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黃德佳副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復(fù)正常。如長期腎動脈狹窄未及時治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復(fù)。持久而嚴(yán)重的腎動脈狹窄除會引起高血壓外，還會導(dǎo)致腎功能的損害。 2、當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應(yīng)立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測血壓時發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測定 I. 腎動脈造影 E.甲流丙脯酸試驗 J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預(yù)防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運動； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術(shù)、外科手術(shù)為主。藥物治療用于術(shù)前、術(shù)后的血壓控制及不適合手術(shù)治療的患者。介入手術(shù)為目前主要治療方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA）、經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵 降壓藥物主要用于手術(shù)前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術(shù)和術(shù)后治療血壓控制不理想的患者。治療目標(biāo)在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標(biāo)為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護:優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護的藥物 優(yōu)先應(yīng)用長效機制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到降壓目標(biāo) 個體化:應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況制定降壓方案 （2）、手術(shù)治療 A.腎切除術(shù) D.靶器官針對性治療 B.腎血管重建術(shù) E.皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù) C.動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) F.經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)（PTRA） 【1】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA） 對于纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動脈狹窄超過70%~80%時，一般建議盡早積極介入治療。動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)外，加做經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)，同時積極控制血脂、抗血小板治療，防止動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動脈的再狹窄。 【2】經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù) 動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術(shù)治療，預(yù)后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長期生存。藥物無法控制的患者，盡可能進行介入或外科手術(shù)治療，否則長期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導(dǎo)致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長期高血壓使腎動脈硬化，引起腎實質(zhì)缺血和腎單位的不斷減少，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭。腎動脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導(dǎo)致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長期壓力負(fù)荷過高，引起左心室肥厚、冠狀動脈血流儲備下降等，導(dǎo)致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動脈重度狹窄病例造影提示 左腎動脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術(shù)后，原狹窄部位血管梗阻解除2020年03月23日
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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 說到高血壓大家都熟悉，但是腎血管性高血壓并不一定熟悉。當(dāng)然了，說到腎血管性高血壓，肯定是腎臟血管有關(guān)。下面主要從下述問題簡要說明一下：1.什么是腎血管性高血壓呢？腎血管性高血壓是各種原因引起的腎動脈入口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實質(zhì)缺血產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。2.腎血管性高血壓臨床多見嗎？腎血管性高血壓約占高血壓患者總數(shù)的5%，最常見的基礎(chǔ)疾病為腎動脈纖維肌性發(fā)育不良和動脈粥樣硬化，此外還有一些較少見的疾病，如腎內(nèi)腫瘤、囊腫、腎動脈瘤、梗塞等，這些疾病均可導(dǎo)致腎組織局部血液灌注減少，引起一系列病理生理變化，最終引起血壓升高。3.什么情況下可能是腎血管性高血壓：（1）30歲以下或 50歲以上發(fā)生的高血壓，特別是年輕且嚴(yán)重的高血壓；（2）惡性高血壓，伴有嚴(yán)重的眼底改變；（3）高血壓突然發(fā)生或突然升高，無明顯的家族史；（4）進行性或藥物難以控制的高血壓；（5）高血壓患者經(jīng)ACEI治療后腎功能惡化；（6）有吸煙史，伴冠狀動脈、頸動脈、腦動脈和周圍動脈的粥樣硬化性病變；（7）嚴(yán)重高血壓伴有低鉀血癥；（8）反復(fù)發(fā)作性肺水腫；（9）上腹部和腰部有連續(xù)性收縮期或舒張期雜音；（10）影像學(xué)檢查示雙腎大小不等。4.怎么進一步確診呢？（1）磁共振血管成像 (MRA )和 CT 血管成像技術(shù)(CTA )MRA 和 CTA 可以提供主動脈和腎動脈的詳細(xì)信息。磁共振造影劑 (釓 )腎毒性較小，可安全應(yīng)用于腎功能不全的患者并提供較多的血管信息。MRA和CTA 均能顯示腎臟大小，解剖結(jié)構(gòu)及腎小球濾過率 (GFR)。（2）彩色多普勒血管超聲彩色多普勒血管超聲特異性高，能顯示腎動脈解剖結(jié)構(gòu)、腎內(nèi)血流動力學(xué)狀態(tài)及腎臟大小。相對于血管內(nèi)成像技術(shù)，超聲能更好地顯示生理學(xué)方面及其相關(guān)信息。5.怎么治療？（1）藥物治療多數(shù)患者在腎動脈狹窄之前就存在原發(fā)性高血壓和 (或 )其他部位的動脈粥樣硬化。因此，合理應(yīng)用抗高血壓藥物、戒煙、降低血脂在腎血管擴張術(shù)前后均很重要。 JNC7要求腎功能不全的患者血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下。研究表明，降低血脂能減輕動脈硬化 腎血管病變的患者以及合并糖尿病、高心血管病變風(fēng)險的患者均可使用ACEI，以改善腎血管性高血壓患者的預(yù)后。腎血管病變患者，應(yīng)用任何降壓藥物均必須密切關(guān)注腎功能的變化，早期出現(xiàn)腎功能下降時應(yīng)及時行血管成形術(shù)。（2）血管內(nèi)成形術(shù) (PTRA)及支架術(shù) (PTRAS) 僅一側(cè)腎臟分泌腎素時，腎血管成形術(shù)后，血壓下降率達(dá) 90%以上 。（3）手術(shù)治療 由于內(nèi)支架術(shù)的引進，腎血管疾病的手術(shù)率明顯下降。手術(shù)治療遠(yuǎn)期血流恢復(fù)良好，但初期死亡率高，恢復(fù)慢 。腎血管病變僅僅是全身血管病變的一部分。腎血管性高血壓患者必需實行個體化治療。即使嚴(yán)重的腎血管疾病患者，病初的數(shù)年內(nèi)，血壓和腎功能可完全正常，隨后可出現(xiàn)進展性高血壓，降壓藥無效。充分認(rèn)識疾病的發(fā)展過程，合理使用藥物、選擇血管擴張術(shù)的適當(dāng)時機，可降低血壓，從而控制病情，改善預(yù)后。本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月11日3499
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楊祖福主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 中醫(yī)康復(fù)治療中心 一.飲食生活指導(dǎo) 1.低鹽、低脂飲食（每天食鹽量不超6克，即每人每月3兩左右）。2.戒煙、限酒（白酒、啤酒均不宜，每天可飲1-2兩紅葡萄酒）。3.減肥（只對于超重者而言，即體重指數(shù)大于24者）。4.運動（提倡有氧運動—如慢跑、快走、練氣功等，每天不少于8000步）。5.生活規(guī)律，避免緊張。6.充分?jǐn)z入富含鉀、鎂和纖維素、維生素、微量元素的食物（如橘子、香蕉、黑木耳、粗糧等）。二.藥物治療目前我國上市的降壓藥物有許多種，僅北京地區(qū)的大致即有以下幾大類（黑體文字為化學(xué)名，斜杠后的文字為其商品名），每種藥物均可作為降血壓的首選。1.利尿劑 ①噻嗪類（氫氯噻嗪/雙氫克尿塞），②袢利尿劑（呋塞米/速尿），③保鉀類（螺內(nèi)酯/安體舒通、氨苯碟啶、復(fù)方阿米洛利/武都力），④磺胺類（吲噠帕胺/壽比山）2.β受體阻止劑 普萘洛爾/心得安、阿替洛爾/氨酰心安、美托洛爾/倍他洛克、比索洛爾/博蘇或康可或康忻、卡維地絡(luò)/絡(luò)德或達(dá)力全、倍他洛爾、拉貝洛爾3.鈣通道阻止劑 ①二氫吡啶類（硝苯地平/心痛定、硝苯地平緩釋片/欣然或利煥或伲福達(dá)、硝苯地平控釋片/拜新同、尼群地平/舒麥特、非洛地平/波依定、氨氯地平/絡(luò)活喜或壓氏達(dá)、左氨氯地平/施慧達(dá)、拉西地平/三金司樂平），②苯烷胺類（維拉帕米/異搏定或戊脈安）， ③硫氮卓類（地爾硫卓/恬爾心或合心爽、地爾硫卓緩釋片/合貝爽4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 卡托普利/開搏通或巰甲丙脯酸、依那普利/依蘇或悅寧定、貝那普利/洛丁新、賴諾普利/捷思瑞、雷米普利/瑞泰、福辛普利/蒙諾、西拉普利/一平蘇、培哚普利/雅司達(dá)5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 氯沙坦/科索亞、復(fù)方氯沙坦/海捷亞、纈沙坦/代文或穗悅、厄貝沙坦/安博維、復(fù)方厄貝沙坦/安博諾、替米沙坦/美卡素、坎地沙坦/維爾亞6.α受體阻止劑 酚妥拉明/瑞支亭、酚芐明/竹林胺、哌唑嗪、烏拉地爾/亞寧定、特拉唑嗪/馬沙尼7.其它降壓藥物：①擴張血管藥 利血平、復(fù)方利血平/降壓0號或復(fù)方降壓片或復(fù)方降壓平、肼苯達(dá)嗪②中樞降壓藥 甲基多巴、可樂定③國產(chǎn)中藥制劑 羅布麻片、維壓靜、腦立清、牛黃降壓丸、珍菊降壓片三．藥物降壓技巧與選藥原則①對于僅有高血壓而無并發(fā)癥者，應(yīng)降壓至140/90mmHg以下；老年病人，應(yīng)降至150/90以下；糖尿病或腎病患者，應(yīng)降至130/80以下。②對腦動脈硬化、腎功能不全及老年患者，降壓不可過快過猛。③對于中等危險或低危險度患者可只用一種藥物，而高危險度和很高危險度患者則應(yīng)同時聯(lián)合幾種藥物降壓。④選藥應(yīng)遵循個體化原則，如充分考慮妊娠、心絞痛、腎功能不全等因素，嚴(yán)格限制各類降壓藥物的禁忌癥。⑤老年人降壓多以鈣通道阻止劑和利尿劑為主，年輕患者常首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。⑥降壓藥物只要有效，一般不必經(jīng)常換藥，更不要隨意停用；若收縮壓（高壓）低于100mmHg時，則應(yīng)咨詢醫(yī)師以決定是否繼續(xù)用藥。⑦血壓至少每周測量一次。2009年01月22日45680
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錢榮江主任醫(yī)師 寧?？h中醫(yī)院 內(nèi)科 高血壓病目前是危害健康的主要疾病之一，其死亡原因在我國以腦血管病為多見，它與高血壓病患者在生活中掉以輕心有關(guān)。因此，高血壓病患者應(yīng)注意以下禁忌。1、忌情緒激動 一切憂慮、悲傷、煩惱、焦急等不良情緒及緊張和疲勞，均可使交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)增加，引起全身血管收縮、心跳加快、血壓升高，甚至可引起腦中風(fēng)。因此高血壓患者應(yīng)注意控制情緒，做到性格開朗，情緒穩(wěn)定。2、忌過度疲勞 過度疲勞可加重高血壓病，特別是老年高血壓病患者一般體質(zhì)較差，抗病力弱。故應(yīng)科學(xué)地安排生活，做到老逸結(jié)合，防止各種因素引起過度疲勞加重病情。3、忌飲食過飽 老年人消化機能減退，飲食過飽易引起消化不良，同時因吃得過飽使膈肌上移，影響心肺的正?；顒印＜又澄飼r大量血液集中于胃腸道，心腦供血相對減少而誘發(fā)中風(fēng)等疾。4、忌貪杯暴飲 過量飲酒特別是飲烈性酒會使血壓升高，另外，老年人的肝功能解毒能力較差，也易引起肝硬變和心肌疾患。故不可貪杯飲酒。5、忌濫服藥物 高血壓病患者按其病情不同和個體差異，治療用藥也不盡相同。有些高血壓病患者不按醫(yī)囑服藥，而是根據(jù)別人的處方或是單憑自身經(jīng)驗服藥，或者偏信廣告用藥。這樣，勢必出現(xiàn)治不對癥、藥不對病的情況，延誤疾病的治療。6、忌血壓驟降 人的動脈血壓是血液流向各組織器官的動力，對保障各組織器官所需的血流量具有重要的意義。若血壓驟降，全身各組織器官的供血量都將不足，尤其是腦、心、肝、腎等重要器官可因缺血缺氧而發(fā)生機能障礙，甚至造成嚴(yán)重后果。7、忌大便秘結(jié) 大便秘結(jié)者解大便時須屏氣用力，這樣血壓就會急劇升高，松勁時血壓又急劇下降，很容易引起腦中風(fēng)和心肌梗死，故應(yīng)保持大便同暢。2008年11月27日16655
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