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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 了解胎兒生長受限 FGR亦稱胎兒營養(yǎng)不良綜合征：是指經(jīng)超聲評(píng)估的胎兒體重低于相應(yīng)孕周應(yīng)有胎兒體重的第10百分位數(shù)，低于第3百分位數(shù)屬于嚴(yán)重FGR。FGR可導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細(xì)胞增多癥等，遠(yuǎn)期將影響神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FGR的病因及危險(xiǎn)因素1、母體因素孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足。胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。2、并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，合并癥如心臟病、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，灌注下降。孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟(jì)狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等。3、胎兒因素研究證實(shí)，生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低，可能會(huì)影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時(shí)，也常伴有胎兒生長受限。4、臍帶因素臍帶過長、臍帶過細(xì)（尤其近臍帶根部過細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。5、胎盤因素①缺氧使得胎盤細(xì)胞凋亡異常增加，進(jìn)而胎盤功能出現(xiàn)異常，影響了胎兒發(fā)育而致FGR。②異常的母體炎癥反應(yīng)可通過TNF-α 的增加促進(jìn)胎盤細(xì)胞凋亡，抑制胎兒生長發(fā)育。③當(dāng)機(jī)體遭遇不良刺激時(shí)，將誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，這種持久的應(yīng)激反應(yīng)，就會(huì)引起細(xì)胞的凋亡，從而引起FGR。各血流與FGR的關(guān)系(各血流多普勒超聲的意義)大腦中動(dòng)脈（MCA） 多普勒常用于評(píng)估胎兒貧血，以及判斷FGR中大腦保護(hù)效應(yīng) （brainsparing），即MCA舒張期血流速度的增加，導(dǎo)致多普勒大腦-胎盤比例（腦動(dòng)脈RI除以臍動(dòng)脈RI）的降低。臍靜脈（ductus venosus） 是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相的血流特征。該靜脈頻譜直接反映了右心房的壓力。FGR胎兒臍靜脈在心房收縮時(shí)靜脈流速消失或逆向，圍產(chǎn)結(jié)局差，一周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。子宮動(dòng)脈 多普勒反映了子宮-胎盤循環(huán)的阻力，隨著孕周增加而降低。胎盤側(cè)子宮動(dòng)脈的阻力要低于對(duì)側(cè)。但監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈頻譜并不能降低圍產(chǎn)期死亡率和患病率。靜脈導(dǎo)管血流（DV） 靜脈導(dǎo)管血流（DV）直接反應(yīng)胎兒右心房壓力，靜脈導(dǎo)管α波缺失或反向，提示胎兒酸血癥和胎兒死亡可能。FGR的診斷、預(yù)防、處理指征、處理流程、處理時(shí)機(jī)診斷： FGR的診斷基于準(zhǔn)確的孕周計(jì)算，核實(shí)孕周包括核實(shí)孕母月經(jīng)史及妊娠早、中期的超聲檢查。超聲檢查： 超聲檢查評(píng)估胎兒體重小于第10百分位數(shù)和胎兒腹圍小于第5百分位數(shù)，是目前較為認(rèn)可的診斷FGR的指標(biāo)。采用上述兩個(gè)指標(biāo)評(píng)估胎兒大小。若超聲評(píng)估診斷為FGR，則須區(qū)分FGR是均稱型還是非均稱型。包括系統(tǒng)超聲篩查（有無胎兒畸形）、胎盤形態(tài)、胎兒大小及臍動(dòng)脈血流阻力、羊水量等，有助于明確潛在病因。FGR的預(yù)防1、阿司匹林：對(duì)于有胎盤血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期、抗磷脂綜合征）的孕婦，可以從妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林至36周。存在1項(xiàng)高危因素的孕婦，也建議于妊娠早期開始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，其中高危因素包括：肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。?型或2型）、輔助生殖技術(shù)受孕病史、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史等。2、戒煙：妊娠期應(yīng)停止吸煙。3、低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤功能障礙疾病（如子癇前期、FGR、死產(chǎn)史等）的預(yù)后，對(duì)于高危孕婦預(yù)防FGR應(yīng)該具有一定療效。4、吸氧：有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率。5、增加飲食、補(bǔ)充孕激素或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)無法治療或預(yù)防FGR。6、對(duì)母體基礎(chǔ)病變的對(duì)因?qū)ΠY處理。 FGR的處理指征 一旦確診FGR，孕期監(jiān)測(cè)就應(yīng)該開始每周兩次NST和羊水測(cè)定，或者生物物理評(píng)分測(cè)定。每周測(cè)定臍動(dòng)脈血流，如果S/D增高，加測(cè)大腦中動(dòng)脈血流和靜脈導(dǎo)管多普勒。如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)住院觀察。每兩周超聲評(píng)估胎兒生長情況。 如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)考慮住院觀察，34周前給予皮質(zhì)醇激素促進(jìn)胎肺成熟。胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)每8小時(shí)一次更頻繁，生物物理評(píng)分應(yīng)每天一次或更頻繁。當(dāng)下列情況出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)終止妊娠：生物物理評(píng)分小于6-8，胎心監(jiān)護(hù)異常，停止發(fā)育大于14天。 FGR的處理流程FGR的處理時(shí)機(jī)1、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向且合并靜脈導(dǎo)管多普勒異常，當(dāng)胎兒可以存活并完成糖皮質(zhì)激素治療后，應(yīng)建議終止妊娠，但必須慎重決定分娩方式。 2、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)生長緩慢或停滯，應(yīng)當(dāng)住院，行多普勒血流監(jiān)測(cè)和其他產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。如果FGR出現(xiàn)生長發(fā)育停滯＞2周或者產(chǎn)前監(jiān)測(cè)出現(xiàn)明顯異常（生物物理評(píng)分＜6分、胎心監(jiān)護(hù)頻繁異常），可考慮終止妊娠。FGR終止妊娠時(shí)機(jī)FGR終止妊娠時(shí)機(jī)必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常情況、孕周和當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)的技術(shù)水平。妊娠32周前出現(xiàn)嚴(yán)重異常的臍動(dòng)脈多普勒（定義為舒張末期血流缺如/反向）或估測(cè)胎兒體重低于第三百分位可作為診斷早發(fā)型FGR標(biāo)準(zhǔn)。需要在34周前分娩。但對(duì)于FGR來說，單次多普勒異常結(jié)果并不足以決策分娩。FGR的胎兒監(jiān)測(cè)無明顯異常，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流反向可期待至≥32周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失可期待至≥34周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度升高或MCA多普勒異?？善诖痢?7周終止妊娠。期待治療期間，需要加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。FGR的分娩方式剖宮產(chǎn)：單純的FGR并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。若FGR伴有臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向，須行剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠。陰道分娩：FGR的孕婦自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡快入院，行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)。FGR若臍動(dòng)脈多普勒正常，或搏動(dòng)指數(shù)異常但舒張末期血流存在，仍可以考慮引產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)率明顯升高 。若FGR已足月，引產(chǎn)與否主要取決于分娩時(shí)的監(jiān)測(cè)情況而定，而剖宮產(chǎn)與否也應(yīng)主要根據(jù)產(chǎn)科指征而定。參考文獻(xiàn)：1.第九版 婦產(chǎn)科學(xué)2.Obstetriciansgynecologists A C O. ACOG Practice bulletin no. 134: fetal growth restriction.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2013, 121(5):1122.2021年02月22日
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 胎兒生長受限（FGR）的原因包括三方面：母體、胎兒、胎盤。一、母體：FGR相關(guān)的母體疾病，如妊娠期高血壓疾病，妊娠合并糖尿病等。二、胎兒：1、先天結(jié)構(gòu)異常：約10%的FGR伴有先天異常，20%-60%的畸形嬰兒是小于胎齡兒。FGR相關(guān)的異常包括：臍膨出、腹裂、膈疝、骨骼發(fā)育不良和一些先天性心臟缺陷。 需要到有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行仔細(xì)的排查。2、胎兒遺傳學(xué)檢查：如果FGR發(fā)生在孕24周之前；估計(jì)體重<第5百分位數(shù)；對(duì)稱的FGR ；有重大胎兒結(jié)構(gòu)異常；沒有結(jié)構(gòu)異常，但存在非整倍體風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的超聲軟標(biāo)志，如頸項(xiàng)皮膚皺褶增加/和手位置異常。染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)提高，需做羊水穿刺或者臍血穿刺進(jìn)行染色體核型和微陣列分析排查胎兒染色體異常。游離DNA檢測(cè)（NIPT）結(jié)果陰性不能排除該檢查沒有涵蓋，但與FGR相關(guān)的病理性染色體異常的可能。3、針對(duì)感染的診斷性檢查：因母體病史、體格檢查或胎兒超聲表現(xiàn)而臨床懷疑感染時(shí)，應(yīng)檢查母體血清是否為血清反應(yīng)陽性(若為陽性，還應(yīng)檢查有無急性感染證據(jù))。FGR相關(guān)的感染包括：巨細(xì)胞病毒感染、弓形蟲病、風(fēng)疹和水痘。當(dāng)有臨床指征時(shí)，也可進(jìn)行羊水DNA檢測(cè)來檢查有無特定感染。胎兒感染的超聲影像標(biāo)志往往沒有特異性，但包括：腦部和/或肝臟的強(qiáng)回聲和鈣化，以及積水。妊娠期瘧疾也可引起FGR。4、抗磷脂綜合征：是一種獲得性易栓癥，與FGR明確相關(guān)，需要進(jìn)行排查。三、胎盤：子宮胎盤功能不全相關(guān)的FGR常為非勻稱型。如果FGR病因是絨毛血管進(jìn)行性閉塞相關(guān)的胎盤功能障礙，則FGR可能與母體血管(子宮動(dòng)脈)和胎兒血管(臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管)多普勒波形異常有關(guān)。對(duì)于這些妊娠，評(píng)估多普勒血流并采取適當(dāng)干預(yù)可以減少圍生期死亡。1、臍動(dòng)脈：如果30%的絨毛血管喪失功能，必然發(fā)生臍動(dòng)脈阻力增加導(dǎo)致舒張末期血流減少，這是FGR不良結(jié)局的較弱預(yù)測(cè)指標(biāo)。如果60%-70%的絨毛血管閉塞，臍動(dòng)脈舒張期血流消失或逆流，胎兒預(yù)后不良。相比于舒張期血流消失，舒張期血液逆流所致新生兒結(jié)局更差。2、子宮動(dòng)脈：妊娠26周后，正常妊娠子宮動(dòng)脈的收縮期/舒張期(S/D)比值應(yīng)該小于2.7。如果整個(gè)妊娠期間舒張末期血流沒有增加，或者在收縮末期檢出較小的子宮動(dòng)脈切跡，則胎兒發(fā)生FGR的風(fēng)險(xiǎn)較高。胎盤功能障礙極其嚴(yán)重時(shí)，舒張期血流可能消失甚至逆流。這些表現(xiàn)非常不利，可能預(yù)示胎兒死亡，也可能提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局異常的風(fēng)險(xiǎn)較高。3、胎兒降主動(dòng)脈：胎兒降主動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)升高可致FGR和不良結(jié)局，例如重度FGR、壞死性小腸結(jié)腸炎、異常的胎心率(fetal heart rate, FHR)模式，以及圍生期死亡。4、胎兒大腦中動(dòng)脈：發(fā)育正常胎兒的腦部血管阻力較低，且在整個(gè)心動(dòng)周期中接受連續(xù)不斷的供血。非勻稱型FGR很可能由胎兒血流重新分布引起，相對(duì)不重要區(qū)域(例如皮下組織、腎臟和肝臟)供血量減少以保證腦部血供。由于既已偏低的大腦中動(dòng)脈阻力甚至?xí)M(jìn)一步降低，從而增加腦血流量，所以FGR可能引起大腦中動(dòng)脈舒張末期血流速度增加和S/D比值降低。5、腦胎盤比值：多普勒測(cè)定的腦胎盤血流比(cerebroplacental ratio, CPR)是大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(或阻力指數(shù))除以臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(或阻力指數(shù))。CPR較低提示胎兒血流重新分布(腦保護(hù))，預(yù)示新生兒結(jié)局不良。6、胎兒靜脈多普勒檢查：多普勒所示靜脈異常是FGR不利的晚期循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)。2020年05月01日6689
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 呃，為什么會(huì)出現(xiàn)胎兒生長受限，那大部分四個(gè)方向啊，第一個(gè)就是你，比方說你高齡40歲以后才懷了這個(gè)孩子，還有就是你生的時(shí)候就是生長受限，或者說你抽煙啊，你吸毒或者說你有這個(gè)妊娠期并發(fā)癥比方妊娠高血壓，妊娠糖尿病，肝功能不好，腎功能不好等等，還有就是子宮和胎盤啊，子宮畸形，比方說有中隔他空間小對(duì)吧，胎盤胎盤這個(gè)血管不好啊，還有就是臍帶啊，臍帶特別細(xì)啊，臍帶特別細(xì)，或者說有臍帶纏繞臍帶扭轉(zhuǎn)啊。 下一個(gè)就是孩子，孩子本身的生長激素水平紊亂啊，孩子有畸形孩子有啊就是染色體的異常，或者說有宮腔的感染，大概是這四個(gè)方向。2019年05月26日2166
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