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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 2022年初，楊秀濱主任團隊成功完成了一例非常復雜的心臟外科疾病的手術治療，獲得良好治療效果，在此向大家介紹一下?；颊呤嵌畮讱q的男性病人，術前診斷比較復雜：先天性主動脈瓣上狹窄、左心室憩室形成、慢性縮窄性心包炎、二尖瓣重度關閉不全、三尖瓣重度關閉不全、無名動脈瘤、長期雙下肢水腫、胸腔積液、肝大腹水，近一年因為心功能不全已經(jīng)不能正常工作，以住院檢查和調(diào)整心功能為主?？梢韵胂螅颊邅肀本┌藏戓t(yī)院找楊主任之前，一定是跑了多家醫(yī)院求醫(yī)問路，有的說心功能太差不能耐受手術，有的建議分期手術，有的說需要低溫停循環(huán)下完成手術，但拖到最后基本都變成了“無法手術、手術風險極高、沒有成功率可言、肯定下不來手術臺”等等。也的確有醫(yī)院和專家認真考慮過要為患者手術，但是因為病情的各種不確定因素，手術拖延了一年，也沒有順利進行?；颊呒覍僭谶@個過程中也問了很多朋友，最后家屬2021年11月份在網(wǎng)上找到了楊秀濱主任；家屬把患者所有的檢查資料傳過來后，楊秀濱主任認真看過資料后告訴家屬“應該可以手術”，但因為心衰嚴重，無法立刻手術治療。楊秀濱主任通過線上和家屬聯(lián)系，協(xié)同當?shù)蒯t(yī)院系統(tǒng)地調(diào)整了患者的心功能問題，經(jīng)過近3個月左右的系統(tǒng)治療，患者的心功能狀態(tài)基本符合手術要求，患者于2022年3月來到安貞醫(yī)院特需門診，楊主任給患者安排了系統(tǒng)的術前檢查，檢查結(jié)果出來以后才發(fā)現(xiàn)患者情況遠比想象中復雜，主動脈瓣上狹窄和左心室憩室嚴重影響了患者的左心功能，但患者的主要癥狀更多的來自于縮窄性心包炎所致的右心功能不全；兩個房室瓣都是重度關閉不全，反流量巨大，雖然心臟因為心包炎的束縛沒有顯著擴大，但心臟但收縮功能肯定受損；因為一些炎癥因素，患者的升主動脈和無名動脈都有一定的囊性改變和鈣化，好在主動脈壁比較厚實；受主動脈瓣上狹窄影響，患者的雙側(cè)股動脈都偏細，很不利于股動脈插管建立體外循環(huán)等等?？紤]到病情的復雜，楊秀濱團隊先后組織了兩次關于這位患者病情的心外科大會診，術前討論中很多心臟病專家對于手術提出了各種風險，大家都有各種各樣的擔心，包括簡單的動脈插管灌注位置的選擇、剝離心包是否會導致左心室破裂、術后如何維護右心功能不全等等。楊秀濱團隊針對手術過程中可能出現(xiàn)的意外情況也一一制定了相應的對策和診療方案。最后，楊主任選擇了主動脈弓部插管建立體外循環(huán)，完全徹底的剝離了顯著增生鈣化的心包；用人工血管片加寬成型了升主動脈，完成了主動脈瓣上狹窄矯治；三明治法切除了左心室憩室；采用保留二尖瓣全瓣技術替換了病變的二尖瓣，同期也完成了三尖瓣置換；清除了術前沒有發(fā)現(xiàn)的右心房血栓；扎實、熟練的外科技術避免了各種術中意外情況，確保了手術過程非常順利，術后第二天患者順利拔出氣管插管，轉(zhuǎn)回普通病房，術后10天出院轉(zhuǎn)為康復治療，目前患者重新恢復了正常的生活。由于疑難復雜病例比較少見，非?？简炇中g醫(yī)生的外科經(jīng)驗和外科技術的扎實程度，同時還要對病情的每一步發(fā)展做出正確預判。希望通過對疑難復雜病例成功治療的分享，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也為這類疾病的治療積累寶貴經(jīng)驗?；颊叱鲈汉?，家屬如釋重負，糾纏了這么久的疾病終于結(jié)束了，患者來到楊秀濱團隊是對于患者的最后的嘗試，也是患者能夠活下去的最后一根救命稻草。最后感謝眾多患者和家屬朋友的信任，楊秀濱團隊也會不斷的提升，為患者提供最安全的技術保障和必勝的信心。2022年06月10日
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李漢美副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科一病區(qū) 二尖瓣少量反流或三尖瓣少量反流需要手術治療嗎? 目前很多體檢項目已經(jīng)包含心臟超聲，有些人的報告經(jīng)常顯示二尖瓣少量反流或三尖瓣少量反流，病人會很緊張的來門診咨詢是否需要手術治療。 患者是否需要手術，首先要權(quán)衡利弊，考慮手術的必要性。 二尖瓣少量反流或三尖瓣少量反流的患者一般沒有臨床癥狀，心臟增大也不明顯，說明瓣膜反流對于患者的心臟并沒有造成多大的額外負擔，這個時候手術的必要性不大，可以長期隨訪。退一步講，瓣膜成形也難以保證效果一定完美，而生物瓣膜置換存在瓣膜衰敗的問題，機械瓣膜置換需要長期抗凝的問題，所以不建議患者手術治療。 但是如果超聲顯示二尖瓣乳頭肌功能不良或纖維化改變及心室壁運動不協(xié)調(diào)，需進一步檢查排除冠心病，以針對病因治療；如果超聲顯示心室腔增大明顯，心臟收縮功能減低，則需要排除心肌病變；如果三尖瓣反流流速偏快，提示肺動脈高壓，則需要排除肺栓塞或原發(fā)性肺動脈高壓的可能，從而可以對癥治療。2021年11月14日2338
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錢永軍主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 三尖瓣膜置換還是成形手術，一項基本而且重要的原則就是只要三尖瓣可以修復，應該盡可能避免瓣膜的置換。理論上來說修復是首選的治療方案，當然三尖瓣手術應該在發(fā)生不可逆的右心室功能衰竭或者重要器官衰竭前如充血性肝硬化前，進行三尖瓣外科干預。目前，三尖瓣置換的死亡率是明顯高于三尖瓣修復。因此從這一點來說，在三尖瓣的手術，盡可能選擇三尖瓣的修復，盡管如此，如果三尖瓣出現(xiàn)嚴重的毀損而無法修復，那么三尖瓣瓣膜置換就被迫成為必須選擇的方案。 三尖瓣膜如果進行瓣膜置換，是選擇生物瓣還是機械瓣？目前在瓣膜的選擇要素方面主要考慮年齡，抗凝藥物的使用，心理狀態(tài)和社會狀態(tài)。一般的來說，機械瓣建議用于無抗凝禁忌癥的年輕患者，目前普遍的觀點是在三尖瓣瓣膜位置使用生物瓣膜術后無需抗凝。但事實上，在生存者中有97%患者仍需服用抗凝藥。一些報道指出，生物瓣膜的遠期生存率高于機械瓣膜，但也有研究表明兩者之間無差異。與機械瓣膜相比，生物瓣膜的再手術率高一些。但是我們應該意識到，如果選擇人工機械瓣，那么以后就沒有任何機會植入右心室的起搏電極。另外三尖瓣使用機械瓣及時達到抗凝目標的要求，血栓栓塞的發(fā)生率仍然較高，因此，選擇瓣膜應該個體化的治療方案，例如患者的年齡，心臟病的類型，病因以及患者的文化背景等。2021年09月29日2397
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何奔主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 啊，這邊還有一個問題，何主任您好，這個請問三尖瓣閉首不前，重度的三尖瓣反流如何治療，可以不可以做微創(chuàng)的手術，那我在這里給大家講一下，三尖瓣的反流的病人是非常多的，有些人可能繼發(fā)于外科以前的二尖瓣置換手術以后，像在我們胸科醫(yī)院的話，那個呃，非常多的病人是這樣的一種情況是三尖瓣反流失，原來二尖瓣，呃，置換以后，因為胸科醫(yī)院的瓣膜疾病方面的外科也是非常有經(jīng)驗的，在早年的這個留下來很多這樣的病人，然后他是不是這種，呃，三間瓣反流的話，平常的話經(jīng)常會右心衰，腳腫，肝大腳腫，頸靜脈是充盈怒張的，那這些人的話怎么來處理呢？以前呢，都認為說沒什么關系啊，給他用點利尿藥就好啊，那呃，也沒有強的臨床證據(jù)去。 說明說我對這種三尖瓣反流是不是能，呃，進行這個修補或者矯正，那么隨著近幾年呢，隨著器械的發(fā)展，三尖瓣的反流的話，現(xiàn)在已經(jīng)有器械開始逐步做臨床基本的道理是把三尖瓣的這個。 有一個大的半徑給它疊起來，疊起來以后讓它這個反流就能明顯的減少，這個方法的話，目前是參照二尖瓣反流的辦法，然后呢，有一定的臨床效果啊，馬上就要做臨床的研究，我們這個團隊會在三個月以后，哎，可能因為需要過倫理啊，跟需要這個遺傳辦2021年09月26日441
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 三尖瓣關閉不全是一種常見的心臟瓣膜疾病，我國中重度以上三尖瓣返流患者近1000萬。重度三尖瓣返流人群成活率比惡性腫瘤還要低。那么什么是三尖瓣關閉不全呢？三尖瓣關閉不全我們的心臟總共有四個腔和四個瓣膜：左右心房及左右心室。四個瓣膜分別位于這四個腔的不同部位，作用就像是水壩的閘門，阻止血液在心臟各腔內(nèi)返流。三尖瓣位于右心房和右心室之間，是血液從右心房流入右心室的通道，同時還是防止血液從右心室反流到右心房的閘門。由于心肌病、心衰、房顫、二尖瓣病變，肺動脈高壓，永久性起搏器及原發(fā)性三尖瓣病變等原因造成三尖瓣關閉不全時，右心室的血液就會反流到右心房，造成體內(nèi)淤血，患者會表現(xiàn)出心慌、胸悶、下肢浮腫、呼吸困難等癥狀。三尖瓣關閉不全治療保守藥物治療：降低肺動脈高壓，減輕心衰，控制房顫，改善心肌功能。但不能逆轉(zhuǎn)心衰的進程和發(fā)展。適應癥：三尖瓣輕中度返流人群傳統(tǒng)外科治療：三尖瓣修復術&三尖瓣置換術：需要開胸，體外循環(huán)，創(chuàng)傷大，恢復慢，屬于高風險手術。適應癥：重度三尖瓣關閉不全人群微創(chuàng)介入治療：LUXvalve三尖瓣置換術需要右胸前小切口（大約5厘米），然后插入導管進入右心房進行三尖瓣置換，無需體外循環(huán)。適應癥：年齡在50歲以上，心臟射血指數(shù)（EF）≧50%，外科高危風險人群案例分享王奶奶（化名），72歲18年前更換了主動脈瓣和二尖瓣，四年前開始出現(xiàn)胸悶，氣短，近兩年無法平臥休息，呼吸困難加重，今年入院檢查心衰三級，超聲顯示三尖瓣關閉不全，大量返流，需要更換三尖瓣。二次開胸對于王奶奶來說風險太大，經(jīng)過潘湘斌團隊仔細討論，和嚴格縝密的篩查評估，決定采用微創(chuàng)介入的方法——LUXvalve給王奶奶更換三尖瓣。LUXvalve三尖瓣置換系統(tǒng)是由我國自主研發(fā)的第一個經(jīng)導管的三尖瓣置換系統(tǒng)，現(xiàn)已經(jīng)有100多位患者接受了治療。阜外潘湘斌團隊自2020年就開始了LUXvalve三尖瓣置換術，手術的安全性和優(yōu)效性得到了有效驗證。本案例王奶奶手術歷時50分鐘，術后一周出院，超聲顯示三尖瓣少量反流，各項生理指標改善。王奶奶感言：我是一個18年前換了二尖瓣和主動脈瓣的病人，4年前發(fā)現(xiàn)了三尖瓣關閉不全問題，隨著時間推移，病情越來越嚴重，雙腿浮腫厲害，吃利尿藥效果也不明顯，心慌氣短，晚上睡不平，心力衰竭達到了3級。經(jīng)常住院，醫(yī)生給出的結(jié)論是置換三尖瓣，二是保守治療。我非常矛盾，很糾結(jié)，二次手術風險太大，家人也不同意。2021年三月份我在省人民醫(yī)院住院時聽主管大夫講北京阜外醫(yī)院潘湘斌主任團隊開創(chuàng)了微創(chuàng)經(jīng)導管三尖瓣置換術，給重病的三尖瓣返病人帶去了生的希望。我決定做這個手術，我已經(jīng)70多歲了，拼一拼在有生之年到全國最好的醫(yī)院看一看。我下載了阜外醫(yī)院的APp，每天關注潘教授團隊的消息和掛號情況。我看到潘教授妙手回春挽救了那么多危重病人，國內(nèi)國外聲譽那么高，我愿意當這個受試者，經(jīng)過層層檢查，我的生命指征符合要求，可以手術，我很欣慰，我一個平頭老百姓能讓全國頂尖級專家救治是我的福氣和榮幸。在潘教授團隊的精心治療下，我的身體在慢慢恢復。我感謝這個救死扶傷的團隊的，你們是好人，是善人。是把病人從痛苦中救治出來的天使。我向你們執(zhí)以崇高的敬意，謝謝你們，是你們給了我第二次生命。由于本人文化水平不高，寫不出華麗的詞句，但是都是我的真實感受。謝謝你們潘教授團隊的每一個成員。LUXVALVE三尖瓣瓣膜置換系統(tǒng)視頻2021年05月27日10918
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廖勝杰副主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 心臟血管外科 一、抗凝選擇：機械瓣置換需終生抗凝；生物瓣置換或人工瓣環(huán)成形術且不合并房顫者需抗凝治療3-6個月。二、抗凝藥物： Warfarin (華法林)，最好每天固定時間服藥（每晚20：00最佳）。暨南大學附屬第一醫(yī)院心臟血管外科廖勝杰三、抗凝監(jiān)測指標：1、建議INR值： 1.8-2.5；2建議PT值： 18-26秒。四、監(jiān)測方法：1、住院期間：手術后第一周每天抽血檢查，第二周則隔天查一次。2、出院后門診復查：出院后第一個月每周查一次出院后第二個月每兩周查一次出院后第三個月起，如PT值穩(wěn)定，則一個月查一次至終生。如遇PT值不穩(wěn)，而調(diào)整藥量，則視具體情況隨時抽血檢查。五、妊娠期抗凝治療： 目前對置換機械瓣的孕婦尚無理想而安全的抗凝方案，抗凝治療應在醫(yī)生指導下進行。妊娠及產(chǎn)后3個月要勤查PT，最好每兩周查一次。六、PT值過長處理： PT>40秒，靜脈注射vitK1，4小時后復查PT值，再調(diào)整藥量。七、如病人情況特殊，則視具體情況而定。如有出血不止、意識模糊、柏油樣便等情況及時就醫(yī)。八、注意事項：1、避免飲食習慣的較大改變；2、避免飲酒；3、避免容易受傷的活動；4、使用軟毛牙刷和牙線，盡量不用牙簽；5、如有感冒、發(fā)燒、拔牙或其他疾病需求診時必須告訴醫(yī)生正在服用華法林；6、定時服藥，按量服藥，不可自行停用或增加華法林的劑量；7、服用華法林最好固定使用同一廠家同一單片劑量；8、如果當天忘記服用華法林在4小時內(nèi)可以補服(當晚0點以前)一旦超過4小時，當天的華法林停用。第二天按醫(yī)生定下來的劑量正常用藥，切記不要因為漏服就加量吃藥。如果連續(xù)兩次或兩次以上漏服華法林，要及時聯(lián)系醫(yī)生或者藥師看要不要調(diào)整劑量。在每次復查時，都要告訴醫(yī)生或者藥師有沒有漏服的情況。九、影響華法林藥效的食物及藥物抗凝藥和一些西藥、中藥或食物會產(chǎn)生對抗或相輔作用，因此在日常生活中飲食習慣要注意均衡定量飲食，避免暴飲暴食。十、為保障醫(yī)療質(zhì)量及安全，我科與好大夫合作提供有償網(wǎng)絡醫(yī)療咨詢服務，如有需要可在住院部和門診掃主管醫(yī)生二維碼。2021年03月24日1163
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 在做完心臟超聲后，體檢報告上寫著二尖瓣返流或三尖瓣返流，對于不懂醫(yī)學知識的人來說，肯定是一頭霧水，“什么二尖瓣和三尖瓣？”“返流是什么意思？”“這個病嚴重嗎？”“需不需要治療呢？”一列的疑問涌上心頭。 一、什么是二尖瓣和三尖瓣？ 正常的心臟有四個“房間”，分別是左心房、左心室、右心房、右心室，相同一側(cè)的心房和心室之間有瓣膜，我們可以把它理解成一扇門，左心房和左心室之間的門就是二尖瓣，右心房和右心室之間的門就是三尖瓣。剩余的兩個瓣膜分別是主動脈瓣和肺動脈瓣，主動脈瓣位于左心室和主動脈之間，肺動脈瓣位于右心室和肺動脈之間。 二、二尖瓣返流和三尖瓣返流是什么意思？ 大家要知道，正常情況下，血液只能從左心房流向左心室，或則是從右心房流向右心室，但是不會從心室流向心房。 （一）二尖瓣返流 當左心室舒張時，二尖瓣開放，血液從左心房流向左心室，當左心室收縮時，二尖瓣關閉，阻止血液返流，血液全部泵入主動脈供應全身。但是，受到諸多因素的影響，二尖瓣閉合不全，在左心室收縮期，血液從左心室返流到左心房，這種現(xiàn)象叫二尖瓣返流。 （三）三尖瓣反流 三尖瓣返流和二尖瓣返流的原理相似。在右心室舒張時，三尖瓣開放，血液從右心房流向右心室，當右心室收縮時，三尖瓣關閉，血液攝入大肺動脈，肺動脈血液經(jīng)過循環(huán)濾過，將含氧量較低的靜脈血過濾為含氧量較高、含二氧化碳較低的動脈血，之后血液經(jīng)過肺靜脈回流入左心房。受到諸多因素的影響，三尖瓣關閉不全，導致血液在右心室收縮期返流到右心房。我們把這種現(xiàn)象稱為三尖瓣返流。 三、二尖瓣返流和三尖瓣返流有什么危害？需要治療嗎？ 二尖瓣、三尖瓣返流可分為三度，分別是輕度、中度和重度，在做心臟彩超的時候可以診斷出來。實際上，二尖瓣、三尖瓣輕度返流是比較常見的，60%~70%的人存在輕度返流或微返流的情況，屬于生理性返流，過度勞累、睡眠不足、精神緊張等因素均可引起返流，對心臟的大小和功能影響較小，不需要特殊治療，做好日常的生活護理即可。 對于病理性返流或者是中重度返流需要引起重視，長期返流，會導致心房和心室逐漸增大，出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫等不適癥狀，影響生活質(zhì)量，還會誘發(fā)嚴重心律失常、心力衰竭等疾病，甚至會導致猝死。病理性的返流需要積極治療原發(fā)疾病，如肺心病、先心病、風心病、心內(nèi)膜炎等，也需要針對癥狀治療，使用藥物改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，預防心衰，必要時進行瓣膜修補、球囊成形術或瓣膜置換術。2020年10月14日4818
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陳新忠主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科 心臟瓣膜在心臟血液循環(huán)活動中具有十分關鍵作用。若心臟瓣膜出現(xiàn)關閉不全的話，會使血液又返流回心房或心室，導致該心房和心室負擔過重而擴大。 一、心臟瓣膜關閉不全的分類 1、三尖瓣關閉不全：血液無法正常的進行流動，右心室在收縮或擴張時，其血液又回流于右心房，導致右心房擴大。 2、二尖瓣關閉不全：血液無法正常的進行經(jīng)左室流向主動脈，當左心室在收縮或擴張時，其血液又回流于左心房，導致左心房擴大。 二、心臟瓣膜關閉不全的癥狀 1、感到身體疲乏、無力，且在進行了一些體育活動或勞力活動后，就會感到胸悶、氣短的呼吸道反應。 2、心尖區(qū)或是胸骨下方出現(xiàn)收縮期雜音，當呼吸時雜音會有增強的現(xiàn)象，其現(xiàn)象通常通過聽診器觀察。 3、晚期會出現(xiàn)體循環(huán)淤血，肝臟受到壓迫導致腫大。 4、嚴重時會出現(xiàn)四肢或是下肢出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象，后出現(xiàn)嚴重心衰，常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽，咳出的痰帶粉紅色或血色等。 三、心臟瓣膜關閉不全的治療 1、若只是出現(xiàn)輕度的瓣膜關閉不全，可暫時不進行治療。因為當反流再次出現(xiàn)的時候，瓣膜就會閉合起來防止血液再次回流。所以，只需采取定期回診觀察的方式。 2、較重度的關閉不全會導致心房的負擔過重，繼而導致心房擴大，這個時候就要進行手術治療。 3、若是二尖瓣松弛導致脫垂，可采用瓣膜修復術，其操作主要是對天然的瓣膜進行修復，恢復到不影響使用的狀態(tài)。 4、若是瓣膜病變過于嚴重，就要采用人工瓣膜置換時，其操作主要是置入人工機械瓣膜，來恢復瓣膜的功能。2019年12月22日6601
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陳星權(quán)副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 三尖瓣關閉不全常是后天獲得性風濕性左心瓣膜病的合并病變，大多數(shù)為功能性三尖瓣關閉不全，少數(shù)為器質(zhì)性三尖瓣病變引起的三尖瓣關閉不全。該類疾病的治療仍是心臟手術中具有挑戰(zhàn)性的問題。對于單純瓣環(huán)擴張的三尖瓣關閉不全，采用三尖瓣人工瓣環(huán)植入即可。但是對于三尖瓣瓣膜以及瓣下結(jié)構(gòu)病變的患者，傳統(tǒng)的治療方案多為三尖瓣瓣膜置換術，該手術的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高。對于這一類患者，我中心已采用三尖瓣補片擴大成形術和三尖瓣人工腱索成形術來修復三尖瓣，并取得了良好的手術效果。三尖瓣補片擴大成形術和三尖瓣人工腱索成形術：（1）適應癥：三尖瓣關閉不全（2）禁忌癥：瓣葉病變嚴重。（3）主要技術方法：對于瓣膜脫垂的患者，通過術前TEE和術中三尖瓣注水試驗來判斷所需的人工腱索長度以及病變部位，然后植入人工腱索和三尖瓣成形環(huán)；對于前瓣瓣葉偏小的患者，從前隔交界至后隔交界沿三尖瓣瓣環(huán)切開前葉及后葉根部，松解乳頭肌根部，使前后瓣葉有充分的活動度，測量瓣環(huán)的大小，裁剪適當大小的牛心包片，牛心包片的一側(cè)與瓣環(huán)縫合，另一側(cè)與瓣葉切緣縫合，擴大前后瓣葉，再縫置瓣環(huán)線固定人工瓣環(huán)。本文系陳星權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月20日4016
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