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于嵐副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 想必大家通過之前的科普文章已對復發(fā)性流產有了一個充分的認識和了解，今天呢我們來聊一下復發(fā)性流產中的免疫因素，免疫因素所導致的流產占復發(fā)性流產患者的50%～60%，不同因素導致流產的免疫病理變化也不盡相同，免疫性流產分為自身免疫型和同種免疫型兩種，其中抗磷脂綜合征（APS）與自身免疫型復發(fā)性流產密切相關，我們會很好奇抗磷脂綜合征到底是什么呢？怎么那么喜歡我們的準媽媽們，抗磷脂綜合癥到底該怎么治療呢？帶著這些患者的疑問我們來一一解答。還是用通俗易懂的話來給大家解釋吧！1、抗磷脂綜合征的定義：抗磷脂綜合征（Antiphospholipid syndrome，APS）是一種非炎癥性自身免疫性疾病，以體內產生大量抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，APL），包括ACA、LA、及抗b2GP1抗體為主要特征，其中抗心磷脂抗體最常見，抗β2糖蛋白與不良妊娠結局比如羊水偏少、妊娠高血壓疾病等的關系最密切。兩種以上抗體陽性，妊娠結局比單個抗體陽性差。臨床表現(xiàn)包括動靜脈血栓形成、病理妊娠、血小板計數(shù)減少等，可見APS是復發(fā)性流產最為重要的病因之一。2、APS與復發(fā)性流產關系我們來把胎心比喻成種子發(fā)的“芽”，而胎盤比喻成“根”，子宮動靜脈比喻成向芽輸送營養(yǎng)的“管道”，懷孕需要足夠充分的營養(yǎng)輸送管道，否則種子也容易枯萎，水管要夠通暢，否則營養(yǎng)不夠，芽也不會長大。那么抗磷脂綜合征會影響哪個環(huán)節(jié)呢？人體內的血管就像縱橫交錯的供水系統(tǒng)，各級水管各司其職，讓水運送到千家萬戶。水管的內壁都是非常光滑的，只有這樣能保證水流的很通暢。同樣，身體內血管內膜上的內皮細胞很光滑，內皮細胞膜的表面覆蓋有磷脂和糖蛋白，本來磷脂和蛋白光滑面朝內（血管壁），粗糙面朝外。這樣能保證血管壁的光滑，暢通無阻。而免疫系統(tǒng)的紊亂，讓磷脂和蛋白翻了身，粗糙面朝內（血管壁）了，管內壁變粗糙，這一改變產生了抗磷脂抗體?？沽字贵w結合在磷脂表面，讓血管壁越來越粗糙，這時候，各路神仙都會來湊熱鬧，包括血小板、凝血因子等，那么血栓就形成了，就讓管壁越來越小，管腔越來越狹窄，嚴重的時候整個小血管都堵塞了，這時候供給胚胎營養(yǎng)的管道堵塞，當然就容易發(fā)生胚胎停育?？沽字贵w除了形成血凝塊把血管堵了，抗磷脂抗體還會結合到絨毛表面的磷脂上，也會引起樹根伸長過程中受阻，這時候臨床上就表現(xiàn)出HCG血值上升緩慢或停滯的情況。3、怎么治療抗心磷脂綜合征呢？這些抗心磷脂綜合征患者懷孕前和懷孕時候需要進行干預治療，最常見的方法是低劑量阿司匹林和低分子肝素治療，其作用主要疏通血管，減少血管內的淤泥沉積，讓血管更加通暢。復發(fā)性流產的患者備孕開始時就需要阿司匹林口服，如果當月備孕失敗，月經來潮時停用。發(fā)現(xiàn)懷孕則需要繼續(xù)服用。但對于抗體滴度較高保胎失敗的病歷或前次妊娠有嚴重的母胎并發(fā)癥（比如妊娠期高血壓?。┑目梢钥紤]在阿司匹林和低分子肝素治療的基礎上，加用兩種不同的額外治療，即低劑量的潑尼松和/或羥氯喹（用之前不要忘了做眼底檢查哦）和靜脈內免疫球蛋白治療。反復妊娠失敗對患者及其伴侶的精神心理上均產生巨大影響。妊娠失敗不僅意味著失去孩子，也代表對孩子的美好期望的破滅，而且這種失落與悲傷隨著失敗次數(shù)的增加而越發(fā)的嚴重。所以我們對復發(fā)性流產后再次妊娠患者的焦慮是可以理解的，我們會盡最大努力支持與幫助他們，耐心疏導，給予精神上的鼓勵，一起制定妊娠計劃，改變妊娠結局！2019年11月06日
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汪云主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 胎停育是早期妊娠常見的并發(fā)癥之一，在試管嬰兒的成功妊娠中大概占10%。臨床門診中經常有病人咨詢我：“汪醫(yī)生我這次試管懷孕胎停了，下次還會胎停嗎？”其實在孕早期造成胚胎停育的原因有很多種，而且情況也比較復雜，各個因素之間也是相互影響的，最終導致胚胎的異常并停育。今天我們就給大家介紹一下相關的科普內容。胎停育的因素1 染色體異常 2 免疫因素3 感染因素 4 內分泌異常5 子宮異常 6細胞增殖和凋亡7 環(huán)境和心理因素 除上述因素之外還有很多因素都有可能造成孕婦出現(xiàn)胎停育的情況發(fā)生。最常見的就是全身性的疾病，例如有心腦血管的疾?。患t斑狼瘡；血液疾病等，這些都會影響胚胎的正常發(fā)育。另外還有男性精子的數(shù)量與存活的質量都會對停育產生不同的影響。孕婦年紀在35歲以上也會影響胚胎的正常發(fā)育。應對策略 如果經過醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)孕婦具有停育的征兆，就需要及時的采取合理的方法進行有效的預防與治療。再者應積極配合醫(yī)生查找病因，例如主動告知醫(yī)生夫妻雙方身體檢查狀況，家屬中有無遺傳病史、生活環(huán)境和自身情緒等情況，方便醫(yī)生快速查找是男方因素還是女方因素或是男女雙方因素所致，對于能明確診斷的胎停育患者要針對病因對癥下藥，這樣可以提高胎兒的存活率也可以減少患者的痛苦。胎停育后多久才能再次懷孕 一般來說，出現(xiàn)過胎停育的女性，從優(yōu)生的角度考慮，至少要在流產之后的三個月以上時間再次懷孕。因為女性的卵巢功能恢復至少需要兩三個月，并且建議讓媽媽們好好休息讓子宮放個長假期，為下次試管備孕做好充分準備?？破招≌n堂20192019 對于出現(xiàn)過胚胎停育的女性，不要害怕再次懷孕，要到醫(yī)院做詳細檢查，查明原因，針對病因治療。國際最新研究表明，第一次移植出現(xiàn)胎停育的女性，進行第二次移植順利分娩活胎的概率要高于第一次移植未懷孕的女性，所以大家盡量保持心理健康，解除精神壓力。感謝陪伴未來好孕2019年10月26日10075
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平利峰主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 風濕免疫科 生殖醫(yī)學空間 8月17日 以下文章來源于蔡珠華大夫 ，作者蔡珠華 蔡珠華大夫 蔡珠華大夫 婦產科疾病科普 胎停，很多人會認為是優(yōu)勝劣汰，但隨著這幾年胎停的增多和更多檢查的完善，其實發(fā)現(xiàn)胎停并不都是優(yōu)勝劣汰，除了遺傳因素，免疫凝血因素 內分泌因素、解剖因素和感染因素都是原因之一。但免疫紊亂引起胎停的比例近幾年越來越高。免疫紊亂到底是何方神仙？聽說免疫紊亂的患者保胎時要用到很多藥，有必要嗎？有副作用嗎？下面來看看最通俗易懂的科普。 首先大家來了解一下免疫力是什么？免疫力就是讓大家盡量少生病和不生病的能力，小孩子免疫力差，容易感冒發(fā)燒。那免疫力是不是越強越好，那也不是的，免疫力太強，會把自己人當敵人打，說的通俗一點，就是免疫紊亂。成年人免疫力紊亂，容易引起橋本甲狀腺炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結締組織病。 免疫正常是怎么回事？ 把人體比喻成一個國家，免疫狀態(tài)正常，就像一個國家處于和平狀態(tài)，但她常規(guī)布局邊防部隊以抵御外來侵略者但也會熱情接待朋友的來訪。正常的人體也是這樣，有NK細胞等免疫細胞抵抗細菌病毒的入侵，也會去認識鄰國的好朋友來訪并熱情接待。 正常情況下，懷孕時候受精卵被體內認為是友好朋友。我們體內的邊防部隊NK細胞在體內的比例也迅速降低（懷孕前NK細胞18%，懷孕后降到12%以下），表達自己的友好，我不會攻打你。所以這位鄰國來的好朋友安安穩(wěn)穩(wěn)生根發(fā)芽了，快快樂樂的長大。 免疫紊亂是什么？ 但對于經常處于戰(zhàn)備狀態(tài)的國家，免疫紊亂的個體就像這個國家，邊防部隊強大，又處于戰(zhàn)備狀態(tài)（NK細胞比例高，毒性強）。 所以一有外來者來訪，就認為是敵人，馬上拿起武器去攻擊。不管來的是所謂敵人還是客人，一律不友好。如果你強行闖入，那就擊斃。 所以很多免疫紊亂的媽媽們容易多次胎停。 為什么會發(fā)生免疫紊亂？ 以前生孩子像下蛋，而現(xiàn)在生個孩子怎么這么麻煩，為什么現(xiàn)在有那么多的免疫紊亂。 其實想想也不難理解，20年前或更早，我們剛上班的時候很少胎停，那個時候，我們吃的東西沒那么豐富，腸道負擔也不重，吃吃飽就差不多了。而近幾年，生活水平提高了，生活便利了，我們足不出戶就能享受各種精美食品，但各種外觀精美，味道很好的食物滿足了我們味蕾的爽快的同時，這些食物背后有多少的添加劑，有多少的包裝盒上流下來的塑化劑，有多少的轉基因食品。各種燒烤，各種火鍋，各種奶茶、各種蛋糕，應有盡有。可大家爽了嘴巴的同時，我們的腸胃忍受能力還是有限的,萬一腸功能屏障受到破壞的話，這個更專業(yè)的名詞叫“腸漏”。很多抗原物質會被吸收入血，這樣我們的免疫系統(tǒng)經常要處于戰(zhàn)備狀態(tài)。表現(xiàn)免疫紊亂，最直接的先在外周血NK（邊防部隊）細胞數(shù)量的改變。我們因此對復發(fā)性流產的腸道功能做了一個調查：有重度腸道功能紊亂的占35%。當然除了飲食原因，還有我們的生活習慣，宅男宅女并不少，比如很少曬太陽，缺乏維生素D，還有生活習慣的改變等等。 當然環(huán)境因素只是其中影響因素之一，其他比如遺傳易感性等等多方面原因一起引起免疫紊亂。 免疫紊亂怎么辦？ 如果有腸道功能紊亂的患者，首先要在飲食方面注意起來，不要讓我們的邊防部隊老是處于戰(zhàn)備狀態(tài)，讓邊防部隊平靜下來。這個時候再備孕，那和平年代自然更加容易接受外來的友好客人（受精卵，有一半物質來自丈夫，也就是有一半外來物）。此外補充鈣補充的物質，比如維生素D，抗維生素E等等。 如果經過調理后，還是處于免疫紊亂，那可能是因為你有更多的遺傳易感性，我們這時候只能在懷孕后用免疫抑制和抗凝血的藥物。免疫抑制藥物相當于用強力去鎮(zhèn)壓邊防部隊。這時候免疫抑制藥物也有各種藥物，比如腫瘤壞死因子抑制劑的定點強力打擊，潑尼松的普遍鎮(zhèn)壓，但力度并不強，還有環(huán)孢素的等，各有有各的特點。 使用免疫抑制藥要注意什么？ 免疫抑制藥一般是萬不得以才用的，如果胚胎能自然種植，我們盡量少干預。免疫抑制的藥物是一把雙刃劍，它普遍把部隊鎮(zhèn)壓下來后，如果體內存在的其他的細菌和病毒（也就是內部搗亂分子），這些細菌病毒就容易無法無天，比如本來就有乙肝大三陽，免疫系統(tǒng)被鎮(zhèn)壓了后容易大三陽進入活動期，還有比如潛伏結核，本來已經與免疫系統(tǒng)進入和解狀態(tài)，你不打擾我，我也不搗亂。但一旦用了免疫抑制劑，結核有可能就出來興風作浪?？赡芤鸾Y核復燃。所以用藥前最好能排除乙肝大三陽和潛伏結核。 看了上面的科普，大家感覺看明白了。但免疫紊亂科普起來很簡單，實踐中并不那么好判斷。輕度的免疫紊亂平常不生病，也看不出來異常，但一旦懷孕，她就可能影響生殖免疫。免疫原因復發(fā)性流產保胎更需要有強大理論知識武裝的醫(yī)生去實踐。也更需要多學科的相互配合2019年10月18日2602
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蘆雪峰主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 很多不孕朋友移植后興高采烈到醫(yī)院檢查結果卻被告知胚胎停育了，這樣的大反轉對于病人打擊非常大。有些朋友還為此產生了心理陰影，無法鼓起再次懷孕和移植的勇氣。什么是胚胎停育？根據(jù)美國超聲波影像學家協(xié)會會議（SRU）專家認定：在超聲檢查滿足以下任何一個標準的情況下才能診斷胚胎停育：1.頭臀長度至少為7毫米，無心跳；2.平均孕囊直徑至少25毫米，無胚胎；3.超聲檢查沒有卵黃囊的孕囊，2周后，仍然沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動的胚胎；4. 超聲檢查有卵黃囊的孕囊至少11天后，沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動的胚胎。胚胎停止發(fā)育（胚胎停育）是得益于B超技術發(fā)展使得臨床醫(yī)生在流產之前能及時發(fā)現(xiàn)胚胎的死亡。胚胎停育后如果被排出體外（臨床上可有陰道流血、腹痛等癥狀）稱之為自然流產，如果胚胎死亡沒能及時排除，滯留宮腔則稱之為稽留流產，這時需要藥流或清宮使得死亡胚胎及時排除。胚胎停育的原因？胚胎停育的原因非常復雜，主要有以下7類：1.染色體異常：染色體異常大概占胚胎停育的50%左右。胚胎本身發(fā)育異常導致的停育，實則是遵循了 “優(yōu)勝劣汰，自然選擇”法則。染色體異常包括數(shù)量和結構異常，最常見的就是三倍體（21-，13-及18-三體），染色體缺失以及平衡易位等。2.內分泌異常：甲亢或甲狀腺功能不足、糖尿病等內分泌異常都會導致胚胎停育的幾率加大。 懷孕后母親體的雌激素、孕激素不足，無法滿足胚胎發(fā)育的需要，就可能造成胚胎停育。其中最常見的是黃體功能不全。3.免疫因素：包括母親患有自身免疫疾病及生殖免疫異常，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，抗心磷脂綜合征，皮肌炎、多發(fā)性肌炎等，可能導致胚胎停育。4.子宮異常：所有影響胚胎發(fā)育場所-子宮的各種異常，如內膜太?。蛔訉m結構畸形（如單角子宮、子宮縱隔）；子宮肌瘤；子宮腺肌癥等等。5.感染：妊娠早期嚴重的TORCH感染可能引起胚胎停育。6.環(huán)境及藥物因素：噪音、高溫、輻射、重金屬及致畸藥物接觸等。7.原因不明。胚胎停育如何預防？如何能不讓胚胎停育再次發(fā)生，我們該如何預防呢？1.染色體異常：胚胎染色體異常的發(fā)生率與母親年齡有關，建議35歲之前懷孕生育。如果超過35歲生育，再次懷孕染色體異常的風險還是較年輕人高，但是也不是一定又會發(fā)生，所以單單只是因為年齡，那還是要勇敢的嘗試懷孕，因為染色體異常的概率越等越高。對于染色體異常的夫婦，理論上均有分娩正常核型及攜帶者嬰兒的機會，要根據(jù)自身染色體異常的特征看是否需要進行植入前診斷（PGD）檢查了。2.內分泌異常：治療原發(fā)病，如甲狀腺功能亢進或減退，糖尿病，如果確診為黃體功能不足，可以應用黃體酮制劑，或絨毛膜促性腺激素。如果為自身免疫異常所致，則針對不同疾病采用不同治療措施。3.免疫異常：治療原發(fā)病?？煞脧姷乃珊土u氯喹治療將免疫異常指標控制在一定界值。根據(jù)血凝情況口服阿司匹林或打肝素治療。4.子宮異常者：針對不同原因給予藥物或手術治療。5.感染：備孕及孕媽們遠離寵物（如果實在要養(yǎng)，寵物應當做弓形蟲的檢查）、避免食用未熟或污染的食物。針對不同的致病微生物，選擇安全的A類B類藥物治療。6.環(huán)境及藥物因素：避免接觸有害、有輻射的環(huán)境，用藥慎重。出現(xiàn)胎停一次不用為此耿耿于懷，害怕再懷孕，要積極檢查及治療。如果沒有明確的病因建議流產后３個月再嘗試備孕或移植。研究表明大約僅有３０％的胚胎停育的患者會再次出現(xiàn)流產，所以還是要積極面對。2019年07月30日1973
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楊君主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 婦科 早期流產發(fā)生率約為15%-20%，意味著每5-6次妊娠會有一次早期流產。滿懷期待地迎接新生命的準媽媽難免心情悲傷，這究竟是怎么回事呢？我們應該怎么做呢？ 胚胎停育是指妊娠早期胚胎因某種原因致發(fā)育停止。受精卵就像一顆種子，在最初發(fā)育階段，如果受到影響，很可能停止健康生長。 為什么會發(fā)生胚胎停育呢？絕大多數(shù)情況下胚胎停育是一種優(yōu)勝劣汰的過程，70%以上的胚胎是因為胚胎本身質量不好，所以準媽媽們不要太難過，一定要處理好這次不正常的妊娠，為下一次懷孕做好充分準備。其他引起胚胎停育的原因有：1.生殖內分泌異常，如黃體功能不足、甲狀腺功能異常等；2.子宮問題，如先天或后天子宮異常，包括子宮縱隔、子宮肌瘤、宮腔粘連等；3.感染，如母體發(fā)生風疹、巨細胞、弓形蟲等病原體急性感染期；4.染色體異常，約20%-50%早期流產是由于胚胎染色體異常；5.精子異常；6.母親高齡；7.葉酸水平低。 一旦確診胚胎停育，要積極配合醫(yī)生盡快終止妊娠。因為胚胎停育后會釋放出一些物質，導致母體凝血功能異常。對于胚胎未能自然排出的準媽媽，如果不及時將妊娠組織從宮腔內清除，可能造成大出血等嚴重后果。長期未排出的胚胎，一旦機化，想要清除干凈，對子宮內膜創(chuàng)傷也會非常大，可能直接影響到未來再次懷孕。 下次備孕注意事項：保持良好心態(tài)，堅持鍛煉身體，增強體質，勤洗手、勤通風，不去人多擁擠地方；補充葉酸；不吃生魚生肉，避免寄生蟲感染等。沒有特殊情況者，避孕3個月后可以再次嘗試妊娠。如果連續(xù)2次以上的復發(fā)性流產，需要接受進一步醫(yī)學檢查。2019年06月25日2010
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翟志瑾副主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 胎停育有什么癥狀?受精卵就像一顆種子，要經歷一系列復雜而奇妙的過程才會最終成長為一個健康的寶寶，如果在最初的階段，受精卵就沒有發(fā)好芽，那么它很可能就會停止健康生長，我們把這種發(fā)生在孕早期的胚胎發(fā)育異常現(xiàn)象稱為“胎停育”。那么，胎停育有什么癥狀您了解嗎? 胎停有什么癥狀表現(xiàn)?如何早期察覺? 胎停育不同于孕中期和孕晚期的流產，它是在胎兒尚未形成的時候就停止了發(fā)育。 胎停有什么癥狀介紹如下： ◆胎停癥狀之一、發(fā)生胚胎停育，孕婦的一切妊娠反應都會逐步消失：例如，體溫下降、早孕試紙測不出陽性，也有10%左右的女性存在早孕反應仍然繼續(xù)的現(xiàn)象，如體溫仍然偏高以及早孕試紙為強陽卻依然胎停。同時，如果發(fā)生胎停育首先是不再有惡心、嘔吐現(xiàn)象等，隨后乳房發(fā)脹的感覺也會隨之減弱。 ◆胎停癥狀之二、陰道會有出血現(xiàn)象，常為暗紅色血性白帶。 ◆胎停癥狀之三、最后還可能出現(xiàn)下腹疼痛，排出胚胎：如果死胎長期滯留母體不排除會引起母體溶血障礙，在分娩時可能會出現(xiàn)大出血甚至可能危及生命。 上述胎停癥狀因人而異，有的甚至一點跡象都沒有，就直接出現(xiàn)腹痛，然后流產，因此，孕媽媽們一定要挺高警惕，如身體有不適癥狀請盡早就醫(yī)，以確保胎兒安全。 了解了胎停有什么癥狀，那發(fā)生了胎停該怎么辦? 發(fā)生了胎停該怎么辦?醫(yī)生提醒您：胎停育女性不可盲目懷孕、盲目保胎。研究顯示，胎停育一半以上的原因是胚胎自身問題，比如染色體異常，這樣的胚胎本來就應該被淘汰，患者不要過于緊張，流產后就應注意積極治療疾病，保證下一次順利懷孕。 第一步：全面檢查，查明病因 引發(fā)胎停育可能是爸爸的精子質量不好，也可能是媽媽的卵子質量不好或子宮環(huán)境不好，因此男女雙方都得做全面系統(tǒng)的檢查，才能查明胎停育病因。 ◇“胎停育”檢查--男性檢查項目：1、精液脫落細胞學檢查;2、男性前列腺檢查，因為前列腺炎能夠導致精液出現(xiàn)異常。 ◇“胎停育”檢查--女性檢查項目：1、女性的性激素六項化驗;2、女性優(yōu)生優(yōu)育（病毒）四項;3、免疫抗體檢查;4、ABO溶血、Rh血型抗原系統(tǒng)檢查。 第二步：對癥實施，科學治療 一、子宮異常胎停育的治療：子宮內環(huán)境和子宮整體環(huán)境都有可能對胚胎有影響，病因不同治療方法也不相同，根據(jù)病癥采取合理的藥物治療。 二、改善體質治療胎停育：體質在生殖醫(yī)學領域常左右著疾病的發(fā)生，中醫(yī)可調理好氣血，有一個健康的身體此時再接受輔助生育，療效比較好。 三、心理療法改善胎停育：胎停育患者在治療過程中常常表現(xiàn)得容易緊張、焦慮，甚至抑郁，這些負面情緒治療很不利，應該對患者進行心理交流和輔導。 同時，孕媽媽們日常生活中還應做到： 如果是第一次胎停育，不要過于緊張、焦慮。研究顯示，胎停育一半以上的原因是胚胎自身問題，比如染色體異常，這樣的胚胎本來就應該被淘汰，患者不要過于緊張。 如果連續(xù)2次以上胎停育，萬不可掉以輕心。導致胎停育的原因有很多，一般情況下，如果連續(xù)2次以上胎停育，找不到病因的話，以后再懷孕靠盲目保胎是保不住的，而且多次胎停育對孕婦的生理和心里損害都是非常大的。有過胎停育史的女性，應通過檢查確定病因后，進行針對性的治療，才能確保再次的順利妊娠。2019年06月21日2027
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產科 作者：王凌來源：微信公眾號：王凌為您胚胎 是由 爸爸精子 及 媽媽卵子結合而成帶著父母雙方的遺傳物質由于胚胎帶著一半父親的遺傳物質這對于母親來說 相當于 半同種異體 移植物但和 單純的器官移植 不同的是妊娠是一種生理現(xiàn)象母胎界面會產生復雜而又精細的調節(jié)其中包括產生各種關鍵的免疫調控分子如：封閉抗體等當母體懷孕時，她的身體初步接受來自父方的HLA分子（如：胚胎、胎盤）等的作用。在正常妊娠過程中，母方接觸父方抗原后能產生一種保護性的抗體，即所謂的“封閉抗體”，它能與胎盤細胞表面抗原結合，從而阻斷母方的免疫系統(tǒng)對胚胎發(fā)動免疫攻擊，從而發(fā)揮保護胎兒、維持妊娠的作用。而在反復妊娠丟失（如反復自然流產、胎停、反復生化妊娠等）患者中，封閉抗體往往是缺乏的這表明含有父親遺傳物質的胚胎將不能被母體識別歸為自身物質而當作外來的敵人從而發(fā)動免疫系統(tǒng)對胚胎進行免疫攻擊導致反復的妊娠失敗注意：對于這種因為封閉抗體缺乏導致反復妊娠失敗的患者，我們需要誘發(fā)母體產生封閉抗體。曾經，我們采用過白細胞免疫療法：抽取丈夫或健康第三者（患者自己選擇的健康男性或女性）的靜脈血50毫升，經過抗凝處理后將白細胞制成懸液，注射給患者。當治療一個階段后發(fā)現(xiàn)患者封閉抗體轉為陽性時，可安排受孕，并于妊娠過程的不同時間加強免疫，直至孕20周。但這種治療方法存在很多亟待解決的臨床問題，而且也缺乏統(tǒng)一的質控與治療規(guī)范。所以目前我們通過中藥復方治療以及環(huán)孢霉素保胎治療。 Q&AQ1:封閉抗體缺乏是因為女方問題？還是因為男方問題呢？A1：既不是女方問題，也不是男方問題。而是男女雙方彼此的免疫識別因素導致的胚胎與母體間的免疫耐受失衡。不能簡單歸因為哪一方的問題。Q2：封閉抗體缺乏治療女方還是男方，還是雙方均需要治療？A2：治療女方即可，旨在提高女方對胚胎中的父方抗原產生免疫耐受。 Q3：做檢查時男方，女方均抽血，為什么報告只有一份呢？A3：封閉抗體檢查報告需要把雙方血放在一起做淋巴細胞反應。這份血報告結果并不是單獨反應女方血液情況，也不是反應男方血液情況。而是反應雙方血液中淋巴細胞的相互間的一種反應。因此報告只有一份。2019年02月10日2455
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蔡潔武主任醫(yī)師 揭陽市人民醫(yī)院 中醫(yī)風濕科 經過數(shù)年診療復發(fā)胎停的患者，我有成功的喜悅，也有失敗的創(chuàng)傷，其實更多的是喜悅，因為我給予的治療，無數(shù)的患者喜獲寶貝，在微信群里被病友們譽為“送子觀音”，我誠惶誠恐。驚喜恐慌之余，我覺得該寫點臨床經驗了，這些經驗在教科書上不一定能獲得，且不一定完全正確，也許寫出來后，可以讓其他醫(yī)生和患者去印證，或者讓我的學生去研究論證。經驗一，對于初次就診的復發(fā)性胎停、流產和死胎患者，要全面化驗檢查，盡可能找到原因。應該檢查哪些項目？可通過加入《中國風濕病公眾論壇》微信平臺（微信號：liuxiangyuan2013-10)后，在左下方的鍵盤輸入狀態(tài)下，輸入“3”或“胎?！?，發(fā)送，即可自動獲得所需要的檢查項目，還有奔波幾年下來的胎?；颊呖偨Y的檢查項目，非常詳細，可以對照化驗。強調的是，甲狀腺功能、同型半胱氨酸、易栓組合（含狼瘡抗凝物）、淋巴細胞亞群、抗核抗體、抗SSA和SSB抗體、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白I抗體、TORCH-IgM，D-二聚體，血小板聚集率、封閉抗體、夫妻雙方染色體和HLA（人類白細胞抗原）等檢查是非常重要的。經驗二，如果出現(xiàn)NK細胞（自然殺傷細胞）比例增高或活性異常、封閉抗體陰性或夫妻雙方HLA相同位點超過3個以上，而其他檢查均正常，可行主動免疫，即把健康丈夫（如果有肝炎、梅毒和艾滋病等，則用第三方健康男性）的淋巴細胞注射到妻子的皮下，3~4周注射一次，四次為一個療程，治療前避孕，注射一個療程后，復查封閉抗體水平，并在醫(yī)生指導下懷孕，孕后可再鞏固一個療程。對于已經懷孕，封閉抗體為陰性，為防止胎停，也可以做主動免疫，每兩周注射一次，如果復查轉陽性，則可每個月注射一次，鞏固幾次即可。注射后如果出現(xiàn)局部皮膚瘙癢和灼痛感，屬于正常反應，不要抓瘙，可用75%的酒精或輕輕按摩緩解。經驗三，胎?；颊叩挠盟幨呛苡兄v究的，不同情況使用不同的藥物。（1）有缺鐵性貧血，月經量多，化驗血清鐵低者：可用速力菲或多糖鐵復合物；（2）甲狀腺功能檢查TSH明顯增高，而T3和T4正常或降低者，可使用優(yōu)甲樂，（3）甲狀腺自身抗體如抗TPO(甲狀腺過氧化物酶抗體）增高，不一定處理或用硒酵母片；（4）對D-二聚體和血小板聚集率增高者，可用小劑量阿司匹林，（5）有妊娠反應、皮下瘀斑和貧血者可加愛樂維（復方制劑，每片含12種維生素、7種礦物質和微量元素，包括維生素A1.2mg、鈣0.125g、維生素B1 1.6mg、鎂0.1g、維生素B2 1.8mg、磷0.125g、維生素B6 2.6mg、銅1mg、維生素B12 4.0ug，維生素D3 12.5ug，維生素E 15mg，葉酸0.8mg，鋅7.5mg，鐵60mg)，（6）對于抗核抗體、抗磷脂抗體陽性或其他免疫異常者，可使用小劑量激素、羥氯喹、阿司匹林和低分子肝素。（7）對于蛋白S或蛋白C水平明顯低下者，應使用低分子肝素，每次每公斤體重100U，注射1次為預防量，2次以上為治療劑量。在使用過程中，密切觀察涮牙出血情況、肝功能和骨密度，涮牙易出血不止者，需拉長肝素的注射間隔，出現(xiàn)以轉氨酶增高為主的肝損害者，用易善復保肝，出現(xiàn)以瘀膽指標增高為主的肝損害者，則使用思美泰。法安明便宜，且誘發(fā)血小板減少的機率比較低，一般首選。（8）孕后檢查CD56+細胞（NK細胞）、CD19+細胞（B細胞）比值明顯增高（超過12%）者，且絨毛膜促性腺激素（HCG）翻倍不好（孕后最初4周，應每2天翻倍1次），可使用免疫球蛋白，第一周注射20g/d連續(xù)3次，第二周連續(xù)2次，第三周注射1次。注射免疫球蛋白時，應多喝水，防止血栓的形成。(2)抗SSA和抗SSB抗體陽性易出現(xiàn)新生兒狼瘡、胎死宮內、胎兒水腫及胎兒心臟傳導阻滯，對于有過類似患兒的孕婦再次妊娠，則發(fā)生率增高10倍,故需行如下防范：持續(xù)用羥氯喹，同時在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d靜脈輸入,口服甲強龍在孕期14周用32mg/d，第16周減至16mg/d，第24周減至8mg/d并維持。對于懷孕中胎兒出現(xiàn)了房室傳導阻滯合并心肌炎、慢性心衰和或嚴重水腫改變，則用地塞米松4mg/d+血漿置換直到分娩。經驗四，無胎心和胎芽的反復孕早期胎停者，應加強孕后1-2周的治療。（1）用HCG每日2000單位注射一次，直到HCG值增高10萬以上；（2）黃體酮每日20-40mg注射1次，或用達芙通口服，用到孕12周后減量；（3）子宮內膜比較?。ǖ陀?毫米），且雌激素水平低下，應使用補佳樂（戊酸雌二醇片）、人胎盤素或塞芬馬通（塞陰道，消炎殺菌,最好晚上用），孕8周后逐步減少劑量。經驗五，要妥善處理孕后陰道出血，因陰道出血很易引起孕婦們的恐慌，怕再次流產。（1）如果伴隨腹痛，要做婦科超聲，排除宮外孕；（2）如果無宮外孕，僅僅輕度流血，則可多休息，不要摔跤，洗澡水溫不要過高，用腎上腺色棕片（腎上腺素的氧化衍生物，無擬腎上腺素作用，但能增強毛細血管對損傷的抵抗力，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖，降低毛細血管通透性，增強受損毛細血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落,從而縮短止血時間，但不影響凝血過程），2粒，每日3次；（3）因低分子肝素過量引起的，可降低使用間隔，必要時，緩慢靜脈注射魚精蛋白（帶正電荷，與肝素結合形成穩(wěn)定的復合物，使肝素失去抗凝血作用）或去氨加壓素（可使血漿中凝血因子VIII活力增加2-4倍，也使Von Willebrand因子抗原含量增加，釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子，使出血時間縮短或正?；＝涷灹?，臨床指標和表現(xiàn)有一定的規(guī)律性。（1）越是孕晚期出現(xiàn)的胎?；蛱ニ缹m內，越需要考慮抗磷脂綜合征和凝血功能異常；（2）越是孕早期出現(xiàn)的胎停，越考慮免疫異?；蜃訉m內環(huán)境問題或染色體和基因問題；（3）越是孕晚期，需要抗凝藥物的劑量越大；（4）最常見的凝血指標和免疫學指標異常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也會對胎兒有影響。（5）有注射低分子肝素的指證患者，使用時間越早，懷孕成功可能性越大，在夫妻交配的那天晚上開始注射低分子肝素應該是最早的了，各項指標明顯異常者，甚至需要孕前提前1-2個月開始注射。（6）免疫亢進的患者，在使用中小劑量激素無效的情況下，可加用環(huán)孢素、硫唑嘌呤或他克莫司，前者誘發(fā)高血壓、牙齦增生、腎損害、高尿酸和高血脂可能性較大，需要檢測血藥濃度，而硫唑嘌呤誘發(fā)再生障礙性貧血可能性大，用之前需要檢測TPMT基因多態(tài)性，看看是否代謝正常，防止再障發(fā)生，他克莫司誘發(fā)糖尿病和感染的可能性較大，酌情選擇使用。（7）胎停次數(shù)越多，越應好好檢查，偶爾一次小月份的胎停也許是概率事件，但大月份的胎停和流產一定得重視，多數(shù)是有大問題的。2018年08月31日10439
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 免疫性因素包括抗磷脂綜合征、SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、干燥綜合征、HLA相容性過大、封閉抗體缺乏等，由以上原因導致的胚胎停育，我們統(tǒng)稱為免疫性胎停，包括自身免疫型和同種免疫型。當免疫性胎?；颊咴俅稳焉?，我們通常需要使用免疫抑制劑進行治療保胎。然而，對于合并乙型肝炎的孕婦來講，保胎過程中能否繼續(xù)使用免疫抑制劑呢？應用原則又是怎樣的呢？ 免疫性因素包括抗磷脂綜合征、SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、干燥綜合征、HLA相容性過大、封閉抗體缺乏等，由以上原因導致的胚胎停育，我們統(tǒng)稱為免疫性胎停，包括自身免疫型和同種免疫型。當免疫性胎?；颊咴俅稳焉?，我們通常需要使用免疫抑制劑進行治療保胎。然而，對于合并乙型肝炎的孕婦來講，保胎過程中能否繼續(xù)使用免疫抑制劑呢？應用原則又是怎樣的呢？今天就讓我們一起來聊一聊。應用免疫抑制劑的保胎原則孕早期HBV（乙型肝炎病毒）感染患者在接受免疫抑制治療過程中，大約有20％～50％的患者會出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動，重者會出現(xiàn)急性肝功能衰竭甚至死亡。預防性抗病毒治療可以明顯降低乙型肝炎再活動。免疫性胎?；颊咝栝L期（>30天）接受免疫抑制劑治療時，應常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，并評估其接受免疫抑制劑的風險程度。在與患者充分溝通并權衡利弊后，于開始應用免疫抑制劑前一周，抗病毒治療。建議孕早期選用強效低耐藥的TDF（替諾福韋酯）治療，每周檢測一次肝功及HBVDNA，如果在抗病毒治療的基礎上出現(xiàn)肝功能的異常增高，則加強保肝治療，并請感染科會診協(xié)助治療。妊娠中晚期妊娠中晚期如果HBVDNA載量>2×106IU/ml，在與患者充分溝通、患者知情同意的基礎上，可于妊娠第24周—28周開始給予TDF（替諾福韋酯）或LdT（替比夫定）。產后繼續(xù)加強隨訪和監(jiān)測，必要時感染科就診。乙肝患者的母嬰阻斷對HBsAg陽性母親所生的新生兒，應在出生24ｈ內盡早（最好在出生12ｈ內）注射HBIG（乙肝免疫球蛋白），劑量應≥100 IU，同時在不同部位接種10 μｇ重組酵母乙型肝炎疫苗，在１個月和６個月時分別接種第２和第３針乙型肝炎疫苗，可顯著提高母嬰傳播的阻斷成功率。新生兒在出生12ｈ內注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。國外指南推薦，產后服用TDF或LdT的產婦仍可母乳喂養(yǎng)。與妊娠相關的其他情況對于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應用IFNα治療，建議終止妊娠。如應用口服NAs藥物：若應用的是妊娠Ｂ級藥物（LdT或TDF）或LAM（拉米夫定），在充分溝通、權衡利弊的情況下，可在治療的同時繼續(xù)妊娠；若應用的是ETV和ADV，在充分溝通、權衡利弊的情況下，需換用TDF或LdT繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠。 男性抗病毒治療患者的生育問題：應用IFNα治療的男性患者，應在停藥后６個月方可考慮生育；應用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明NAs治療對精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。乙型肝炎患者的孕前防治HBV感染可發(fā)展為肝功能衰竭 、肝硬化和肝細胞癌，需引起足夠重視，有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治療適應證，應盡量在孕前應用ＩＦＮ(干擾素)或ＮＡｓ（核苷酸類藥物）治療，以期在孕前６個月完成治療。在治療期間應采取可靠避孕措施。推薦接受抗病毒治療的人群需滿足以下條件：HBV DNA水平HBeAg陽性患者，HBV DNA≥20000 IU/ml（相當于 105拷貝/ｍｌ）；HBeAg陰性患者，HBV DNA≥2000 IU/ml (相當于10４拷貝/ｍｌ）。ALT水平一般要求ALT持續(xù)升高≥２× ULN(參考值上限)； 如用干擾素治療， 一般情況下ALT應 ≤１０× ULN，血清總膽紅素應＜２×ULN。2018年05月20日4329
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郭華娟主任醫(yī)師 開封市婦幼保健院 生殖中心 抗心磷脂抗體、抗貝塔、狼瘡抗凝物，再加上一組抗磷脂抗體譜。以上檢查有問題都稱之為抗磷脂綜合征。導致的胎停的占大多數(shù)，很多孕友都關心肝素打多久，打幾支，要怎樣監(jiān)測？ 各位經歷過胎停流產的女士們，估計都不會對心磷脂抗體這個名詞陌生，你們一定要很重視這個名字，因為這可能就是導致不良妊娠結局的元兇?？剐牧字贵w究竟是什么？是如何導致胎停流產？我今天專門講解一下。 什么是抗心磷脂抗體？ 首先，抗心磷脂抗體是一種針對“心磷脂”的抗體，心磷脂是什么呢？在我們的身體里，存在著很多很多個細胞。每一個細胞都有一層膜，細胞膜，這層細胞膜是維護細胞正常形態(tài)和功能的，這層細胞膜的最主要組成就是磷脂。磷脂有有很多種：卵磷脂、心磷脂……心磷脂是其中一種。 抗心磷脂抗體就是專門針對這種心磷脂的。那我們可以想象，一個細胞就像一個房子，里面各種細胞器有條不紊的開展工作，維持生命的運行，墻壁是她們遮風擋雨的依靠，如果有那么幾塊磚，被撬掉了，會怎么樣？ 那這個細胞的完整性就會崩潰，細胞就無法繼續(xù)生存下去，死掉啦！抗心磷脂抗體就是這么一個東西，專門敲人家墻壁。對于這種專門敲人家墻的人，很是可惡?！? 抗心磷脂抗體如何導致胎停？ 那我們說了，心磷脂廣泛存在于各種細胞的細胞膜，主要分布在血管壁的細胞，還有血小板，抗心磷脂抗體可以與血管壁細胞的心磷脂結合起到破壞血管的作用。血管受到破壞究竟會發(fā)生什么事？ 大家可以換個角度思考，最常見的血管受破壞，其實是外傷，任何一個正常人，如果手指被刀割傷，并且不做任何處理，會怎么樣？首先肯定會流血，然后呢？流著流著，就會發(fā)現(xiàn)原來血液會自己凝固，這種情況是我們日常生活中很常見的。那如果這個情況發(fā)生在身體里面又會怎樣？血管受到破壞必然也會發(fā)生類似情況，就是下游的血管沒有血液供應了，這條血管就閉合掉，這就是血栓形成，后面的血管就會沒有血液供應，然后相關器官發(fā)生壞死。那我們可以推論，如果受損的血管是腳的，那這個腳可能就會殘廢，如果這個血管是在腦部，那可能就會發(fā)生腦梗，如果這個血栓發(fā)生在眼睛，那就失明。我在去年在東莞看門診的時候，就遇到一位很年輕的復發(fā)性流產合并既往腦梗塞的女性，這位患者就是典型的的抗磷脂抗體綜合癥，她的抗體定量是很高的，那我們說抗心磷脂抗體有這樣的危害，在懷孕的時候，如果其作用在供應胚胎營養(yǎng)的血管，胚胎自然也就死亡了，這個道理可能大家現(xiàn)在就開始明白了。 抗心磷脂抗體有幾種？ 抗心磷脂抗體有三種，分別是G、M、A（分別對應IgG、IgM、IgA），這三種是有區(qū)別的。 第一種是A型，一般分布于黏膜，這類型主要影響的是粘膜細胞，包括口腔黏膜，鼻腔、陰道黏膜等等，這種情況對于生育的影響和危害稍微低一些； 第二種是M型，這種類型是在血液里面的，而且是屬于大力神類型的，一個抗體可以同時干掉6-8個心磷脂分子，具有較強破壞力，不容忽視； 第三種是G型，這種雖然是單人匹馬，但是單兵作戰(zhàn)能力最強，而且?guī)讉€G型抗體組織起來就可以成為M型抗體。 所以說后面兩種是我們最最看重的，重視對手是戰(zhàn)勝對手的第一要務嘛，這個是我們一直以來堅持的信條。 抗心磷脂抗體的特點 抗心磷脂抗體是一種隱藏得很深的抗體，一般壞人都隱藏得比較好，天黑請閉眼大家可能都玩過吧，最不像壞人的通常就是壞人?？剐牧字贵w也是的，隱藏得非常好，很多時候，沒懷孕的時候檢查不出來，懷上孕再查，tmd，竟然來了。 很多醫(yī)院只提供定性檢查，我在這里要提醒各位，定性檢查中陽性，其實已經是達到40以上的了，就是說，定量分析40以上，定性分析才會出現(xiàn)陽性，所以，我們一般不會推薦患者去做定性分析，花錢，沒用，定量分析有具體數(shù)值，便于孕前孕后和整個孕期的比較分析。深藏功與名，就是抗心磷脂抗體的特點。 抗心磷脂抗體的特點還有第二點，就是極少導致嚴重的癥狀，像我在上面提到的那種發(fā)生腦梗塞的患者，很罕見，也許，胎停流產就是抗心磷脂抗體最嚴重的癥狀了。當然，懷孕之后的并發(fā)癥，例如子癇前期、胎兒生長受限、血小板減少，也可能跟抗心磷脂抗體有關。 抗心磷脂抗體的好基友 說起這個抗心磷脂抗體，還得說說另外一個抗體。剛才提過了，心磷脂是細胞膜上的一個成分，他有一個好基友，就是貝塔2糖蛋白。這種糖蛋白總在心磷脂旁邊，另外一種抗貝塔2糖蛋白1抗體，也是具有類似于抗心磷脂抗體的破壞力的。在很長一段時間里面，實驗室檢查中，很多學者將兩種抗體混為一談，直到上個世紀90年代，兩種抗體才完全被分開，但是沒關系，正所謂唇亡齒寒，好基友死了俺也不想活了，這兩種抗體在破壞力上相似。治療面也相似。 抗磷脂抗體的治療這個治療方面啊，我們其實是有指南的，所謂的指南，就是很多很多這方面的醫(yī)生經過臨床治療，獲得了很多經驗，然后總結在一起，給其他同行參考的一種文件，這種指南在工作中的意義很大。 首先就是用糖皮質激素（強的松、美卓樂之類），這跟很多自身免疫疾病是一樣的了。 其次的用藥就是羥氯喹（紛樂、賽能之類），羥氯喹是一種神藥，為什么這么說呢，在前年的諾貝爾獎醫(yī)學及生理學獎的獲獎人中就有一位日本人，大隅良典，這個人就是專門研究細胞受損后的行為的，絕大部分細胞在受損之后就會發(fā)生一個程序性死亡的過程，而羥氯喹這種藥物，就可以阻止這種細胞的程序性死亡，那我們說，抗心磷脂抗體可以敲掉細胞的墻，細胞就會死掉。羥氯喹恰恰阻止這個過程。 最后一種最常用的藥物就是低分子肝素。作用就是抗凝，我們說，抗磷脂抗體可以破壞細胞，如果破壞了血管壁的細胞，血管就會發(fā)生凝血，然后血管供養(yǎng)的組織就會死掉，那如果我們最終能夠抑制凝血的發(fā)生，這個缺血事件就不會發(fā)生，這就是我們使用低分子肝素的原因了。2018年04月30日14831
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