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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 了解胎兒生長受限 FGR亦稱胎兒營養(yǎng)不良綜合征：是指經(jīng)超聲評估的胎兒體重低于相應孕周應有胎兒體重的第10百分位數(shù)，低于第3百分位數(shù)屬于嚴重FGR。FGR可導致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細胞增多癥等，遠期將影響神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風險。FGR的病因及危險因素1、母體因素孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足。胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關。2、并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，合并癥如心臟病、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，灌注下降。孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等。3、胎兒因素研究證實，生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低，可能會影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時，也常伴有胎兒生長受限。4、臍帶因素臍帶過長、臍帶過細（尤其近臍帶根部過細）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結等。5、胎盤因素①缺氧使得胎盤細胞凋亡異常增加，進而胎盤功能出現(xiàn)異常，影響了胎兒發(fā)育而致FGR。②異常的母體炎癥反應可通過TNF-α 的增加促進胎盤細胞凋亡，抑制胎兒生長發(fā)育。③當機體遭遇不良刺激時，將誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激反應，這種持久的應激反應，就會引起細胞的凋亡，從而引起FGR。各血流與FGR的關系(各血流多普勒超聲的意義)大腦中動脈（MCA） 多普勒常用于評估胎兒貧血，以及判斷FGR中大腦保護效應 （brainsparing），即MCA舒張期血流速度的增加，導致多普勒大腦-胎盤比例（腦動脈RI除以臍動脈RI）的降低。臍靜脈（ductus venosus） 是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相的血流特征。該靜脈頻譜直接反映了右心房的壓力。FGR胎兒臍靜脈在心房收縮時靜脈流速消失或逆向，圍產(chǎn)結局差，一周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風險顯著增加。子宮動脈 多普勒反映了子宮-胎盤循環(huán)的阻力，隨著孕周增加而降低。胎盤側(cè)子宮動脈的阻力要低于對側(cè)。但監(jiān)測子宮動脈頻譜并不能降低圍產(chǎn)期死亡率和患病率。靜脈導管血流（DV） 靜脈導管血流（DV）直接反應胎兒右心房壓力，靜脈導管α波缺失或反向，提示胎兒酸血癥和胎兒死亡可能。FGR的診斷、預防、處理指征、處理流程、處理時機診斷： FGR的診斷基于準確的孕周計算，核實孕周包括核實孕母月經(jīng)史及妊娠早、中期的超聲檢查。超聲檢查： 超聲檢查評估胎兒體重小于第10百分位數(shù)和胎兒腹圍小于第5百分位數(shù)，是目前較為認可的診斷FGR的指標。采用上述兩個指標評估胎兒大小。若超聲評估診斷為FGR，則須區(qū)分FGR是均稱型還是非均稱型。包括系統(tǒng)超聲篩查（有無胎兒畸形）、胎盤形態(tài)、胎兒大小及臍動脈血流阻力、羊水量等，有助于明確潛在病因。FGR的預防1、阿司匹林：對于有胎盤血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期、抗磷脂綜合征）的孕婦，可以從妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林至36周。存在1項高危因素的孕婦，也建議于妊娠早期開始服用小劑量阿司匹林進行預防，其中高危因素包括：肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿病（1型或2型）、輔助生殖技術受孕病史、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史等。2、戒煙：妊娠期應停止吸煙。3、低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤功能障礙疾病（如子癇前期、FGR、死產(chǎn)史等）的預后，對于高危孕婦預防FGR應該具有一定療效。4、吸氧：有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率。5、增加飲食、補充孕激素或靜脈補充營養(yǎng)無法治療或預防FGR。6、對母體基礎病變的對因?qū)ΠY處理。 FGR的處理指征 一旦確診FGR，孕期監(jiān)測就應該開始每周兩次NST和羊水測定，或者生物物理評分測定。每周測定臍動脈血流，如果S/D增高，加測大腦中動脈血流和靜脈導管多普勒。如果舒張末期血流消失或反向，應當住院觀察。每兩周超聲評估胎兒生長情況。 如果舒張末期血流消失或反向，應當考慮住院觀察，34周前給予皮質(zhì)醇激素促進胎肺成熟。胎心監(jiān)護應每8小時一次更頻繁，生物物理評分應每天一次或更頻繁。當下列情況出現(xiàn)一項或多項時應當終止妊娠：生物物理評分小于6-8，胎心監(jiān)護異常，停止發(fā)育大于14天。 FGR的處理流程FGR的處理時機1、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失或反向且合并靜脈導管多普勒異常，當胎兒可以存活并完成糖皮質(zhì)激素治療后，應建議終止妊娠，但必須慎重決定分娩方式。 2、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)生長緩慢或停滯，應當住院，行多普勒血流監(jiān)測和其他產(chǎn)前監(jiān)測。如果FGR出現(xiàn)生長發(fā)育停滯＞2周或者產(chǎn)前監(jiān)測出現(xiàn)明顯異常（生物物理評分＜6分、胎心監(jiān)護頻繁異常），可考慮終止妊娠。FGR終止妊娠時機FGR終止妊娠時機必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測指標異常情況、孕周和當?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護的技術水平。妊娠32周前出現(xiàn)嚴重異常的臍動脈多普勒（定義為舒張末期血流缺如/反向）或估測胎兒體重低于第三百分位可作為診斷早發(fā)型FGR標準。需要在34周前分娩。但對于FGR來說，單次多普勒異常結果并不足以決策分娩。FGR的胎兒監(jiān)測無明顯異常，僅出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流反向可期待至≥32周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失可期待至≥34周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度升高或MCA多普勒異?？善诖痢?7周終止妊娠。期待治療期間，需要加強胎心監(jiān)護。FGR的分娩方式剖宮產(chǎn)：單純的FGR并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。若FGR伴有臍動脈舒張末期血流消失或反向，須行剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠。陰道分娩：FGR的孕婦自然臨產(chǎn)后，應盡快入院，行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護。FGR若臍動脈多普勒正常，或搏動指數(shù)異常但舒張末期血流存在，仍可以考慮引產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)率明顯升高 。若FGR已足月，引產(chǎn)與否主要取決于分娩時的監(jiān)測情況而定，而剖宮產(chǎn)與否也應主要根據(jù)產(chǎn)科指征而定。參考文獻：1.第九版 婦產(chǎn)科學2.Obstetriciansgynecologists A C O. ACOG Practice bulletin no. 134: fetal growth restriction.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2013, 121(5):1122.2021年02月22日
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述葉酸又稱維生素B9，是一種水溶性維生素，最早是從菠菜葉中提取純化的，故命名為葉酸。新鮮水果、蔬菜、肉類食品中富含葉酸。若烹煮時間過長，食物中的葉酸可損失50%～90%。葉酸最重要的功能就是參與造血，增強免疫能力，一旦缺乏葉酸，會發(fā)生嚴重貧血，對孕婦尤其重要，因此葉酸又被稱“造血維生素”。人體內(nèi)葉酸儲存量為5～20mg。人體內(nèi)不能合成葉酸，只能從食物中攝取。葉酸主要經(jīng)尿和糞便排出體外，每日排出量為2～5微克。二、葉酸的作用葉酸是合成核酸所必須的物質(zhì)，是細胞蛋白質(zhì)的合成、生長和組織修復所必需的，更是胚胎發(fā)育過程中不可缺少的營養(yǎng)素。1.預防神經(jīng)管缺陷（神經(jīng)管畸形），包括脊柱裂和無腦兒等嚴重的出生缺陷。神經(jīng)管缺陷是中國常見的新生兒先天畸形。2.降低其他類型的出生缺陷的風險，比如唇裂、顎裂和某些類型的心缺陷。3.預防孕婦貧血，孕婦需要葉酸生成正常的紅細胞。4.對DNA和細胞的基本結構都非常重要，獲得充足的葉酸，對快速增長的胎盤和和胎兒都特別重要。5.服用含葉酸的多種維生素，可能會減少孕婦患先兆子癇的風險。三、葉酸對孕婦的重要性葉酸是胎兒生長發(fā)育不可缺少的營養(yǎng)素。孕婦對葉酸的需求量比正常人高4倍。孕婦缺乏葉酸有可能導致胎兒出生時出現(xiàn)低體重、唇腭裂、心缺陷等。如果在懷孕頭3個月內(nèi)缺乏葉酸，可引起胎兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷，導致畸形。孕早期（懷孕1~3個月）是胎兒器官、系統(tǒng)分化與胎盤形成的關鍵時期，細胞生長，分裂十分旺盛。此時葉酸缺乏可導致胎兒畸形。我國神經(jīng)管畸形，包括無腦兒、脊柱裂等發(fā)生率約為3.8‰。另外還可能引起早期的自然流產(chǎn)。孕中期與孕晚期，除了胎兒生長發(fā)育外，母體的血容量、乳房、胎盤的發(fā)育導致葉酸的需要量大增。葉酸不足，孕婦易發(fā)生胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征及巨幼紅細胞性貧血；胎兒易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)和出生低體重；這樣的胎兒出生后，生長發(fā)育和智力發(fā)育都會受到影響。四、準媽媽要科學地服用葉酸有研究發(fā)現(xiàn)，50%以上的孕婦是在無意中懷孕的，增補葉酸的時間滯后至少2~3個月，錯過了補充葉酸的關鍵時期。葉酸補充的最佳時間應該從備懷孕前3個月至整個孕早期。葉酸的補充是延續(xù)到孕期結束，不可停頓的。在孕中、后期，胎兒DNA的合成，胎盤、母體組織和紅細胞增加，對葉酸的需要量大大增加，即使胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)在孕早期已經(jīng)發(fā)育完成，但孕中、后期葉酸的缺乏，仍然會引起巨幼紅細胞性貧血、先兆子癇、胎盤早剝的發(fā)生。2018年10月20日4703
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馬景副主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 中醫(yī)婦科 經(jīng)常有初孕媽媽來門診問我：“馬醫(yī)生，我剛剛懷孕應該吃什么啊？”“聽說孕前要吃葉酸的，我沒有吃就懷了，怎么辦啊？”好吧，新手上路，難免緊張萬分。親愛的朋友，放松點，關于葉酸的事聽我一一道來?！娟P于葉酸的來源】葉酸，也叫維生素B9，是一種低密度、水溶性B族維生素；是1941年米切爾從菠菜葉中提取純化并命名的。它很常見——事實上葉酸廣泛的存在于新鮮蔬菜、水果以及肉類食物中。是的，您沒有看錯，葉酸不單單在植物類食品中存在，在動物類食品中也存在！酵母、肝、綠葉蔬菜中尤其多?？吹竭@里，您肯定要問我：“馬醫(yī)生，既然葉酸存在如此廣泛，那為什么還有我孕前、孕后都補充葉酸呢？難道又是一種營銷策略？那也太啃爹了吧！”【關于葉酸的特性】說道這里，我不得不和您科普一下葉酸的特性。天然的葉酸極其不穩(wěn)定，容易受到陽光、加熱等影響發(fā)生氧化反應而流失。中國菜肴作為美食之最制作離不開煎、炸、燴、煮、燜、烤、蒸、溻、燒、煨，而這些制作方法會破壞食物中50-90%葉酸，而蔬菜貯藏2～3天后葉酸損失可達50%～70%。因此，我們從一日三餐中攝入的葉酸并不多。【關于葉酸的作用】1990年，中美預防神經(jīng)管畸形合作項目通過追蹤觀察25萬例新婚婦女及其妊娠結局驗證，發(fā)現(xiàn)準媽媽在備孕期間服用0.4毫克葉酸，在神經(jīng)管畸形高發(fā)區(qū)有85%預防率，在神經(jīng)管畸形低發(fā)區(qū)有41%的預防率。此項科技成果被全球50多個國家廣泛應用及借鑒。默默無聞的葉酸從此變得高大上，在中國很多地區(qū)，葉酸都是由國家免費發(fā)放的。看到這里，您肯定要問我：“葉酸究竟有什么作用？”葉酸是人體在利用糖分和氨基酸時的必要物質(zhì)，是機體細胞生長和繁殖所必需的物質(zhì)。參與嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和轉(zhuǎn)化、幫助蛋白質(zhì)的代謝、促進紅細胞的生成和成熟。葉酸是胎兒生長發(fā)育不可缺少的營養(yǎng)素。研究表明，孕婦缺乏葉酸有可能導致胎兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷、唇腭裂、心臟缺陷、胎兒出生時出現(xiàn)低體重等?！娟P于葉酸的服用】看到這里，性急的朋友可能會說：“既然葉酸那么重要，好吧，你推薦吃0.4毫克，我每天吃個0.8毫克，多一倍總沒有問題吧？”O(jiān)h，no！這是錯誤的想法！對于有葉酸缺乏癥的習慣性流產(chǎn)患者來說，孕前、孕后吃0.8毫克的葉酸有助于預防流產(chǎn)。但是，這種情況很少發(fā)生！大部分無葉酸缺乏癥的孕婦而言，每日葉酸攝入0.4毫克足夠了。葉酸是把雙刃劍，少量的葉酸對胎兒、對人體都有利，但是大量的葉酸會掩蓋維生素B12缺乏的早期表現(xiàn)，而導致神經(jīng)系統(tǒng)受損害；影響鋅的吸收，導致胎兒發(fā)育遲緩，低出生體重兒增加；干擾抗驚厥藥物的作用，誘發(fā)病人驚厥發(fā)作；個別病人出現(xiàn)厭食，惡心，腹脹、黃色尿等胃腸道癥狀。人體內(nèi)葉酸儲存量為5～20mg，一旦超過會從尿液中排出，故表現(xiàn)為黃色尿?！救~酸補充注意事項】孕前您只要多吃新鮮的水果、綠葉蔬菜做的色拉（每日400g），可以從食物中攝取0.2毫克的葉酸。孕前3月開始僅需額外補充少量葉酸即可，孕后可服用0.4毫克/天。值得注意的是，獼猴桃、蘆薈、西藍花、肝臟、蛋黃、胡蘿卜、燕麥、牛奶中含有較多的葉酸，大家可以放心食用。維生素C、抗生素類藥物、苯妥英（抗癲癇藥），或是服用雌激素、磺胺類藥物、苯巴比妥（安眠藥與鎮(zhèn)定劑）、阿司匹林等會降低葉酸攝入率，最好不要和葉酸同時服用。好啦，科普那么多，對葉酸您應該了解透徹了吧。對比一下，看看自己服用葉酸的方法對嗎。祝您好孕哦！本文系馬景醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月22日5866
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