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撒應龍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 腎是泌尿系形成結石的主要部位，腎結石指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。它容易直接損傷腎臟，因此了解腎結石的癥狀很重要，可以盡早發(fā)現(xiàn)病情，及時治療。 腎絞痛是腎結石的典型癥狀。當結石嵌頓在腎盂輸尿管交界部或輸尿管內(nèi)下降時，就會出現(xiàn)腎絞痛。疼痛劇烈難忍，呈突發(fā)的陣發(fā)性刀割樣疼痛，疼痛從腰部或側腹部向下放射至膀胱區(qū)，外陰部及大腿內(nèi)側，有時有大汗、惡心嘔吐。 血尿是腎結石的另一個典型癥狀。腎結石患者可出現(xiàn)血尿、尿頻、尿痛等癥狀。如果結石對粘膜損傷較重，就會出現(xiàn)肉眼血尿。 無尿是腎結石嚴重時期的癥狀表現(xiàn)。當繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。腎結石完全梗阻時，可導致無尿。 腎結石的形成病因復雜，與日常飲食有緊密的關系?；颊咦⒅仫嬍痴{(diào)節(jié)肯定是好事，但別盲目相信那些似是而非的坊間流言。 比如菠菜中含有草酸，它和鈣結合形成沉淀，會引起腎結石，所以腎結石患者應該禁食菠菜。事實上，烹飪菠菜時，其含有的大部分草酸已經(jīng)釋出，用熱水焯最能減少草酸。人們食用菠菜時不會攝入太多草酸，還有一部分草酸在消化道中形成草酸鈣而直接排出體外。草酸鈣不會輕易從腸道逃竄到腎臟再沉淀下來。 飲食調(diào)節(jié)說到底還是一個量的控制問題，沒有風險的前提是在適量的基礎上的，也就是說，過量食用菠菜，仍舊會有危險因素。草酸鈣結石患者尤其需要注意草酸的攝入，少吃草酸含量豐富的菠菜。 同樣，適量地補鈣不會增加結石發(fā)生的概率，但如果去到把鈣片當飯吃的地步，或許會在一定程度上助長患腎結石的風險。2021年04月15日
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趙新菊主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 門診上常常有腎結石的病友來就診，有的病友腎結石還會反復發(fā)作，甚至損傷了腎臟功能。這為病友們的生活帶了很多的痛苦和困擾。目前腎結石是需要住院治療的慢性腎臟病患者的第4位主要病因，需要引起廣大病友的重視了。那對于腎結石，您了解多少呢？下面就為您講一講。1、什么是腎結石？顧名思義，腎結石就是腎臟中形成的小結石。尿液中正常存在的鹽和礦物質(zhì)堆積、變硬，便會引發(fā)腎結石。2、腎結石可能有哪些表現(xiàn)？腎結石常隨尿液排出，但有時會卡在尿路中。此時結石可導致病友出現(xiàn)癥狀：1)側腹或下腹疼痛，有病友疼痛會向會陰區(qū)放射；2)血尿，即尿液呈粉紅色或紅色，可以有血絲或血塊；3)惡心或嘔吐；4)尿痛、尿急等；3、如何知道有無腎結石？如果懷疑腎結石，需要做能顯示結石的影像學檢查，包括泌尿系超聲或者泌尿系CT等。4、什么物質(zhì)形成了腎結石？這個問題也就是腎結石的成分是什么，腎結石成分通常是：1） 草酸鈣：無色方形閃爍發(fā)光的八面體或信封樣，有兩條對角線相互交叉，有時呈菱形，偶見啞鈴型或餅形，溶于鹽酸但不溶于乙酸與氫氧化鈉。2） 磷酸鹽類：磷酸銨鎂結晶無色，呈正方形、信封狀或羽毛狀，有強折光性3） 尿酸性：呈黃色、暗棕色，其形狀為三菱形、啞鈴型、蝶形或不規(guī)則形。少數(shù)患者還會有鳥糞石結石和胱氨酸結石。5、腎結石能自己排出來嗎？結石自行排出的可能性主要取決于結石大小，同時結石的位置也很重要。大多數(shù)直徑小于等于5mm的結石能自行排出。對于結石直徑大于4mm，結石自發(fā)排出率呈進行性降低，結石直徑大于等于10mm不太可能自行排出。近端輸尿管結石也不太可能自行排出。6、不能排出的結石如何治療？目前處理不能排出結石的選擇包括：體外沖擊波碎石、輸尿管鏡液電碎石術或輸尿管鏡激光探頭碎石術、經(jīng)皮腎鏡碎石術和腹腔鏡取石等。7、腎結石如何預防？弄清楚結石的成分，才能有針對性防治。1） 多飲水，如無禁忌，保持尿量2000ml左右，稀釋尿中的結晶結石并沖刷尿路。2） 查尿PH值，保持尿PH6-7之間，有利于各種結晶結石溶解度增加，必要時可以用枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）、枸櫞酸鉀、小蘇打堿化尿液治療。3） 如果是草酸鹽結晶結石，盡量避免吃含草酸較高的食物，如菠菜、甜菜、香菇、土豆、粟子、濃紅茶、咖啡、可可、巧克力、柿子和楊梅等。4） 如果是鈣磷結晶結石，應注意飲用軟化的水，也就是去除部分鈣、鎂的水，家中可以安裝水處理裝置，此外不要補鈣。5） 如果是尿酸鹽結晶結石，需要低嘌呤飲食，有高尿酸血癥需要治療。6） 盡量避免服用或少服用容易加重結晶結石的藥物，如維生素C、阿司匹林、磺胺等。2021年03月30日4091
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鄭鑫副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 泌尿外科 1. 腎結石有多普遍？在過去百年內(nèi)，全球數(shù)據(jù)顯示腎結石患病率有提高的現(xiàn)象，而估計每十人當中就有一人在一生中會患一次腎結石。男性與女性在一生中患有腎結石的風險分別為 10% 與 7% ，男性首次發(fā)病一般會在 30 歲之后，但也可能更早發(fā)生。其他如痛風、糖尿病、肥胖等病癥也可能提高腎結石的罹患風險。2. 導致腎結石的因素有哪些？雖然尿液看似為平常的液體，但其內(nèi)含有數(shù)百種化學與礦物成分。尿液中的礦物質(zhì)在飽和狀態(tài)下會結晶，先形成礫石再最終形成結石。當尿液中含有過量礦物質(zhì)或尿量因缺水而減少的情況下，結石便會形成。在大約 90% 的情況中，腎結石的主要礦物成分為鈣質(zhì)，并通常結合草酸鹽，磷酸鹽或其他物質(zhì)。在較少情況下腎結石會由尿酸（5-10%）或鳥糞石（5-15% ）組成，在較稀有的案例中也可能會含有如胱氨酸或某些藥物的成分。3. 結石種類鈣結石腎結石中大約 90% 為草酸鈣或磷酸鈣的鈣化物，其中近 80% 的腎結石由鈣質(zhì)與草酸鹽組成。尿酸結石尿酸結石是在人體分解蛋白質(zhì)的過程中產(chǎn)生。尿液在偏酸性（pH<5.5）時處于尿酸飽和狀態(tài)，含高動物蛋白（肉類 ）的飲食更容易造成尿酸結石的生成，而其他風險因素還包括痛風、化療或高細胞更新率疾?。ㄈ绻撬柙錾约膊。?。鳥糞石（感染性結石）鳥糞食由鎂、銨、磷、碳酸鈣和磷酸鈣晶體組成，是復發(fā)性尿路感染的結果。某些尿道細菌可將尿液中的尿素分解為銨并生成尿堿。有些鳥糞石可長成特大結石并充滿和呈現(xiàn)腎臟形狀，因此被稱為「鹿角石」。胱氨酸結石胱氨酸結石占所有腎結石的 1% ，是因某罕見基因遺傳疾病導致尿液中胱氨酸含量過高而產(chǎn)生，可發(fā)生于孩童身上。4. 腎結石癥狀腎臟結石的形成過程可能緩慢并且毫無癥狀，但一旦從腎臟「跌入」輸尿管中，（輸尿管是連接腎臟與膀胱的幼細肌肉性導管），則可能造成以下三種狀況。疼痛腎絞痛是發(fā)生于人體最為劇烈的疼痛種類之一，是因為輸尿管排尿受阻而腎臟承受壓力所致。疼痛感一般會沿著尿路呈放射狀散播，從背部開始再延伸到下腹、腹股溝甚至是生殖器部位。腎絞痛發(fā)生十分突然，疼痛會迅速變得難以忍受，并常伴隨反胃與嘔吐癥狀。當結石到達尿路下半部接近膀胱處時，則可能造成頻尿、尿急、排尿疼痛等現(xiàn)象。血尿與腎臟結石相關的血尿可通過肉眼觀察到或借由顯微鏡檢測到尿液中含有大量紅血球（微觀血尿）。尿路梗阻若結石被卡在輸尿管中會造成排尿受阻，導致腎臟受壓、積水膨脹，此癥狀稱為 「腎積水」。尿路若持續(xù)受阻可能會造成永久性損傷，腎臟隱藏性梗阻可能最終導致腎臟功能衰竭。血尿與腎臟結石相關的血尿可通過肉眼觀察到或借由顯微鏡檢測到尿液中含有大量紅血球（微觀血尿）。尿路梗阻若結石被卡在輸尿管中會造成排尿受阻，導致腎臟受壓、積水膨脹，此癥狀稱為 「腎積水」。尿路若持續(xù)受阻可能會造成永久性損傷，腎臟隱藏性梗阻可能最終導致腎臟功能衰竭。腎結石疾病診斷診斷須通過放射成像方式確認，可包括下列幾種成像技術：超聲波掃描X光檢查（也稱為KUB腎-輸尿管-膀胱X光檢查）靜脈腎盂造影 （IVU）非顯影劑電腦斷層掃描許多研究顯示非顯影劑電腦掃描是檢測尿路結石的最精準成像方法，可以診斷1-2mm 細小結石。超聲波準確度并非最高，但因其不具有輻射性，對于兒童與孕婦是首選方式；而靜脈腎盂造影在過去為常用的方法，在現(xiàn)今已逐漸被電腦掃描取代，甚少使用。其他目前常用的檢測方法包括：感染癥狀（發(fā)燒、尿液分析）腎功能（血液分析）血鈣與尿酸鹽含量結石分析某些復發(fā)性結石患者可能須接受包含 24 小時尿液收集與分析的全面性代謝檢查，以協(xié)助醫(yī)師確定結石復發(fā)預防方案。該代謝評估須待急性結石治療后的四至六個星期方能進行。2021年03月20日1555
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舒博主任醫(yī)師 武漢市中心醫(yī)院 泌尿外科 腎結石怎么發(fā)生的？ 顧名思義，是尿中的一些成分沉積在腎臟內(nèi)形成的結石，從而出現(xiàn)一系列以泌尿系癥狀為主的疾病，男性和女性均好發(fā)。 腎結石的形成：是某些因素造成尿液中成石物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結晶并在局部生長、聚集，最終形成結石。 常見病因 具體表現(xiàn) 飲食習慣 飲水量過少，食入過多的高嘌呤類(海鮮、豆類、內(nèi)臟類)、高鹽、高蛋白質(zhì)或高鈣食物、高草酸類食物(菠菜)等 代謝異常 甲狀旁腺功能亢進、長期臥床、腫瘤、服用激素類藥物、腎小管酸中毒、胱氨酸尿癥、高尿酸血癥等 尿路梗阻 腎積水、輸尿管狹窄、重復腎輸尿管、海綿腎、多囊腎、馬蹄腎、前列腺增生等 藥物因素 磺胺類、抗HIV藥物、Vit C、Vit D等 尿路感染 尿頻、尿急、尿痛、甚至血尿等 泌尿系異物 早期疼痛及排尿困難，若不及時取出，異物會進入膀胱形成膀胱結石等 此外，腎結石發(fā)病率有一定的地域性特點，比如南方發(fā)病率高于北方，沿海地區(qū)也比較多見； 與職業(yè)也有關，一些高溫、喝水排尿比較少的工作，如工人、交警、司機會多見一些。 腎結石有哪些癥狀？ 腎結石沒有梗阻時，可以無癥狀或者疼痛較輕。 如果由于結石移動、喝水等原因，腎結石被尿液沖下來，進入輸尿管，刺激可導致輸尿管痙攣引起腰痛、腹痛，并可向腰部、腹部、會陰部放射，急性發(fā)作時，疼痛劇烈，可伴惡心、嘔吐； 血尿也是常見的癥狀，多為尿常規(guī)鏡下血尿，偶有肉眼血尿； 也可能產(chǎn)生尿道刺激癥狀，出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛，同時，尿檢可能提示有炎癥癥狀，梗阻感染也可有發(fā)熱。 腎結石會導致什么后果？ 最嚴重的一種情況是可能因為堵塞尿道，造成腎積水，最終腎臟功能消失。 正常腎臟容積很小，只能容下10ml尿（遠小于膀胱的300~500ml），如果結石梗阻了尿液排出通路，腎臟會被尿憋得越撐越大，厚實的腎被越撐越薄，特別是慢性梗阻的時候往往沒有明顯疼痛癥狀或癥狀較輕容易被忽視，腎臟功能慢慢減退，甚至失去功能。所以，這種尿路的梗阻危害比較大。 另外，腎結石還是潛伏的感染灶，特別是女性反復泌尿感染，卻查不出下尿路原因，很可能就是腎結石導致的。腎結石導致的反復感染和慢性感染，對腎臟功能有持續(xù)的影響，同時由于另一個腎仍在正常工作，許多人不會察覺到腎臟有異常。到檢查的時候，有腎結石的腎已經(jīng)壞掉，可能已經(jīng)發(fā)生重度感染，危及全身。 因此，腎結石不疼不代表沒有害，一旦發(fā)現(xiàn)要及時就診。2021年01月31日1168
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吳小榮副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 腎積水，顧名思義，就是尿液從腎盂排出過程受阻，蓄積后導致腎盂內(nèi)壓增高，腎盂腎盞擴張，從而導致了腎實質(zhì)萎縮，腎功能減退等一系列病理生理過程。那我們簡單了解下，人體泌尿系統(tǒng)的功能，是一個整體。正常情況下處于低壓狀態(tài)，能把尿液單向從腎臟經(jīng)過輸尿管，排到膀胱，然后在膀胱內(nèi)由排尿反射（加上一定腹壓）等復合機制，經(jīng)過尿道排除體外。那也意味著，泌尿系統(tǒng)的任何部位出現(xiàn)任何原因?qū)е碌墓Ｗ瑁ㄍ庠趬浩?、?nèi)在堵塞、管壁疾病等），都有可能導致腎積水，甚至導致腎功能喪失。因此，對于我們平時發(fā)現(xiàn) 腎積水的時候，一定要引起重視。今天帶大家一起深入了解腎積水這個疾病。1、 什么情況會引起腎積水？前文提及，任何引起泌尿系統(tǒng)梗阻的原因，都可能會導致腎積水；常見的病因有以下一些情況：1）尿路結石：腎、輸尿管、膀胱、尿道結石，尤其是腎結石、輸尿管結石最為常見；2）泌尿系統(tǒng)腫瘤：腎、腎盂、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道、陰莖腫瘤均可能導致腎積水；3）感染：尤其是反復上尿路感染（腎盂、輸尿管炎癥）、泌尿系結核、部分急性前列腺炎；4）前列腺增生，這是部分老年男性發(fā)生雙側腎積水的常見的原因5）先天性因素所導致的特發(fā)性腎積水：最常見的為腎盂輸尿管連接部狹窄，也見于先天性巨輸尿管、異位血管壓迫、或是腔靜脈后輸尿管、輸尿管開口囊腫等疾病6）周圍臨近器官病變壓迫：結直腸癌、子宮、卵巢或?qū)m頸癌、腹膜后纖維化，導致輸尿管受壓，引起腎積水7）妊娠：育齡婦女懷孕期間腎積水較為常見，主要是增大的子宮壓迫所致，一般分娩后可自行緩解；8）繼發(fā)于泌尿系系統(tǒng)手術后：體外振波碎石、輸尿管內(nèi)窺鏡操作后導致的輸尿管狹窄等2、 腎積水會引起人體什么不適呢？因為尿路梗阻的部位、原因、梗阻的程度和持續(xù)時間不同，腎積水臨床癥狀表現(xiàn)不盡相同：一般情況，腎積水起初沒有任何癥狀，可能偶然情況下（常規(guī)體檢）發(fā)現(xiàn)，或待發(fā)展到一定程度后，出現(xiàn)腰酸、腰痛、發(fā)熱、血尿等癥狀。不同的原因?qū)е履I積水出現(xiàn)的癥狀有所不同：泌尿系統(tǒng)腫瘤所致腎積水，往往合并無痛性肉眼血尿等癥狀；泌尿系結石所導致的腎積水，常有腰酸腰痛，伴惡心、嘔吐，甚至少尿、無尿等表現(xiàn)；而下尿路梗阻（前列腺增生、尿道狹窄、膀胱出口梗阻等）導致的腎積水，會合并尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至尿潴留等表現(xiàn)。如果我們平時發(fā)現(xiàn)腰腹部包塊、腰痛、血尿、排尿困難、或是少尿、無尿等情況，務必及時前往醫(yī)院就診，明確原因。3、發(fā)現(xiàn)腎積水應該如何做檢查？我們平時在門診見的最多的情況是因為健康體檢或是其他科室就診查腹部B超時候發(fā)現(xiàn)的腎積水，1）腹部B超是我們篩查腎積水的首選方法，簡單、無創(chuàng)；即使是孕婦、胎兒、甚至腎衰竭的患者也可以檢查。2）CT/CTU: 可以幫助診斷結石、泌尿系腫瘤、了解腎積水和腎實質(zhì)萎縮情況，腎功能正常且需要進一步明確診斷的患者，是推薦的無創(chuàng)檢查。3）放射性核素腎顯像（GFR）：了解腎實質(zhì)損害程度和明確分腎功能4）膀胱鏡或輸尿管鏡檢查，可用于部分尿路梗阻患者，尤其是結石、腫瘤、輸尿管狹窄等患者，可以明確診斷同時做相關的治療。5）實驗室檢查：主要是用于監(jiān)測腎功能變化，比如血肌酐、肌酐清除率等；另外還有一些檢查手段，比如6）靜脈尿路造影：對于腎功能減退、尤其是腎衰竭的患者慎用；該檢查可以了解腎臟大小、形態(tài)、梗阻嚴重程度和梗阻側腎功能情況；7）逆行尿路造影：如果上尿路梗阻，腎功能欠佳，為了解梗阻的部位和病變，可以做逆行造影。但是該檢查需要通過膀胱鏡或輸尿管鏡插管，增加患者痛苦同時又逆行感染風險，現(xiàn)在一般不采用。8）順行腎盂尿路造影：需要經(jīng)皮腎穿刺造瘺，可顯示擴張的腎盂、腎盞病況以及輸尿管梗阻部位及病況。4、 腎積水怎么區(qū)分輕重呢？平時我們常常會看到B超報告上寫著，輕度腎積水、中度腎積水，或是重度腎積水，那我們該怎么判斷腎積水輕重呢？腎臟B超顯示，腎盂分離＜10mm為正常情況，部分人在憋尿情況下可能出現(xiàn)10-20mm左右的腎盂分離情況，可以在不憋尿時候在復查B超；如果B超仍然提示腎盂擴張≧10mm或存在腎盞擴張則稱為腎積水。⑴輕度腎積水：腎臟形態(tài)大小多無明顯異常腎實質(zhì)厚度及回聲正常腎集合系統(tǒng)分離20-30mm；⑵中度腎積水：腎體積輕度增大、形態(tài)飽滿、腎實質(zhì)輕度變薄、腎柱顯示不清晰，腎盂腎盞均有擴張，腎盂集合系統(tǒng)分離30-40mm；3）重度腎積水：腎臟體積增大、形態(tài)失常、腎實質(zhì)顯著變薄或不能顯示，甚至整個腎區(qū)均為液性暗區(qū)。5、 腎積水一定需要治療嗎？腎積水是不是一定要治療，跟積水程度確實有一定關系，但是需要綜合判斷腎積水的原因、腎積水的程度、梗阻的部位，同時是否合并感染、是否引起腎功能減退等情況，還需要結合患者的全身情況來定。原則上來講，如果腎功能沒有影響，那么盡量去除病因； 如果腎功能有影響了，那么想辦法先解除梗阻，緩解腎積水同時嘗試去除病因； 那如果是腎功能明顯受到影響，導致腎衰竭，引起少尿、無尿等情況，需要立馬引流積水（通過輸尿管支架管、經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流等），挽救腎功能，再想辦法去除病因。對于一些急性梗阻導致的腎積水，比如泌尿系統(tǒng)結石，急性尿潴留等，或是慢性腎積水急性加重等情況，需要先解決梗阻，再選擇后續(xù)治療。另外，如果是輕度腎積水，沒有任何癥狀， 建議定期復查隨訪觀察，包括復查腎臟B超、腎功能等，不一定需要治療。6、 腎積水有哪些治療手段呢？腎積水的治療，主要是緩解腎積水，保護腎功能以及針對病因治療，所以腎積水的治療關鍵是，明確病因、明確積水程度、部位以及腎功能是否有影響。緩解腎積水，保護腎功能，針對上尿路梗阻導致的腎積水：1）輸尿管支架置入術；2）經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流；3）輸尿管皮膚造口等； 針對下尿路梗阻導致的腎積水：1）留置導尿管；2）膀胱穿刺造瘺等針對病因的治療：1）治療泌尿系結石：體外振波碎石或輸尿管鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡取石等； 2）泌尿系統(tǒng)腫瘤，針對腫瘤的治療；針對原發(fā)腫瘤，比如結直腸腫瘤，宮頸癌等治療，緩解壓迫輸尿管癥狀；3）泌尿系結核：抗結核治療；4）輸尿管狹窄：輸尿管擴張、成型等等對于重度腎積水導致的無功能腎（失功腎），可能會導致腎性高血壓、繼發(fā)性腎盂腎炎形成膿腎等，可考慮行無功能腎切除術。2021年01月03日8491
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葉海云副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 腎結石形成于腎臟，可自尿路排出體外。小結石排出時可無癥狀，當結石大于5mm時，可能阻塞尿路，引起后背和下腹劇烈痛疼，同時可伴有血尿、惡心嘔吐和尿痛。約一半患者在第一次結石發(fā)作后10年內(nèi)再次出現(xiàn)腎結石。 多數(shù)結石形成與基因和環(huán)境因素有關。危險因素包括：高尿鈣、肥胖、特定食物、藥物、過度補鈣、甲狀旁腺功能亢進、痛風和飲水少等。當尿液中礦物質(zhì)濃度過高時，即可形成結石。診斷主要基于癥狀、尿分析和影像學檢查，血液檢測也有一定作用。結石分類依部位：腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石。依成分為類：草酸鈣結石、尿酸結石、磷酸鎂銨結石、胱氨酸結石、磷酸鈣結石等。預防上，結石患者應每日尿量達2000ml以上。其他措施有噻嗪類利尿藥、枸櫞酸鹽和別嘌醇。建議避免飲用軟飲料（可樂等）。如結石無癥狀，一般無需治療，疼痛時，首先予對癥治療，可考慮非甾體類消炎藥或阿片類止痛藥，坦索羅新有助于較大結石排出。進一步可考慮體外振波碎石、輸尿管鏡碎石或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術。 1%-15%的人在其一生中受結石影響。2015年，22.1百萬人發(fā)病，16100人死于結石病。1970年代以來，西方國家發(fā)病率上升。一般來說，男性多于女性，結石的治療在公元前600年即有外科取石的記載。 癥狀和體征 輸尿管和腎盂梗阻可引發(fā)后背和上腹絞痛，向腹股溝、會陰、大腿內(nèi)側放射。此種絞痛多認為是最嚴重的疼痛，伴有尿急、煩躁不安、血尿、出汗、惡心和嘔吐。輸尿管痙攣多持續(xù)20-60分鐘左右，上述伴隨癥狀多因泌尿系與生殖系及消化系的神經(jīng)發(fā)育相關所致。如雙側結石，可引起腎后性氮質(zhì)血癥（血肌酐升高）和腎積水。左下腹疼痛有時易與乙狀結石憩室炎混淆。 危險因素 液體攝入不足是最主要的因素，其他因素有：炎熱環(huán)境、肥胖、制動和活動過少、高動物蛋白攝入、高鹽、高糖和果糖攝入過多。果汁和茶過多可能增加結石風險。代謝異常，如遠端腎小管酸中毒、Dent病、甲狀旁腺功能亢進、髓質(zhì)海綿腎等，常伴結石形成。髓質(zhì)海綿腎者，3-20%可形成腎結石。 Crohn病者結石發(fā)病率高，與高草酸尿和鎂吸收不足有關。復發(fā)結石者應注意排除上述因素?；颊呖墒占?4小時尿進行分析。 草酸鈣 鈣是多數(shù)結石的成分，有研究提示過度補鈣和維生素D增加結石風險，腎結石形成是美國每日攝入?yún)⒖剂课瘑T會確定是否過度補鈣的指標。1990年代早期，美國婦女健康提倡協(xié)會的一項研究示：絕經(jīng)后女性補鈣1000mg+400IU維生素D每天，7年后，與安慰劑組比較，結石發(fā)病率增加17% 。美國護士健康研究也有類似的結果。與補鈣劑不同，飲食中鈣并不增加結石風險，反而可能有益處。這與消化道內(nèi)鈣與草酸結合，降低尿草酸水平有關。在尿中，草酸鹽促草酸鈣結石形成的作用強于鈣的作用15倍。2004年，在研究示：低鈣飲食增加各種結石形成風險。對多數(shù)人而言，較鈣攝入，過多攝入草酸、飲水不足在結石形成中的作用要大得多。 其他電解質(zhì) 高鈉可增加結石形成風險。氟化水也可能增加結石發(fā)生，但有待進一步證據(jù)支持。飲食鉀攝入多有助于減少結石的發(fā)生，因鉀促進尿枸櫞酸鹽排出，后者抑制鈣結晶形成。如飲食中鎂不足，結石易形成并長大，鎂也有抑制結石形成的作用。 動物蛋白 西方飲食結構中含有大量的動物蛋白，攝入的動物蛋白產(chǎn)生酸負荷，增加尿中鈣和尿酸的排出，減少枸櫞酸鹽的排出。尿中過多的含硫氨基酸（胱氨酸和蛋氨酸）、尿酸和其他酸性代謝產(chǎn)物，促進腎結石的形成。高動物蛋白攝入者，枸櫞酸鹽排出減少。素食者，其尿中枸櫞酸鹽水平較高。 維生素 維生素C補充可能增加腎結石形成，但仍無定論。過多攝入維生素C增加草酸鈣結石風險。維生素D與結石的關系微妙，過度維生素D補充致腸道鈣吸收增加，加大結石風險，但維生素D缺乏癥時補充卻不會增加結石風險。 其他 現(xiàn)無明確證據(jù)顯示酒精飲料與結石有何關系。理論上有人認為頻繁過度飲酒可能引起飲水不足，易致結石形成。美國AUA預測全球氣候變暖可能增加結石病的發(fā)病率。淋巴增生性或骨髓增生性疾病者予化療時，易出現(xiàn)有癥狀的腎結石。 病生理 低枸櫞酸尿癥 如尿中枸櫞酸鹽過低（5mm者，效果更好。這些藥物也有助于碎石術后的排石。 碎石術 體外沖擊波碎石（ESWL）是非侵入性治療結石的技術。治療的大部分結石位于近腎盂處，外部產(chǎn)生的高能脈沖超聲能量擊碎體內(nèi)結石，約需30-60分鐘。1984年引入美國后，是治療腎與輸尿管結石的主要手段?，F(xiàn)用于無并發(fā)癥的腎和上段輸尿管小于20mm結石，腎功能正常。對于大于10mm結石，ESWL多不能一次完成治療，需2-3次治療。80-85%腎內(nèi)簡單結石可用ESWL治療。多種因素影響效果，結石成分、腎解剖異常、結石腎內(nèi)位置特殊、BMI和皮石距離。常見副作用有急性損傷，如沖擊波作用表面和腎血管損傷。實際上，現(xiàn)有常規(guī)治療方案對多數(shù)人而言，相當于經(jīng)歷一次不同程度的急性腎損傷。此種損傷劑量依賴性，嚴重時可出現(xiàn)內(nèi)出血和腎包膜下血腫。極少數(shù)情況下，可能需急性輸血，或致急性腎功能衰竭。血腫發(fā)生率與碎石機型有關，發(fā)生率小于1%。有研究顯示：治療間歇，慢頻率碎石可減少急性組織損傷，提高碎石效果。動物實驗顯示急性損傷可進展為瘢痕形成，導致腎萎縮。最近有前瞻性研究示高齡者碎石后，新發(fā)高血壓增加。2006年，美國梅奧診所一項回顧對照研究示ESWL后，剔除年齡和性別因素，糖尿病和高血壓風險增加。 針對上述問題，美國AUA成立了Shock Wave Lithotripsy Task Force以提供專家意見，2009年出版了白皮書，以指導ESWL的安全性和風險-獲益率評估。結論認為對很多結石患者，EWSL仍是較好的治療方法，優(yōu)點在于非侵入性、患者耐受性好、對上尿路結石效果好、并發(fā)癥少，建議碎石頻率從120次/分降至60次/分，以減少腎損傷和提高碎石效率。 手術 大部分小于5mm的結石可自行排出，只有少數(shù)結石，如孤立腎或功能性孤立腎，雙側梗阻性結石，伴尿路感染結石，臨床癥狀嚴重，結石較大者，需外科治療。 1980年代中期開始，體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石和經(jīng)皮腎鏡碎石等無創(chuàng)和微創(chuàng)技術替代開放切開取石術。近來，可曲式輸尿管鏡用于經(jīng)皮腎鏡的輔助治療，初步結果尚滿意。對于大的結石或復雜性腎結石如鹿角形結石，其他微創(chuàng)手段無效者，可采用經(jīng)皮腎鏡取石術。 輸尿管鏡手術 隨可曲式輸尿管鏡和硬質(zhì)輸尿管鏡小型化，輸尿管鏡治療結石越來越廣泛，經(jīng)輸尿管鏡留置輸尿管支架管可即刻緩解尿路梗阻，保護腎功能，避免腎后性的急性腎功能損傷，有助于尿路感染的控制。這種輸尿管支架管長24 至30 cm ，兩端呈雙豬尾狀或雙J狀。可保留數(shù)周至數(shù)月，待結石處理后再撤除。輸尿管支架管有擴張輸尿管的作用，也有助于影像上輸尿管定位。但輸尿管支架管留置可引起不適，尿頻，尿急，疼痛或血尿，及繼發(fā)感染和結痂形成。取出輸尿管支架后上述問題可緩解。輸尿管鏡碎石取石手段有：套石籃，超聲，氣壓彈道和激光。鈥激光Ho:YAG現(xiàn)最常見，可用于輸尿管、膀胱和腎結石的治療。對于輸尿管下段結石，輸尿管鏡碎石效果較ESWL好，如用鈥激光，成功率達93–100%。傳統(tǒng)上，輸尿管上段結石多采用ESWL治療，現(xiàn)輸尿管鏡碎石治療在增加，其一次成功率高，無需反復多次治療或門診復查，尤其對于大于10mm的結石。但輸尿管上段結石技術要求較高，對于小于10mm結石，ESWL仍是一線治療方法，對于大于10mm結石，輸尿管鏡則是首選方法。輸尿管鏡碎石適于妊娠女性、肥胖者及凝血功能障礙者。 流行病學 無論何地域、何文化、何人種，均可患腎結石，發(fā)達國家，一生患結石概率是10-15%，而中東地區(qū)，則是20-25%。原因有炎熱氣候、飲食鈣較西方低50%，而草酸高250%。在中東，尿酸結石高于含鈣結石。1990-2010年，平均每年死于腎結石者約19000人。在北美和歐洲，每年新發(fā)腎結石約0.5%。在美國，尿路結石發(fā)病率，1970年代中期的從3.2%增長至1990年代的5.2%。在美國，約9%人患過腎結石。約65–80% 的結石病是男性。女性結石以代謝缺陷或尿路感染所致為主。男性首次發(fā)生結石病多在30-40歲時，女性較晚。女性結石高發(fā)峰時，35歲和55歲。10年內(nèi)的復發(fā)率是50%，20年內(nèi)的復發(fā)率是75%。2010年一項研究示腎結石發(fā)病率在增加。 歷史 最早的腎結石記載在數(shù)千年前，膀胱切開取石術是最早的外科手術之一。1901年，古埃及木乃伊骨盆內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結石可追溯至公元前4800年。美索不達米亞、印度、中國、波斯、希臘和羅馬的醫(yī)學典籍增均有結石方面的記錄。希波克拉底誓言曾提及取開取石術。古羅馬的塞爾蘇斯在著作中有切開取石術的描述，此方法延用至18世紀。結石病患者中有拿破侖I世、伊壁鳩魯、拿破侖III世、彼得大帝、路易十四、喬治四世、奧利弗.克倫威爾、Lyndon B. Johnson、本杰明.富蘭克林、蒙田、培根、牛頓、皮佩斯、哈維、 Herman Boerhaave和Antonio Scarpa。1520年，新的膀胱切開取石技術出現(xiàn)。 但風險極高。1878年，畢格洛推廣膀胱結石洗出術，死亡率從24% t降至2.4%。但其他取石術在缺乏經(jīng)驗者中死亡率仍很高。1980年，多尼爾公司引入體外沖擊波碎石術并在全世界廣泛應用。 詞源學 腎結石renal calculus，源于拉丁文的rēnēs，意為腎臟"kidneys"，結石calculus，意為"pebble"小卵石。結石病Lithiasis ，如在腎臟稱為腎結石病。 上述內(nèi)容源于WIKI詞條2020年10月17日2484
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金昊副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 不惑之年的趙先生通過多年打拼有了自己幸福的家庭，兒女雙全。工作辛苦的時候也常常有個頭痛腦熱，但是一般幾天就能恢復。自覺40歲了身體還是很棒。但是2年前的一次腰痛，卻讓趙先生印象深刻。夜里3點多突然出現(xiàn)右側腰痛，開始還能忍，但是后來疼痛越來越厲害，躺著也不是，坐著也不是，直冒冷汗，于是趕緊到周邊的醫(yī)院急診就診。醫(yī)院的B超提示是右側的輸尿管結石且伴有腎積水。通過藥物治療后，疼痛明顯好轉(zhuǎn)。第二天的時候基本上就沒有那么痛了。工作繁忙的趙先生也將醫(yī)生要求復診的醫(yī)囑拋之腦后了。自從那次腰痛之后，趙先生的妻子還是比較關注丈夫的健康，常常要求丈夫去體檢，但是趙先生覺得體檢和就醫(yī)太耽誤時間，總是找不到合適的時間。終于在40歲生日過后，趙先生在妻子的陪伴下去體檢中心做了一次體檢，可結果讓趙先生傻了眼。泌尿系B超和腹部CT均提示“右側輸尿管上段結石伴右腎重度積水”。一顆約1.6cm長的結石堵住了趙先生的右側輸尿管，右側腎臟分泌的尿液不能通過輸尿管流入膀胱，因此導致腎臟內(nèi)的腎盂壓力升高，從而擴張形成腎積水。從初步的影像學結果可以看出趙先生的右側腎臟積水已經(jīng)到了不可逆轉(zhuǎn)的程度。接下去的微創(chuàng)碎石手術可以將輸尿管結石粉碎，但是卻不能使趙先生的腎臟完全恢復正常。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科金昊沒有疼痛了，為什么“腎結石”卻還在？大家通常所指的“腎結石”是一個很廣泛的概念，涵蓋了幾乎所有的泌尿系統(tǒng)結石。但在泌尿外科?？?，常常是根據(jù)結石所在的位置分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石。腎結石是指位于腎臟的腎盂和腎盞內(nèi)的結石。大多數(shù)直徑比較的小的腎結石并不會引起尿路梗阻，造成腰部疼痛。但由于腎臟內(nèi)空間相對較大，結石也可能長的很大，充滿整個腎盂，甚至可以形成鹿角型結石（又稱鑄型結石）。即使形成巨大的腎結石，患者也可能無明顯臨床癥狀，或僅在活動后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。不同于腎結石，輸尿管結石初發(fā)的癥狀常常為腎絞痛和血尿，其程度與結石部位、大小，活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關。典型的表現(xiàn)為疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部。隨著輸尿管結石排至輸尿管中段，疼痛放射至中下腹部。當輸尿管結石排至輸尿管膀胱開口時，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡的癥狀，有些患者甚至還會出現(xiàn)便意。當輸尿管結石引起急性尿路梗阻時，輸尿管管腔內(nèi)壓力會迅速增高，導致輸尿管管壁局部擴張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸道是由共同的神經(jīng)所致支配，因此輸尿管的痙攣可能會導致惡心、嘔吐。特別要注意的是，如果結石患者出現(xiàn)了畏寒、發(fā)熱或寒戰(zhàn)等癥狀，就提示可能伴有結石繼發(fā)的急性腎孟腎炎或腎積膿，需立即到醫(yī)院就診，避免進一步形成尿源性的敗血癥，甚至感染性休克。膀胱結石和尿道結石通常表現(xiàn)為排尿困難、尿頻或尿急，可伴有或不伴有血尿。嚴重的患者甚至可以出現(xiàn)下腹脹痛和尿液不能排出（尿潴留）的情況，需要急診插入導尿管導尿。泌尿系結石患者常有肉眼或鏡下血尿，有時活動后鏡下血尿甚至是上尿路結石的唯一臨床表現(xiàn)。但如果結石引起尿路長時間的完全性梗阻或與周圍的粘膜組織黏連會堵死輸尿管，導致腎臟分泌的尿液不能流出，腎臟內(nèi)的壓力開始升高，產(chǎn)生疼痛。腎臟在適應了腎盂內(nèi)高壓后，上述癥狀可能都會有所緩解，沒有血尿或疼痛。因此，疼痛、血尿等癥狀消失并不是評價泌尿系結石是否治愈的標準。誤以癥狀來判斷自己是否需要就醫(yī)或者復診，將使患者耽誤及時治療的時機。如何發(fā)現(xiàn)結石，如何隨訪？既然癥狀不能作為評價泌尿系結石是否治愈的標準，那通過什么樣的檢查可以評估泌尿系結石呢？首選B超檢查。B超檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，同時可以了解結石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為隨后的治療方法的選擇提供參考。尤其適合妊娠合并結石或者不能接受放射線照射的患者。但由于腹腔臟器內(nèi)氣體的干擾，B超對于診斷輸尿管中下段結石或較小的上段結石敏感性較低，此時需結合病史或其他檢查方法以明確診斷。X線檢查（腹部平片，KUB）可發(fā)現(xiàn)約90%左右X線陽性結石，能夠大致地確定結石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。如果結石過小或鈣化程度不高以及一些特殊的結石，例如尿酸結石，則X線檢查不顯示。由于腹部平片不能提供腎積水的情況，因此單一的腹部平片檢查有時是不足夠的，可以通過腹部平片結合泌尿系Ｂ超的方式來評估結石。近來隨著醫(yī)院檢查設備的不斷提升，大部分醫(yī)院已具備腹部CT檢查的能力。CT檢查分辨率較X線檢查高，且不易受腸道內(nèi)氣體干擾，不受結石成分影響，對結石的顯示非常敏感，可以清楚地顯示結石的形態(tài)和大小，并且可以通過結石的CT值來初步判斷結石的軟硬程度，顯示腎積水的程度和腎實質(zhì)的厚度，為治療方法的選擇提供重要的參考信息。對于復雜性和多發(fā)性的結石，除上述的檢查，醫(yī)生可能還會增加尿路造影和ECT等檢查進一步評估?；忌辖Y石該怎么辦？表面光滑的6mm以下的輸尿管結石，不伴有尿路梗阻和感染，又或是尿路存在不完全梗阻，但結石停留于相同位置少于2周的情況，可以嘗試通過非手術的藥物排石治療來排石。在采用藥物排石的同時，還需要注意增加飲水量至每日2000-3000ml，晝夜飲水盡量均勻。在出現(xiàn)劇烈腎絞痛的時候不建議大量飲水。如果在藥物排石期間發(fā)生尿路進一步梗阻或者感染，或2周后復查未見結石移動，就需要考慮改變治療方式。特別是伴有尿路梗阻（腎積水）的患者，建議盡早處理結石，因為長時間的腎積水會給腎臟帶來不可逆的損傷。腎臟是一個不具備再生功能的器官，一旦受損，即使結石在后來被完全清除，腎臟也不能完全恢復。 對于小于2cm的腎結石和小于1cm的輸尿管上段的結石，可以嘗試體外震波碎石，但是對于尿路梗阻時間較久，腎積水較嚴重或者結石質(zhì)地較硬的結石，體外震波碎石的效果相對有限，需要微創(chuàng)手術治療。在門診接診中，常?？梢钥吹接行┗颊咴跊]有得到充分評估的情況下，在不同的醫(yī)院短期內(nèi)進行多次的體外震波碎石，導致泌尿道感染加重或腎功能損傷。一般來說每次體外震波的間隔時間為10-14天。治療2-3次無效時，應及時改為微創(chuàng)手術治療。得益于泌尿外科的迅速發(fā)展，現(xiàn)階段大部分的結石可以通過微創(chuàng)手術方式清除。常見的微創(chuàng)手術方式有經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術、經(jīng)尿道膀胱碎石取石術等。對于某些比較特殊的結石，例如合并輸尿管或鄰近組織病變需要同時處理、直徑大于1.5cm并且需行多次微創(chuàng)手術治療，輸尿管扭曲或其他微創(chuàng)方式治療比較困難的結石，也可以采用腹腔鏡下輸尿管切開取石來進行治療。但是需要注意的是，根據(jù)不同醫(yī)生的經(jīng)驗和擅長的手術方式，相同位置的結石在不同的醫(yī)院可能會采取不同的手術方式。對于復雜的結石，醫(yī)生甚至還會將不同的微創(chuàng)手術技術進行聯(lián)合，以達到清除結石、解除尿路梗阻和保護腎功能的目的。2020年05月20日3261
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