手術(shù)是治療乳腺癌的主要方式，其中全切手術(shù)基本可以達(dá)到治愈的目的，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率也較低，但隨著乳腺癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)及患者對(duì)美觀度要求提高，患者的需求不再僅僅是“保命”，也要求“保乳”。于是保乳手術(shù)拉開了乳腺癌外科治療新序幕，保乳手術(shù)相比傳統(tǒng)切除術(shù)具有保留乳房外形、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，目前已被廣泛用于乳腺癌的治療中。但還是有患者對(duì)保乳手術(shù)持懷疑態(tài)度：保乳手術(shù)5年生存率如何？復(fù)發(fā)率會(huì)不會(huì)很高？乳腺癌與其他惡性腫瘤從局部到區(qū)域淋巴結(jié)最后至血液純解剖轉(zhuǎn)移模式存在一定差異，故手術(shù)效果多取決于患者是否存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，與局部切除范圍無明顯關(guān)聯(lián)；年齡≥60、腫瘤分期II-III期、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，除此之外，遺傳易感性、手術(shù)切緣、切除范圍等也會(huì)影響到復(fù)發(fā)率。但只要在術(shù)后實(shí)施充分化療、放療就有助于改善患者預(yù)后。有研究表示保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療可使乳腺癌患者5年復(fù)發(fā)率降低20%。此前，美國(guó)開展了一項(xiàng)大型的臨床試驗(yàn)，針對(duì)早期乳腺癌患者采用保乳手術(shù)聯(lián)合藥物治療，保乳手術(shù)聯(lián)合放療與乳房全切手術(shù)的臨床研究。結(jié)果顯示，保乳手術(shù)聯(lián)合放療與乳房全切手術(shù)的生存率和復(fù)發(fā)率相差無幾，并且經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，保乳加放療的乳腺癌患者比全乳切除的乳腺癌患者5年總生存率提高約3%，7年總生存率高出將近8.5%。實(shí)際上，對(duì)于早期乳腺癌患者，保留乳房的外科手術(shù)，配合局部放療已經(jīng)成為當(dāng)前主要的治療方式。當(dāng)然，手術(shù)只是局部病灶的摘除，必須要有化療、內(nèi)分泌治療或靶向治療這類全身性治療來保駕護(hù)航，才有獲得治愈的可能。

保乳手術(shù)的出現(xiàn)在乳腺外科治療領(lǐng)域具有里程碑意義，代表著乳腺癌手術(shù)由傳統(tǒng)的「一刀切」觀念向「求治愈、保功能、要美觀」的轉(zhuǎn)變。10多年后，這一手術(shù)在國(guó)內(nèi)逐步開展起來。手術(shù)過程中把乳腺腫瘤連續(xù)完整切除，手術(shù)保留了大部分乳腺組織，基本恢復(fù)乳房外形，術(shù)中最為關(guān)鍵的步驟是做到手術(shù)切緣無腫瘤，這需要與病理科醫(yī)生密切配合，術(shù)中取乳腺腫瘤周圍組織切緣（上、下、內(nèi)、外、基底、皮下組織）送術(shù)中快速病理檢查，切緣無腫瘤殘留則保乳成功。切緣陽性可嘗試再次擴(kuò)大切除，二次切緣陰性亦可保乳。在術(shù)前影像學(xué)提示腋窩淋巴結(jié)陰性的前提下，保乳手術(shù)通常聯(lián)合進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，當(dāng)前哨淋巴結(jié)的術(shù)中快速病理陰性，可以在保乳房的同時(shí)實(shí)現(xiàn)保腋窩，真正做到創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，保留美觀和功能的雙重目標(biāo)。1.腫瘤較小，大小≦3cm，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者，對(duì)于多灶性乳腺癌（同一個(gè)象限的多個(gè)病灶）也可嘗試進(jìn)行保乳手術(shù)。2.如果腫瘤較大，腫瘤分期較晚，難以直接行保乳手術(shù)，患者又有保乳意愿，可以考慮手術(shù)前先做新輔助化療，根據(jù)治療效果評(píng)估達(dá)到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的再行保乳手術(shù)，也就是降期保乳。1.有放療禁忌癥的病人，如妊娠期患者、有自身免疫病等疾病者可能無法進(jìn)行術(shù)后放療，需要謹(jǐn)慎選擇保乳治療。2.病變廣泛，且難以達(dá)到切緣陰性或理想保乳外型。3.腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。4.腫瘤為多中心型乳腺癌或彌漫散在的惡性鈣化灶的，不太適合進(jìn)行保乳治療，建議謹(jǐn)慎選擇。5.炎性乳腺癌。6.患者拒絕行保留乳房手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：損傷小，恢復(fù)快，心理接受度高，保留乳房外形，生活質(zhì)量高。不影響參加集體活動(dòng)，譬如在外洗澡、游泳等。??缺點(diǎn)：保乳手術(shù)必須要聯(lián)合放療，盡管乳腺癌患者切除乳房手術(shù)也可能因?yàn)椴∏樾枰暖?，保乳手術(shù)則因?yàn)楸仨毬?lián)合放療從而可能增加一些經(jīng)濟(jì)壓力及治療時(shí)長(zhǎng)。保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)率略高于乳腺癌改良根治術(shù)可能在未來的治療過程中面臨二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)乳腺癌患者5年生存率已達(dá)83.2%，在過去10年間提高了7.3%，也就是說，乳腺癌早已不是死亡宣判，早期乳腺癌是可以治愈的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖然保乳手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率略高于根治性手術(shù)，但是保乳手術(shù)后的無病復(fù)發(fā)率和總生存率與根治性手術(shù)沒有差別，隨著乳腺癌的綜合治療手段的迅速發(fā)展，保乳手術(shù)的安全性也在逐漸提高。乳腺癌越早發(fā)現(xiàn)，越適合保乳，治療效果越好。剛剛確診為乳腺癌時(shí)，很多患者因?yàn)楹ε卤Ｈ槭中g(shù)切不干凈而選擇一切了之。然而治療結(jié)束后，乳房缺失造成的生理上改變，讓其中很多人變得自卑、內(nèi)向，甚至憂郁，對(duì)患者的預(yù)后會(huì)有非常大的影響。經(jīng)過規(guī)范治療，很多乳腺癌患者獲得了長(zhǎng)期生存。在今后數(shù)十年的時(shí)間內(nèi)，面對(duì)缺失的乳房，很多人倍受煎熬，而保乳手術(shù)為愛美的乳腺癌患者保住曲線身材帶來了希望。當(dāng)然，每個(gè)病人病情不同，是否選擇保乳手術(shù)，需要與自己的主治醫(yī)生做詳細(xì)溝通，結(jié)合醫(yī)生的建議、自己的實(shí)際情況、家人的意見等進(jìn)行謹(jǐn)慎決策。

1.適應(yīng)癥托瑞米芬片說明書中，被藥監(jiān)局批準(zhǔn)的適應(yīng)癥是：用于治療絕經(jīng)后婦女雌激素受體陽性或不明的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。一種藥物為了獲批上市，需要做很多的注冊(cè)臨床試驗(yàn)，藥監(jiān)管理部門會(huì)根據(jù)臨床試驗(yàn)中設(shè)計(jì)的入組標(biāo)準(zhǔn)來批準(zhǔn)適應(yīng)癥。藥企為了爭(zhēng)取快速的上市，不可能把某種藥物所有的潛在治療作用都去做注冊(cè)臨床試驗(yàn)，一般會(huì)選擇目標(biāo)患者更多的、更易獲得陽性結(jié)果的條件，作為申請(qǐng)注冊(cè)的適應(yīng)癥群體。20世紀(jì)90年代，乳腺癌的內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)還是他莫昔芬片。他莫昔芬的應(yīng)用范圍是女性乳腺癌患者，包含了各種年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、早期或晚期情況。他莫昔芬當(dāng)時(shí)已經(jīng)使用了30年，成為了乳腺癌內(nèi)分泌治療標(biāo)準(zhǔn)藥物。在那個(gè)年代，相繼出現(xiàn)了4種新的內(nèi)分泌藥物。其中阿那曲唑、來曲唑、依西美坦稱為芳香化酶抑制劑，從藥物原理上來講，這類藥物只能用于絕經(jīng)后患者。另一種藥物就是原研的托瑞米芬，商品名叫“法樂通”，于1997年在美國(guó)上市。托瑞米芬和他莫昔芬分子結(jié)構(gòu)相似，作用原理相似，都屬于雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）類藥物。但是注冊(cè)研究選擇了絕經(jīng)后的晚期乳腺癌患者，因此直到如今，托瑞米芬的說明書適應(yīng)癥都沒有更改。我想，可能這個(gè)藥物的商業(yè)利潤(rùn)，已經(jīng)無法支撐企業(yè)去做新的臨床研究去擴(kuò)大適應(yīng)癥。企業(yè)研發(fā)新藥成本很高，擴(kuò)大注冊(cè)適應(yīng)癥范圍或用法用量的成本也很高。如一種治療乳腺癌的藥物叫氟維司群，首次上市時(shí)批準(zhǔn)的用量是250mg，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)500mg會(huì)有更好的結(jié)果，為了更改說明書，企業(yè)要花費(fèi)很多的經(jīng)費(fèi)做大規(guī)模的臨床研究，才能完成說明書的更改。如果一個(gè)藥物沒有了更多的利潤(rùn)，企業(yè)是沒有動(dòng)力去做這些工作的。2.超適應(yīng)癥用藥在臨床實(shí)踐中，超適應(yīng)癥用藥是普遍存在的。其中有多種的原因，既有藥物的原因，也有患者病情的原因，也有醫(yī)生的用藥習(xí)慣導(dǎo)致。個(gè)人認(rèn)為，藥物的選擇有5種依據(jù)，推薦級(jí)別從高到低依次為：1.依據(jù)說明書的適應(yīng)癥范圍2.第1條未納入，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生行政部門公布的疾病診療指南3.第1-2條未納入，依據(jù)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的疾病診療指南4.第1-3條未納入，依據(jù)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的大型臨床研究的數(shù)據(jù)5.第1-4條未納入，依據(jù)藥物的藥理學(xué)原理，依據(jù)其他臨床研究數(shù)據(jù)，依據(jù)多學(xué)科MDT討論意見，推測(cè)藥物可能對(duì)患者有治療幫助無論是何種依據(jù)，第一考慮的因素肯定是患者的獲益。在患者獲益和風(fēng)險(xiǎn)相同時(shí)，優(yōu)選適應(yīng)癥范圍內(nèi)藥物。對(duì)于病情較為復(fù)雜的患者，已經(jīng)沒有優(yōu)選的適應(yīng)癥內(nèi)藥物可用的話，超適應(yīng)癥用藥是可以理解的。3.治療建議乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物有很多，尤其是近年來，很多的新藥上市，不僅僅是晚期患者有了新的選擇，在早期患者中，一些新的藥物也有提高生存的效果。在選擇藥物時(shí)，要根據(jù)病情分期、分子分型、絕經(jīng)狀態(tài)等因素，醫(yī)患溝通共同制定方案。絕經(jīng)前乳腺癌患者，根據(jù)病情不同，常見的可選方案包括：OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+AI（依西美坦/來曲唑/阿那曲唑）+CDK4/6抑制劑（阿貝西利/瑞波西利/派柏西利/達(dá)爾西利）OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+AI（依西美坦/來曲唑/阿那曲唑）OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+SERM類藥物（他莫昔芬/托瑞米芬）SERM類藥物（他莫昔芬/托瑞米芬）絕經(jīng)前如果需要使用到SERM類藥物，無論是依據(jù)說明書適應(yīng)癥，還是依據(jù)各大臨床診療指南的推薦，他莫昔芬均是首選。4.何時(shí)選托瑞米芬？無論是美國(guó)NCCN指南還是中國(guó)的CACA指南，都有提到絕經(jīng)前女性可以使用托瑞米芬，而且在中國(guó)醫(yī)生臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)使用到托瑞米芬。在臨床研究中，也有一些數(shù)據(jù)提示，托瑞米芬的治療效果更優(yōu)。那何時(shí)選擇托瑞米芬呢？1.他莫昔芬不良反應(yīng)明顯，不能耐受時(shí)。（如肝腎功能損傷、子宮內(nèi)膜增厚等不良反應(yīng)時(shí)）2.對(duì)原研藥品質(zhì)有追求者。（國(guó)內(nèi)無法購(gòu)買到原研的他莫昔芬，但可以買到原研的托瑞米芬）3.依從性略差的患者。（他莫昔芬常用早晚各1?；蛞淮?粒，托瑞米芬每天只需1粒60mg）

放射治療是乳腺癌綜合治療的重要手段之一部分。與傳統(tǒng)光子射線相比，質(zhì)子射線的特點(diǎn)是，它存在著布拉格峰（Braggpeak），在穿過組織到達(dá)特定深度處釋放最大能量，然后劑量快速跌落至零。通過調(diào)整質(zhì)子束的能量和組合，可以把需要治療的腫瘤放在能量爆發(fā)的區(qū)域，使腫瘤得到最大劑量的治療，而在腫瘤的后方劑量迅速下降，從而最大限度的降低靶區(qū)后方正常組織的劑量。質(zhì)子治療在乳腺癌放療中有哪些優(yōu)勢(shì)呢？1.心肺保護(hù)：這是目前質(zhì)子治療最主要的優(yōu)勢(shì)???乳腺癌術(shù)后放療范圍主要為胸壁/乳腺/相應(yīng)淋巴引流區(qū)，肺和心臟是需要重點(diǎn)保護(hù)的器官，也就是我們說的危及器官。在評(píng)估放療計(jì)劃時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)一些劑量參數(shù)，比如心臟平均劑量、肺平均劑量、V20等來估計(jì)心肺的毒副反應(yīng)。根據(jù)目前的多項(xiàng)研究結(jié)果，與光子的調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃相比，質(zhì)子放療計(jì)劃可以顯著降低心肺劑量參數(shù)，這表明質(zhì)子放療能更好的保護(hù)肺和心臟（見下圖）。???對(duì)于左側(cè)乳腺癌，心臟保護(hù)是難點(diǎn)。由于乳腺癌整體治療效果好，生存期長(zhǎng)，降低心臟的照射劑量，就意味著降低后續(xù)出現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低心血管疾病所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)。2.完成一些光子放療難以實(shí)現(xiàn)的放療計(jì)劃???比如，有些患者存在胸廓畸形，或者胸壁的復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)沿胸背部分布廣泛等情況，普通光子調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃難以滿足心肺保護(hù)需要，而質(zhì)子計(jì)劃可以完成。?哪些患者更適合進(jìn)行質(zhì)子放療呢？???美國(guó)MDAnderson癌癥中心，是全美排名第一的腫瘤醫(yī)院，給出的乳腺癌質(zhì)子放療的適應(yīng)癥為：左側(cè)/右側(cè)，早期或局部晚期乳腺癌。這個(gè)范圍包括了所有乳腺癌輔助放療的患者。但是由于質(zhì)子治療高昂的費(fèi)用，以及設(shè)備有限，下面這些患者更建議行質(zhì)子放療：1.需要照射內(nèi)乳區(qū)，特別是左側(cè)需要照射內(nèi)乳區(qū)的患者???常規(guī)光子放療為了保護(hù)肺和心臟，通常采用切線野照射，但即便這樣，也不可避免的會(huì)切到肺和心臟。而質(zhì)子射線可以在胸壁后方劑量迅速衰減，對(duì)心肺保護(hù)。2.照射范圍比較大的患者???比如需要同時(shí)包括內(nèi)乳區(qū)和腋窩區(qū)的患者，還有一些胸壁復(fù)發(fā)范圍比較廣泛者，也適合質(zhì)子放療。3.需要照射雙側(cè)胸壁/乳腺和淋巴引流區(qū)的患者4.其他一些特殊情況普通光子治療難以實(shí)現(xiàn)的患者???大多數(shù)研究者認(rèn)為乳腺癌術(shù)后放療成敗的關(guān)鍵因素之一在于心肺的保護(hù)，因?yàn)榉暖煂?duì)其造成的遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)是乳腺癌術(shù)后10年、15年生存率降低的重要原因之一，質(zhì)子放療在心肺保護(hù)方面有著顯著的優(yōu)勢(shì)。但目前，質(zhì)子治療高昂的費(fèi)用和治療設(shè)備的可及性，限制了其應(yīng)用。后續(xù)隨著技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展及推廣，質(zhì)子治療在乳腺癌放療中將得到更廣泛的應(yīng)用。

一、P120ctn在乳腺癌中的作用P120ctn是連環(huán)蛋白(Catenin)的一種，屬于糖蛋白家族。P120ctn最初是作為Src癌蛋白磷酸化的一種重要底物而被發(fā)現(xiàn)。它的每一個(gè)片段都有不同的結(jié)合位點(diǎn)，發(fā)揮不同的生物邏輯功能。研究證實(shí)，P120ctn是細(xì)胞骨架蛋白和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子，其關(guān)鍵功能是穩(wěn)定和調(diào)節(jié)鈣黏蛋白(cadherin)介導(dǎo)的細(xì)胞-細(xì)胞粘附和細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)。P120ctn表達(dá)減少或缺失導(dǎo)致E-cadherin表達(dá)缺失，CCC復(fù)合體的解離，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞黏附性下降，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。?二、P120ctn與預(yù)后三陰性乳腺癌中P120ctn陽性表達(dá)較P120ctn陰性表達(dá)而言，有更好的無病生存率和總生存率。

大多數(shù)乳腺癌病友對(duì)于升白針并不陌生。那么，升白針是什么？為什么要打升白針？使用過程中又有哪些注意事項(xiàng)呢？?什么是升白針？升白針，顧名思義就是升高白細(xì)胞的針。白細(xì)胞能夠識(shí)別和消滅外來侵入的病毒和細(xì)菌，是維持人體正常免疫力的關(guān)鍵。升白針的主要成分是重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），能夠刺激骨髓造血細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞，達(dá)到“升白”的目的。為什么要使用升白針？大多數(shù)化療藥物對(duì)骨髓造血細(xì)胞具有一定的毒性作用。而白細(xì)胞中有60%-70%為中性粒細(xì)胞，且粒細(xì)胞平均生存時(shí)間最短，約6-8小時(shí)，因此骨髓抑制最先表現(xiàn)為白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞下降。中性粒細(xì)胞減少的首要危害是感染。這類感染通常進(jìn)展迅速，可能剛開始僅表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉腹痛等癥狀，數(shù)小時(shí)后便進(jìn)展為肺炎、腸炎甚至膿毒血癥和感染性休克。因此，如果出現(xiàn)化療后中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的情況，一定要立即就醫(yī)，以免耽誤最佳治療時(shí)間。其次，中性粒細(xì)胞減少會(huì)打亂化療計(jì)劃，影響化療效果。一旦出現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞嚴(yán)重降低的情況，就不得不延遲化療，等到白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)到正常才能化療。而這個(gè)等待期，短則數(shù)天，長(zhǎng)則數(shù)周，進(jìn)而導(dǎo)致住院時(shí)間和住院費(fèi)用大大增加。哪些患者需要使用升白針呢？所有化療患者都需要使用升白針嗎？并不是！每個(gè)患者的化療方案不同，不同化療藥物對(duì)骨髓的造血能力的抑制作用不同。同時(shí)，每個(gè)患者自身的身體條件也千差萬別。因此，是否需要使用升白針需要綜合考慮化療方案和患者自身情況兩大方面因素。從化療方案來看，部分化療藥物對(duì)白細(xì)胞的殺傷能力很強(qiáng)，可能導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間重度的骨髓抑制，因此需要提前用升白針來降低感染風(fēng)險(xiǎn)或避免治療延遲。這類化療方案主要包括：ddAC-T方案（劑量密集多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇）、TAC方案（多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺）、TC方案（多西他賽+環(huán)磷酰胺）、TCbH方案（多西他賽＋卡鉑＋曲妥珠單抗）等。從身體狀況來看，高齡、近期手術(shù)和/或開放性創(chuàng)傷、接受全量化療、腫瘤侵犯骨髓、全身體能狀況較差、營(yíng)養(yǎng)狀況差、合并慢性心、肝、肺、腎疾病及糖尿病等疾病的患者，一旦感染很可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。因此化療后要及早給予升白針，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。如何使用升白針？臨床上使用的升白針主要分為兩大類：長(zhǎng)效升白針及短效升白針。長(zhǎng)效升白針一般作為預(yù)防性使用，在化療后的24~48小時(shí)內(nèi)使用效果最佳。也就是說，如果星期一上化療，則星期二或星期三給予長(zhǎng)效升白針，從而預(yù)防在化療后7~9天血象降到最低點(diǎn)時(shí)發(fā)生感染。長(zhǎng)效升白針在每個(gè)化療周期只需注射一次，維持效力長(zhǎng)達(dá)兩周。優(yōu)點(diǎn)是作用時(shí)間長(zhǎng)，維持效力好，無需多次監(jiān)測(cè)血常規(guī)，省事方便高效。缺點(diǎn)是長(zhǎng)效升白針費(fèi)用相對(duì)較高。短效升白針又稱為“解救升白針”。其效果維持時(shí)間短，需要每天使用，每1~2天監(jiān)測(cè)血常規(guī)，直到中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)至正常及以上。優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格相對(duì)便宜。升白針的常見副作用有哪些？?升白針常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、骨痛、脫發(fā)、腹瀉、寒戰(zhàn)、肌痛、頭痛、皮疹等。其中，約10%～30%的患者發(fā)生輕度至中度骨痛。以腰骶骨為主，一般持續(xù)2~3天，較長(zhǎng)者不超過7天?？傮w來說癥狀較輕，不需要特別的處理。如有需要，可通過口服普通鎮(zhèn)痛藥（如塞來昔布、布洛芬等）得到有效緩解。打了升白針之后多久可以繼續(xù)用化療藥？升白針與化療之間需要一定的時(shí)間間隔，避免在化療同時(shí)或化療后立即給予升白針。一般建議間隔24~48小時(shí)：即化療后間隔24~48小時(shí)才能給予升白針；打升白針后也要間隔24~48小時(shí)再進(jìn)行化療。從而避免經(jīng)升白針作用后進(jìn)入增殖周期的造血細(xì)胞被細(xì)胞毒藥物殺傷，減少骨髓干細(xì)胞損傷，增強(qiáng)患者的化療耐受性。打了升白針之后白細(xì)胞為什么仍然沒升高？打了升白針之后白細(xì)胞沒有升高的原因有很多，需要具體分析：首先，是個(gè)人體質(zhì)因素。年齡較大或者因多次化療后導(dǎo)致骨髓造血功能變差，就會(huì)使得白細(xì)胞難以大量產(chǎn)生。其次，是藥物因素。長(zhǎng)期服用某些骨髓毒性的藥物也會(huì)抑制造血功能。最后，是營(yíng)養(yǎng)因素。進(jìn)食少，或者營(yíng)養(yǎng)吸收不好，使得體內(nèi)缺少造血需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，也可能是白細(xì)胞沒能升高的原因之一。打升白針之后突然升得很高要緊嗎？不必?fù)?dān)心。打升白針后出現(xiàn)白細(xì)胞過高，主要與升白針刺激骨髓粒系造血有關(guān)，這種現(xiàn)象一般不需要特殊的處理。在停用升白針后，這種骨髓刺激作用就會(huì)消失，骨髓不再產(chǎn)生大量的白細(xì)胞，而已經(jīng)形成的白細(xì)胞，經(jīng)過幾天就會(huì)進(jìn)入衰老、凋亡的過程，從而白細(xì)胞水平也會(huì)很快恢復(fù)正常。升白治療是對(duì)乳腺癌患者化療劑量和強(qiáng)度的重要保障。保持良好心態(tài)，遵從醫(yī)囑，配合治療，從而能夠獲得最佳的治療效果。

在我國(guó)，乳腺癌發(fā)病率在女性中位列第一，早期乳腺癌治療主要以開放性手術(shù)為主。近來來，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高以及醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，不開刀治療乳腺癌成為可能。只需“打一針”，直擊乳腺癌病灶所在，迅速“冷凍”再“解凍”，擊破腫瘤細(xì)胞，就可打垮乳腺癌，同時(shí)術(shù)中患者幾乎無痛感，術(shù)后無疤痕，住院恢復(fù)周期短。今天，我們就來聊一聊這項(xiàng)新技術(shù)——乳腺冷凍消融技術(shù)。什么是乳腺冷凍消融技術(shù)？冷凍消融又稱為“氬氦刀”，是一種微創(chuàng)消融腫瘤的治療技術(shù)。冷凍消融是一項(xiàng)純物理治療，其作用原理依靠低溫帶來的細(xì)胞毒性作用，包括第一次冷凍、被動(dòng)解凍和第二次冷凍的循環(huán)。首先利用超冷手術(shù)器的尖端，輸送常溫高壓氬氣(冷媒)直接作用于癌細(xì)胞部位，使其溫度迅速降低，細(xì)胞內(nèi)、外的組織液形成冰晶，細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，細(xì)胞脫水、變性。當(dāng)輸送常溫氦氣(熱媒)時(shí)，尖端快速加熱處于結(jié)冰狀態(tài)的病變組織，細(xì)胞腫脹破裂，同時(shí)可引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及微血栓生成，從而阻斷對(duì)腫瘤細(xì)胞的血液供應(yīng)，讓病變部位處于缺血和缺氧狀態(tài)，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞死亡。因此冷凍消融技術(shù)能縮小局部癌細(xì)胞病灶，也能減少病灶數(shù)目。尤其是早期癌癥，病灶體積小且數(shù)量少，采取冷凍消融術(shù)能起到完全消融的目的，其效果可以跟手術(shù)治療相媲美。冷凍消融的治療效果如何？1998年，隨著氬氦刀在美國(guó)問世，氬氦刀冷凍消融技術(shù)應(yīng)用于實(shí)體腫瘤治療已有二十多年的經(jīng)驗(yàn)積累。近來年，在此基礎(chǔ)上，冷凍消融技術(shù)又用于乳腺癌的治療。國(guó)外最新的研究數(shù)據(jù)表明，對(duì)于直徑不超過1厘米的乳房腫塊，腫瘤的冷凍消融率可達(dá)到100%；對(duì)于直徑不超過2厘米的乳房腫塊，腫瘤的冷凍消融率也達(dá)到92%。在2019年美國(guó)乳腺外科醫(yī)生協(xié)會(huì)年會(huì)中，一項(xiàng)日本的臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，304例直徑≤1.5厘米的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者，行冷凍消融及術(shù)后綜合治療后，不再做手術(shù)切除，術(shù)后6年隨訪，局部復(fù)發(fā)率不到1%。因此，早期乳腺癌患者通過冷凍消融技術(shù)，療效確切，治療效果好且復(fù)發(fā)率很低。冷凍消融適合什么樣的乳腺癌？冷凍消融技術(shù)為乳腺癌患者開辟了新的治療方式，主要是適合以下幾類乳腺癌患者：（1）乳腺癌腫塊直徑≤2厘米，無淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移者。（2）乳腺癌不能手術(shù)切除或不能耐受手術(shù)者。（3）Ⅲ期和Ⅳ期乳腺癌不能進(jìn)行常規(guī)手術(shù)，放化療、內(nèi)分泌治療無反應(yīng)者，可以考慮姑息冷凍治療。此外，炎性乳腺癌常會(huì)迅速散播，液氮噴濺技術(shù)是目前制止該病的唯一手段。乳腺冷凍消融治療是怎樣進(jìn)行的？冷凍消融手術(shù)在局麻下進(jìn)行。根據(jù)病灶位置，選擇患者處于適當(dāng)體位，消毒鋪巾后，在B超定位后進(jìn)行穿刺。氬氦刀，名為“刀”，其實(shí)用的是針，一般采用的氬氦刀直徑為1.7mm或2.4mm。消融刀穿刺至病灶內(nèi)后，首先輸送氬氣，1min內(nèi)將病灶部位溫度降至零下140℃，冷凍10min；再輸送氦氣，使病灶部位迅速升溫至20-40℃并持續(xù)3min進(jìn)行融解。如此反復(fù)凍融兩個(gè)循環(huán)后，微血管內(nèi)膜損傷并栓塞，停止運(yùn)輸養(yǎng)分，病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞破裂毀損。?乳腺冷凍消融技術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn)呢？?冷凍消融技術(shù)屬純物理治療，徹底摧毀腫瘤治療效果確切，同時(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中疼痛感小。與一般產(chǎn)生熱量的消融技術(shù)相比，冷凍消融的優(yōu)點(diǎn)是冷卻無痛苦。這是由于冷凍本身具有使痛感遲鈍的鎮(zhèn)痛作用，因此冷凍消融造成的痛苦要遠(yuǎn)比其他的治療方法輕，手術(shù)中患者舒適度較好。同時(shí)，冷凍消融一般在局麻下進(jìn)行，術(shù)中幾乎沒有痛苦，并可以與術(shù)者進(jìn)行實(shí)時(shí)交流。（2）創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。冷凍消融在超聲實(shí)時(shí)可視化下采用微創(chuàng)的手術(shù)方式開展，不破壞乳房外表、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。它的創(chuàng)傷幾乎看不出來，還可以減少瘢痕和疼痛，避免給患者形成的心理及生理創(chuàng)傷，更好地保護(hù)乳房組織，從而達(dá)到“去病保美”的效果。（3）減少周圍組織損傷，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)。冷凍消融技術(shù)還可以降低周圍組織受到損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在處理膈肌以及心臟大血管附近的病變組織時(shí)，比其他類型手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。與放化療等治療手段相比，冷凍消融無毒副作用，刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，有效地調(diào)控細(xì)胞因子和抗體的分泌，冷凍治療后患者的免疫功能能夠較治療前明顯改善，從而有助于預(yù)防腫瘤的局部復(fù)發(fā)，顯著提高遠(yuǎn)期生存率。冷凍消融技術(shù)較之傳統(tǒng)手術(shù)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)無需將患者的整個(gè)乳房切除。乳腺癌冷凍消融技術(shù)作為一種保乳治療，是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展不可阻擋的趨勢(shì)，不僅挽救患者的生命，更能夠提高患者的生存質(zhì)量及家庭幸福感。

1例（38歲）乳腺癌luminalA綜合治療后進(jìn)展-TOMO放療乳腺癌分子分型概述注射用鹽酸曲拉西利（Trilaciclib）/科賽拉?（Cosela）鹽酸伊立替康脂質(zhì)體/多恩益?-說明書PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用1例（女/75歲）晚期乳腺癌-綜合治療后多發(fā)轉(zhuǎn)移胸壁復(fù)發(fā)（5.4cm）-TOMO放療-來自長(zhǎng)沙1例復(fù)發(fā)晚期乳腺癌/腎衰竭/血液透析-廣泛多發(fā)骨及巨大軟組織轉(zhuǎn)移（最大徑11.6㎝）-TOMO放療轉(zhuǎn)移性乳腺癌（綜合治療后11年后復(fù)發(fā)）1例----一次放療-9個(gè)靶區(qū)（從鎖上~坐骨結(jié)節(jié)）TOMO放療1例右側(cè)乳腺癌（女/50歲）根治性同步放化療-TOMO放療（腫瘤BED=93.75Gy）1例（女/51歲）三陰乳腺癌（TNBC）術(shù)后放化療后強(qiáng)化治療的決策張某（Q），女，38歲（1986-04-24）

提起腔鏡手術(shù)，大家首先想到的是胸腔鏡，腹腔鏡手術(shù)。隨著當(dāng)代外科技術(shù)的發(fā)展，乳腺疾病同樣可以采用腔鏡施行微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)乳腺癌根治性手術(shù)使病人失去了患側(cè)乳房，而保留乳房的乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)會(huì)出現(xiàn)術(shù)后乳腺不對(duì)稱等缺陷，同時(shí)術(shù)區(qū)留下明顯的瘢痕，給患者帶來巨大的心理壓力。乳腺腔鏡手術(shù)是一種治療乳腺良惡性疾病的現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)，是順應(yīng)外科學(xué)發(fā)展的新探索。其具備獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和治療效果，能夠解決常規(guī)手術(shù)難以克服的難題和瓶頸，已經(jīng)成為乳腺外科一類重要的手術(shù)方式。什么是乳腔鏡手術(shù)？乳腔鏡手術(shù)是利用腔鏡的優(yōu)勢(shì)從遠(yuǎn)離病灶部位的切口和入路進(jìn)行手術(shù)（如腋窩切口或乳房下皺褶等）。術(shù)中取2-3個(gè)1-2厘米的小切口，或者一個(gè)2.5厘米的單切口，從切口處置入微小的高清鏡頭和腔鏡專用的精細(xì)手術(shù)操作器械，手術(shù)者通過體外放大的顯示屏進(jìn)行手術(shù)，從而達(dá)到切口不僅相對(duì)小而且隱蔽，手術(shù)出血少，術(shù)后恢復(fù)快的目的，保證良好的乳房外觀美容效果。乳腺腔鏡手術(shù)使乳腺外科手術(shù)發(fā)生顯著變化，徹底改變了傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)的概念和操作方法。該技術(shù)克服了部分傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷和不足，明顯改善了部分乳腺疾病手術(shù)治療效果，解決了部分常規(guī)手術(shù)無法克服的臨床難題。使部分乳腺疾病在手術(shù)治療時(shí)兼顧了形體美觀，并能同期恢復(fù)或重建乳房，具有突出的美容效果，是運(yùn)用現(xiàn)代理論和技術(shù)解決自身問題的成功實(shí)踐。乳腔鏡手術(shù)適用于哪些情況？乳腔鏡手術(shù)的主要適應(yīng)證包括：乳腺良性腫瘤切除術(shù)、乳腺癌根治腋窩淋巴結(jié)清掃、早期乳腺癌保留乳房切除術(shù)、乳腺切除術(shù)后假體植入、乳腺癌經(jīng)術(shù)前輔助化療腫塊縮小降級(jí)后施保乳手術(shù)、男性乳房發(fā)育癥等。哪些患者不能采用乳腔鏡手術(shù)？乳腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥包括：1.嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等主要臟器功能不全，全身情況差不能耐受全麻。2.難以糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙。乳腔鏡手術(shù)安全嗎？乳腔鏡運(yùn)用初期，曾有人質(zhì)疑此類手術(shù)的安全性，認(rèn)為可能增加癌癥轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。截止目前經(jīng)過國(guó)內(nèi)各位乳腔鏡研究者十余載的研究與觀察已經(jīng)明確：乳腺癌腔鏡手術(shù)患者的生存期和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)手術(shù)并無區(qū)別，但是乳腔鏡手術(shù)患者恢復(fù)更快，生活滿意度更高。乳腔鏡手術(shù)有哪些優(yōu)點(diǎn)？1.切口微小且隱蔽乳腔鏡治療乳腺疾病，只需要不顯眼或隱蔽的區(qū)域切開足夠小的切口，與傳統(tǒng)開放手術(shù)的手術(shù)切口相比具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)。利用乳腔鏡技術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)，減少了并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。2.切除組織更徹底乳腔鏡手術(shù)選擇腋窩或是乳房下皺褶等隱蔽部位做切口，利用長(zhǎng)柄的乳腔鏡器械即可完成腫瘤的切除，乳腺上基本無切口，術(shù)后乳腺的外形不受影響。乳腔鏡攝像頭具有放大的功能，可以將組織放大4-7倍，高清的攝像頭可以放大到10倍。因此與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，在鏡下操作，手術(shù)視野更為清晰，解剖更加精細(xì)，有助于完成復(fù)雜手術(shù)的操作，使傳統(tǒng)手術(shù)不易看到的部位在乳腔鏡下更清晰，使腫物不容易被遺漏，切除更徹底。3.淋巴清掃更清晰乳腔鏡的攝像頭可以拐彎，從而可以進(jìn)入隱蔽的死角，而且不增大手術(shù)切口，保證手術(shù)順利完成，使得腋窩淋巴結(jié)的清掃比常規(guī)開放性手術(shù)更容易。開放性手術(shù)腋窩清掃時(shí)，為了盡量減小腋窩部位切口，造成手術(shù)視野太小，腋窩深處觀察不仔細(xì)，清掃難度增大，造成腋窩深處淋巴結(jié)很難清掃干凈的困境，加大手術(shù)困難和風(fēng)險(xiǎn)。4.術(shù)后并發(fā)癥可能性小乳腔鏡的放大功能可以很好地保護(hù)血管和神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)化，因而最大程度減少常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)后一些并發(fā)癥的發(fā)生和功能性損害。其次，小血管在直視放大顯得非常清晰易于手術(shù)處理，因此在絕大多數(shù)情況下手術(shù)視野看不到出血，大大減少了手術(shù)出血。5.乳房整形效果好乳腔鏡除了其獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，還在乳房整形方面具有廣泛的應(yīng)用基礎(chǔ)。這使乳腔鏡輔助下的乳腺外科技術(shù)成為提高患者術(shù)后美容效果的有效方式選擇，乳腺癌術(shù)后行乳房重建也獲得良好的效果。對(duì)取注射式材料奧美定有突出的優(yōu)勢(shì)，在直視下取得徹底，清除干凈，避免過度清創(chuàng)。乳腔鏡手術(shù)的開展不僅僅是使乳房手術(shù)增加了一種新的方法，更標(biāo)志著乳腺外科向微創(chuàng)、美容方向的趨勢(shì)發(fā)展，是乳腺外科治療史上的又一里程碑史的革命，具有更加現(xiàn)實(shí)而深遠(yuǎn)的意義。乳腔鏡手術(shù)患者的術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率都明顯低于傳統(tǒng)的手術(shù)方式。因此，乳腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟可能標(biāo)志著乳腺外科一個(gè)新的時(shí)代的開始。乳腺外科的整體治療策略將會(huì)繼續(xù)朝著更加微創(chuàng)、更加有針對(duì)性的外科治療與更加有選擇性的全身性治療相結(jié)合的方向發(fā)展，這無疑是乳腺癌患者的福音。