乳腺癌手術(shù)方式主要包括乳腺癌保乳術(shù)（保腋或腋清）、乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、乳腺癌切除聯(lián)合乳房重建術(shù)等幾個方面。保乳手術(shù)一般適用于Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期的患者。其中部分Ⅱ、Ⅲ期患者如果行保乳手術(shù)可能需要術(shù)前新輔助治療后再行手術(shù)?；颊哂斜Ｈ橐庠?，乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適合，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形。腋窩的處理根據(jù)具體情況酌情行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)保腋或腋窩清掃。該術(shù)式可獲得良好的美容效果，但術(shù)后必須輔助放療。乳腺癌改良根治術(shù)是手術(shù)切除全部腺體及乳頭乳暈，保留胸大、小肌，多采用橫切口，便于需要時做乳房重建手術(shù)。是目前較常用的手術(shù)方式，適合于臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌。乳腺癌根治術(shù)需手術(shù)切除乳房及胸大小肌，并行腋窩淋巴結(jié)清掃，主要用于局部晚期胸肌受累的乳腺癌。單純?nèi)榉壳谐g(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是切除乳腺及乳頭乳暈。多適用于導(dǎo)管內(nèi)癌、微小癌、濕疹樣癌限于乳頭者，以及年老體弱等不耐受較大手術(shù)者。此種術(shù)式是腋窩前哨淋巴結(jié)活檢陰性而行保腋的情況，如果腋窩前哨淋巴結(jié)活檢陽性而行腋窩清掃則手術(shù)范圍基本等同于乳腺癌改良根治術(shù)。對于乳腺較小，病變不大且距離乳頭乳暈較遠的病例，也可以行保留乳頭乳暈的皮下腺體切除，術(shù)后外觀及功能效果也較理想。乳腺癌切除聯(lián)合乳房重建手術(shù)一般對于導(dǎo)管內(nèi)癌、Ⅰ期、Ⅱ期的患者，病變不大且距離乳頭乳暈較遠，如果是存在乳頭溢液的導(dǎo)管內(nèi)癌則可以切除乳頭保留乳暈，行皮下腺體切除，再行一期假體重建，或一期擴張器+二期假體重建手術(shù)。臨床選擇何種術(shù)式需要綜合分析考慮具體病例的臨床分期和患者的主觀要求、身體狀況等，綜合決定手術(shù)方案。

傳統(tǒng)觀念里，“性愛”是一個私密的話題，很多人對此總是避而不談，但女性在癌癥治療期間或之后的性問題確實非常普遍。一些研究數(shù)據(jù)顯示，約70%的乳腺癌患者性生活存在障礙，究其原因，可能有以下幾點原因：理解偏差：有的患者和伴侶因為擔心性生活會影響疾病的康復(fù)，甚至促使乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而拒絕性生活；生理問題：如化療、內(nèi)分泌治療等易導(dǎo)致陰道干燥、性交疼痛等問題，進而影響性生活質(zhì)量；心理問題：如身體形象受損、抑郁、焦慮等負面情緒導(dǎo)致性欲減退等。答案當然是可以的?！吨袊拱﹨f(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2024年版）》中就指出：乳腺癌患者健康及適度的性生活有利于身心康復(fù)。性欲是正常的生理反應(yīng)和生理需求，健康適度的性生活不僅不會引起腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，還能刺激大腦釋放令人愉悅的化學(xué)物質(zhì)，例如內(nèi)啡肽，可調(diào)節(jié)焦慮、抑郁等負面情緒，除此以外，還能調(diào)動身體的免疫功能。在治療結(jié)束后自身體力恢復(fù)，甚至在放化療和靶向治療期間，只要有“愛愛”的想法，只要不影響治療、不加重治療不良反應(yīng)都是可以進行性生活的。乳腺癌的治療，特別是激素依賴型的乳腺癌，術(shù)后需要長期服用抵抗雌激素的內(nèi)分泌藥物，加上化療的損害，往往會引起體內(nèi)雌激素的缺乏，出現(xiàn)陰道干燥、性生活疼痛等癥狀。這個問題不可避免，但可以使用非激素的陰道潤滑劑和保濕劑，適度減少陰道干燥、性生活疼痛等問題。常用陰道潤滑劑和保濕劑包括透明質(zhì)酸凝膠、重組人源化膠原蛋白、陰道凝膠和甘油類制劑等。①潤滑劑：主要在性生活前使用，可緩解陰道局部干澀，降低性交痛發(fā)生率，作用持續(xù)時間較短；②保濕劑：作用相對持久，規(guī)律使用可保持陰道的濕潤環(huán)境、改善陰道的干澀不適，對降低陰道pH、維持酸性環(huán)境有一定作用。乳腺癌患者在治療期間要做好相應(yīng)的避孕措施，避免意外懷孕。推薦使用物理屏障避孕法（如避孕套），避免使用激素類藥物避孕。盡管沒有證據(jù)顯示乳腺癌患者的妊娠或者生育會影響乳腺癌患者的預(yù)后，但意外妊娠本身可能導(dǎo)致身心疲于應(yīng)付，甚至造成規(guī)范治療的中斷，這對乳腺癌規(guī)范治療和長期預(yù)后影響很大。因此建議乳腺癌患者要采取保護措施避免意外懷孕，并在計劃妊娠前咨詢?？漆t(yī)生的意見。另外，和諧的夫妻生活需要兩個人共同經(jīng)營，不能僅靠女方一個人的努力，伴侶的理解和支持也尤為重要。配偶支持是親密關(guān)系的基石，對促進親密的兩性關(guān)系、增強幸福感有重要意義。以夫妻為中心的干預(yù)可有效解決性問題并增強性關(guān)系和心理健康?？祻?fù)之路夫妻彼此互相關(guān)愛，互相支持，更利于身心健康！

????2020年全球估計約有226萬乳腺癌病例，首次超過肺癌（220萬人），成為“全球第一大癌”，相當于每8例被診斷出來的癌癥之中，就有一例是乳腺癌。??乳腺癌是雌激素依賴性腫瘤，對于雌激素受體陽性的乳腺癌患者而言，體內(nèi)的雌激素是癌細胞的“養(yǎng)料”，可以促進腫瘤的發(fā)展。???這也決定了內(nèi)分泌治療成為了乳腺癌診治的一個重要組成部分，有將近3/4的患者需要進行內(nèi)分泌干預(yù)治療。而在內(nèi)分泌治療中，卵巢去勢又是一個重要的治療手段。卵巢去勢，又稱卵巢功能抑制（ovarianfunctionsuppression，OFS），就是通過采用藥物、手術(shù)、放療等方法，使卵巢失去功能，造成醫(yī)源性絕經(jīng)，抑制卵巢產(chǎn)生雌激素，從而達到抑制乳腺癌細胞生長的目的。對于絕經(jīng)前的女性患者，卵巢是雌激素生產(chǎn)的“大工廠”，OFS可以有效降低其復(fù)發(fā)風險，改善生存。①卵巢功能抑制：OFS已成為絕經(jīng)前激素受體陽性的早期乳腺癌患者中高危人群內(nèi)分泌治療的“伴侶”。治療人群包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在4個及以上的患者，或者組織學(xué)分級為2~3級、淋巴結(jié)陽性1~3個或腫瘤直徑≥2cm的患者。②卵巢功能保護：此外，由于化療會降低卵巢儲備功能，甚至導(dǎo)致卵巢功能衰竭，而藥物去勢對卵巢具有一定的保護作用，因此OFS還適用于有強烈生育要求的年輕乳腺癌患者。?藥物去勢是目前國內(nèi)外各大指南推薦的最常用的OFS手段，主要通過去勢藥物促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）抑制血清中雌激素水平，達到絕經(jīng)后狀態(tài)。???藥物去勢最大的好處就是可逆性，與手術(shù)切除卵巢相比，使用這類藥物更像是給卵巢功能上個“鎖”，將卵巢分泌雌激素的功能暫時封閉起來，等停藥之后，這把“鎖”也就自動失效了，卵巢還可以恢復(fù)正常的生理功能。藥物去勢具有損傷少，不良作用低和停藥后可逆性等優(yōu)點，成為絕經(jīng)前乳腺癌內(nèi)分泌治療的首選。臨床中最常使用卵巢藥物抑制的藥物有戈舍瑞林和亮丙瑞林，這些藥物作用原理基本相同，療效相當，可以根據(jù)個人情況選擇其中一種。

在乳腺癌的手術(shù)中，切除范圍包含腋窩淋巴結(jié)區(qū)域的手術(shù)，都有可能因為神經(jīng)損傷或術(shù)后瘢痕，影響到患側(cè)上肢的感覺和運動功能。手術(shù)過程中損傷的血管和淋巴管，如果嚴重影響了上肢的血液、淋巴液回流，還有可能導(dǎo)致術(shù)后上肢淋巴水腫，出現(xiàn)淋巴水腫之后，患肢就會出現(xiàn)酸脹、麻木、沉重、水腫、疼痛等不適，嚴重的影響患者的生活質(zhì)量。數(shù)據(jù)顯示，腋窩清掃術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的概率約為20-30%。淋巴水腫的高發(fā)區(qū)間為腋清掃術(shù)后1-2年；3/4的淋巴水腫都發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)。上肢淋巴水腫不僅影響患肢的外觀，使患肢的活動受限，還可繼發(fā)蜂窩織炎、淋巴管炎，嚴重影響患者的生活與工作，增加了疾病負擔。前哨淋巴結(jié)是乳腺引流區(qū)域淋巴結(jié)中的特殊淋巴結(jié)，是乳腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)理論上應(yīng)該位于腋窩第一站，即胸小肌外緣外側(cè)范圍。但部分患者存在解剖變異，臨床中可探測到的淋巴結(jié)偶爾會出現(xiàn)在第二級、第三級甚至胸肌間淋巴結(jié)，而且前哨淋巴結(jié)數(shù)目從1枚-多枚都有可能，中位數(shù)2枚。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)應(yīng)用示蹤手段與探測技術(shù)方法，獲取腋窩前哨淋巴結(jié)進行嚴格的病理學(xué)檢查，目地是了解腋窩淋巴結(jié)是否存在癌轉(zhuǎn)移。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)應(yīng)用以前，由于不能在手術(shù)治療前判斷腋窩淋巴結(jié)是否存在癌轉(zhuǎn)移，故而標準的乳腺癌手術(shù)要包含“腋窩淋巴結(jié)清掃”的內(nèi)容，手術(shù)后部分患者會發(fā)生上肢淋巴水腫、上肢感覺與運動功能異常。對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者而言，腋窩淋巴結(jié)清掃的作用僅為證實淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，代價是發(fā)生上肢功能障礙的風險。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)目前用于判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，使腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)。與腋窩淋巴結(jié)清掃相比，大幅度減少了發(fā)生上肢功能障礙的風險。前哨淋巴結(jié)活檢是目前國際上相關(guān)乳腺癌診療共識與診療指南中規(guī)定的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)檢查方法。凡是未經(jīng)病理證實同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)性乳腺癌患者，理論上都可以進行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，要求乳腺原發(fā)腫瘤不能侵犯皮膚、胸?。ǚ荰4期）。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥隨著技術(shù)手段的提高，會發(fā)生變化。乳腺癌患者在以下情況時，可以免除腋窩淋巴結(jié)清掃：1、前哨淋巴結(jié)活檢未見癌轉(zhuǎn)移，或僅發(fā)現(xiàn)孤立腫瘤細胞，以及部分微轉(zhuǎn)移患者；2、確診乳腺原位癌；3、激素受體陽性、腫瘤不超過5cm的乳腺浸潤性癌患者，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目小于等于2枚，且完成保留乳房手術(shù)，之后進行標準放射治療者。

一部分乳腺癌完全可以保乳保腋窩。乳腺癌行保乳手術(shù)的適應(yīng)癥如下:首先，它的腫瘤生物學(xué)行為是低度惡性。腫瘤最大直徑小于等于3厘米。乳腺鉬靶X線提示無廣泛沙粒樣鈣化。經(jīng)過增強磁共振證實是單發(fā)病灶，無皮膚和胸壁受累的征象。腫瘤距離乳暈大于等于2厘米，腫瘤跟乳房比例要適當。局部晚期乳腺癌治療后，可以降到1到2期者，也可以進行保乳。最主要的還是患者有保乳的要求，以上這幾點是保乳手術(shù)的一些適應(yīng)癥。針對臨床診斷為I期或者II期的乳腺癌，影像學(xué)證據(jù)提示不考慮存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，可以考慮行保留腋窩的手術(shù)。保留腋窩的手術(shù)涉及“前哨淋巴結(jié)活檢”這個概念。乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌細胞在轉(zhuǎn)移到腋窩淋巴結(jié)之前通常首先轉(zhuǎn)移到腋前位置的一個或幾個給腋窩“把門”的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)稱之為前哨淋巴結(jié)。行保乳手術(shù)時可以通過提前在乳暈緣、病灶區(qū)等位置注射放射性核素锝-99、吲哚菁綠熒光示蹤劑、亞甲藍納米碳生物染料等方式，待一段時間前哨淋巴結(jié)顯像后，分別應(yīng)用伽馬探測儀、熒光探測儀或術(shù)時肉眼觀察的方法，找出前哨淋巴結(jié)術(shù)中送檢快速冰凍病理，如果病理提示前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，則保腋窩手術(shù)成功。如果前哨淋巴結(jié)陽性，往往需要行進一步腋窩清掃手術(shù)。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌行保乳手術(shù)確實要比浸潤性乳腺癌需要更佳慎重。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌，它是指乳腺導(dǎo)管內(nèi)上皮細胞異常增生，但未超出周圍基底膜的病變。與乳腺小葉原位癌同屬于乳腺原位癌。癌細胞沒有突破基底膜，因?qū)Ч苌掀記]有血管及淋巴管，所以不會淋巴轉(zhuǎn)移或遠處血行轉(zhuǎn)移。所以通過單純?nèi)橄偃幸话憧芍斡?，術(shù)后一般情況下不需要再行放化療。乳腺原位癌的臨床分期屬于0期。乳腺保乳手術(shù)有一定的適應(yīng)癥:首先，它的腫瘤生物學(xué)行為是低度惡性。腫瘤最大直徑小于等于3厘米。乳腺鉬靶x線提示無廣泛沙粒樣鈣化。最好是單發(fā)腫瘤，無皮膚和胸壁受累的征象。腫瘤距離乳暈大于等于2厘米，腫瘤跟乳房比例要適當。局部晚期乳腺癌治療后，可以降到1到2期者，也可以進行保乳。最主要的還是患者有保乳的要求，以上這幾點是保乳手術(shù)的一些適應(yīng)癥。????那為什么這么早期的腫瘤反而不能保留乳房呢？因為原位癌因其多灶性以及不連續(xù)性使切緣評價困難，文獻報道乳腺原位癌在保乳加放療后10年局部復(fù)發(fā)率近13%，要高于浸潤癌保乳復(fù)發(fā)率（約6%）。而且復(fù)發(fā)后接近一半復(fù)發(fā)為浸潤癌，復(fù)發(fā)后可能需要化療，甚至可能影響生存。而且能被我們發(fā)現(xiàn)的原位癌相對較晚，腫瘤偏大，也不適合保乳。對于本可以通過單純?nèi)橄偃兄斡脑话﹣碚f復(fù)發(fā)后的代價過大。而浸潤癌多數(shù)病灶相對局限，而且保乳手術(shù)后也有放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等強化治療，對降低局部復(fù)發(fā)也有一定的作用。但對于原位癌也不是千篇一律都要全切，術(shù)前通過鉬靶、增強核磁選擇一些腫瘤局限、小于2cm的腫瘤，全面評價切緣陰性后也可以保乳。所以，乳腺原位癌保乳一定要選擇合適的病人，要求要比浸潤癌更要嚴格，不可盲目強行保乳。