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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 一文讀懂腎結(jié)核(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??楊健)腎結(jié)核01腎結(jié)核是怎么來的呢?腎結(jié)核90%以上來源于肺結(jié)核,少數(shù)來源于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。腎結(jié)核結(jié)核好發(fā)于20-40歲的青壯年,男多于女,90%為單側(cè)腎結(jié)核。因此,有腎結(jié)核的人通?;加蟹谓Y(jié)核,通過血液播散到腎臟,因此當(dāng)泌尿系結(jié)核發(fā)生時(shí)首發(fā)是腎結(jié)核,隨后累及輸尿管膀胱。若免疫力強(qiáng),腎結(jié)核患者可自行愈合,不出現(xiàn)癥狀。若免疫力弱,腎結(jié)核病灶可累積全腎甚至波及生殖系統(tǒng)進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀。??02腎結(jié)核的常見的癥狀又有哪些呢?1.膀胱刺激癥:主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急進(jìn)行性加重,早期尿頻是由于結(jié)核桿菌和膿尿刺激膀胱黏膜或黏膜潰瘍所致,晚期尿頻由膀胱容量減少引起。2.血尿:鏡下血尿或肉眼血尿,有3%的患者血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。3.膿尿:尿中出現(xiàn)大量膿細(xì)胞,同時(shí)尿液中可混有干酪樣物質(zhì),使尿液渾濁不清,嚴(yán)重者呈米湯樣膿尿。4.腰痛:腎結(jié)核一般無明顯疼痛,但晚期患者出現(xiàn)結(jié)核性膿腎,由于腎體積增大,可出現(xiàn)腰痛,若血塊和膿塊堵塞輸尿管則引起絞痛。5.全身癥狀:如貧血、消瘦、低熱、盜汗、食欲減退等,晚期患者可有雙腎積水,出現(xiàn)尿毒癥。03治療1.藥物治療:臨床腎結(jié)核是進(jìn)行性破壞性病變,不經(jīng)治療不能自愈。①適應(yīng)證:主要用于早期腎結(jié)核。②藥物選擇:首選異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等殺菌藥物。③化療方案:多采用三聯(lián)治療,至少用藥6-9個(gè)月。2.手術(shù)治療:嚴(yán)重的結(jié)核用手術(shù),術(shù)前術(shù)后都要抗結(jié)核藥治療。(1)腎切除術(shù):腎切除前抗結(jié)核治療應(yīng)至少2周。①一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核,對(duì)側(cè)腎正?!寄I切除。②雙腎結(jié)核(一側(cè)重、另側(cè)輕)→先藥物治療,再切除病重側(cè)腎。③雙腎結(jié)核(一側(cè)重、另側(cè)腎積水或伴尿毒癥)→先造瘺引流腎積水,再切除病重側(cè)腎。(2)保留腎的手術(shù):局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫,與腎集合系統(tǒng)不相通者。上述病變經(jīng)藥物治療3-6個(gè)月無好轉(zhuǎn),可考慮此類手術(shù)。①腎里有結(jié)核性膿腫,就用結(jié)核病灶清除術(shù)。②腎部分切除術(shù),適用于病灶局限于腎的一極,現(xiàn)多首選化療治愈無需手術(shù)。(3)解除輸尿管狹窄的手術(shù)①狹窄位于中上段者:切除狹窄段,輸尿管對(duì)端吻合術(shù)。②狹窄靠近膀胱者:切除狹窄段,輸尿管膀胱吻合術(shù)。(4)膀胱攣縮的手術(shù)治療:腎結(jié)核并發(fā)膀胱攣縮,在患腎切除及抗結(jié)核治療3-6個(gè)月,待膀胱結(jié)核完全愈合后,對(duì)側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人,可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。男性病人有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄者:不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù),尤其并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者,為改善和保護(hù)積水腎僅有的功能,應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱/腎造口等尿流改道術(shù)。04腎結(jié)核術(shù)后指導(dǎo)1.全麻清醒后給予去枕平臥頭偏向一側(cè),術(shù)后血壓平穩(wěn)后給予半臥位,有利于傷口引流,減輕傷口張力,促進(jìn)愈合。2.繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物,防止結(jié)核感染擴(kuò)散,協(xié)助患者按時(shí)按量服藥。3.觀察健側(cè)腎功能,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量三天,觀察顏色、性質(zhì)和量。4.觀察術(shù)后出血情況,引流量每小時(shí)超過100ml提示有出血可能,通知醫(yī)生及時(shí)處理。5.給予靜脈營(yíng)養(yǎng),利于組織恢復(fù),提高抗感染能力。6.預(yù)防感染,應(yīng)用抗生素,協(xié)助患者早期床上活動(dòng),定時(shí)翻身,鼓勵(lì)咳痰,保持尿量通暢,外陰清潔,預(yù)防泌尿系感染7.滿足生活需求,增加營(yíng)養(yǎng),提高食欲,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物,忌辛辣、生冷刺激性食物。05腎結(jié)核患者的健康宣教1.治療出院后應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物,至少服用3-6個(gè)月,腎部分切除后抗結(jié)核治療1年,治療時(shí)堅(jiān)持早期、聯(lián)合、足量和規(guī)律用藥原則,才能收到最好的治療效果。2.女患者術(shù)后2年內(nèi)避免妊娠,凡是對(duì)腎臟有毒性作用的藥物,要禁用或慎用,因?qū)Ω闻K有一定毒性,故同時(shí)服用保肝藥物,減輕損傷。3.單獨(dú)使用洗刷用具、便具,避免感染他人。3.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,檢查生化指標(biāo),按醫(yī)囑用藥,當(dāng)身體其他部位患有結(jié)核病灶時(shí),應(yīng)積極徹底治療,以防蔓延至腎臟。4.加強(qiáng)身體鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),提高身體抵抗力,但應(yīng)注意勞逸結(jié)合,避免過度疲勞。2023年04月03日
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楊歡副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 腎結(jié)核行腎切除術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)原則:1、腎切除術(shù)的適應(yīng)證①無功能的結(jié)核腎,伴或不伴有鈣化;②腎實(shí)質(zhì)廣泛破壞;③結(jié)核性膿腎或反復(fù)繼發(fā)感染;④合并難以控制的高血壓;⑤結(jié)核合并腎細(xì)胞癌者。2、選擇腎切除術(shù)的手術(shù)原則①一側(cè)患腎破壞嚴(yán)重,對(duì)側(cè)正常;則抗結(jié)核藥物至少2周后切除患側(cè);②雙側(cè)腎臟功能破壞,對(duì)側(cè)病變較輕時(shí)切除病變嚴(yán)重側(cè);③一側(cè)腎結(jié)核伴對(duì)側(cè)腎積水,先引流腎積水,待腎功能好轉(zhuǎn)后切除無功能患腎。腎切除前應(yīng)行CT或核素檢查了解對(duì)側(cè)腎功能,應(yīng)在抗結(jié)核藥物治療至少2~4周后擇期手術(shù)。如同時(shí)存在其他器官結(jié)核,術(shù)前更應(yīng)行充分的藥物治療。如腎結(jié)核病變廣泛或結(jié)核性膿腎導(dǎo)致患者高熱而藥物不能控制時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)。2022年02月28日
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王建松主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 泌尿外科 說到腎結(jié)核,就要提到肺結(jié)核,一般都是先有肺結(jié)核,后有腎結(jié)核。肺結(jié)核就是常說的肺癆或癆病, 比如《紅樓夢(mèng)》中的林黛玉,就有人推測(cè)可能是肺結(jié)核。當(dāng)然,也許大多數(shù)人可能更熟悉《慶余年》中那個(gè)吐啊吐啊就習(xí)慣的梗。 腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)很有趣,有句話醫(yī)學(xué)生很熟悉,“腎臟是啞巴,膀胱是喇叭”。意思是說,雖然病變?cè)谀I,首先表現(xiàn)出來的卻是膀胱刺激征,就是尿頻尿急尿痛那些。 由于目前腎結(jié)核很少了,導(dǎo)致許多醫(yī)生對(duì)它不熟悉,可能就會(huì)出現(xiàn)漏診。如果一個(gè)人,表現(xiàn)為膀胱炎,消炎治療一直不好,就要警惕腎結(jié)核的可能。 腎結(jié)核的治療,首先肯定是全身抗結(jié)核治療,就是利福平那些。但大多數(shù)腎結(jié)核,單純的藥物治療不夠,需要行腎臟切除術(shù)。 腎結(jié)核如果延誤治療,就會(huì)發(fā)展為輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核、前列腺結(jié)核、附睪結(jié)核,簡(jiǎn)直是泌尿系統(tǒng)和男生殖系統(tǒng)無處不可結(jié)核。 說到這里,就繞不開吳階平院士。吳老最有名的論斷就是一側(cè)腎結(jié)核,對(duì)側(cè)腎積水。也就是說,有部分人根本不是雙腎結(jié)核。我們呢有例患者,就大概是這種情況?;颊?0歲男同志,左側(cè)陰囊爛了兩個(gè)洞,到我們這里看,這種情況必須考慮附睪結(jié)核啊,一做檢查,活動(dòng)性肺結(jié)核,左腎結(jié)核,右腎積水,膀胱攣縮,腎功能不全。 怎么治療?先抗結(jié)核,同時(shí)右腎造瘺挽救腎功能,雖然腎結(jié)核抗結(jié)核治療2周就可手術(shù),但患者有肺結(jié)核啊,服藥1月后行一體位腹腔鏡下左腎輸尿管切除術(shù)。行右側(cè)腎造瘺處造影,發(fā)現(xiàn)輸尿管下段狹窄,那就回去休息一下,繼續(xù)抗結(jié)核,等膀胱結(jié)核穩(wěn)定,取腸子擴(kuò)大膀胱,同時(shí)行輸尿管膀胱再植吧。所以,患者癥狀越典型,受的痛苦越多。 下圖是腎造瘺順行造影,可見輸尿管狹窄和膀胱攣縮(變?。?。2021年05月10日
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秦超主任醫(yī)師 天津市海河醫(yī)院 結(jié)核病科 以下情況適于腎切除術(shù): (1)單側(cè)腎結(jié)核廣泛破壞或已喪失功能,而對(duì)側(cè)正常時(shí), 作病側(cè)腎切除術(shù)。 (2)雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞,而另一側(cè)病變輕微,足以 代償時(shí),先行抗結(jié)核藥物治療,再將重病側(cè)腎切除。 (3)單側(cè)腎結(jié)核,功能喪失,對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎積水,應(yīng)根據(jù)積水 腎的功能情況,如腎功能代償良好,先切除無功能腎,再作對(duì) 側(cè)輸尿管狹窄術(shù);如腎功能代償不良,則先引流積水腎,再切 除無功能腎。無功能腎應(yīng)切除,如無癥狀,也可在嚴(yán)密觀察下 在必要時(shí)切除。2020年04月22日
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方勇副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 肺外結(jié)核病是指發(fā)生于肺部以外的全身其他臟器結(jié)核病,僅占到了結(jié)核病的一小部分。其化學(xué)藥物治療的原則和肺結(jié)核是一致的。臨床上針對(duì)肺結(jié)核,抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的療程通常為6個(gè)月以上,之所以要有這么長(zhǎng)的療程,是由于雖然絕大部分結(jié)核分枝桿菌在化學(xué)藥物治療兩到三周后就被殺滅,菌量明顯減少,痰菌開始轉(zhuǎn)陰,但病灶中仍然殘有“持留菌”,即部分對(duì)抗結(jié)核藥物非敏感菌及細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌。這些“持留菌”往往是日后結(jié)核病復(fù)發(fā)的根源所在。足夠長(zhǎng)的療程,是治療成功的關(guān)鍵。只有堅(jiān)持用藥,療程達(dá)到足夠的時(shí)間才能最終較徹底地殺滅結(jié)核菌,從而達(dá)到最大程度上減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。 但是,大多數(shù)肺外結(jié)核的治療療程推薦為1年至1年半。甚至有一些情況下醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情和療效,靈活制定個(gè)體化的方案,療程或許會(huì)更長(zhǎng)。那么,我們不禁要問“同樣是結(jié)核病,為什么肺外結(jié)核病需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間呢2020年04月13日
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 腎結(jié)核是由其他部位的結(jié)核病灶播散而繼發(fā)的腎結(jié)核病變,約9%為單側(cè)性病變,10%為雙側(cè)性病變。腎結(jié)核根據(jù)病變可分以下類型:①結(jié)節(jié)型腎結(jié)核;②潰瘍空洞型腎結(jié)核;③纖維鈣化型腎結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌主要經(jīng)血液播散到達(dá)腎,經(jīng)淋巴管和鄰近器官的直接蔓延很少,然后再由腎蔓延到輸尿管、膀胱、尿道及生殖系統(tǒng)。因此,患者幾乎同時(shí)患有腎、輸尿管及膀胱結(jié)核。如全腎鈣化,輸尿管完全閉合,膀胱的繼發(fā)結(jié)核亦自行愈合,稱為“腎自截”。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn):(1)膀胱刺激癥狀尿頻、尿急、尿痛等。(2)血尿和/或膿尿多為終末血尿,50%的患者為鏡下血尿,可見大量的膿細(xì)胞,嚴(yán)重者尿呈米湯樣,尿液呈酸性,蛋白陽(yáng)性。(3)局部癥狀少數(shù)患者當(dāng)腎破壞嚴(yán)重引起結(jié)核性腎積膿或腎周圍炎時(shí),可岀現(xiàn)腰酸、腰痛,腎區(qū)可觸及腫大的腎并有壓痛。(4)全身癥狀 多不明顯,只有當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重、腎積膿或合并其他器官結(jié)核時(shí)方出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。部分腎結(jié)核患者可有高血壓。(5)雙側(cè)病變晚期,可影響腎功能而出現(xiàn)尿毒癥癥狀。(6)腎結(jié)核患者可合并有肺結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)核、腹膜結(jié)核等,男性患者常合并附睪結(jié)核、陰囊寒性膿腫竇道等。(7)腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥 對(duì)側(cè)腎積水、膀胱攣縮、結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂、結(jié)核性膀胱陰道瘺和直腸瘺。腎結(jié)核的手術(shù)治療手術(shù)前后均需配合抗結(jié)核藥物治療,腎切除前需用藥物治療1個(gè)月,至少2周以上;保留腎組織的手術(shù),術(shù)前需三聯(lián)藥物治療3-6個(gè)月。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)先三聯(lián)數(shù)月后改兩聯(lián)藥物治療1年以上。(1)一側(cè)腎功能由于結(jié)核病變而嚴(yán)重破壞或大部分功能喪失,而對(duì)側(cè)腎功能良好可做病腎切除。(2)局限性結(jié)核鈣化病灶,抗結(jié)核治療無效或鈣化病灶擴(kuò)大者可做腎部分切除術(shù)。這種手術(shù)復(fù)雜、易發(fā)生并發(fā)癥,近年已很少應(yīng)用。(3)對(duì)于個(gè)別范圍不大的閉合性腎結(jié)核空洞而長(zhǎng)期不愈者,可做腎結(jié)核病灶清除術(shù)。近年來,可在X線或B超指導(dǎo)下穿刺排膿,代替病灶清除術(shù)。(4)結(jié)核病變有狹窄,致引流不暢,可在狹窄部位行整形手術(shù),如腎孟輸尿管狹窄整形術(shù)。腎結(jié)核晚期并發(fā)癥的手術(shù)治療(1)腎結(jié)核繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水。 如無膀胱攣縮,輕者可經(jīng)膀胱鏡行輸尿管擴(kuò)張術(shù);狹窄重時(shí)可作輸尿管口切開或輸尿管再植術(shù)。(2)膀胱攣縮,行回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。 尿道狹窄則尿流改道術(shù)(如輸尿管造口術(shù)或膀胱造口術(shù))(3)結(jié)核灶膀胱自發(fā)性破裂。修補(bǔ)膀胱穿孔,并行膀胱造瘺術(shù)。2019年10月24日
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林建群主任醫(yī)師 汕頭市第二人民醫(yī)院 泌尿科 1,腎結(jié)核切除需要注意堅(jiān)持抗結(jié)核治療,一定要定期去醫(yī)院復(fù)查了解腎功能的情況,患者還需要多注意休息,一定要避免總是過度勞累,每天都應(yīng)該有一個(gè)足夠的休息時(shí)間,睡眠質(zhì)量一定要保持良好,患者還需要有一個(gè)良好的心情,保持樂觀向上的心態(tài)對(duì)患者的病情恢復(fù)也會(huì)有一些好處和幫助,患者平時(shí)還需要盡量的多喝點(diǎn)水,保證有多一點(diǎn)的尿量,這樣也會(huì)有助于毒素的排出。 2,腎結(jié)核切除之后需要定期做b超,還需要多吃一些有營(yíng)養(yǎng)的食物,適當(dāng)?shù)亩喑砸恍└缓鞍踪|(zhì)的東西比較有好處,比如:蛋類、瘦肉、魚肉、豆制品、奶制品等,患者避免吃一些生冷辛辣的東西,一些有刺激性的東西都不可以吃,患者也不可以總是吃一些熱性的東西,一些辛辣油膩的食物,也不可以吃,比如:芥末、胡椒、辣椒、麻椒、肥肉等,患者保持飲食清淡一些比較好。 3,腎結(jié)核患者在做了切除手術(shù)之后,一定要限制高膽固醇性食物的攝入,如:動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魚籽、豬蹄、肉皮、雞皮等,這類的東西都不可以多吃,患者在飲食方面也需要有一個(gè)良好的習(xí)慣,一定要避免暴飲暴食,患者平時(shí)盡量少吃多餐比較好,平時(shí)適當(dāng)?shù)亩喑砸恍┦卟撕退麜?huì)有很多的好處,一定要避免吃海鮮類的發(fā)物,還有一些紅肉類也應(yīng)該少吃。 最后,腎結(jié)核切除之后要注意好好的調(diào)理身體,身體強(qiáng)壯了,患者恢復(fù)也會(huì)比較快,而且還需要長(zhǎng)期用藥進(jìn)行治療,盡量避免總是吃一些有刺激性的東西,日常多攝入一些營(yíng)養(yǎng)豐富的東西,避免總是過于勞累,也不可以總是亂發(fā)脾氣,保持良好的心態(tài)很重要。2019年06月15日
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張保主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 泌尿外科 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核病之一。且近幾年來結(jié)核病的發(fā)病率有明顯的回升趨勢(shì)。其發(fā)作過程為:腎感染結(jié)核桿菌后在機(jī)體抵抗力好的情況下,多數(shù)結(jié)核桿菌被殺死,病灶相繼被吸收愈合,不伴有臨床癥狀,臨床稱為“病理性結(jié)核腎”;但當(dāng)身體抵抗力低下時(shí)結(jié)核桿菌可能會(huì)繁殖直至破壞整個(gè)腎臟系統(tǒng)。其癥狀沒有特異性,當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)的泌尿系感染,尿培養(yǎng)陰性,找不出病因時(shí)就需要警惕結(jié)核的存在。其常用的檢查手段為:尿常規(guī)、尿沉渣抗酸染色、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)等等;其主要的影像學(xué)檢查泌尿系CT,其病變?yōu)椋耗I盞破壞,邊緣不整如蟲蝕樣,腎盞變形,嚴(yán)重者形成空洞,腎盞完全消失。中晚期可能出現(xiàn):1、腎盞變形消失甚至形成膿腫空腔;2、腎盂纖維化,腎門狹窄、腎積水形成;3、輸尿管僵直狹窄;4、腎功能受損;當(dāng)腎臟輪廓出現(xiàn)改變、腎積水、輸尿管僵直等情況出現(xiàn)時(shí),其治療就是以手術(shù)為主,術(shù)前一般需要口服抗結(jié)核藥物2-4周,手術(shù)的主要還是以切除患側(cè)腎臟為主。術(shù)后還需要口服結(jié)核藥物6-9月。本文系張保醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月09日
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