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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 一文讀懂腎結核（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科??楊健）腎結核01腎結核是怎么來的呢？腎結核90%以上來源于肺結核，少數(shù)來源于骨、關節(jié)結核或消化道結核。腎結核結核好發(fā)于20-40歲的青壯年，男多于女，90%為單側腎結核。因此，有腎結核的人通?；加蟹谓Y核，通過血液播散到腎臟，因此當泌尿系結核發(fā)生時首發(fā)是腎結核，隨后累及輸尿管膀胱。若免疫力強，腎結核患者可自行愈合，不出現(xiàn)癥狀。若免疫力弱，腎結核病灶可累積全腎甚至波及生殖系統(tǒng)進而出現(xiàn)臨床癥狀。??02腎結核的常見的癥狀又有哪些呢？1.膀胱刺激癥：主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急進行性加重，早期尿頻是由于結核桿菌和膿尿刺激膀胱黏膜或黏膜潰瘍所致，晚期尿頻由膀胱容量減少引起。2.血尿：鏡下血尿或肉眼血尿，有3%的患者血尿為首發(fā)癥狀。3.膿尿：尿中出現(xiàn)大量膿細胞，同時尿液中可混有干酪樣物質(zhì)，使尿液渾濁不清，嚴重者呈米湯樣膿尿。4.腰痛：腎結核一般無明顯疼痛，但晚期患者出現(xiàn)結核性膿腎，由于腎體積增大，可出現(xiàn)腰痛，若血塊和膿塊堵塞輸尿管則引起絞痛。5.全身癥狀：如貧血、消瘦、低熱、盜汗、食欲減退等，晚期患者可有雙腎積水，出現(xiàn)尿毒癥。03治療1.藥物治療：臨床腎結核是進行性破壞性病變，不經(jīng)治療不能自愈。①適應證：主要用于早期腎結核。②藥物選擇：首選異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等殺菌藥物。③化療方案：多采用三聯(lián)治療，至少用藥6-9個月。2.手術治療：嚴重的結核用手術，術前術后都要抗結核藥治療。（1）腎切除術：腎切除前抗結核治療應至少2周。①一側嚴重腎結核，對側腎正常→患腎切除。②雙腎結核(一側重、另側輕)→先藥物治療，再切除病重側腎。③雙腎結核(一側重、另側腎積水或伴尿毒癥)→先造瘺引流腎積水，再切除病重側腎。（2）保留腎的手術：局限于腎實質(zhì)表面閉合性的結核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通者。上述病變經(jīng)藥物治療3-6個月無好轉，可考慮此類手術。①腎里有結核性膿腫，就用結核病灶清除術。②腎部分切除術，適用于病灶局限于腎的一極，現(xiàn)多首選化療治愈無需手術。（3）解除輸尿管狹窄的手術①狹窄位于中上段者：切除狹窄段，輸尿管對端吻合術。②狹窄靠近膀胱者：切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術。（4）膀胱攣縮的手術治療：腎結核并發(fā)膀胱攣縮，在患腎切除及抗結核治療3-6個月，待膀胱結核完全愈合后，對側腎正常、無結核性尿道狹窄的病人，可行腸膀胱擴大術。男性病人有前列腺、精囊結核引起后尿道狹窄者：不宜行腸膀胱擴大術，尤其并發(fā)對側輸尿管擴張腎積水明顯者，為改善和保護積水腎僅有的功能，應施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱/腎造口等尿流改道術。04腎結核術后指導1.全麻清醒后給予去枕平臥頭偏向一側，術后血壓平穩(wěn)后給予半臥位，有利于傷口引流，減輕傷口張力，促進愈合。2.繼續(xù)應用抗結核藥物，防止結核感染擴散，協(xié)助患者按時按量服藥。3.觀察健側腎功能，準確記錄24小時尿量三天，觀察顏色、性質(zhì)和量。4.觀察術后出血情況，引流量每小時超過100ml提示有出血可能，通知醫(yī)生及時處理。5.給予靜脈營養(yǎng)，利于組織恢復，提高抗感染能力。6.預防感染，應用抗生素，協(xié)助患者早期床上活動，定時翻身，鼓勵咳痰，保持尿量通暢，外陰清潔，預防泌尿系感染7.滿足生活需求，增加營養(yǎng)，提高食欲，增強機體抵抗力。進食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，忌辛辣、生冷刺激性食物。05腎結核患者的健康宣教1.治療出院后應繼續(xù)用抗結核藥物，至少服用3-6個月，腎部分切除后抗結核治療1年，治療時堅持早期、聯(lián)合、足量和規(guī)律用藥原則，才能收到最好的治療效果。2.女患者術后2年內(nèi)避免妊娠，凡是對腎臟有毒性作用的藥物，要禁用或慎用，因對肝臟有一定毒性，故同時服用保肝藥物，減輕損傷。3.單獨使用洗刷用具、便具，避免感染他人。3.術后3個月復查，檢查生化指標，按醫(yī)囑用藥，當身體其他部位患有結核病灶時，應積極徹底治療，以防蔓延至腎臟。4.加強身體鍛煉，增強體質(zhì)，提高身體抵抗力，但應注意勞逸結合，避免過度疲勞。2023年04月03日
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楊歡副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 泌尿外科 腎結核行腎切除術的適應證和手術原則：1、腎切除術的適應證①無功能的結核腎，伴或不伴有鈣化；②腎實質(zhì)廣泛破壞；③結核性膿腎或反復繼發(fā)感染；④合并難以控制的高血壓；⑤結核合并腎細胞癌者。2、選擇腎切除術的手術原則①一側患腎破壞嚴重，對側正常；則抗結核藥物至少2周后切除患側；②雙側腎臟功能破壞，對側病變較輕時切除病變嚴重側；③一側腎結核伴對側腎積水，先引流腎積水，待腎功能好轉后切除無功能患腎。腎切除前應行CT或核素檢查了解對側腎功能，應在抗結核藥物治療至少2~4周后擇期手術。如同時存在其他器官結核，術前更應行充分的藥物治療。如腎結核病變廣泛或結核性膿腎導致患者高熱而藥物不能控制時應盡早手術。2022年02月28日952
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王建松主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 泌尿外科 說到腎結核，就要提到肺結核，一般都是先有肺結核，后有腎結核。肺結核就是常說的肺癆或癆病， 比如《紅樓夢》中的林黛玉，就有人推測可能是肺結核。當然，也許大多數(shù)人可能更熟悉《慶余年》中那個吐啊吐啊就習慣的梗。 腎結核的臨床表現(xiàn)很有趣，有句話醫(yī)學生很熟悉，“腎臟是啞巴，膀胱是喇叭”。意思是說，雖然病變在腎，首先表現(xiàn)出來的卻是膀胱刺激征，就是尿頻尿急尿痛那些。 由于目前腎結核很少了，導致許多醫(yī)生對它不熟悉，可能就會出現(xiàn)漏診。如果一個人，表現(xiàn)為膀胱炎，消炎治療一直不好，就要警惕腎結核的可能。 腎結核的治療，首先肯定是全身抗結核治療，就是利福平那些。但大多數(shù)腎結核，單純的藥物治療不夠，需要行腎臟切除術。 腎結核如果延誤治療，就會發(fā)展為輸尿管結核、膀胱結核、前列腺結核、附睪結核，簡直是泌尿系統(tǒng)和男生殖系統(tǒng)無處不可結核。 說到這里，就繞不開吳階平院士。吳老最有名的論斷就是一側腎結核，對側腎積水。也就是說，有部分人根本不是雙腎結核。我們呢有例患者，就大概是這種情況?；颊?0歲男同志，左側陰囊爛了兩個洞，到我們這里看，這種情況必須考慮附睪結核啊，一做檢查，活動性肺結核，左腎結核，右腎積水，膀胱攣縮，腎功能不全。 怎么治療？先抗結核，同時右腎造瘺挽救腎功能，雖然腎結核抗結核治療2周就可手術，但患者有肺結核啊，服藥1月后行一體位腹腔鏡下左腎輸尿管切除術。行右側腎造瘺處造影，發(fā)現(xiàn)輸尿管下段狹窄，那就回去休息一下，繼續(xù)抗結核，等膀胱結核穩(wěn)定，取腸子擴大膀胱，同時行輸尿管膀胱再植吧。所以，患者癥狀越典型，受的痛苦越多。 下圖是腎造瘺順行造影，可見輸尿管狹窄和膀胱攣縮（變?。?/a>2021年05月10日1725
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方勇副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結核科 肺外結核病是指發(fā)生于肺部以外的全身其他臟器結核病，僅占到了結核病的一小部分。其化學藥物治療的原則和肺結核是一致的。臨床上針對肺結核，抗結核化學藥物治療的療程通常為6個月以上，之所以要有這么長的療程，是由于雖然絕大部分結核分枝桿菌在化學藥物治療兩到三周后就被殺滅，菌量明顯減少，痰菌開始轉陰，但病灶中仍然殘有“持留菌”，即部分對抗結核藥物非敏感菌及細胞內(nèi)結核菌。這些“持留菌”往往是日后結核病復發(fā)的根源所在。足夠長的療程，是治療成功的關鍵。只有堅持用藥，療程達到足夠的時間才能最終較徹底地殺滅結核菌，從而達到最大程度上減少復發(fā)的可能性。 但是，大多數(shù)肺外結核的治療療程推薦為1年至1年半。甚至有一些情況下醫(yī)生會根據(jù)患者的病情和療效，靈活制定個體化的方案，療程或許會更長。那么，我們不禁要問“同樣是結核病，為什么肺外結核病需要更長的治療時間呢2020年04月13日5840
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 腎結核是由其他部位的結核病灶播散而繼發(fā)的腎結核病變，約9%為單側性病變，10%為雙側性病變。腎結核根據(jù)病變可分以下類型：①結節(jié)型腎結核；②潰瘍空洞型腎結核；③纖維鈣化型腎結核。結核分枝桿菌主要經(jīng)血液播散到達腎，經(jīng)淋巴管和鄰近器官的直接蔓延很少，然后再由腎蔓延到輸尿管、膀胱、尿道及生殖系統(tǒng)。因此，患者幾乎同時患有腎、輸尿管及膀胱結核。如全腎鈣化，輸尿管完全閉合，膀胱的繼發(fā)結核亦自行愈合，稱為“腎自截”。腎結核的臨床表現(xiàn)：（1）膀胱刺激癥狀尿頻、尿急、尿痛等。（2）血尿和/或膿尿多為終末血尿，50%的患者為鏡下血尿，可見大量的膿細胞，嚴重者尿呈米湯樣，尿液呈酸性，蛋白陽性。（3）局部癥狀少數(shù)患者當腎破壞嚴重引起結核性腎積膿或腎周圍炎時，可岀現(xiàn)腰酸、腰痛，腎區(qū)可觸及腫大的腎并有壓痛。（4）全身癥狀 多不明顯,只有當腎結核破壞嚴重、腎積膿或合并其他器官結核時方出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。部分腎結核患者可有高血壓。（5）雙側病變晚期，可影響腎功能而出現(xiàn)尿毒癥癥狀。（6）腎結核患者可合并有肺結核、骨關節(jié)結核、淋巴結核、腹膜結核等，男性患者常合并附睪結核、陰囊寒性膿腫竇道等。（7）腎結核的晚期并發(fā)癥 對側腎積水、膀胱攣縮、結核性膀胱自發(fā)破裂、結核性膀胱陰道瘺和直腸瘺。腎結核的手術治療手術前后均需配合抗結核藥物治療，腎切除前需用藥物治療1個月，至少2周以上；保留腎組織的手術，術前需三聯(lián)藥物治療3-6個月。術后應繼續(xù)先三聯(lián)數(shù)月后改兩聯(lián)藥物治療1年以上。（1）一側腎功能由于結核病變而嚴重破壞或大部分功能喪失，而對側腎功能良好可做病腎切除。（2）局限性結核鈣化病灶，抗結核治療無效或鈣化病灶擴大者可做腎部分切除術。這種手術復雜、易發(fā)生并發(fā)癥，近年已很少應用。（3）對于個別范圍不大的閉合性腎結核空洞而長期不愈者,可做腎結核病灶清除術。近年來，可在X線或B超指導下穿刺排膿，代替病灶清除術。（4）結核病變有狹窄，致引流不暢，可在狹窄部位行整形手術，如腎孟輸尿管狹窄整形術。腎結核晚期并發(fā)癥的手術治療（1）腎結核繼發(fā)對側腎積水。 如無膀胱攣縮，輕者可經(jīng)膀胱鏡行輸尿管擴張術；狹窄重時可作輸尿管口切開或輸尿管再植術。（2）膀胱攣縮，行回腸膀胱擴大術。 尿道狹窄則尿流改道術（如輸尿管造口術或膀胱造口術）（3）結核灶膀胱自發(fā)性破裂。修補膀胱穿孔，并行膀胱造瘺術。2019年10月24日3455
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林建群主任醫(yī)師 汕頭市人民醫(yī)院 泌尿科 1，腎結核切除需要注意堅持抗結核治療，一定要定期去醫(yī)院復查了解腎功能的情況，患者還需要多注意休息，一定要避免總是過度勞累，每天都應該有一個足夠的休息時間，睡眠質(zhì)量一定要保持良好，患者還需要有一個良好的心情，保持樂觀向上的心態(tài)對患者的病情恢復也會有一些好處和幫助，患者平時還需要盡量的多喝點水，保證有多一點的尿量，這樣也會有助于毒素的排出。 2，腎結核切除之后需要定期做b超，還需要多吃一些有營養(yǎng)的食物，適當?shù)亩喑砸恍└缓鞍踪|(zhì)的東西比較有好處，比如：蛋類、瘦肉、魚肉、豆制品、奶制品等，患者避免吃一些生冷辛辣的東西，一些有刺激性的東西都不可以吃，患者也不可以總是吃一些熱性的東西，一些辛辣油膩的食物，也不可以吃，比如：芥末、胡椒、辣椒、麻椒、肥肉等，患者保持飲食清淡一些比較好。 3，腎結核患者在做了切除手術之后，一定要限制高膽固醇性食物的攝入，如：動物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魚籽、豬蹄、肉皮、雞皮等，這類的東西都不可以多吃，患者在飲食方面也需要有一個良好的習慣，一定要避免暴飲暴食，患者平時盡量少吃多餐比較好，平時適當?shù)亩喑砸恍┦卟撕退麜泻芏嗟暮锰?，一定要避免吃海鮮類的發(fā)物，還有一些紅肉類也應該少吃。 最后，腎結核切除之后要注意好好的調(diào)理身體，身體強壯了，患者恢復也會比較快，而且還需要長期用藥進行治療，盡量避免總是吃一些有刺激性的東西，日常多攝入一些營養(yǎng)豐富的東西，避免總是過于勞累，也不可以總是亂發(fā)脾氣，保持良好的心態(tài)很重要。2019年06月15日3019
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張保主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 泌尿外科 結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病。結核菌可能侵入人體全身各種器官，泌尿生殖系統(tǒng)結核是最常見的肺外結核病之一。且近幾年來結核病的發(fā)病率有明顯的回升趨勢。其發(fā)作過程為：腎感染結核桿菌后在機體抵抗力好的情況下，多數(shù)結核桿菌被殺死，病灶相繼被吸收愈合，不伴有臨床癥狀，臨床稱為“病理性結核腎”；但當身體抵抗力低下時結核桿菌可能會繁殖直至破壞整個腎臟系統(tǒng)。其癥狀沒有特異性，當患者出現(xiàn)反復的泌尿系感染，尿培養(yǎng)陰性，找不出病因時就需要警惕結核的存在。其常用的檢查手段為：尿常規(guī)、尿沉渣抗酸染色、尿結核桿菌培養(yǎng)等等；其主要的影像學檢查泌尿系CT，其病變?yōu)椋耗I盞破壞，邊緣不整如蟲蝕樣，腎盞變形，嚴重者形成空洞，腎盞完全消失。中晚期可能出現(xiàn)：1、腎盞變形消失甚至形成膿腫空腔；2、腎盂纖維化，腎門狹窄、腎積水形成；3、輸尿管僵直狹窄；4、腎功能受損；當腎臟輪廓出現(xiàn)改變、腎積水、輸尿管僵直等情況出現(xiàn)時，其治療就是以手術為主，術前一般需要口服抗結核藥物2-4周，手術的主要還是以切除患側腎臟為主。術后還需要口服結核藥物6-9月。本文系張保醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年11月09日3693
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