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來永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:瓣膜術(shù)后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強(qiáng)度過大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強(qiáng)度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動圖。使用雙葉式機(jī)械瓣的患者，可能由于抗凝強(qiáng)度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機(jī)械瓣的一個瓣葉運(yùn)動失靈，但是另外一個瓣葉能夠正常運(yùn)動。這種情況下如果能夠通過超聲心動圖及時發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進(jìn)行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時吃的哪些藥物會影響INR值呢？大部分常用藥對INR值沒有太大影響，但是個別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會導(dǎo)致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風(fēng)濕、房顫的患者，用藥時需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕對抗凝強(qiáng)度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無論有無心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點（高0.5左右），這樣有利于預(yù)防血栓形成。Q:吃華法林的時候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個范圍內(nèi)，并不是在某一個點。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對INR值不會有很大的影響。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日
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來永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:醫(yī)生說的“抗凝強(qiáng)度太大”是什么意思？對患者有哪些危害？患者對瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因為抗凝治療不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔?qiáng)度就是INR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強(qiáng)度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過多，也可能跟抗凝強(qiáng)度過高有關(guān)。如果患者進(jìn)行凝血功能測定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進(jìn)行凝血功能檢測；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來對抗華法林的作用，這段時間內(nèi)要每天檢測凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險呢？INR值太低即抗凝強(qiáng)度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機(jī)械瓣膜通常不會有很大的聲音，但是個別患者更換機(jī)械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時到醫(yī)院進(jìn)行超聲心動圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動脈栓塞等問題，肯定是長血栓了，一定要及時到醫(yī)院檢測INR值，根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時間比較長的患者，他們對自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由專科醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找?？漆t(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長時間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時發(fā)揮作用，服藥后48小時達(dá)到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標(biāo)INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進(jìn)口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找專科醫(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請重新按照每3~5天、每周、每兩周、每個月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測INR穩(wěn)定后，可以按照目前計量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日65365
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來永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:換了機(jī)械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機(jī)械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機(jī)械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機(jī)械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時間不一樣。使用機(jī)械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時需要放一個成形環(huán)，這對提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個月。因為3~6個月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說的“抗凝強(qiáng)度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測主要查凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說的“抗凝強(qiáng)度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機(jī)械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測凝血酶原時間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量?；颊叱鲈簳r，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液?，由于生活習(xí)慣和飲食的改變，可能會影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長監(jiān)測的時間間隔，改為1周左右測一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長監(jiān)測時間，改為每2周測一次。監(jiān)測2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達(dá)到什么樣的效果才合適？機(jī)械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強(qiáng)度。西方國家的抗凝強(qiáng)度較高，對于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國內(nèi)患者如果按照這個強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強(qiáng)度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動瓣位因為血流速度較快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因為三尖瓣處于右心系統(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強(qiáng)度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對抗凝強(qiáng)度的要求和機(jī)械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機(jī)制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進(jìn)行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗凝監(jiān)測。各個醫(yī)院因為儀器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測的INR值調(diào)整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動瓣或者三尖瓣）進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因為地域、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強(qiáng)度不絕對相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個范圍，而不是某一個點，所以只要INR值維持在這個范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日64108
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 三尖瓣病變的原因都是什么？輕度的三尖瓣關(guān)閉不全可見于正常人。重度三尖瓣關(guān)閉不全為病理性改變。病因包括原發(fā)性病變和繼發(fā)性病變兩種，繼發(fā)性因素多于原發(fā)性病變。繼發(fā)性病變多見于二尖瓣病變所致的三尖瓣環(huán)擴(kuò)大或右心室負(fù)荷增，少數(shù)病例可以繼發(fā)于原發(fā)性肺動脈高壓。原發(fā)性病變可以是先天性三尖瓣瓣葉下移或腱索缺失，也可以是外傷或感染所致的三尖瓣結(jié)構(gòu)損傷。三尖瓣狹窄性病變幾乎均為風(fēng)濕性病變，極少數(shù)是先天性病變。三尖瓣病變需要做哪些檢查？常規(guī)檢查包括：心電圖、胸部正側(cè)位X線片、心臟彩超和相應(yīng)的血液化驗。檢查的重點包括：三尖瓣病變情況、右心室功能和左側(cè)房室瓣病變情況；其中右心室功能是檢查的難點，有些患者需要心臟磁共振檢查來判斷右心功能。三尖瓣病變進(jìn)展怎么樣？三尖瓣病變無論是關(guān)閉不全還是狹窄，患者常常可以耐受很長一段時間，但嚴(yán)重的三尖瓣病變預(yù)后不好。加重病變進(jìn)展的危險因素包括：肺動脈高壓，增大的右室壓力和心腔，右室功能下降，房顫，安置永久起搏器和三尖瓣重塑程度（瓣環(huán)擴(kuò)大和瓣葉對合緣高度）等。三尖瓣病變的手術(shù)治療指證？有癥狀的重度三尖瓣狹窄或重度三尖瓣關(guān)閉不全、右心功能無損害的患者，需要積極外科手術(shù)治療（Ⅰ類推薦）；左心瓣膜手術(shù)時，重度三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全需要同期積極治療（Ⅰ類推薦）；左心瓣膜手術(shù)合并中度三尖瓣關(guān)閉不全時，三尖瓣需要同期治療（Ⅱa類推薦）；左心瓣膜手術(shù)合并輕、中度三尖瓣關(guān)閉不全時，如果三尖瓣環(huán)明顯擴(kuò)張（≥40 mm or >21 mm/m2），需要同期治療（Ⅱa類推薦）；無癥狀或有輕度癥狀的重度原發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全患者，如果出現(xiàn)進(jìn)行性右室擴(kuò)大或右心室功能減低，需要外科治療（Ⅱa類推薦）；左心瓣膜手術(shù)后的重度三尖瓣關(guān)閉不全患者，如果有癥狀，或者出現(xiàn)進(jìn)行性右室擴(kuò)大/功能減低，左心瓣膜功能無異常，左右心室功能無異常，沒有嚴(yán)重肺血管病變患者，需要外科治療三尖瓣病變（Ⅱa類推薦）。三尖瓣病變的外科手術(shù)治療效果如何？三尖瓣關(guān)閉不全多數(shù)可以做成形修復(fù)手術(shù)，成形技術(shù)的要點是應(yīng)用成形環(huán)，治療效果顯著好于其他技術(shù)。對于右室過度擴(kuò)張所致的三尖瓣關(guān)閉不全和重度三尖瓣狹窄患者，替換大號生物瓣應(yīng)該是更好的選擇?；颊叩?0年的生存率在30-50%不等，患者術(shù)前心功能狀況、左右心室功能以及瓣膜相關(guān)并發(fā)癥是主要影響因素。二尖瓣替換術(shù)后出現(xiàn)的三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)風(fēng)險較高，風(fēng)險主要與患者術(shù)前的全身狀況和右心功能狀況有關(guān)。三尖瓣病變用什么藥物治療？藥物治療主要依靠利尿劑，其他方面根據(jù)癥狀確定藥物。2014年04月09日5454
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周睿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 三尖瓣疾病種類一、功能性三尖瓣反流功能性三尖瓣反流常常發(fā)生于晚期二尖瓣疾病合并肺動脈高壓的患者中。成功修復(fù)了二尖瓣或施行二尖瓣置換手術(shù)后，三尖瓣反流可能會消失或有顯著改善。但是，目前對繼發(fā)性三尖瓣反流的治療更加積極，對三尖瓣環(huán)擴(kuò)張或有輕度以上的三尖瓣反流的患者也施行三尖瓣環(huán)成形手術(shù)。二、 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱仍然是器質(zhì)性三尖瓣疾病的最常見原因，它常常合并二尖瓣和主動脈瓣疾病，并且往往是三尖瓣狹窄與反流同時都存在。三、退行性病變退行性三尖瓣反流比較少見，但嚴(yán)重時也需要進(jìn)行外科修補(bǔ)手術(shù)。四、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎三尖瓣細(xì)菌性心內(nèi)膜炎見于靜脈藥物濫用者，有時也見于長期放置中心靜脈管的患者中，或偶見于有小的膜周部室間隔缺損的患者中。感染常常損毀三尖瓣瓣葉組織，導(dǎo)致其反流。造成三尖瓣功能不全的醫(yī)源性因素包括起搏器電極引起的三尖瓣反流以及放射治療，后者可造成三尖瓣葉攣縮及鈣化。五、類癌類癌常常既影響三尖瓣又影響肺動脈瓣，造成瓣膜的狹窄及關(guān)閉不全。三尖瓣疾病手術(shù)治療一、功能性三尖瓣反流對于功能性三尖瓣反流的處理存在著爭議，這也反應(yīng)了準(zhǔn)確區(qū)分同一疾病的兩個階段，即可逆與不可逆三尖瓣反流的困難。不可逆的功能性三尖瓣反流是慢性右心室擴(kuò)張所造成的，伴有永久性的右心室容量增加及三尖瓣環(huán)的擴(kuò)大。當(dāng)然，如果有重度三尖瓣反流存在，則必然有顯著的三尖瓣病變存在，且極有可能是不可逆的。但是，即便三尖瓣反流僅有輕度或中度，仍有可能存在不可逆的三尖瓣病變。這是由于對三尖瓣反流程度的估計，取決于評估當(dāng)時右心室的前、后負(fù)荷。反映三尖瓣病變不可逆的更好的指標(biāo)可能是三尖瓣環(huán)的大小。經(jīng)右心房切口，直接測量前-隔至前-后交界的距離，如果大于或等于70mm（2倍于正常大?。獍戥h(huán)很可能不能恢復(fù)正常大小并繼續(xù)擴(kuò)大。我們建議對于三尖瓣環(huán)超過70mm且三尖瓣反流為中度至重度的成人患者，施行三尖瓣修補(bǔ)手術(shù)。手術(shù)治療三尖瓣縫線環(huán)縮術(shù)（De Vega成形）用縫線從后-隔交界處的三尖瓣環(huán)開始縫合，逆時針沿三尖瓣瓣周縫合，依次深縫后-隔交界、后瓣葉、前-后交界、前瓣葉和前-隔交界的心內(nèi)膜及纖維環(huán)，共縫合2層。將縫線適當(dāng)收緊，將三尖瓣環(huán)縮小至適當(dāng)大小后，打結(jié)固定。使用成形環(huán)的三尖瓣瓣環(huán)成形目前，有多種三尖瓣成形環(huán)可供選擇，其中包括部分成形環(huán)、彈性成形條。它們與正常的三尖瓣形狀相一致，但都不包括三尖瓣的隔瓣環(huán)區(qū)域。使用成形條或成形環(huán)所完成的三尖瓣瓣環(huán)成形，縮小了三尖瓣孔的大小并將瓣膜恢復(fù)至其正常形狀三尖瓣二瓣葉化用縫線，在三尖瓣的前-后和后-隔交界處縫合多個8字縫合，常常能將整個三尖瓣后瓣環(huán)都消除，使三尖瓣變成二葉瓣。這種瓣環(huán)成形技術(shù)，可減輕三尖瓣的反流。自前-后交界到后-隔交界縫合兩道，以消除后瓣環(huán)。二、器質(zhì)性三尖瓣疾?。ㄒ唬╋L(fēng)濕性三尖瓣疾病風(fēng)濕造成的三尖瓣病變，通常為混合性的關(guān)閉不全合并狹窄，這通常需要進(jìn)行三尖瓣置換。有時候，三尖瓣狹窄為主要病變，伴有三尖瓣交界融合、瓣葉增厚以及腱索不同程度的纖維化和縮短。這類患者適合進(jìn)行瓣膜交界切開術(shù)。（二）退行性三尖瓣疾病粘液變性疾病可影響三尖瓣，導(dǎo)致三尖瓣反流。三尖瓣前瓣葉最常受累，并由于腱索延長或斷裂而發(fā)生脫垂或連枷樣改變。1. 緣對緣三尖瓣修補(bǔ)如果嘗試了各種修補(bǔ)方法后，仍然有重度的三尖瓣反流存在，可考慮施行“緣對緣”手術(shù)。對于有顯著肺動脈高壓的患者，此手術(shù)技術(shù)特別有效。在三尖瓣的前、后及隔瓣葉相對緣中點部位的初級腱索附著處，做數(shù)個U字形縫合，將三個瓣葉縫合在一起，形成一個三孔型的瓣膜。用生理鹽水測試瓣膜，檢查有無殘余漏及瓣膜變形。對輕度的殘余三尖瓣反流，可在相鄰瓣葉的交界處加做“緣對緣”縫合來處理。用Hegar擴(kuò)張器測量所有瓣孔，確認(rèn)有足夠的總瓣孔面積。（三）起搏導(dǎo)線引起的三尖瓣反流放置在心室內(nèi)膜的起搏導(dǎo)線會發(fā)生扭曲，并卷入某個三尖瓣瓣葉，造成瓣膜反流。通過切除受累瓣膜，有可能重建三尖瓣。隨后，去除原來的起搏導(dǎo)線，重新放置心外膜心室起搏導(dǎo)線。但是，如果瓣葉廣泛受累，則需要進(jìn)行瓣膜置換。（四）三尖瓣心內(nèi)膜炎當(dāng)三尖瓣心內(nèi)膜炎用抗生素及抗真菌治療無效時，就需要切除瓣膜并施行瓣膜置換。但如有可能，還是應(yīng)當(dāng)盡可能保留自身的瓣膜。贅生物通常都較大，并附著在瓣葉組織上，感染還常常會對瓣葉組織及其附著部位造成破壞。如果三尖瓣后瓣葉受累，需要切除壞死區(qū)域及周邊足夠的健康組織，然后施行二瓣化手術(shù)。當(dāng)隔瓣葉或前瓣葉受累時，將病變部分作梯形切除。然后，用縫線作水平褥式縫合進(jìn)行局部的瓣環(huán)成形術(shù)，然后用縫線間斷縫合切開的瓣葉邊緣。切除和修復(fù)隔瓣葉會造成心臟完全性傳導(dǎo)阻滯，所以對此類患者應(yīng)放置永久性的心外膜起搏導(dǎo)線。2013年07月23日9159
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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心血管外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 最近體檢時查出，平時有時頭疼胸悶 沒有治療 請問用啥方法治療好上海仁濟(jì)醫(yī)院心胸外科徐根興：您好，單純?nèi)獍昴栴}比較少，能否把心臟超聲原件放上，全面了解您的情況，可能對您疾病判斷更好?；颊撸耗?！ 我的彩超結(jié)論：右心系統(tǒng)稍偏大、三尖瓣重度反流、肺動脈輕度高壓。 心臟：右室29mm，右房50*40mm,余房室腔及大血管內(nèi)徑正常，室壁厚度及動度正常，各組瓣膜結(jié)構(gòu)正常，房室間隔連續(xù)完好。 LVEF60% FS 30% PW測二尖瓣前向血流頻譜A峰小于E峰。 CDFI:收縮期于右房內(nèi)可見分布廣泛的三尖瓣五彩反流束。CW測最大反流壓差32mmHg 估測肺動脈壓差37mmHg患者：徐大夫您好！ 我的病情嚴(yán)重嗎？需要怎樣治療上海仁濟(jì)醫(yī)院心胸外科徐根興：有腳腫、腹水或腹?jié)q等臨床癥狀嗎？您可以電話我?？赡芨?。我有片文章，您可以參考一下。上海仁濟(jì)醫(yī)院心胸外科徐根興：三尖瓣病變主要有三尖瓣狹窄( Tricuspid Stenosis, TS)和關(guān)閉不全( Tricuspid Regurgitation, TR)。1.主要臨床特征：TS大多緣于風(fēng)濕，多合并TR，患者多伴有其它瓣膜損害（如MS等）。其病理改變類似于MS。舒張期平均跨三尖瓣壓差>2mmHg即可診斷TS，>5mmHg即可造成全身靜脈充血，運(yùn)動、深吸氣、快速補(bǔ)液或使用阿托品可使該壓差增加?；颊吲R床表現(xiàn)為乏力，腹部腫脹，肝大及全身水腫。TR多緣于右室擴(kuò)大和三尖瓣環(huán)擴(kuò)大，為各種原因所致的右室衰竭的合并癥。主要表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀和右心衰竭的癥狀。上海仁濟(jì)醫(yī)院心胸外科徐根興2.治療選擇：三尖瓣狹窄的根本治療為外科手術(shù)，但嚴(yán)格限制鹽的攝入和使用利尿劑可減輕水鈉潴留的癥狀。如若合并其它瓣膜病變，則一般糾正其它瓣膜損害即可，不必單純糾正TS；如舒張期跨三尖瓣壓差>5mmHg,三尖瓣口面積<2.0cm2,則在行二尖瓣修復(fù)術(shù)或置換術(shù)同時對三尖瓣進(jìn)行修復(fù)，多采用直視分離術(shù)；如分離術(shù)不能恢復(fù)三尖瓣正常功能，則只有行瓣膜置換。以選擇大的生物瓣為好。< p="">輕中度關(guān)閉不全且瓣膜形態(tài)正常，則無需手術(shù)治療。重度關(guān)閉不全(TR)且伴有形態(tài)改變（風(fēng)濕所致）時可行瓣膜分離術(shù)或環(huán)縮成形術(shù)；瓣膜形態(tài)發(fā)生嚴(yán)重器質(zhì)性改變時須考慮瓣膜置換術(shù)。肺動脈收縮壓<60mmhg者不宜手術(shù)。因血栓發(fā)生率高，故應(yīng)選擇生物瓣。< p="">三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎（見于吸食海洛因者）治療較為棘手，如抗生素治療無效，瓣膜置換可造成再次感染?？上刃邪昴で谐缓罄^續(xù)抗生素治療，瓣膜切除6～9個月感染得到控制后行生物瓣置換術(shù)。2013年04月09日33587
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羅國華主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 小兒心外科二病區(qū) 三尖瓣成形術(shù)適用于頑固的三尖瓣關(guān)閉不全的患者。三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大只限于前、后瓣瓣環(huán)，而隔瓣瓣環(huán)是恒定不變的，即使嚴(yán)重關(guān)閉不全，這部分也不擴(kuò)張。(一)DeVega手術(shù)適用于瓣環(huán)普遍擴(kuò)張的病例。用4-0雙頭針無創(chuàng)傷針線帶小墊片，在后—隔葉與前—隔葉交界之間的前瓣環(huán)上縫連續(xù)褥式，縫針從后隔葉交界附近的瓣環(huán)開始，循瓣環(huán)逆時針方向直縫到前—隔葉交界附近。然后再用另一縫針沿上述縫線的外圈再縫一排連續(xù)褥式，兩排縫線的間距為l~2mm。每一縫針線都要縫到心內(nèi)膜及瓣環(huán)組織，每個針距約寬5~6mm。在抽緊房室環(huán)周邊縫線的同時，術(shù)者用兩個手指或用塞規(guī)放在瓣口內(nèi)，以此作為縮小瓣環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)。一般成年人的三尖瓣環(huán)縮小到瓣口面積為3cm2左右，或能通過術(shù)者的兩個多手指即不致于狹窄。(二)Kays手術(shù)有的病例只限于后葉附著部分的瓣環(huán)明顯擴(kuò)張，形成局部關(guān)閉不全，這樣的患者可作Kays手術(shù)。用4-0無創(chuàng)縫針在后葉的瓣環(huán)上作“8”字縫法，即先縫前葉與后葉的交界，再縫后葉與隔葉間的交界?！?”字縫線打結(jié)后，后葉即被消除，使剩下的隔葉和前葉充分地對合，從而消除返流。(三)人造瓣環(huán)移植術(shù)如瓣環(huán)環(huán)縮過多，將使瓣葉皺褶，并影響其功能。用人造瓣環(huán)縮環(huán)，能保持三尖瓣前葉及后葉形態(tài)完整，并可避免因縫縮房室環(huán)而產(chǎn)生瓣葉皺褶、影響瓣葉功能及手術(shù)效果不易持久等弊端。用量規(guī)測量隔瓣環(huán)的全長度，以此作為選擇人造瓣環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)。人造瓣環(huán)略呈卵圓形，為避免移植后壓迫房室結(jié)及其末支，人造環(huán)的直弦中斷，留出間隙。人造瓣環(huán)移植后，隔—前葉以及后—隔葉的交界間隙，特別是后葉瓣環(huán)均被縮短，因此術(shù)后三葉瓣可以完全對合。操作完畢，使心臟復(fù)蘇，在心臟跳動和右心充滿血液的條件下，經(jīng)右心房切口觀看瓣葉的關(guān)閉情況。這種直視下觀察瓣葉對合的方法，比向右心室腔內(nèi)加壓注入生理鹽水更為精確。2011年12月29日9237
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戴仕林主治醫(yī)師 武漢市中心醫(yī)院 心臟大血管外科 在臨床上，我們經(jīng)常會遇到做過二尖瓣置換術(shù)或者雙瓣置換術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的病例。實際上，這樣的病人并不在少數(shù)，相當(dāng)一部分病人在行二尖瓣或者雙瓣置換術(shù)以后都會出現(xiàn)不同程度的三尖瓣關(guān)閉不全，即使在一部分做了三尖瓣成形術(shù)以后的病人也是如此。對于這部分三尖瓣關(guān)閉不全病人的處理，在醫(yī)學(xué)上也是存在爭議的。臨床醫(yī)生對這一分病人的處理并不是那么積極，原因很大程度上在于，病人來就診時普遍選擇保守治療，而在其不能耐受而有手術(shù)意愿的時候，往往又存在嚴(yán)重的右心功能不全，從而導(dǎo)致體循環(huán)淤血，多臟器功能不全。此時手術(shù)風(fēng)險明顯加大。從目前我們所接觸的病例來看，存在嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全的病例，保守治療的效果并不理想。雖然右心功能不全病程比較長，進(jìn)展緩慢，給予利尿處理后，臨床癥狀會得到一定程度的改善，但這并不能真正改善病人的預(yù)后。隨著病程的進(jìn)展，病人逐漸出現(xiàn)腹脹，肝大，水腫等臨床表現(xiàn)。積極地處理三尖瓣關(guān)閉不全對病人是有益的，但并不是所有的三尖瓣關(guān)閉不全病人手術(shù)治療效果都能達(dá)到預(yù)期，這里面一個重要的因素就是肺動脈壓力。有嚴(yán)重肺動脈高壓病人，處理三尖瓣的臨床意義并不是太大。因此，我們的經(jīng)驗是在行手術(shù)治療前，需要進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，評估肺動脈壓力和右心室功能。一個典型的病例就是有一個雙瓣置換術(shù)后19年的病人，92年在北京阜外醫(yī)院做了雙瓣置換和三尖瓣成形手術(shù)。今年發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全，腹水，雙下肢水腫，胸悶，厭食，肝大，黃疸等右心衰竭表現(xiàn)。入院后，給予多巴胺強(qiáng)心治療后，尿量明顯增多，體重減輕，臨床癥狀改善，但一停用多巴胺后就開始出現(xiàn)癥狀加重。最后，我們給他做了三尖瓣置換手術(shù)，更換了三尖瓣后，病人癥狀明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。2011年06月28日6499
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