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謝雙倫主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 心血管內(nèi)科 李女士，30歲，是一名警官，最近單位進行體能測試，比較勞累，感覺有時心臟會咯噔一下，就像突然踩空了一腳，心臟突然不跳了，脈搏停停跳跳了幾下，十分緊張，急忙趕去醫(yī)院求診，做了心電圖，發(fā)現(xiàn)是早搏。沈先生，48歲，有室性早搏，24小時心電圖檢測有兩萬多次，早搏多時經(jīng)常感到胸悶，需要深呼吸，心里十分顧慮。在門診還會經(jīng)常碰見這樣的患者，平時沒有任何不適，在體檢時醫(yī)生告訴他有早搏。因為他們不知道早搏是什么，他們往往十分緊張，甚至焦慮，害怕自己得了心臟病。那早搏到底是什么樣的疾病呢？就是心臟病嗎？該怎樣去應(yīng)對呢？1 什么是早搏？ 人體的心臟是一個泵血器官，靠一收一放的搏動有節(jié)奏地泵出血液，供應(yīng)人身臟器的代謝需要。心臟電活動的起源點──竇房結(jié)。在正常成人休息時，竇房結(jié)有規(guī)律地每分鐘發(fā)出60－100次電脈沖，向整個心臟傳布，這就是我們常在心電圖報告上見到的“竇性心律”。如果竇房結(jié)之外的心臟組織，控制心臟的電活動，就會使心臟在沒有充分被血液充盈之前，提前收縮一次，我們稱這種情況為期前收縮或早搏。如果搏動的產(chǎn)生部位在心室，即為室性早搏；如早搏產(chǎn)生在心房，就是房性早搏。2 早搏等于心臟病嗎？籠統(tǒng)地說早搏等于心臟病是錯誤的。一些流傳的說法，如室性早搏比房性早搏危險，可能突然死亡，那更是無稽之談。早搏雖是心臟的不規(guī)則的跳動，但早搏并非皆由疾病造成。如果用心電圖對正常人作24小時的連續(xù)觀察，約60％的人可記錄到早搏。有資料顯示，幾乎所有的人在一生中都發(fā)生過早搏，并隨著年齡的增長有增加的趨勢，只不過許多人沒有感覺到而已。因此臨床醫(yī)生將早搏分為兩大類：一種是不合并心臟病的，我們稱之為良性早搏。多發(fā)生在情緒激動、神經(jīng)緊張、疲勞、更年期、消化不良、過度吸煙、飲酒或飲濃茶、咖啡等刺激性炊料時。另一種是合并有心臟病的早搏。多發(fā)生在冠心病、高血壓、心肌炎、心肌病、二尖瓣膜病、甲亢性心臟病等。把年齡與早搏相結(jié)合作病因診斷缺乏科學(xué)根據(jù)，如有人把年輕人與兒童的早搏歸因于心肌炎，當(dāng)沒有任何心肌炎的證據(jù)時，便歸因于"心肌炎后遺癥"。把老年人的早搏歸因于冠心病。這種臆測性的診斷使得大量預(yù)后很好的良性早搏病人長期不能正常工作和生活，丟失了心愛的事業(yè)和家庭的幸福，甚至貽誤終生。3 早搏該怎么樣的防治呢？發(fā)現(xiàn)有早搏的病人應(yīng)當(dāng)?shù)结t(yī)院檢查，明確有無心臟病。通過現(xiàn)有檢查手段包括醫(yī)生問診和體格檢查、Ｘ線胸片、超聲心動圖和運動試驗心電圖等。如果沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，這種早搏就是良性早搏。許多有早搏的患者本無自覺癥狀，平常身體很健康，而是在升學(xué)、就業(yè)或體檢時無意中發(fā)現(xiàn)的早搏。這些患者的早搏一般是良性的，一般不需要治療。正如文章開頭提及那位李警官經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)是良性早搏。良性早搏對人的影響是很小的，一般不會發(fā)展，也不會造成其他心臟病，也不會增加心源性死亡的危險性，預(yù)后良好。主要避免一些誘發(fā)因素如吸煙，咖啡，過度疲勞及緊張等。如果病人癥狀不明顯，良性早搏可以不治療，但是如果對病人生活影響很大，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用一些藥物，適當(dāng)控制早搏。實際上也沒有一種藥物能完全抑制早搏，而且對于良性早搏的沒有必要長期甚至是終身用藥，而且用藥還會有副作用。一般來說早搏的人只要是感覺可以耐受，那么就可以放心大膽地去過正常的生活，進行正常的日常工作，不要有什么心理負(fù)擔(dān)。常有不少良性早搏病人，每日不停觸摸自己的脈搏，越摸越緊張。其實早搏的次數(shù)與心臟病之間沒有必然的聯(lián)系，不少醫(yī)生或患者反復(fù)使用費用較高的24小時動態(tài)心電圖記錄分析早搏的多少，又沒有正確認(rèn)識早搏的意義，既浪費醫(yī)療資源，也增加病人的精神負(fù)擔(dān)。對于合并有心臟病的早搏，往往需要治療，這種治療首先是對原有心臟病的治療，比如有冠心病，心臟供血不好，就應(yīng)該首先解決心臟供血的問題；比如甲亢性心臟病引起的早搏，首先要控制甲亢。有時針對早搏會使用一些抗心律失常的藥物，但是應(yīng)該在有經(jīng)驗的心血管?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥，也不主張針對早搏長期給予藥物治療，因為研究發(fā)現(xiàn)所有的治療心律失常藥物都存在引起新的心律失常的作用，而且可能會增加死亡率和猝死率的風(fēng)險。部分有癥狀的早搏病人，不能耐受藥物治療及藥物治療效果不好，可以采用射頻消融消除早搏，成功率約在90％左右，但手術(shù)費用較高，也存在一些手術(shù)風(fēng)險。沈先生24小時心電圖檢測發(fā)現(xiàn)有兩萬多次室早，在我們醫(yī)院檢查后沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。經(jīng)心理輔導(dǎo)消除焦慮，及短時間服用抗心律失常的藥物，癥狀控制仍不佳。采用射頻消融方法，沈先生室早已經(jīng)完全治愈。 總之，絕大多數(shù)都會有早搏，包括正常人。關(guān)鍵弄清早搏的性質(zhì)：良性還是病理性。良性早搏一般不需要治療，避免引起早搏的誘因；而病理性早搏，首先治療基礎(chǔ)性心臟病。很少針對早搏使用抗心律失常藥物，以免引起不必要的副作用。2012年01月03日
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 早搏是非常多見的一類心律失常，最常見的類型有室性早搏（室早）、房性早搏（房早）。早搏的病因多種多樣，常見的有：冠心病、高血壓、心肌炎或心肌炎后遺癥、心肌病、瓣膜病、甲狀腺功能亢進等等。有的為單一病因，有的可能與多種病因有關(guān)，還有的則可能沒有明顯的病因。此外，還有一些誘發(fā)因素：如失眠、飲酒或咖啡、濃茶、吸煙等。早搏的表現(xiàn)也多種多樣。常見的有心慌、心臟停跳感、心前區(qū)刺痛、胸悶，嚴(yán)重的則可能表現(xiàn)為或誘發(fā)心絞痛、持續(xù)性心慌、短暫眼前發(fā)黑、暈厥等。早搏的“危害“存在很大的變異度，也就是說，看似同樣的早搏，在不同患者身上，可能臨床表現(xiàn)或者后果相差很大：從癥狀上說，有的可能沒有任何癥狀，有的可能癥狀非常明顯；從預(yù)后上說，有的早搏可以多年與患者“和平共處”，有的則可能引發(fā)嚴(yán)重后果。那么，早搏該如何處理？是否需要治療，又該如何治療？是服藥，還是某些更為積極的措施（如射頻消融等）？服藥的話，是短期服用，還是長期服用？對這些問題的回答，都是因人而宜的，每個人的反應(yīng)也不一樣，患者切不可根據(jù)別人的治療方法和效果來推斷自己的治療措施，而是應(yīng)該與專業(yè)醫(yī)生進行充分的溝通。簡單地說，對某個患者早搏的處理，取決于對患者早搏的評判，換言之，要對早搏進行一個風(fēng)險度的分層以及總體的性質(zhì)的判斷，從而在今后與早搏的“斗爭”中做到“心中有數(shù)”。這涉及到早搏的很多方面，比如數(shù)量、形態(tài)、發(fā)作和演變特點、病因等，特別是在病因方面要評價是否伴有器質(zhì)性心臟病等嚴(yán)重情況。因此，建議有早搏的患者，在初診時或者早搏與以往相比有改變的時候，最好向?qū)I(yè)的醫(yī)師進行咨詢，幫助制定一個較為完善的治療計劃。2011年11月27日7411
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張鳳祥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 室性心律失常包括室性早搏、室性心動過速（室速）、單形性室速: 持續(xù)性與非持續(xù)性、多形性室速: 持續(xù)性與非持續(xù)性、心室撲動與顫動。心臟猝死的發(fā)病率 全球每年猝死人數(shù)為9,000,000，平均生還率小于1%，其中西歐為300,000/年，平均生還率2%~3%，美國為250,000~350,000/年，中國心臟猝死人數(shù)約為540,000/年。心臟猝死已成為人類健康的最大威脅之一。心臟猝死分類與危險因素 心臟猝死中，室速發(fā)生率為62%，原發(fā)性心室顫動為8%，尖端扭轉(zhuǎn)性室速為13%，慢性心律失常為17%。心臟猝死危險因素的包括發(fā)生過心臟猝死事件、室速、心肌梗死后的患者、冠心病、心衰與肥厚型心肌病、長QT綜合征和Brugada綜合征。而在心臟猝死幸存者中，發(fā)生過心臟猝死事件是最危險的因素，一年內(nèi)，30%~50%的心臟猝死幸存者仍將發(fā)生心臟猝死事件，心臟猝死患者與心梗和心臟驟停密切相關(guān)。已發(fā)生室速事件的患者，室速伴暈厥或低射血分?jǐn)?shù) (LVEF < 40%) 增加心臟猝死的危險性，該類患者的心臟猝死的危險性是20%~50%。心梗后、非持續(xù)性、可誘發(fā)、不可抑制室速、左室射血分?jǐn)?shù) < 40%的患者5年危險性為 32%。冠心病患者中尸檢顯示90%的心臟猝死者存在冠心病，在突然死亡事件前，大于50%的心臟猝死者無明顯冠心病表現(xiàn)。心衰患者中大約一半患者死于突發(fā)的心律失常，左室射血分?jǐn)?shù)低下增加心臟猝死的危險性，NYHA II – IV級患者的不明原因暈厥對心臟猝死有預(yù)測作用。肥厚型心肌病患者中心臟猝死是死亡的最普遍原因。肥厚型心肌病的人群發(fā)病率約為0.2%，大約10%的肥厚型心肌病患者被認(rèn)為具有心臟猝死的危險，最新研究表明，大于50% 的高危病人十年內(nèi)將發(fā)生心臟猝死，肥厚型心肌病是35歲以下運動員心臟猝死的最主要原因。室性心律失常的危險分層 至今尚未見關(guān)于室性心律失常危險分層的建議或指南，室性心律失常的危險分層決定于：室性心律失常的類型、有無器質(zhì)性心臟病、有無暈厥與猝死家族史。室性心動過速的不同分類，根據(jù)有無心臟病分特發(fā)性室速器質(zhì)性心臟病室速 冠心病室速、心肌病室速、先心病室速、致心律失常型右室心肌病室速；根據(jù)室速的持續(xù)時間分持續(xù)性室速、非持續(xù)性室速、無休止性室速；根據(jù)室速的發(fā)生機理分為束支折返性室速、冠心病室速、特發(fā)性左室室速；自律性增高包括致心律失常型右室心肌病室速、特發(fā)性右室室速和觸發(fā)活動。根據(jù)室速的頻率分快室率室速和慢室率室速。室性心律失常最早的危險分層，室性心律失常的LOWN分級 0級——無室性早搏 1級——偶有單發(fā)性室早(1/心肌梗死n或<30/h) 2級——頻發(fā)室早(>1/心肌梗死n或>30/h) 3級——多源性室早 4級——A: 成對室早；B: 3個或以上連發(fā)室早 5級——R-ON-T室早LOWN 分級對室性心律失常危險度的分層過多強調(diào)了室早本身的情況，忽略了基礎(chǔ)病變及心臟情況，導(dǎo)致了臨床醫(yī)生對室早的過度治療。對于一個無器質(zhì)性心臟病、心功能良好、無猝死家族史的室性早搏患者給予強烈抗心律失常藥物可達龍，這違反規(guī)范化治療原則。對于這類病人，即使有頻發(fā)室早，甚至非持續(xù)性室速，其預(yù)后也是好的，猝死的危險性極低，如無明顯癥狀可不用抗心律失常藥物治療。室性早搏危險分層中，正常健康人群：預(yù)后良好，非缺血性心肌?。涸绮头浅掷m(xù)性室速能增加死亡率，左室肥厚是猝死的高危因素，弗明翰研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者的8倍，但高死亡率只與室早部分相關(guān)。早搏和非持續(xù)性室速對冠心病患者預(yù)后的影響取決于心律失常在疾病過程中出現(xiàn)的時間，頻發(fā)室早和非持續(xù)性室速是心臟總死亡率和心臟猝死的獨立危險因素，3年累計死亡率分別是33%和15%。左室射血分?jǐn)?shù)、晚電位、T波電交替、心率變異、QT離散度、壓力反射敏感性、猝死家族史、猝死幸存者、長QT綜合征伴暈厥者。典型Brugada波伴暈厥者也是決定室性心律失常的獨立危險因子。根據(jù)室性心律失常預(yù)后，有無明顯相關(guān)癥狀和血流動力學(xué)障礙分為良性室性心律失常包括無器質(zhì)性心臟病的室早或非持續(xù)性室速；有預(yù)后意義的室性心律失常包括器質(zhì)性心臟病室早或非持續(xù)性室速；惡性室性心律失常，包括伴有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性室速和室顫。室性心動過速的危險層主要根據(jù)有無合并器質(zhì)性心臟病、有無心肌缺血、有無心功能不全、有無暈厥與有無家族猝死史。在臨床實踐中，除非室速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定需立即終止心動過速，否則均應(yīng)把尋找有無器質(zhì)性心臟病證據(jù)放在重要位置，并且評價心功能狀態(tài)，以確定治療原則。心梗后的3-5年內(nèi)每年猝死率大約5%，猝死風(fēng)險與左室功能不全程度有關(guān)，如LVEF <40%，則可預(yù)測其長期預(yù)后很差，冠心病室早與非持續(xù)性室速：頻發(fā)室早與非持續(xù)性室速是猝死的獨立預(yù)測因素，左室功能不全程度：LVEF<40%預(yù)后差，頻繁、多源性室早是心臟猝死獨立的危險因素（心梗后80%患者在24 h內(nèi)有室早），非持續(xù)性室速也是心臟猝死獨立的危險因素，尤其在有左心功能不全的患者，其預(yù)后更差。晚電位預(yù)測室性心律失常的危險分層，晚電位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的陰性預(yù)測值為90%, 陽性預(yù)測值僅為16%-31%如果病人伴有心功能不全， 則其敏感性，特異性和陽性率預(yù)測值均會增加。如果LVEF<40%、晚電位陽性、Holter 顯示有室早和非持續(xù)性室速，則心臟猝死發(fā)生率高。信號平心電圖在室性心律失常的危險分層中的作用：在MUSTT研究中，其是死亡和心臟猝死的獨立危險因子，其他研究認(rèn)為，晚點位與其他無創(chuàng)性危險分層方法的確切作用有待于進一步明確，心梗后患者晚電位陽性預(yù)測值僅為20%。有心臟猝死家族史的兒童和年輕肥厚型心肌病患者，如果反復(fù)出現(xiàn)運動性暈厥，則為預(yù)示不良，有嚴(yán)重癥狀的年輕患者為高風(fēng)險患者；有研究顯示，肥厚型心肌病伴有非持續(xù)性室速的患者心臟猝死發(fā)生率高，另有研究不支持這一結(jié)論；<40歲肥厚型心肌病患者，如有異常血壓反應(yīng)，則易發(fā)生心臟猝死，多數(shù)研究表明，如肥厚型心肌病患者經(jīng)電生理誘發(fā)出室性心律失常，則易發(fā)生心臟猝死。室性心律失常的治療措施 包括抗心律失常藥物治療、射頻導(dǎo)管消融、心律復(fù)律除顫器（ICD）、外科手術(shù)治療與基因治療。室性心律失常藥物治療目的：終止急性發(fā)作；預(yù)防復(fù)發(fā)；減慢心室率以改善血液動力學(xué)。室性心律失常的藥物治療：藥物選擇依據(jù)包括基礎(chǔ)心臟病變、心功能狀態(tài)、藥物副作用與總體死亡率。合并心功能不全時的藥物選擇，胺碘酮是較為理想的藥物；索他洛爾不適用于心衰合并室速，β-受體阻滯劑可減低心梗后心衰并室速猝死率；I類藥物因其較強的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用應(yīng)避免使用?？剐穆墒СＫ幬锏穆?lián)合應(yīng)用原則：非同類藥物的聯(lián)合、作用機制不同的聯(lián)合、低劑量的聯(lián)合、注意聯(lián)合應(yīng)用時的副作用、注意針對不同的基礎(chǔ)病變進行聯(lián)合?？剐穆墒СＫ幬镏委熤凶⒁獾膯栴}：某些藥物的負(fù)性肌力作用如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等；致心律失常作用即原有的心律失常加重，出現(xiàn)新的心律失常（扭轉(zhuǎn)性室速），嚴(yán)重心動過緩（竇房結(jié)和房室結(jié)功能抑制）等。其他副作用如胺碘酮對甲狀腺功能、肝功能、肺和眼角膜的影響?？剐穆墒СＫ幬镏滦穆墒СＷ饔玫闹委煟喝绱_定某種抗心律失常藥物毒性作用立即停藥，并予以積極處理采用利多卡因防止新的心律失常。對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者采用復(fù)律和除顫，心動過緩患者采用臨時起搏，奎尼丁中毒者可以應(yīng)用鎂制劑，采用β受體阻滯劑對抗氟卡尼、恩卡尼所致的心律失常，地高辛中毒予以苯妥因鈉治療?？剐穆墒СＫ幬镄路诸惙诸愖饔猛ǖ?復(fù)極時間 代表藥物Ⅰa鈉通道阻滯劑++延長 奎尼丁，普魯卡因胺Ⅰb鈉通道阻滯劑+ 縮短美西律 Ⅰc鈉通道阻滯劑+++不變普羅帕酮Ⅰb/Ⅰc鈉通道阻滯劑+++縮短莫雷西嗪Ⅱ抑制4相除極電流減弱L-ICa不變β阻滯劑室早的藥物治療原則無器質(zhì)性心臟病也無癥狀的室早，一般不需要治療，如果癥狀明顯者可考慮藥物治療：β受體阻滯劑。器質(zhì)性心臟病室早并不一定要用藥物治療，如果癥狀明顯、心肌梗死、左心功能差時者藥物治療室性心動過速的藥物治療原則終止急性發(fā)作特發(fā)性室速：維拉帕米、普羅帕酮。器質(zhì)性心臟病室速：可達龍、利多卡因預(yù)防復(fù)發(fā)特發(fā)性室速：維拉帕米、普羅帕酮。器質(zhì)性心臟病室速：β受體阻滯劑、可達龍。室撲和室顫：藥物治療同上，但首選電復(fù)律或電除顫特發(fā)性室速/室早的導(dǎo)管消融 室早的導(dǎo)管消融原則上為非強適應(yīng)證，只在下列情況下可考慮試消融：1）癥狀明顯，藥物治療無效，室早負(fù)擔(dān)≥20%；2）針對觸發(fā)室顫的室早的導(dǎo)管消融：觸發(fā)原發(fā)性室顫、長QT綜合征、Brugada 綜合征、冠心病室顫等室早。特發(fā)性左室室速的射頻消融：成功率一般85%左右，甚至可達90%以上。部分室速Q(mào)RS形態(tài)類似于右室流出道室速，但實際上起源于左室流出道，需注意V1導(dǎo)聯(lián)有小r波及其他胸導(dǎo)聯(lián)移行情況。對于起源于左室流出道的室速消融治療只能由有經(jīng)驗的醫(yī)生施行。特發(fā)性右室流出道室速的射頻消融：成功率高達95%以上，并發(fā)癥低。值得提出的是有些起源于右室流出道的室速可能與器質(zhì)性心臟病有關(guān)，如擴張型心肌病、致心律失常型右室心肌病等器質(zhì)性心臟病室速治療 冠心病室速：首選藥物和ICD治療；藥物治療無效的單形性、血流動力學(xué)穩(wěn)定、無休止性室速以及植入ICD后的慢室率室速考慮導(dǎo)管消融。 先天性心臟病矯正術(shù)后室速：起源于右室流出道室速可考慮導(dǎo)管消融治療。擴張型心肌病室速：束支折返性室速導(dǎo)管消融成功率高達100%；非束支折返性室速導(dǎo)管消融成功率低，首選ICD或藥物治療。肥厚型心肌病室速：首選藥物或ICD治療，導(dǎo)管消融成功率低。 致心律失常型右室心肌?。菏走x藥物或ICD治療，起源于右室流出道室速可考慮導(dǎo)管消融治療，但室速宜復(fù)發(fā)。2011年08月31日7378
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徐浩主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 兩個月以來經(jīng)常早搏，發(fā)病后前胸很虛的感覺， 發(fā)病后用了穩(wěn)心顆粒，復(fù)方丹森片，倍他樂克，效果不明顯 請問室性早搏需要長期治療嗎北京中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心臟內(nèi)科徐浩：早搏有功能性和器質(zhì)性之分，器質(zhì)性早搏多在活動時出現(xiàn)，安靜時減少，而功能性早搏正好相反。結(jié)合你的年齡，首先需除外冠心病引起的早搏，除了要結(jié)合你其它的心血管病危險因素(如血糖、血脂、血壓、吸煙、肥胖、家族史等)進行分析外，常見檢查方法包括holter、運動平板心電圖、心肌核素掃描、冠脈CT、冠脈造影，要根據(jù)具體情況選做以上檢查；如果除外冠心病，那么功能性早搏的可能性大一些，可以不用治療，不適合服用抗心律失常西藥，副作用可能較大，建議減輕思想顧慮，避免著急生氣和緊張，保持良好睡眠，避免飲用濃茶、咖啡，如癥狀明顯，可以配合中藥調(diào)理，但需要到門診結(jié)合其它癥狀、舌脈等辨證選藥更有針對性。2011年05月15日10544
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侯春風(fēng)副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 急診科 青少年心律失常并不多見，發(fā)作以室早多見，部分患者發(fā)病有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)。如心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等。另有部分健康青少年也可發(fā)生室性早搏，對此應(yīng)該有足夠重視，以免誤診，給病人家庭造成經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。 健康青少年出現(xiàn)室性早搏，除１０％－２０％為特發(fā)性，無明顯原因可查外，絕大多數(shù)是與自主神經(jīng)紊亂有關(guān)。實驗表明，當(dāng)交感神經(jīng)興奮和應(yīng)激反應(yīng)時，血漿茶酚濃度增高，室顫下降，由此可誘發(fā)室性早搏。當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時，由于心率減慢，傳導(dǎo)延緩，異位搏動增多，亦可誘發(fā)室性早搏。因此，凡具有以下特點的青少年室性早搏應(yīng)考慮為自主神經(jīng)所致：（1）無陽性體征發(fā)現(xiàn)，心臟功能測定各項指標(biāo)正常；（2）心電圖QRS時限正常。ST-T段無異常改變；（3）心得安或阿拖品治療有效；（4）長期隨訪病情無發(fā)展或自行消失。 誘使青少年自主神經(jīng)功能紊亂的原因主要與神經(jīng)精神因素有關(guān)。緊張、焦慮、恐懼、驚嚇，以及發(fā)熱，藥物使用不當(dāng)均可引起自主神經(jīng)紊亂。故而，明確為無器質(zhì)性心臟病的青少年室性早搏后，治療原則著重是消除誘使自主神經(jīng)紊亂的各種因素，一般無須使用抗心率失常藥，并且應(yīng)防止濫用抗心率失常藥物以防止醫(yī)源性心率失常的發(fā)生，造成病情的復(fù)雜化。 只要注意觀察和隨訪，大多數(shù)早搏現(xiàn)象可隨誘因消除而自行消失，預(yù)后良好。如果室性早搏頻繁（大于6次／分,或24小時大于3000次），可給予小劑量心得安口服液，5-7日為一療程。神經(jīng)功能紊亂嚴(yán)重時，鎮(zhèn)靜劑也可服用，首選舒樂安定（艾司唑侖），每日睡前服1片，一般口服2周左右逐漸停藥。2010年07月13日8066
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徐國辰副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 心血管內(nèi)科 “室早”,一種最為常見的心律失?！倚栽绮?。無論在中國還是世界范圍，室早發(fā)生率都是居于各種心律失常的首位。很多室早發(fā)生于健康人，一般人群中室早檢出率高達70%-90％，在有器質(zhì)性心臟病的患者中也很常見。室性早搏的性質(zhì)是起源于心室肌或心室肌內(nèi)浦肯野纖維提前出現(xiàn)的異常電激動。室性早搏可呈單次或成對發(fā)放，甚至成串連發(fā)3-5次（成串室早），可偶然出現(xiàn)或頻繁發(fā)生（頻發(fā)室早，>30次／小時）。一般而言，室早發(fā)生率及復(fù)雜性隨年齡增長而增加，室早的多少還呈晝夜節(jié)律，交感神經(jīng)興奮性在上述階段均較高。此外，多數(shù)功能性室早在運動后減少，病理性室早則在運動后新發(fā)或數(shù)量增多。認(rèn)識室早的自然變異率，正確評價動態(tài)心電圖報告室早的自然變異率，即不同時間的室早在自然情況下可有70％的增加或減少，這種現(xiàn)象被稱為室早的自然變異率。了解室早的這一特性有助于減少過分悲觀或樂觀的盲目性，在判斷抗心律失常藥療效時也要考慮到室早的自然變異率，唯有將室早總數(shù)減少70％以上的藥物才算有效，而70％以內(nèi)的變化無法排除自然性減少。目前對評價動態(tài)心電圖報告中室早數(shù)量正常與否尚無統(tǒng)一意見。多數(shù)文獻認(rèn)為，正常時室早總數(shù)≤100次／24小時，>100次/24小時為頻發(fā)室早，還有學(xué)者提出當(dāng)室早總數(shù)≥全天心率總數(shù)的10％時應(yīng)開始干預(yù)治療。事實上動態(tài)心電圖報告的室早總數(shù)僅是一項參考指標(biāo)，沒有獨立判斷預(yù)后的意義，必須結(jié)合臨床綜合考慮，不能一概認(rèn)為總數(shù)10％以上的室早一定需要治療，否則將導(dǎo)致治療過度。正確對待室早R on T現(xiàn)象理論和實踐均已證實，心電圖落在T波上的室早常能誘發(fā)室顫。R on T室早根據(jù)患者既往沒有或有QT間期延長而分為Ⅰ型及Ⅱ型。由于R on T室早有誘發(fā)室顫的危險，臨床醫(yī)生一旦遇之則如臨大敵。正確評價R on T 室早至關(guān)重要，首先應(yīng)明確這種室早發(fā)生率很低，在急性心肌梗死前24小時的室早總數(shù)中僅占2％。此外，不是所有R on T室早都能引發(fā)室速和室顫，急性冠脈綜合征發(fā)生后10分鐘內(nèi)，R on T室早的發(fā)生率為8%，但此期僅4％的室速或室顫由R on T室早引發(fā)。R on T 室早是否能引發(fā)室速和室顫與多種因素有關(guān)，尤其與心臟基礎(chǔ)狀態(tài)、交感神經(jīng)活性及患者室顫發(fā)生的閾值等相關(guān)。因此，對R on T室早應(yīng)高度重視、客觀評估，但絕對不應(yīng)過分懼怕，繼而過度治療。功能性室性旱博--無須治療功能性室早是指無器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)的室早，患者可能存在自主神經(jīng)功能異常，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高。功能性室早的特征如下：① 多為青年人，而老年或兒童的室早常有因可循；② 發(fā)作時常伴交感神經(jīng)興奮升高或有興奮的誘因；③ 發(fā)作時主訴多而離奇且富戲劇化，相反無任何主訴而在體檢中發(fā)現(xiàn)的室早多為病理性；④ 抗心律失常藥物的療效差；⑤ 心電圖不伴房室或室內(nèi)阻滯，亦無左室肥大等異常；⑥ 心電圖室早的QRS 波振幅高且時限短，相反病理性室早的形態(tài)常為矮胖型，即QRS波又寬又低。功能性室早不伴有血流動力學(xué)改變，屬于良性室性心律失常，因而無須治療。心肌炎后室早--切勿過度治療目前，對病毒性心肌炎后室早的過度治療現(xiàn)象較普遍，表現(xiàn)在抗心律失常藥物治療時間過長（>6個月），患兒甚至被要求免修體育課或休學(xué)，這不僅對治療無益，還會增加患兒的精神負(fù)擔(dān)，甚至造成心理障礙。臨床上病毒性心肌炎多見，每次流感約有4％的患者發(fā)生病毒性心肌炎。雖然爆發(fā)型病毒性心肌炎病情嚴(yán)重且病程兇險，但僅見于極少數(shù)患者，絕大多數(shù)患者病情輕微，甚至毫無癥狀就已自愈。約90％的患者可出現(xiàn)各種心律失常，其中室早最常見。治療病毒性心肌炎患者的室早，少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可予以針對性藥物治療，癥狀消失后應(yīng)繼續(xù)治療2~3個月，隨后進行動態(tài)心電圖檢查以決定下一步治療。當(dāng)患者仍存在復(fù)雜性室早時，須繼續(xù)治療2~3個月。一般情況下，急性期6個月后不再進行抗心律失常藥物治療，因為過度治療有害無益，此時患者的室早與局部炎癥形成的瘢痕有關(guān)，而與遠(yuǎn)期預(yù)后無關(guān)，既不影響正常生活和工作，也不會發(fā)生致命性心律失常。部分病理性室早僅需對因治療青年人的病理性室早多見于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎患者，老年人的病理性室早多見于合并冠心病、高血壓或心力衰竭者。即使當(dāng)病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時，也無需針對室早進行抗心律失常藥物治療，而應(yīng)針對病因采取相應(yīng)措施，如改善心功能、降壓、擴冠、改善心肌供血等針對原發(fā)病的對因治療。部分值得高度重視的室早在強調(diào)絕大多數(shù)室早屬于良性心律失常的同時，絕不意味著對所有室早都可坐視不管。不少證據(jù)己證實，心臟病患者預(yù)后與室早數(shù)量及復(fù)雜程度相關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視“復(fù)雜室早”，即伴有器質(zhì)性心臟病的患者心電圖表現(xiàn)除室早外，還合并其他異常。當(dāng)室早患者存在以下情況時也應(yīng)充分重視：① 有眩暈、黑朦或先兆暈厥等臨床表現(xiàn)，② 有器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟 ⒓毙孕墓?、心肌病、心臟瓣膜病、高血壓等），③ 己出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能改變（如心臟擴大、左室射血分?jǐn)?shù)<0.40或心衰等），④ 有遺傳性心律失常病史或家族史，⑤ 心電圖存在多源、成對、成串的室早，以及在急性心梗或QT延長基礎(chǔ)上出現(xiàn)R on T 室早。治療室旱的藥物治療方略如果患者有心悸癥狀，特別是癥狀頻繁發(fā)作，已影響生活質(zhì)量或血流動力學(xué)時，可予以藥物治療改善生活質(zhì)量。但首先須考慮到去除可能的刺激因素，如煙草、咖啡因、緊張、焦慮等抗心律失常藥的潛在危險因素。如果癥狀持續(xù)，可使用緩和的抗焦慮藥或β受體阻滯劑。β受體阻滯劑對心律失常能標(biāo)本兼治（心律失常本身及病因），雖控制室早屬中等有效，但致心律失常作用很小，應(yīng)用較安全。諸如美西律、鹽酸普羅帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮等Ι類抗心律失常藥由于其副作用多而很少應(yīng)用。一旦患者病癥緩解，應(yīng)立即減藥或停藥。當(dāng)急性心肌梗死并發(fā)室早時可選擇靜脈注射利多卡因，在利多卡因無效的情況下可靜脈注射普魯卡因胺。盡管這些抑制室早的藥物在臨床應(yīng)用中并沒有減少患者的住院死亡率。慎重選擇射頻消融術(shù)治療室早不少患者認(rèn)為，過多的室早會影響心功能及全身健康，迫切希望通過射頻消融得以根治。射頻消融的確可根治室早（尤其是位于右室流出道的室早），但值得強調(diào)的是，室早的射頻消融治療目前仍屬Ⅱb 類適應(yīng)證，即盡可能不采用這種治療方法。此外，當(dāng)患者考慮接受射頻消融治療時，也應(yīng)選擇設(shè)備精良的醫(yī)院及經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，選擇性地接受治療。可參考的射頻消融室早的指征包括：室早總數(shù)過多（>1萬個／天），伴發(fā)癥狀較重，己有或潛在有心功能不全現(xiàn)象，以及室早的自然變異率低。因此，當(dāng)前大部分室早不易或不適合射頻消融治療，加之其手術(shù)費用高，有一定失敗率及復(fù)發(fā)率，故選擇時須格外值重。2010年05月22日8382
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