一位有著16年系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史的患者，20天前出現(xiàn)了胸悶、氣喘、尿量減少，入院后考慮診斷為“狼瘡性腎炎、繼發(fā)性腎病綜合征，狼瘡性心臟病、急性左心衰、急性腎損傷”，予以激素、免疫抑制劑、連續(xù)腎臟替代療法（Continuous?renal?replacement?therapy，CRRT）等治療外，建議患者行血漿置換（Plasma?exchange，PE）清除已產(chǎn)生的體內(nèi)抗體以減少抗體對(duì)臟器的損傷。血漿置換作為一項(xiàng)治療重癥患者的血液凈化技術(shù)，很少被普通患者所了解，今天就來(lái)為大家介紹一下血漿置換在重癥腎臟病、某些繼發(fā)性腎病綜合征患者中的應(yīng)用。血漿置換是一種用來(lái)清除血漿中大分子物質(zhì)的體外循環(huán)血液凈化技術(shù)，通過(guò)離心或膜分離技術(shù)分離并清除患者的血漿，再將同等體積的新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液或鹽水補(bǔ)充進(jìn)入人體，從而達(dá)到快速清除血漿中大分子的致病因子，阻斷其造成的病理進(jìn)展。通俗的說(shuō)，血漿置換可以將患者體內(nèi)含有致病因子的血漿“洗干凈”。常見(jiàn)的致病因子包括自身抗體、免疫復(fù)合物、冷球蛋白、骨髓瘤輕鏈蛋白、單克隆球蛋白、致血栓因子、含膽固醇脂蛋白等。除此之外，血漿置換也具有調(diào)節(jié)免疫、緩解炎癥及補(bǔ)充患者體內(nèi)缺乏的血漿成分等作用。血漿凈化最常見(jiàn)的三種模式：1、治療性血漿置換術(shù)（Therapeuticplasmaexchange,TPE）：這是最經(jīng)典的血漿置換模式，患者血液經(jīng)過(guò)血漿分離器將血漿與細(xì)胞成分進(jìn)行分離，非選擇性地清除所有血漿成分并棄用血漿，然后使用新鮮血漿、白蛋白等膠體置換液進(jìn)行補(bǔ)充。2、雙重濾過(guò)血漿置換術(shù)（Double?filtration?plasmapheresis，DFPP）：該置換術(shù)和TPE相比有一個(gè)額外的二級(jí)過(guò)濾器，可選擇性清除高分子量的血漿成分，如抗體和免疫復(fù)合物，并允許低分子量的血漿組分通過(guò)過(guò)濾器回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，如白蛋白。3、血漿吸附（Plasma?absorption，PA）：血漿吸附是在血漿置換的基礎(chǔ)上發(fā)展出來(lái)的一種新的血漿凈化技術(shù)，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)不屬于血漿置換，但本文將其放在一起講解。血漿吸附技術(shù)將患者血液經(jīng)血漿分離器分離出血漿后，再經(jīng)過(guò)高度特異性的抗原、抗體或有特定化學(xué)物理親和力的物質(zhì)與吸附材料結(jié)合制成的吸附柱，可吸附血漿中的不同抗體與補(bǔ)體，選擇性更高。由于其只清除特定的致病物質(zhì)，其他血漿成分損失很少，因此不需要置換液?？偟膩?lái)說(shuō)，TPE是換掉患者血液中的病理血漿，DFPP可以選擇性清除較大分子量的血漿成分，而PA可以選擇性清除特定的某種或某些致病因子，三種模式對(duì)清除物質(zhì)的選擇性與特異性依次升高?？吹竭@里，大家對(duì)于血漿置換的概念應(yīng)該有了初步的了解，那么哪些疾病可以使用血漿置換呢？血漿置換的適應(yīng)癥很廣，涉及腎臟病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫疾病、移植相關(guān)疾病等。本文著重探討一下血漿置換在腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用。一、?抗腎小球基底膜（Glomerular?basement?membrane，GBM）病抗GBM病可以表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎和（或）肺出血，大量研究已證實(shí)在使用免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行血漿置換，可以迅速降低循環(huán)中抗GBM抗體濃度，改善腎臟預(yù)后并極大程度地降低病死率。腎臟疾病的預(yù)后與血漿置換開(kāi)始時(shí)機(jī)有關(guān)，若開(kāi)始血漿置換時(shí)患者血肌酐（Serum?creatinine，Scr）<600μmol/L且新月體<85%，則該患者腎功能恢復(fù)的概率明顯高于Scr>600μmol/L且無(wú)尿的患者，因此在確診后應(yīng)盡早進(jìn)行血漿置換治療，除了腎臟的恢復(fù)，血漿置換也可使90%患者的肺出血癥狀得到控制。因此對(duì)于抗GBM病患者，滿(mǎn)足以下條件者血漿置換療效好：（1）合并肺出血患者；（2）腎受累程度還沒(méi)有達(dá)到透析依賴(lài)的患者；（3）腎活檢細(xì)胞新月體小于85%的患者。治療劑量與頻率以盡快清除循環(huán)中的抗GBM抗體為原則。推薦的治療方案為每次置換1-2倍的血漿量，每日連續(xù)治療，3-4次后改為隔日治療，共10-20次為宜，約2周左右抗體會(huì)轉(zhuǎn)陰。采用TPE或DFPP同樣有效，用蛋白A或抗人IgG吸附柱進(jìn)行免疫吸附同樣可以快速、有效清除循環(huán)中的抗體并改善腎功能和肺部病變。血漿凈化必須同時(shí)配合免疫抑制治療，以抑制抗體的產(chǎn)生。二、?ANCA相關(guān)性血管炎ANCA相關(guān)性血管炎臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎，可合并腎病綜合征，約70%-80%患者伴有ANCA陽(yáng)性，多以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑為基礎(chǔ)治療。對(duì)于腎功能快速惡化需要透析的重癥ANCA相關(guān)性血管炎患者，在免疫抑制劑治療基礎(chǔ)上配合血漿置換者，腎功能改善明顯好于單用免疫抑制劑治療者。如果患者同時(shí)合并肺血管炎導(dǎo)致肺出血，也應(yīng)盡快進(jìn)行血漿置換。但是在腎功能受損較輕的患者中，免疫抑制劑加血漿置換組與單用免疫抑制劑組相比，則不會(huì)獲得更大益處。治療方案為每次置換1-1.5倍血漿量，在第一周內(nèi)至少置換4次，以后根據(jù)病情改為隔日1次，直至病情緩解。合并肺出血的患者建議使用血漿作為置換液以減少凝血功能紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、?溶血尿毒癥綜合征（Hemolytic?uremic?syndrome，HUS）/血栓性血小板減少性紫癲（Thrombotic?thrombocytopenic?purpura，TTP）HUS和TTP同屬于血栓性微血管?。═hrombotic?microangiopathy，TMA），致病因素?fù)p害血管內(nèi)皮導(dǎo)致微血栓形成，臨床表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血、血小板減少和腎衰竭，TTP還常伴有發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。TTP的主要發(fā)病機(jī)制為先天性vWF剪切酶缺乏或其抗體產(chǎn)生，導(dǎo)致血液中出現(xiàn)巨大的vWF多聚體。不典型HUS多數(shù)與補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白異常有關(guān)，如調(diào)節(jié)補(bǔ)體替代途徑的H因子，既可因基因突變?cè)斐杀磉_(dá)減少，也可因自身抗體抑制H因子活性。治療上基因突變者可以輸注新鮮冰凍血漿，有自身抗體者可行血漿置換和免疫抑制治療。血漿置換療效可能與補(bǔ)充了大量患者體內(nèi)缺乏的血漿因子且不會(huì)增加患者容量負(fù)荷有關(guān)。治療方案為每日用新鮮冰凍血漿置換1.5-2倍血漿量，連續(xù)7-10天，至血小板恢復(fù)到150x109/L，血清乳酸脫氫酶<400U/L。減量方案為第1周3次，第2周2次，第3周1次。約10%-20%患者血漿置換無(wú)效，對(duì)于這部分患者，用冷沉淀血漿置換可能有效，免疫吸附治療可能有效。四、?狼瘡性腎炎自身抗體對(duì)組織器官的損害和免疫復(fù)合物在臟器的沉積是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic?lupus，SLE）的主要發(fā)病機(jī)制之一。血漿置換可以清除狼瘡患者循環(huán)中的自身抗體，如抗ds-DNA抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物，還有免疫調(diào)節(jié)和使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能正?；淖饔茫斎氲男迈r冰凍血漿還可以補(bǔ)充補(bǔ)體成分。血漿置換適用于重癥狼瘡性腎炎、狼瘡危象、經(jīng)免疫抑制治療效果不佳或因合并癥不能使用免疫抑制劑治療的患者，并不能作為狼瘡性腎炎的常規(guī)治療。PA對(duì)清除抗ds-DNA抗體、抗磷脂抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物有很好的效果。多個(gè)小樣本的臨床研究表明，傳統(tǒng)治療無(wú)效的重癥狼瘡性腎炎患者，用硫酸聚糖纖維素進(jìn)行免疫吸附治療2-4次之后，抗ds-DNA抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物水平迅速下降，90%以上的患者病情得到緩解，腎功能與蛋白尿好轉(zhuǎn)，血管炎得到控制，并取得良好的一年預(yù)后。五、?局灶性節(jié)段性腎小球硬化（Focalsegmentalglomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）循環(huán)中存在通透因子是部分FSGS患者的主要發(fā)病機(jī)制，細(xì)胞因子過(guò)度活化和持續(xù)高脂血癥也加速腎小球硬化。激素聯(lián)合免疫抑制劑治療FSGS往往無(wú)效且易復(fù)發(fā)，對(duì)于難治性FSGS，特別難治性腎病綜合征，在一些小樣本的研究中顯示，用5%白蛋白溶液進(jìn)行血漿置換治療可以顯著降低蛋白尿，緩解腎病綜合癥，機(jī)制可能與清除通透因子和低密度脂蛋白，增加機(jī)體對(duì)免疫抑制劑的敏感性有關(guān)。蛋白A可以吸附FSGS患者血液中的通透因子，對(duì)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療無(wú)效的原發(fā)性或移植后復(fù)發(fā)的FSGS患者用蛋白A吸附柱進(jìn)行8-10次的免疫吸附治療后，多數(shù)患者尿蛋白下降大于50%，但是對(duì)于治療前通透因子水平正常的患者則療效不佳。每次置換1.5-2個(gè)血漿量，免疫吸附2-3個(gè)血漿量，最初3天每天1次，此后2周內(nèi)至少6次，但是停止后仍易復(fù)發(fā)。定期進(jìn)行血漿置換或血漿吸附鞏固治療的患者，有利于獲得持續(xù)緩解。六、?冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥患者如果出現(xiàn)以下情況下時(shí)應(yīng)該進(jìn)行血漿凈化治療：血小板減少（<5x109/L）、高黏滯綜合癥、冷球蛋白濃度大于1%、患者需要進(jìn)行低溫手術(shù)以及出現(xiàn)急性腎損傷?？梢杂脗鹘y(tǒng)的TPE或DFPP方法。推薦的治療方案是每次置換1個(gè)血漿量，每周2-3次，共2-3周。IgM型冷球蛋白濃度反彈快，可能需要每周1次的長(zhǎng)期治療。血漿置換的管路和置換液需要加熱，以免冷球蛋白沉淀，堵塞血漿分離器。七、?腎移植移植前體內(nèi)存在人類(lèi)白細(xì)胞抗原（Humanleukocyteantigen，HLA）特異性細(xì)胞毒抗體以及ABO血型不合的同種異體腎移植，移植后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)容易發(fā)生體液免疫介導(dǎo)的超急性排異。發(fā)生超急性排異后進(jìn)行免疫抑制劑強(qiáng)化加上TPE治療，與單純免疫抑制治療相比并沒(méi)有更好的療效。但是，對(duì)于那些存在高水平的HLA特異性群體反應(yīng)性抗體（Panelreactiveantibody，PRA）以及ABO不合移植的患者，在移植前進(jìn)行預(yù)防性的血漿置換或血漿吸附，可以使90%以上的患者順利接受腎移植，并達(dá)到50%以上的一年腎存活率?？笹BM病患者移植前抗體仍為陽(yáng)性者也需要進(jìn)行TPE治療。對(duì)于移植后復(fù)發(fā)的腎臟病，應(yīng)及時(shí)強(qiáng)化免疫抑制劑和TPE治療，直至抗體消失。FSGS患者移植后約30%的患者復(fù)發(fā)，血漿置換聯(lián)合環(huán)孢素A或環(huán)磷酰胺治療，可以降低蛋白尿，保護(hù)腎功能。八、?血漿凈化的其他系統(tǒng)疾病適應(yīng)癥湯日寧，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；司結(jié)宜，碩士研究生，住院醫(yī)師東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科，東南大學(xué)腎臟病研究所，江蘇省腎臟病臨床研究中心

今年剛發(fā)表的國(guó)際權(quán)威治療指南(KDIGO)對(duì)MN的診斷與治療有多項(xiàng)更新。其中，MN的危險(xiǎn)分層及治療較前版有較顯著更新。新指南有這樣一些闡述:膜性腎病(MN)危險(xiǎn)分層:低危:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和血白蛋白大于30g/L?；?eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天或蛋白尿6月中經(jīng)普利/沙坦后下降大于50%。中危:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和經(jīng)6月普利/沙坦治療尿蛋白未下降大于50%;同時(shí)，未達(dá)到高危指標(biāo)。高危:eGFR小于60mI/分鐘和/或尿蛋白大于8g/天超過(guò)6個(gè)月;或:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和經(jīng)6月普利/沙坦治療尿蛋白未下降大于50%。同時(shí)還須至少有下列之一:血白蛋白小于25g/L;PLA2R抗體大于50RU/mI;尿a1微球蛋白大于40ug/min;尿lgG大于1ug/min;尿B2微球蛋白大于250mg/天;選擇指數(shù)大于0.2。極高危:危及生命的腎病綜合征;或無(wú)其它原因可解釋的腎功能快速下降;根據(jù)MN危險(xiǎn)分層治療原則:低危治療:等待觀(guān)察。中危治療:等待觀(guān)察。或利妥昔單抗;或CNIs(他克莫斯或環(huán)孢A，加或不加激素)。高危治療:利妥昔單抗;或CTX(環(huán)磷酰胺)+激素;或CNIs+利妥昔單抗。極高危治療:CTX+激素。對(duì)照之前舊版指南相關(guān)闡述(見(jiàn)本人2020年6月14日好大夫網(wǎng)健康號(hào))，本人體會(huì)如下:1，低危定義范圍有擴(kuò)大:除保留原定義(eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和血白蛋白大于30g/L)，另有增加(或:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天或蛋白尿6月中經(jīng)普利/沙坦后下降大于50%)。2，中危定義除略修改原版(eGFR正常，尿蛋白大于4.0g/天和經(jīng)6月普利/沙坦治療尿蛋白未下降大于50%)，還刪除PLA2R抗體小于50RU/ml，輕度小分子蛋白尿，選擇指數(shù)及IgG參數(shù)。增加規(guī)定(同時(shí)，未達(dá)到高危指標(biāo))。3，高危定義除保留:eGFR小于60mI/分鐘和/或尿蛋白大于8g/天超過(guò)6個(gè)月;增加定義范圍(或:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和經(jīng)6月普利/沙坦治療尿蛋白未下降大于50%。同時(shí)還須至少有下列之一:血白蛋白小于25g/L;PLA2R抗體大于50RU/mI;尿a1微球蛋白大于40ug/min;尿lgG大于1ug/min;尿B2微球蛋白大于250mg/天;選擇指數(shù)大于0.2)。刪除(PLA2R抗體大于150RU/mI;重度小分子蛋白尿;選擇指數(shù)大于0.2;尿lgG大于25Omg/天)。4，極高危定義保留原版主要內(nèi)容(危及生命的腎病綜合征;或無(wú)其它原因可解釋的腎功能快速下降);刪除(間隔6-12月有2次重度小分子蛋白尿)。以上新的修改更有利臨床危險(xiǎn)分層的清晰化、可操作性。尤其對(duì)PLA2R抗體及其它實(shí)驗(yàn)室參數(shù)對(duì)危險(xiǎn)分層的意義作了更明確定義。5，依據(jù)危險(xiǎn)分層治療:除中危外，與舊版相同。新版明確，中危治療:等待觀(guān)察?；蚶孜魡慰?或CNIs(他克莫斯或環(huán)孢A，加或不加激素)。與原版相比，中危治療明確以上三個(gè)方案并列供選擇。而原版易引起不同理解(中危治療:等待觀(guān)察。立妥昔單抗;CNIs)。

雞蛋，是一類(lèi)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值很高的食物，然而，關(guān)于雞蛋的議論也不少，有人說(shuō)“腎炎患者不能吃雞蛋”，“雞蛋膽固醇多，腎友不能吃”...真相到底如何？今天就讓腎上線(xiàn)營(yíng)養(yǎng)師和大家說(shuō)說(shuō)雞蛋吧。雞蛋，給腎友補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)很好?1.雞蛋富含高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)?很多腎友都聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)過(guò)“適當(dāng)吃?xún)?yōu)質(zhì)蛋白”，但對(duì)于優(yōu)質(zhì)蛋白是啥？不清楚！其實(shí)，我們飲食中攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來(lái)源主要就是：各種蛋類(lèi)、肉類(lèi)、奶類(lèi)以及豆制品這幾種。而優(yōu)質(zhì)蛋白也有排名，雞蛋可以說(shuō)是排名第一的高質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白。雞蛋的必須氨基酸組成與人體接近，雞蛋蛋白的生物效價(jià)為100，是蛋白質(zhì)生物學(xué)價(jià)值極高的食物，常被用作參考蛋白。啥意思呢？數(shù)據(jù)來(lái)源：Dietaryrecommendationsforpatientswithnondialysischronickidneydisease.uptodate蛋白質(zhì)生物學(xué)效價(jià)高，說(shuō)明食物蛋白質(zhì)中氨基酸主要用來(lái)合成人體蛋白，沒(méi)有過(guò)多的氨基酸經(jīng)肝、腎代謝而釋放能量或由尿排出多余的氮，生物利用率高，減少了肝腎的代謝負(fù)擔(dān)。因此從這個(gè)角度說(shuō)，雞蛋是我們腎友補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)最好的食物之一。2.富含其他多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)除了優(yōu)質(zhì)蛋白，雞蛋還富含維生素、礦物質(zhì)等其他多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。許多人認(rèn)為吃雞蛋最好的方式是吃蛋白，而不吃蛋黃，其實(shí)這種吃法反倒浪費(fèi)了雞蛋中的精華。雞蛋中的許多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)集中在蛋黃，如維生素D、玉米黃質(zhì)、葉黃素。對(duì)腎友來(lái)說(shuō)，蛋黃中含的這些物質(zhì)均有好處:維生素D：維生素D不足和缺乏在腎友中很常見(jiàn)，主要由于合成和代謝受損、陽(yáng)光暴露有限等原因。很少食物能提供維生素D，而雞蛋黃就是補(bǔ)充維生素D比較好的食物。玉米黃質(zhì)、葉黃素：隨著年齡增大，器官自然老化，人們可能患上年齡相關(guān)性黃斑變性（一種眼部疾?。?，而蛋黃中富含葉黃素和玉米黃質(zhì)，這兩種物質(zhì)可在視網(wǎng)膜中積累，目前已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)此物質(zhì)可能會(huì)減緩年齡相關(guān)性黃斑變性病變的進(jìn)展。腎友吃幾個(gè)雞蛋合適？對(duì)于沒(méi)有腎病的普通人來(lái)說(shuō)，指南推薦是一天吃1個(gè)雞蛋，是比較合適的。對(duì)于大部分腎友也是如此，1天1個(gè)雞蛋就可以了，不建議過(guò)多攝入。飲食在于多樣均衡，雨露均沾，適量即可。當(dāng)腎友存在以下合并癥，那么吃雞蛋需注意：1.腎衰竭、透析的腎友由于蛋黃中的磷較高，透析腎友血磷易高，因此可以采取隔日棄黃的吃法，也就是一天1個(gè)雞蛋，隔一天不吃蛋黃。2.血脂紊亂的腎友沒(méi)有高血脂的腎友，不必過(guò)于忌諱雞蛋中的膽固醇，研究表明，1天1個(gè)雞蛋，并不會(huì)影響血脂水平，不會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，對(duì)于已經(jīng)血脂紊亂的腎友，膽固醇還是需要適當(dāng)限制的。由于雞蛋中的膽固醇主要存在蛋黃當(dāng)中，因此高脂血癥的腎友同樣可以采取隔日棄黃的吃法，一天一個(gè)雞蛋，隔一天不吃蛋黃。不推薦腎友吃的蛋是這種鹵雞蛋、茶葉蛋，不建議腎友常吃。鹵雞蛋和茶葉蛋中放的鹽比較多，一個(gè)鹵蛋中可能約含1g的鹽，而對(duì)我們腎病患者來(lái)說(shuō)，吃這么咸不利于尿蛋白、血壓控制，因此不建議。土雞蛋最有營(yíng)養(yǎng)嗎？無(wú)論是土雞蛋、家養(yǎng)雞蛋還是紅皮雞蛋、白皮雞蛋，都很營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值并無(wú)顯著差異。至于為什么會(huì)有紅皮、白皮兩種顏色的雞蛋殼，這是因?yàn)橐环N叫“卵殼卟啉”的物質(zhì)，有些雞血液中的血紅蛋白代謝之后可以產(chǎn)生這種物質(zhì)，因此蛋殼就是淺紅色，有些雞不能產(chǎn)生這種物質(zhì)，因此蛋殼就是白色，所以雞蛋殼的顏色完全是由遺傳基因決定的，并不代表紅皮，顏色更深的雞蛋殼就更有營(yíng)養(yǎng)。這些雞蛋腎友都可選擇。PS：喜歡營(yíng)養(yǎng)師的這篇文章，點(diǎn)個(gè)贊再說(shuō)byebye吧！歡迎大家轉(zhuǎn)給需要的小伙伴！參考文獻(xiàn)：EggIntakeinChronicKidneyDisease.Nutrients

一例19歲女性患者因“尿泡沫14年，加重4月”，于2022年1月24日到東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院就診。該案例為青年女性患者，慢性起病，病程長(zhǎng)。病理確診為狼瘡性腎炎（LN）（IV—II—IV+V），使用多種免疫抑制劑（激素、嗎替麥考酚酯、雷公藤、環(huán)磷酰胺）后，疾病多次復(fù)發(fā)，總體療效差。同時(shí)，患者伴有血液系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)損傷，LN表現(xiàn)為腎病綜合征（NS），SLEDAI評(píng)分18分，狼瘡重度活動(dòng)。給予泰它西普160mgqw、醋酸潑尼松片25mgqd、羥氯喹0.1gbid，輔以降尿酸、補(bǔ)鈣、護(hù)胃、預(yù)防抗感染治療后，患者的多項(xiàng)臨床指標(biāo)均得到緩解，僅7周時(shí)間已接近完全緩解。泰它西普作為治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的“雙靶點(diǎn)”生物制劑，為活動(dòng)性狼瘡性腎炎合并難治性腎病綜合征提供了一個(gè)更好的治療選擇?！咐斍椤颊呋拘畔⑿詣e：女年齡：19歲主訴：尿泡沫14年，加重4月病史：2007年6月，患者出現(xiàn)尿泡沫增多，伴雙下肢紅斑，雷諾現(xiàn)象，至兒童醫(yī)院就診，尿常規(guī)示尿蛋白陽(yáng)性，抗核抗體及24小時(shí)尿蛋白結(jié)果不詳。腎穿刺活檢病理示狼瘡性腎炎IV-G（A），予“甲潑尼龍片12mg/早、8mg/晚，嗎替麥考酚酯250mgbid”。定期復(fù)查尿蛋白及抗核抗體，尿蛋白在1+-3+波動(dòng)。2008年3月，患者加用羥氯喹，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量，治療效果不詳。2012年3月，患者因“椎體壓縮性骨折”住院。調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片15mg/早、雙嘧達(dá)莫片25mgtid、嗎替麥考酚酯250mgtid、羥氯喹0.1gbid”，臥床休息半年。2013年12月，患者因“雙下肢水腫”住院。腎穿刺活檢病理示狼瘡性腎炎II型。調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片20mgtid、雙嘧達(dá)莫片25mgtid、羥氯喹0.1gbid、嗎替麥考酚酯250mgbid”，激素逐漸減量。2014年2月至2015年2月，患者復(fù)查尿蛋白3+，共行10次環(huán)磷酰胺治療，累積量8.3g。2016年8月，患者因“口腔潰瘍、發(fā)熱”住院。補(bǔ)體水平降低（具體不詳），尿蛋白呈陽(yáng)性（具體不詳），行丙種球蛋白沖擊治療4天共70g，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片10mgbid、雙嘧達(dá)莫片50mgbid、白芍總苷膠囊0.3gbid”。2016年9月至2020年，患者長(zhǎng)期行中藥及小劑量激素治療，定期復(fù)查尿常規(guī)，期間多次尿蛋白呈陽(yáng)性。2020年，抗核抗體呈1：100陽(yáng)性，尿蛋白1+?；颊咄Ｓ眉に兀瑑H口服中藥治療。2021年10月，患者尿泡沫增加，抗核抗體呈1：1000陽(yáng)性，抗dsDNA抗體呈陽(yáng)性，24小時(shí)尿蛋白為4.5g/24h。給予“醋酸潑尼松片50mgqd，雷公藤2粒bid、環(huán)磷酰胺50mgbid”。復(fù)查尿蛋白定量未見(jiàn)明顯下降。2021年12月，患者因“白細(xì)胞減少、脫發(fā)、月經(jīng)紊亂”停用環(huán)磷酰胺及雷公藤，激素逐漸減量。2022年1月8日減為“醋酸潑尼松片10mgqd”，繼續(xù)予中藥護(hù)腎治療。2022年1月20日，患者復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白3+、尿隱血3+，至東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院治療。入院檢查入院查體：2022年1月24日，患者滿(mǎn)月臉，有明顯脫發(fā)。既往史：有“高尿酸血癥”2年余，現(xiàn)口服“非布司他片10mg/日”，目前尿酸水平控制可。輔助檢查（2022年1月24日）：血常規(guī)WBC2.63×109/LHb111g/LPLT112x109/L生化+電解質(zhì)白蛋白34.7g/L尿素8.3mmol/L肌酐47μmol/L甘油三酯3.13mmol/L尿液檢查蛋白質(zhì)2+潛血3+紅細(xì)胞140.9/μL管型5.09/μL紅細(xì)胞形態(tài)混合型以多形型為主，紅細(xì)胞25.4萬(wàn)/ml24小時(shí)尿蛋白定量3.573g/24h抗核抗體ANA1：100陽(yáng)性抗dsDNA抗體68.47IU/ml抗核小體抗體弱陽(yáng)性（±）體液免疫特定蛋白檢測(cè)補(bǔ)體C30.323g/L補(bǔ)體C4＜0.0635g/L外周血淋巴細(xì)胞亞群CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)245.3個(gè)/μLCD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)517.19個(gè)/μLCD4/CD80.47腎臟穿刺病理：PASM染色示毛細(xì)血管基底膜不規(guī)則增厚伴節(jié)段基底膜釘突形成。電鏡示腎小球系膜區(qū)、上皮下、節(jié)段內(nèi)皮下及節(jié)段基底膜內(nèi)見(jiàn)大量大小不等的電子致密物沉積。光鏡示系膜細(xì)胞和基質(zhì)中-重度彌漫增生。病理診斷為狼瘡性腎炎[ISN/RPSIV-G（A/C）+V型]。SLEDAI評(píng)分：18分，狼瘡重度活動(dòng)影像學(xué)檢查：泌尿系彩超、雙腎動(dòng)脈彩超、腹盆部CT平掃、心臟彩超等未見(jiàn)明顯異常。診斷1.狼瘡性腎炎（LN）IV+V型2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）3.難治性腎病綜合征（NS）4.高尿酸血癥治療方案（2022年1月25日-2022年5月19日）藥物治療：醋酸潑尼松片10mgqd→甲潑尼龍24mgivqd3天→醋酸潑尼松片25mgqd羥氯喹片0.1gbid泰它西普160mgqw輔以降尿酸、補(bǔ)鈣、護(hù)胃、預(yù)防抗感染治療隨訪(fǎng)及后續(xù)情況2022年2月24日，泰它西普治療4次后，患者尿蛋白顯著減少。2022年4月16日，泰它西普治療8次后，尿蛋白定量幾乎正常。2022年5月16日，24小時(shí)尿蛋白＜1g/24h。2022年6月7日，泰它西普治療4個(gè)月后，尿蛋白呈陰性（圖1）。圖12022年2月5日至2022年6月7日，患者接受泰它西普等藥物治療后，尿蛋白逐漸恢復(fù)至正常水平。2022年3月24日，泰它西普治療6次后，患者尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)由25.45個(gè)/μL降低至0個(gè)/μL（圖2）。圖22022年1月25日至2022年3月24日，患者接受泰它西普等藥物治療后，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸轉(zhuǎn)陰。2022年3月18日，接受泰它西普僅7周時(shí)間，患者抗dsDNA抗體水平由68.47IU/ml降低至27.18IU/ml（圖3），抗核小體抗體由弱陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。圖32022年1月24日至2022年5月16日，患者接受泰它西普等藥物治療后，抗dsDNA抗體水平逐漸下降。截至2022年5月14日，患者已接受泰它西普治療12次，補(bǔ)體C3由0.323g/L提高至0.994g/L，已處于正常水平，補(bǔ)體C4由0.0635g/L提高至0.0854g/L；IgG由13.5g/L降低至7.54g/L，IgM由1.29g/L降低至0.439g/L，IgA由2.07g/L降低至1.64g/L（圖4）。圖42022年1月24日至2022年5月14日，患者接受泰它西普治療后，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平逐漸上升，IgG、IgM、IgA水平呈下降趨勢(shì)?！咐〗Y(jié)——圖5患者主要診療情況概覽該案例女性患者19歲，病程長(zhǎng)達(dá)14年。2007年6月，患者5歲時(shí)腎臟病理活檢示狼瘡性腎炎IV-G（A），給予甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯和羥氯喹治療。2013年12月，患者11歲時(shí)腎臟病理活檢示狼瘡性腎炎II型，給予醋酸潑尼松片、雙嘧達(dá)莫片、羥氯喹和嗎替麥考酚酯治療。2014年2月至2015年2月間，患者復(fù)查示尿蛋白3+，給予環(huán)磷酰胺治療。然而，2016年至2020年，患者多次尿常規(guī)復(fù)查仍呈陽(yáng)性。2022年1月20日，患者因“尿泡沫加重4個(gè)月”再次入院就診，并診斷為狼瘡性腎炎IV+V型合并難治性腎病綜合征。經(jīng)過(guò)泰它西普160mgqw聯(lián)合其他藥物治療后，患者的多項(xiàng)臨床指標(biāo)，且起效迅速，僅7周時(shí)間患者已接近完全緩解。SLE是自身免疫性疾病的原型疾病，腎臟是SLE最常累及的器官，我國(guó)SLE患者在起病時(shí)超1/4已存在腎臟損害，90%在發(fā)病過(guò)程中組織學(xué)上有腎臟受累的病理表現(xiàn)，因此LN的診治是SLE系統(tǒng)治療的關(guān)鍵一環(huán)1。LN患者主要表現(xiàn)為血尿、腎功能衰竭、間歇性發(fā)熱、口腔潰瘍、紅斑、蛋白尿等一系列臨床癥狀。如何有效治療LN是改善其生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在2。相較于治療無(wú)效或部分緩解的LN患者，完全緩解的患者有著更好的臨床結(jié)局。因此，盡早獲得腎臟緩解，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，有助于改善生活質(zhì)量，提高生存率。2019EULAR/ERA-EDTA指出，LN的治療目的是優(yōu)化（保存或改善）腎功能，同時(shí)在3個(gè)月內(nèi)使蛋白尿減少至少25%，在6個(gè)月內(nèi)減少50%，并在12個(gè)月前將尿蛋白/肌酐比值降至500-700mg/g以下，腎病性尿蛋白可能需要額外6-12個(gè)月才能達(dá)到完全的臨床反應(yīng)，這提示LN的治療不能操之過(guò)急。2019中國(guó)LN指南也認(rèn)為，LN的治療需要從誘導(dǎo)到維持連續(xù)的長(zhǎng)期治療，治療期間需要定期隨訪(fǎng)，評(píng)估腎臟及SLE的治療反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)情況1。本案例中，患者使用了嗎替麥考酚酯、雷公藤、環(huán)磷酰胺等多種免疫抑制藥物，然而疾病多次復(fù)發(fā)，總體療效差。對(duì)于難治性腎病綜合征患者，“雙靶點(diǎn)”生物制劑——泰它西普顯示出了良好的療效，僅7周時(shí)間患者已接近完全緩解。相較于已上市的單靶點(diǎn)生物制劑，泰它西普可同時(shí)抑制BLyS和APRIL兩個(gè)使B淋巴細(xì)胞分化成熟的關(guān)鍵因子，能夠更加有效地降低機(jī)體免疫反應(yīng)，對(duì)于治療起到“雙管齊下”的效果。關(guān)鍵性臨床數(shù)據(jù)顯示，泰它西普對(duì)SRI的改善程度明顯優(yōu)于目前已上市的生物制劑。同時(shí)，泰它西普能夠直接通過(guò)細(xì)胞進(jìn)行代謝，而不是肝腎代謝，能夠顯著降低傳統(tǒng)藥物的不良反應(yīng)，具有更高的安全性3。對(duì)于活動(dòng)性L(fǎng)N的基礎(chǔ)治療，我們期待泰它西普的繼續(xù)探索，為患者帶來(lái)更多臨床獲益。參考文獻(xiàn)[1]朱延通,馮學(xué)兵.狼瘡腎炎診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2021,41(09):741-744.[2]全曉瑩,劉華鋒.狼瘡性腎炎的臨床治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2022,38(03):4-6.[3]劉潔,連鵬.榮昌生物泰它西普、維迪西妥單抗挺進(jìn)國(guó)家醫(yī)保目錄[N].煙臺(tái)日?qǐng)?bào),2021-12-06(004).

治療前2020年6月因?yàn)殡p下肢水腫，診斷為腎病綜合征，腎穿刺活檢病理為1-2期膜性腎病?；颊?9歲，為單身，無(wú)子女。治療后治療后365天水腫消失，尿蛋白正常，一切指標(biāo)都正常了！老人一直還種著地，堅(jiān)持一年時(shí)間，身體逐漸康復(fù)了！

血清總鈣包含結(jié)合鈣，所以受血漿中蛋白含量影響；而離子鈣以游離形式分布在血漿中，受血漿蛋白影響較小。人體在不同的病理狀態(tài)下，兩者的升高和降低都有不同表現(xiàn)。一般情況下，血清總鈣升高或降低時(shí)，離子鈣的增加或減少往往早于總鈣，故測(cè)定離子鈣比總鈣更靈敏。在有些疾病狀態(tài)下，血清總鈣并無(wú)明顯變化而血清鈣離子卻高于/低于正常。如酸中毒時(shí)由于血pH值下降，與小分子陰離子結(jié)合減少，蛋白結(jié)合也有一定程度的減少，鈣離子增加而血清總鈣變化不大；而在堿中毒時(shí)，離子鈣水平下降而血清總鈣不下降，這時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)低血鈣的癥狀。腎病綜合癥的患者以血清蛋白減少為特征，總鈣和離子鈣水平均降低；慢性腎功能衰竭患者離子鈣和總鈣均明顯降低，但有代謝性酸中毒與甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，離子鈣可正?；蜉p度增加；骨折患者總鈣和離子鈣水平均降低，以離子鈣水平降低為主，可能是骨折后在骨折端形成血腫，刺激甲狀腺合成的降鈣素分泌增加，而甲狀旁腺分泌降低，從而引起低鈣血癥。血清總鈣與離子鈣這兩個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目在不同的疾病或患者身上，變化趨勢(shì)不同，且在臨床應(yīng)用上具有不同的意義，因此這兩個(gè)項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)才能更好地滿(mǎn)足臨床需求和疾病診療。