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郭華娟主任醫(yī)師 開封市婦幼保健院 生殖中心 一、胎停后做胚染的意義 每天門診上會(huì)面對(duì)大量類似病人，她們都有相同的困惑，已經(jīng)正常生過(guò)一次了，怎么還胎停呢？既然已經(jīng)胎停了，胚胎還做檢查有什么意義呢？染色體檢查后如何遺傳咨詢？染色體異常胎停后何時(shí)可以再備孕？下面就胚胎染色體異常引起胎停的有關(guān)困惑做一下解答。 1、正常分娩一次并不能說(shuō)明夫妻雙方染色體就一定是正常的，也不能說(shuō)再次懷孕就不會(huì)出現(xiàn)染色體異常胎兒。 提到遺傳因素，很多人往往會(huì)說(shuō)我們夫妻都很正常，雙方也沒(méi)有家族史，并且我們已經(jīng)生過(guò)一個(gè)正常孩子，怎么會(huì)有遺傳問(wèn)題呢？ 事實(shí)上我們說(shuō)的遺傳因素并不是簡(jiǎn)單的代代相傳，還包括因?yàn)榄h(huán)境、飲食、藥物、情緒、理化等原因引起的基因突變，比如常染色體三體是早期流產(chǎn)中最常見(jiàn)的染色體異常，90%常染色體三體發(fā)生在母親生殖細(xì)胞減數(shù)分裂時(shí)，其中75-90%發(fā)生在第一次減數(shù)分裂過(guò)程中，生殖細(xì)胞減數(shù)分裂錯(cuò)誤率受母親年齡的影響，這也是把35歲以上母親做為高危因素的原因，所以就會(huì)出現(xiàn)夫妻雙方染色體正常，但隨著孕婦年齡增加胎兒非整倍體發(fā)生率明顯增加。 2、胎停后胚胎染色體檢查的重要性和方法選擇 流產(chǎn)物一定要送檢CNVs，排除遺傳因素引起胎停。根據(jù)胚胎檢查結(jié)果，同時(shí)行夫妻染色體核型和CNVs檢查 ，胎兒作為先證者，父母檢查針對(duì)性就會(huì)很強(qiáng)，與父母雙方結(jié)果比對(duì)，胎停原因一目了然，如果沒(méi)有先證者，查全外顯子費(fèi)用很高且指向不明，下次懷孕還是茫然狀態(tài)。 由于遺傳學(xué)的快速發(fā)展，很多臨床醫(yī)生對(duì)遺傳診斷方法不清晰，造成誤判。 二、幾種遺傳診斷方法 下面就目前常用的幾種方法做一下簡(jiǎn)單介紹，力求明白各種方法優(yōu)缺點(diǎn)，正確選擇，聯(lián)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短。 多年來(lái)核型分析一直被認(rèn)為是確診染色體畸變的金標(biāo)準(zhǔn)，目前仍然是一線診斷方法，可以檢測(cè)出多倍體、平衡性和非平衡性易位、倒位等，但需要足夠量的細(xì)胞，檢測(cè)周期長(zhǎng)，分辨率低，核型分辨率一般是10Mb，高分辨核型也只有5Mb，無(wú)法檢出5Mb以下的CNVs，不能檢測(cè)單親二倍體UPD、雜合性缺失LOH。 目前用于全基因組范圍檢測(cè)的技術(shù)有染色體微陣列分析（CMA），該技術(shù)主要采用基因芯片，可以檢測(cè)出200kb以上的染色體重復(fù)、缺失，可以檢測(cè)單親二倍體UPD、雜合性缺失LOH和非平衡性易位，但費(fèi)用較高，以及所使用的芯片探針覆蓋范圍有限，導(dǎo)致部分無(wú)法檢出，只能檢測(cè)大于30%的嵌合體。 基因組拷貝數(shù)變異測(cè)序（copy number variation sequencing，CNV-seq），采用二代測(cè)序技術(shù)，檢測(cè)范圍廣，高通量，可覆蓋全染色體非整倍體，大片段缺失、重復(fù)及全基因組CNVs，分辨率100Kb，可以檢測(cè)超過(guò)10%的非整倍體嵌合，它的局限是無(wú)法檢測(cè)三倍體和多倍體，無(wú)法檢測(cè)染色體相互易位、倒位等，無(wú)法區(qū)分游離型三體和易位型三體，無(wú)法檢測(cè)包括單親二倍體UPD在內(nèi)的雜合性缺失LOH，無(wú)法對(duì)單個(gè)堿基突變及小片段缺失重復(fù)導(dǎo)致的單基因病進(jìn)行檢測(cè)。 由于早期胎停最常見(jiàn)的染色體異常是非整倍體和染色體缺失、重復(fù)，因此目前中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志2019年第四期《低深度全基因組測(cè)序技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用專家共識(shí)》中將CNVs做為臨床對(duì)于流產(chǎn)物需要明確遺傳病因者的一線診斷方法。 經(jīng)常有人說(shuō)我們夫妻雙方都檢查了染色體沒(méi)問(wèn)題，結(jié)果一看是檢查的核型，單純核型正常就說(shuō)胎停不是遺傳因素其證據(jù)性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，核型跟CNVs檢查分辨率相差巨大。 三、染色體檢查后的遺傳咨詢 染色體異常分為數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，數(shù)目異常包括整倍體和非整倍體，結(jié)構(gòu)異常包括大片段缺失、重復(fù)、倒位、易位、環(huán)狀染色體和雙著絲粒染色體等。 染色體檢查后如果是新發(fā)突變，再孕時(shí)改善配子質(zhì)量，一般不會(huì)對(duì)下次妊娠造成影響，如果胚胎基因異常來(lái)源于父母，則需要有經(jīng)驗(yàn)的遺傳醫(yī)生進(jìn)行遺傳咨詢，分析計(jì)算再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，選擇合適的受孕方式。 具體咨詢建議： （1）流產(chǎn)組織出現(xiàn)三倍體或多倍體，通常是染色體分離錯(cuò)誤所致，多屬偶然，因此對(duì)父母雙方一般不予干預(yù)，染色體非整倍體也多為偶然事件，早期自然流產(chǎn)中常染色體三體發(fā)生率約50%以上，其中13、16、18、21、22、8號(hào)染色體三體最常見(jiàn)，一般不需要特殊治療，改善配子質(zhì)量就可以了，不會(huì)對(duì)下次妊娠產(chǎn)生影響。除非有2次以上相同情況發(fā)生，就要考慮是否為羅氏易位攜帶者或者生殖腺嵌合。 （2）流產(chǎn)物染色體異常，夫婦正常，該異常為新發(fā)，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比例低，改善配子質(zhì)量，可正常受孕，如果之前有過(guò)染色體異常生育史，再次妊娠要產(chǎn)前診斷。 ?。?）流產(chǎn)物染色體異常，該異常遺傳自夫婦一方，再懷孕時(shí)要做產(chǎn)前診斷，比如若一方為平衡易位攜帶者，雖然自身沒(méi)有臨床表現(xiàn)，但生育健康后代的幾率非常小，僅為1/9,如果是同源羅氏易位，則不建議繼續(xù)生育，夫婦一方為倒位攜帶者，正常后代的可能性僅為一半，懷孕后要做產(chǎn)前診斷。 （4）結(jié)果正常，初步排除染色體異常因素，就需要對(duì)其他可能引起胎停因素再進(jìn)一步探究或者采用精密度更高的基因篩查技術(shù)進(jìn)一步檢測(cè)。需要說(shuō)明的是由于分辨率或者目前檢測(cè)技術(shù)所限，現(xiàn)在的結(jié)果正常并不代表染色體絕對(duì)正常，隨著基因檢測(cè)技術(shù)迅速發(fā)展，更多的致病基因會(huì)被發(fā)現(xiàn)。 四、關(guān)于再次懷孕問(wèn)題 高度懷疑胚胎染色體有問(wèn)題情況下建議盡快流產(chǎn)，如果因?yàn)橥涎釉斐苫袅鳟a(chǎn)，時(shí)間越久越要清宮，導(dǎo)致宮腔黏連機(jī)會(huì)越大。 胚胎組織送檢CNVs，注意保護(hù)內(nèi)膜盡量不損傷，流產(chǎn)后服生化湯促使子宮盡快復(fù)舊，這種情況下我們建議流產(chǎn)后1-3個(gè)月懷孕是最佳時(shí)機(jī)，即使胚胎染色體有問(wèn)題，終止這次妊娠后3月內(nèi)配子再出現(xiàn)染色體異常的幾率最小，而不是建議病人等待半年或者更長(zhǎng)時(shí)間備孕，這點(diǎn)尤其對(duì)于年齡偏大患者更為重要，本身卵巢功能減退，配子異常幾率增加，本次妊娠雖失敗，但可以增加卵巢血供，改善卵巢功能及改善胚子質(zhì)量，臨床上這種我們成功的例子非常多。2019年10月30日
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劉珊副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 生殖醫(yī)學(xué)科 原創(chuàng)2018-03-31劉珊西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心一、又胎停了！真的要崩潰了!1.為什么第一次胎停的時(shí)候，大夫告訴我發(fā)生一次是偶發(fā)現(xiàn)象，不用特殊檢查？醫(yī)生解答：胎停屬于自然流產(chǎn)的一種，即稽留流產(chǎn)。一次自然流產(chǎn)在健康育齡女性中的發(fā)生率為12-25%[1]，可以理解為一種優(yōu)勝略汰，不正常的胚胎會(huì)自然被淘汰，在您第二次妊娠時(shí)，再發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)僅有微弱升高，所以無(wú)需特殊檢查，建議第二次發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)，及時(shí)來(lái)醫(yī)院監(jiān)測(cè)即可，可以適當(dāng)保胎。2.現(xiàn)在又胎停了，這到底是什么原因？醫(yī)生解答：發(fā)生兩次自然流產(chǎn)可以被確診為“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”。此時(shí)，夫婦雙方應(yīng)該來(lái)醫(yī)院接受相關(guān)檢查。包括遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、免疫因素、血栓前狀態(tài)、男方因素等多方面的檢查。二、三個(gè)月后, 我做了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的全面檢查1.檢查結(jié)果出來(lái)了，醫(yī)生說(shuō)可以根據(jù)檢查結(jié)果加強(qiáng)保胎?？晌疫€是想休息兩年，不想懷孕，怕了。醫(yī)生解答：卵巢功能隨著女性年齡的增長(zhǎng)會(huì)逐漸下降，卵子質(zhì)量也會(huì)隨之下降。而流產(chǎn)的一個(gè)重要因素就是卵子質(zhì)量。所以，建議大家接受了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的全面篩查后，糾正病因，盡快妊娠。2.我下次能成功嗎？醫(yī)生解答：35歲以下，既往兩次自然流產(chǎn)者，我中心保胎成功率達(dá)90%以上，大家要有信心，積極接受治療。三、早早孕試紙條：陽(yáng)性！我又懷孕了，別人懷孕是高興，我卻是焦慮，趕緊去醫(yī)院！1.大夫，我孕酮值比上次降了一點(diǎn)，我的孩子不好了嗎？醫(yī)生解答：孕后孕酮水平可以在4-40ng/ml之間波動(dòng)，并不是持續(xù)恒定或持續(xù)上升的。同時(shí)，醫(yī)生也會(huì)給大家孕后補(bǔ)充孕酮，只要HCG翻倍良好，無(wú)需太擔(dān)心孕酮水平。2.大夫，我的HCG數(shù)值雖然漲了，但是沒(méi)有隔日翻倍，胚胎要停止發(fā)育了嗎？醫(yī)生解答：HCG在懷孕的最早期是隔日翻倍的，但是后期隨著HCG的增長(zhǎng)，翻倍時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，并不總是隔日翻倍的。HCG小于2000 mIU/ml時(shí)，翻倍時(shí)間約為48小時(shí)；HCG為2000-6000 mIU/ml時(shí)，翻倍時(shí)間約為72小時(shí)；HCG大于6000mIU/ml 以上，翻倍時(shí)間約為96小時(shí)[2,3]。四、HCG血值正常，總算過(guò)了第一關(guān)。醫(yī)生說(shuō)兩周后來(lái)B超，這兩周度日如年，什么時(shí)候才能看見(jiàn)胎心啊。1.大夫，我下腹隱隱墜痛，是不是先兆流產(chǎn)？醫(yī)生解答：部分女性在妊娠早期，會(huì)感到下腹隱隱墜痛，類似要來(lái)月經(jīng)的感覺(jué)。由于大家孕后的焦慮心理，還會(huì)放大這種感覺(jué)，常常為此來(lái)院咨詢，以為是子宮正在排斥胚胎。實(shí)際上，這是胚胎種植的感覺(jué)，大家不要擔(dān)心。2.大夫，我懷孕了，需要請(qǐng)假在家嗎？要臥床嗎？醫(yī)生解答：早孕期，如果陰道沒(méi)有出血，工作不繁重，可以繼續(xù)上班，無(wú)需請(qǐng)假臥床。適度的工作可以轉(zhuǎn)移注意力，使你不會(huì)過(guò)分的緊張焦慮，還能讓你有正常的作息時(shí)間。而且，絕對(duì)臥床往往容易導(dǎo)致便秘。五、孕后第一次做B超，終于看見(jiàn)胎心了，能安全熬到孕3個(gè)月就好了。1.大夫，我睡不著覺(jué)怎么辦？高明醫(yī)生建議：失眠會(huì)嚴(yán)重影響內(nèi)分泌，對(duì)妊娠不利?？梢試L試下列方法：①適度的鍛煉：選擇適量的體育活動(dòng)。機(jī)體經(jīng)活動(dòng)后適度疲勞，需要以睡眠恢復(fù)和補(bǔ)償。選擇鍛煉的時(shí)間以下午4至5點(diǎn)或晚間9點(diǎn)前為宜。②白天盡量少睡覺(jué)：如果你有午休或者打盹的習(xí)慣，并且想在晚上更容易睡著，睡個(gè)好覺(jué)，那么你可以試試先把午休戒掉。③睡前的飲食要注意：吃過(guò)多或過(guò)飽，特別是大魚大肉，因?yàn)楦叩鞍赘咧臼澄锊灰紫?，加重胃腸負(fù)擔(dān)，會(huì)使人入睡困難；相反，有些食物具有促眠作用，首選的促眠食物是牛奶或酸奶，奶中含有具有安定作用的色氨酸，上床前20分鐘喝100-150克，常能令人安然入睡。④睡前熱水泡腳：足部是人體神經(jīng)最集中的地方，最好每天用熱水泡腳，使全身感到放松消除疲勞，起到保健作用。從理療學(xué)的觀點(diǎn)看，熱水洗腳是一種浸浴療法。洗腳時(shí)，水溫以40至50℃為宜，水量以淹沒(méi)腳的踝部為好。同時(shí)，用手緩慢、連貫、輕松的按摩雙腳，先腳背后腳心，直至發(fā)熱為止。這樣，能使局部血管擴(kuò)張，末梢神經(jīng)興奮，血液循環(huán)加快，新陳代謝增強(qiáng)。⑤睡前半小時(shí)杜絕任何的電子屏幕，選一本無(wú)聊的書去讀：有些人喜歡躺在床上打毛衣、讀書、吃東西、看電視，現(xiàn)在很多年輕人希望抱著手機(jī)看視頻、玩游戲，這些都是不好的習(xí)慣。⑥把臥室變成一個(gè)睡覺(jué)的天堂：臥室要安靜，要足夠暗，因?yàn)楹诎悼梢詭椭竽X松果體產(chǎn)生松果體素，這是一種促使人睡眠的激素。厚重的窗簾可以把光線、風(fēng)扇或機(jī)器噪聲擋在外面。稍涼一點(diǎn)的室溫有助于睡眠。六、陰道出血了，太可怕了1.大夫，我有咖色分泌物（或一點(diǎn)粉色的分泌物），網(wǎng)上說(shuō)是先兆流產(chǎn)。給我做個(gè)B超吧，做了B超才安心。醫(yī)生解答：偶發(fā)的，極少量的咖色或粉色分泌物，一般結(jié)局都是好的，不用過(guò)分擔(dān)心。2.大夫，我為什么前幾天還惡心想吐，現(xiàn)在不惡心了，胸也不脹了。醫(yī)生解答：一般早孕反應(yīng)可以從停經(jīng)4周或5周就開始出現(xiàn)，多數(shù)人從6周左右開始出現(xiàn)，高峰在10周左右，到停經(jīng)12周左右早孕反應(yīng)減弱。但是，由于個(gè)人體質(zhì)不同，每位孕婦早孕反應(yīng)并不完全相同，持續(xù)的長(zhǎng)短也不盡相同，而且也有些孕婦比較幸運(yùn)，從懷孕一開始就沒(méi)有明顯的早孕反應(yīng)。早孕反應(yīng)是孕婦身體適應(yīng)新環(huán)境和保護(hù)胎兒不受侵害的一種自然表現(xiàn)。當(dāng)身體已經(jīng)適應(yīng)了高激素水平，早孕反應(yīng)就會(huì)消失，早孕反應(yīng)消失并不一定就是胎?；蚣に厮较陆档谋憩F(xiàn)。所以，只要近期HCG和B超提示正常，就無(wú)須過(guò)分擔(dān)心。七、孕12周，NT B超，產(chǎn)檢，排畸，懷孕就像過(guò)關(guān)1.大夫，為什么我的保胎治療結(jié)束了？別人還在用藥, 那以后會(huì)不會(huì)流產(chǎn)。醫(yī)生解答：自然流產(chǎn)一般多發(fā)生于早孕期（孕12周前）。孕三個(gè)月時(shí)，胎盤完全形成，發(fā)生自然流產(chǎn)的概率大大降低，如果不是APS綜合征，既往也沒(méi)有大于孕12周的自然流產(chǎn)病史，保胎在孕12周就結(jié)束了。建議：再次發(fā)生自然流產(chǎn)時(shí)，不要驚慌，積極來(lái)院檢查，與醫(yī)生建立相互信任的關(guān)系，樹立必勝的信心。已經(jīng)懷孕的，保持良好的心情。最后，祝大家都能獲得一個(gè)健康可愛(ài)的寶寶！參考文獻(xiàn)：[1] The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Copyright 2012 American Society for Reproductive Medicine.[2] Elliott MM, Kardana A, Lustbader JW, Cole LA. Carbohydrate and Peptide structure of the α- and -subunits of human chorionic gonadotropin from normal and aberrant pregnancy and choriocarcinoma. Endocrine. 1997; 7:15-32.[3] IIkka Y. Jarvela, Aimo Ruokonen, Aydin Tekay. Effect of rising hCG levels on the human corpus luteum during early pregnancy. Human Reproduction, 2008; 23(12):2775–2781.小編簡(jiǎn)介劉珊，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)博士。2000年畢業(yè)于西安交通大學(xué)，獲得臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位；2004年獲得西安交通大學(xué)免疫學(xué)碩士學(xué)位；2009年獲得西安交通大學(xué)免疫學(xué)博士學(xué)位?，F(xiàn)為西北婦女兒童醫(yī)院輔助生殖中心主治醫(yī)師。2005年、2017年主持省級(jí)科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)。2014年主持陜西省衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生科研項(xiàng)目1項(xiàng)。第一或共同第一作者發(fā)表SCI收錄論文4篇,Medline收錄4篇,參編教材兩部。長(zhǎng)期從事復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、輔助生殖領(lǐng)域的研究，擅長(zhǎng)免疫相關(guān)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、免疫性疾病合并不孕不育、試管嬰兒反復(fù)著床失敗等常見(jiàn)病及疑難病例的診治。2018年04月08日24658
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李航主任醫(yī)師 漢中市人民醫(yī)院 泌尿外科 懷孕生孩子那些事 之 “胎?！? 所謂的“胎?！笔恰芭咛ネＳ钡目s寫，這更多的是民間說(shuō)法，在教科書這種專業(yè)書籍中，是沒(méi)有這個(gè)名詞的，與之對(duì)應(yīng)的英文單詞應(yīng)該是：Embryo Demise。 “胎停”更多的是影像學(xué)的診斷：有胚囊沒(méi)胚芽，有胚芽沒(méi)胎心，有胎心又沒(méi)有了。因?yàn)橥翘幱谠缭衅?，又沒(méi)有什么臨床癥狀，既不是先兆流產(chǎn)，也不是稽留流產(chǎn)，更不是難免流產(chǎn)。這是個(gè)臨床的客觀存在，但是又無(wú)法分類到現(xiàn)有的流產(chǎn)的診斷中，于是就出現(xiàn)了這個(gè)教科書上不存在的“胎?！?。 “胎?！弊罱K是要流產(chǎn)的，是屬于自然流產(chǎn)。 為什么感覺(jué)周圍的人懷孕出現(xiàn)“胎?！钡那闆r越來(lái)越多？ 在自然界，人類處于食物鏈的頂端，所以環(huán)境中的污染和有毒有害物質(zhì)會(huì)在人類身上不斷的累積，年齡越大，身體內(nèi)累積的有毒有害物質(zhì)會(huì)越多，對(duì)生殖細(xì)胞（精子和卵子）的影響也會(huì)越大。 另外，年齡越大，生殖細(xì)胞自身老化出問(wèn)題的概率越高，在整個(gè)人群中，流產(chǎn)率為15%左右，隨著年齡的上升，流產(chǎn)率逐漸增加。在35歲時(shí)，流產(chǎn)率為25%，40歲的流產(chǎn)率為35%左右，45歲時(shí)流產(chǎn)率已經(jīng)達(dá)到50-60%。 其實(shí)，在宮內(nèi)時(shí)期，女性胎兒所有的卵子就已經(jīng)完成了第一次減數(shù)分裂，因而在出生時(shí)就帶有她一生中全部的卵細(xì)胞。她的生日就是她所有卵子的“生產(chǎn)日期”，像食品一樣，卵子也是有保質(zhì)期，“出廠”20年和“出廠”35年的卵子質(zhì)量是不一樣的，“出廠”45年的卵子基本是過(guò)了保質(zhì)期了。 所以，年齡越大，“胎停”的概率越高?，F(xiàn)在大家懷孕生孩子的年齡普遍的推遲，所以出現(xiàn)“胎?！钡那闆r就會(huì)比較多一些。 “胎?！钡闹饕蚴鞘裁?？ “胎停”是注定要發(fā)生流產(chǎn)的，只不過(guò)是現(xiàn)在的技術(shù)先進(jìn)，可以更早期的發(fā)現(xiàn)那些注定要流產(chǎn)的胚胎而已。所以，“胎?！钡脑蚝妥匀涣鳟a(chǎn)的原因沒(méi)有什么兩樣，主要包括以下的因素：染色體異常，免疫因素，內(nèi)分泌因素，解剖因素，感染因素，環(huán)境因素等。 “胎停”發(fā)生的時(shí)間越早，胚胎染色體異常的概率就會(huì)越高。 好不容易才懷孕，被診斷為“胎?！保俏艺娴牟幌敕艞?，能讓我再保1-2周試試看嗎？ 正常情況下，通過(guò)經(jīng)陰道超聲檢查，在停經(jīng)大約5周會(huì)看到孕囊，大約5周半會(huì)看到直徑在3-5mm的卵黃囊，大約6周在卵黃囊附近會(huì)出現(xiàn)胚胎和心管搏動(dòng)。 如果在這些時(shí)間點(diǎn)沒(méi)有看到應(yīng)該出現(xiàn)的孕囊，卵黃囊，胚胎和心管搏動(dòng)，就有可能是“胎?！?，但是也不能輕易就給出“胎?！钡脑\斷，以下是確認(rèn)“胎?！焙蛻岩伞疤ネ！钡臉?biāo)準(zhǔn)。 確認(rèn)胚胎停育的征象 CRL（頂臀徑）長(zhǎng)度≥7mm，沒(méi)有心跳 孕囊平均直徑≥25mm，沒(méi)有胚胎 有孕囊沒(méi)有卵黃囊，≥2周以后復(fù)查沒(méi)有出現(xiàn)有心跳的胚胎 有孕囊有卵黃囊，≥11天以后復(fù)查沒(méi)有出現(xiàn)有心跳的胚胎 懷疑但是不能確認(rèn)胚胎停育的征象 CRL（頂臀徑）長(zhǎng)度7 mm） 與胚胎大小相比比較小的孕囊（孕囊平均直徑和CRL的差距2017年07月01日7666
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邵軍暉主任醫(yī)師 新余市婦幼保健院 婦科 全面放開二胎，很多夫婦積極備孕，一大部分現(xiàn)在都心想事成，完成了生育二胎的心愿，正在享受著一家四口的快樂(lè)，忙碌的生活，但總有一部分夫婦還在努力備孕的路上，尤其是70后的夫婦，經(jīng)過(guò)千辛萬(wàn)苦的求醫(yī)問(wèn)診，好不容易懷上二胎，卻在監(jiān)測(cè)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胚胎停育，不得不說(shuō)這是一件非常悲傷的事件。 所以我在門診拿到一張?jiān)\斷為胚胎停育的報(bào)告單，經(jīng)常會(huì)小心翼翼地又無(wú)奈地告訴我的患者，同時(shí)又特別地注意孕婦的心理狀態(tài)及承受能力。很遺憾的是，很多高齡女性都不能接受這一現(xiàn)實(shí)，有些會(huì)不停地訴說(shuō)，她還有妊娠反應(yīng)，沒(méi)有身體任何不適，有些會(huì)不相信醫(yī)院的B超診斷，會(huì)輾轉(zhuǎn)到各家醫(yī)院復(fù)查B超，有些還會(huì)去打聽其他的同事，閨蜜，遠(yuǎn)房親戚，聽從說(shuō)誰(shuí)誰(shuí)誰(shuí)是診斷無(wú)胎心后又有胎心，所以固執(zhí)地等待一周，一個(gè)月，兩個(gè)月不來(lái)醫(yī)院，期望胚胎能健康發(fā)育成長(zhǎng)，還有一些女性更加脆弱，有時(shí)會(huì)突然暈厥在診室里，這時(shí)作為醫(yī)生能做的只能是人文關(guān)懷，正如Dr.Trudeau所說(shuō)的：有時(shí)是治愈，常常去幫助，總是去安慰。（To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always） 那么，胚胎停育是怎么一回事？我能預(yù)防下次不再出現(xiàn)嗎？是不是我這次懷孕沒(méi)有注意休息及飲食造成的，如果醫(yī)生積極替我保胎，我就不會(huì)發(fā)生胚胎停育。這些問(wèn)題每天都被患者問(wèn)到，要解決這些疑問(wèn)，請(qǐng)耐心看下文。 一、正常妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、受精后第10天左右抽母體血液就可檢測(cè)到HCG，確是否懷孕。 2、B超：孕4-5周可測(cè)到妊娠囊（GS） 3、孕5-6周B超妊娠囊直徑如＞10mm可測(cè)到卵黃囊，且可測(cè)出胎心搏動(dòng)。 ①孕5-6周B超測(cè)量妊娠囊＞10mm，應(yīng)可看到卵黃囊。 ②如妊娠囊＞18mm，可以看到胚胎和胎心搏動(dòng)。 關(guān)鍵詞：妊娠囊（孕囊）→卵黃囊→胚芽→胚胎，是受精囊發(fā)育的過(guò)程，是在超聲的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。先有妊娠囊，后出現(xiàn)卵黃囊，再發(fā)育出胚芽，然后形成胚胎。 二、胚胎停育的診斷 胚胎發(fā)育到一個(gè)階段發(fā)生死亡而停止繼續(xù)發(fā)育的現(xiàn)象稱為“胚胎停育”。 可分為： 1、空孕囊 是指受精卵著床后發(fā)育異常，尚未形成胚胎就停止發(fā)育。 B超：宮腔內(nèi)只有孕囊而無(wú)胚芽組織的異常妊娠。 有時(shí)B超會(huì)描述只見(jiàn)液性暗區(qū)，內(nèi)未見(jiàn)卵黃囊或胚芽。 2、有胚芽無(wú)胎心 B超示妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胚芽，但無(wú)胎心搏動(dòng)。 3、有胎心后停育 是指B超在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)妊娠囊，可以先有胎芽胎心搏動(dòng)，待一段時(shí)間B超又未監(jiān)測(cè)到胎心搏動(dòng)，只見(jiàn)枯萎的妊娠囊。 超聲診斷 經(jīng)陰道超聲 1、胚胎長(zhǎng)度≤5mm，無(wú)心管搏動(dòng)，7-10天后復(fù)查仍無(wú)心管搏動(dòng)。 2、胚胎長(zhǎng)度＞5mm，無(wú)心管搏動(dòng)或妊娠囊平均內(nèi)徑＞20mm，無(wú)卵黃囊及胚胎。 3、妊娠囊平均內(nèi)徑≤20mm，無(wú)卵黃囊及胚胎，1-2周后復(fù)查仍無(wú)卵黃囊及胚胎。 可見(jiàn)胚胎停育是B超醫(yī)生的描述術(shù)語(yǔ)，因?yàn)橥ㄟ^(guò)B超可以非常直觀地看到正常胚胎的胎心搏動(dòng)和胚胎停育中的無(wú)胎心搏動(dòng)，因?yàn)橥ㄋ滓锥换颊呒搬t(yī)生廣泛接受。 而實(shí)際上婦產(chǎn)科的醫(yī)學(xué)診斷為：稽留流產(chǎn)?；袅鳟a(chǎn)是指胚胎停育在子宮腔內(nèi)，未被子宮排出體外，一般無(wú)陰道流血或陰道少許流血，是臨床醫(yī)生結(jié)合B超，血β-HCG值的變化，孕酮值及婦科檢查綜合判斷而給予的臨床診斷。 所以，胚胎停育和稽留流產(chǎn)是兩個(gè)不同的概念，它們倆有相似處，是一種疾病發(fā)展的兩個(gè)過(guò)程。 婦科除了稽留流產(chǎn)之外還有： 1、先兆流產(chǎn)：胚胎發(fā)育良好，有少量陰道流血及輕微腹痛的表現(xiàn)，可以保胎。 2、不全流產(chǎn)：胚胎一部分已排出體外，還有胚胎附屬物未排出。 3、難免流產(chǎn)：是指宮口已開，孕囊或胚胎已在宮口，即將要排出體外。 4、完全流產(chǎn)：是指胚胎及附屬物完全排出體外。 所有的流產(chǎn)是指妊娠28周以前的胚胎，孕12周以前的流產(chǎn)又稱早期流產(chǎn)，12周到28周為晚期流產(chǎn)。胚胎停育一般是指孕12周以前的胚胎停止發(fā)育。 三、胚胎停育與β-HCG的關(guān)系 1、受精后第10天左右可通過(guò)抽母體血測(cè)到β-HCG值，排卵后14天β-HCG約100mIu/ml。 2、正常妊娠前6周：HCG平均36-48小時(shí)增長(zhǎng)一倍，即平均每天增長(zhǎng)40%，即孕37天血β-HCG是孕30天的10倍。 3、妊娠6周后，HCG可達(dá)6000-10000mIu/ml，以后HCG上升速度開始減慢。 4、妊娠8-10周β-HCG達(dá)到高峰，約為10萬(wàn)-20萬(wàn)mIu/ml，持續(xù)10天后迅速下降。 5、妊娠20周下降到最低值持續(xù)至分娩。 6、產(chǎn)后2周左右降至正常水平。 所以臨床上早期根據(jù)β-HCG的增長(zhǎng)值來(lái)了解胚胎發(fā)育的情況。 ①如β-HCG不增長(zhǎng)或增長(zhǎng)速度緩慢或下降，往往提示胚胎結(jié)局不好。 ②孕8-10周之后不再監(jiān)測(cè)血β-HCG，因此時(shí)正常的胚胎，β-HCG也不會(huì)持續(xù)上升，之后反而會(huì)下降。 四、胚胎停育與孕酮的關(guān)系 排卵后卵巢內(nèi)殘余的卵泡壁內(nèi)陷，迅速形成黃體，分泌大量的孕激素與雌激素，維持早期的妊娠。此時(shí)，孕酮主要來(lái)源于卵巢分泌。 受精后6天左右，即正常月經(jīng)周期第20天左右，受精卵分泌HCG，HCG具有LH樣作用，替代垂體LH的作用，繼續(xù)維持卵巢的黃體功能，使其變?yōu)槿焉稂S體，繼續(xù)分泌孕酮及雌激素。這也是母體和胎兒在妊娠期激素合成過(guò)程中的最早合作。但在妊娠8周以后，主要來(lái)源于胎盤，此時(shí)胎盤的孕激素合成功能已經(jīng)完全取代了卵巢黃體的功能，如果此時(shí)摘除黃體或卵巢，也不會(huì)影響妊娠過(guò)程。所以說(shuō)：孕酮值的高低是胚胎發(fā)育的結(jié)局，而不是胚胎發(fā)育的原因。 當(dāng)孕酮＞25ng/ml時(shí)，提示比較良好的宮內(nèi)孕。 當(dāng)孕酮＜5ng/ml，提示妊娠結(jié)局不良。 孕酮介于5-25ng/ml之間，并不等于先兆流產(chǎn)，而是意味著結(jié)局不明，需要等待和在合適的時(shí)間檢查超聲。 血清中孕酮水平波動(dòng)很大，瞬時(shí)的孕酮值并不完全反應(yīng)血中的孕酮總量，所以臨床上不推薦反復(fù)監(jiān)測(cè)孕酮來(lái)判斷胚胎的發(fā)育情況。 孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國(guó)專家共識(shí)于2016年7月25日發(fā)表，文中提出：鑒于目前黃體功能的判斷沒(méi)有準(zhǔn)確、適當(dāng)?shù)姆椒ǎ遗R床上所應(yīng)用的孕激素劑型和劑量存在差異，影響了藥效的觀察，至今尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因而在具體療效方面尚存在爭(zhēng)議。均不建議將外周血孕激素水平檢測(cè)作為常規(guī)評(píng)估指標(biāo)，孕8-10周前可選擇動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG水平，以了解胚胎發(fā)育情況。 五、為什么會(huì)發(fā)生胚胎停育？ 絕大多數(shù)情況下，50-60%以上的胚胎停育是因?yàn)榕咛ケ旧碣|(zhì)量不好，發(fā)育到一定程度后，胚胎無(wú)法再發(fā)育下去，是一個(gè)優(yōu)勝劣汰的過(guò)程。表現(xiàn)為胚胎死亡，這種情況可以通過(guò)胚胎的染色體檢查可以發(fā)現(xiàn)染色體的異常。但有些基因方面的缺陷目前科學(xué)上還不能完全檢測(cè)出。大部分高齡婦女出現(xiàn)胚胎停育都是這種情況。所以，出現(xiàn)胚胎停育時(shí)，當(dāng)時(shí)心里痛苦、難受，回過(guò)頭再想想，這也未必就是一件壞事。當(dāng)然也要考慮，是否還合并其他內(nèi)分泌因素，比如，黃體功能不全，甲狀腺功能異常，高催乳素血癥等，還有感染因素，子宮異常，免疫因素等。雖然這些因素占的比例不高，但臨床上可以通過(guò)相應(yīng)的檢查部分發(fā)現(xiàn)病因而對(duì)癥處理。 六、胚胎停育如何處理 確定胚胎停育后應(yīng)該及時(shí)終止妊娠，因?yàn)橥Ｖ拱l(fā)育的胚胎在體內(nèi)存在的時(shí)間太長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致凝血功能異常，感染，組織機(jī)化在宮腔不易清除干凈等問(wèn)題，建議行清宮術(shù)，在藥流的基礎(chǔ)上再行清宮術(shù)。 七、胚胎停育術(shù)后的注意事項(xiàng) 1、如果發(fā)生一次胚胎停育，且導(dǎo)致胚胎停育的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，建議可不做任何特殊檢查。 2、避孕3-6月后再嘗試再次受孕。 3、兩次或兩次以上的胚胎停育建議做相關(guān)的檢查。 4、高齡婦女出現(xiàn)一次胚胎停育時(shí)，在給自身做相關(guān)的卵巢功能檢查的同時(shí)，也建議男方進(jìn)行精液檢查，因?yàn)槿缗阅挲g＞35歲，卵子老化，易發(fā)生染色體不分離。導(dǎo)致染色體異常，男性隨著年齡的增長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)精子質(zhì)量下降，精液異常，如大頭畸形的精子多為二倍體，受精后形成多倍體胚胎導(dǎo)致流產(chǎn)，不良的生活習(xí)慣如抽煙，飲酒也會(huì)導(dǎo)致精子及卵子質(zhì)量下降，胚胎停育的發(fā)生率上升。所以，預(yù)防因?yàn)槿旧w異常導(dǎo)致的胚胎停育關(guān)鍵是調(diào)理夫妻雙方身體，擇優(yōu)而孕，并遠(yuǎn)離不良環(huán)境和養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。2017年05月25日23307
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