放療是乳腺癌綜合治療中降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要技術(shù)手段。今天王曉亮主任醫(yī)師來(lái)聊聊乳腺癌放療這個(gè)話題。首先，什么情況下我們要考慮放療呢？如果你做了保乳手術(shù)，我們都會(huì)建議你放療，這能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。還有，乳腺癌病灶特別大，超過(guò)5厘米，或者癌細(xì)胞已經(jīng)跑到了乳腺皮膚、胸壁，就必須放療。還有，腋窩、鎖骨上或者內(nèi)乳淋巴結(jié)有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，這時(shí)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，也要放療。新輔助化療的患友，如果化療前后腫瘤很大，或者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)后也需要放療。那什么情況下可以不用放療呢？保乳手術(shù)后，如果年紀(jì)70歲以上、激素受體陽(yáng)性、腫瘤小又沒(méi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于低危，手術(shù)也切得干凈，患友能堅(jiān)持完成規(guī)范的內(nèi)分泌治療，這時(shí)可以考慮不用放療。另外，乳腺低中級(jí)別導(dǎo)管原位癌，如果腫物小、手術(shù)切緣干凈、超過(guò)3毫米，也可以考慮不放療。還有，乳腺癌根治術(shù)后低風(fēng)險(xiǎn)的患友，如果腫瘤分期早，腫塊小，腋窩清掃者只有1到3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者前哨淋巴結(jié)活檢者只有1枚微轉(zhuǎn)移，并同時(shí)滿足40歲以上、腫瘤分級(jí)1到2級(jí)、無(wú)脈管浸潤(rùn)、切緣干凈、ER/PR強(qiáng)陽(yáng)性能接受規(guī)范的內(nèi)分泌治療，這種低危情況下也可以不用放療。那放療什么時(shí)候開(kāi)始呢？一般傷口長(zhǎng)好后，如果做了化療，就在化療結(jié)束后兩到八周內(nèi)開(kāi)始。如果沒(méi)做化療，那手術(shù)后八周內(nèi)就可以開(kāi)始了。放療期間能做其它治療嗎？當(dāng)然可以，放療和內(nèi)分泌藥、靶向藥物是可以一起用的。但我們建議CDK4/6抑制劑、化療藥、PARP抑制劑、免疫治療在放療結(jié)束后再用，因?yàn)檫@些與放療一起用的話，會(huì)增加毒副反應(yīng)。最后說(shuō)說(shuō)放療的副作用。放療可能會(huì)影響到心血管、肺、皮膚和神經(jīng)，有時(shí)候還可能導(dǎo)致上肢水腫。不過(guò)，大家別太擔(dān)心，只要定期做檢查，不舒服的地方及時(shí)告訴醫(yī)生，我們醫(yī)生會(huì)幫你處理的。還有，放療期間要保持皮膚干凈，別使勁搓，以免破潰長(zhǎng)期不愈。

在乳腺癌的綜合治療中，有些患者需要接受術(shù)后的輔助放療，如果您或者家人已經(jīng)住院準(zhǔn)備行放射治療，希望以下注意事項(xiàng)對(duì)您能有所幫助。?????定位前后?????①定位前換寬松舒適的衣物，上下兩件套比較好，盡量不要穿連衣裙和緊身的褲子或連褲襪等；②如果需要增強(qiáng)掃描，定位前空腹3個(gè)小時(shí)；③定位時(shí)體位：醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況選擇仰臥位或俯臥位；④定位時(shí)盡量放松，保持平靜呼吸；⑤定位結(jié)束后馬上返回病房，找主管醫(yī)生給予標(biāo)記線強(qiáng)化；?????放療期間?????①定位后及整個(gè)放療期間，一定注意保持標(biāo)記線清晰可見(jiàn)，否則會(huì)耽誤放療進(jìn)程，如不清楚及時(shí)找主管醫(yī)師描畫；②皮膚保護(hù)：皮膚反應(yīng)是乳腺癌放療中最常見(jiàn)的副作用，可以表現(xiàn)為皮膚色素沉著、紅斑、瘙癢，甚至潰破等，嚴(yán)重的需要中斷放療，還可能繼發(fā)感染。放療期間建議穿純棉或真絲質(zhì)地、寬松透氣的上衣，保持照射區(qū)域皮膚清潔干燥，避免用刺激性強(qiáng)的洗浴液，不用過(guò)熱的水洗浴，避免放療區(qū)域皮膚摩擦（比如濕毛巾用力擦拭等）。照射野區(qū)域不可隨意粘貼膠布、涂抹不明作用的化學(xué)油膏等?？砂匆笸磕ㄡt(yī)生開(kāi)具的皮膚防護(hù)的藥膏。如有皮膚紅、脹、癢、疼痛，勿用手抓撓或亂涂藥物，及時(shí)告知醫(yī)生；③飲食保證營(yíng)養(yǎng)均衡，適當(dāng)多飲水。有些患者照射范圍需要包括鎖骨上區(qū)，在放療過(guò)程中可能會(huì)有咽部的異物感或疼痛感，干、硬、燙和刺激性的食物會(huì)加重這種不適，因此建議盡量避免這類食物。而在胃腸功能允許的情況下，一些涼的或冰鎮(zhèn)的飲料，比如冰水、冰牛奶、涼的酸奶等，會(huì)減輕這種不適感。④注意觀察白細(xì)胞變化，因?yàn)楹芏嗷颊咧翱赡芙邮芰硕喁煶痰娜砘?，再加上放療的影響，可能出現(xiàn)白細(xì)胞下降。通常建議每周查一次血常規(guī)；如不住在病房，每周至少找主管醫(yī)師一次，便于醫(yī)生了解病情變化并及時(shí)進(jìn)行治療。⑤治療期間如有其他不適，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。

美國(guó)FDA已批準(zhǔn)CDK4/6抑制劑瑞波西利聯(lián)合芳香酶抑制劑，作為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的激素受體陽(yáng)性/人表皮生長(zhǎng)因子受體2陰性（HR+/HER2-）II期和III期早期乳腺癌（EBC）患者的輔助治療，包括無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）的患者。該批準(zhǔn)基于關(guān)鍵性3期臨床試驗(yàn)NATALEE的積極結(jié)果，在接受Kisqali聯(lián)合內(nèi)分泌治療（ET）輔助治療的HR+/HER2-早期乳腺癌患者中，與單獨(dú)接受ET的患者相比，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著且具有臨床意義地降低了25.1%（HR=0.749；95%CI：0.628，0.892；P=0.0006），包括具有高風(fēng)險(xiǎn)的N0患者。在所有患者亞組中均一致觀察到侵襲性無(wú)病生存期（iDFS）的改善。最近在2024年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）大會(huì)上發(fā)布的NATALEE試驗(yàn)的最新分析進(jìn)一步鞏固了FDA審查的數(shù)據(jù)。2024ESMO年會(huì)上，NATALEE研究4年隨訪結(jié)果再次證實(shí)瑞波西利強(qiáng)化輔助治療方案能夠?yàn)镮I-III期患者帶來(lái)持續(xù)的iDFS獲益，兩組之間的iDFS絕對(duì)獲益進(jìn)一步擴(kuò)大，為臨床實(shí)踐再次增添了用藥信心。4年隨訪研究結(jié)果顯示，中位隨訪44.2個(gè)月后，所有患者均已停止瑞波西利用藥，意向治療（ITT）人群中，瑞波西利組和對(duì)照組的4年iDFS絕對(duì)獲益為4.9%（88.5%vs83.6%，HR=0.715，P＜0.0001）。相較于2023年SABCS公布的II期亞組和N0亞組患者的3年iDFS絕對(duì)獲益（1.6%和2.6%），隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，II期和N0亞組的4年iDFS絕對(duì)獲益進(jìn)一步提高。本次4年iDFS數(shù)據(jù)再次證明了瑞波西利在這部分人群中的確切療效，并且打消了之前部分臨床專家對(duì)于這一人群獲益不夠明顯的疑慮?？紤]到這部分患者復(fù)發(fā)常常較晚，可能隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，瑞波西利組帶來(lái)的療效改善會(huì)更加顯著。在與monarchE研究重疊度較高的III期和N1-3亞組人群中，NATALEE研究也分別取得了5.9%和5.0%的iDFS提升，這一數(shù)據(jù)也證明了瑞波西利所帶來(lái)的獲益可在?NATALEE全人群中得到展現(xiàn)。目前，無(wú)論是monarchE研究還是NATALEE研究均取得了陽(yáng)性研究結(jié)果，為HR+/HER2-EBC患者帶來(lái)了更優(yōu)的輔助治療策略，但相比之下，兩者在入組人群和用藥方案等方面均存在差異，這也將會(huì)導(dǎo)致他們?cè)谂R床實(shí)踐中的應(yīng)用差異。阿貝西利與瑞波西利輔助強(qiáng)化區(qū)別在入組人群方面，monarchE研究?jī)H納入了淋巴結(jié)陽(yáng)性患者（其中N1需要伴有特定高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征），并排除了多數(shù)II期患者和III期N0疾病患者，而NATALEE研究包括了monarchE研究中的所有入組人群，及所有II-III期中的N1患者及N0伴高危因素患者。根據(jù)GLOBOCAN2022年數(shù)據(jù)，中國(guó)超90%的乳腺癌患者為早期，而II期和III期患者分別占所有乳腺癌的50.7%和16.9%。因此，相比于III期患者，中國(guó)II期乳腺癌患者的比例更高，治療需求也更為迫切。在用藥方案方面，monarchE的療程為2年，初始劑量與晚期方案一致，而NATALEE的療程延長(zhǎng)至3年，初始劑量從晚期的600mg調(diào)整至400mg?？偨Y(jié)在中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的II-III期HR+/HER2-EBC患者中，現(xiàn)有的內(nèi)分泌輔助治療仍不能滿足患者治療需求，而NATALEE研究，充分證實(shí)瑞波西利聯(lián)合方案可顯著改善這部分患者的iDFS，并且隨著4年隨訪數(shù)據(jù)的公布，瑞波西利組的獲益再次提升。NATALEE研究中所有II-III期的N1患者、N0伴高危因素患者及N2+患者均有一致獲益，彌補(bǔ)了monarchE研究覆蓋人群的局限性，為更多HR+/HER2-EBC提供治愈的機(jī)會(huì)。這是一個(gè)最新的結(jié)果公布和適應(yīng)癥批準(zhǔn)，目前在國(guó)內(nèi)瑞波西利已可及，但暫未得到我國(guó)的適應(yīng)癥批準(zhǔn)，醫(yī)保報(bào)銷范疇對(duì)早期乳腺癌患者仍為自費(fèi)使用。國(guó)內(nèi)如有強(qiáng)化治療需求的患者可與您的主管醫(yī)生積極溝通該藥物的使用獲益及風(fēng)險(xiǎn)。