近年來(lái)，睡眠障礙疾病的發(fā)病率逐年上升。單一手段很難在短時(shí)間內(nèi)有效控制頑固性失眠，長(zhǎng)期失眠病人多有抑郁和藥物依賴等復(fù)雜因素參雜，病人極容易喪失信心而放棄治療。如何能改善睡眠、減輕精神焦慮抑郁，跨學(xué)科多模式治療是重要選擇。多學(xué)科會(huì)診即Multi-DisciplineTreatment（MDT）。同濟(jì)醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心-嚴(yán)重睡眠障礙MDT借鑒圍術(shù)期“麻醉復(fù)制自然睡眠“和”多模式治療“理念，集合我院專業(yè)從事睡眠障礙疾病診治的專家和骨干力量，在MDT診療中貫徹“病人自控自然睡眠“(Patient-controllednaturesleep)理念，針對(duì)每一位就診患者進(jìn)行詳細(xì)集中的評(píng)估和討論，實(shí)施”多模式睡眠“(Muitimodalsleep)治療方案。

在前面的推文我們講過(guò)，正常成人整夜睡眠中非快速動(dòng)眼（NREM）睡眠和快速動(dòng)眼（REM）睡眠交替發(fā)生。睡眠是從覺(jué)醒狀態(tài)首先進(jìn)入NREM睡眠，從1期開(kāi)始，1期持續(xù)約3～7分鐘，然后進(jìn)入2期，2期持續(xù)約10～25分鐘，接著進(jìn)入3～4深睡眠期（SWS期），此期從幾分鐘到一小時(shí)不等。深睡眠期結(jié)束后，睡眠又回到2期或1期（淺睡眠期）。然后，轉(zhuǎn)入第一次REM睡眠，完成第一個(gè)睡眠周期。第一個(gè)睡眠周期的REM睡眠通常持續(xù)時(shí)間短暫，約5～10分鐘。隨后又順序地從NREM睡眠開(kāi)始，從淺（1、2期）－深（3～4期）－淺（1、2期），進(jìn)入第二次REM睡眠。從一個(gè)REM睡眠至下一個(gè)REM睡眠平均相隔時(shí)間為90分鐘，一般成年人每晚約有4～6個(gè)上述周期。在前半夜，我們90分鐘的周期中大部分時(shí)間都是由深度的非快速眼動(dòng)睡眠所占據(jù)的，而快速眼動(dòng)睡眠很少，這可以從上圖中看出。但當(dāng)我們進(jìn)入后半夜的時(shí)候，這種交替性的平衡發(fā)生了變化，大部分時(shí)間都是由快速眼動(dòng)睡眠所主導(dǎo)，幾乎沒(méi)有深度的非快速眼動(dòng)睡眠了。為什么大自然會(huì)設(shè)計(jì)這么奇怪而復(fù)雜的睡眠階段方程式呢？為什么非快速眼動(dòng)睡眠和快速眼動(dòng)睡眠的周期會(huì)不斷地循環(huán)呢？為什么不首先獲得所有必需的非快速眼動(dòng)睡眠，然后再開(kāi)始所有必要的快速眼動(dòng)睡眠呢？為什么不反過(guò)來(lái)安排呢？目前較為公認(rèn)的理論是，非快速眼動(dòng)和快速眼動(dòng)睡眠之間不平衡的來(lái)回相互作用是很有必要的，它可以在夜間優(yōu)美地重建并更新我們的神經(jīng)回路，從而管理大腦中有限的存儲(chǔ)空間。由于存儲(chǔ)記憶的神經(jīng)元和神經(jīng)連接數(shù)量有限，所以記憶存儲(chǔ)容量也是有限的我們的大腦必須在保留舊信息和給新信息留下足夠的空間之間找到“最佳平衡”。要想平衡好這個(gè)存儲(chǔ)等式，就需要確定哪些記憶是新鮮的和突出的，哪些記憶是重疊的、多余的，或者根本沒(méi)有意義的。在前半夜占據(jù)主導(dǎo)地位的深度非快速眼動(dòng)睡眠的一個(gè)關(guān)鍵功能是淘汰和去除不必要的神經(jīng)連接。相比之下，在晚些時(shí)候開(kāi)始占上風(fēng)的快速眼動(dòng)睡眠的做夢(mèng)階段，則在加強(qiáng)這些連接方面起著重要作用。把這兩者結(jié)合起來(lái)，我們至少可以得到一個(gè)簡(jiǎn)化的解釋，來(lái)說(shuō)明為什么這兩種類型的睡眠整個(gè)晚上都在交替，為什么這些周期一開(kāi)始由非快速眼動(dòng)睡眠主導(dǎo)，而快速眼動(dòng)睡眠在下半夜占據(jù)了主導(dǎo)地位。想象一下用一大塊黏土創(chuàng)造出一件雕塑作品。首先，將大量的原材料放在一個(gè)基座上（這一大團(tuán)原料就是每晚睡覺(jué)前已經(jīng)儲(chǔ)存的自傳體記憶，不論新的還是舊的）。接下來(lái)是初步去除大量的多余部分（長(zhǎng)時(shí)間的非快速眼動(dòng)睡眠）,此后可以簡(jiǎn)短地加強(qiáng)一些初步細(xì)節(jié)（短暫的快速眼動(dòng)期）。第一階段過(guò)后，再返回來(lái)開(kāi)啟第二輪的剔除（另一段較長(zhǎng)的非快速眼動(dòng)睡眠階段）,接著強(qiáng)化一些已有的細(xì)密構(gòu)造(稍長(zhǎng)一點(diǎn)的快速眼動(dòng)睡眠）。經(jīng)過(guò)幾個(gè)周期的工作，雕塑需求的平衡已經(jīng)發(fā)生了變化。所有的核心特征都已經(jīng)從原始材料中雕刻出來(lái)了。此時(shí)剩下的黏土都很重要了，雕塑家的工作和所需工具也必須轉(zhuǎn)換，目標(biāo)是強(qiáng)化留存元素，增強(qiáng)其特性（主要是對(duì)于快速眼動(dòng)睡眠技能的需求，剩下的少量工作留給非快速眼動(dòng)睡眠）。通過(guò)這種方式，睡眠可以很好地管理和解決我們的記憶存儲(chǔ)危機(jī)，而非快速眼動(dòng)睡眠的總體雕刻力在早期就占據(jù)了主導(dǎo)地位，在此之后，快速眼動(dòng)睡眠參與協(xié)調(diào)、相互連接并添加細(xì)節(jié)。因?yàn)樯罱?jīng)歷不斷變化，我們的記憶編目也必須不斷更新，所以我們存儲(chǔ)經(jīng)歷的自傳體雕刻永遠(yuǎn)也不會(huì)完成。因此，大腦每晚都需要一段新的睡眠及其中的不同階段，才能根據(jù)前一天的事件自動(dòng)更新我們的記憶網(wǎng)絡(luò)。這是解釋了非快速眼動(dòng)和快速眼動(dòng)睡眠的交替性，以及它們?cè)谝归g分布不平均的一個(gè)原因（可能還有許多其他原因）。在這種先由非快速眼動(dòng)睡眠在前半夜占主導(dǎo)，緊接著快速眼動(dòng)睡眠在凌晨占主導(dǎo)的模式中存在一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)！假設(shè)你今晚在午夜時(shí)分入睡。但因?yàn)槟阌幸粋€(gè)晨會(huì)，你就不能在早上8點(diǎn)才醒來(lái)以保證8個(gè)小時(shí)的睡眠，而是必須在早上6點(diǎn)起床。那么你會(huì)失去多少睡眠？按理說(shuō)，答案應(yīng)當(dāng)是25%,因?yàn)樵缟?點(diǎn)起床會(huì)減少2個(gè)小時(shí)的睡眠時(shí)間，而通常的睡眠時(shí)間是8小時(shí)。但這并不完全正確。因?yàn)槟愕拇竽X最渴望的大部分快速眼動(dòng)睡眠都被安排在了夜晚的最后段時(shí)間里，也就是早晨的晚些時(shí)候，所以即使你的睡眠時(shí)間只減少了25%,你也會(huì)損失60%到90%的快速眼動(dòng)睡眠。這其實(shí)是雙向的。如果你在早上8點(diǎn)醒來(lái)，但是直到凌晨2點(diǎn)才上床睡覺(jué)，那么你就會(huì)失去大量的深度非快速眼動(dòng)睡眠。這就相當(dāng)于不均衡的飲食，比如你只吃碳水化合物，結(jié)果由于缺乏蛋白質(zhì)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。大腦缺乏非快速眼動(dòng)睡眠或快速眼動(dòng)睡眠——雖然分別服務(wù)于不同的大腦和身體功能，但二者都至關(guān)重要——會(huì)導(dǎo)致無(wú)數(shù)的身體和精神健康問(wèn)題。

不知道這個(gè)病為什么叫“夢(mèng)想成真”的可以先回顧一下上一篇：http://bdsjw.cn/neirong/wenzhang/9391610379.html由于這個(gè)疾病的漢語(yǔ)名稱（快速眼動(dòng)睡眠期行為異常）比較長(zhǎng)，本篇均采用其英文簡(jiǎn)稱RBD（REMsleepbehaviordisorder)。問(wèn)：給二三十歲的年輕人診斷RBD合適嗎？RBD可能發(fā)生于各個(gè)年齡階段，但可能是不同類型的RBD。RBD可大致分為2類：特發(fā)性和繼發(fā)性。特發(fā)性的意思是找不到明確的原因。特發(fā)性RBD通常發(fā)生于50歲以后，它可能是突觸核蛋白相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)變性?。ɡ缗两鹕?、路易體癡呆）的前期癥狀。有研究顯示90%的特發(fā)性RBD十五年后可能會(huì)發(fā)展為上述神經(jīng)系統(tǒng)變性病。繼發(fā)性RBD可發(fā)生于各年齡階段。繼發(fā)性RBD是一些特定原因?qū)е碌?。常?jiàn)的原因有：某些藥物導(dǎo)致的，比如抗精神病藥、抗抑郁藥；一些疾病也會(huì)導(dǎo)致RBD，比如發(fā)作性睡病、腦干損傷等。這兩種不同類型的RBD雖然臨床癥狀、多導(dǎo)睡眠圖表現(xiàn)相同，但有著截然不同的預(yù)后，比如一個(gè)二十多歲的年輕人，因?yàn)榉每挂钟羲帉?dǎo)致了繼發(fā)性RBD，被診斷為RBD后自己在網(wǎng)上搜索相關(guān)信息，結(jié)果誤以為自己十幾年后可能會(huì)得帕金森病，沒(méi)必要地背上了沉重的心理負(fù)擔(dān)，給生活蒙上了陰影。

躁狂發(fā)作的睡眠障礙特點(diǎn)是睡眠需要減少，即睡眠時(shí)間明顯縮短，患者通常很晚才睡覺(jué)，又很早就起床，一晚只睡3、4個(gè)小時(shí)，甚至可以通宵不睡，整個(gè)晚上忙忙碌碌不停，第二天白天照樣精力十足，不知疲倦，并且自我感覺(jué)良好。抑郁發(fā)作的睡眠障礙也會(huì)有失眠、早醒，兩者最大的區(qū)別在于躁狂患者絲毫不會(huì)因?yàn)樗卟缓酶械浇箲]煩惱，也不會(huì)因?yàn)樗卟蛔愠霈F(xiàn)疲憊感。

某某，女，36歲。首診：患者入睡困難，欲睡不得眠，入睡后多夢(mèng)易驚，白天精神差。平素易煩躁，口干。大便稀。舌質(zhì)紅，苔薄少，脈弦略數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐（郁熱傷陰）西醫(yī)診斷：睡眠障礙處方：炒梔子10g，淡豆豉10g，知母10g，山萸肉20g，黃精30g，玄參10g，酸棗仁10g，茯苓10g。7劑，水煎服。二診，服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，但仍眠淺，大便稀。處方：上方加百合30g；7劑，水煎服。隨訪2月，睡眠正常，心情舒暢。按語(yǔ)：不寐（失眠）總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)不交。郁熱常因抑郁焦慮、操持經(jīng)營(yíng)，致氣機(jī)不暢，若郁久化熱，則郁熱擾神，故入夜不能寐。日久熱濁津液，陰傷神浮，眠淺易驚。治療上宜疏散清解，養(yǎng)陰安神。

1.抑郁癥是臨床常見(jiàn)的精神類疾病之一，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究表明全球大約有1.8億左右的抑郁癥患者，其中中國(guó)更是抑郁癥的高發(fā)國(guó)家，確診人群已經(jīng)超過(guò)了2000萬(wàn)，并且數(shù)量還在不斷上漲，因此抑郁癥可以說(shuō)是影響人類身體健康的威脅之一。2.焦慮抑郁往往是共存的狀態(tài)，這種患者臨床多表現(xiàn)為時(shí)而情感低落、時(shí)而焦躁易怒，并且往往伴隨有思維遲緩和睡眠障礙，生活質(zhì)量往往偏低。目前對(duì)于焦慮抑郁的發(fā)生機(jī)制尚不明確，現(xiàn)有研究結(jié)果表明其可能與神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、中樞神經(jīng)遞質(zhì)合成或分泌異常等多種機(jī)制相關(guān)，其中5-羥色胺的缺乏是誘發(fā)焦慮抑郁的重要機(jī)制之一。3.5-羥色胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的神經(jīng)遞質(zhì)之一，特別是在大腦皮質(zhì)和神經(jīng)突觸中含量很高，其具有調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和傳遞信息的重要功能，特別是對(duì)于情緒影響明顯。一旦中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的5-羥色胺含量不足，就會(huì)導(dǎo)致大腦功能出現(xiàn)紊亂，特別是容易出現(xiàn)情緒異常，進(jìn)而誘發(fā)焦慮、抑郁等精神類疾病，因此有效調(diào)控大腦中5-羥色胺的含量是治療焦慮抑郁的機(jī)制之一。4.焦慮抑郁與睡眠障礙是相互共存，互為影響的關(guān)系。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表明睡眠障礙的患者中有30%左右合并有不同程度焦慮或者抑郁，而確診焦慮抑郁的患者中伴有睡眠障礙的比例更是高達(dá)50%以上。相關(guān)研究表明焦慮抑郁與睡眠障礙有著相同的發(fā)病機(jī)制，特別是5-羥色胺的缺失對(duì)于2種疾病的發(fā)病具有相同的病理作用，因此臨床上如果有焦慮抑郁合并睡眠障礙的患者，往往需要聯(lián)合用藥才能有效切斷2種疾病之間的聯(lián)系，提高治療效果，改善患者的臨床癥狀。