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李長東主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 計劃生育科 封閉抗體陰性的女性，如果懷孕了確實有可能會導致胎停育。這是因為胚胎包含父母雙方的遺傳物質，對母體而言可以說也是外來者，母體的免疫細胞可能對胚胎產(chǎn)生攻擊，要想讓母體包容這個胚胎，就需要封閉抗體來保護胚胎的。如果封閉抗體陰性，母體的免疫細胞就可能會對胚胎產(chǎn)生攻擊，從而影響胚胎的生長發(fā)育，導致出現(xiàn)胚胎停育或自然流產(chǎn)。備孕期間要做封閉抗體檢查，特別是有過胚胎停止發(fā)育自然流產(chǎn)的女性，如果檢查結果陰性可以從丈夫的血液提取淋巴細胞注射到女性體內，刺激封閉抗體的產(chǎn)生。還有一部分封閉抗體陰性的女性根本沒辦法懷孕，都需要先進行治療，封閉抗體轉為陽性后再備孕懷孕。但導致胚胎停育的原因特別多，并不一定就是封閉抗體陰性引起，還可能是胚胎自身、母親子宮因素、內分泌因素其他原因，臨床上也要綜合分析。2021年08月21日
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 提起“絨毛膜隆起（內突）”，很多人會談“虎”色變，覺得絨毛膜隆起很神秘，甚至有的人覺得很可怕；而對于醫(yī)生來說，不斷增長的絨毛膜隆起也是比較兇險的，因為較大的絨毛膜隆起會引起胎兒的供血不足而導致胎停的不良結局。究竟絨毛膜隆起為何方神圣呢？經(jīng) 典 病 例JINGDIANBING LI 患者王女士，34歲，共不良妊娠史5次，①2014年宮外孕1次；②2015年孕50+天胎停，彩超下可見卵黃囊，可見胎芽胎心；③2016年至2017年共胎停3次，均未見胎心?；颊呒韧颉凹谞钕俳Y節(jié)”行左側甲狀腺大部切除+右側甲狀腺切除術，術后口服“左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）”100μg治療。 患者于2020年8月就診于鄭州錦華門診，行免疫、凝血等全套檢查后，結果提示：NK細胞毒性為1:20/1:21，Th1/Th2:53.88↑，NEFA：0.94↑。陰超提示：雙側子宮動脈血流消失。診斷：1、RSA5次 2、Dysimmunity 3、LYcell功能紊亂 4、脂代謝異常 5、甲狀腺結節(jié)切除術后。 付主任根據(jù)王女士的情況制定了完善的治療方案及備孕方案。 孕早期王女士血HCG翻倍一直很好，孕酮及雌二醇的生長趨勢也很穩(wěn)定。于停經(jīng)41天行陰超檢查結果提示：宮內早孕，宮腔內可見妊娠囊，內可見卵黃囊。局部可見絨毛膜內突，范圍約0.9×0.5cm。隨著懷孕天數(shù)的增加，彩超提示絨毛膜內突有逐漸增大的趨勢。孕50+天時，彩超提示局部絨毛膜內突大小約2.1×1.2cm，占據(jù)整個孕囊面積的2/3。付主任仔細分析王女士的病情，考慮免疫功能紊亂既是導致王女士甲狀腺結節(jié)的原因，同時也是導致孕期絨毛膜內突的原因，由于絨毛膜內突逐漸增大，如果不及時用藥干預，增大的絨毛膜內突會影響胚胎的供血，保胎難度大大增加，隨時可能會導致胎停的不良結局發(fā)生。于此同時，王女士也出現(xiàn)了“陰道出血、下腹部疼痛”等癥狀，付主任及時、準確的調整保胎用藥，給予中藥、阿托西班、免疫球蛋白等藥物保胎、抑制宮縮及調節(jié)免疫治療，王女士的絨毛膜內突情況得以控制！直至孕中期絨毛膜內突的大小趨于穩(wěn)定，并沒有進一步增大，而孕中晚期的各項排畸檢查也都順利通過，無明顯異常。 最終王女士于2021年8月9日順利剖娩一個體重3150g的小公主，身體健康。 當付主任得知王女士順利生產(chǎn)后，開心、激動的同時也感慨萬分！回憶起王女士孕期絨毛膜內突的發(fā)展趨勢，確實是非常典型、也是非常震撼的，王女士能夠順利分娩，真的是一件令人欣喜的事情！ 看了這樣的病例，有同樣遭遇的患友們是不是更加有信心了呢？！下面就帶大家了解一下什么是絨毛膜吧！ 絨毛膜（chorion）是由滋養(yǎng)層和襯于其內面的胚外中胚層組成。植入完成后，滋養(yǎng)層已分化為合體滋養(yǎng)層和細胞滋養(yǎng)層兩層，繼之細胞滋養(yǎng)層的細胞局部增殖，形成許多突起的滋養(yǎng)層和內面的胚外中胚層合稱為絨毛膜。 早期絨毛膜的絨毛分布均勻，隨胚體發(fā)育生長的不同部位，絨毛膜發(fā)育結果也不同。 由于包蛻膜側的血供匱乏，絨毛逐漸退化、消失，形成表面無絨毛的平滑絨毛膜反復（smooth chorion），以后參與形成胎兒的衣胞胎盤屏障?；懩妊┏渥?，該處絨毛反復分支，生長茂密，稱叢密絨毛膜（villous chorion），是形成胎盤的母體部分。此后，隨著胚胎的發(fā)育增長及羊膜腔的不斷擴大，羊膜、平滑絨毛膜和包蛻膜進一步凸向子宮腔，最終與壁蛻膜愈合，子宮腔逐漸消失。絨毛膜隆起征由Harris等于2006年首次進行超聲描述，定義為“妊娠早期由絨毛膜蛻膜面向妊娠囊內的不規(guī)則凸起”。由于絨毛膜隆起征出現(xiàn)率低，其病因暫不明確，預后也存在爭議。 目前流行的學說認為：絨毛膜隆起代表血腫或局部出血，考慮為絨毛膜內部滋養(yǎng)層出血，因出血不能突破滋養(yǎng)層，故凸向壓力較低的孕囊側。 最近有學者推測另一種病因：認為絨毛膜隆起與非整倍體相關，可單發(fā)或多發(fā)。在實時超聲成像中有時可見隆起的低回聲內出現(xiàn)“漩渦征”（類似于中晚期胎盤血池）。典型特征為隆起的周邊呈高回聲，向中心變?yōu)榈突芈?。在彩色多普勒成像上無血流信號。絨毛膜隆起對妊娠的影響 絨毛膜隆起對妊娠的結局尚未明確。不過絨毛膜隆起的患者多數(shù)有陰道流血的癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為腹痛，也可無明顯癥狀。 Harris等研究及Sana等研究顯示：合并絨毛膜隆起的胚胎活產(chǎn)率為47%及62%，流產(chǎn)率是普通人群的4倍和2倍。Arleo等研究指出：絨毛膜隆起是妊娠無活力的危險因素，但如未見其他妊娠異常，則多數(shù)胎兒可以活產(chǎn)。預后絨毛膜隆起對妊娠結局的影響以及與自然流產(chǎn)的關系尚無明確解釋。對妊娠早期發(fā)現(xiàn)的絨毛膜隆起的孕婦，建議行連續(xù)超聲檢查以觀察絨毛膜隆起的改變及胚胎生長發(fā)育的情況。鑒別診斷絨毛膜下血腫：主要鑒別在于部位。絨毛膜下血腫因胎膜易于從子宮肌層剝離，導致絨毛膜與蛻膜間通常有分隔，從而使血液聚積于絨毛膜下，超聲多表現(xiàn)為子宮壁與絨毛膜之間或在子宮內膜腔出現(xiàn)新月形、三角形、環(huán)形或多邊形液性無回聲區(qū)，多平行于妊娠囊，CDFI示無血流信號，見圖1；而絨毛膜隆起超聲表現(xiàn)為底蛻膜面絨毛膜向妊娠囊內局部不規(guī)則凸起，內部回聲多樣，以周邊高回聲，向中心變?yōu)榈突芈暈橹?，CDFI示無血流信號，見圖2。子宮粘膜下肌瘤：與子宮肌壁相連的類圓形腫塊，邊界清晰，有特征性的“宮腔分離征”，彩超多普勒上周邊可見血流環(huán)繞。此外，肌瘤位于妊娠囊外，較易鑒別。所以，如果孕期發(fā)現(xiàn)絨毛膜隆起，也不要太驚慌失措，絨毛膜隆起雖然很兇險，但在付主任及保胎團隊的精心治療下，仍然是可醫(yī)的！參考文獻：1、2017年《中國實用醫(yī)藥》，012卷，026期2、付錦華生殖免疫之家2021年08月18日12618
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劉玉蓮主治醫(yī)師 柘城縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 臨床上胎停的患者越來越多，其原因多種多樣且錯綜復雜，其中一些原因更是不得而知，下面列舉一些常見的胎停原因： （1）內分泌失調：胚胎著床及繼續(xù)發(fā)育依賴于復雜的內分泌系統(tǒng)彼此協(xié)調，任何一個環(huán)節(jié)失常，都可致流產(chǎn)。胚胎早期發(fā)育的時候，需要三個重要的激素水平，一個是雌激素，一個是孕激素，一個是人絨毛膜促性腺激素，作為母體來講，自身的內源性激素不足，就滿足不了胚胎的需要，就有可能造成胚胎的停育和流產(chǎn)。其中最常見的是黃體功能不良，黃體功能不全可造成子宮內膜發(fā)育遲緩和黃體期短，從而影響受精卵的種植，或早期妊娠流產(chǎn)。黃體功能不全者常伴有其他腺體功能異常，如甲狀腺功能亢進或減退、糖尿病、雄激素相對增多癥及高泌乳素血癥等，這些因素均不利于胚胎發(fā)育，與流產(chǎn)密切相關。 2）免疫因素：妊娠宮內的胚胎或胎兒實屬同種異體移植，因為胎兒是父母的遺傳物質的結合體和母體不可能完全相同。母胎間的免疫不適應而引起母體對胎兒的排斥。常見的自身免疫疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、混合性結締組織病、皮肌炎等。其二是生殖免疫的問題，如果我們自身帶某種抗體，就有可能影響胚胎的發(fā)育。實際上抗體的檢測每個醫(yī)院是不太一樣的，醫(yī)生的觀點也不太一樣，從我們研究的角度來說，認為影響因素有四個，一個是抗精子抗體，如果要有的話，有可能會抵制精卵結合；第二，是抗子宮內膜抗體，如果存在抗子宮內膜抗體的話，有可能會影響胚胎的發(fā)育，抵制胚胎的發(fā)育；第三是抗卵巢抗體，如果要有，會影響卵子的質量；第四是叫抗絨毛膜促性腺激素抗體，這個激素實際是精卵結合之后七天就要分泌的一個重要的激素，但是如果自身有這種抗體的話，就會抵制激素的分泌，就有可能造成胚胎的停育。 （3）子宮異常：子宮里的內環(huán)境和子宮整體的環(huán)境都有可能對胚胎有影響。內環(huán)境就是子宮內膜，如果太薄、太厚都會影響著床。由于子宮缺陷引起的流產(chǎn)約占10%~15%，常見的有(a)先天性苗勒氏管的異常包括單角子宮、雙子宮及雙角子宮致宮腔狹小，血供受到限制。子宮動脈發(fā)育異?？蓪е峦懩せ煌胶头N植異常。(b)宮腔粘連，主要由宮腔創(chuàng)傷、感染或胎盤組織殘留后引起宮腔粘連及纖維化。阻礙了正常蛻膜化和胎盤種植。(c)子宮肌瘤及子宮內膜異位癥引起血供減少導致缺血和靜脈擴張，蛻膜化不同步，種植異常以及肌瘤造成的激素改變也會引起妊娠的失敗.(d)先天性或損傷性宮頸內口松弛以及胎內接受乙烯雌酚治療致宮頸發(fā)育異常常致中期妊娠流產(chǎn)。 （4）染色體的問題：如果染色體異常的話也會導致胚胎不發(fā)育而致早期流產(chǎn)。染色體異常包括數(shù)量和結構異常，數(shù)量上的異常可分為非整倍體和多倍體，最常見的異常核型為三倍體，而16三體又占1/3，常有致死性。21三體中有25~67%，13三體中有4一50%，18三體中有6~33%必然流產(chǎn)。其他有單倍體(4SX)，四倍體因卵裂異常致胚胎不發(fā)育。結構異常有缺失，平衡易位、倒置、重疊等閉。平衡易位是最常見的染色體異常。關于染色體問題目前的研究認為染色體間配對、互換和分離形成配子，配子結合形成合子。如果其中的合子有異常的，則導致不能正常發(fā)育，可導致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、畸形兒，故而，需做產(chǎn)前診斷，以防止染色體患兒出生。對于染色體異常攜帶導致的流產(chǎn)、胎停育等目前西醫(yī)尚無有效治療方法，僅能進行產(chǎn)前遺傳學咨詢和診斷。對于染色體異常，從理論上講均有分娩正常核型及攜帶者嬰兒的機會，對這些夫婦做產(chǎn)前診斷，確保生育正常的嬰兒。當然，目前研究亦表明，夫婦雙方染色體都正常，但配子形成和胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)了染色體異常。如女性年齡大于35歲，卵子老化，易發(fā)生染色體不分離，導致染色體異常；精液異常，如大頭畸形的精子多數(shù)為二倍體，受精后形成多倍體胚胎導致流產(chǎn)。不良環(huán)境的影響如有毒化學物質、放射線、高溫等也可引起胚胎染色體異常。所以，預防因為染色體異常導致胎停育的關鍵是調理夫妻雙方身體，使之各臟腑功能正常協(xié)調，陰陽平衡，擇優(yōu)而孕，并遠離不良環(huán)境。5）生殖道感染：除以上各種因素外，感染所致孕早期流產(chǎn)愈來愈受到國內外學者的重視。妊娠早期嚴重的TDRCH感染可引起胚胎死亡或流產(chǎn)，較輕感染亦可引起胚胎畸形。研究表明巨細胞病毒可引起過期流產(chǎn)、胎死宮內等。母體發(fā)生感染后病原體可通過血行使胎盤感染，引起絨毛膜和毛細血管內皮受損，破壞胎盤屏障，病原體進人胎兒導致流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育及胎兒畸形圖。近年來許多研究表明支原體感染與胚胎停止發(fā)育有關，胚胎停止發(fā)育婦女宮頸分泌物支原體感染陽性率明顯高于正常婦女，并有極顯著差異。 （6）環(huán)境因素：妊娠期生理狀態(tài)的改變、使母體對治療藥物和各種環(huán)境有害物質的吸收、分布和 排泄發(fā)生了較大的改變，在發(fā)育初期，胚胎對治療藥物和環(huán)境因素的影響極為敏感，此時各種有害因素都可導致胚胎的損傷、甚至丟失。許多藥物和環(huán)境因素是引起早期胚胎死亡或胎兒畸形的重要因素。環(huán)境類激素可直接作用于中樞神經(jīng)內分泌調節(jié)系統(tǒng)，引起生殖激素分泌紊亂，出現(xiàn)生殖率下降和胚胎發(fā)育異常。造成流產(chǎn)的環(huán)境因素多種多樣，其中包括X射線、微波、噪音、超聲、高溫等物理因素，以及重金屬鋁、鉛、汞、鋅影響受精卵著床或直接損害胚胎而導致流產(chǎn)。各類化學藥物如二澳氯丙烷、二硫化碳、麻醉氣體、口服抗糖尿病藥等可干擾、損害生殖功能，致胚胎流產(chǎn)、死胎、畸形、發(fā)育遲緩及功能障礙，以及不良生活習慣如吸煙、酗酒、咖啡、毒品、某些藥物等均影響早期胚胎發(fā)育。2021年08月02日1124
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 抗磷脂綜合征是一種自身免疫性疾病，身體對自己的正常組織產(chǎn)生 “排斥”，產(chǎn)生各種抗體。主要是抗心磷脂抗體、β2 糖蛋白和狼瘡抗凝物。還有一些非典型的抗磷脂抗體譜，比如β2 GP Ⅰ結構域Ⅰ抗體、抗凝血酶原抗體、抗磷脂酰絲氨酸/ 凝血酶原復合物抗體、抗磷脂酰乙醇酰胺抗體、抗波形蛋白抗體、抗膜聯(lián)素A5 和抗膜聯(lián)素A2 抗體和抗蛋白S 抗體?？沽字C合征女性中，抗β2 糖蛋白是最常見的抗體?？贵w陽性的對懷孕有哪些危害？正常的懷孕過程中，精子和卵子結合形成一個受精卵，我們可以稱之為種子，這顆種子通過輸卵管進入到子宮腔內，子宮環(huán)境可以理解為種子生長的土壤，只有肥沃的土壤才適合種子生根、發(fā)芽。子宮的血液供應對胚胎的發(fā)育非常重要，充足的血液供應是保證土壤肥沃的重要條件。寶寶由一顆小小的種子發(fā)育成一個胎兒，母親通過胎盤給胎兒提供營養(yǎng)，因此胎盤的供血對胎兒的后期發(fā)育至關重要?？沽字贵w可導致子宮內膜血管形成障礙，影響子宮血供，可能導致試管不著床，生化妊娠、懷孕后空囊、胎停等?？沽字贵w可以干擾滋養(yǎng)細胞發(fā)育，滋養(yǎng)細胞是分泌β-HCG的細胞，我們知道懷孕后通過測β-HCG可以了解胚胎的發(fā)育能力，抗體陽性可以影響這個細胞的生長，胚胎不容易在子宮內生根發(fā)芽，懷孕后出血、流產(chǎn)?？沽字贵w可以導胎盤內的血管形成血栓。孕媽媽通過胎盤供給寶寶各種營養(yǎng)成分，一旦胎盤內形成血栓，這條生命線被切斷，胎盤功能差導致寶寶偏小、羊水過少、臍血流增高，胎盤早剝、高血壓，嚴重者導致胎死宮內。2021年06月13日3670
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 復發(fā)性流產(chǎn)的病因，大致分為胚胎因素、母體因素、環(huán)境因素及其他一些尚不明確的原因。而母體因素，常涉及解剖結構異常、內分泌因素、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)等問題。 胚胎、胎盤的生長發(fā)育精子和卵子在受精的第7天，滋養(yǎng)細胞增殖分化為細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞，為著床做準備。此時異常的胚胎會被自然淘汰掉，而母體的致病因素，也會阻礙正常的胚胎著床。受精的第8-10天，合體滋養(yǎng)細胞侵蝕繼續(xù)推進，開始分泌HCG，并維持黃體壽命和功能，促進雌、孕激素的持續(xù)分泌，保證胎盤的內分泌功能和物質交換，為胎兒、胎盤的發(fā)育進程提供保障。與此同時，子宮內膜毛細血管破裂，母體的毛細血管與合體滋養(yǎng)細胞腔隙吻合，將來形成絨毛間隙，此時標志著子宮胎盤循環(huán)的開始。 為了適應子宮--胎盤循環(huán)血量增加的需要，滋養(yǎng)層細胞沿子宮螺旋動脈逆行浸潤和子宮螺旋動脈重塑，一般從妊娠6-8周開始，到妊娠20周血管重塑基本完成。血管的重塑、改建，保證了母胎界面的血液供應。因此，孕早期，免疫功能異常、血栓前狀態(tài)等致病因素的影響，導致滋養(yǎng)層細胞浸潤能力下降、子宮血管的改建和螺旋動脈發(fā)育受阻，影響胚胎生長發(fā)育和胎盤功能。由此可見，孕早期黃體支持、抗凝及免疫治療，尤為重要。 胚胎·染色體異常胚胎因素是保胎失敗的另一重要因素，據(jù)統(tǒng)計約50%-60%流產(chǎn)與胚胎的染色體異常相關。染色體數(shù)目異常、片斷易位、缺失、重復等多數(shù)以流產(chǎn)而告終。夫婦任意一方染色體遺傳因素，可直接造成受精卵“變質”，形成了染色體異常的胚胎，而發(fā)生流產(chǎn)。為了獲得健康的胚胎 ，許多家庭選擇輔助生殖技術（PGS），但是受年齡、遺傳、環(huán)境、內分泌及免疫功能異常等多種致病因素的影響，造成精子、卵子的質量下降，繼而胚胎質量也會隨著降低，或者根本無法獲得正常的胚胎；而這些致病因素也可以造成胚胎DNA在復制過程中發(fā)生偶然差錯，改變遺傳信息，形成基因突變而流產(chǎn)。 綜上，保胎后，胎停的原因，清晰地浮出了水面：一 母體因素 解剖結構異常、內分泌因素、血栓前狀態(tài)及免疫功能異常等致病因素，導致滋養(yǎng)細胞增殖分化受限、子宮螺旋動脈重塑受阻、無法促進絨毛更好地“開枝散葉”而胎停；黃體功能不全、母胎界面的血供和免疫失衡等等，阻礙血液和營養(yǎng)物質對胚胎的供應，而導致胎停；多次胎停，對子宮造成不可逆轉的損傷；年齡的增長，社會、心理壓力的增大，女性的生殖能力也隨之下降；因個體差異不同，對藥物敏感性差、耐藥的保胎女士，必將會影響治療效果。可見，眾多原因皆可導致胎停。 二 胚胎因素 遺傳及年齡因素的影響，造成胚胎的染色體核型異常，出現(xiàn)“優(yōu)勝劣汰”而胎停；染色體核型正常的胚胎，受外部環(huán)境、內部生物功能等因素的影響，可導致胚胎發(fā)生基因突變，而導致胎停。 治療方面針對母體致病因素，選擇合適治療時機和方案，為備孕打好基礎，至關重要；保胎治療中，治療時間節(jié)點的調整以及治療“不足”等因素，造成母體致病因素未得到有效控制，阻礙胚胎生長發(fā)育，導致胎停。 建議失敗乃成功之母，我們應從失敗中積累經(jīng)驗，總結教訓。 胎停后流產(chǎn)物行染色體核型、ＣＭA、CNV-seq技術等相關檢測，產(chǎn)生陰性結果，可以考慮行全外顯子基因檢測技術，對胚胎以及父母家系進行基因檢測，明確胚胎是否真正“健康”，進行遺傳診斷，為下一次的保胎提供強有力的證據(jù)。 當我們重拾信心，再次備孕保胎時，針對病因，調整治療方案，在合適時間節(jié)點及時更換、增減保胎藥物劑量及應用方式，助力保胎成功。 相信我們每個保胎醫(yī)生，都會用其所具備的專業(yè)知識，幫助更多的家庭，解決生育難題。唯有醫(yī)患共同努力，方能保胎成功，圓母親夢！ 參考文獻： 1.謝幸，孔北華．婦產(chǎn)科學[M]．9版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2018． 2.張建平．早產(chǎn)的基礎與臨床[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014． 3.Berg M，Maarle M，Wely M V，et al. Genetics of early miscarriage[J]. BBA - Molecular Basis of Disease, 2012, 1822(12):1951-1959.2021年05月31日4459
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汪叢敏主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 什么叫胎停育呢？胎停育是指早孕期胚胎死亡。胎停育可分為兩類，第一類是：懷孕7周以后仍然不出胎心胎芽，只是一個空囊；第二類是指有胎心胎芽后不久，胎心消失，只剩胎芽，孕囊變型不規(guī)則。造成胎停育的原因有以下幾種。 1.子宮異常（解剖學因素）：子宮發(fā)育不良，單角子宮，雙子宮，子宮縱隔，宮腔粘連，子宮肌瘤，子宮內膜息肉等等，影響胚胎著床和發(fā)育。 2.遺傳物質異常：夫妻雙方或者胚胎存在染色體數(shù)目或結構異常，基因突變等等。常見的染色體數(shù)目異常為三倍體，如21-三體，18 -三體和13-三體等。染色體結構異常，包括染色體缺失，重疊，倒位及平衡易位等。其中9號染色體和16號染色體臂間倒位，在早期胚胎停育中占的比例較高。 3.感染因素：女性生殖道感染中，衣原體及支原體是最常見的兩種病原體，可引起宮頸粘膜上皮損傷，造成宮腔感染，從而損傷胎膜完整性而引起胚胎停育。另外，細菌或病毒等感染也可導致胚胎停育，如巨細胞病毒，弓形蟲，梅毒螺旋體，細小病毒B19等等。 4.母體免疫系統(tǒng)異常：研究表明胚胎發(fā)育障礙的次數(shù)與免疫功能異常呈正相關，也就是說反復發(fā)生胚胎停育，就應該著重查一下免疫系統(tǒng)是否異常。導致胚胎停育的免疫因素主要有以下幾個方面：抗心磷脂抗體，抗精子抗體，抗子宮內膜抗體，抗HCG抗體，抗核抗體，抗DNA抗體等等。 5.內分泌異常：黃體功能不全（也就是常說的孕酮低），泌乳素升高，多囊卵巢綜合征，甲狀腺疾?。ㄌ貏e是甲減）是引起胎停孕的重要內分泌因素。 6.血栓前狀態(tài)：又成血液高凝狀態(tài)，容易形成局部微血栓，影響供血造成胎停育的發(fā)生?，F(xiàn)在針對高凝狀態(tài)的治療主要是用低分子肝素或聯(lián)合阿司匹林。 8.心理因素：懷孕以后情緒過度緊張，使體內神經(jīng)免疫及內分泌發(fā)生紊亂，特別是孕激素的改變，造成胚胎發(fā)育不良。 9.環(huán)境因素：各種污染，化學藥物，不良的生活習慣（吸煙，酗酒）。 10.原因不明的胎停育：有一部分的胎停育是找不到原因的。2021年05月05日1854
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仰少君主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 計劃生育科 臨床上胎停的患者越來越多，其原因多種多樣且錯綜復雜，其中一些原因更是不得而知，下面列舉一些常見的胎停原因： 內分泌失調 胚胎著床及繼續(xù)發(fā)育依賴于復雜的內分泌系統(tǒng)彼此協(xié)調，任何一個環(huán)節(jié)失常，都可致流產(chǎn)。胚胎早期發(fā)育的時候，需要三個重要的激素水平，一個是雌激素，一個是孕激素，一個是人絨毛膜促性腺激素，作為母體來講，自身的內源性激素不足，就滿足不了胚胎的需要，就有可能造成胚胎的停育和流產(chǎn)。其中最常見的是黃體功能不良，黃體功能不全可造成子宮內膜發(fā)育遲緩和黃體期短，從而影響受精卵的種植，或早期妊娠流產(chǎn)。黃體功能不全者常伴有其他腺體功能異常，如甲狀腺功能亢進或減退、糖尿病、雄激素相對增多癥及高泌乳素血癥等，這些因素均不利于胚胎發(fā)育，與流產(chǎn)密切相關。 免疫因素 妊娠宮內的胚胎或胎兒實屬同種異體移植，因為胎兒是父母的遺傳物質的結合體和母體不可能完全相同。母胎間的免疫不適應而引起母體對胎兒的排斥。常見的自身免疫疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、混合性結締組織病、皮肌炎等。其二是生殖免疫的問題，如果我們自身帶某種抗體，就有可能影響胚胎的發(fā)育。實際上抗體的檢測每個醫(yī)院是不太一樣的，醫(yī)生的觀點也不太一樣，從我們研究的角度來說，認為影響因素有四個，一個是抗精子抗體，如果要有的話，有可能會抵制精卵結合；第二，是抗子宮內膜抗體，如果存在抗子宮內膜抗體的話，有可能會影響胚胎的發(fā)育，抵制胚胎的發(fā)育；第三是抗卵巢抗體，如果要有，會影響卵子的質量；第四是叫抗絨毛膜促性腺激素抗體，這個激素實際是精卵結合之后七天就要分泌的一個重要的激素，但是如果自身有這種抗體的話，就會抵制激素的分泌，就有可能造成胚胎的停育。 子宮異常 子宮里的內環(huán)境和子宮整體的環(huán)境都有可能對胚胎有影響。內環(huán)境就是子宮內膜，如果太薄、太厚都會影響著床。由于子宮缺陷引起的流產(chǎn)約占10%~15%，常見的有(a)先天性苗勒氏管的異常包括單角子宮、雙子宮及雙角子宮致宮腔狹小，血供受到限制。子宮動脈發(fā)育異?？蓪е峦懩せ煌胶头N植異常。(b)宮腔粘連，主要由宮腔創(chuàng)傷、感染或胎盤組織殘留后引起宮腔粘連及纖維化。阻礙了正常蛻膜化和胎盤種植。(c)子宮肌瘤及子宮內膜異位癥引起血供減少導致缺血和靜脈擴張，蛻膜化不同步，種植異常以及肌瘤造成的激素改變也會引起妊娠的失敗.(d)先天性或損傷性宮頸內口松弛以及胎內接受乙烯雌酚治療致宮頸發(fā)育異常常致中期妊娠流產(chǎn)。 染色體的問題 如果染色體異常的話也會導致胚胎不發(fā)育而致早期流產(chǎn)。染色體異常包括數(shù)量和結構異常，數(shù)量上的異常可分為非整倍體和多倍體，最常見的異常核型為三倍體，而16三體又占1/3，常有致死性。21三體中有25~67%，13三體中有4一50%，18三體中有6~33%必然流產(chǎn)。其他有單倍體(4SX)，四倍體因卵裂異常致胚胎不發(fā)育。結構異常有缺失，平衡易位、倒置、重疊等閉。平衡易位是最常見的染色體異常。關于染色體問題目前的研究認為染色體間配對、互換和分離形成配子，配子結合形成合子。 如果其中的合子有異常的，則導致不能正常發(fā)育，可導致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、畸形兒，故而，需做產(chǎn)前診斷，以防止染色體患兒出生。對于染色體異常攜帶導致的流產(chǎn)、胎停育等目前西醫(yī)尚無有效治療方法，僅能進行產(chǎn)前遺傳學咨詢和診斷。對于染色體異常，從理論上講均有分娩正常核型及攜帶者嬰兒的機會，對這些夫婦做產(chǎn)前診斷，確保生育正常的嬰兒。當然，目前研究亦表明，夫婦雙方染色體都正常，但配子形成和胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)了染色體異常。如女性年齡大于35歲，卵子老化，易發(fā)生染色體不分離，導致染色體異常；精液異常，如大頭畸形的精子多數(shù)為二倍體，受精后形成多倍體胚胎導致流產(chǎn)。不良環(huán)境的影響如有毒化學物質、放射線、高溫等也可引起胚胎染色體異常。所以，預防因為染色體異常導致胎停育的關鍵是調理夫妻雙方身體，使之各臟腑功能正常協(xié)調，陰陽平衡，擇優(yōu)而孕，并遠離不良環(huán)境。 生殖道感染 除以上各種因素外，感染所致孕早期流產(chǎn)愈來愈受到國內外學者的重視。妊娠早期嚴重的TDRCH感染可引起胚胎死亡或流產(chǎn)，較輕感染亦可引起胚胎畸形。研究表明巨細胞病毒可引起過期流產(chǎn)、胎死宮內等。母體發(fā)生感染后病原體可通過血行使胎盤感染，引起絨毛膜和毛細血管內皮受損，破壞胎盤屏障，病原體進人胎兒導致流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育及胎兒畸形圖。近年來許多研究表明支原體感染與胚胎停止發(fā)育有關，胚胎停止發(fā)育婦女宮頸分泌物支原體感染陽性率明顯高于正常婦女，并有極顯著差異。 環(huán)境因素 妊娠期生理狀態(tài)的改變、使母體對治療藥物和各種環(huán)境有害物質的吸收、分布和 排泄發(fā)生了較大的改變，在發(fā)育初期，胚胎對治療藥物和環(huán)境因素的影響極為敏感，此時各種有害因素都可導致胚胎的損傷、甚至丟失。許多藥物和環(huán)境因素是引起早期胚胎死亡或胎兒畸形的重要因素。環(huán)境類激素可直接作用于中樞神經(jīng)內分泌調節(jié)系統(tǒng)，引起生殖激素分泌紊亂，出現(xiàn)生殖率下降和胚胎發(fā)育異常。造成流產(chǎn)的環(huán)境因素多種多樣，其中包括X射線、微波、噪音、超聲、高溫等物理因素，以及重金屬鋁、鉛、汞、鋅影響受精卵著床或直接損害胚胎而導致流產(chǎn)。各類化學藥物如二澳氯丙烷、二硫化碳、麻醉氣體、口服抗糖尿病藥等可干擾、損害生殖功能，致胚胎流產(chǎn)、死胎、畸形、發(fā)育遲緩及功能障礙，以及不良生活習慣如吸煙、酗酒、咖啡、毒品、某些藥物等均影響早期胚胎發(fā)育。 在醫(yī)學上，妊娠全過程從末次月經(jīng)的第1日開始計算，孕齡為280日，即40周。自古瓜熟蒂落，如果胚胎或胎兒在媽媽的子宮內生長發(fā)育的時間過短，即為自然流產(chǎn)。 用數(shù)據(jù)說話，胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn)，其中80%為早期妊娠，也就是發(fā)生在妊娠12周前的妊娠，稱為早期流產(chǎn)。 正所謂她來得靜悄悄，走的也是靜悄悄。近年采用β-hCG于月經(jīng)周期對已婚女性進行檢測，發(fā)現(xiàn)有30%~40%的受精卵在著床前發(fā)生流產(chǎn)，而在臨床上僅表現(xiàn)為月經(jīng)稍延遲、經(jīng)量稍增多，這就是生化妊娠或隱性流產(chǎn)。 作為早期流產(chǎn)的主要原因，胚胎和胎兒染色體異常占據(jù)了半壁江山，約占50~60%，優(yōu)勝劣汰，對于初次妊娠出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或僅有1次的流產(chǎn)史的患者，多考慮自然淘汰所致，無需進行過于積極的治療。 但對于復發(fā)性流產(chǎn)，也就是與同一性伴侶連續(xù)遭受2次或2次以上妊娠20周前的胎兒（體重≤500 g）丟失者，病因就復雜的多。除了遺傳因素，還有解剖異常、內分泌異常、感染因素、免疫紊亂和血栓前狀態(tài)等。 發(fā)生了復發(fā)性流產(chǎn)，患者必須對各種可能的病因進行全面排查，并根據(jù)病因進行針對性治療。 第一次懷孕就胎停，也就是自然流產(chǎn)了，尤其是發(fā)生在早期的自然流產(chǎn)，考慮病因主要就是胚胎和胎兒染色體異常，下次懷孕，絕大多數(shù)女性會懷個好孩子。 下次備孕前最好去婦科做個基礎的查體，比如需要查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、盆腔超聲（了解子宮和附件的形態(tài)學）、婦科檢查、陰道分泌物、宮頸防癌涂片檢查。她的丈夫也最好做個基礎查體，評價一下二人的身體狀況是否健康。 對于年齡偏大、月經(jīng)不調或者過少，在月經(jīng)經(jīng)期的2~4天，建議她查個女性激素，看卵巢儲備功能如何？同時可查個甲狀腺功能，甲狀腺功能異常的女性也會導致不孕和流產(chǎn)。 必要時可考慮TORCH篩查（TORCH一詞是由多種引起宮內感染的微生物和病毒英文名稱的第一個字母組成的。 準備懷孕的夫妻雙方，應盡量避免接觸有毒、有害物質。如X射線、鉛、殺蟲劑等。 孕前3個月（至少1個月）至孕后三個月小劑量（0.4~0.8 mg）葉酸的補充，可以有效預防神經(jīng)管畸形的發(fā)生。此外，高危人群應加大補充葉酸的劑量。如果有條件，建議在圍孕期進行孕婦專用維生素的補充。 孕婦還應該減少咖啡因的攝入。研究表明，吸煙和飲酒影響男性的生殖功能。而孕婦吸煙和飲酒危害更大，會造成胎兒畸形、增加流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)的可能性。過量的咖啡因也會增加胎兒流產(chǎn)的可能。 如果準備懷孕，就應對圍孕期用藥采取慎重態(tài)度，必須服藥時，應在醫(yī)生指導下，考慮到妊娠的可能，選擇公認比較安全，對胎兒沒有傷害的藥物。尤其要特別慎用新藥。2021年04月15日4726
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