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肖建中主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 內(nèi)分泌與代謝科 是否應(yīng)該在妊娠前8周進(jìn)行甲狀腺功能的普查？北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 蕭建中中國(guó)的計(jì)劃生育國(guó)策讓優(yōu)生優(yōu)育的觀念深入人心。怎樣才能生育一個(gè)健康的寶寶成了每個(gè)準(zhǔn)備生育家庭的中心話題，這關(guān)乎每個(gè)家庭，也關(guān)乎整個(gè)社會(huì)。在孕育胎兒的前后-圍產(chǎn)期的保健實(shí)際涉及到的不僅是胎兒，也包括母親的健康和安危，更重要的未來社會(huì)人口的素質(zhì)。影響圍產(chǎn)期的健康問題很多，甲狀腺疾病就是其中一類，這包括甲狀腺功能異常，甲狀腺腫瘤和碘營(yíng)養(yǎng)缺乏等等。甲狀腺功能低下又稱為甲減。臨床甲減則同時(shí)有FT4降低和TSH升高，常伴有明顯的癥狀，如畏寒、易疲勞、體重增加、全身浮腫等。我們將僅有TSH升高的情況稱為亞臨床甲減，常無明顯癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)生育年齡婦女甲狀腺功能減退占0.8%，亞臨床甲減的占5.3%，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO抗體）陽性的比例近13%，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的比例也接近1%。從患病率來看，這些甲狀腺疾病是很常見的問題。甲狀腺的主要功能是分泌甲狀腺素，對(duì)人體的生長(zhǎng)、發(fā)育、物質(zhì)代謝發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，對(duì)智力的發(fā)育也起重要作用。先天性或嬰幼兒期的甲減可導(dǎo)致呆小癥，表現(xiàn)為嚴(yán)重的智力低下和生長(zhǎng)障礙。因此，新生兒甲減篩查在我國(guó)已成為常規(guī)。最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)最近共同頒布了“妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南”，為我國(guó)臨床醫(yī)生診斷和治療相關(guān)疾病提供了規(guī)范性的文件。該指南中提出，在有條件的醫(yī)院和婦幼保健機(jī)構(gòu)，建議在妊娠早期，特別是在8周之前篩查甲狀腺疾病，檢測(cè)TPO抗體、促甲狀腺素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）。但是，國(guó)際上是否應(yīng)該對(duì)妊娠婦女進(jìn)行甲狀腺疾病普查是一個(gè)爭(zhēng)論的問題。這涉及到是甲狀腺疾病的危害程度、是否有能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)的臨床表現(xiàn)、患病率、篩查的成本效益，還有診斷后有無有效的干預(yù)方法。從疾病的危害來說，甲狀腺功能低下時(shí)孕婦流產(chǎn)、高血壓/子癇、胎兒發(fā)育異?；蛩捞サ葒?yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥大幅度增加。對(duì)于亞臨床甲減來說，圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也有可能上升，這些孕婦生產(chǎn)的孩子智商低的風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍缺乏一致研究結(jié)果。TPO抗體陽性的妊娠婦女早產(chǎn)和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也增高，其中部分孕婦可能發(fā)展為亞臨床甲減或臨床甲減。臨床甲減對(duì)孕婦和胎兒影響最大，因?yàn)槌Ｓ忻黠@的癥狀，診斷往往并不困難。對(duì)這些患者補(bǔ)充甲狀腺素減少能圍產(chǎn)期并發(fā)癥，這已經(jīng)成為臨床常規(guī)。而亞臨床甲減不易被發(fā)現(xiàn)，也有研究提示亞臨床甲減的孕婦補(bǔ)充甲狀腺素可提高孩子的智商。但因缺乏大規(guī)模的研究結(jié)果，是否需要補(bǔ)充甲狀腺素國(guó)際上仍然存在爭(zhēng)論。對(duì)于TPO抗體陽性的孕婦，隨訪可能發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，有些研究也補(bǔ)充甲狀腺激素治療可能有好處，與亞臨床甲減相比，更缺乏結(jié)論性的證據(jù)。目前，我們通常對(duì)于有甲狀腺疾病危險(xiǎn)因素的婦女,在計(jì)劃妊娠期應(yīng)該進(jìn)行篩查。她們常是有過甲狀腺疾病史或家族史、有抗甲狀腺抗體陽性、有1型糖尿病或其他自身免疫病、來自缺碘/或碘營(yíng)養(yǎng)過剩地區(qū)、有甲狀腺腫大、有不孕、流產(chǎn)史的人群或頸部放射治療的孕婦。如檢查結(jié)果顯示TSH>2.5 mU/L,建議開始補(bǔ)充小量左甲狀腺素(25 微克/天),4-6周復(fù)查，滴定劑量，將TSH控制在2.5 mU/L以下再懷孕。懷孕后應(yīng)該及時(shí)復(fù)查甲功,調(diào)整左甲狀腺素劑量。對(duì)于在懷孕后發(fā)現(xiàn)的甲減,或TSH>10mU/L,左甲狀腺素起始劑量可用75-100 微克/天，對(duì)于亞臨床甲減，左甲狀腺素的劑量可從25微克/日開始。以后每4周復(fù)查甲功,根據(jù)指標(biāo)調(diào)整左甲狀腺素劑量。另外，有甲減并用左甲狀腺素補(bǔ)充治療的甲減孕婦，妊娠時(shí)激素用量可能需要增加20-30%。但是，通過在這些高危人群中篩查病例發(fā)現(xiàn)的策略可能遺漏多達(dá)30-80%的人群?；谝陨显颍覈?guó)專業(yè)學(xué)術(shù)組織提出了的建議“在有條件的醫(yī)院或婦幼保健機(jī)構(gòu)”，建議盡早篩查。這種早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)是一種非常積極的策略。值得注意的是，2011年美國(guó)甲狀腺疾病學(xué)會(huì)用“極具爭(zhēng)議”、 “亞臨床甲低與圍產(chǎn)期不良結(jié)局有不同的研究結(jié)果” 、“亞臨床甲低用甲狀腺素治療干預(yù)結(jié)果不一致”，“亞臨床甲低隨機(jī)的、多中心、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)的結(jié)果要等到2015年”和“成本效益分析要依賴于甲狀腺素治療能否降低亞臨床甲低孕婦低智商后代的比例” 等語言來描述對(duì)全人群篩查的態(tài)度。可以看出，問題的焦點(diǎn)是是否需要在所有的人群進(jìn)行篩查，并對(duì)在亞臨床甲減的孕婦或TPO陽性的孕婦補(bǔ)充甲狀腺素治療。但回答這個(gè)問題的科學(xué)證據(jù)還在積累過程中。本文系肖建中醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年08月05日
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