睡得多和睡得少都是病2003年，中國睡眠研究會把“世界睡眠日”（每年3月21日） 正式引入；2017年世3月21日世界睡眠日的主題是：健康睡眠，遠(yuǎn)離慢病。睡眠時間過短或者過長都明顯影響健康 ，成年人6.5-7.4個小時最適宜。失眠障礙是最常見的睡眠障礙，但是睡眠障礙還包括睡眠呼吸障礙、異態(tài)睡眠、中樞性過度嗜睡障礙、睡眠-覺醒晝夜節(jié)律障礙、睡眠相關(guān)性運動障礙等。 常見的導(dǎo)致睡眠障礙的疾病靈犀醫(yī)生給大家科普下，有哪些常見疾病會導(dǎo)致睡眠障礙，時間倉促，點到為止，歡迎拍磚 各種軀體疾病及亞型的睡眠特點1.呼吸系統(tǒng)1.慢性咳嗽：間斷入睡。常見有咳嗽變異性哮喘 (Cough Variant Asthma，CVA)、上氣道咳嗽綜合征（Upper airway coughsyndrome, UACS）等。由于迷走神經(jīng)的興奮度會增加，支氣管平滑肌收縮，使支氣管的管腔變形縮小，呼吸道的敏感性增加，再加上呼吸道分泌物的刺激，咳嗽就會變得更加劇烈和頻繁。 2.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apneasyndrome, OSAS）：睡眠質(zhì)量差（腦缺氧）。一種嚴(yán)重的睡眠障礙，由于整夜反復(fù)打鼾、呼吸暫停、憋醒，睡眠質(zhì)量很差，白天頭昏腦脹、嗜睡、口干舌燥、記憶力減退，白日過度嗜睡癥狀非常突出，也是白日過度嗜睡的常見原因之一。這種人易患心腦血管病和認(rèn)知功能障礙，呼吸暫停時間過久，還可導(dǎo)致猝死。 3.肺性腦?。核咴龆唷Ｔ缙诳杀憩F(xiàn)為頭痛、頭昏、記憶力減退、精神不振、工作能力降低等癥狀。繼之可出現(xiàn)不同程度的意識障礙，輕者呈嗜睡、昏睡狀態(tài)，重則昏迷。主要系缺氧和高碳酸血癥引起的二氧化碳麻醉所致。此外還可有顱內(nèi)壓升高、視神經(jīng)乳頭水腫和撲擊性震顫、肌陣攣、全身強直-陣攣樣發(fā)作等各種運動障礙。精神癥狀可表現(xiàn)為興奮、不安、言語增多、幻覺、妄想等。 2.循環(huán)系統(tǒng)1.心功能不全-夜間陣發(fā)呼吸困難:左心衰竭患者在夜間睡眠時突然發(fā)作的呼吸困難。陣發(fā)性夜間呼吸困難產(chǎn)生機(jī)制：1.平臥位時回心血量增加，右心室排血量增加，加重肺淤血；2.平臥位時膈肌上抬，壓迫肺臟加重呼吸困難；3.夜間迷走神經(jīng)張力增高，心率降低，左心室排血量降低，加重肺淤血，同時迷走神經(jīng)興奮使氣管平滑肌收縮，加重呼吸困難。 2.臥位型心絞痛：是指平臥位時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時需立即坐起甚至站立，方能緩解。對其發(fā)病機(jī)理尚無定論，但一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：冠狀動脈嚴(yán)重粥樣硬化狹窄使冠狀動脈循環(huán)儲備能力明顯下降是臥位型心絞痛的最主要的病理基礎(chǔ).臥位時回心血量增加使心腔容積增大，心肌收縮力增強及心率、血壓升高，致使心肌耗氧量增加，這是臥位型心絞痛的重要誘因。隱性心衰的存在。其中包括收縮功能不全和舒張功能異常兩個方面，可能與冠心病長期心肌缺血導(dǎo)致心肌收縮力減退或長期高血壓所致的心肌順應(yīng)性下降和左心室肥厚有關(guān)。不同程度地出現(xiàn)左心室舒張功能異常時，對容量負(fù)荷的增加特別敏感，使心肌耗氧于平臥時明顯增加；當(dāng)心肌收縮功能異常時，也不能完全代償平臥后回心血量的增加，反射性地引起心率和血壓的升高而致心肌耗氧量增加。這種發(fā)作主要與心功能不全和回心血量增加有關(guān)，心功能不全的存在是決定性因素，而回心血量增加是誘發(fā)因素。 3.消化系統(tǒng)十二指腸潰瘍、反流性食管炎、消化道腫瘤、急性膽囊炎、胰腺炎，消化道腫瘤。 4.內(nèi)分泌系統(tǒng)1.夜間低血糖：不會像白天那樣感到出汗、肚子餓，而是表現(xiàn)為多汗、心悸、噩夢，大聲驚叫。當(dāng)血糖過低時，大腦能量供應(yīng)不足，蛋白質(zhì)合成受阻，致使快波睡眠時間延長，導(dǎo)致神經(jīng)興奮更為增高，可能發(fā)生多夢、噩夢的情況。低血糖容易造成腦細(xì)胞的缺血、缺氧，嚴(yán)重持久(>6小時)的低血糖癥可以導(dǎo)致永久性腦功能障礙或死亡。復(fù)低血糖也容易導(dǎo)致記憶力下降，增加老年癡呆的發(fā)生幾率。發(fā)生于老年人的低血糖還容易誘發(fā)心律失常、心絞痛、心肌梗死及腦血管意外等并發(fā)癥，急性低血糖還可能引起腦水腫。 2.痛風(fēng)：痛風(fēng)發(fā)作與尿酸鹽結(jié)晶有關(guān)，晚上溫度低，血流緩慢，加上晚上飲水少，血液比較粘稠，使得尿酸容易在局部聚集，達(dá)到一定濃度，析出結(jié)晶，誘發(fā)關(guān)節(jié)炎。同時，夜間激素水平低：皮質(zhì)激素一般在早上8時左右分泌，到中午時作用達(dá)高峰，午夜是激素分泌的低谷，就容易痛風(fēng)發(fā)作。 3.甲亢甲減等 5.神經(jīng)系統(tǒng)1.睡眠性頭痛(hypnicheadache)是臨床少見的頭痛類型，多見于老年人。.Raskin于1988年對其做了較為詳細(xì)的描述，患者在夜間睡眠中因兩側(cè)短暫的頭痛發(fā)作而被喚醒，伴惡心，但無其他自主神經(jīng)癥狀，頭痛發(fā)作出現(xiàn)在每晚基本相同的時間，有時在睡夢中，并且每晚不止發(fā)生一次.病理生理機(jī)制仍不清楚，但一直認(rèn)為是一種生物鐘學(xué)的障礙性疾病。視交叉上核是調(diào)控內(nèi)源性 24 小時節(jié)律最重要的大腦結(jié)構(gòu)，是節(jié)律的起搏點，與水管周圍灰質(zhì)之間具有傳入和傳出性連接。隨著年齡的增長，丘腦下部-松果體軸，尤其是視交叉上核功能下降，褪黑激素分泌減少，進(jìn)而導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。 2.周期性腿動（periodic leg movement）又稱夜間肌陣攣（PLMD），是睡眠期節(jié)律性不自主運動中最多見的一種。為睡眠時不自主地、不間斷地作腿部運動、有時也可涉及手臂。其發(fā)作有規(guī)律性，包括發(fā)作時間規(guī)律和發(fā)作方式的規(guī)律性。 3.不寧腿綜合征（restlessleg syndrome）也稱Ekbom綜合征。傍晚或晚間坐臥時，發(fā)生雙側(cè)下肢但常以一側(cè)為重的難以名狀和忍受的不適感，以膝部、股部的深部感覺不適為主，安靜和睡前可更加重，且范圍擴(kuò)大，迫使患者須不停走動或甩動患肢，才能緩解癥狀?；颊叱＝箲]不安或極度痛苦，使癥狀進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響睡眠狀況。 4.叢集性頭痛、偏頭痛常有在夜間因疼痛醒來；部分帕金森、癡呆的患者也可出現(xiàn)睡眠障礙。 5.泌尿系統(tǒng)膀胱出口梗阻（排空不完全）、膀胱過度活動癥（OAB）、膀胱自身病變、前列腺疾病等都可以夜尿增多。 6.骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)所有疼痛夜間都可加重，疼痛晝夜節(jié)律的改變可能與褪黑素的合成分泌有關(guān)。褪黑素（N- 乙酰 -5- 甲氧基色胺）是松果體產(chǎn)生的一種神經(jīng)激素，其合成和分泌通常在午夜過后逐漸增加，并在夜間保持較高水平，至清晨時逐漸下降。它的生理功能包括：控制晝夜節(jié)律、疼痛調(diào)節(jié)、情緒調(diào)節(jié)、血管調(diào)節(jié)及強抗氧化作用。褪黑素與褪黑素受體 1A（MTNR1A）、褪黑素受體 1B（MTNR1B）具有良好的親和力，并且在炎性和神經(jīng)性疼痛的模型中發(fā)揮調(diào)節(jié)疼痛的作用。褪黑素通過激活免疫活性細(xì)胞中的特異性受體，明顯提高 IL-1α、IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α和 IFN-γ等細(xì)胞因子的生成和釋放。血清中促炎因子的水平會在晚間至清晨達(dá)到峰值，存在明顯的晝夜節(jié)律。 7.精神心理疾病——我思故我不睡精神疾病中的睡眠障礙，失眠常見于下列精神障礙：心境障礙、焦慮障礙、恐懼癥、創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙、精神病性障礙、進(jìn)食障礙、酒精中毒、軀體化障礙、人格障礙等。此外,精神科藥物也可以導(dǎo)致突然發(fā)生失眠，或使已經(jīng)存在的失眠加重。精神疾病引起的失眠常表現(xiàn)為：睡眠潛伏期延長，入睡困難；夜間易醒；睡眠總時間減少；睡眠效率減低。

睡眠障礙在帕金森病中非常常見，睡眠障礙主要包括失眠、快速眼動期睡眠行為異常（俗稱睡眠中的“舞蹈”，如在睡眠中揮動手臂、叫喊、起床，偶可出現(xiàn)大笑、唱歌等）、白天過度嗜睡。其中失眠最常見的問題是睡眠維持困難（又稱睡眠破碎）。根據(jù)不同的睡眠障礙情況，有不同的解決辦法。1、失眠帕金森病患者在夜間多次蘇醒，可能是由于白天服用的抗帕金森病藥物已經(jīng)在夜間降低療效，患者在夜間運動不能而導(dǎo)致翻身困難，或者夜尿增多。其處理情況如下：如果患者出現(xiàn)頸背痛、肌陣攣、不安腿綜合癥（如下肢深部有疼痛、刺痛等）等夜間的帕金森癥狀，可加用卡比多巴-左旋多巴控釋片、多巴胺受體（DR）激動劑（如溴隱亭、吡貝地爾緩釋片、普拉克索、α-二氫麥角隱亭等）、兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑（如托卡朋、恩塔卡朋等），可改善患者夜間多次蘇醒的情況。2、如果患者正在服用司來吉蘭或金剛烷胺，尤其在傍晚服用，首先需糾正服藥時間，司來吉蘭需在早晨、中午服用（因司來吉蘭在腦內(nèi)可被轉(zhuǎn)化為甲基苯丙胺和少量苯丙胺，對少數(shù)患者有精神興奮作用，可引起失眠，故午后或傍晚不宜服用），每日最后一次服用金剛烷胺應(yīng)在下午4點前（因其有興奮作用，所以該藥物每天最后一次服用應(yīng)在下午4點前服用，可避免藥物引起失眠）；若無明顯改善，則需減量甚至停藥，或選用短效的鎮(zhèn)靜催眠藥。常見可選擇的短效鎮(zhèn)靜催眠藥有：使用該類藥物應(yīng)注意突然停藥后可能發(fā)生撤藥癥狀（如病情或癥狀反跳，疾病加重等現(xiàn)象）。撤藥癥狀中，較多見的為睡眠困難，異常的激惹狀態(tài)（如煩躁、急躁或憤怒）等。睡眠障礙的其它情況1、快速眼動期睡眠行為異常患者，他們可能會出現(xiàn)肢體的蹬踢、舞動，會伴有驚恐的喊叫、猛然從床上坐起等。如果排除不是藥物造成的情況下，可在睡前給予氯硝西泮，一般0.5mg可以起到療效。2、白天過度嗜睡患者可能與帕金森的嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能減退有關(guān)，也可與抗帕金森病藥物多巴胺受體激動劑或左旋多巴應(yīng)用有關(guān)。對于這種情況的處理如下：（1）如果患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，則提示藥物過量，將用藥減量會有助于改善白天過度嗜睡；（2）給予卡比多巴-左旋多巴控釋片代替常釋劑，可能會有助于避免或減輕服藥后嗜睡。關(guān)于文章開始這位患者，這種入睡“睡不著”的情況，根據(jù)患者的癥狀和使用藥物等相關(guān)情況，進(jìn)一步確定患者是否需要使用安眠藥。使用安眠藥要特別慎重，其種類較多，要在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下服用安眠藥。

這種情況首先考慮睡眠肌陣攣的可能性比較大，睡眠肌陣攣在小嬰兒很常見的，主要發(fā)生在淺睡眠時，表現(xiàn)為手部、臉部、四肢、軀干或者頭部的抖動，但一般不影響睡眠，隨著孩子睡眠進(jìn)入深睡眠，發(fā)作會逐漸減輕、減少，隨著生長發(fā)育，這種情況也會好轉(zhuǎn)，但成人也是少許的發(fā)作，尤其小嬰兒近期出現(xiàn)睡眠不安穩(wěn)后，癥狀會更明顯。但要注意觀察孩子發(fā)作時是否有痛苦的表現(xiàn)、睡眠突然中斷、恐懼等表現(xiàn)時，要注意癲癇、低血鈣等因素的可能性，需要完善視頻腦電圖、血生化檢查除外。

抑制睡眠的食物： 1.高鹽高脂、油炸食物， 如冰淇淋、炸雞，薯條，漢堡、醬豬肘、豬頭肉等，需要更長的時間才能消化，容易導(dǎo)致腹部不適，影響睡眠； 2.高碳水化合物食物，如加糖巧克力、奶酥面包、蛋糕及含糖飲料等甜食，雖然可以在短時間內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)靜情緒的作用，但因為含糖食物會快速被腸胃吸收，造成血糖急劇上升又下降，反而會讓精神更加不濟(jì)，影響情緒； 3.富含咖啡因食物：如巧克力、可樂、茶、煙草中的尼古丁等會使神經(jīng)興奮，影響患者睡眠； 4.辛辣刺激食物：睡前吃辛辣食物容易導(dǎo)致燒心、反胃、心率增加、血壓升高，這些現(xiàn)象也會使你徹夜難眠。 所以上述4類食物睡前盡量避免食用。 促進(jìn)睡眠的食物： 1.香蕉：能平穩(wěn)血清素和褪黑素，還含有可使肌肉松弛的鎂元素； 2.溫牛奶：含有一些色氨酸和鈣， 色氨酸是具有鎮(zhèn)靜作用的一種氨基酸。鈣有利于大腦充分利用色氨酸； 3.蜂蜜： 蜂蜜加入溫牛奶中或香草茶中，一些葡萄糖能促使大腦停止產(chǎn)生進(jìn)食素， 進(jìn)食素是一種與保持清醒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)； 4.土豆：能清除掉對可誘發(fā)睡眠的色氨酸起干擾作用的酸； 5.燕麥片：能誘使產(chǎn)生褪黑素，少量就能起到促進(jìn)睡眠的效果， 大量咀嚼燕麥可幫助睡眠； 6.葵花子：含有亞油酸、 多種氨基酸和維生素等營養(yǎng)物質(zhì)， 能調(diào)節(jié)人腦細(xì)胞的正常代謝， 提高神經(jīng)中樞的功能； 7.核桃：可用于治療神經(jīng)衰弱、 健忘、 失眠、多夢等癥狀； 8.食醋：含有豐富的有機(jī)酸， 可促進(jìn)糖的代謝， 并使肌肉中的疲勞物質(zhì)乳酸和丙酮酸分解，從而解除疲勞。 因劇烈運動和勞累而不能安眠時， 睡前用一匙食醋加溫開水對飲，對睡眠有一定輔助作用。

現(xiàn)代社會精神疾病是一類常見病、多發(fā)病，也是一類高復(fù)發(fā)、高致殘、高危害、高負(fù)擔(dān)的疾病。我國現(xiàn)有13.9億人口，按流行病學(xué)研究，估計我國有各種各類精神疾病患者約1.2億。大家可能覺得奇怪，有這么多精神疾病患者嗎?以下就精神疾病的若干問題作一解釋，以解眾人之惑，同時根據(jù)個人臨床體會對現(xiàn)行的各種治療方法的特點作一介紹，可供家屬選擇治療方法作為基本的參考。精神疾病主要有哪些種類和特點? 精神疾病可分為兩類，一類叫輕性精神疾病，主要是情緒、軀體感受、性格、行為模式異常，如過去稱為神經(jīng)衰弱的神經(jīng)癥、焦慮癥、強迫癥、睡眠障礙、人格障礙、兒童品行障礙、多動癥、學(xué)習(xí)困難、酒癮、煙癮、賭博、厭食癥、貪食癥、性心理障礙等;另一類是所謂的重性精神病，主要是高級精神活動，如思維、情感、意志與行為全面異常，表現(xiàn)為胡言亂語、幻覺(如訴看見鬼或聽到有人罵他等)、自閉或外出亂跑、傷人毀物等。前一類疾病是自己知道有病并且要求治療的，而后者則明明言行不正常，如流浪街頭、破衣爛衫、撿剩飯殘渣吃，還堅持說自己是正常人甚至堅稱他是聯(lián)合國主席等。精神疾病有哪些危害?精神疾病的危害性不同于軀體疾病，軀體疾病只是病在個人身上，最多的是花錢，要人照顧而已，而精神疾病雖然病在患者身上，卻要累及家人甚至社會，如有的病人自傷自殺，或傷人甚至殺人，或者縱火、毀物等。精神病人導(dǎo)致的肇事肇禍每年至少1萬起，社會上不少惡性傷人殺人事件是由精神疾病患者引起，構(gòu)成了危害社會的重大隱患。精神疾病的致殘率極高，有資料表明學(xué)生群體因精神疾病導(dǎo)致休學(xué)成為主要因素。精神疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是家庭致貧的最大因素，在全部疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中精神疾病也是首位。因為精神疾病的最大特點就是反復(fù)發(fā)作，雖然藥物療效不好，還得需要長期治療、反復(fù)住院。另一方面，患者本身不能勞動，還要連累家庭，還有的病人富于破壞性，傷人毀物，導(dǎo)致家庭賠償數(shù)額巨大，家庭經(jīng)濟(jì)雪上加霜。除了因病導(dǎo)致財產(chǎn)損失外，對家庭成員的摧殘，更是外人不可能理解的，如吵鬧、打罵、折磨家人，有的經(jīng)常威脅親人，使家人有生不如死之感。常見治療方法各有哪些優(yōu)缺點? 1、藥物治療。有效的抗精神病藥是在上世紀(jì)50年代才有的，雖然現(xiàn)不時有新藥問世，但總體療效沒有大的改變，只是不良反應(yīng)有減少。如以前用的氯丙嗪不良反應(yīng)重，所有服藥的病人幾乎都有不良反應(yīng)，如錐體外反應(yīng)，病人流口水，面部沒有表情，動作不靈活，遲發(fā)性運動障礙很嚴(yán)重，還有的有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、肝功能損害等。氯氮平，被認(rèn)為是對頑固精神病的“王牌”藥，不良反應(yīng)更嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡，在筆者職業(yè)生涯中的前20多年里，在當(dāng)時的醫(yī)院里初步回憶大約有8-10來位患者因服用氯氮平致死或致嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括致白細(xì)胞減少或缺乏導(dǎo)致死亡的，有突發(fā)循環(huán)衰竭搶救無效的，有引起腸梗阻做手術(shù)的等等。新一代抗精神病藥雖然致死的不良反應(yīng)明顯少了，但如奧氮平、喹硫平、氨磺必利等引起肥胖、糖尿病、泌乳素增高的仍很普遍。但藥物治療仍然是最普遍、最廣泛、最有效的，其他任何療法都無法取代。任何其他治療仍須以它作基礎(chǔ)。對于各種精神疾病都首先要接受系統(tǒng)的藥物治療。當(dāng)然，目前的現(xiàn)狀是：在疾病早期藥物療效還好，但對于反復(fù)發(fā)作的精神病療效不盡人意，或者是無能為力，特別是對于慢性衰退的病人，藥物基本無效。藥物治療最大的問題是不能阻止精神疾病向慢性階段發(fā)展，其最后結(jié)局就是精神衰退，導(dǎo)致精神殘疾。 2、心理行為治療。該治療方法一般只對由社會心理因素引起的心理問題，如情緒問題、一般的認(rèn)知問題或軀體問題或某些行為問題，而對幻覺、妄想本身是無效的，或許對因幻覺妄想引起的情緒障礙有一定效果。心理行為的效果在很大程度上取決于治療師自身的技術(shù)水平，不是每個心理醫(yī)師的治療都是有效的。 3、物理治療。一般的物理治療，如紅外線、熱透、針灸等，對精神疾病沒有直接效果。近幾年在我國很盛行的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，對某些癥狀據(jù)說效果不錯，但總體上僅僅是輔助作用，不能單獨起效，必須配合藥物治療。 4、腦立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療手術(shù)治療的特點是見效快，可立竿見影;對各種精神癥狀包括陽性癥狀和陰性癥狀都有效;癥狀消除比較徹底，大多數(shù)癥狀都可消失;有后續(xù)效果，少數(shù)開始效果不顯著則1-2年后效果突出;社會功能恢復(fù)較好，約70%病人術(shù)后可外出打工，結(jié)婚、生育、升學(xué)的較多;術(shù)后服藥大多明顯減少;可減少或避免因大劑量藥物所致的不良反應(yīng);可縮短服藥時間，藥物治療大多主張終生服藥，而手術(shù)后有可能改變這種局面;可以打斷精神疾病慢性進(jìn)行性加重的可能，藥物治療患者基本上病情呈進(jìn)行性發(fā)展，最后呈慢性衰退狀態(tài);長期來看可減少醫(yī)藥費，手術(shù)雖一次性費用較大，但因復(fù)發(fā)明顯減少甚至不再復(fù)發(fā)，故總體費用減少。各種精神科治療方法比較如何選擇最佳治療方案，獲得最佳效果? 1、藥物治療。疾病早期應(yīng)首先接受藥物治療，這是目前最基本的、最常用的、較有效的治療方式。只要有明確的精神癥狀就要接受規(guī)范的系統(tǒng)的藥物治療。因為這是一種無創(chuàng)傷的保守的治療，是所有精神疾病應(yīng)最先接受的治療。雖然藥物治療不盡人意，但仍是最常用的和比較有效的治療。藥物治療在疾病早期大多治療是有效的，但是，一定要遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療、足量足療程的基本用藥原則。 2、心理行為治療。由社會心理因素引起的心身問題、單純的心理問題，應(yīng)接受充分的心理行為治療。但是心理行為治療的過程可能比較久而不是幾次就能奏效的，有時需要很長時間，這是家屬和患者必須要明白的。對于重性精神病心理治療主要是針對如何應(yīng)對疾病所帶來的認(rèn)知錯誤。對于12歲以下的兒童心理行為問題則應(yīng)選擇沙盤治療等。 3、物理治療?，F(xiàn)主要是指重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，目前在國外比較推崇，認(rèn)為有效，但總體來說效果不是令人很滿意，僅起輔助作用，不能單獨作為一種治療方法。 4、腦立體定向微創(chuàng)手術(shù)。主要是適合藥物治療效果不佳的所謂難治性疾病。特別經(jīng)過規(guī)范的藥物治療仍反復(fù)發(fā)作或藥物治療越治越差者，或者脾氣暴躁、暴力和自殺行為嚴(yán)重、難以管理的，以及本身就缺乏有效藥物治療的，如人格障礙、藥物依賴者;還有就是既不能手術(shù)大切除又對藥物不敏感的難治性癲癇。 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說明：需要進(jìn)一步咨詢或擬來治療的，請務(wù)必在來之前與本人聯(lián)系，因為預(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后出院康復(fù)均由本人負(fù)責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時間或單位電話找不到時最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時聯(lián)系。

關(guān)于做夢、夢境內(nèi)容、講夢話，在民間總是存在一些神秘的色彩。今天跟大家講講中老年人群新出現(xiàn)的講夢話、或夢境演繹這件事情。一般來說，小孩子講夢話，是屬于良性現(xiàn)象，會隨著年齡增長、大腦發(fā)育完善而逐漸消失。但是如果中老年，特別是50歲以上新出現(xiàn)講夢話，我們就要警惕一個疾?。嚎靹友鬯呦嘈袨檎系K，英文簡稱RBD，下面的內(nèi)容中我們就有這個簡稱。一、什么是RBD我們晚上睡覺時會經(jīng)歷兩種不同的形式的睡眠，即“快動眼相”(REM)睡眠和“非快動眼相”(non-REM)睡眠。REM睡眠期間，我們的雙眼和呼吸肌能活動，但是我們的身體通過大腦的某種機(jī)制，往往處于“癱瘓”狀態(tài)；我們的夢境80%-90%以上發(fā)生在REM相睡眠期間。正因為我們的身體大部分肌肉在REM期間處于“癱瘓”狀態(tài)，即使我們夢境如何可怕，我們無法活動。這是一種正常的保護(hù)機(jī)制。試想，如果我們做夢時我們的手腳聽大腦指揮，夢境就會在身體上表現(xiàn)出來，比如打架、逃跑、罵人……，“曹操夢中殺人”也是可能的了。但是當(dāng)一個人得了RBD這個疾病，做夢時身體處于”癱瘓“狀態(tài)這個機(jī)制就失靈了，然后夢境的內(nèi)容在身體上真實的表現(xiàn)出來了。比如罵人、從床上爬起來往外跑等等；筆者曾有病人因RBD往外跑摔成骨折，或把夫人打傷了……二、RBD有什么癥狀RBD的主要癥狀就是將夢境付諸行動。例如，若您夢到自己在打架，可能真的會在床上拳打腳踢。大多數(shù)發(fā)作持續(xù)不到1分鐘。您還可能在睡夢中說話或喊叫。若發(fā)作極為激烈，您可能會被驚醒，但發(fā)作較緩和時可能不會。REM睡眠行為障礙者的大多數(shù)癥狀通常出現(xiàn)在后半夜，因為后半夜REM睡眠較多?；颊咚宫F(xiàn)的夢境通常是恐怖或令人不愉快的，若發(fā)生從床上掉下來或撞到物體等情況，則可造成損傷。如患者動作粗暴或猛烈，還可能危及床伴。眼相”(non-REM)睡眠，您在夜間會循環(huán)經(jīng)歷每種睡眠數(shù)次。REM睡眠期間，您的雙眼通常會轉(zhuǎn)動，但身體往往不動，大多數(shù)夢境出現(xiàn)在此期間。REM睡眠行為障礙患者的身體在該睡眠相不會如正常那般保持靜止，但也不同于睡行癥—后者是在睡眠期間行走或談話，多見于兒童，大多數(shù)人隨著年齡的增長會痊愈。REM睡眠行為障礙者的癥狀通常出現(xiàn)較晚，一般在60多歲或70多歲。該障礙起病緩慢，逐漸加重，常與其他醫(yī)學(xué)問題相三、RBD有哪些病因？神經(jīng)退行性疾病，特別共核蛋白病，如帕金森病、路易小體癡呆、多系統(tǒng)萎縮等；腦干部位的損傷或腫瘤等；某些藥物，如抗抑郁藥，beta受體阻滯劑（一種降壓藥）；發(fā)作性睡病四、出現(xiàn)可疑RBD的癥狀，應(yīng)該就診嗎？應(yīng)該就診。醫(yī)生會根據(jù)情況進(jìn)行必要的睡眠檢查及其他檢查。五、RBD該如何治療？如果您在睡眠期間常出現(xiàn)令人煩惱的或危險的發(fā)作，醫(yī)生可能建議藥物治療，REM睡眠行為障礙的治療用藥包括：●褪黑激素–由腦內(nèi)某腺體生成的一種激素。睡前額外補充褪黑激素可幫助您的身體在REM睡眠期間保持靜止，您可不憑處方在商店或藥店買到褪黑激素片，但需與醫(yī)生共同確定適合您的劑量。初始用藥劑量可能較低，而后緩慢增加劑量直到癥狀改善。●氯硝西泮-氯硝西泮(商品名：Klonopin)是一種焦慮治療用藥，有時可幫助治療REM睡眠行為障礙。大多數(shù)醫(yī)生傾向于先嘗試褪黑激素治療，因為其副作用少于氯硝西泮。若醫(yī)生認(rèn)為您的睡眠癥狀是由抗抑郁藥或降壓藥引起的，停藥或換藥可解決問題。六、如果得了RBD，有什么注意事項？●勿在床邊擺放易碎物品(如燈具)●如果您家里有武器(如槍支)，應(yīng)確保將其安全存放，遠(yuǎn)離您的就寢處如果您常有暴力性發(fā)作，可能單獨睡覺最為安全。若您常常掉下或跳下床，可嘗試在地板上放置睡袋或采用帶襯墊的床欄。

認(rèn)知損害與睡眠障礙（六）丟失的規(guī)律睡眠，丟失的認(rèn)知功能案例：王大爺今年78歲，5年前開始出現(xiàn)記憶力下降，很多老伴交代的事都是轉(zhuǎn)頭就忘。近兩年記憶力越來越差，而且晚上不好好睡覺，常常晚上7點吃過飯就犯困想上床躺著，在床上迷瞪1~2個小時就睡不著了，到了晚上11~12點就開始吵著要起床，家人好不容易哄著躺下半個小時又要起來上廁所，有幾次好鬧著要出去走走，老伴被熬得日漸消瘦，苦不堪言。到了第二天一早，王大爺又無精打采地歪在沙發(fā)上，不停的打盹，只要沒人跟他聊天一會就睡著了。該睡時睡不著，不該睡時，沾哪都能瞇著，這是許多中老年人常有的問題，臨床稱之為晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙，且存在著健康隱患。人體本身有一個內(nèi)在的生物鐘節(jié)律，即使不看表也能提醒什么時候該醒、什么時候該睡覺，這個內(nèi)在的生物鐘與人體諸多內(nèi)環(huán)境平衡調(diào)控有關(guān)，包括睡眠-覺醒、內(nèi)分泌、血壓、肝臟排毒、造血功能、免疫力等。老年人群中，由于下丘腦視交叉上核的萎縮和神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量的減少，夜晚褪黑素分泌減少，不愿外出活動導(dǎo)致光照減少等各因素共同影響而導(dǎo)致了晝夜節(jié)律系統(tǒng)的紊亂，表現(xiàn)出不同形式的睡眠-覺醒障礙，如睡眠-覺醒時相前移障礙、睡眠-覺醒時相延遲障礙，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)不規(guī)律睡眠-覺醒節(jié)律障礙，非24h周期的睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。案例中王大爺患的即是晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙，隨著睡眠規(guī)律的丟失，往往伴隨著認(rèn)知功能的受損。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，44%的阿爾茨海默病患者存在該睡眠問題，而40%的阿爾茨海默病患者伴有“日落癥狀”，嚴(yán)重時可影響患者和照料者的生活質(zhì)量，增加其他臟器的損傷風(fēng)險。如何評估許多中青年看到這里可能慌了：我白天嗜睡，晚上興奮，也是晝夜節(jié)律失調(diào)嗎？未來會得阿爾茨海默病嗎？別慌，對于該病的診斷請看如下介紹。晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙的診斷需要調(diào)查入睡和起床時間，包括至少1周睡眠日記，并記錄治療睡眠障礙的具體方法及藥物劑量。ACT檢測結(jié)果對于診斷有重要作用。一些晝夜節(jié)律的生理指標(biāo)（如微光褪黑激素分泌、最低核心體溫）是確認(rèn)晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙的輔助工具。鑒別診斷還需考慮癡呆患者其他的精神行為癥狀，如抑郁、淡漠與焦慮。根據(jù)ICSD-3對晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。1.睡眠覺醒紊亂（ISWRD）診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿足標(biāo)準(zhǔn)A-D所有標(biāo)準(zhǔn)：A.患者長期反復(fù)24小時內(nèi)不規(guī)則睡眠-覺醒發(fā)作，在計劃的睡眠時間內(nèi)失眠、在日間過度思睡（或需小睡）或兩者均有；B.癥狀持續(xù)≥3個月；C.≥7天的睡眠日志或ACT監(jiān)測顯示無主睡眠期，在24小時內(nèi)有多次（至少≥3次）不規(guī)則睡眠；D.排除其他睡眠障礙、內(nèi)科或神經(jīng)精神疾病、藥物與物質(zhì)使用情況。2.睡眠-覺醒時相延遲障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時滿足A-E所有標(biāo)準(zhǔn)；A主要睡眠覺醒時間較期望的或所需要的睡眠覺醒時間顯著延遲（患者或照料者證實長期反復(fù)在期望或要求的時間入睡或覺醒困難）；B癥狀持續(xù)大于等于3個月；C若允許自然睡眠，則睡眠質(zhì)量和時間正常且與年齡匹配，但仍為推遲的24h睡眠覺醒節(jié)律；D至少7天（最好14天）的睡眠日記或ACT監(jiān)測顯示睡眠時相一貫延遲（監(jiān)測時段應(yīng)連續(xù)并包括工作/學(xué)習(xí)日及休息日）；E睡眠覺醒障礙不能用其他類型睡眠障礙、內(nèi)科和神經(jīng)或精神疾病、藥物與物質(zhì)使用。3.ASWPD診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時滿足A-E所有標(biāo)準(zhǔn)：A.主要睡眠覺醒時間較期望或需要的時間提前；B.癥狀≥3個月；C.如果允許自然醒，除睡眠覺醒時間提前外，患者睡眠質(zhì)量及時間可獲改善；D.至少7天的睡眠日記或ACT監(jiān)測顯示睡眠時段總是穩(wěn)定提前（監(jiān)測時段應(yīng)連續(xù)并包括工作/學(xué)習(xí)日及休息日）；E.睡眠覺醒障礙不能用其他類型睡眠障礙、內(nèi)科疾病、神經(jīng)疾病或精神疾病、藥物或物質(zhì)使用解釋。管理和治療晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙的首選治療是非藥物療法，包括光照療法、體育鍛煉等，具體如下。1.藍(lán)光治療可改善認(rèn)知功能損害患者的睡眠維持障礙和睡眠時相提前，而清晨光照治療有助于治療睡眠時相延遲。2.傍晚光照治療可增加患者夜間睡眠時間并減少日間思睡。3.褪黑素和光照結(jié)合治療對于癡呆和帕金森患者有效。4.患者睡眠時應(yīng)避免暴露在光線下，鼓勵患者增加日間自然光照和體育活動。5.下午1~2點應(yīng)用褪黑素，可改善癡呆患者的ASWPD癥狀。6.日落綜合征的治療也基于患者的生活方式和環(huán)境的改變。7.鎮(zhèn)靜催眠藥原則上不用于治療癡呆患者的CRSWDs?！都彝ビ盟帯伏S慧整理（作者每周一上午、周四下午有專家門診，周三下午有記憶障礙專病門診）

認(rèn)知損害與睡眠障礙（五）不同的“多動”，同樣的認(rèn)知受損案例1：某國退伍軍人R先生長期做噩夢，在55歲以后在睡夢中常常大聲說夢話，58歲時開始在睡眠中出現(xiàn)跟夢境相關(guān)的手舞足蹈，有幾次甚至把妻子踢傷了。長此以往，他妻子只能跟他分房睡。因為長期睡眠不好，R先生開始每天服安眠藥，但服用后只是癥狀稍微轉(zhuǎn)輕。一次服藥后被喚醒做事，回到床上的R先生突然從床墊下抓出一把槍，將槍口放入自己嘴中并扣動扳機(jī)，所幸槍里沒有子彈。R先生的妻子將槍奪下后，他又找到另一把槍，并添上子彈，幾次三番都在妻子勸說后才放下了搶。然后，R先生又用小刀割傷自己，最后才回到床上繼續(xù)睡覺。隨著疾病進(jìn)展，R先生開始出現(xiàn)明顯的記憶力下降，白天反應(yīng)也越來越慢，而且還出現(xiàn)了手抖的情況，遂就醫(yī)。案例2：李阿姨從更年期開始情緒不好服用改善心情的藥物幾個月后，開始出現(xiàn)安靜狀態(tài)下的不自覺的腿抖，并有難以形容的“螞蟻爬、酸脹”等不舒服感，特別是在睡覺前總是不自覺的蹬蹬腿，在床上翻來覆去的想活動雙腿，不斷敲打腿部以減輕痛苦。她也不著調(diào)什么原因，嘗試著停用改善心情的藥物后，雖然腿不舒服會減輕，但是心情又開始不好，所以只能又吃上抗抑郁藥。隨著年齡增大，這種情況越來越厲害，且近一年，李阿姨白天常常打哈欠，又有記憶力下降的表現(xiàn)，于是非常擔(dān)心這抖腿是不是帕金森病和癡呆，這才到醫(yī)院去看病。案例中的兩種“多動”情況，都是一種病態(tài)的表現(xiàn)，雖發(fā)生原因不同，但放任不管，最后都有記憶力下降的表現(xiàn)，這時，可能已經(jīng)發(fā)生了認(rèn)知功能受損?？焖傺矍蜻\動睡眠期行為障礙許多人平時很安靜，但晚上睡覺卻總是多夢多動，甚至在夢里拳打腳踢。這樣的夢中“多動”不僅會傷及自己，還可能傷及周圍的人，臨床稱之為快速眼球運動睡眠期行為障礙，它或許是癡呆疾病的先兆。快速眼球運動睡眠期行為障礙，為何“掛鉤”癡呆快速眼球運動睡眠期行為障礙屬于異態(tài)睡眠，多項臨床試驗均證實，其與神經(jīng)系統(tǒng)的病變有關(guān)。有數(shù)據(jù)顯示，40%的患者發(fā)病與神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病有關(guān)，如帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆等等，常常是這些疾病伴發(fā)的一種臨床表現(xiàn)。但也有60%的患者無明確原因，但是現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)快速眼球運動睡眠期行為障礙與帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、癡呆等這類神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病密切相關(guān)，稱之為共核蛋白病，快速眼動期睡眠行為紊亂可能只是上述這些疾病的首發(fā)癥狀，在快速眼球運動睡眠期行為障礙發(fā)病數(shù)年或數(shù)十年之后，上述這些神經(jīng)變性疾病會陸續(xù)表露出來。本病也可發(fā)生于某些藥物應(yīng)用或撤藥時，如抗抑郁藥、中樞性抗膽堿藥以及鎮(zhèn)靜催眠藥等。特征表現(xiàn)有哪些快速眼動期睡眠行為障礙患者主要表現(xiàn)為睡眠中突發(fā)的、大幅度的運動行為，如在床上揮動手臂、踢腿、喊叫、起床，偶可出現(xiàn)磨牙、大笑、唱歌等，這些行為可以造成嚴(yán)重的后果，甚至對本人或同床睡眠者造成傷害，通常需要極大聲音或觸動才能將患者喚醒，喚醒后患者多能描述生動的、內(nèi)容各異的夢境，異常動作行為常與夢境內(nèi)容密切相關(guān)。本現(xiàn)象一般在入睡90分鐘后開始出現(xiàn)，發(fā)作頻率數(shù)周一次到每晚數(shù)次不等。有些患者會采取一些自我保護(hù)措施，比如將自己綁在床上，使用睡袋，或者睡在只有一個床墊的空屋子里等等，給自己和家人都帶來巨大痛苦，甚至產(chǎn)生對睡眠的恐懼。診斷與評估夜間睡覺做夢發(fā)生拳打腳踢就是患了該病嗎？也不是，臨床有其診斷標(biāo)準(zhǔn)。通常，對于快速眼動期睡眠行為障礙的診斷（認(rèn)知功能障礙伴發(fā)的快速眼球運動睡眠期行為障礙為神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病繼發(fā)的快速眼球運動睡眠期行為障礙，須同時符合A～C項標(biāo)準(zhǔn)）：A.重復(fù)發(fā)作的睡眠相關(guān)的言語和/或復(fù)雜的運動行為；B.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀證實這些行為發(fā)生在REM睡眠期，或者根據(jù)臨床病史出現(xiàn)夢境相關(guān)的行為，推測該行為發(fā)生在REM睡眠期；C.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀證實REM睡眠期出現(xiàn)骨骼肌失弛緩現(xiàn)象；D.患者沒有其他睡眠障礙、神經(jīng)精神障礙、內(nèi)科疾病以及使用過相關(guān)藥物或物質(zhì)。快速眼球運動睡眠期行為障礙發(fā)作不一定導(dǎo)致患者完全覺醒，患者可在驚醒時描述夢境內(nèi)容，但癡呆患者可能無法回憶和描述夢境。進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾砗椭委熆焖傺矍蜻\動睡眠期行為障礙的治療目標(biāo)是減少異常發(fā)聲、行為的頻率及減輕程度，降低患者本人與照料者受傷風(fēng)險。藥物治療和安全防范措施能夠為快速眼球運動睡眠期行為障礙患者提供安全和有效的管理。應(yīng)培訓(xùn)患者及其照料者使用簡單方法加強防護(hù)，如使用有護(hù)欄的床、臥室放置地毯、移走鋒利的器物，以減少墜床和受傷風(fēng)險。1.建議患者及家屬采取措施減少傷害和墜床風(fēng)險，取走臥室與床旁具有潛在危險的物品。2.視情況進(jìn)行一定的藥物治療，與安全防范措施相結(jié)合，能更有效管理患者。例如，低劑量氯硝西泮（0.25~0.5毫克/天）治療伴認(rèn)知障礙快速眼球運動睡眠期行為障礙患者有效，必要時可增量至1.0毫克/天，但應(yīng)謹(jǐn)慎使用以避免出現(xiàn)跌倒和加重認(rèn)知損害。褪黑素有一定輔助睡眠作用，有效劑量為2~12毫克/天，睡前30分鐘應(yīng)用。多奈哌齊、左旋多巴、卡馬西平、氯氮平、喹硫平、唑吡坦、佐匹克隆和右佐匹克隆對認(rèn)知功能損害患者的快速眼球運動睡眠期行為障礙有一定療效，但使用過程中必須仔細(xì)監(jiān)測；抗抑郁藥、抗精神病藥、β受體阻滯劑和曲馬多，可誘發(fā)或加劇快速眼球運動睡眠期行為障礙，應(yīng)停止應(yīng)用或不晚于睡前6小時應(yīng)用。3.使用床旁報警裝置可降低患者的傷害性事件。4.避免患者酒精攝入。不寧腿綜合征與快速眼球運動睡眠期行為障礙的“多動”不同，不寧退綜合征的“多動”主要表現(xiàn)為夜間睡眠時，因雙下肢會出現(xiàn)極度的不適感，被迫不斷移動下肢或下地行走，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的睡眠障礙。在變性癡呆和血管性癡呆中，臨床確診的不寧腿綜合征（RLS）患病率為6.1%；阿爾茨海默病患者由于鐵缺乏和服用多巴胺拮抗劑，也是不寧腿綜合征發(fā)病風(fēng)險與加重的因素。因此，積極診斷和治療至關(guān)重要。診斷與評估根據(jù)國際不寧腿綜合征標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)知功能損害患者臨床診斷不寧腿綜合征必須符合4個核心標(biāo)準(zhǔn)：1.你最近有沒有因不舒服感覺而需要活動你的腿和（或）胳膊？2.起床和行走后有沒有改善或緩解這種感覺？3.坐著或者躺著休息的時候，是不是感覺特別不舒服？4.傍晚或晚上感覺更嚴(yán)重？大多數(shù)癡呆患者由于無法理解和準(zhǔn)確回答不寧腿綜合征問診，常需要通過客觀檢查確診，如觀察其腿部運動和行為，根據(jù)晚上和深夜對腿部不適的揉捏動作，確定是否存在不寧腿綜合征。不寧腿綜合征可能與癡呆患者的夜間躁動行為有關(guān)：1.下肢有痛苦和不適的跡象，如摩擦或揉捏腿，出現(xiàn)與下肢不適相關(guān)的呻吟；2.下肢存在過多的活動，如踱步、坐立不安、反復(fù)踢腿、不斷在床上翻身、腿部拍打床墊、坐起晃動雙腿、踏車樣動作、重復(fù)踏步、揉搓雙腳、不能保持坐姿等；3.非活動期間和活動減少時，腿部不適的跡象更嚴(yán)重；4.第1、2條標(biāo)準(zhǔn)只存在于晚上、夜間或較日間更強烈。但要注意的是，以下這些表現(xiàn)不能單純由其他疾病與現(xiàn)象解釋，須排除：如肌痛、靜脈淤血、腿部水腫、關(guān)節(jié)炎、腿肌肉痙攣、位置不適和習(xí)慣性頓足等。此外，還要與周圍神經(jīng)病、間歇性跛行、抗精神病藥物引起的靜坐不能、靜脈曲張、關(guān)節(jié)炎、腿痙攣、姿勢不適、腿局部病變等鑒別。管理和治療1.非藥物治療用于輕度不寧腿綜合征患者治療，或作為程度較重的患者的輔助治療。2.戒除煙酒、咖啡因，避免加重不寧腿綜合征的藥物；睡眠衛(wèi)生保健和適度規(guī)律鍛煉可能有助于緩解其癥狀。3.針對缺鐵相關(guān)的不寧腿綜合征（血清鐵蛋白≤75毫克/升或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%，必須積極治療缺鐵。4.非麥角類多巴胺受體激動劑（普拉克索、羅替高汀、羅匹尼羅）是認(rèn)知功能損害患者伴有中重度不寧腿綜合征的一線治療藥物，透皮貼或服用緩釋劑型療效均較好。5.不推薦使用培高利特和卡麥角林。6.左旋多巴/芐絲肼或左旋多巴/芐絲肼CR在睡前服用，但部分患者在使用左旋多巴/芐絲肼后會引起癥狀加重。7.加巴噴丁和普瑞巴林是不寧腿綜合征的二線治療用藥，伴失眠、疼痛、沖動控制障礙和焦慮癥情況下可作為初始治療方案。8.重度不寧腿綜合征患者可應(yīng)用阿片類藥物、丙戊酸鹽和卡馬西平。9.氯硝西泮可改善不寧腿綜合征的感覺異常，降低睡眠中覺醒次數(shù)。10.抗抑郁藥和抗精神病藥會導(dǎo)致惡化，必要時應(yīng)評估睡眠相關(guān)的運動障礙，并在睡前6小時外服用?！都彝ビ盟帯伏S慧整理（作者每周一上午、周四下午有專家門診，周三下午有記憶障礙專病門診）

認(rèn)知損害與睡眠障礙（三）睡不著和不夠睡，都有問題王阿姨今年70歲，從更年期50歲左右就開始睡眠不好，經(jīng)常晚上出汗、上床后半天都不能入睡，后面逐漸發(fā)展到早醒，醒來后就很難再次入睡，有時候一晚上只能睡1~2小時，連續(xù)3~4天沒睡好后，偶爾因為太疲勞了能睡個3~4小時，就感到是睡了個好覺。隨著長期失眠，白天精神、情緒都很差，經(jīng)常坐在沙發(fā)上看電視時睡著了，這2年更是感覺記憶力下降明顯，剛剛跟老伴說過的話反復(fù)說，炒菜也經(jīng)常搞忘放鹽，還有一次燒水忘了關(guān)火差點引起火災(zāi)。案例中的王阿姨，被診斷為患有失眠，同時還伴有日間過度思睡，且因為長期慢性失眠、日間過度思睡，導(dǎo)致了情緒的改變和記憶損傷，長此以往，可能會出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。這也正是我們今天要聊的話題，在導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的睡眠障礙類型中，失眠和日間過度思睡最為常見。失眠睡不著，即失眠，會產(chǎn)生許多問題。但是失眠的危害，除了大家知道的會影響白天的精神狀態(tài)外，長期失眠還會導(dǎo)致很多問題，例如，老年高血壓患者，長期失眠會導(dǎo)致血壓不穩(wěn)，造成高血壓相關(guān)性疾病發(fā)生，甚至是引起認(rèn)知功能損害。在認(rèn)知功能損害中，失眠者的發(fā)生率也很高，其發(fā)生率為49.9%。既往研究顯示，42%的65歲以上老人報告至少有一種睡眠相關(guān)癥狀，其中23%~34%的有失眠癥狀，7%~15%晨醒后無恢復(fù)感。失眠會引起認(rèn)知功能損害失眠會引起認(rèn)知功能損害，早在多年前就有醫(yī)學(xué)專家對此進(jìn)行了研究并確定。認(rèn)知功能損害發(fā)生的原因是大腦中β-淀粉樣蛋白沉積，而當(dāng)夜晚睡眠不夠長期失眠時，β-淀粉樣蛋白的清除率會下降，由此沉積于大腦，以致疾病的發(fā)生。案例中的王阿姨就是如此。但是也不必?fù)?dān)心，并不是睡不著都可診斷為慢性失眠，并會引起認(rèn)知功能損害，臨床有其診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《國際睡眠障礙分類-第3版（ICSD-3）》慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)（A~F必須全部滿足）。A.患者自述或照料者觀察到患者出現(xiàn)以下一種或者多種癥狀：1.入睡困難；2.睡眠維持困難；3.比期望起床時間更早醒來。B.患者自述或照料者觀察到患者因為夜間睡眠困難而出現(xiàn)以下一種或者多種癥狀：1.疲勞或缺乏精力；2.注意力、專注力或者記憶力下降；3.在社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；4.情緒易煩躁或易激動；5.日間思睡；6.行為問題（多動、沖動或攻擊性）；7.驅(qū)動力、精力或動力缺乏；8.易犯錯或易出事故；9.對睡眠質(zhì)量感到憂慮。C.這些異常不能完全被睡眠條件（如無充足睡眠時間）或睡眠環(huán)境（如黑暗、安靜、安全性、舒適性等）所解釋。D.上述癥狀至少每周出現(xiàn)3次。E.上述癥狀持續(xù)至少3個月。F.上述癥狀不能用其他睡眠障礙解釋。治療：行為治療+藥物對于失眠患者的治療，臨床不是單純的應(yīng)用藥物，要必須了解患者所伴有的慢性疾病種類和服用的藥物，因一些藥物也可引起失眠的發(fā)生。失眠認(rèn)知行為治療：對共病失眠的早期認(rèn)知功能損害患者有一定療效，藥物和失眠認(rèn)知行為治療結(jié)合療法是治療認(rèn)知功能損害患者失眠的最佳方案。光照療法對伴有失眠的癡呆患者有效，特別是對晝夜節(jié)律紊亂和失眠患者有輕、中度療效。薈萃分析顯示，光照療法結(jié)合其他干預(yù)措施，如鼓勵癡呆患者外出鍛煉、戶外散步；限制咖啡或茶等興奮劑攝入；減少白天臥床時間；改變生活習(xí)慣（固定作息時間、臥室只用來睡眠等）和睡眠環(huán)境（減少噪音、增加光照）等效果確切，能明顯提高睡眠時間、減少覺醒次數(shù)與激越行為、增加白天清醒時間、提高認(rèn)知水平。藥物治療：非苯二氮類藥物（非BZDs）（如唑吡坦、右佐匹克?。┖屯屎谒厥荏w激動劑是認(rèn)知功能損害患者首選的催眠藥物。褪黑素對癡呆患者失眠作用有限，但褪黑素緩釋劑可改善早期認(rèn)知功能損害患者認(rèn)知功能和睡眠維持障礙。非典型抗精神病藥可減輕認(rèn)知功能損害患者的精神行為異常并改善夜間睡眠質(zhì)量，但應(yīng)特別注意抗精神藥物具有增加癡呆患者心腦血管意外、猝死、跌倒、加重認(rèn)知損害的風(fēng)險，如有需要應(yīng)小劑量使用。有報道顯示，低劑量非典型抗精神病藥物（利培酮、奧氮平、喹硫平等）可改善患者睡眠質(zhì)量和夜間精神行為紊亂，減輕照料者負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)靜催眠藥，如苯二氮類受體激動劑（BZDs與非BZDs）可提高睡眠質(zhì)量，增加總睡眠時間，減少夜間覺醒次數(shù)。鎮(zhèn)靜催眠藥雖然可短期緩解認(rèn)知功能損害患者的失眠癥狀，但應(yīng)避免長期使用（不超過3～6個月），因長期使用會導(dǎo)致藥物依賴、藥效減退、藥源性失眠、成癮等。日間過度思睡上面說的是睡不著，會引起很多問題。同樣，睡不夠，比如日間過度思睡，也同樣會提示認(rèn)知功能受損的可能。案例中的王阿姨在夜晚睡不著，白天無精神的情況下，容易產(chǎn)生嗜睡，便屬于日間過度思睡。在癡呆患者中，日間過度思睡（EDS）發(fā)生率高達(dá)38.4%，其中阿爾茨海默病患者有30.6%存在日間過度思睡，且日間多次的思睡會擾亂了癡呆患者日?；顒?，部分患者會出現(xiàn)日落綜合征，即傍晚激越、漫游、易激惹和思維混亂等現(xiàn)象。因此需要正確評估和干預(yù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查癡呆患者的思睡情況，尤其對中、重度癡呆患者，詳細(xì)了解照料者觀察到的臨床印象是關(guān)鍵，如能配合ACT檢查則更準(zhǔn)確。認(rèn)知功能下降的幅度與主觀問卷評估日間過度思睡的嚴(yán)重程度相關(guān)，Epworth思睡量表（ESS）是評價日間過度思睡常用的主觀問卷。ESS>10分為思睡。對于不能堅持準(zhǔn)確記錄睡眠日志的認(rèn)知損害伴日間過度思睡患者來說，ACT是一種良好的檢測工具，能夠連續(xù)評估數(shù)日的睡眠覺醒模式。部分患者可在整夜進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測后，再通過多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）或清醒維持試驗（MWT）來客觀評估日間過度思睡情況。因日間過度思睡可能與中樞性睡眠增多有關(guān)，如發(fā)作性睡病或原發(fā)性睡眠增多，需注意與這些疾病鑒別。診斷認(rèn)知功能損害患者，特別是住護(hù)理機(jī)構(gòu)的阿爾茨海默病患者和血管性癡呆患者是否患日間過度思睡時，應(yīng)排除罹患睡眠呼吸障礙的可能。治療：睡眠衛(wèi)生教育+藥物1.治療日間過度思睡，應(yīng)給予生活方式和睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)，多種方法相結(jié)合，治療包括日間光照、減少夜間光照、參加體育鍛煉和社會活動、規(guī)律覺醒和睡眠時間。2.低劑量莫達(dá)非尼(100~200毫克/天)可能是有益的，但超出適應(yīng)證范圍，且對老年人和共病心血管疾病患者須謹(jǐn)慎使用。3.γ-羥丁酸鈉（3~9毫克/晚）可改善帕金森患者夜間睡眠、日間思睡和疲勞癥狀。4.司來吉蘭（5~10毫克/天）具有興奮作用，可改善日間思睡，但缺乏充足證據(jù)。5.中樞性睡眠增多如發(fā)作性睡病和原發(fā)性睡眠增多患者應(yīng)考慮給予相應(yīng)的藥物治療。6.合并中樞性睡眠增多如發(fā)作性睡病和原發(fā)性睡眠增多者應(yīng)給予相應(yīng)藥物治療。（作者每周一上午、周四下午有專家門診，周三下午有記憶障礙專病門診）《家庭用藥》黃慧整理