近日，一位年近60的孟女士，因腎結(jié)石來(lái)我院泌尿外科就診，接診后，被患者CT片上巨大而復(fù)雜的腎結(jié)石驚訝到！結(jié)石已經(jīng)基本上充滿左側(cè)腎盂腎盞，且尿常規(guī)白細(xì)胞滿視野。在與其了解病情過(guò)程中得知，腎結(jié)石病史已近十年。?復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性結(jié)石。鹿角形結(jié)石是指位于腎盂并且分支進(jìn)入全部或者部分集合系統(tǒng)的腎結(jié)石。占據(jù)全部集合系統(tǒng)的稱為完全性鹿角形結(jié)石。???復(fù)雜性腎結(jié)石合并感染，腎結(jié)石手術(shù)中的最難之一，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是泌尿外科指南推薦的鹿角形腎結(jié)石首選治療方法。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)是通過(guò)建立經(jīng)皮腎造瘺通道后在腎鏡直視下，利用激光或彈道碎石和取石器械清除結(jié)石的技術(shù)。???此患者由于結(jié)石復(fù)雜、負(fù)荷量大、質(zhì)地硬、取石困難、術(shù)中難以取取凈，并且預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)需多期手術(shù)。目前臨床痛點(diǎn)主要有：1、一般需要打2到3個(gè)甚至有7個(gè)洞才能徹底做的無(wú)殘留結(jié)石。雖然建立多個(gè)皮腎通道可以提高結(jié)石清除率，但同時(shí)也加大了損傷，導(dǎo)致較多腎單位被破壞，降低了腎臟儲(chǔ)備，PNL的主要并發(fā)癥是出血和損傷腎臟周圍臟器。并發(fā)癥的發(fā)生率與經(jīng)皮腎通道的數(shù)目有關(guān)，通道數(shù)量越多，并發(fā)癥發(fā)生率越高。因此最理想的方法是建立一個(gè)皮腎通道即可進(jìn)入大多數(shù)或全部集合系統(tǒng)。2、巨大的結(jié)石，負(fù)荷量大，普通碎石取石手段效率偏低，需要很長(zhǎng)時(shí)間才能粉碎及取出結(jié)石，一次手術(shù)只能取出部分結(jié)石。因此往往需要多期碎石。3、合并感染的復(fù)雜性結(jié)石手術(shù)，一般術(shù)前抗生素靜脈用藥一周，總體住院需要多次才行，時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本高。??針對(duì)此困難病例，結(jié)合我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)體系，我們制定了個(gè)體化的方案，并采用我們創(chuàng)新的多項(xiàng)技術(shù)，最終取得了良好效果。?1.數(shù)字腎加數(shù)字石，清楚結(jié)石三維構(gòu)成及腎盂及各個(gè)腎盞，盞頸形態(tài)。??2.MR通道設(shè)計(jì)，此患者后組中下盞為融合腎盞，穿刺此盞可最大限度處理其他腎盞結(jié)石，優(yōu)選此為穿刺目標(biāo)盞。注意此處一陷阱，勿穿刺融合盞中間，此處血管易出血，應(yīng)該穿刺單獨(dú)盞的中心。另外MR模擬下，建議穿刺方向偏背側(cè)一些，便于處理前盞。??3.俯臥分腿位，超聲引導(dǎo)下精確定位穿刺目標(biāo)盞：因?yàn)槟I盞完全無(wú)積水，腎盂腎盞充滿結(jié)石，超聲影像下沒法看到集合系統(tǒng)全貌，只能多角度多層面探查，大腦融合三維定位來(lái)確定目標(biāo)盞。目標(biāo)腎盞無(wú)積水，穿刺定位困難???穿刺時(shí)候無(wú)水流出，靠手感來(lái)確定針頭深度。置入引導(dǎo)導(dǎo)絲時(shí)首選斑馬導(dǎo)絲，這時(shí)候如果選擇常規(guī)鐵導(dǎo)絲容易跑偏丟道。??4.擴(kuò)張器后留置F16鞘，先用輸尿管鏡配合激光碎石，確保通道穩(wěn)定。此處應(yīng)用自研的連續(xù)灌注負(fù)壓可調(diào)清石鞘技術(shù)（variable-mini-PCNL，VMP），采用鈥激光碎石加負(fù)壓清石，最大效率清除結(jié)石，并可實(shí)時(shí)控壓，維持腎盂低壓，減低感染風(fēng)險(xiǎn)。此項(xiàng)技術(shù)獲得了多項(xiàng)國(guó)家專利及PCT專利。??????術(shù)中圖片????原理圖??5.腎盞結(jié)石清理后，通道穩(wěn)定后，為了提高清石效率，換用F20撕開鞘，及配套VMP，最大效率清除結(jié)石，并控壓確保腎盂低壓狀態(tài)。術(shù)中激光碎石后結(jié)石可隨時(shí)主動(dòng)吸出??6.單體位多方位操作，在留置雙J管時(shí)，留貫通導(dǎo)絲（尿道到腎造瘺出口），逆行置管，減少輸尿管結(jié)石殘留機(jī)會(huì)。??7.?殘留結(jié)石考慮到手術(shù)時(shí)間問(wèn)題，行二期手術(shù)，術(shù)前ct重建，評(píng)估殘石情況。?患者術(shù)后復(fù)查，可見平行腎盞殘留結(jié)石，其余集合系統(tǒng)未見結(jié)石殘留。???8.腎鏡聯(lián)合軟鏡，PNL時(shí)應(yīng)用軟性腎鏡時(shí)可進(jìn)一步提高結(jié)石清除率。Williams和Leveillee研究也發(fā)現(xiàn)單通道軟性腎鏡結(jié)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石，對(duì)比多通道經(jīng)皮腎鏡，可在不降低無(wú)石率的情況下明顯減少并發(fā)癥率。軟鏡下激光處理腎鏡無(wú)法到達(dá)的腎盞結(jié)石補(bǔ)充說(shuō)明：此處可看到經(jīng)皮腎通道，位于腎盞乳頭中央，完美符合術(shù)前設(shè)計(jì)?雙鏡聯(lián)合處理殘留結(jié)石，配合VMP，一為減少腎鏡擺動(dòng)，二為軟鏡碎石，VMP吸出結(jié)石，利用水流動(dòng)力學(xué)最大效率清石?；颊呓?jīng)過(guò)一次住院，2次手術(shù)，術(shù)后復(fù)查無(wú)殘留結(jié)石術(shù)后恢復(fù)出院前，孟女士?jī)鹤痈袊@：沒想到多家醫(yī)院認(rèn)為需要多次住院手術(shù)的頑疾，在我院一次住院就徹底解決了，佩服我院泌尿外科精湛高超的手術(shù)水平、美麗整潔的病房以及體貼優(yōu)質(zhì)的護(hù)理！

做為一名泌尿外科結(jié)石專病醫(yī)生，門診經(jīng)常會(huì)碰到好多體檢發(fā)現(xiàn)或檢查其他疾病偶然發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石來(lái)就診的患者，他們有個(gè)共同特點(diǎn)是沒有不適，沒有疼痛，沒有積水，感染，發(fā)熱，部分患者尿檢中會(huì)有紅細(xì)胞增多，也就是無(wú)癥狀性腎結(jié)石。這類患者如何診治，今天，我結(jié)合目前的臨床證據(jù)和自己的臨床體會(huì)來(lái)做一簡(jiǎn)單闡述。目前,對(duì)于無(wú)癥狀的腎結(jié)石患者的最佳治療方案,尚未達(dá)成明確共識(shí)。目前臨床醫(yī)生對(duì)無(wú)癥狀腎結(jié)石的處理方式主要包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)、藥物溶石治療、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneousnephrolithotomy,PCNL）以及逆行軟性輸尿管鏡手術(shù)（retrogradeintrarenalsurgery,RIRS）。處理方式的選擇主要取決于結(jié)石的大小、位置、成分以及患者的主觀訴求和職業(yè)要求。不同的干預(yù)措施會(huì)影響患者的預(yù)后。如何能根據(jù)結(jié)石狀況的個(gè)體差異而選擇最有益于患者的處理方式是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。我將從無(wú)癥狀腎結(jié)石的主動(dòng)監(jiān)測(cè)、藥物治療以及微創(chuàng)手術(shù)治療三個(gè)方面進(jìn)行簡(jiǎn)單闡述。主動(dòng)監(jiān)測(cè)已成為大多數(shù)無(wú)癥狀結(jié)石臨床處理的主要措施。一般建議,確診后應(yīng)間隔6個(gè)月進(jìn)行一次癥狀和結(jié)石狀況評(píng)估,以后每年一次,可通過(guò)超聲、泌尿系平片或CT進(jìn)行檢查。藥物溶石治療無(wú)癥狀腎結(jié)石僅適用于特定的結(jié)石類型,主要是尿酸結(jié)石?？诜苁幬镏委熆梢匀芙饨Y(jié)石中的尿酸成分,但不能溶解含鈉或銨的尿酸鹽結(jié)石。治療前的結(jié)石成分分析、尿pH測(cè)量以及X線特征可以提供有關(guān)結(jié)石類型的信息。口服藥物溶石通過(guò)使用堿性檸檬酸鹽或碳酸氫鈉堿化尿液來(lái)進(jìn)行。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，患者的尿液pH值越高,化學(xué)分解作用越有效。但是,用藥期間要主動(dòng)檢測(cè)尿液pH值，保持在6.8-7.2最佳，太高會(huì)促進(jìn)磷酸鈣結(jié)石的形成。無(wú)癥狀腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)主要包括ESWL、RIRS和PCNL。對(duì)于無(wú)癥狀腎結(jié)石外科治療方法的選擇,同樣取決于結(jié)石的大小、位置、成分以及患者的需求。其中,結(jié)石大小、位置是決定手術(shù)選擇最重要的影響因素。結(jié)石直徑>15mm;或結(jié)石直徑<15mm,但不能進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)的患者建議進(jìn)行積極治療、高危職業(yè)患者以及治療依從性差的兒童，應(yīng)行手術(shù)治療。對(duì)于孤立腎患者，強(qiáng)烈建議行預(yù)防性手術(shù)，這類患者自發(fā)排石出現(xiàn)梗阻時(shí)，發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高。無(wú)癥狀腎臟憩室結(jié)石患者，個(gè)人認(rèn)為，沒有自行排石的可能，建議定期隨訪觀察，不建議手術(shù)治療?？傊?，無(wú)癥狀腎結(jié)石治療：1.如若結(jié)石在4mm以內(nèi)，仍建議密切觀察；2.如若結(jié)石在4-10mm之間，建議選擇體外沖擊波碎石（但需排除碎石不利因素：過(guò)度肥胖，結(jié)石HU>1200）；3.如若不然，則暫無(wú)推薦治療方案，建議根據(jù)個(gè)人認(rèn)知及不同醫(yī)療中心的優(yōu)勢(shì)技術(shù)進(jìn)行選擇。最后提醒大家，腎結(jié)石對(duì)腎臟功能以及身體健康的危害，并不是和癥狀表現(xiàn)成正比。所以，千萬(wàn)不要以有無(wú)癥狀來(lái)判斷是否就診，發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石后，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議積極應(yīng)對(duì)、做到早查早治，防止釀成大禍。您懂了嗎，關(guān)注我，讓您醫(yī)“石”無(wú)憂。

劉女士今年54歲，2年前就出現(xiàn)腎絞痛，但是并沒有積極處理，半年前再次出現(xiàn)腎絞痛，終于到醫(yī)院進(jìn)行檢查，竟然意外發(fā)現(xiàn)自己的右腎和別人長(zhǎng)的不一樣，于是來(lái)到我門診就診?；颊弋?dāng)時(shí)做彩超發(fā)現(xiàn)她的右腎在盆腔里，腎門朝向外前方，而正常人的腎臟位于后腰部，腹腔后方，脊柱的兩側(cè)后方。同時(shí)我發(fā)現(xiàn)患者右腎有一顆直徑達(dá)3cm的結(jié)石橫在腎盂。對(duì)于這么大的結(jié)石，我們一般考慮做經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，進(jìn)行后腰部穿刺，將結(jié)石打碎后取出，但是劉女士的腎處于盆腔，加上腎臟形態(tài)畸形，輸尿管的迂曲畸形，支配腎臟血管的畸形，這種方式行不通。最終我們決定采用更安全可靠的治療方案--經(jīng)尿道輸尿管軟鏡右腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)。經(jīng)過(guò)完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中我們成功將這塊3cm的結(jié)石擊碎，并且沒有損傷周圍臟器，術(shù)后病人恢復(fù)良好，很快康復(fù)出院。異位腎是一種罕見的腎臟先天畸形，由于胚胎時(shí)期腎血管的位置異常，導(dǎo)致腎臟在胚胎發(fā)育過(guò)程中無(wú)法上升到正常的位置而出現(xiàn)在髂腰部及盆腔，極少數(shù)異位腎甚至能穿過(guò)橫膈進(jìn)入胸腔，總發(fā)生率為1/900,其中盆腔異位腎發(fā)生概率為1/3000至1/2200，當(dāng)常見疾病發(fā)生在異位腎上時(shí)，應(yīng)該有充分的術(shù)前評(píng)估，更具體的方案選擇和更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)治療。

上世紀(jì)八十年代德國(guó)人發(fā)明了體外沖擊波碎石機(jī)，使得腎結(jié)石的治療產(chǎn)生更明顯的變化，許多腎結(jié)石的病人免除了開刀取石的痛苦，但隨著應(yīng)用也帶來(lái)一些負(fù)面的影響。下面就幾個(gè)碎石機(jī)先關(guān)問(wèn)題做一介紹。1.體外沖擊波碎石原理是啥？沖擊波是由爆炸時(shí)高溫高壓的爆轟產(chǎn)物，以極高的速度向周圍膨脹，對(duì)周圍物體產(chǎn)生沖擊，使其結(jié)構(gòu)變化。如果把散在的沖擊波集中到一點(diǎn)就會(huì)產(chǎn)生巨大能量，就像用凸透鏡把太陽(yáng)的散射光聚集到一點(diǎn)一樣。醫(yī)用沖擊波是由特殊的裝置將電能轉(zhuǎn)化沖擊波，再將散在沖擊波聚焦到一起發(fā)揮作用。體外沖擊波碎石顧名思義就是將人體外產(chǎn)生的沖擊波傳到到人體內(nèi)的腎結(jié)石上，能量傳遞到結(jié)石上釋放，收到能量的結(jié)石會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)性松動(dòng)，反復(fù)的能量傳遞最終使結(jié)石粉碎成小的結(jié)石，小結(jié)石或碎石會(huì)隨尿液排出體外達(dá)到治療的目的。因此好的碎石機(jī)就要求沖擊波發(fā)生器穩(wěn)定可靠，沖擊波效能好；同時(shí)還要有好的定位系統(tǒng)，沖擊波焦點(diǎn)定位在結(jié)石的位置。2.好的碎石治療要滿足啥條件？如果把迫擊炮比喻成碎石機(jī)的話，迫擊炮手就是操作醫(yī)生。如果從下面圖中選擇其一的話大部分會(huì)選擇最后一個(gè)。因?yàn)楹笠粋€(gè)炮先進(jìn)，而且炮手專業(yè)。因此好的碎石治療必須有好的碎石機(jī)和專業(yè)的人員操作。目前理想的碎石機(jī)核心是沖擊波源。這部分相當(dāng)于迫擊炮的炮彈，不是越大威力的炮彈最好，還要避免殃及魚池。做到精準(zhǔn)有效就可以。目前波源發(fā)生器有高壓液電發(fā)生器，電磁式（透射聚焦、反射聚焦和入射聚焦）和壓電式波源。穩(wěn)定的波寬和波幅對(duì)碎石效果起重要作用，換句話說(shuō)沖擊波能量過(guò)大和過(guò)小都不利于碎石。過(guò)小不能碎石；過(guò)大會(huì)對(duì)腎組織造成不可逆的損傷，嚴(yán)重的可能碎石后腎萎縮。碎石機(jī)另外的核心是好的定位系統(tǒng)。相當(dāng)于迫擊炮的瞄準(zhǔn)儀，必須準(zhǔn)確定位。目前主要是靠X線定位和超聲定位，前者直觀準(zhǔn)確，設(shè)備要求高；后者簡(jiǎn)單，對(duì)陰性結(jié)石也可以定位。碎石效果除碎石機(jī)外，最重要的是碎石操作者。醫(yī)學(xué)是要有實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)的，什么情況需要體外碎石，那些不需要？先碎哪個(gè)后碎哪個(gè)？瞄準(zhǔn)的是否準(zhǔn)？需要多大能量，遇到突發(fā)意外如何處理等等因素都是要全盤考慮，絕不是簡(jiǎn)單的看看說(shuō)明書就能碎石的。3.哪些病人可以體外碎石？也就是適應(yīng)癥問(wèn)題。理論上各種腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石都可以碎石治療。但對(duì)于結(jié)石過(guò)大（＞2厘米直徑）需要反復(fù)碎石，如果碎石過(guò)頻會(huì)對(duì)腎造成損傷；過(guò)大結(jié)石碎石塊也增大不利于排出結(jié)石：有時(shí)會(huì)阻塞輸尿管引起“石街”造成泌尿系梗阻發(fā)燒，因此國(guó)內(nèi)學(xué)界推薦腎結(jié)石在2厘米以內(nèi)的。遇到下列情況也不能碎石:全身出血性疾病碎石可能會(huì)造成腎出血，尤其是腎背膜下血腫。還有全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，尤其是心腦血管疾病碎石可能引起原發(fā)病加重或意外。泌尿系梗阻嚴(yán)重碎石后結(jié)石不能排出也不適合碎石。伴有嚴(yán)重泌尿系感染碎石會(huì)使感染灶擴(kuò)散，甚至尿膿毒血癥。妊娠的患者沖擊波對(duì)胎兒的影響不確定，也不適合體外碎石。4.