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2020年02月04日
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王紅主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼底病科 孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是臨床上常見(jiàn)的一種眼科急診，如果不及時(shí)治療，容易導(dǎo)致失明?！径x】孔源性視網(wǎng)膜脫離主要以視網(wǎng)膜裂孔形成為特征，病理解剖結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層的分離?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離的形成必須要滿(mǎn)足以下兩條件：第一，視網(wǎng)膜退行性變，并有裂孔的形成。第二，玻璃體變形、液化，并通過(guò)視網(wǎng)膜形成的裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間，從而致使感光細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)受損，最終導(dǎo)致感光細(xì)胞凋亡和變性。導(dǎo)致孔源性視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)因素主要包括年齡、近視、眼創(chuàng)傷和遺傳因素等。【癥狀】視網(wǎng)膜脫離之前有先兆癥狀，眼球運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)閃光，眼前有黑影飄動(dòng)。發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時(shí)對(duì)側(cè)的視野中出現(xiàn)固定的云霧陰影，如累及黃斑，中心視力急劇下降。若視網(wǎng)膜全脫離，視力減至光感或完全喪失。【治療】孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種十分嚴(yán)重的眼科疾病，發(fā)病急，進(jìn)展快，如不及時(shí)治療，視網(wǎng)膜細(xì)胞會(huì)發(fā)生變性和萎縮，致盲率幾乎是100%，其治療主要以手術(shù)治療為主。手術(shù)的主要治療原則是裂孔封閉和復(fù)位視網(wǎng)膜。目前常用的手術(shù)的方法是鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切除術(shù)。裂孔靠后的患者或形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR）者需行玻璃體切割術(shù)?！绢A(yù)后】許多患者即使在手術(shù)后裂孔封閉，視網(wǎng)膜得到解剖復(fù)位，術(shù)后視力也無(wú)明顯改善，說(shuō)明目前手術(shù)治療可以使視網(wǎng)膜達(dá)到解剖性復(fù)位，但在術(shù)后視力功能性復(fù)位的問(wèn)題上，由于受到很多因素的影響導(dǎo)致功能性復(fù)位效果不理想。影響孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)后視力恢復(fù)的因素很多，術(shù)后視力恢復(fù)與術(shù)前 PVR 分級(jí)、黃斑狀態(tài)、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、視網(wǎng)膜脫離范圍、年齡有關(guān)；術(shù)中因素,如各種不同手術(shù)方式、手術(shù)次數(shù)等；以及術(shù)后因素,如術(shù)后黃斑部視網(wǎng)膜前膜、黃斑出血、 黃斑水腫、黃斑色素紊亂、視神經(jīng)萎縮、屈光改變等有關(guān)。1、術(shù)前PVR程度越重,術(shù)后視力恢復(fù)越差。因?yàn)橐暰W(wǎng)膜脫離發(fā)生后，接觸性抑制喪失，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞移行，收縮，細(xì)胞增殖，形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，使視網(wǎng)膜變得僵硬、混濁、血管變形,時(shí)間越久增殖越嚴(yán)重越難復(fù)位。即使在術(shù)后視網(wǎng)膜得到解剖復(fù)位,其性狀也不能得到改善,視力恢復(fù)不理想。2、不累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離患者，術(shù)后視力恢復(fù)明顯優(yōu)于黃斑脫離組。其原因與視錐細(xì)胞損傷,光感受器萎縮,錐細(xì)胞不易再生有關(guān)。另外術(shù)前發(fā)生黃斑脫離的患者,有相當(dāng)一部分在視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后黃斑形成表面膜、皺襞、色素改變、水腫等變化,這些黃斑異常也是術(shù)后低視力的重要原因。3、視網(wǎng)膜脫離脫離時(shí)間短的患者手術(shù)后視力恢復(fù)優(yōu)于視網(wǎng)膜脫離時(shí)間長(zhǎng)者,特別是視網(wǎng)膜脫離時(shí)間在1周內(nèi)的患者,術(shù)后視力明顯得到提高；而視網(wǎng)膜脫離持續(xù)2周以上術(shù)后視力提高者明顯下降,這說(shuō)明發(fā)病2周左右是一個(gè)重要的分界線和轉(zhuǎn)折點(diǎn)。視網(wǎng)膜脫離后, 如果神經(jīng)上皮與色素上皮之交界面在感光細(xì)胞變性之前恢復(fù),則感光細(xì)胞的內(nèi)外段可以再生,恢復(fù)正常功能,當(dāng)視網(wǎng)膜長(zhǎng)時(shí)間脫離后 Mǜller氏細(xì)胞增生阻礙外節(jié)段的修復(fù)和再生,即使視網(wǎng)膜復(fù)位,視功能也不能恢復(fù)。而脫離 1～2周的視網(wǎng)膜很少有 Mǜller氏細(xì)胞的增生，提示我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)和治療孔源性視網(wǎng)膜的重要性。4、視網(wǎng)膜脫離范圍較大者術(shù)后視力提高比例低于視網(wǎng)膜離范圍小者。脫離在1個(gè)象限以?xún)?nèi)的患者,手術(shù)后視力明顯提高,脫離大于1個(gè)象限者術(shù)后視力提高率明顯下降。超過(guò)1個(gè)象限的較大范圍的視網(wǎng)膜脫離,大多伴有黃斑脫離,如前所述術(shù)前的黃斑脫離將明顯影響術(shù)后的視力。另一方面視網(wǎng)膜脫離范圍超過(guò)一個(gè)象限者,眼壓將顯著降低,而持續(xù)性低眼壓可引起眼球組織和功能的破壞,從而影響術(shù)后視力的恢復(fù)。5、年齡對(duì)術(shù)后視力的影響,低年齡組患者中術(shù)后視力提高者居多。這可能與老年人的玻璃體和視網(wǎng)膜常有變性有關(guān)。視網(wǎng)膜變性 ( 囊樣變性、網(wǎng)格狀變性等)導(dǎo)致視網(wǎng)膜變薄,在視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后這種視網(wǎng)膜變性仍然存在,因此影響術(shù)后視力的恢復(fù)?！绢A(yù)防】對(duì)高危人群，包括近視者、有RRD 家族史者、中年人群、有白內(nèi)障手術(shù)史者需要每年定期檢查；對(duì)一只眼發(fā)生過(guò)RRD的個(gè)體，需要定期檢查另外一只眼，如果該眼發(fā)生視網(wǎng)膜周邊變性，需行激光預(yù)防性治療；對(duì)出現(xiàn) RRD 癥狀者，如飛蚊癥、黑影遮擋、閃光感等癥狀需要及時(shí)就診檢查，避免導(dǎo)致視力不可逆性的損害。2018年03月18日10114
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