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張鳳祥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 室性早搏是臨床上最常見的心律失常之一。很多同志體檢或心電圖檢查時意外發(fā)現(xiàn)有室性早搏，這些同志一旦發(fā)現(xiàn)有室性早搏，心情就非常緊張，甚至出現(xiàn)焦慮癥狀，這樣就會影響正常的學(xué)習(xí)、工作與生活。實際上，體檢或心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有室性早搏并不可怕、不用驚恐，因為大多數(shù)同志的室性早搏不需要治療，而少部分患者需要認真治療。如果體檢或心電圖檢查時發(fā)現(xiàn)有室性早搏，應(yīng)行24小時動態(tài)心電圖與心臟二維超聲檢查，并回答以下幾個問題：1）有無猝死家族史，若家族成員中，某位同志平素身體健康，非意外事件突然死亡，應(yīng)高度重視，去醫(yī)院就診，請心律失常專家會診。2）有無暈厥史，若既往有過暈厥或先兆暈厥，應(yīng)去醫(yī)院就診，請心律失常專家會診。3）有無器質(zhì)性心臟病，若同時有心臟結(jié)構(gòu)與功能異常的，應(yīng)去醫(yī)院就診，請心律失常專家會診。4）在心電圖上，室性早搏是否有“R on T”、多形態(tài)、連續(xù)出現(xiàn)，若有應(yīng)去醫(yī)院就診，請心律失常專家會診。5）若24小時室性早搏超過10000次以上，即使沒有猝死家族史、暈厥、器質(zhì)性心臟病與心電圖有R on T”、多形態(tài)、連續(xù)發(fā)生等情況，也應(yīng)可考慮采用導(dǎo)管消融根治治療。若未出現(xiàn)以上5種情況， 24小時室性早搏次數(shù)小于5000次，同時患者沒有癥狀，可以不用任何治療。若有明顯癥狀可考慮在醫(yī)生的指導(dǎo)下采用抗心律失常藥物與抗焦慮處理。2012年05月13日
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龐雪峰副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 女22歲，2009年大學(xué)入學(xué)體檢發(fā)現(xiàn)早搏，一直未系統(tǒng)治療，12年1月13日做動態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)24小時總心搏數(shù)116654，室性心搏24846（21%），室上性心搏0（﹤1%）。室性（V,F,E,I）單發(fā)的心搏數(shù)24844，成對的心搏數(shù)1，二聯(lián)律心搏數(shù)195，短暫心動過速總計0次心搏0。解釋為：竇性心律，頻發(fā)室性早搏（部分成對部分呈陣發(fā)性二聯(lián)律），T波改變。 未系統(tǒng)治療過，只短暫吃過美心律。 這種情況是否一定要做消融手術(shù)？吃藥能不能控制？中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科龐雪峰：您好：您的動態(tài)心電圖是三模擬導(dǎo)聯(lián)的?？春蟮膸讉€問題：您竇性心律略快，24小時大于10萬次，室早考慮為單源性的，但由于三模擬導(dǎo)聯(lián)無法通過動態(tài)心電圖定位。如有12導(dǎo)聯(lián)均有早搏的普通心電圖可基本對此室早粗略定位。消融可能是唯一根治的方法。大學(xué)寒暑假歡迎來沈陽中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行消融治療。價格2萬到3萬。吃藥可選用倍他樂克、美西律。但療效差、有副作用、停藥復(fù)發(fā)。患者：謝謝您！我再去做一個12導(dǎo)聯(lián)心電。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科龐雪峰：看了心電圖，您提供的是長標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)心電圖，室早很頻發(fā)，有利于手術(shù)。仍然沒提供12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。呵呵?；颊撸糊嫶蠓颍翰缓靡馑迹∥以賳枂?，您說的是十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖還是十二導(dǎo)聯(lián)普通心電圖？上面這個圖我去醫(yī)院說要做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，他就給我做的這個。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科龐雪峰：這應(yīng)該是流出道室早，應(yīng)該可以消融。由于沒有V1 V2 V3 導(dǎo)聯(lián)的室早圖形，但V5 V6 導(dǎo)聯(lián)看是左束支阻滯圖形，應(yīng)該為右室流出道間隔區(qū)室早，手術(shù)把握還是比較大的，2萬元基本夠用。但流出道早搏有失敗風(fēng)險，主要考慮早搏可于心外膜起源。歡迎就診?；颊撸褐x謝！祝您春節(jié)愉快！中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科龐雪峰：客氣，同樣的祝福送給您。2012年02月06日19107
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陳清啟主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：大夫您好，很想向您請教，本人，女，46歲， 于2004年6月16號做的甲狀腺癌次全切手術(shù)，一直服用優(yōu)甲樂，平時有氣短乏力癥狀，有時心悸，胸悶，胸痛心臟左下區(qū)隱痛，夜里睡覺醒來心跳快。近期心臟出現(xiàn)早搏，稍事活動早搏加重，室性早搏，緊張勞累早搏加重，發(fā)生早搏多時，說話即加重早搏，渾身發(fā)抖，心臟難受時手腳涼，腳出冷汗. （ 各種化驗單，心臟檢查隨即傳送 ） 聽朋友介紹您的醫(yī)德高尚，醫(yī)技精湛，非常想像您請教心臟早搏用些什么藥，應(yīng)怎樣治療？得過甲狀腺癌已經(jīng)夠痛苦的了，現(xiàn)在心臟又不好，非常焦慮，上火，非常希望能得到您的幫助，在這里深深的拜謝您了。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟： 請將您的心電圖發(fā)來?；颊撸盒碾妶D馬上傳過去，是5月1日新做的，晚上當(dāng)時心臟難受，手腳涼，去醫(yī)院點滴尤尼清，可達龍，可我是甲狀腺癌術(shù)后，甲狀腺只留右側(cè)一小塊，平時吃優(yōu)甲樂補充甲狀腺素，點滴的藥和吃倍他樂克對甲功有影響，由于心臟的原因我這幾天優(yōu)甲樂都停了，不吃優(yōu)甲樂怕甲狀腺癌復(fù)發(fā)，我實在不知怎么辦好，太焦急上火了，懇請您幫嗎！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟：你的心電圖我已閱讀，從早搏的形態(tài)來看是良性的。請做24小時動態(tài)心電圖，看看結(jié)果再定。患者：陳大夫您好！這樣快就回復(fù)了太讓我感激了！醫(yī)界為由您這樣的醫(yī)生感到驕傲！根據(jù)您的建議我已作24小時動態(tài)心電圖了。 陳醫(yī)生我還想請教您！我的早搏比較集中發(fā)生在吃過早飯后，而且我自己感覺只要優(yōu)甲樂加量早搏就多，與我常年吃優(yōu)甲樂有關(guān)嗎？我原來不是甲減，那時優(yōu)甲樂吃兩片。今年五一后由于心臟早搏改吃半片了造成甲減，我是吃優(yōu)甲樂耐受了嗎？新近的檢查資料給您傳過去了。24小時動態(tài)心電共2321個室早，偶發(fā)房早。頻發(fā)室早，多源室性早搏，室性早搏二三聯(lián)律，插入性室性早搏。有危險嗎？是器質(zhì)性心臟病嗎？我的心電圖您看有供血不足嗎？新的給您傳過去了。陳大夫有中成藥治療的藥嗎？我想配著吃些。謝謝您了！這樣晚還打擾您！ 我已吃美西律能早飯前吃嗎？我的早搏大多集中在早飯后發(fā)生，還有在月經(jīng)期早搏也多，是氣血不足嗎？美西律配振源膠囊門冬氨酸鉀鎂，振源膠囊一天三次，我的感覺吃它手嘴鼻很熱，我的早搏是陣發(fā)性的，有的時候沒有早搏也要吃嗎？不好意思，一下問了你好幾個問題.謝謝您了！愿意傾聽您的指點。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟： 1.優(yōu)甲樂有增加心肌興奮性的作用，可能會增加早搏的發(fā)生。可加服倍他樂克，減少之。2.心電圖沒有供血不足的表現(xiàn)。3.你有植物神經(jīng)功能紊亂的跡象，可以加服調(diào)整植物神經(jīng)的中藥，如：女珍顆粒、更年康等，也可加服谷維素。穩(wěn)心顆粒也可服。4.美西律可以在早飯前吃，建議慢慢停用。5.手嘴鼻很熱，可能是陰虛的表現(xiàn)，可用六味地黃丸。 患者：真的從內(nèi)心里感謝您陳大夫！答復(fù)的這樣清楚！根據(jù)您的建議美西律是從量上減，還是吃的量不減在時間上延長？我現(xiàn)在是早上吃3片有時2片，晚上2片，早搏很少了。早搏少到多長時間可以減量？您的治療方案可行?？释玫侥拇饛?fù)?。?！在這里拜謝您了?。?！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟：美西律減量，逐漸停掉。增加倍他樂克用量，注意血壓和心率。患者：陳大夫感謝您的回答！我還想請教一事美西律與倍他樂克能同時用嗎？美西律停掉吃倍他樂克可以嗎？ 期盼您的解答?。?！謝謝您了?。?！ 祝您身體健康?。?！ 工作愉快?。?！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟：美西律與倍他樂克可以同時用?？梢詥斡帽端麡房?。患者：您好陳教授根據(jù)你的建議，美西律早吃1+1/2片，晚一片，服用一周。早1+2/1片，晚不吃，服用四天。現(xiàn)在停藥5天。早搏基本沒有，有時一天有3-4個?，F(xiàn)感覺氣短，飯后和活動后尤為明顯，早起心率不足60下，吸一會氧會緩解一點，不知道什么原因，是吃美西律的副作用還是停藥的副作用？還需要什么檢查請您指教！謝謝您了陳大夫！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟： 建議做一次動態(tài)心電圖，了解心率情況?；颊撸宏惔蠓蚰愫?，非常感謝您一直以來對我的幫助，去年5月份至6月份頻發(fā)室早，入院治療，點滴打的雷卡，吃振源膠囊和美西律已經(jīng)好轉(zhuǎn)。今年7月份，由于勞累又出現(xiàn)頻發(fā)室早，入院點滴半個月，打的可益能服用振源膠囊及倍他樂克，但一直有早搏，居多發(fā)生早晨起及早飯后，動態(tài)心電圖和彩超已經(jīng)給您上傳至網(wǎng)上，請您幫助診斷一下是否是心臟病，還需要做什么檢查和服用什么藥物？祝您身體健康?。?！謝謝??！工作愉快！??！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟： 請堅持以上治療，定期復(fù)查甲功、心電圖及動態(tài)心電圖。必要時調(diào)整治療方案。更重要的是不要有心理負擔(dān)。因為你曾患有甲狀腺癌，所以要注意提高免疫力。2011年11月02日9450
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林朝勝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 心血管內(nèi)科 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科林朝勝： 青年人室性早搏很多是功能性的，是勞累過度、緊張等因素造成的早搏。早搏24小時少于5000次應(yīng)該先用藥物治療。沒有器質(zhì)性心臟病的應(yīng)該先考慮綜合藥物治療：美西律100毫克，3/日；益心復(fù)脈散1袋，3/日；鎮(zhèn)源2片，3/日；輔酶Q1粒，3/日。心率較慢者可以加寧心寶一起服用。 對于有高血壓、冠心病、心肌炎等器質(zhì)性的人，要積極控制這些基礎(chǔ)疾病，包括降壓藥、擴冠藥、心肌營養(yǎng)藥的應(yīng)用，只有原發(fā)病控制好才能控制好早搏。 無論有無器質(zhì)性心臟病，勞累、著急、感染、休息不好、飲酒等都很容易引發(fā)和加重早搏病情，一定配合合理的生活方式，不要著急上火，不要勞累，精神壓力不要過度，注意預(yù)防這些因素促發(fā)和加重早搏。 只有在以下情況才要積極考慮射頻治療：頻發(fā)早搏每天過萬，且藥物治療無效；早搏癥狀影響生活和工作；早搏早發(fā)誘發(fā)室性心動過速，有生命危險。 射頻消融即應(yīng)用導(dǎo)管介入的方法，對心室的異位興奮點進行消融，消除早搏。這種方法近期效果很好，立竿見影的消滅了早搏，治愈率達80%左右。但是如果上述的促發(fā)因素還存在，有可能又形成新的心臟異位興奮灶，遠期又早搏再發(fā)。2011年09月03日10596
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林朝勝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 心血管內(nèi)科 室性早搏是許多疾病的共有癥狀，常見器質(zhì)性病因就有高血壓、冠心病、心肌病、心功能不全、甲亢、電解質(zhì)紊亂，也有功能性原因，如勞累過度、精神緊張、吸煙飲酒等。一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)該到醫(yī)院系統(tǒng)檢查，明確病因，才能正確制定治療方案。醫(yī)生一般要安排幾個基本檢查，心電圖或動態(tài)心電圖、心臟超聲、血液化驗、心功能測定。 治療分為病因治療和控制早搏的對癥治療。病因治療是控制高血壓，改善心肌缺血，治療甲亢，糾正低鉀等電解質(zhì)紊亂，避免勞累激動，控制心衰。針對早搏的對癥用藥包括美西律、胺碘酮、心律平，醫(yī)生根據(jù)病人具體情況決定藥量，并隨訪效果。目前也提倡配合用心肌營養(yǎng)藥，如輔酶、果糖等。有些中藥也有良好療效，如振源、益心復(fù)脈散等。 對治療無效的患者可以考慮應(yīng)用射頻消融治療早搏，這是心導(dǎo)管介入性治療，費用高，復(fù)發(fā)率也高，因此不是一線選擇的治療，只是對頻發(fā)早搏伴室速藥物無效者選用。2011年07月04日8164
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盛小剛主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 心血管病?？?/a> 流出道起源的室性早搏多見于無器質(zhì)性心臟病者，一般可反復(fù)或持續(xù)發(fā)作，早搏數(shù)較多，有時可伴發(fā)聯(lián)律性早搏或短陣室速，癥狀明顯，嚴重影響生活質(zhì)量，甚至影響心臟功能。近年來射頻導(dǎo)管消融治療流出道室性早搏取得了很好的療效，成為治療該類疾病的一種安全、有效的方法。我院在2004年6月至2011年5月期間對125例流出道室性早搏行射頻消融治療取得良好療效。本組病例平均年齡45.2±11.9歲，平均病程5.0±5.1年，最長病程達32年，24小時室早次數(shù)平均16888±7486次，最少早搏者4800次，最多早搏者42000次，大部分患者均反復(fù)或持續(xù)發(fā)作，有時可伴發(fā)聯(lián)律性早搏或短陣室速。頻繁室性早搏可影響血流動力學(xué)，冠脈血流量可減少20%，腦循環(huán)血流量可減少12%～25%，腎血流量減少8%～10%，也可能誘發(fā)心絞痛或心功能不全，甚至心動過速性心肌病。大部分患者癥狀明顯，嚴重影響生活質(zhì)量，甚至影響心臟功能，引起勞力性氣促、頭暈等癥狀。射頻消融治療心室流出道室早有其臨床治療價值和社會效益。本組病例經(jīng)RFCA后患者心悸癥狀消失，其中11例患者合并器質(zhì)性心臟病，因早搏數(shù)量多，明顯影響患者心功能，在行RFCA后癥狀明顯改善。流出道室早的射頻消融治療手術(shù)相對簡單，采用常規(guī)的心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)即可成功。流出道室早RFCA成功率高。本組病例中成功率達97.22%。通過本組RFCA治療資料顯示：RFCA治療流出道室早具有成功率較高、安全性高、手術(shù)并發(fā)癥少的特點，并且遠期隨訪效果較好，是目前根治性治療的首選方法之一，對于合并器質(zhì)性心臟病患者可能更有意義。2011年06月05日20994
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陳清啟主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 早搏于10多年以前發(fā)現(xiàn)至今，原來不服用任何藥物，3年前，感覺不舒服服藥物治療至今，最近感覺早搏比較多，檢查動態(tài)心電圖，得知頻發(fā)室早12000多個，成對17次，T波改變，當(dāng)?shù)卦悍揭笞≡褐委?！現(xiàn)在頭暈比較嚴重，每天暈乎乎的，很是難受，有時候心慌的厲害。不知道是吃藥的副作用還是早搏的緣故！很是痛苦！在省立醫(yī)院看過，專家一直讓服用倍他洛克和中成藥穩(wěn)心顆粒.谷維素等！效果不好！ 服藥3年來，沒感覺太見效果，并且早搏更多了，原來不服藥物早搏3000個左右，現(xiàn)在13000個左右，并且其他的不舒服更為明顯，頭暈。乏力，心慌！我自己壓力提挺大的，有時候很不舒服！喉嚨里邊好像卡了，氣上不來！ 陳主任，您是心律失常方面的專家！您百忙中給看看該怎么治療，前段時間出差在阜外看過，當(dāng)時看病的過程不很理想，醫(yī)生說射頻治療，又好像早搏起源的位置不好，成功的概率不好說，請陳主任您給診斷一下，急盼回復(fù)！跪謝！ 陳主任，我的檢查都做了，左胸始終有點緊的感覺，麻煩您再給看一下，是功能性的還是氣質(zhì)性的，是什么原因所致？如果保守治療的話，危險系數(shù)高嗎？我經(jīng)常出差，現(xiàn)在也不怎么敢出差了，3年了，我自己壓力蠻大的.說實話很是害怕。陳主任，就目前的情況您能否給一些治療的建議，謝謝您了陳主任，請原諒詢問您，希望您能理解！謝謝您了，陳主任！謝謝！ 全家謝謝您！祝您工作順利。身體健康！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟：你傳來的資料已閱。從心電圖上看，早搏需要治療。建議帶起資料來青島門診，我看后再定?；颊撸宏愔魅?，您要注意休息啊。那么晚了，還沒休息！！ 真的非常感謝您的回復(fù)，謝謝您。我現(xiàn)在該服用什么藥維持呢，近短時間不會突發(fā)什么問題吧？有生命危險嗎？北京阜外醫(yī)院的醫(yī)生說服藥不見效果，如能耐受可以不服藥物，陳主任您同意這個治療觀點嗎？我想看您的門診，您的具體出診時間怎樣安排，您不上濱醫(yī)附院來嘛？謝謝您！謝謝！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟：我不去濱醫(yī)，你來門診請先預(yù)約：13361252715.患者：陳主任好：我的早搏挺嚴重嗎？有危險嗎？現(xiàn)在我服的是琥珀酸美托洛爾緩釋片一天一片和振源膠囊，但是馬上就沒有了，我該服什么藥物呢？我肯定看您的門診，打電話可以預(yù)約嗎？謝謝陳主任！謝謝！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟：琥珀酸美托洛爾緩釋片和振源膠囊可以繼續(xù)服用，請不要有壓力,具體治療意見需看后再定.患者：陳主任，我打過貴院的預(yù)約電話，說你星期二上門診，如果去的話帶什么資料？陳主任，我確實有壓力，短時間內(nèi)不會有什么危險吧？日常的起居沒什么注意的吧?謝謝您了陳主任！謝謝！患者：陳主任，藥物的話，倍他樂克緩釋片和穩(wěn)心顆粒還是振源膠囊，哪個好一些！不要加服別的藥物吧！謝謝陳主任，謝謝！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟：倍他樂克緩釋片加參松養(yǎng)心膠囊加潘南金?；颊撸宏愔魅?，真的很感謝您的回復(fù)，我想打電話咨詢您可以嗎？什么樣的程序，我的早搏下午晚上多，吃完晚飯后感覺多一些，陳主任，我真的很信任您，給您添麻煩了，謝謝您，，謝謝！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟：可以按網(wǎng)站的要求打電話?；颊撸宏愔魅?，麻煩問您一下，我的早博是功能性的嗎？左胸有點緊緊的感覺。謝謝您了！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟：不能用功能性概括之，應(yīng)積極尋找引起早搏的原因，然后針對其原因進行治療?；颊撸宏愔魅危俅巫稍兡?，謝謝！我的還需要再做什么檢查，血，生化.彩超.胸透，心電圖都做了，還學(xué)要檢查什么項目？才能進一步確診??！麻煩您了！謝謝！祝您身體健康！工作順利！青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟：暫時不需要做什么檢查，重要的是你思想上不要有負擔(dān)，治療早搏的目的不是一定要消滅早搏，而是要針對引起早搏的原因進行治療?；颊撸宏愔魅?，您絕對是好的專家，我確實壓力挺大的，身體不舒服就想早搏的問題，還會想是不是早搏加重了，還是更嚴重了。。。自己每天都很擔(dān)心，真的謝謝您，陳主任，一下看出我的心事！謝謝您，陳主任！我會按您開的藥方服藥，有時間一定面診，，，致謝您！謝謝！謝謝！2011年05月24日28598
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張?zhí)N慧主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管病科 室性早搏（室早）好似變化莫測、玄妙無窮的萬花筒。室早的治療原則是不予以針對性治療，更不能對無癥狀性室早進行長期抗心律失常藥物治療。針對明確病因室早的治療十分必要，對于頻發(fā)、復(fù)雜、伴有明顯癥狀的室早，中西藥治療都可選擇。CAST試驗的啟示：治療須慎重 心肌梗死（心梗）患者室早抑制試驗（CAST）是近年來室早研究領(lǐng)域最重要的循證進展。急性心梗患者室早發(fā)生率高達60%~100%，且室早能使患者死亡率增高。醫(yī)生希望通過抗心律失常藥物抑制室早或短陣室速，從而降低心?；颊咚劳雎?，但這一良好愿望的合理性仍須驗證。 CAST試驗是美國心肺血液研究所進行的一項為期10年的前瞻性、多中心、隨機、雙盲、對照研究，所采用的抗心律失常藥物（英卡胺、氟卡胺和乙嗎噻嗪）均能長期有效控制心梗患者的室早（70%以上）及短陣室速（90%以上）。但隨訪結(jié)果表明，治療組死亡率較未治療的對照組升高2.8~7.7倍，CAST試驗因此被迫提前終止。這一結(jié)果告誡我們，決定室早治療與否應(yīng)慎重，不僅要考慮近期療效，還要關(guān)注治療對遠期預(yù)后的影響。對于室早的治療，應(yīng)僅限于有明顯癥狀或明顯血流動力學(xué)改變的患者。多數(shù)室早：無須治療 包括偶發(fā)室早及頻發(fā)室早（甚至已形成三聯(lián)律或二聯(lián)律）在內(nèi)的多數(shù)室早均無需治療。功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多見于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎患者，老年人的病理性室早多見于合并冠心病、高血壓或心力衰竭者。即使當(dāng)病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時，也無需針對室早進行抗心律失常藥物治療，而應(yīng)針對病因采取相應(yīng)措施（如改善心功能、降壓、擴冠、改善心肌供血等）。 當(dāng)患者癥狀已影響生活質(zhì)量或血流動力學(xué)時，可予以藥物治療，但須考慮到抗心律失常藥的潛在危害。一旦患者病癥緩解，應(yīng)立即減藥或停藥。β受體阻滯劑為首選藥物，該藥對心律失常能標(biāo)本兼治（心律失常本身及病因），雖控制室早屬中等有效，但致心律失常作用很小，應(yīng)用較安全。心肌炎后室早：過度治療普遍存在 臨床上病毒性心肌炎多見，每次流感約有4%的患者發(fā)生病毒性心肌炎。雖然爆發(fā)型病毒性心肌炎病情嚴重且病程兇險，但僅見于極少數(shù)患者，絕大多數(shù)患者病情輕微，甚至毫無癥狀就已自愈。約90%的患者可出現(xiàn)各種心律失常，其中室早最常見。臨床上病毒性心肌炎分為四期。①急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程在6個月內(nèi)。②恢復(fù)期：心臟癥狀逐漸改善，病程在1年內(nèi)。③慢性期：病情反復(fù)遷延不愈，病程在1年以上。④后遺癥期：無心臟癥狀，僅有穩(wěn)定的心律失常。 治療病毒性心肌炎患者的室早也須遵循上述原則，少數(shù)癥狀嚴重者可予以針對性藥物治療，癥狀消失后應(yīng)繼續(xù)治療2~3個月，隨后進行動態(tài)心電圖檢查以決定下一步治療。當(dāng)患者仍存在復(fù)雜性室早時，須繼續(xù)治療2~3個月。一般情況下，急性期6個月后不再進行抗心律失常藥物治療，因為過度治療有害無益，此時患者的室早與局部炎癥形成的瘢痕有關(guān)，而與遠期預(yù)后無關(guān)，既不影響正常生活和工作，也不會發(fā)生致命性心律失常。 目前，對病毒性心肌炎后室早的過度治療現(xiàn)象較普遍，表現(xiàn)在抗心律失常藥物治療時間過長（＞6個月），患兒甚至被要求免修體育課或休學(xué)，這不僅對治療無益，還會增加患兒的精神負擔(dān)，甚至造成心理障礙。射頻消融：無奈的選擇 不少患者認為，過多的室早會影響心功能及全身健康，迫切希望通過射頻消融得以根治。射頻消融的確可根治室早（尤其是位于右室流出道的室早），但值得強調(diào)的是，室早的射頻消融治療目前仍屬Ⅱb類適應(yīng)證，即盡可能不采用這種治療方法。此外，當(dāng)患者考慮接受射頻消融治療時，也應(yīng)選擇設(shè)備精良的醫(yī)院及經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，選擇性地接受治療。 可參考的射頻消融室早的指征包括：室早總數(shù)過多（>1萬個/天），伴發(fā)癥狀較重，已有或潛在有心功能不全現(xiàn)象，以及室早的自然變異率低。因此，當(dāng)前大部分室早不易或不適合射頻消融治療，加之其手術(shù)費用高，有一定失敗率及復(fù)發(fā)率，故選擇時須格外慎重。部分室早：須充分重視在強調(diào)絕大多數(shù)室早屬于良性心律失常的同時，絕不意味著對所有室早都可坐視不管。不少證據(jù)已證實，心臟病患者預(yù)后與室早數(shù)量及復(fù)雜程度相關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視“復(fù)雜室早”，即伴有器質(zhì)性心臟病的患者心電圖表現(xiàn)除室早外，還合并其他異常。此外，當(dāng)室早患者存在以下情況時也應(yīng)充分重視：①有眩暈、黑朦或先兆暈厥等臨床表現(xiàn)，②有器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、急性心梗、心肌病、心臟瓣膜病、高血壓等），③已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能改變（如心臟擴大、左室射血分數(shù)＜0.40或心衰等），④有遺傳性心律失常病史或家族史，⑤心電圖存在多源、成對、成串的室早，以及在急性心梗或QT延長基礎(chǔ)上出現(xiàn)R on T室早?？傊铝⒌氖以缍酂o重要臨床意義，而醫(yī)生對合并器質(zhì)性心臟病或有惡性室性心律失常病史的患者絕對不能掉以輕心。鏈接Myerburg室早危險度分級邁爾伯格（Myerburg）根據(jù)室早頻率與形態(tài)提出的危險度分級稱為Myerburg分級（表1），被證實對于慢性心臟病患者較有效。資料表明，在Myerburg分級法中，頻率分級3級以上的室早發(fā)生致命性心律失常的危險度顯著升高。成對室早比單形或偶發(fā)的多形室早危險度高，且形態(tài)分級中D級以上者發(fā)生心臟事件的危險度高。對于無器質(zhì)性心臟病的健康人，2級以下的室早為良性，而對于急性心梗、心功能不全患者則可能為惡性，甚至能引起猝死。因此，將Myerburg分級法與基礎(chǔ)心臟病的嚴重度及左室射血分數(shù)相結(jié)合，才能對慢性心臟病患者的室早危險進行正確評估，并用于指導(dǎo)臨床。表1 Myerburg室早危險度分級法室早的頻率分級室早的形態(tài)分級0無A單形、單源1少見（1次/h）B多形、多源2偶發(fā)（1-9次/h）C反復(fù)的成對（2次）或成串（3-5）次連發(fā)3常見（10-29次/h）D非持續(xù)性室速（>6次，持續(xù)時間<30s）4頻發(fā)（≥30次/h）E持續(xù)性室速（連發(fā)≥30s）Schamaroth室早分類根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，斯卡馬洛斯（Schamaroth）提出了功能性室早與病理性室早的心電圖鑒別要點（表2），其同樣適用于動態(tài)心電圖。功能性室早通常不伴器質(zhì)性心臟病，也無明顯臨床癥狀，對預(yù)后無明顯影響。而器質(zhì)性室早常伴器質(zhì)性心臟病，其預(yù)后決定于器質(zhì)性心臟病的類型與程度。表2 Schamaroth室早分類法心電圖表現(xiàn)功能性病理性QRS波群振幅≥20mm<10m時限<0.14s>0.14s切跡少見多見ST段 等電位線無存在T波非對稱性呈高尖室早后心率震蕩：預(yù)警猝死的新技術(shù)心率震蕩（heart rate turbulence）是指一次室早后竇性心率有短期的快慢波動，即正常情況下，室早后的竇性心率應(yīng)出現(xiàn)先快后慢的現(xiàn)象，該現(xiàn)象消失則為異常。主要檢測指標(biāo)為震蕩起始（TO）及震蕩斜率（TS）。TO正常是指室早后的RR間期有暫時先快的現(xiàn)象。TO<0時為正常，代表室早后的竇性心率有加速現(xiàn)象。TS是指室早后的20個竇性心律中任意5個RR間期的最大斜率。TS正常時>2.5 ms/RR，提示室早后竇性心率存在后慢的情況。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對于缺血性心臟病患者，TO和TS是兩個死亡高危的獨立預(yù)測指標(biāo)，TO≥0，而TS≤2.5 ms/RR時為異常。一項研究（MPIP）顯示，TO<0者2年死亡率為11%，TO≥0者為20%，而在另一項研究（EMITA）中分別為11%和27%。在MPIP研究中，TS正常者（陰性）2年死亡率為9%，陽性者為27%，而在EMITA研究中則分別為9%和26%。由此可見，TO或TS陽性者的猝死危險增高，兩者均異常的預(yù)測能力更強?？傊以绾鬀]有特征性竇性心率震蕩，是急性心梗和心衰患者猝死率升高的預(yù)測指標(biāo)。2010年07月27日6010
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2009年11月14日5373
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