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王海云主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 在日常門診中遇到意外妊娠或胎停要求做終止妊娠手術(shù)者，經(jīng)常會(huì)被問及“藥流好還是人流好”、“人流無痛還是有痛”、如何選擇手術(shù)方式，哪個(gè)手術(shù)更好？有些病人會(huì)被網(wǎng)上那些吹得天花亂墜、云里霧里的手術(shù)方式搞得不知所措，如“無創(chuàng)微管手術(shù)”、“……可視手術(shù)”、“保宮手術(shù)”等。本人就這些常見疑問，歸納為10個(gè)問題，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，做一解答。1、藥物流產(chǎn)好還是人流手術(shù)好？藥物流產(chǎn)和負(fù)壓吸宮手術(shù)俗稱“人流”都是終止早孕妊娠是的方法，各有利弊。藥流的禁忌證比人流多，失敗率高、陰道出血多時(shí)間長(zhǎng)。而且藥流最后一天用藥是米索前列醇，會(huì)引起子宮收縮產(chǎn)生疼痛、腹瀉、嘔吐等不適。藥物流產(chǎn)的好處是可以避免手術(shù)并發(fā)癥，如宮腔粘連、子宮穿孔等，特別適合可能影響手術(shù)操作的高危人流如生殖器官畸形、子宮肌瘤、子宮軟（哺乳或多次人流者）等。所以究竟選藥流還是人流，因人而異。藥流和人流之比大約2:8。2、人流手術(shù)有哪些方式？目前終止早孕的手術(shù)方式主要是人工負(fù)壓吸宮術(shù)，在此基礎(chǔ)上又延伸出B超監(jiān)護(hù)下（超導(dǎo)可視人流）手術(shù)、宮腔鏡下（宮腔鏡可視人流）手術(shù)，上述三種手術(shù)方式每種手術(shù)均可再分為有痛和無痛（麻醉）。各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)見下表。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)主要適合人群藥物流產(chǎn)簡(jiǎn)單、無手術(shù)創(chuàng)傷。有藥物副作用、出血時(shí)間長(zhǎng)、藥流不全可能。孕周小于7周、子宮畸形、宮頸擴(kuò)張困難。人工負(fù)壓吸宮術(shù)普通（有痛）方便、不受麻醉限制?；謴?fù)快。有疼痛、有手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)。孕6-8周，宮頸松弛易擴(kuò)張的經(jīng)產(chǎn)婦。無痛（麻醉）舒適無痛、有麻醉風(fēng)險(xiǎn)和限制孕6-10周，未生育、有手術(shù)高危因素估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者。宮腔鏡可視可以看到胚囊可視范圍局限、不能避免妊娠殘留。未生育、宮腔形態(tài)正常、術(shù)前沒有陰道出血。超導(dǎo)可視可以檢測(cè)胚囊位置、子宮形態(tài)、宮腔內(nèi)外情況。腹壁厚、腸脹氣、子宮后位者不宜看清楚。特別適合有高危因素者，如宮角妊娠、哺乳期妊娠等。3、可視人流是否可以保證“刮干凈”？不能。所謂的“可視”并非像現(xiàn)實(shí)生活中用肉眼觀察物體，而是借助儀器成像后觀察，有一定的局限性。如B超聲像圖對(duì)<2mm的組織物是無法辨認(rèn)。宮腔鏡僅靠機(jī)械膨?qū)m，觀察范圍有限，有時(shí)鏡面受血、粘液等妨礙圖像不清晰。所以不能完全做到“刮宮干凈”。有術(shù)后組織殘留的可能。即使有術(shù)后有殘留也無需害怕?lián)?，大多?jīng)藥物保守治療后會(huì)隨以后的月經(jīng)一起排出?？梢暼肆鞯淖畲笠嫣幨潜苊庾訉m穿孔和因反復(fù)刮宮引起的子宮內(nèi)膜損傷。4、有“微管”手術(shù)嗎？宮腔吸引管外徑2~8mm不等，2~4mm稱微管，主要用于取宮腔內(nèi)膜細(xì)胞或組織物，特別是絕經(jīng)后出血、宮腔積液等。5~8mm主要用于人流手術(shù)。一般妊娠6周（停經(jīng)42天）以上就需要用6mm吸管，管徑過細(xì)是無法吸出妊娠組織物，相反由于不能及時(shí)吸凈組織，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血和人流不全，所以“微管”的安慰意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出實(shí)際意義。5、一次性宮腔吸引管好嗎？一次性套裝式宮腔吸引管的材質(zhì)是采用注塑工藝一次成型，其器械外形和種類同傳統(tǒng)金屬器械一樣，手術(shù)過程也一樣，理論上可以避免交叉感染。其實(shí)不論是一次性使用的器械還是重復(fù)使用的器械都需要經(jīng)過嚴(yán)格的消毒、檢驗(yàn)等程序。一包套裝吸引管的費(fèi)用是刮宮手術(shù)費(fèi)的2~3倍。6、麻醉無痛人流比普通有痛人流傷害大嗎？有許多人擔(dān)心無痛手術(shù)中醫(yī)生會(huì)刮宮“過狠”，容易損傷子宮內(nèi)膜。事實(shí)上，從手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率來說，無痛和有痛并無區(qū)別。無痛手術(shù)可以減少病人的恐懼和疼痛反應(yīng)。7、胎停刮宮和正常早孕人流手術(shù)有何區(qū)別？稽留流產(chǎn)（俗稱胎停）因胚胎死亡容易發(fā)生妊娠組織物和子宮壁黏連，增加刮宮手術(shù)難度和術(shù)后組織物殘留。胚胎死亡后滯留時(shí)間過久者，自溶的妊娠組織物可以引起孕婦血管內(nèi)凝血障礙（DIC）發(fā)生大出血和生命危險(xiǎn)。所以對(duì)稽留流產(chǎn)者需要充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)前要預(yù)防性用藥，減少并發(fā)癥。8、已胎停了，能等自然流產(chǎn)嗎？對(duì)大多數(shù)胎?；颊邅碚f，一聽到胎停的消息心情很郁悶，很糾結(jié)，是等自然流產(chǎn)還是手術(shù)，胎停后終止妊娠的方式有：1）完全流產(chǎn)（自然流產(chǎn)）、2）不全流產(chǎn)、3）人工方式（手術(shù)或藥物）。顯而易見，第一種方式最好，可往往并非事隨人愿。胎停時(shí)間等久了會(huì)增加流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥。我的建議：1）對(duì)隨訪方便，家離醫(yī)院較近者，可以等1~2周，如發(fā)生流產(chǎn)，不管陰道出血多少，帶上陰道落出物（妊娠物/血塊）上醫(yī)院，讓醫(yī)生判斷是否完全流產(chǎn)。如是不全流產(chǎn)要急診刮宮。2）出血少但持續(xù)10天以上，B超一直未見胚芽，或胚芽不長(zhǎng)，建議擇期刮宮。3）對(duì)手術(shù)有恐懼、不能耐受手術(shù)疼痛者建議擇期無痛刮宮。4）對(duì)隨訪、交通不便等不能及時(shí)就診者，如離醫(yī)院遠(yuǎn)、近期有外出事宜等，建議擇期手術(shù)。5）有妊娠高危因素者，如子宮畸形、肌瘤、凝血功能異常等擇期手術(shù)，必要時(shí)需住院手術(shù)。9、流產(chǎn)手術(shù)過頻會(huì)有什么害處？重復(fù)（尤其是短期內(nèi)）流產(chǎn)刮宮術(shù)危害多，容易發(fā)生人流不全、術(shù)中或術(shù)后出血、子宮或子宮內(nèi)膜損傷。遠(yuǎn)期并發(fā)癥如宮頸和宮腔粘連、子宮內(nèi)膜變薄，輸卵管堵塞，子宮內(nèi)膜異位癥，繼發(fā)不孕等。再次妊娠時(shí)容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒溶血癥等。所以要科學(xué)避孕、遠(yuǎn)離人流。10、術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？1）術(shù)后即刻避孕很重要，即使想急著生育的人，流產(chǎn)術(shù)后要間隔3~6月后再次妊娠。2）術(shù)后惡露7~10天干凈，超過2周要復(fù)查。3）術(shù)后3周自測(cè)一下尿妊娠試驗(yàn)，大多轉(zhuǎn)陰性（一條紅線）。4）術(shù)后休息2周，不用天天躺著做“月子”，可以適當(dāng)活動(dòng)。彎腰時(shí)間不宜長(zhǎng)，以免日后腰酸不適。最后一點(diǎn)也非常重要：人流手術(shù)要選擇正規(guī)的醫(yī)院，選擇合適的醫(yī)生。本文系王海云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月21日
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曹靜副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 婦產(chǎn)科 胚胎停止發(fā)育做人工流產(chǎn)手術(shù)與普通的人工流產(chǎn)是有區(qū)別的，在臨床上遇到這種胚胎停止發(fā)育的女性，我們是收住院做手術(shù)的，手術(shù)前先用米非司酮配伍米索前列醇口服2~3天后，再行清宮術(shù)，清出的宮內(nèi)物及胚胎絨毛組織送病理檢查，如果有再生育要求我們是建議做一個(gè)染色體檢查，排除染色體異常導(dǎo)致的胚胎停止發(fā)育！ 而且，這種胚停即稽留流產(chǎn)手術(shù)中可能發(fā)生清宮不全，可能需二次清宮，所以，針對(duì)這種情況我們建議B超監(jiān)測(cè)下清宮，清宮術(shù)后等待病理結(jié)果決定是否進(jìn)一步治療！ 清宮術(shù)后，一般情況下患者一個(gè)月就月經(jīng)來潮了，但是，也有的患者術(shù)后陰道流血淋漓不凈，持續(xù)10余天不干凈，這個(gè)時(shí)候建議醫(yī)院復(fù)查，可能存在胚物殘留清宮不全的可能，如果復(fù)查有異常建議及時(shí)二次清宮的！ 所以清宮術(shù)后等待正常月經(jīng)復(fù)潮后，月經(jīng)干凈3~7天到醫(yī)院復(fù)查B超、做個(gè)婦科檢查看看子宮的恢復(fù)情況，如果一切正常，不一定要6個(gè)月后才能懷孕，正常月經(jīng)復(fù)潮3個(gè)周期后就可以考慮懷孕了！ 大家需要注意的是，人工流產(chǎn)或清宮術(shù)后，子宮內(nèi)膜恢復(fù)需要一段時(shí)間，有的患者可能術(shù)后2個(gè)月才會(huì)月經(jīng)來潮，所以，如果患者短時(shí)間內(nèi)再次懷孕，可能出現(xiàn)蛻膜發(fā)育不良導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生，后期也可能發(fā)生胎盤位置的異常如低置胎盤的可能或孕期出血出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，孕晚期前置胎盤、胎盤粘連等可能，所以，我們臨床上都建議人工流產(chǎn)后6個(gè)月以后再考慮懷孕生孩子！ 當(dāng)然，對(duì)于胚停的女性如果想再次懷孕男女雙方一定要到醫(yī)院系統(tǒng)檢查，查免疫、染色體、遺傳、TORCH等檢查，做好備孕的準(zhǔn)備再懷孕！ 本文系曹靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月07日3045
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 一、胚胎停育和流產(chǎn)有什么樣的區(qū)別？ 胚胎停育是指胚胎發(fā)育到一定程度，停止繼續(xù)發(fā)育的現(xiàn)象，是自然流產(chǎn)前的一個(gè)階段。它其實(shí)是超聲醫(yī)生使用的詞匯，描述一個(gè)胚胎在超聲檢查下的發(fā)育情況落后于妊娠時(shí)間。 根據(jù)美國超聲波影像學(xué)家協(xié)會(huì)會(huì)議（SRU）精神指出：只有在超聲檢查滿足以下任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的情況下才能診斷胚胎停育： 1、頭臀長(zhǎng)度至少為7毫米，無心跳； 2、平均孕囊直徑至少25毫米，無胚胎； 3、超聲檢查沒有卵黃囊的孕囊，2周后，仍然沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動(dòng)的胚胎； 4、超聲檢查有卵黃囊的孕囊至少11天后，沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動(dòng)的胚胎。 胚胎停育后如果被排出體外（臨床上可有陰道流血，腹痛等癥狀）稱之為自然流產(chǎn)，如果胚胎死亡沒能及時(shí)排除，滯留宮腔則稱之為稽留流產(chǎn)。 B超技術(shù)使得臨床醫(yī)生在流產(chǎn)之前能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胚胎的死亡。因此，胚胎停育這一名詞被廣泛應(yīng)用。 二、生化妊娠算不算胚胎停育？2017年08月07日12254
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陳蔚琳副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 計(jì)劃生育 前面說到，孕媽媽假如之前沒有自然流產(chǎn)或胚胎停育的情況，而且沒啥不舒服的，就沒有必要監(jiān)測(cè)血孕酮水平，也沒必要補(bǔ)充孕激素。那么為什么身邊還有那么多人在查在補(bǔ)，難不成都是黑心醫(yī)生在作祟。其實(shí)孕激素確實(shí)有保胎的作用，但是只是推薦在兩種情況下使用。 第一種情況是先兆流產(chǎn)，所謂先兆流產(chǎn)就是有流產(chǎn)的前兆，而并非以流產(chǎn)為最終結(jié)局的現(xiàn)象，比方說出血，輕微腹痛。如果出現(xiàn)這種情況，說明孕媽媽不太喜歡這個(gè)寶寶，而啟動(dòng)了身體的排斥系統(tǒng)，如果此時(shí)不采取外力維持平衡，那么很多的先兆可能就進(jìn)展為事實(shí)了。此時(shí)補(bǔ)充孕激素可以加強(qiáng)機(jī)體對(duì)胚胎的保護(hù)作用，從而保住了寶寶。2017年07月22日7186
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宋佳倫副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 門診會(huì)碰到這樣的病人，移植35天以后胚胎停育，心情不好，一般來說胚胎早期都有自然淘汰的過程，如果是胚胎原因引起的胎停，這樣的孩子就算能繼續(xù)生長(zhǎng)，也會(huì)出現(xiàn)發(fā)育異常，大家都想抱個(gè)健康的寶寶，所以不好的不要也罷，是否是胚胎原因引起的胎停，可以通過檢測(cè)絨毛染色體的方法進(jìn)行檢查。 發(fā)現(xiàn)胎停了，怎樣選擇流產(chǎn)方式也是糾結(jié)的重點(diǎn)，一般有藥流和清宮(即人流)兩種方式： 藥流相對(duì)來說費(fèi)用低、但流血時(shí)間長(zhǎng)(感染風(fēng)險(xiǎn)偏大)、流血量多(出現(xiàn)貧血)、胚胎丟失的幾率偏大(無法檢測(cè)絨毛)，有少部分胚胎無法掉出需要轉(zhuǎn)清宮，還有極少的病人復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)少部分殘留也需要清宮，但是藥流對(duì)子宮內(nèi)膜損傷小。 人流相對(duì)來說費(fèi)用高些、但流血時(shí)間短、流血量少、不會(huì)出現(xiàn)胚胎丟失，也有極少數(shù)復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)少部分殘留也需要再清宮的，絕大部分清宮手術(shù)不會(huì)出現(xiàn)什么后遺癥，但清宮畢竟是種手術(shù)操作，因?yàn)椴僮魇炀毘潭炔煌^度清宮有可能造成宮腔黏連、術(shù)后內(nèi)膜一直薄，影響下次妊娠。 本文系宋佳倫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月29日19693
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周少虎主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿男科 患者提問：疾病:胎停育病情描述:今年3月10日做輸卵管復(fù)通術(shù)。4月18曰末次月經(jīng)。6月28日少量出血，B超檢查宮內(nèi)孕囊，未見卵黃囊，即做無痛人流術(shù)。7月6日做精液檢查和肝功能檢查，結(jié)果為精子存活率30.13，密度40.73，A級(jí)0.81，B級(jí)2.44；肝功能的ALT48.02，Y-GT62，TC6.92，TG2.92希望提供的幫助:胎停育原因和治療方案用藥情況:服用說明:益母草顆粒，2包／日，共3曰廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿男科周少虎回復(fù)： 您好！出現(xiàn)胎停育情況，除了注重完善女方生殖內(nèi)分泌、生殖免疫方面檢查之外，目前重視男方精子質(zhì)量的因素，特別是對(duì)于大齡二胎夫婦。 目前男方弱精子癥。建議就診，進(jìn)一步檢查精子DNA完整率，中西醫(yī)結(jié)合有效治療改善精子質(zhì)量以后再考慮備孕。本文系周少虎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月10日12792
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原鵬波副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 產(chǎn)科 減胎術(shù)是針對(duì)雙胎及多胎妊娠患者減少胎兒數(shù)目的一項(xiàng)手術(shù)。隨著超聲的應(yīng)用，目前多胎妊娠絕大多數(shù)可在早孕期診斷，尤其是經(jīng)輔助生育技術(shù)助孕的患者，大部分高序列多胎妊娠（三胎及以上）孕婦在早孕期已接受咨詢并進(jìn)行多胎妊娠減胎術(shù)（專指5～12周，經(jīng)陰道胎囊抽吸法或經(jīng)腹氯化鉀胎心內(nèi)注射法）。本文專門針對(duì)孕中期（13周以上）要求減少胎兒數(shù)目、尤其是一些在孕中期才出現(xiàn)的胎兒異常的孕婦，在胎兒醫(yī)學(xué)中心就診前可閱讀以下內(nèi)容，了解有關(guān)中孕期減胎手術(shù)的利弊風(fēng)險(xiǎn)。 一、中孕期選擇性減胎的適應(yīng)證： 1、中孕期選擇性減胎術(shù)主要應(yīng)用于復(fù)雜性雙胎并發(fā)癥的治療，包括雙胎之一嚴(yán)重畸形、Ⅱ型及Ⅲ型選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sIUGR）、嚴(yán)重的雙胎輸血綜合征（TTTS）、雙胎反向動(dòng)脈灌注（TRAP）、單羊膜囊雙胎（MCMA）臍帶纏繞等情況。除雙胎之一畸形可發(fā)生于雙絨毛膜雙胎以外，其它幾種情況均僅出現(xiàn)于單絨毛膜雙胎。此處再次提醒患者，早孕期（8-12周）判斷絨毛膜性至關(guān)重要，決定了中孕期出現(xiàn)各種并發(fā)癥之后的治療方式選擇。詳見我的置頂文章。雙胎孕婦必看——雙胎的卵性及膜性 2、如果無上述并發(fā)癥，僅由于母體身體因素或者患者意愿要求減少胎兒數(shù)目時(shí)，患者需充分知曉減胎手術(shù)的利弊風(fēng)險(xiǎn)，了解可選擇的替代治療方案，慎重決定是否行減胎術(shù)。這其中包括高齡孕婦、具有剖宮產(chǎn)史的孕婦、有心臟或肝腎疾患的孕婦，以及已有健康孩子、不愿意撫養(yǎng)多個(gè)孩子的家庭。畢竟每種手術(shù)都是一把雙刃劍，獲益的同時(shí)也需要承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬應(yīng)充分考慮后再做決定。 3、對(duì)于三胎患者，減胎術(shù)的作用尚存在爭(zhēng)議。有專家認(rèn)為三胎妊娠無需實(shí)施減胎手術(shù),可以通過加強(qiáng)孕期保健,防治早產(chǎn)等措施改善妊娠結(jié)局。也有文獻(xiàn)認(rèn)為減胎術(shù)所帶來的獲益主要是妊娠成功率由75%左右提高到85%左右、分娩孕周由平均33周延長(zhǎng)到36-37周，但帶來的風(fēng)險(xiǎn)是減胎術(shù)后早期的流產(chǎn)率，與減胎數(shù)目有關(guān)。3-1（即保留雙胎）的患者減胎術(shù)后早期的流產(chǎn)率較低，但早產(chǎn)率較高，3-2（保留單胎）則術(shù)后早期流產(chǎn)率較高，但一旦度過2周左右的危險(xiǎn)期，早產(chǎn)的概率會(huì)降低?？傊饔欣祝€需要根據(jù)三胎的絨毛膜性質(zhì)、胎兒位置、操作難易度等綜合決定。 二、中孕期選擇性減胎的手術(shù)方式： 1、雙絨毛膜雙胎（DCDA） 無論在早孕還是中孕期，均可以通過注射氯化鉀的方式進(jìn)行減胎，已經(jīng)由大樣本研究證實(shí)安全有效。中孕期由于胎動(dòng)多，胎兒位置易變，穿刺胎兒心臟或胸腔有時(shí)比較困難，穿刺次數(shù)的增加也會(huì)給患者帶來不適，因此如果傳統(tǒng)的胎兒心內(nèi)或胸腔內(nèi)注射氯化鉀實(shí)施困難，也可選擇胎兒頭顱內(nèi)注射氯化鉀的方法進(jìn)行減胎。 2、單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA） 由于兩胎兒之間存在交通血管，故不適用于氯化鉀注射減胎術(shù)，只能采取其它方法進(jìn)行減胎，如胎兒鏡下臍帶結(jié)扎術(shù)、或通過利用各種高能方法閉塞臍帶的技術(shù)，包括雙極電凝、激光凝固、射頻消融，以及最近報(bào)道的利用微波消融及高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）技術(shù)進(jìn)行減胎。這幾種減胎手術(shù)原理基本相同，都是通過機(jī)械或能量手段阻斷異常胎兒的臍血流而又不影響正常胎兒血供，從而達(dá)到減胎目的。從手術(shù)效果方面比較，上述幾種減胎方法整體的妊娠結(jié)局差別不大，手術(shù)方式的選擇更多決定于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣。 3、單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA） 由于多合并臍帶纏繞打結(jié)，MCMA發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。如果MCMA雙胎之一畸形，可進(jìn)行選擇性減胎術(shù)，若僅存在臍帶纏繞而無胎兒畸形，是否行減胎術(shù)需向患者及家屬充分溝通后共同決定。如果對(duì)MCMA行選擇性減胎術(shù)，需要行胎兒鏡下臍帶結(jié)扎+剪斷+纏繞松解術(shù)。手術(shù)效果確切，但難度較大。截至2014年，在MCMA中進(jìn)行胎兒宮內(nèi)治療的手術(shù)例數(shù)在全球僅百余例，總體的新生兒存活率為75%左右。 4、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征（TRAP，即無心畸形） 并非所有的TRAP需要行減胎術(shù)治療。如果無心畸胎的生長(zhǎng)較快，甚至快于供血胎兒的生長(zhǎng)，則可導(dǎo)致供血胎兒心臟負(fù)擔(dān)過重，發(fā)生心衰甚至胎死宮內(nèi)；如出現(xiàn)供血胎兒的心臟擴(kuò)大、三尖瓣反流、水腫等表現(xiàn)，則提示供血兒心衰風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)給予干預(yù)。此類患者的減胎手術(shù)常常較困難，由于無心胎塊水腫明顯，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生胎膜早破的比例較高，手術(shù)成功率下降。近幾年提出的微波消融技術(shù)由于其能量不受組織中的液體成分多少而影響，可能更適用于對(duì)水腫嚴(yán)重的無心胎塊進(jìn)行減胎，目前已有病例報(bào)道，尚需要更多研究。 三、減胎手術(shù)時(shí)機(jī)及胎兒方位選擇 一般情況下是在超聲發(fā)現(xiàn)胎兒異常后才需要考慮減胎手術(shù)，這種情況下我們無法選擇胎兒大小和位置，只可能減有確定異常的那個(gè)胎兒。但如果未發(fā)現(xiàn)明確胎兒異常，如因母體因素需要做減胎時(shí)，我們需要考慮減胎手術(shù)的時(shí)機(jī)以及胎兒方位的選擇。孕周較早時(shí)，存活胎兒可能在后期出現(xiàn)較早孕周無法觀察到的畸形。但如孕周較大、胎兒體重較大時(shí)，死亡胎兒產(chǎn)生壞死物質(zhì)較多，對(duì)于存活胎兒及母體均有潛在的影響。在我們的臨床經(jīng)驗(yàn)中，如果死胎位于宮腔下方，較死胎位于宮腔上方者的臨床預(yù)后差，其分娩孕周更?。?0.5周 vs 36.1周）、活產(chǎn)率明顯降低（62.5% vs 91.4%），可能與死胎位于下方時(shí)更容易導(dǎo)致胎膜早破有關(guān)。因此，在選擇性減胎術(shù)中，如果異常胎兒位于宮腔下方，尤其要告知患者術(shù)后早期胎膜早破、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，需慎重決定。 本文僅供胎兒醫(yī)學(xué)患者參考，未經(jīng)本人書面允許謝絕轉(zhuǎn)載！本文系原鵬波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年11月20日29436
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 經(jīng)過數(shù)年診療復(fù)發(fā)胎停的患者，我有成功的喜悅，也有失敗的創(chuàng)傷，其實(shí)更多的是喜悅，因?yàn)槲医o予的治療，無數(shù)的患者喜獲寶貝，在微信群里被病友們譽(yù)為“送子觀音”，我誠惶誠恐。驚喜恐慌之余，我覺得該寫點(diǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)了，這些經(jīng)驗(yàn)在教科書上不一定能獲得，且不一定完全正確，也許寫出來后，可以讓其他醫(yī)生和患者去印證，或者讓我的學(xué)生去研究論證。經(jīng)驗(yàn)一，對(duì)于初次就診的復(fù)發(fā)性胎停、流產(chǎn)和死胎患者，要全面化驗(yàn)檢查，盡可能找到原因。應(yīng)該檢查哪些項(xiàng)目？可通過加入《中國風(fēng)濕病公眾論壇》微信平臺(tái)（微信號(hào)：liuxiangyuan2013-10)后，在左下方的鍵盤輸入狀態(tài)下，輸入“3”或“胎停”，發(fā)送，即可自動(dòng)獲得所需要的檢查項(xiàng)目，還有奔波幾年下來的胎停患者總結(jié)的檢查項(xiàng)目，非常詳細(xì)，可以對(duì)照化驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)的是，甲狀腺功能、同型半胱氨酸、易栓組合（含狼瘡抗凝物）、淋巴細(xì)胞亞群、抗核抗體、抗SSA和SSB抗體、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白I抗體、TORCH-IgM，D-二聚體，血小板聚集率、封閉抗體、夫妻雙方染色體和HLA（人類白細(xì)胞抗原）等檢查是非常重要的。經(jīng)驗(yàn)二，如果出現(xiàn)NK細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞）比例增高或活性異常、封閉抗體陰性或夫妻雙方HLA相同位點(diǎn)超過3個(gè)以上，而其他檢查均正常，可行主動(dòng)免疫，即把健康丈夫（如果有肝炎、梅毒和艾滋病等，則用第三方健康男性）的淋巴細(xì)胞注射到妻子的皮下，3~4周注射一次，四次為一個(gè)療程，治療前避孕，注射一個(gè)療程后，復(fù)查封閉抗體水平，并在醫(yī)生指導(dǎo)下懷孕，孕后可再鞏固一個(gè)療程。對(duì)于已經(jīng)懷孕，封閉抗體為陰性，為防止胎停，也可以做主動(dòng)免疫，每?jī)芍茏⑸湟淮?，如果?fù)查轉(zhuǎn)陽性，則可每個(gè)月注射一次，鞏固幾次即可。注射后如果出現(xiàn)局部皮膚瘙癢和灼痛感，屬于正常反應(yīng)，不要抓瘙，可用75%的酒精或輕輕按摩緩解。經(jīng)驗(yàn)三，胎?；颊叩挠盟幨呛苡兄v究的，不同情況使用不同的藥物。（1）有缺鐵性貧血，月經(jīng)量多，化驗(yàn)血清鐵低者：可用速力菲或多糖鐵復(fù)合物；（2）甲狀腺功能檢查TSH明顯增高，而T3和T4正常或降低者，可使用優(yōu)甲樂，（3）甲狀腺自身抗體如抗TPO(甲狀腺過氧化物酶抗體）增高，不一定處理或用硒酵母片；（4）對(duì)D-二聚體和血小板聚集率增高者，可用小劑量阿司匹林，（5）有妊娠反應(yīng)、皮下瘀斑和貧血者可加愛樂維（復(fù)方制劑，每片含12種維生素、7種礦物質(zhì)和微量元素，包括維生素A1.2mg、鈣 0.125g、維生素B1 1.6mg、鎂 0.1g、維生素B2 1.8mg、磷 0.125g、維生素B6 2.6mg、銅1mg、維生素B12 4.0ug，維生素D3 12.5ug，維生素E 15mg，葉酸0.8mg，鋅7.5mg，鐵60mg)，（6）對(duì)于抗核抗體、抗磷脂抗體陽性或其他免疫異常者，可使用小劑量激素、羥氯喹、阿司匹林和低分子肝素。（7）對(duì)于蛋白S或蛋白C水平明顯低下者，應(yīng)使用低分子肝素，每次每公斤體重100U，注射1次為預(yù)防量，2次以上為治療劑量。在使用過程中，密切觀察涮牙出血情況、肝功能和骨密度，涮牙易出血不止者，需拉長(zhǎng)肝素的注射間隔，出現(xiàn)以轉(zhuǎn)氨酶增高為主的肝損害者，用易善復(fù)保肝，出現(xiàn)以瘀膽指標(biāo)增高為主的肝損害者，則使用思美泰。法安明便宜，且誘發(fā)血小板減少的機(jī)率比較低，一般首選。（8）孕后檢查CD56+細(xì)胞（NK細(xì)胞）、CD19+細(xì)胞（B細(xì)胞）比值明顯增高（超過12%）者，且絨毛膜促性腺激素（HCG）翻倍不好（孕后最初4周，應(yīng)每2天翻倍1次），可使用免疫球蛋白，第一周注射20g/d連續(xù)3次，第二周連續(xù)2次，第三周注射1次。注射免疫球蛋白時(shí)，應(yīng)多喝水，防止血栓的形成。(2)抗SSA和抗SSB抗體陽性易出現(xiàn)新生兒狼瘡、胎死宮內(nèi)、胎兒水腫及胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯，對(duì)于有過類似患兒的孕婦再次妊娠，則發(fā)生率增高10倍,故需行如下防范：持續(xù)用羥氯喹，同時(shí)在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d靜脈輸入,口服甲強(qiáng)龍?jiān)谠衅?4周用32mg/d，第16周減至16mg/d，第24周減至8mg/d并維持。對(duì)于懷孕中胎兒出現(xiàn)了房室傳導(dǎo)阻滯合并心肌炎、慢性心衰和或嚴(yán)重水腫改變，則用地塞米松4mg/d+血漿置換直到分娩。經(jīng)驗(yàn)四，無胎心和胎芽的反復(fù)孕早期胎停者，應(yīng)加強(qiáng)孕后1-2周的治療。（1）用HCG 每日2000單位注射一次，直到HCG值增高10萬以上；（2）黃體酮每日20-40mg注射1次，或用達(dá)芙通口服，用到孕12周后減量；（3）子宮內(nèi)膜比較?。ǖ陀?毫米），且雌激素水平低下，應(yīng)使用補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇片）、人胎盤素或塞芬馬通（塞陰道，消炎殺菌,最好晚上用），孕8周后逐步減少劑量。經(jīng)驗(yàn)五，要妥善處理孕后陰道出血，因陰道出血很易引起孕婦們的恐慌，怕再次流產(chǎn)。（1）如果伴隨腹痛，要做婦科超聲，排除宮外孕；（2）如果無宮外孕，僅僅輕度流血，則可多休息，不要摔跤，洗澡水溫不要過高，用腎上腺色棕片（腎上腺素的氧化衍生物，無擬腎上腺素作用，但能增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖，降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)受損毛細(xì)血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落,從而縮短止血時(shí)間，但不影響凝血過程）， 2粒，每日3次；（3）因低分子肝素過量引起的，可降低使用間隔，必要時(shí)，緩慢靜脈注射魚精蛋白（帶正電荷，與肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使肝素失去抗凝血作用）或去氨加壓素（可使血漿中凝血因子VIII活力增加2-4倍，也使Von Willebrand因子抗原含量增加，釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子，使出血時(shí)間縮短或正常化）。經(jīng)驗(yàn)六，臨床指標(biāo)和表現(xiàn)有一定的規(guī)律性。（1）越是孕晚期出現(xiàn)的胎?；蛱ニ缹m內(nèi)，越需要考慮抗磷脂綜合征和凝血功能異常；（2）越是孕早期出現(xiàn)的胎停，越考慮免疫異常或子宮內(nèi)環(huán)境問題或染色體和基因問題；（3）越是孕晚期，需要抗凝藥物的劑量越大；（4）最常見的凝血指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo)異常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也會(huì)對(duì)胎兒有影響。（5）有注射低分子肝素的指證患者，使用時(shí)間越早，懷孕成功可能性越大，在夫妻交配的那天晚上開始注射低分子肝素應(yīng)該是最早的了，各項(xiàng)指標(biāo)明顯異常者，甚至需要孕前提前1-2個(gè)月開始注射。（6）免疫亢進(jìn)的患者，在使用中小劑量激素?zé)o效的情況下，可加用環(huán)孢素、硫唑嘌呤或他克莫司，前者誘發(fā)高血壓、牙齦增生、腎損害、高尿酸和高血脂可能性較大，需要檢測(cè)血藥濃度，而硫唑嘌呤誘發(fā)再生障礙性貧血可能性大，用之前需要檢測(cè)TPMT基因多態(tài)性，看看是否代謝正常，防止再障發(fā)生，他克莫司誘發(fā)糖尿病和感染的可能性較大，酌情選擇使用。（7）胎停次數(shù)越多，越應(yīng)好好檢查，偶爾一次小月份的胎停也許是概率事件，但大月份的胎停和流產(chǎn)一定得重視，多數(shù)是有大問題的。2015年06月01日33999
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 尊敬的劉湘源主任和北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科全體大夫：您好！最近九個(gè)月以來，每次我遇到問題要在微信上咨詢劉主任的時(shí)候，開場(chǎng)白一般是這樣的：“劉主任：您好！我是您的病人某某，未分化結(jié)締組織病，抗磷脂綜合征，甲減，目前孕X周，用藥……，我最近…，請(qǐng)問接下來我該采取什么措施？”現(xiàn)在回頭看這些對(duì)話，我發(fā)現(xiàn)，幾乎每周至少有一個(gè)問題要問，到后期狀況迭出的時(shí)候，一周就有好幾個(gè)問題，而每個(gè)問題，幾乎都在24小時(shí)之內(nèi)得到了劉主任的答復(fù)。剛剛發(fā)現(xiàn)這個(gè)情況的時(shí)候，曾經(jīng)很受震撼，對(duì)老公感慨說：“一個(gè)人要對(duì)自己的工作抱有多大的熱情，才能做到如此敬業(yè)？”每逢有人問我“北醫(yī)三院怎么樣”，“北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科怎么樣”，“劉湘源水平怎么樣”之類的問題，我都會(huì)由衷地說：“我個(gè)人認(rèn)為這個(gè)醫(yī)院非常不錯(cuò)，劉湘源更是難得一見的好大夫，別的不說，就沖劉大夫?qū)ぷ鞯臒崆楹途礃I(yè)精神，這個(gè)醫(yī)院就值得信任！ ”。下面，我打算從兩個(gè)方面談?wù)勥@段時(shí)間我和北醫(yī)三院之間發(fā)生的故事，既是因?yàn)榇饝?yīng)過劉主任，要把就醫(yī)經(jīng)歷寫一寫供更多病友參考，也是對(duì)我自己過去這段經(jīng)歷的回顧和總結(jié)。 一、就醫(yī)過程 2013年，我32歲，第一次懷孕，進(jìn)入孕晚期后，每次產(chǎn)檢都會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問題，先是B超發(fā)現(xiàn)胎兒臍血流消失，復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)臍血反流，SD比值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出正常范圍；血常規(guī)檢查中開始出現(xiàn)血小板減少，下降的速度幾乎是一周兩萬；隨后尿常規(guī)出現(xiàn)尿蛋白，從1個(gè)加號(hào)迅速發(fā)展為3個(gè)加號(hào)；當(dāng)時(shí)建檔的醫(yī)院，大夫似乎對(duì)這些狀況束手無策，只是不停地讓我復(fù)查、復(fù)查再復(fù)查，沒有采取任何應(yīng)對(duì)措施。在胎動(dòng)突然減少四天后，B超顯示胎兒心胸比例擴(kuò)大，胸腔內(nèi)出現(xiàn)積液，B超大夫判斷是宮內(nèi)窘迫，而且已經(jīng)持續(xù)了不短的一段時(shí)間了。終于，在我懷孕到第35周的時(shí)候，胎兒停止了心跳。就這樣，在沒有任何感覺的情況下，我莫名其妙地失去了自己的第一個(gè)孩子。 出事以后，很多人安慰我說這只是個(gè)意外，但我不信。我認(rèn)為凡事都有它的原因，這世上哪來那么多的“意外”和“偶然”？！從那時(shí)起，我開始毫無頭緒地摸索。先是在書店買了幾本關(guān)于妊娠并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)院教科書，遇到不懂的名詞，就上網(wǎng)去查定義，看了定義還是不懂的就上知網(wǎng)搜相關(guān)的學(xué)術(shù)論文，那個(gè)時(shí)候，我每天除了上班就是在看書看論文，也許就是通過這樣密集地知識(shí)積累，我頭腦中慢慢形成了一些基本概念?？偨Y(jié)說來，妊娠期出現(xiàn)原因不明的胎停育，我認(rèn)為首先應(yīng)考慮五方面問題：一是子宮環(huán)境，也就是女性身體的硬件配置問題，二是婦科內(nèi)分泌，也就是母體的軟環(huán)境，三是免疫問題，四是基因問題，五是甲狀腺問題。這五個(gè)方面一旦清楚，也就清楚了查找原因的方向，逐項(xiàng)檢查，逐項(xiàng)排除，就有可能找到問題的根源。 方向明確后，我開始了漫長(zhǎng)的檢查過程。由于第一次懷孕建檔醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)院是北醫(yī)三院，我引產(chǎn)后的胎盤病理分析也是在三院做的，所以我首先想到了三院。婦科、風(fēng)濕免疫科和內(nèi)分泌科是我必看的三個(gè)科。在風(fēng)濕免疫科，我第一次掛到的是姚中強(qiáng)大夫的門診號(hào)。我說我上半年胎停育引產(chǎn)了，想做些檢查，姚大夫馬上點(diǎn)頭說“明白了”，然后就開了一堆化驗(yàn)單。我當(dāng)時(shí)覺得自己還沒說明白他就已經(jīng)明白了，看來這個(gè)門是找對(duì)了?；?yàn)結(jié)果顯示，ANA和抗SSA抗體兩項(xiàng)異常，我清楚地記得看結(jié)果的那天，姚大夫給我開了賽能（羥氯喹），并且明白地告訴我：“這個(gè)藥，非常安全，懷孕都可以吃，你需要一直吃?！蔽覇?，我得了什么病，他說“未分化結(jié)締組織病”，這個(gè)名字對(duì)我來說很陌生，但我還是牢牢地記住了。 隨后，我又去了北京協(xié)和醫(yī)院的免疫內(nèi)科復(fù)查，同樣是一堆化驗(yàn)單，結(jié)果仍然是ANA和抗SSA抗體異常，看結(jié)果的那天，協(xié)和醫(yī)院免疫內(nèi)科的趙巖大夫說的話和姚大夫幾乎一模一樣。他告訴我，隨時(shí)可以再懷孕，但懷孕后要用一些藥物。一年后，我再次懷孕了。趙巖大夫給的方案是：懷孕第8周靜脈注射丙種球蛋白三天，第16周再次靜脈注射丙球三天，22周以后每周做一次胎兒心動(dòng)圖，觀察胎兒是否存在心房傳導(dǎo)阻滯問題，同時(shí)除了羥氯喹，每天吃阿司匹林100毫克。由于無法在協(xié)和醫(yī)院安排我打這個(gè)針，趙巖大夫推薦我去海淀醫(yī)院免疫科張舸大夫那里去打。但張舸大夫得知我在引產(chǎn)后曾得過蕁麻疹，擔(dān)心我會(huì)對(duì)丙球過敏，建議我保守一點(diǎn)，將服用阿司匹林和打肝素作為抗凝治療的起點(diǎn)。但我對(duì)肝素完全陌生，張舸大夫向我熱心地推薦北醫(yī)三院的劉湘源大夫。我突然發(fā)現(xiàn)，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，暮然回首，竟然又回到了三院。當(dāng)時(shí)我想，也許三院是我的福地。 后來的事實(shí)證明，我的第二個(gè)孩子注定要在三院出生。在建檔無比困難、各方面都無優(yōu)勢(shì)的情況下，我在三院的產(chǎn)科卻非常順利地建檔了。那天，為我產(chǎn)檢的大夫是王永清，她聽了我情況，給我建檔提出的唯一條件就是，讓劉湘源大夫先對(duì)我的病情進(jìn)行評(píng)估。 就這樣，我開始找劉大夫就診。第一次就診那天好像是國慶節(jié)前調(diào)休，很多人不知道三院那天正常上班，找劉大夫看門診的人很少。我憑著自己一年來到處求醫(yī)問藥積累的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)明扼要地把自己的情況介紹了一遍，劉大夫邊聽邊記，還問了很多問題，最后在我的病例本上寫下一句極為關(guān)鍵的判斷：“可以繼續(xù)妊娠”，并讓我?guī)Ыo王永清大夫。同時(shí)，他給我開的檢查單子里，多了一個(gè)易栓組合，這是我以前沒有做過的檢查。檢查的結(jié)果是我蛋白S活性不到正常值下限的一半，只有40。劉大夫說，你得打肝素了。接下來的整個(gè)孕期，我全部按照劉大夫的要求用藥，基本過程如下：孕5周：加阿司匹林，每天75毫克，羥氯喹每天0.4克不變。孕8周：加法安明，一天一支。孕20周：血小板降至88，法安明改為一天兩支。孕23周：狼瘡抗凝物升高，王永清大夫建議加強(qiáng)的松，每天5毫克，一周后血小板有小幅回升，我及時(shí)將這一情況匯報(bào)給劉大夫。孕27周：血小板又開始下降，劉湘源大夫建議強(qiáng)的松加量，每天10毫克。孕28周：因出現(xiàn)鼻腔出血的情況，跟劉大夫商量過之后，將法安明改為兩天三針。孕30-32周：血小板一路下降到五萬，劉大夫說低于五萬就住院打免疫球蛋白，這段時(shí)間，狼瘡抗凝物仍然在緩慢升高，蛋白S一度進(jìn)入正常范圍。孕33周：血小板降到四萬五，產(chǎn)科建議不要過早使用免疫球蛋白，所以一直沒有打。孕34周：血小板降到三萬九，劉大夫讓在免疫科住院打免疫球蛋白提升血小板，但因?yàn)榇参粏栴}當(dāng)天沒有住上，產(chǎn)科說血小板仍然在她們能夠接受的范圍里，讓我再堅(jiān)持一周。孕35周：三天產(chǎn)檢一次，同時(shí)三天查一次血小板，血小板回升至四萬二、四萬三和四萬八。孕36周2天：產(chǎn)科收住院，計(jì)劃堅(jiān)持到足月37周，打丙球蛋白提升血小板，然后剖宮產(chǎn)，但當(dāng)天B超顯示胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，比孕周小整整三周，胎兒僅2175克。孕36周4天：夜間胎心監(jiān)護(hù)不好，胎動(dòng)非常少，大夫讓我進(jìn)了產(chǎn)房，值班大夫和我的產(chǎn)檢大夫商量之后，決定當(dāng)晚給我輸血小板后終止妊娠，但我當(dāng)時(shí)面臨很多出血的風(fēng)險(xiǎn)，一是一直在行抗凝治療，多種抗凝藥停藥的時(shí)間都不夠，二是血小板依然停留在四萬多。但也許如王永清大夫說的那樣，我雖然血小板少但凝血功能是正常的，當(dāng)天的剖宮產(chǎn)比較順利，我的出血量并不大。在大夫的努力下，我那僅僅2140克重的幼小女兒出生了。 孩子出生后，我第一時(shí)間給劉湘源大夫發(fā)了微信，向他詢問，免疫科的那些藥該怎么繼續(xù)用下去。在劉大夫的指導(dǎo)下，我慢慢停服強(qiáng)的松，現(xiàn)在又回到了孕前只吃羥氯喹的狀態(tài)。 我的預(yù)產(chǎn)期本來是今天，而我的寶寶其實(shí)已出生25天了（值得一提的是，雖然是個(gè)只有四斤出頭的早產(chǎn)兒，寶寶出生時(shí)身體各個(gè)器官都發(fā)育成熟了，沒有進(jìn)溫箱，兒科大夫只是像叮囑普通孩子的父母一樣，讓我們注意給新生兒保暖，從出生到現(xiàn)在醫(yī)院給孩子做的各項(xiàng)檢查都是合格的，連新生兒常見的黃疸都沒有出）。雖然提前了這么多天，但我還是由衷地慶幸，這一次，我選擇了北醫(yī)三院，選擇了劉湘源，選擇了王永清，避免了悲劇再次發(fā)生，圓了自己的母親夢(mèng)。二、幾點(diǎn)感受這兩次懷孕的經(jīng)歷，可以說是我三十多年的人生經(jīng)歷中少有的坎坷。從不敢相信，到承認(rèn)自己身體的確存在問題，再到部分解決問題、成功妊娠，我經(jīng)歷了從心理到生理一系列的調(diào)適。有幾點(diǎn)感受，愿意與病友分享。 1.面對(duì)現(xiàn)實(shí)是解決問題的前提。有一本日本人寫的書叫《圖解結(jié)締組織病》，書中將結(jié)締組織病稱為“不死的癌癥”，當(dāng)我看到這種說法的時(shí)候，的確心驚肉跳了好一陣子。尤其是大夫跟我說羥氯喹要一直吃、長(zhǎng)期吃的時(shí)候，有那么一個(gè)瞬間，我確實(shí)有點(diǎn)要崩潰的感覺。曾經(jīng)對(duì)生活的各種設(shè)想，似乎一下子都失去了吸引力，我無法想象自己的余生將怎么度過。但是，當(dāng)這種悲觀的情緒平淡下來以后，我問自己，崩潰能解決什么問題嗎？如果我不是明天馬上就死去，那么除了過好今天，我還有別的選擇嗎？某一天我在微信朋友圈里看到一篇文章，講一個(gè)患有腎病的人，每周需要做兩次透析，可他卻在患病的三十年里堅(jiān)持隔兩年去一個(gè)地方旅游，每到一個(gè)地方之前事先聯(lián)系好當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做透析。我突然想起來張愛玲那句話：生活就像一襲華麗的長(zhǎng)裙，上面卻爬滿了虱子。沒有誰的生活是完美無缺的，每個(gè)人都有每個(gè)人的不如意。但大多數(shù)人并沒有因此選擇自殺，而是一如既往地生活著。那么，即使要吃一輩子的藥又怎樣？我們依然可以讓自己活得很有質(zhì)量。 2.不斷學(xué)習(xí)是正視問題的關(guān)鍵。對(duì)慢性病的患者來說，我覺得不斷學(xué)習(xí)非常重要。一方面要充分了解自己，另一方面要充分了解疾病，二者缺一不可。所謂“久病成醫(yī)”，對(duì)慢性病患者來說，不是溢美之詞，而是自己必須要做好的事，是基本要求。只有通過不間斷地學(xué)習(xí)與自己疾病有關(guān)的知識(shí)，了解國內(nèi)外最新的研究成果，我們才能和大夫在同一個(gè)平臺(tái)上對(duì)話，換句話說，我們才能聽懂醫(yī)囑。有時(shí)候病人抱怨大夫回答問題不明確，其實(shí)如果你有足夠多的背景知識(shí)，大夫的話對(duì)你來說就不再費(fèi)解了。 3.理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性和人體的復(fù)雜性是平和心態(tài)的重點(diǎn)。當(dāng)今中國社會(huì)，醫(yī)患關(guān)系緊張程度從各種新聞報(bào)道里都不難看出。站在患者的角度，我覺得應(yīng)該對(duì)大夫多一些理解，醫(yī)學(xué)有它的局限性，而人體本身又是如此的復(fù)雜，如果人有十個(gè)身體上的問題，現(xiàn)有技術(shù)手段能完全解決的大概也就一個(gè)。這種矛盾只能隨著時(shí)間的推移和技術(shù)的進(jìn)步慢慢去解決。 作為一個(gè)育齡的女性，經(jīng)歷生育的挫折是不幸的，但同時(shí)我又覺得自己很幸運(yùn)，因?yàn)槲矣冒肽甑臅r(shí)間就搞明白了事情的前因后果，找到了經(jīng)驗(yàn)豐富的大夫，避免了反復(fù)妊娠失敗。最后，我想告訴所有的病友，相信大夫，相信自己，我們還有大好的人生，且行且珍惜。 您的患者：唐女士（2057981037@qq.com) 2015-5-27回復(fù) 唐女士：你好！ 收到你的來信很高興，感謝你把自己的就醫(yī)經(jīng)歷詳細(xì)描繪出來，并給病友們那么多的建議和感悟! 你的這封來信寫得很好，文筆流暢，中心思想突出，一定是高智商的白領(lǐng)人士，看了很多的醫(yī)學(xué)書籍，已經(jīng)“久病成醫(yī)”了，寫出來的東西可讓病友們得到很多的經(jīng)驗(yàn)和參考。 首先，得祝賀你，你真是不幸中的萬幸！雖然血小板低，停用抗凝藥時(shí)間短，但分娩沒有出現(xiàn)大出血等危及生命的情況，孩子早產(chǎn)也順利度過難關(guān)，真心為你高興！ 救人兩命，勝造十四級(jí)浮屠。 真不知道，為何現(xiàn)在有那么多的復(fù)發(fā)性胎停、流產(chǎn)和死胎的患者？與環(huán)境污染有關(guān)還是有其他問題？ 每天的大肚子占門診量的一半以上，不是來查原因的，就是來保胎的。多數(shù)患者能查到原因，包括你提到的五大問題（子宮環(huán)境、婦科內(nèi)分泌、免疫問題、基因和甲狀腺問題），真還有一些就是找不到原因的，化驗(yàn)啥，檢查啥均正常。這也是醫(yī)學(xué)的局限性，也許還有一些人類沒有發(fā)現(xiàn)的原因，對(duì)于這種情況，我們大夫就只能是“死馬當(dāng)做活馬醫(yī)”，與患者充分溝通之后，使用一些可能有效的藥物如低分子肝素等，希望奇跡出現(xiàn)。 經(jīng)過數(shù)年診療復(fù)發(fā)胎停的患者，我有成功的喜悅，也有失敗的創(chuàng)傷，其實(shí)更多的是喜悅，因?yàn)槲医o予的治療，無數(shù)的患者喜獲寶貝，在微信群里被病友們譽(yù)為“送子觀音”，我誠惶誠恐。驚喜恐慌之余，我覺得該寫點(diǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)了，這些經(jīng)驗(yàn)在教科書上不一定能獲得，且不一定完全正確，也許寫出來后，可以讓其他醫(yī)生和患者去印證，或者讓我的學(xué)生去研究論證。 經(jīng)驗(yàn)一，對(duì)于初次就診的復(fù)發(fā)性胎停、流產(chǎn)和死胎患者，要全面化驗(yàn)檢查，盡可能找到原因。應(yīng)該檢查哪些項(xiàng)目？ 可通過加入《中國風(fēng)濕病公眾論壇》微信平臺(tái)（微信號(hào)：liuxiangyuan2013-10)后，在左下方的鍵盤輸入狀態(tài)下，輸入“3”或“胎停”，發(fā)送，即可自動(dòng)獲得所需要的檢查項(xiàng)目，還有奔波幾年下來的胎停患者總結(jié)的檢查項(xiàng)目，非常詳細(xì)，可以對(duì)照化驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)的是，甲狀腺功能、同型半胱氨酸、易栓組合（含狼瘡抗凝物）、淋巴細(xì)胞亞群、抗核抗體、抗SSA和SSB抗體、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白I抗體、TORCH-IgM，D-二聚體，血小板聚集率、封閉抗體、夫妻雙方染色體和HLA（人類白細(xì)胞抗原）等檢查是非常重要的。 經(jīng)驗(yàn)二，如果出現(xiàn)NK細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞）比例增高或活性異常、封閉抗體陰性或夫妻雙方HLA相同位點(diǎn)超過3個(gè)以上，而其他檢查均正常，可行主動(dòng)免疫，即把健康丈夫（如果有肝炎、梅毒和艾滋病等，則用第三方健康男性）的淋巴細(xì)胞注射到妻子的皮下，3~4周注射一次，四次為一個(gè)療程，治療前避孕，注射一個(gè)療程后，復(fù)查封閉抗體水平，并在醫(yī)生指導(dǎo)下懷孕，孕后可再鞏固一個(gè)療程。對(duì)于已經(jīng)懷孕，封閉抗體為陰性，為防止胎停，也可以做主動(dòng)免疫，每?jī)芍茏⑸湟淮?，如果?fù)查轉(zhuǎn)陽性，則可每個(gè)月注射一次，鞏固幾次即可。注射后如果出現(xiàn)局部皮膚瘙癢和灼痛感，屬于正常反應(yīng)，不要抓瘙，可用75%的酒精或輕輕按摩緩解。 經(jīng)驗(yàn)三，胎?；颊叩挠盟幨呛苡兄v究的，不同情況使用不同的藥物。（1）有缺鐵性貧血，月經(jīng)量多，化驗(yàn)血清鐵低者：可用速力菲或多糖鐵復(fù)合物；（2）甲狀腺功能檢查TSH明顯增高，而T3和T4正?；蚪档驼?，可使用優(yōu)甲樂，（3）甲狀腺自身抗體如抗TPO(甲狀腺過氧化物酶抗體）增高，不一定處理或用硒酵母片；（4）對(duì)D-二聚體和血小板聚集率增高者，可用小劑量阿司匹林，（5）有妊娠反應(yīng)、皮下瘀斑和貧血者可加愛樂維（復(fù)方制劑，每片含12種維生素、7種礦物質(zhì)和微量元素，包括維生素A1.2mg、鈣 0.125g、維生素B1 1.6mg、鎂 0.1g、維生素B2 1.8mg、磷 0.125g、維生素B6 2.6mg、銅1mg、維生素B12 4.0ug，維生素D3 12.5ug，維生素E 15mg，葉酸0.8mg，鋅7.5mg，鐵60mg)，（6）對(duì)于抗核抗體、抗磷脂抗體陽性或其他免疫異常者，可使用小劑量激素、羥氯喹、阿司匹林和低分子肝素。（7）對(duì)于蛋白S或蛋白C水平明顯低下者，應(yīng)使用低分子肝素，每次每公斤體重100U，注射1次為預(yù)防量，2次以上為治療劑量。在使用過程中，密切觀察涮牙出血情況、肝功能和骨密度，涮牙易出血不止者，需拉長(zhǎng)肝素的注射間隔，出現(xiàn)以轉(zhuǎn)氨酶增高為主的肝損害者，用易善復(fù)保肝，出現(xiàn)以瘀膽指標(biāo)增高為主的肝損害者，則使用思美泰。法安明便宜，且誘發(fā)血小板減少的機(jī)率比較低，一般首選。（8）孕后檢查CD56+細(xì)胞（NK細(xì)胞）、CD19+細(xì)胞（B細(xì)胞）比值明顯增高（超過12%）者，且絨毛膜促性腺激素（HCG）翻倍不好（孕后最初4周，應(yīng)每2天翻倍1次），可使用免疫球蛋白，第一周注射20g/d連續(xù)3次，第二周連續(xù)2次，第三周注射1次。注射免疫球蛋白時(shí)，應(yīng)多喝水，防止血栓的形成。(2)抗SSA和抗SSB抗體陽性易出現(xiàn)新生兒狼瘡、胎死宮內(nèi)、胎兒水腫及胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯，對(duì)于有過類似患兒的孕婦再次妊娠，則發(fā)生率增高10倍,故需行如下防范：持續(xù)用羥氯喹，同時(shí)在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d靜脈輸入,口服甲強(qiáng)龍?jiān)谠衅?4周用32mg/d，第16周減至16mg/d，第24周減至8mg/d并維持。對(duì)于懷孕中胎兒出現(xiàn)了房室傳導(dǎo)阻滯合并心肌炎、慢性心衰和或嚴(yán)重水腫改變，則用地塞米松4mg/d+血漿置換直到分娩。 經(jīng)驗(yàn)四，無胎心和胎芽的反復(fù)孕早期胎停者，應(yīng)加強(qiáng)孕后1-2周的治療。（1）用HCG 每日2000單位注射一次，直到HCG值增高10萬以上；（2）黃體酮每日20-40mg注射1次，或用達(dá)芙通口服，用到孕12周后減量；（3）子宮內(nèi)膜比較薄（低于8毫米），且雌激素水平低下，應(yīng)使用補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇片）、人胎盤素或塞芬馬通（塞陰道，消炎殺菌,最好晚上用），孕8周后逐步減少劑量。 經(jīng)驗(yàn)五，要妥善處理孕后陰道出血，因陰道出血很易引起孕婦們的恐慌，怕再次流產(chǎn)。（1）如果伴隨腹痛，要做婦科超聲，排除宮外孕；（2）如果無宮外孕，僅僅輕度流血，則可多休息，不要摔跤，洗澡水溫不要過高，用腎上腺色棕片（腎上腺素的氧化衍生物，無擬腎上腺素作用，但能增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖，降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)受損毛細(xì)血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落,從而縮短止血時(shí)間，但不影響凝血過程）， 2粒，每日3次；（3）因低分子肝素過量引起的，可降低使用間隔，必要時(shí)，緩慢靜脈注射魚精蛋白（帶正電荷，與肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使肝素失去抗凝血作用）或去氨加壓素（可使血漿中凝血因子VIII活力增加2-4倍，也使Von Willebrand因子抗原含量增加，釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子，使出血時(shí)間縮短或正?；? 經(jīng)驗(yàn)六，臨床指標(biāo)和表現(xiàn)有一定的規(guī)律性。（1）越是孕晚期出現(xiàn)的胎停或胎死宮內(nèi)，越需要考慮抗磷脂綜合征和凝血功能異常；（2）越是孕早期出現(xiàn)的胎停，越考慮免疫異常或子宮內(nèi)環(huán)境問題或染色體和基因問題；（3）越是孕晚期，需要抗凝藥物的劑量越大；（4）最常見的凝血指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo)異常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也會(huì)對(duì)胎兒有影響。（5）有注射低分子肝素的指證患者，使用時(shí)間越早，懷孕成功可能性越大，在夫妻交配的那天晚上開始注射低分子肝素應(yīng)該是最早的了，各項(xiàng)指標(biāo)明顯異常者，甚至需要孕前提前1-2個(gè)月開始注射。（6）免疫亢進(jìn)的患者，在使用中小劑量激素?zé)o效的情況下，可加用環(huán)孢素、硫唑嘌呤或他克莫司，前者誘發(fā)高血壓、牙齦增生、腎損害、高尿酸和高血脂可能性較大，需要檢測(cè)血藥濃度，而硫唑嘌呤誘發(fā)再生障礙性貧血可能性大，用之前需要檢測(cè)TPMT基因多態(tài)性，看看是否代謝正常，防止再障發(fā)生，他克莫司誘發(fā)糖尿病和感染的可能性較大，酌情選擇使用。（7）胎停次數(shù)越多，越應(yīng)好好檢查，偶爾一次小月份的胎停也許是概率事件，但大月份的胎停和流產(chǎn)一定得重視，多數(shù)是有大問題的，你就是一位大月份胎停的患者，最后診斷結(jié)締組織病并抗磷脂綜合征。 以上經(jīng)驗(yàn)供廣大的有志于成功生育的患者分享。最后，祝你和寶貝女兒健康快樂！劉湘源（liu-xiangyuan@263.net) 2015-5-302015年05月31日9532
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