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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 了解胎兒生長受限 FGR亦稱胎兒營養(yǎng)不良綜合征：是指經(jīng)超聲評估的胎兒體重低于相應(yīng)孕周應(yīng)有胎兒體重的第10百分位數(shù)，低于第3百分位數(shù)屬于嚴重FGR。FGR可導致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細胞增多癥等，遠期將影響神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風險。FGR的病因及危險因素1、母體因素孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足。胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。2、并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，合并癥如心臟病、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，灌注下降。孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等。3、胎兒因素研究證實，生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低，可能會影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時，也常伴有胎兒生長受限。4、臍帶因素臍帶過長、臍帶過細（尤其近臍帶根部過細）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。5、胎盤因素①缺氧使得胎盤細胞凋亡異常增加，進而胎盤功能出現(xiàn)異常，影響了胎兒發(fā)育而致FGR。②異常的母體炎癥反應(yīng)可通過TNF-α 的增加促進胎盤細胞凋亡，抑制胎兒生長發(fā)育。③當機體遭遇不良刺激時，將誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，這種持久的應(yīng)激反應(yīng)，就會引起細胞的凋亡，從而引起FGR。各血流與FGR的關(guān)系(各血流多普勒超聲的意義)大腦中動脈（MCA） 多普勒常用于評估胎兒貧血，以及判斷FGR中大腦保護效應(yīng) （brainsparing），即MCA舒張期血流速度的增加，導致多普勒大腦-胎盤比例（腦動脈RI除以臍動脈RI）的降低。臍靜脈（ductus venosus） 是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相的血流特征。該靜脈頻譜直接反映了右心房的壓力。FGR胎兒臍靜脈在心房收縮時靜脈流速消失或逆向，圍產(chǎn)結(jié)局差，一周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風險顯著增加。子宮動脈 多普勒反映了子宮-胎盤循環(huán)的阻力，隨著孕周增加而降低。胎盤側(cè)子宮動脈的阻力要低于對側(cè)。但監(jiān)測子宮動脈頻譜并不能降低圍產(chǎn)期死亡率和患病率。靜脈導管血流（DV） 靜脈導管血流（DV）直接反應(yīng)胎兒右心房壓力，靜脈導管α波缺失或反向，提示胎兒酸血癥和胎兒死亡可能。FGR的診斷、預防、處理指征、處理流程、處理時機診斷： FGR的診斷基于準確的孕周計算，核實孕周包括核實孕母月經(jīng)史及妊娠早、中期的超聲檢查。超聲檢查： 超聲檢查評估胎兒體重小于第10百分位數(shù)和胎兒腹圍小于第5百分位數(shù)，是目前較為認可的診斷FGR的指標。采用上述兩個指標評估胎兒大小。若超聲評估診斷為FGR，則須區(qū)分FGR是均稱型還是非均稱型。包括系統(tǒng)超聲篩查（有無胎兒畸形）、胎盤形態(tài)、胎兒大小及臍動脈血流阻力、羊水量等，有助于明確潛在病因。FGR的預防1、阿司匹林：對于有胎盤血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期、抗磷脂綜合征）的孕婦，可以從妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林至36周。存在1項高危因素的孕婦，也建議于妊娠早期開始服用小劑量阿司匹林進行預防，其中高危因素包括：肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。?型或2型）、輔助生殖技術(shù)受孕病史、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史等。2、戒煙：妊娠期應(yīng)停止吸煙。3、低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤功能障礙疾病（如子癇前期、FGR、死產(chǎn)史等）的預后，對于高危孕婦預防FGR應(yīng)該具有一定療效。4、吸氧：有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率。5、增加飲食、補充孕激素或靜脈補充營養(yǎng)無法治療或預防FGR。6、對母體基礎(chǔ)病變的對因?qū)ΠY處理。 FGR的處理指征 一旦確診FGR，孕期監(jiān)測就應(yīng)該開始每周兩次NST和羊水測定，或者生物物理評分測定。每周測定臍動脈血流，如果S/D增高，加測大腦中動脈血流和靜脈導管多普勒。如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當住院觀察。每兩周超聲評估胎兒生長情況。 如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當考慮住院觀察，34周前給予皮質(zhì)醇激素促進胎肺成熟。胎心監(jiān)護應(yīng)每8小時一次更頻繁，生物物理評分應(yīng)每天一次或更頻繁。當下列情況出現(xiàn)一項或多項時應(yīng)當終止妊娠：生物物理評分小于6-8，胎心監(jiān)護異常，停止發(fā)育大于14天。 FGR的處理流程FGR的處理時機1、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失或反向且合并靜脈導管多普勒異常，當胎兒可以存活并完成糖皮質(zhì)激素治療后，應(yīng)建議終止妊娠，但必須慎重決定分娩方式。 2、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)生長緩慢或停滯，應(yīng)當住院，行多普勒血流監(jiān)測和其他產(chǎn)前監(jiān)測。如果FGR出現(xiàn)生長發(fā)育停滯＞2周或者產(chǎn)前監(jiān)測出現(xiàn)明顯異常（生物物理評分＜6分、胎心監(jiān)護頻繁異常），可考慮終止妊娠。FGR終止妊娠時機FGR終止妊娠時機必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測指標異常情況、孕周和當?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護的技術(shù)水平。妊娠32周前出現(xiàn)嚴重異常的臍動脈多普勒（定義為舒張末期血流缺如/反向）或估測胎兒體重低于第三百分位可作為診斷早發(fā)型FGR標準。需要在34周前分娩。但對于FGR來說，單次多普勒異常結(jié)果并不足以決策分娩。FGR的胎兒監(jiān)測無明顯異常，僅出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流反向可期待至≥32周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失可期待至≥34周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度升高或MCA多普勒異?？善诖痢?7周終止妊娠。期待治療期間，需要加強胎心監(jiān)護。FGR的分娩方式剖宮產(chǎn)：單純的FGR并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。若FGR伴有臍動脈舒張末期血流消失或反向，須行剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠。陰道分娩：FGR的孕婦自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡快入院，行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護。FGR若臍動脈多普勒正常，或搏動指數(shù)異常但舒張末期血流存在，仍可以考慮引產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)率明顯升高 。若FGR已足月，引產(chǎn)與否主要取決于分娩時的監(jiān)測情況而定，而剖宮產(chǎn)與否也應(yīng)主要根據(jù)產(chǎn)科指征而定。參考文獻：1.第九版 婦產(chǎn)科學2.Obstetriciansgynecologists A C O. ACOG Practice bulletin no. 134: fetal growth restriction.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2013, 121(5):1122.2021年02月22日
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 呃，對于這個胎兒生長受限，我再總結(jié)一下這個胎兒生長受限，我們好發(fā)現(xiàn)，因為我們會定期的做B超做產(chǎn)檢嗎，好發(fā)現(xiàn)，但是他確實是不好治，因為我們發(fā)現(xiàn)了很多病因之后并沒有特別好的改善的方法，所以為什么有人說啊，大夫你最近講的這個東西為什么都沒有段子了，不幽默啦，因為這個。 你看胎膜早破，早產(chǎn)生長受限啊，這些太沉重了啊我我完全理解你們的心情。 完全理解，但是他確實沒有特別好的辦法，所以。 這個需要我們商量啊，怎么治啊，怎么監(jiān)測呀，什么時候讓孩子出來啊，大家都很個性化并沒有說一定什么時候出來一定怎樣一定怎樣，這需要不斷的檢測，不斷的溝通，不斷的溝通，所以這個時候你要有一定的心理預期有一定的心理準備，那咱們做好溝通。2019年05月26日1798
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 這個胎兒生長受限的治療，第二個就是他不是長得不好嗎啊，我們就給他加強營養(yǎng)，有的人說吳大夫我吃我使勁吃使勁增加熱量，增加營養(yǎng)。 不好意思，這個效果不明顯啊，這個效果并不是很明顯，你這么多時間都做出來了，你自己吃效果不明顯啊，對于說我就是我家里邊窮窮的都揭不開鍋了，嚴重的營養(yǎng)不良啊，這個還可能好點，如果說你不是這種你就是正常吃的孕婦，那么你。 生長出現(xiàn)你在吃再多也補不到他身上去，這時候我們倒是可以啊，就是靜脈給你用點就疏通微循環(huán)的這些治療啊，那效果也是有限啊，還有就是用點這個阿司匹林啊，抗凝的這些藥可能會有點小啊，這是第一個。2019年05月26日1795
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萬紅芳副主任醫(yī)師 綿陽市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 胎兒生長受限（fetal growth restriction,FGR）以往稱為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR),是指足月妊娠胎兒出生體重小于2500g，也稱足月低體重兒（term low brith weight，T-LBW）；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個標準差或第1O百分位數(shù)，即小于胎齡兒（small for gestational age,SGA）。FGR是導致圍生兒發(fā)病和死亡的第二位原因。FGR胎兒在圍生期易出現(xiàn)缺氧、窒息、酸中毒等，對產(chǎn)程的耐受性差；FGR患者生長及智力發(fā)育緩慢、滯后；成年后是發(fā)生內(nèi)分泌代謝障礙、心血管疾病、阻塞性肺疾病、腎臟疾病和內(nèi)分泌代謝障礙等疾病的高危人群[1]。故預防FGR的發(fā)生，對已發(fā)生FGR者在宮內(nèi)進行及時、有效的治療就十分重要。但目前尚無對FGR防治的統(tǒng)一措施。本文對FGR防治的循證證據(jù)——系統(tǒng)評價（systematic review,SR）及隨機對照實驗（randomized controlled trial,RCT）進行總結(jié)和評價（證據(jù)分為A、B、C、D四級，其具體分級標準參見相關(guān)文獻[2]）。證據(jù)來源包括Medlines、Cochrane Central Register of Controlled Trials 、Cochrane Database of Systematic Reviews、Guidelines。1 FGR的防治1.1孕期一般處理與FGR1.1.1休息 一些臨床醫(yī)生認為，休息可通過增加靜脈回流及心輸出量來增加子宮胎盤灌注而增加胎兒體重。一系統(tǒng)評價納入了101例胎兒生長受限患者，分為臥床休息組與門診隨診組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組新生兒體重差異無統(tǒng)計學意義[3]。但是，此系統(tǒng)評價所能檢索到的對照實驗樣本量小，缺乏良好的隨機方法。另一項納入了4個RCT，499例單胎輕度高血壓孕婦的系統(tǒng)評價顯示，休息能降低高血壓發(fā)展成重度高血壓的風險，但休息對發(fā)生SGA風險的影響無統(tǒng)計學意義[4]。另有系統(tǒng)評價分析住院臥床休息對多胎妊娠胎兒體重的影響，該系統(tǒng)評價納入6個RCT，包括600多名多胎孕婦，住院臥床休息開始于孕16~34周不等，其結(jié)果顯示住院臥床休息有降低發(fā)生低體重兒風險的趨勢，對無并發(fā)癥的雙胎妊娠（納入2個RCT，259名孕婦）進一步分析顯示住院臥床休息可增加早早產(chǎn)（＜34周）的發(fā)生率，從而使極低體重兒（＜1500g）的出生率增加，而住院休息對三胎妊娠可能有益[5]。且臥床休息可增加血栓性疾病等并發(fā)癥的的發(fā)生，故目前尚無明確證據(jù)支持臥床休息對FGR的防治有效。1.1.2 吸煙 有報道顯示孕婦吸煙使胎兒體重減少135～300g[1]。系統(tǒng)評價顯示孕婦戒煙（包括早孕或中孕期開始戒煙者）能降低低體重兒出生的風險(RR=0.81, 95%CI: 0.70～0.94)，平均增加體重33g(95%CI: 11～55g)，但對極低體重兒發(fā)生率的改變無統(tǒng)計學意義[6]。此系統(tǒng)評價共包含51個RCT，20931名孕婦，屬于A級證據(jù)。1.1.3 孕婦氧療 胎兒生長受限以胎兒低氧血癥為其主要特征之一，故有可能通過母體氧療來改善胎兒低氧狀態(tài)以促進胎兒生長?，F(xiàn)有的相關(guān)系統(tǒng)評價顯示，對發(fā)生胎兒生長受限孕婦予面罩持續(xù)吸氧至胎兒出生，可降低圍生兒死亡率，未報道有顯著意義副反應(yīng)的發(fā)生，氧療組新生兒平均體重高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義[7]。此系統(tǒng)評價所能納入的樣本量小，故目前尚無足夠證據(jù)說明孕婦氧療對胎兒生長受限的利弊，尚需足夠樣本量、設(shè)計良好的實驗來證實。1.1.4 其他 對高危孕婦予額外的社會支持（情感支持、咨詢建議等），并未發(fā)現(xiàn)減少LBW的發(fā)生[8]。Kramer 等[9]對孕婦需氧運動與妊娠結(jié)局（包括胎兒體重）的關(guān)系進行了系統(tǒng)評價，結(jié)論是目前可用的實驗數(shù)據(jù)尚不能做出孕婦提倡需氧運動對妊娠結(jié)局（包括胎兒體重）利弊的結(jié)論。故目前尚無確定證據(jù)證明臥床休息、孕婦氧療、增加需氧運動及額外的社會支持等防治FGR的有效性；孕婦戒煙有助于減少FGR的發(fā)生。1.2 營養(yǎng)干預和維生素、微量元素補充與FGR的防治1.2.1營養(yǎng)干預與FGR的防治 胎兒在宮內(nèi)的全部營養(yǎng)通過母體攝取。理論上，對母體飲食以足夠的補充將促進胎兒生長，尤其對營養(yǎng)不良的孕婦來說更該如此。我們查找有關(guān)營養(yǎng)干預對FGR防治的循證證據(jù)如下。1.2.1.1營養(yǎng)干預對FGR的預防 （1）蛋白能量的補充[10]：一項系統(tǒng)評價顯示，孕期高蛋白（蛋白質(zhì)能量占總能量的25%以上）補充，對新生兒平均體重的影響無統(tǒng)計學意義，且可能增加SGA的發(fā)生。等能量蛋白補充也可能增加SGA的發(fā)生。增加蛋白質(zhì)和能量的攝入未發(fā)現(xiàn)妊娠結(jié)局的改變。平衡蛋白質(zhì)與能量的補充（蛋白質(zhì)能量＜總能量的25%能增加孕婦與新生兒的平均體重），降低SGA發(fā)生的風險(OR=0.64, 95%CI:0.53～0.78)；亦能降低死產(chǎn)和新生兒死亡的發(fā)生率，但以上陽性結(jié)果在營養(yǎng)不良孕婦效果并未更明顯。對肥胖者限制能量與蛋白質(zhì)攝入，能顯著降低母體體重與新生兒平均體重。（2）前列腺素前體物質(zhì)的補充：海產(chǎn)油含有豐富的多不飽和脂肪酸等前列腺素前體物質(zhì)。孕婦口服海產(chǎn)油與安慰劑對照，實驗組新生兒平均體重高于對照組，進一步的分析顯示對高危孕婦(既往重度子癇前期或FGR病史、患有糖尿病、高血壓、腎臟疾病或吸煙＞30支/天)新生兒出生體重影響無統(tǒng)計學意義，對低危孕婦能增加新生兒平均體重，對SGA發(fā)生的相對危險度影響均無統(tǒng)計學意義；實驗組更易出現(xiàn)嗝逆、不適味覺感，而惡心、嘔吐和出血傾向等兩組無明顯差異[11]。Szajewska等[12]對低危孕婦應(yīng)用長鏈多不飽和脂肪酸對胎兒生長的影響進行Meta分析，納入了6個RCT，共1278名孕婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多不飽和脂肪對新生兒平均體重、低體重兒的發(fā)生風險等妊娠結(jié)局的影響無統(tǒng)計學意義，但實驗組胎兒平均頭圍稍高于對照組（有統(tǒng)計學意義）。以上結(jié)論均提示目前尚不推薦常規(guī)補充多不飽和脂肪酸來降低LBW的發(fā)生。1.2.1.2營養(yǎng)干預對FGR的治療 一較小樣本量的RCT [13]顯示，對FGR孕婦補充必需脂肪酸可增加新生兒的平均體重，必需脂肪酸在孕28~34周時應(yīng)用比孕34周后應(yīng)用的效果更好。對已發(fā)生FGR孕婦予營養(yǎng)補充，如小牛血清提取物靜脈輸注及葡萄糖口服或靜脈輸注，對改變FGR結(jié)局的有效性及副反應(yīng)等都需足夠樣本量的隨機對照實驗的進一步證實[14]。1.2.2 維生素、微量元素與FGR的防治 維生素、微量元素參與胎兒骨骼發(fā)育、能量轉(zhuǎn)運和蛋白質(zhì)代謝等，是胎兒生長發(fā)育所必需的重要物質(zhì)。1.2.2.1維生素 有系統(tǒng)評價顯示孕期使用維生素B6可能降低新生兒體重[15]，但也有相反的報道[16]；大量RCT顯示，孕前到孕12周前使用葉酸可降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率及復發(fā)率，ACOG[17]目前推薦對高危孕婦予葉酸4mg口服，低危孕婦予葉酸400ug口服；目前尚無資料顯示孕期應(yīng)用其它維生素對胎兒體重存在影響。 1.2.2.2礦物質(zhì) 于孕25周前開始口服鎂鹽，能降低LBW的發(fā)生率(RR=0.67,95%CI:0.46～0.96)，減少產(chǎn)前出血(RR=0.38,95%CI:0.16～0.90)，不增加產(chǎn)后出血、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生及新生兒和母體其他副作用的發(fā)生，但口服鎂鹽對預防IUGR的有效性尚需更多高質(zhì)量的實驗來證實[18]。目前尚無系統(tǒng)評價顯示孕期補充鐵、鈣或鋅對胎兒體重存在影響。1.2.2.3多種微量元素 有一系統(tǒng)評價(納入9個RCT，共15378名孕婦)研究多種微量元素同用與兩種或兩種以下的微量元素、維生素補充相比較，前者減少SGA的出生率(RR=0.83,95%CI:0.76～0.91) [19]；但目前尚不能說明多種微量元素比鐵+葉酸的應(yīng)用對于預防FGR更有效。但對營養(yǎng)不良孕婦（體重指數(shù)＜18.5或血紅蛋白＜90g/L），高質(zhì)量隨機對照雙盲實驗研究結(jié)果顯示多種微量元素（實驗組）比單獨應(yīng)用鐵+葉酸（對照組）預防FGR更有效,實驗組低體重兒發(fā)生率和新生兒死亡率均低于對照組[20]。故孕婦膳食保持蛋白能量與總能量的平衡、孕期補充多種微量元素，可有效降低FGR發(fā)生的風險；目前推薦孕前、孕早期常規(guī)補充葉酸；海產(chǎn)油的攝入、必需脂肪酸及鎂鹽等的補充對FGR防治的有效性尚需更多隨機對照實驗來驗證。1.3阿司匹林、肝素與FGR 子癇前期患者常伴發(fā)FGR，其發(fā)生SGA的風險是正常者的1.6倍。子癇前期患者血液黏度高，前列腺素與TXA2比例失衡致血管痙攣；且已有研究發(fā)現(xiàn),FGR 患者血液呈高凝狀態(tài)及胎盤局部可存在梗死病灶。因此，有學者建議使用阿司匹林或肝素來防治FGR。1.3.1阿司匹林與FGR的防治 阿司匹林通過使脂肪酸還氧化酶不可逆乙酰化并失活從而抑制PGI2 和TXA2 的合成。由于血小板還氧化酶對阿司匹林的敏感性明顯高于血管內(nèi)皮細胞環(huán)氧化酶的敏感性 ，低劑量阿司匹林(50～150mg/d)能有效抑制血小板TXA2 的合成，而不影響血管壁PGI2 的合成，使PGI2／TXA2 的比例趨向于PGI2 占優(yōu)勢 ，從而抑制血小板活性，預防微血栓形成和血管痙攣，使胎兒胎盤循環(huán)得以改善。Edrashy等[21]對有發(fā)生子癇前期、FGR的高危孕婦，在孕14~16周彩超發(fā)現(xiàn)子宮動脈血流異常者使用低劑量阿司匹林，結(jié)果顯示使用阿司匹林組FGR的發(fā)生率低于對照組，但無統(tǒng)計學意義。另有一項多中心RCT [22]，共納入1009例孕婦[包括有發(fā)生子癇前期、FGR的高危孕婦和已發(fā)生子癇前期和（或）FGR患者]，入選孕周在12~32周之間，預防性或治療性使用阿司匹林（60mg/d），阿司匹林組FGR發(fā)生率降低，新生兒平均體重高于未使用組(3021.8g對 2965.0g)，但差異均無統(tǒng)計學意義。還有一Meta分析研究關(guān)于低劑量阿司匹林對子癇前期、FGR影響的結(jié)果顯示：低劑量阿司匹林可降低高危孕婦發(fā)生IUGR的風險(OR= 0.82, 95%CI:0.72～0.93)，亞組分析提示，較高劑量（100～150mg/d）的阿司匹林早期（＜17孕周）使用能更顯著的降低胎兒生長受限的發(fā)生風險(OR=0.36, 95%CI:0.22～0.59)和圍生兒的死亡率，該Meta分析納入16個實驗，13234名孕婦（有發(fā)生子癇前期、FGR高危孕婦，排除了已經(jīng)發(fā)生了子癇前期、FGR的孕婦），已對發(fā)表偏倚情況及所納入實驗的異質(zhì)性進行檢驗，故此Meta分析為A級證據(jù)[23]。且以上研究均顯示孕期使用低劑量阿司匹林并不增加母兒出血、胎兒畸形等的風險。故Leitich Harald等[23]建議，對高?；颊撸韧刑荷L受限病史、慢性高血壓、慢性腎臟疾病病史等），從孕12周起每天至少應(yīng)用阿司匹林80mg，對預防其FGR的發(fā)生有益，但非對所有的孕婦常規(guī)使用。目前尚無確切證據(jù)證明應(yīng)用阿司匹林能有效治療FGR。1.3.2肝素與FGR的治療 肝素主要通過增加抗凝血酶Ⅲ的活性來改善血液高凝狀態(tài),降低血液粘稠度,保護血管內(nèi)皮細胞。肝素屬于B類藥，標準肝素及低分子肝素均不通過胎盤，目前未發(fā)現(xiàn)其對胎兒有致畸作用。Mello等[24]對有子癇前期病史且為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑基因缺失型(該基因的多肽性與胎盤、臍帶的血流改變有關(guān))的孕婦使用低分子肝素的高質(zhì)量RCT研究顯示，低分子肝素降低此類患者子癇前期的發(fā)生率(RR=0.26, P=0.02)及發(fā)生FGR的危險度降低(RR=0.14, P＜0.001。有研究發(fā)現(xiàn)對發(fā)生FGR的孕婦應(yīng)用肝素能增加胎兒體重,減少足月低體重兒的發(fā)生率，且肝素治療FGR對母、兒都較安全[25]。但目前尚缺乏設(shè)計良好大樣本實驗，肝素用于FGR的防治尚無確切的證據(jù)。1.4 β-受體激動劑與FGR的防治 β-受體激動劑類藥物松弛子宮平滑肌和血管平滑肌、影響糖代謝，可能通過減少血管抵抗、增加營養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)用而促進胎兒生長。但是也可能影響母體-胎兒血糖的濃度梯度，增加胎兒酸中毒的風險。一系統(tǒng)評價納入2個RCT研究，共118例FGR孕婦，給予β-受體激動劑類藥物（利托君）治療，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)其對低體重兒發(fā)生率的影響有統(tǒng)計學意義(RR=1.17, 95%CI: 0.75 ～1.83),所納入實驗其中之一（98例孕婦）的利托君用法：10mg 每8 h 1次，口服,報道未顯示具體療程；另一實驗（20例孕婦）利托君為靜脈應(yīng)用，未注明具體用法，此實驗顯示利托君能增加胎兒雙頂徑，對胎兒體重的影響無統(tǒng)計學意義[26]。近年有系統(tǒng)評價分析β-受體激動劑預防雙胎早產(chǎn)的研究，共5個RCT，分為實驗組（174例，口服β-受體激動劑）和對照組（170例，安慰劑），其中部分實驗報道了此類藥物對胎兒體重的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組新生兒平均體重高于對照組(平均體重差別 為111.2g；95%CI: 22.2～200.2g)，但口服β-受體激動劑對雙胎妊娠發(fā)生LBW和SGA危險度的影響無統(tǒng)計學意義[27]。此兩篇系統(tǒng)評價所納入的部分實驗提示β-受體激動劑類藥物有促進胎兒生長的趨勢，但可能由于所能納入的高質(zhì)量的實驗少，對象不多，故目前尚無確切的證據(jù)說明β-受體激動劑類藥物對促進胎兒生長的有效性，需更多的實驗來研究其對母兒近、遠期的影響，包括胎兒體重、潛在危害等。1.5鈣通道阻滯劑與FGR的治療 鈣通道阻滯劑可能通過增加胎兒血流，提高胎兒胎盤能量的產(chǎn)生來促進胎兒生長。有系統(tǒng)評價顯示：對發(fā)生胎兒生長受限的孕婦從16～20孕周起至分娩給予氟桂嗪10mg/d，可增加FGR新生兒平均體重(使用鈣通道阻滯劑組新生兒平均體重為3291g，安慰機組新生兒平均體重為3011g, P=0.0024) [28]。但此系統(tǒng)評價所能納入RCT只有1個，孕婦均為吸煙者，總樣本量為100例孕婦，因此，鈣通道阻滯劑對于FGR的防治的有效性及副反應(yīng)，都尚需進一步的研究，鈣通道阻滯劑用于治療胎兒生長受限的證據(jù)還不充分。1.6擴容治療與FGR的治療 正常孕婦血容量明顯增加，而在部分FGR患者，血容量增加不明顯，故有學者試圖通過擴增血容量來治療FGR，達到促進胎兒生長的目的。但擴增血容量治療FGR的系統(tǒng)評價未查找到符合要求的隨機對照實驗。檢索上述數(shù)據(jù)庫，亦未查找到近年應(yīng)用擴容來防治FGR的隨機對照實驗的報道?？偨Y(jié)上述證據(jù):（1）預防FGR:孕婦戒煙、保持膳食中蛋白能量與總能量的平衡、孕期補充多種微量元素、孕前和孕早期常規(guī)補充葉酸以及對有發(fā)生FGR的高?；颊哳A防性應(yīng)用低劑量阿司匹林，有助于減少FGR的發(fā)生，以上證據(jù)屬于A級證據(jù)。（2）治療FGR:目前，研究β-受體激動劑、肝素、鈣通道阻滯劑和營養(yǎng)干預等治療FGR的實驗樣本量均較小，應(yīng)用以上方法治療FGR尚無確切的證據(jù)，需更多設(shè)計良好的大樣本的RCT來研究以上干預方法對FGR母兒近、遠期的影響。2 FGR患者終止妊娠時機選擇目前，F(xiàn)GR無明確有效的宮內(nèi)治療方法，而對FGR患者選擇適當?shù)姆置鋾r機在一定程度能改善圍生兒結(jié)局。一旦疑診為FGR，應(yīng)加強產(chǎn)前監(jiān)測、適時終止妊娠。FGR產(chǎn)前監(jiān)測包括NST、胎兒生物物理評分、CST、羊水指數(shù)測定及胎兒血管多普勒測速等，其中ACOG指出，多普勒超聲監(jiān)測IUGR胎兒的臍動脈血流頻譜能降低圍生兒死亡率(此屬于A級證據(jù)) [29]?，F(xiàn)一致認為終止妊娠時機應(yīng)個體化，當胎兒在宮內(nèi)死亡和低氧、酸中毒等引起的后遺癥的風險超過早產(chǎn)兒不成熟的相關(guān)風險時適宜終止妊娠。臍動脈舒張末期血流情況與胎兒預后密切相關(guān)，是考慮是否終止妊娠的重要參數(shù)[29-30]。對FGR終止妊娠時機選擇，目前尚無統(tǒng)一的標準，查找到RCOG的一篇指南中關(guān)于FGR終止妊娠時機的建議(屬于C級證據(jù))指出[30]：（1）若臍動脈舒張末期血流及其他產(chǎn)前監(jiān)測均正常，應(yīng)延遲孕周至少到37周。（2）若出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失或逆流:＜34孕周者宜在密切監(jiān)護下應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，若出現(xiàn)胎兒生物物理評分、臍靜脈血流異常，宜積極終止妊娠 ；＞34孕周者，即使其他產(chǎn)前監(jiān)測正常，仍可考慮終止妊娠。參 考 文 獻[1] Glümezoglu M,de Onis M, Villar J.Effectiveness of interventions to prevent or treat impaired fetal growth[J].Obstet Gynecol Surv,1997 ,52(2):139-148.[2] 楊學寧，吳一龍.臨床證據(jù)水平的分級和推薦級別[J].循證醫(yī)學,2003,3（2）：111-113.[3] Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. 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潘嘉嚴主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌科 患者：由于母親妊娠高血壓,36周+出生時身長43CM,體重1.8KG,現(xiàn)1.8歲身高只有75CM,嚴重低于正常孩子身高,智力發(fā)育正常 看過海南的兒?？?內(nèi)分泌科,都沒有很好的建議,只有補鈣鈣補鋅,如今身高雖然在長,但很緩慢 請問:1、我女兒需要做些什么檢查？2、這類身高矮小的孩子有望趕上正常孩子身高嗎?3、是否需要生長激素干預身高呢?4、多少歲時用生長激素比較好?謝謝!蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科潘嘉嚴：您好！感謝您的信任！足月小樣兒（SGA）在宮內(nèi)發(fā)育遲緩的病因不外乎三類：母體原因、胎盤原因、孩子自身高原因。SGA出生后，約85%的可以在出生半年到一年后實現(xiàn)有效追趕，達到正常同齡兒的身高、體重，不需要治療。如果兩歲后仍不能實現(xiàn)有效追趕生長，則不治療絕大多數(shù)會終身矮小。由于1~2歲之間還有少數(shù)可自然追趕生長而達到正常身高，極個別還有可能在2~3歲有追趕者，因而在3周歲以前一般不建議檢查治療（此年齡時檢查也非常困難，因為多次采血很不方便），3周歲后，再檢查治療更合理，也不算遲。2009年04月30日28567
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