骨質(zhì)疏松是乳腺癌治療過程中的常見問題，化療、卵巢功能抑制（如戈舍瑞林、亮丙瑞林）、內(nèi)分泌治療（如來曲唑、依西美坦、阿那曲唑）可導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平下降，增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險。內(nèi)分泌治療5年后每3-4人中有1人將發(fā)生骨質(zhì)疏松，每14個人中約有1位會發(fā)生骨折。多數(shù)骨質(zhì)疏松患者沒有明顯的癥狀，隨著骨質(zhì)疏松的進(jìn)展，可出現(xiàn)腰背疼痛、全身骨痛，在夜間或負(fù)重活動時加重，嚴(yán)重時出現(xiàn)脊柱變形、身高變矮，胸腰椎椎體、髖部、前臂和上臂等處的骨骼在日常生活中或輕微外力下出現(xiàn)骨折（脆性骨折）--“彎個腰、端個鍋就骨折了”。骨密度檢查是診斷骨質(zhì)疏松的重要檢查，主要檢測方法是雙能X線吸收檢測法（dualenergyx-rayabsorptiometry，DXA），無痛，輻射劑量小，大約是拍胸片的四五分之一。骨密度檢查主要測量部位為腰椎和股骨近端，常使用腰椎1-4、股骨頸和全髖部的測量數(shù)據(jù)用于診斷骨折疏松。骨密度報告通常報告骨密度（BMD，單位面積所含的骨量，g/cm2）及其轉(zhuǎn)換的T值和Z值。絕經(jīng)后女性使用T值判斷是否存在骨質(zhì)疏松，T值=（骨密度的實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，T≤-2.5且發(fā)生脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。對于絕經(jīng)前女性，骨密度水平建議用同種族的Z-值表示，Z值=（骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差，Z值≤-2.0定義為低于同年齡段預(yù)期范圍。骨密度檢測報告對于骨密度顯示為骨量減少的患者，如骨折風(fēng)險評分工具（FRAX評分）評估為低骨折風(fēng)險，建議從改變生活方式、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D三個方面防治骨質(zhì)疏松。1、改變生活方式·健康飲食：建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）飲食。牛奶，豆類和豆制品，魚蝦等海產(chǎn)品中都含有豐富的鈣，建議日常飲食中增加食用，而我們常說的“大骨頭湯”補(bǔ)鈣效果并不好。同時，建議每日蛋白質(zhì)攝入量70-90g（1.2-1.5g/kg），舉例來講，100g河粉含蛋白質(zhì)約7.7g，100g雞肉/豬肉/魚肉中含蛋白質(zhì)約20g，100ml牛奶中含蛋白質(zhì)約3.4g。·規(guī)律運(yùn)動：散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞等；·戒煙、戒酒、避免過量引用咖啡和碳酸飲料。2、補(bǔ)鈣根據(jù)中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，中青年每日元素鈣攝入量為800mg，50歲以上中老年推薦攝入量1000mg，為避免腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險，每日最高攝入量不超過2000mg。我國居民日常飲食中每日約可攝入元素鈣400mg，因此需要額外補(bǔ)充元素鈣500-600mg/d。常見的鈣制劑包括碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖酸鈣等多種類型。碳酸鈣是目前應(yīng)用最廣泛且含鈣量最高的鈣劑，以惠氏的鈣爾奇（碳酸鈣D3片）為例，每片含碳酸鈣1.5g和維生素D3125國際單位，可提供元素鈣600mg。碳酸鈣要經(jīng)過胃酸解離為鈣離子才能被腸道吸收，建議在飯后最好是晚餐后1小時服用。碳酸鈣常見不良反應(yīng)主要是胃腸道不適和便秘，可少量多次口服、選擇碳酸鈣咀嚼片或使用醋酸鈣、枸櫞酸鈣等水溶性好的鈣片減輕對胃腸道的刺激。常見鈣制劑及其元素鈣含量圖片來源：中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）3、補(bǔ)充維生素D光補(bǔ)鈣不補(bǔ)維生素D，鈣很難被人體吸收。維生素D可以促進(jìn)腸道對鈣的吸收，還可以通過抑制甲狀旁腺激素的合成抑制骨吸收，是鈣片重要的小伙伴。據(jù)報道，廣州40歲以上女性約50%缺乏維生素D。首選的補(bǔ)充維生素D的方法是曬太陽：如春秋季9到10點(diǎn)之間將面部和雙上臂暴露于陽光5-30分鐘，每周2-3次即可獲得足夠的維生素D（不同緯度、不同海拔、不同季節(jié)最佳日照時間和時長不同，注意避免劇烈日曬）。老年人、日光照射不足者可考慮每日口服維生素D31000-2000U，并根據(jù)體內(nèi)25-羥基維生素D水平適當(dāng)調(diào)整劑量。天然維生素D在體內(nèi)是沒有生理活性的，需要經(jīng)過肝臟（肝-25-羥化酶）和腎臟（腎1α-羥化酶）活化變?yōu)橛谢钚缘墓腔疾拍馨l(fā)揮作用。因此，天然維生素D適合肝腎功能正常的患者，如果患者肝腎功能減退，就要考慮使用阿爾法骨化醇（可用于腎功能不全患者）或骨化三醇（可用于肝功能、腎功能不全患者）。既然骨化三醇才是直接發(fā)揮作用的，我直接吃骨化三醇行不行？骨化三醇引起高鈣血癥的風(fēng)險更高，因此，對于肝腎功能正常的患者尤其是年輕患者，首先推薦使用的仍然是普通維生素D。無論使用哪種維生素D，都建議定期檢測血鈣和24小時尿鈣，避免高鈣血癥的發(fā)生。對已發(fā)生脆性骨折、骨密度測定T值≤-2.5、或-2.5＜T值＜-1.0且骨折風(fēng)險評分工具（FRAX評分）評估高骨折風(fēng)險的患者，建議在調(diào)整生活方式、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D的基礎(chǔ)上加用抗骨質(zhì)疏松藥物?？构琴|(zhì)疏松常用藥物可分為骨吸收抑制劑（雙磷酸鹽類、地舒單抗、降鈣素、雌激素、雷洛昔芬）、骨形成促進(jìn)劑（甲狀旁腺類似物）、雙重作用藥物（羅莫佐單抗）、活性維生素D及其類似物（骨化三醇、阿爾法骨化醇、艾地骨化醇）。若患者滿足如下任何一條，便符合極高骨折風(fēng)險，建議直接使用注射類抗骨質(zhì)疏松藥物（如唑來膦酸、地舒單抗、特立帕肽、羅莫佐單抗）或續(xù)貫治療：（1）近期發(fā)生過脆性骨折；(2)接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療期間仍發(fā)生骨折;(3)多發(fā)性脆性骨折;(4)正使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物（如高劑量糖皮質(zhì)激素）;(5)骨密度T值＜-3.0;(6)高跌倒風(fēng)險或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史;（7）FRAX評分計算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險＞30%或髖部骨折風(fēng)險＞4.5%。對不屬于極高骨折風(fēng)險的患者，可以考慮首選口服雙磷酸鹽（如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等），口服不耐受患者可選擇唑來膦酸或地舒單抗注射。那么，我打了“護(hù)骨針”是不是可以不吃鈣片呢？地舒單抗和唑來膦酸容易導(dǎo)致低鈣血癥，因此，建議在打“護(hù)骨針”的同時繼續(xù)補(bǔ)鈣。（以上內(nèi)容僅供科普使用，不構(gòu)成用藥建議）參考文獻(xiàn)：1、中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會,章振林.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.2、《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》工作組,中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會骨質(zhì)疏松病學(xué)分會,等.中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2023,16(10):865-885.3、Waqas,K.,LimaFerreira,J.,Tsourdi,E.,Body,J.J.,Hadji,P.,＆Zillikens,M.C.(2021).Updatedguidanceonthemanagementofcancertreatment-inducedboneloss(CTIBL)inpre-andpostmenopausalwomenwithearly-stagebreastcancer.Journalofboneoncology,28,100355.4、Foessl,I.,Dimai,H.P.,＆Obermayer-Pietsch,B.(2023).Long-termandsequentialtreatmentforosteoporosis.Naturereviews.Endocrinology,19(9),520–533.5、Xu,J.,Cao,B.,Li,C.,＆Li,G.(2023).Therecentprogressofendocrinetherapy-inducedosteoporosisinestrogen-positivebreastcancertherapy.Frontiersinoncology,13,1218206.6、孫平,李風(fēng)英,李健,等.廣州市區(qū)40歲以上人群夏季維生素D水平現(xiàn)狀分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2019,25(03):310-313.7、韋麗婭,陳慶瑜,甘小玲.廣州地區(qū)人群血清25-羥維生素D水平的季節(jié)性變化[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(35):4217-4219.8、王建華,掌握5個知識點(diǎn),補(bǔ)鈣再也不抓瞎！丁香園，http://orthop.dxy.cn/article/805257?trace=hot

乳腺鈣化的形態(tài)和特征可以提供一些關(guān)于其良惡性的線索。對于3mm大小的可疑鈣化，它可能是良性的，但也有可能是導(dǎo)管原位癌（DCIS）的一個標(biāo)志。根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)研究，導(dǎo)管原位癌的診斷和治療需要謹(jǐn)慎考慮這些鈣化的特征。

34βE12與乳腺癌有何關(guān)系？在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起什么作用？在預(yù)后方面，是陽性表達(dá)好還是陰性表達(dá)好？?一、34βE12在乳腺癌中的作用細(xì)胞角蛋白是一類分子量約為40～60kD的結(jié)構(gòu)蛋白，主要是上皮細(xì)胞骨架的組成部分，在正常的細(xì)胞中起到穩(wěn)定細(xì)胞膜的功能。細(xì)胞角蛋白34βE12是一組包括角蛋白1、5、10、14的高分子量細(xì)胞角蛋白。研究發(fā)現(xiàn)，在正常的乳腺組織、乳腺良性腫瘤病變中CK34βE12表現(xiàn)為高表達(dá)，而在乳腺癌中則低表達(dá)。?二、34βE12與預(yù)后CK34βE12的陽性表達(dá)與腫瘤大小、組織學(xué)分級、病理類型、TNM分期和腋淋巴結(jié)的陽性轉(zhuǎn)移等均有相關(guān)性。在乳腺癌中，腫瘤直徑越大，CK34βE12的表達(dá)陽性率越低；組織學(xué)分級越高，CK34βE12的表達(dá)陽性率越低；浸潤性乳腺癌CK34βE12的表達(dá)陽性率較非浸潤性乳腺癌低；乳腺癌患者TNM分期越高,其乳腺癌組織中CK34βE12的陽性率越低；有腋淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移的乳腺癌CK34βE12陽性表達(dá)率越低。乳腺癌惡性程度越高，CK34βE12陽性表達(dá)率越低。因而臨床上可以用CK34βE12的表達(dá)情況來判定乳腺癌的惡性程度,預(yù)測預(yù)后的情況。

乳腺癌分子分型中管腔A型和管腔B型的乳腺癌（Luminal型乳腺癌）需要行內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療過程中需要關(guān)注治療的副作用。由于內(nèi)分泌治療需要長期應(yīng)用5-10年的用藥特點(diǎn)，在用藥過程中，藥物的副作用逐漸積累和表現(xiàn)出來，對于應(yīng)用他莫昔芬或托瑞米芬的病例，長期用藥會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，有可能會有子宮內(nèi)膜異常病變的風(fēng)險，需要定期復(fù)查婦科彩超，必要時婦科就診刮宮診檢。內(nèi)分泌治療用藥后會出現(xiàn)潮熱、多汗、脾氣煩躁、婦科分泌物增多等表現(xiàn)，則是內(nèi)分泌藥物，尤其是絕經(jīng)期前內(nèi)分泌藥物的常見副作用?？梢愿鶕?jù)癥狀輕重酌情中醫(yī)藥調(diào)節(jié)治療。長期應(yīng)用內(nèi)分泌治療尤其是絕經(jīng)后的芳香化酶抑制劑可能出現(xiàn)骨骼脫鈣，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，一般建議用藥2-3月后可以同步補(bǔ)鈣治療。內(nèi)分泌治療半年到一年以上可以考慮應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物每半年用藥一次預(yù)防骨質(zhì)疏松。芳香化酶抑制劑的另外一個主要副作用是有可能導(dǎo)致血栓的發(fā)生率升高，對于原本有高血壓、冠心病、高血脂的老年病例尤其需要重視，注意相應(yīng)調(diào)整用藥，以避免血栓并發(fā)癥的發(fā)生。?

乳腺癌病理免疫組化提示ER和/或PR陽性的乳腺癌需要行內(nèi)分泌治療。乳腺癌依據(jù)病理免疫組化將其分為四種分子分型，分別是：一、管腔A型（LuminalA型）：ER、PR陽性，HER-2陰性，Ki-67低表達(dá)（＜20%）；二、管腔B型（LuminalB型）：ER、PR陽性，HER-2陰性且Ki-67＞20%，或HER-2陽性。三、HER2過表達(dá)型：ER、PR陰性，HER-2陽性。四、三陰型：ER、PR、HER-2結(jié)果均為陰性?？梢钥闯?，管腔A型（LuminalA型）和管腔B型（LuminalB型）乳腺癌的主要特點(diǎn)就是ER和/或PR陽性，此兩種又稱為Luminal型乳腺癌，對內(nèi)分泌治療有效。內(nèi)分泌治療一般情況下在乳腺癌術(shù)后、化療后進(jìn)行，但具體病例有時候也可以在術(shù)前行內(nèi)分泌新輔助治療，以及在化療時同步進(jìn)行內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療方案依據(jù)絕經(jīng)期前和絕經(jīng)期后的不同情況而應(yīng)用不同的藥物，絕經(jīng)期前的藥物包括他莫昔芬和托瑞米芬，一般情況下需要用藥5-10年；絕經(jīng)后的藥物包括芳香化酶抑制劑和氟維司群。芳香化酶抑制劑常用藥物包括來曲唑、阿那曲唑、依西美坦三種，一般用于常規(guī)病情，根據(jù)具體病例的不同病情一般需要用藥5年或更久一些。氟維司群一般用于二線治療。對于絕經(jīng)期前且病情特殊的一些病例，可以在應(yīng)用LH-RH激素衍生物亮丙瑞林或戈舍瑞林進(jìn)行藥物去勢治療的前提下，應(yīng)用芳香化酶抑制劑進(jìn)行治療，會取得比他莫昔芬或托瑞米芬更好的治療效果。

今天做了一個比較好的手術(shù)。幫一位72歲高齡患者保留了乳房。這名患者72歲，腫物3厘米累犯皮膚。特點(diǎn)是腫物孤立，遠(yuǎn)離乳房主體，皮膚松弛，組織活動度非常好。于是我們在腫瘤周圍寬寬的切除了很大的安全緣（腫瘤2.5厘米，切除范圍158厘米），切了20個切緣冰凍片去檢測周圍是否還有癌。經(jīng)過3個小時的努力，證明切緣陰性，而保乳成功。說到這里，我們就得自豪一下我們的病理科。天津腫瘤醫(yī)院有全國唯一一家專業(yè)的乳腺腫瘤病理專業(yè)科。全國唯一，沒有第二家。也是唯一一家能常規(guī)做全周切緣術(shù)中冰凍檢測的機(jī)構(gòu)。由于巨大的工作量術(shù)中全切緣冰凍在全世界絕大多數(shù)醫(yī)院無法實施，包括歐美日本都做不了。要么選擇四點(diǎn)切緣（只取上下內(nèi)外四個點(diǎn)。中間的不取，這樣可以少干很多活，北京和多數(shù)北方這樣），要么術(shù)中不做冰凍，先關(guān)上，有沒有問題一周后等大病理出來再說，無法術(shù)中檢測及時補(bǔ)切（這樣省去冰凍檢測的繁重工作，上海和南方多這樣）。我們是唯一兩個工作都能做到的病理科，因為是唯一的乳腺腫瘤病理科。有人問，這么大歲數(shù)的患者，還愛美嗎？別人都告訴患者“保命不保乳”，你怎么就得保乳呢？全切20分鐘，保乳150分鐘，多忙乎兩個小時。保乳的手術(shù)收費(fèi)是全切的一半左右。這也不利于醫(yī)院的效益啊首先保乳保命這個說話就是扯淡。目前所有的研究都是，保乳和全切相比，比較腫瘤特性性死亡率（死于乳腺癌的概率），兩者一樣。如果比較全因死亡率（死于所有原因），保乳患者死亡率低多的多。而是否保乳和轉(zhuǎn)移率（死亡原因）完全不相關(guān)。對于老年而言，由于認(rèn)知限制和外界溝通減少，世界封閉，不愛說，怕麻煩。身體手術(shù)完沒有出現(xiàn)巨大的變化對于患者而言顯然心理壓力就小得多了。高齡的患者不明白“乳腺癌”是什么意思，多嚴(yán)重不知道，反正乳房切除后的那么大的瘢痕挺恐怖的，這會讓患者感到恐懼，光剩下害怕了。不影響血壓？不影響腦血管？對于老年人，有生之年別受罪，舒舒服服的心情好是最大需求。乳房切除后抬胳膊費(fèi)勁，洗澡都困難，起身會失衡（老太太乳房會偏大），將嚴(yán)重影像老年人的生活質(zhì)量。慢性胸壁疼是術(shù)后半年才開始的噩夢，而此時眾人的注意力早就不在這——這是患者沒地方說的苦處。人生最后一摔——很多女性的直接死亡原因。乳房切除后身體失衡，頸椎腰椎偏曲和上肢不靈活，將使患者接近最后一摔。保乳則使患者遠(yuǎn)離最后一摔。

乳腺癌手術(shù)方式主要包括乳腺癌保乳術(shù)（保腋或腋清）、乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、乳腺癌切除聯(lián)合乳房重建術(shù)等幾個方面。保乳手術(shù)一般適用于Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期的患者。其中部分Ⅱ、Ⅲ期患者如果行保乳手術(shù)可能需要術(shù)前新輔助治療后再行手術(shù)?；颊哂斜Ｈ橐庠福榉坑羞m當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適合，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形。腋窩的處理根據(jù)具體情況酌情行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)保腋或腋窩清掃。該術(shù)式可獲得良好的美容效果，但術(shù)后必須輔助放療。乳腺癌改良根治術(shù)是手術(shù)切除全部腺體及乳頭乳暈，保留胸大、小肌，多采用橫切口，便于需要時做乳房重建手術(shù)。是目前較常用的手術(shù)方式，適合于臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌。乳腺癌根治術(shù)需手術(shù)切除乳房及胸大小肌，并行腋窩淋巴結(jié)清掃，主要用于局部晚期胸肌受累的乳腺癌。單純?nèi)榉壳谐g(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是切除乳腺及乳頭乳暈。多適用于導(dǎo)管內(nèi)癌、微小癌、濕疹樣癌限于乳頭者，以及年老體弱等不耐受較大手術(shù)者。此種術(shù)式是腋窩前哨淋巴結(jié)活檢陰性而行保腋的情況，如果腋窩前哨淋巴結(jié)活檢陽性而行腋窩清掃則手術(shù)范圍基本等同于乳腺癌改良根治術(shù)。對于乳腺較小，病變不大且距離乳頭乳暈較遠(yuǎn)的病例，也可以行保留乳頭乳暈的皮下腺體切除，術(shù)后外觀及功能效果也較理想。乳腺癌切除聯(lián)合乳房重建手術(shù)一般對于導(dǎo)管內(nèi)癌、Ⅰ期、Ⅱ期的患者，病變不大且距離乳頭乳暈較遠(yuǎn)，如果是存在乳頭溢液的導(dǎo)管內(nèi)癌則可以切除乳頭保留乳暈，行皮下腺體切除，再行一期假體重建，或一期擴(kuò)張器+二期假體重建手術(shù)。臨床選擇何種術(shù)式需要綜合分析考慮具體病例的臨床分期和患者的主觀要求、身體狀況等，綜合決定手術(shù)方案。