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2019年08月09日
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 眼科 什么是視網(wǎng)膜脫落？視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離。兩層之間有一潛在間隙，分離后間隙內(nèi)所潴留的液體稱為視網(wǎng)膜下液。脫離部分的視網(wǎng)膜無法感知光刺激，導致眼部來的圖像不完整或全部缺失。視網(wǎng)膜脫落有哪些類型？視網(wǎng)膜分類方法很多。按發(fā)病的機制可分為孔源性、牽拉性和滲出性視網(wǎng)膜脫離。根據(jù)視網(wǎng)膜脫離范圍分為部分性和完全性兩型，按其病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。1、原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離也稱孔源性視網(wǎng)膜脫離，是玻璃體腔內(nèi)液體通過視網(wǎng)膜的裂孔進入到視網(wǎng)膜下，引起神經(jīng)上皮和色素上皮的分離。這種病人常由于某種因素如高度近視，高齡而存在視網(wǎng)膜變性、萎縮、變薄，或有高度近視，玻璃體液化、脫離、濃縮及與視網(wǎng)膜粘連等。2、繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離原因比較明確，是眼部其他疾病或某些全身病引起，如滲出性視網(wǎng)膜炎、急性彌漫性脈絡膜炎、妊高征性視網(wǎng)膜病變等，有大量滲出液積聚于視網(wǎng)膜下，造成視網(wǎng)膜脫離。某些眼外傷或視網(wǎng)膜靜脈周圍炎玻璃體出血以后，機化增殖的玻璃體條索牽引，把視網(wǎng)膜拉下來。還有一些脈絡膜腫瘤或視網(wǎng)膜下寄生蟲可把視網(wǎng)膜頂起來，形成視網(wǎng)膜脫離。全身疾病如糖尿病玻璃體視網(wǎng)膜病變，由于玻璃體增殖牽引視網(wǎng)膜而致脫離。還有一些特殊眼病引起的視網(wǎng)膜脫離，如先天性脈絡膜缺損、馬方綜合征等，均與眼底先天發(fā)育不良有關。問：我的左眼視網(wǎng)膜脫落，2000 年已經(jīng)做過激光手術，現(xiàn)在感覺右眼看物體有些模糊，右眼是否也可能視網(wǎng)膜脫落?現(xiàn)在有沒有更好的辦法治療視網(wǎng)膜脫落?答：左眼做過激光手術，右眼現(xiàn)在看東西有點兒模糊，建議還是到醫(yī)院進行進一步檢查，因為一個眼發(fā)生了視網(wǎng)膜脫落另一個眼確實也存在脫落的危險性，明確檢查以后就能確定是不是發(fā)生了這種脫落。視網(wǎng)膜脫落如果脫落的范圍較小，臨床上沒有什么癥狀，可以通過激光得到控制，但是大部分的視網(wǎng)膜脫落患者都會有癥狀，有癥狀的患者激光治療就很難確保效果了。最好還是通過手術治療，做得越早視力恢復的效果越好，所以一定要早發(fā)現(xiàn)。2019年06月13日4561
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喻曉兵主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 眼科 視網(wǎng)膜脫離是眼科急癥，建議一旦發(fā)現(xiàn)，盡早治療手術。越早治療視力恢復越好，治療晚了視力不易恢復視力，不治療可導致失明，眼球萎縮、變小。大部分醫(yī)院治療視網(wǎng)膜的治療方法都是在眼球里面手術，做玻璃體切割手術，往往要在眼內(nèi)注入氣體或者硅油，手術后患者需要保持頭低位，晚上睡覺要趴著睡，好多病人都很難做到，或者趴著睡很痛苦。如果趴不到位，術后效果也不好。為了盡量減少患者趴著的痛苦，我們北京醫(yī)院眼科一直堅持首選外路手術治療視網(wǎng)膜脫離。外路手術是從眼球外面做視網(wǎng)膜裂孔冷凍、鞏膜外加壓。這樣手術的優(yōu)點是不損傷眼球內(nèi)部結(jié)構(gòu)，手術后不打硅油，患者不需要趴著睡，手術費用低，手術后舒適度好，恢復快。最近北京醫(yī)院眼科開展最新的外路視網(wǎng)膜脫離復位手術，是在吊頂燈下做脈絡膜墊壓手術，這樣手術的優(yōu)勢是術中觀察裂孔更清晰，手術時間更短，手術效果更好。同時手術切口更小，縫線更少，患者恢復更快，同樣的是手術后不需要趴著睡，術后第一天脫離的視網(wǎng)膜就可以復位。這種新的手術方式我多次在全國眼科會上介紹，各地醫(yī)生都比較感興趣學習。這是在吊頂燈下外路脈絡膜加壓手術后患者的眼底彩像。當然不是所有的視網(wǎng)膜脫離的手術都能從外路做，這要根據(jù)患者的病情具體來定。如果不能從外路做，我們也是用微創(chuàng)玻璃體切除手術的方法讓視網(wǎng)膜復位。溫馨提示：喻曉兵主任醫(yī)師出診時間專家門診： 周一、周四上午，特許門診：周一下午手術時間： 周二、周五2019年04月05日14474
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胡土榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 眼科 何謂孔源性視網(wǎng)膜脫離：孔源性視網(wǎng)膜脫離是指眼球最內(nèi)層視網(wǎng)膜上有一個破口（稱裂孔），在眼球腔內(nèi)液化的液體由于視網(wǎng)膜牽引通過裂孔流入視網(wǎng)膜下，促使眼球第二層與第三層發(fā)生分離，通過眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜是灰白色隆起。由此可見，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離必須具備三個條件，一是視網(wǎng)膜上存在裂孔，二是眼球內(nèi)玻璃體皮質(zhì)變?yōu)橐夯?，再則裂孔處視網(wǎng)膜必須存在牽引。 玻璃體皮質(zhì)液化產(chǎn)生過程：正常玻璃體皮質(zhì)像雞蛋清一樣呈粘凍狀，與視網(wǎng)膜緊密貼附，隨著年齡增加，玻璃體皮質(zhì)逐漸退化，粘凍狀玻璃體皮質(zhì)就變?yōu)橐夯?，呈水狀。在以下的高危因素容易發(fā)生玻璃體液化，如高度近視眼、無晶體眼、人工晶體眼，其出現(xiàn)玻璃體變性及液化時間較正常人為早。 視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生和視網(wǎng)膜牽引：正常情況下，玻璃體與視神經(jīng)乳頭邊緣、黃斑（視覺中心）、眼底周邊玻璃體基底部、大血管以及格子樣變性區(qū)邊緣等部位粘連甚緊密。在高危視網(wǎng)膜脫離的患者，如高度近視眼，由于眼球較正常人大，一鍋飯吃的人多就吃不飽，眼球大血供相對較差，因此在周邊部易發(fā)生萎縮變性，所謂變性就是指視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生前的前驅(qū)體征，也就是視網(wǎng)膜較菲薄，這些部位易發(fā)生裂孔。最易發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔的變性有兩種，一為格子樣變性，二是囊樣變性。如玻璃體因年齡退化變液化時，在眼睛過度疲勞或鈍性外傷等因素下易發(fā)生玻璃體后脫離，所謂玻璃體后脫離就是指玻璃體與視網(wǎng)膜分開，相當于雞蛋的蛋清變質(zhì)液化變成液體，與蛋殼內(nèi)壁分開一樣，由于玻璃體液化后其流動度增加，在眼過度疲勞或鈍性傷等情況下，粘連牢固處視網(wǎng)膜發(fā)生牽引，這樣在網(wǎng)膜上可出現(xiàn)裂孔，根據(jù)裂孔的形態(tài)將視網(wǎng)膜裂孔分為馬蹄形、圓形、不規(guī)則形。 那么哪些情況應懷疑視網(wǎng)膜上出現(xiàn)裂孔呢？突然出現(xiàn)較多的眼前黑影飄動（所謂飛蚊癥）并有閃光感（類似于夏天下陣雨前的閃電樣亮光）；再加上B超檢查發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)壁有短帶狀回聲；出現(xiàn)某個象限固定黑影；以上情況應及早到眼科醫(yī)院進行擴瞳檢查眼底，以便確定有無視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離。 所謂微創(chuàng)玻璃體切除術，主要指較普通20G的手術器械、手術切口要小，切割速度要快。常規(guī)操作是用帶套管的穿刺刀，在鞏膜（俗稱眼白）上作三個小穿刺切口（稱三通道），當穿刺刀進入眼內(nèi)后，拔出穿刺刀，將套管留在眼球上，這樣通過帶套管的切口，放入灌注液、導光纖維和玻切頭，在導光纖維照明下用玻切頭切除病變的玻璃體、血液及疤痕組織，眼內(nèi)注入重水使視網(wǎng)膜復位，再將網(wǎng)膜上破口用激光和冷凝辦法給予封閉，最后眼球內(nèi)填充長效氣體或硅油，頂壓支撐視網(wǎng)膜，以達到治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的目的。 微創(chuàng)玻璃體切除術在孔源性視網(wǎng)膜脫離適應證為：上方象限較大馬蹄形裂孔、多發(fā)裂孔、下方裂孔、巨大裂孔、黃斑裂孔等造成的視網(wǎng)膜脫離，無晶體或人工晶體性視網(wǎng)膜脫離，未找到裂孔的視網(wǎng)膜脫離，伴玻璃體出血(VH)性視網(wǎng)膜脫離，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）性視網(wǎng)膜脫離等。 本文系胡土榮醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月25日3452
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莊宏副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 導讀眼界聚賢莊趴著睡覺的苦滋味，只有視網(wǎng)膜脫離患者能夠明白。為什么醫(yī)生會要求患者，保持這種反常的睡覺體位？本期眼博士講科普系列，回答視網(wǎng)膜脫離患者最關心的話題。誰人能懂趴著睡的苦滋味！習慣躺在床上，仰面朝天呼呼大睡的你不會理解趴著睡覺的苦滋味。只有視網(wǎng)膜脫離術后患者，能夠深切體會長期趴著睡覺的個中苦楚。胸部受壓，喘氣困難。必須得買個U型枕，把頭面部朝下埋進U形枕?！暰W(wǎng)膜脫離術后患者的面朝下睡覺體位一位患者戲稱：經(jīng)過一次視網(wǎng)膜脫離手術，她終于找到世界上最好的減肥方法。因為她在視網(wǎng)膜脫離術后，趴了一個月，瘦了十斤！為什么視網(wǎng)膜脫離術后，要趴著睡？視網(wǎng)膜脫離是由于視網(wǎng)膜裂孔形成，眼內(nèi)液體通過裂孔進入視網(wǎng)膜下間隙，導致視網(wǎng)膜從原有組織剝離，引起視力下降。視網(wǎng)膜復位手術，通過特殊的手術操作，將視網(wǎng)膜貼回原有組織。同時在很多情況下，為了使視網(wǎng)膜牢固貼付，術中會在眼內(nèi)填充氣體或者硅油。眼內(nèi)填充物(氣體或者硅油)，密度比眼內(nèi)液體低，只有在面部朝下的體位下，眼內(nèi)填充物浮在上方，才能頂壓住視網(wǎng)膜，才能夠使復位的視網(wǎng)膜愈合得牢固。↑↑面朝下，眼內(nèi)填充物（氣體）頂壓視網(wǎng)膜的示意圖由于眼內(nèi)氣體經(jīng)過一段時間，會自行吸收，所以在氣體完全吸收后，不用再趴著睡。如果眼內(nèi)填充硅油，則需要更長時間保持面朝下的特殊姿勢。視網(wǎng)膜脫離術后常見問題1、視網(wǎng)膜脫離術后，視力能恢復多少？如果術前視網(wǎng)膜脫離累及了最重要的區(qū)域（黃斑區(qū)），術后視力恢復通常不好。這也是為什么，一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，應該盡早施行手術的原因。還需要說明的是，剛做完手術，如果眼內(nèi)填充氣體，患者短期內(nèi)會看不見，在氣體吸收后，視力會有所恢復。2、視網(wǎng)膜脫離術后，為什么要測量眼壓？視網(wǎng)膜脫離術后，最常見的并發(fā)癥就是繼發(fā)性高眼壓。所以，患者術后要定期測量眼壓。一旦發(fā)現(xiàn)眼壓升高，要及時給予降眼壓治療。3、視網(wǎng)膜脫離術后，可以乘坐飛機嗎？視網(wǎng)膜脫離術后，如果眼內(nèi)填充氣體，則不能選擇乘坐飛機。原因是飛機從起飛到降落，氣壓變化明顯，眼內(nèi)填充氣體可能發(fā)生膨脹，繼發(fā)眼壓升高。2018年04月15日23226
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王紅主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼底病科 孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是臨床上常見的一種眼科急診，如果不及時治療，容易導致失明。【定義】孔源性視網(wǎng)膜脫離主要以視網(wǎng)膜裂孔形成為特征，病理解剖結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層的分離?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離的形成必須要滿足以下兩條件：第一，視網(wǎng)膜退行性變，并有裂孔的形成。第二，玻璃體變形、液化，并通過視網(wǎng)膜形成的裂孔進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間，從而致使感光細胞的營養(yǎng)受損，最終導致感光細胞凋亡和變性。導致孔源性視網(wǎng)膜脫離的危險因素主要包括年齡、近視、眼創(chuàng)傷和遺傳因素等。【癥狀】視網(wǎng)膜脫離之前有先兆癥狀，眼球運動出現(xiàn)閃光，眼前有黑影飄動。發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時對側(cè)的視野中出現(xiàn)固定的云霧陰影，如累及黃斑，中心視力急劇下降。若視網(wǎng)膜全脫離，視力減至光感或完全喪失?！局委煛靠自葱砸暰W(wǎng)膜脫離是一種十分嚴重的眼科疾病，發(fā)病急，進展快，如不及時治療，視網(wǎng)膜細胞會發(fā)生變性和萎縮，致盲率幾乎是100%，其治療主要以手術治療為主。手術的主要治療原則是裂孔封閉和復位視網(wǎng)膜。目前常用的手術的方法是鞏膜扣帶術和玻璃體切除術。裂孔靠后的患者或形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR）者需行玻璃體切割術。【預后】許多患者即使在手術后裂孔封閉，視網(wǎng)膜得到解剖復位，術后視力也無明顯改善，說明目前手術治療可以使視網(wǎng)膜達到解剖性復位，但在術后視力功能性復位的問題上，由于受到很多因素的影響導致功能性復位效果不理想。影響孔源性視網(wǎng)膜脫離復位手術后視力恢復的因素很多，術后視力恢復與術前 PVR 分級、黃斑狀態(tài)、視網(wǎng)膜脫離時間、視網(wǎng)膜脫離范圍、年齡有關；術中因素,如各種不同手術方式、手術次數(shù)等；以及術后因素,如術后黃斑部視網(wǎng)膜前膜、黃斑出血、 黃斑水腫、黃斑色素紊亂、視神經(jīng)萎縮、屈光改變等有關。1、術前PVR程度越重,術后視力恢復越差。因為視網(wǎng)膜脫離發(fā)生后，接觸性抑制喪失，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，視網(wǎng)膜色素上皮細胞移行，收縮，細胞增殖，形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，使視網(wǎng)膜變得僵硬、混濁、血管變形,時間越久增殖越嚴重越難復位。即使在術后視網(wǎng)膜得到解剖復位,其性狀也不能得到改善,視力恢復不理想。2、不累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離患者，術后視力恢復明顯優(yōu)于黃斑脫離組。其原因與視錐細胞損傷,光感受器萎縮,錐細胞不易再生有關。另外術前發(fā)生黃斑脫離的患者,有相當一部分在視網(wǎng)膜復位術后黃斑形成表面膜、皺襞、色素改變、水腫等變化,這些黃斑異常也是術后低視力的重要原因。3、視網(wǎng)膜脫離脫離時間短的患者手術后視力恢復優(yōu)于視網(wǎng)膜脫離時間長者,特別是視網(wǎng)膜脫離時間在1周內(nèi)的患者,術后視力明顯得到提高；而視網(wǎng)膜脫離持續(xù)2周以上術后視力提高者明顯下降,這說明發(fā)病2周左右是一個重要的分界線和轉(zhuǎn)折點。視網(wǎng)膜脫離后, 如果神經(jīng)上皮與色素上皮之交界面在感光細胞變性之前恢復,則感光細胞的內(nèi)外段可以再生,恢復正常功能,當視網(wǎng)膜長時間脫離后 Mǜller氏細胞增生阻礙外節(jié)段的修復和再生,即使視網(wǎng)膜復位,視功能也不能恢復。而脫離 1～2周的視網(wǎng)膜很少有 Mǜller氏細胞的增生，提示我們早期發(fā)現(xiàn)和治療孔源性視網(wǎng)膜的重要性。4、視網(wǎng)膜脫離范圍較大者術后視力提高比例低于視網(wǎng)膜離范圍小者。脫離在1個象限以內(nèi)的患者,手術后視力明顯提高,脫離大于1個象限者術后視力提高率明顯下降。超過1個象限的較大范圍的視網(wǎng)膜脫離,大多伴有黃斑脫離,如前所述術前的黃斑脫離將明顯影響術后的視力。另一方面視網(wǎng)膜脫離范圍超過一個象限者,眼壓將顯著降低,而持續(xù)性低眼壓可引起眼球組織和功能的破壞,從而影響術后視力的恢復。5、年齡對術后視力的影響,低年齡組患者中術后視力提高者居多。這可能與老年人的玻璃體和視網(wǎng)膜常有變性有關。視網(wǎng)膜變性 ( 囊樣變性、網(wǎng)格狀變性等)導致視網(wǎng)膜變薄,在視網(wǎng)膜脫離復位術后這種視網(wǎng)膜變性仍然存在,因此影響術后視力的恢復。【預防】對高危人群，包括近視者、有RRD 家族史者、中年人群、有白內(nèi)障手術史者需要每年定期檢查；對一只眼發(fā)生過RRD的個體，需要定期檢查另外一只眼，如果該眼發(fā)生視網(wǎng)膜周邊變性，需行激光預防性治療；對出現(xiàn) RRD 癥狀者，如飛蚊癥、黑影遮擋、閃光感等癥狀需要及時就診檢查，避免導致視力不可逆性的損害。2018年03月18日10116
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谷威主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 北京愛爾英智眼科醫(yī)院 孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種較常見的嚴重眼病，它是由于視網(wǎng)膜發(fā)生裂孔，液化的玻璃體經(jīng)裂孔進入視網(wǎng)膜下，導致視網(wǎng)膜隆起而脫離正常位置的一種疾病。視網(wǎng)膜脫離發(fā)生后，如不及時復位，視網(wǎng)膜將發(fā)生萎縮及變性，造成視功能不可逆損害。而且，長期視網(wǎng)膜脫離將導致增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR），治療難度加大，成功率降低，還可能繼發(fā)葡萄膜炎、瞳孔閉鎖、并發(fā)性白內(nèi)障等，甚至眼球萎縮。因此，早期診斷、早期手術才能盡可能地挽救視力和眼球，而玻切手術是治療此類疾病的一種重要手術方式，術后護理也很關鍵，現(xiàn)將注意事項列舉如下：飲食與護理：術后1月內(nèi)不要吃辛辣刺激食物?？梢匝a充葉黃素、礦物質(zhì)、鈣等元素，多吃蔬菜、水果，避免大便干燥。術后2周內(nèi)術眼忌進入“洗臉水”，可用濕毛巾清潔面部，避免感染。體位：術后4周內(nèi)盡量遵守醫(yī)生要求的體位，前2周尤為關鍵，體位不當可導致視網(wǎng)膜復發(fā)脫離，手術失敗。若行硅油填充術，術后1月到行硅油取出術前這段時間需每日俯臥位4小時，忌仰臥位。運動：術后不可做劇烈運動，可散步，行玻璃體腔氣體填充患者在氣體存留期間不要乘坐飛機、動車等交通工具。藥物：術后4周內(nèi)滴用抗生素滴眼液及糖皮質(zhì)激素滴眼液，糖皮質(zhì)激素滴眼液需漸減量或遵醫(yī)囑用藥，2周內(nèi)滴用散瞳藥，期間定期復診，若眼壓升高，需用降眼壓藥物治療。復診：術后定期復診，觀察視網(wǎng)膜復位情況，約10%的患者在有生之年會再次發(fā)生同一只眼的視網(wǎng)膜脫離，而另一只眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風險也是大約10%。所以，在視網(wǎng)膜復位以后，一般需要每6-12個月到醫(yī)院散瞳詳細檢查視網(wǎng)膜，如果能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔或格子樣變性區(qū)等病灶，可以用激光作視網(wǎng)膜光凝封閉這些危險病灶，降低視網(wǎng)膜脫離風險。如果出現(xiàn)眼前漂浮物或原有的漂浮物增多、眼前有閃光感等，需要盡快到醫(yī)院散瞳檢查眼底。本文系醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月31日15740
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