嚴格來說聽神經(jīng)瘤的手術治療不是微創(chuàng)手術，屬于開顱手術，只是隨著手術設備及技術的不斷改進提升，現(xiàn)在可以通過很小的切口，打開很小的骨窗來進行腫瘤的切除。患者更多需要關注的是能解決問題的治療方案及術式。山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科邢毅 如果患有聽神經(jīng)瘤，并且已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀，建議盡早手術切除，因為越早手術效果越好，風險相對也小，隨著腫瘤的生長，手術難度也隨之升高。常常困擾患者及家屬的一個問題就是手術風險，這是一個概率問題，具體到某一個患者風險的大小，影響因素有很多?；\統(tǒng)的說，一個不確定性是患者個體差異，另一個不確定性是瘤子的差異；比如： 年輕人相對于老年人的手術風險會小一些； 身體狀況好的患者相對于基礎疾病多的患者手術風險會小一些； 瘤子小的患者相對于瘤子大的患者手術風險會小一些； 瘤子質(zhì)地軟、血供不豐富的患者手術風險相對于瘤子硬、血供豐富的患者風險會小一些； 瘤子與腦干、神經(jīng)、血管黏連輕的患者手術風險相對于瘤子與腦干、神經(jīng)、血管黏連緊的患者手術風險小一些； 另外手術設備、麻醉及神經(jīng)外科醫(yī)生的能力也會影響到手術風險。 綜上所述，對于顱腦腫瘤來說，還是遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，建議聽神經(jīng)瘤患者不要糾結(jié)所謂的微創(chuàng)手術方式及手術風險，以免延誤最佳的治療時機。

有很多中老年人，耳朵內(nèi)自覺嗡嗡鳴響，如蟬聲或如潮水轟隆隆作響?；蛟S覺得腫瘤離你很遙遠，或許覺得是危言聳聽，或許根本沒有聽說過有一種叫做聽神經(jīng)瘤的疾病，可是就是這些狡猾的腫瘤在你猝不及防的時候“偷襲”。聽神經(jīng)瘤是什么？聽神經(jīng)瘤是生長在聽神經(jīng)鞘上，多數(shù)患者會出現(xiàn)耳鳴及聽力下降，尤其是進行性高頻、單側(cè)或不對稱性感音神經(jīng)性聽力損傷，多見為類似“蟬鳴音”或“汽笛聲”。在神經(jīng)外科，聽神經(jīng)瘤是十分常見的顱內(nèi)腫瘤之一，高發(fā)于30－60歲之間，也正是由于多發(fā)于中老年人，很多人誤以為是年齡增長導致的聽力下降是正?，F(xiàn)象，因此沒有及時采取治療。聽神經(jīng)瘤不及時治療會導致患者聽力逐漸喪失，嚴重的可能會危及生命。聽神經(jīng)瘤的首發(fā)癥狀往往是單側(cè)聽力下降和耳鳴。聽神經(jīng)瘤的生長速度較慢，很多患者早期難以察覺。許多患者出現(xiàn)耳鳴及聽力下降時多去耳鼻喉科看病，被認為是一般的聽力衰退或老年性耳聾。其實，當耳鼻喉科檢查無明顯病因時，就應引起重視及時前往神經(jīng)外科就診進行檢查。癥狀與腫瘤大小以及腫瘤影響周圍神經(jīng)結(jié)果的先后與程度有關，如果影響到三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)、后組顱神經(jīng)及小腦、腦干等，會出現(xiàn)相應的臨床癥狀和體征，臨床上稱為橋腦－小腦角綜合征，包括聽神經(jīng)前庭支及耳蝸支的功能障礙、各鄰近顱神經(jīng)的刺激或麻痹癥狀、小腦癥狀、腦干癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀等。但本病的首發(fā)癥狀幾乎都是聽神經(jīng)本身的癥狀，包括頭昏、眩暈、單側(cè)耳鳴及耳聾。由于本病的頭昏、眩暈都不劇烈，也伴有惡心、嘔吐，所以常被忽視。90%以上早期癥狀只有單耳重聽或耳鳴；約30％伴有暈眩，大都輕微；和聽力疾病類似易混淆；重聽的特性是語言辨識度變很差；單側(cè)臉歪、眼張不開的顏面神經(jīng)麻痹現(xiàn)象很少見；若有臉麻木感或痛感，表示已壓迫到三叉神經(jīng)，此時腫瘤通常已出現(xiàn)較長時間，若腫瘤大到壓迫小腦則會表現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，顫抖及眼振。若任由聽神經(jīng)瘤發(fā)展可能會壓迫到腦干的生命中樞，導致死亡。聽神經(jīng)瘤不手術會變小或者消失嗎？聽神經(jīng)瘤不會自動消失，如果不積極治療的話會繼續(xù)生長，而且生長速度因人而異。隨著腫瘤慢慢長大，就會逐漸產(chǎn)生壓迫，對腦干、小腦、顱內(nèi)其他神經(jīng)都會有影響。比方說剛開始聽神經(jīng)瘤在內(nèi)耳道里，壓迫聽神經(jīng)，患者一側(cè)耳朵聽力下降，直到聽力完全喪失，甚至突聾。腫瘤變大后，就從內(nèi)耳道里“冒”出來，壓迫小腦，走路就會搖搖晃晃，容易摔跤。同時還會感覺到一側(cè)手腳不靈活，沒勁。腫瘤變得更大之后，就會壓迫其他顱內(nèi)神經(jīng)，比如三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)等，讓人感覺到臉麻，看東西有重影。如果腫瘤沒有及時處理，繼續(xù)長大，還會引起吞咽困難、偏癱等癥狀。如果聽神經(jīng)瘤特別小，僅僅局限在內(nèi)耳道里，并沒有“冒”出來，而且也沒有出現(xiàn)任何耳鳴、耳聾、眩暈、面癱等表現(xiàn)，就可以暫時觀察一段時間。這段時間主要看腫瘤對聽力有沒有影響，至少每年要做一次核磁共振，對比檢查結(jié)果，來估算腫瘤的生長速度?；剂寺犐窠?jīng)瘤怎么辦？當然，患者若診斷出聽神經(jīng)瘤，也無需過于恐慌，早期發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤是可以治愈的，手術切除是目前最有效的治療方式。臨床上，患者若沒有明顯手術禁忌癥，一般建議患者盡早手術，避免出現(xiàn)難以恢復的聽力下降！隨著神經(jīng)電生理和顯微顱神經(jīng)監(jiān)測技術的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤的手術均在面神經(jīng)監(jiān)測下進行，選擇正規(guī)的醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師在分離腫瘤與面神經(jīng)的操作熟練度也會對手術的安全性大大提高！

聽神經(jīng)瘤是起源于聽神經(jīng)鞘的常見腦腫瘤，常見于橋小腦角區(qū)屬于良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%，發(fā)病率每年約為1/10萬人。聽神經(jīng)瘤，顧名思義，對患者的影響主要是聽力。但是，聽神經(jīng)瘤的危害遠遠不止于此。臨床上，聽神經(jīng)瘤的主要危害包括：1、影響聽力臨床上，聽神經(jīng)瘤患者最常見的早期癥狀是耳鳴，隨著病情的發(fā)展，患者可能出現(xiàn)聽力減退，甚至完全喪失?；颊叱霈F(xiàn)癥狀的主要原因是影響了神經(jīng)、血管，需要同老年人聽力下降鑒別。2、影響前庭功能有臨床研究指出，聽神經(jīng)瘤患者在早期腫瘤較小的時候會出現(xiàn)眩暈癥狀，而隨著腫瘤生長，患者會逐漸出現(xiàn)平衡功能失調(diào)。雖然，目前沒有決定性證據(jù)證明聽神經(jīng)瘤對前庭功能的影響，但是出現(xiàn)上述癥狀絕對不要忽視。3、影響面神經(jīng)功能臨床上，出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙的聽神經(jīng)瘤通常癥狀表現(xiàn)為面部肌肉的抽搐和面部肌肉麻痹。通常，患者上述兩癥狀同時出現(xiàn)于疾病發(fā)展到較晚期，腫瘤較大的時候。4、影響三叉神經(jīng)功能三叉神經(jīng)損害表現(xiàn)為面部麻木、痛、觸覺減退等。其他聽神經(jīng)瘤作為顱內(nèi)腫瘤，隨著腫瘤生長，占位效應加重，患者可能出現(xiàn)顱高壓（頭痛、惡心、嘔吐）癥狀、腦組織（腦干和小腦）受壓癥狀和腦積水（影響腦脊液循環(huán)）等。必須要提醒的是，當出現(xiàn)上述癥狀聽神經(jīng)瘤典型癥狀的時候，最好能及時到醫(yī)院明確診斷，排除或治療。特別需要提醒的是，突發(fā)性耳聾，耳鳴，原因不明的聽力下降一定不要忽視聽神經(jīng)瘤的可能！聽神經(jīng)瘤雖然是腦腫瘤，但是作為良性腫瘤，只要及時治療，患者能夠獲得較好的預后，并且手術風險也不大。患者無需過于擔心。

1.完善必要的檢驗及檢查。在治療前醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡、既往健康狀況、病變位置等情況開具相應的檢驗和檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血情況、心電圖等。懷疑轉(zhuǎn)移瘤的患者還需要完善全身情況的檢查，明確原發(fā)病灶和全身轉(zhuǎn)移情況；垂體瘤患者需要檢查視力和視野、垂體相關激素水平；聽神經(jīng)瘤或者其他橋小腦角位置的腫瘤患者需要完善聽力檢查等。2.患者在治療前一天需要洗頭，保持頭部清潔，但不用像傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術前一樣剃頭發(fā)。3.患者在治療前和治療當天都是可以吃東西的，但是建議不要吃得過飽。4.安裝有心臟起搏器的患者嚴禁在術前進行磁共振（MRI）定位。其他身體有金屬植入物的患者，在咨詢相關科室醫(yī)生排除禁忌后可以行術前MRI定位。5.在進行治療前患者不能攜帶銀幣、發(fā)夾、手機、磁卡、可拆卸的假牙（義齒）等金屬物品。6.不要緊張，放松心情，保持良好的心態(tài)，在治療前一晚保持充分的睡眠，必要時可以請醫(yī)生開具安眠藥物輔助睡眠。

今天的第一臺手術是聽神經(jīng)瘤（圖1～4），腫瘤已經(jīng)很大，腫瘤全切除后盡管保留面神經(jīng)，而且顯示面神經(jīng)功能良好，因腫瘤壓迫面神經(jīng)已經(jīng)成“片”狀，保留起來的難度還是非常大的，尤其是功能保留。昨天的聽神經(jīng)瘤手術（圖5，6），腫瘤小，面神經(jīng)被壓成“條”狀，無論是解剖還是功能保留起來都相對容易，所以，主張聽神經(jīng)瘤要早發(fā)現(xiàn)早治療。

日前，在唐都醫(yī)院顱腦腫瘤中心神經(jīng)外科趙天智主任好大夫工作站，有患者疑問：因感冒發(fā)燒幾天后頭疼到醫(yī)院就診，進行核磁共振檢查后發(fā)現(xiàn)右側(cè)患有聽神經(jīng)瘤，病人也沒有合適的不適，剛發(fā)現(xiàn)的聽神經(jīng)瘤能否選擇伽馬刀的方法來治療？趙天智主任：聽神經(jīng)瘤是一種良性的腫瘤，首選手術治療，爭取首次手術就能將腫瘤完全清除。而對于年老體弱，或者合并有嚴重的心臟病、肝腎疾病等其他系統(tǒng)性疾病，承受不了外科手術的患者來說，可以使用伽馬刀治療。如果腫瘤與腦干粘連緊密，外科手術不得不殘留小部分腫瘤細胞時，術后也可以用伽馬刀補救。但不推薦患者一上來就做伽馬刀。因為伽馬刀其實是一種放射線，這種放射線通過生物學效應控制腫瘤細胞的生長，使之逐漸壞死，很難達到完全清除腫瘤的目的，所以發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤首選手術，特別是65歲以下的患者。還有，如果清除不干凈，也會存在復發(fā)。從你提供的資料看，病人還沒有聽力下降的直接改變，聽神經(jīng)瘤治療原則是越早做越好，就說還沒有癥狀，證明這個瘤子跟旁邊的面神經(jīng)和聽神經(jīng)的關系不密切。早點手術的話可以保護好這幾個神經(jīng)，術后遺留這種功能障礙的這種可能性就小。如果等到腫瘤發(fā)展的大還有癥狀了，就說明腫瘤已經(jīng)壓迫了旁邊的重要神經(jīng)了，再做手術的話就產(chǎn)生面癱等這種并發(fā)癥的可能性就會更大，建議越早手術越好?；颊咭蓡枺洪_顱手術的后遺癥幾率大嗎？比如面癱趙天智主任：從你提供的資料看，現(xiàn)在做手術，發(fā)生面癱的可能性不大聽神經(jīng)瘤手術中保留聽力是神經(jīng)外科追求目標，但是，并非所有的聽神經(jīng)瘤手術能夠達到上述目標。聽神經(jīng)瘤患者聽力能否保留與腫瘤大小、術前聽力水平直接相關。腫瘤直徑＜2cm、術前有聽力者，術后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。因此，早期診斷對提高聽神經(jīng)瘤術后，面、聽神經(jīng)功能的保存率至關重要。聽神經(jīng)瘤治療目標主要為：切除腫瘤，去除腫瘤對腦干，小腦的壓迫作用，解除因腫瘤鴨脖腦室而引起的腦積水。理想狀態(tài)下最好的是全切腫瘤，但腫瘤與神經(jīng)或血管黏連緊密不能全切。

近年來，神經(jīng)外科醫(yī)生面對很多顱內(nèi)腫瘤患者時，經(jīng)常建議“帶瘤生存”那么，聽神經(jīng)瘤是不是可以“帶瘤生存”不做手術呢？不建議！ “帶瘤生存”有兩個很重要的前提： 1、腫瘤沒有造成癥狀； 2、腫瘤生長緩慢或停滯，沒有遠期隱患。 從臨床來看，聽神經(jīng)瘤患者多數(shù)是出現(xiàn)癥狀后，才到醫(yī)院就診，所以不建議帶瘤生存。即便部分患者偶然發(fā)現(xiàn)了聽神經(jīng)瘤，考慮到腫瘤的進展性，同樣建議盡快手術。 不止如此，及早手術的意義還包括： 1、越早手術，對患者聽力損傷越??； 2、越早手術，術后聽力恢復越好； 3、越早手術，手術的風險越?。?4、越早手術，周圍組織受到損傷的可能性越小。 提醒 發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤以后，一般建議手術，患者最好配合醫(yī)生！ 很多聽神經(jīng)瘤患者在醫(yī)生給出手術建議以后會詢問：能不能做伽馬刀治療？ 伽馬刀是采用伽馬射線幾何聚焦方式，通過精確的立體定向，將射線集中照射于預照靶點，對腫瘤組織進行照射。 和手術治療相比較，伽馬刀雖然是無創(chuàng)治療，但是卻存在明顯不足： 1、伽馬刀并不能清除腫瘤，只能縮小腫瘤的體積； 2、伽馬刀治療后，聽神經(jīng)瘤患者可能復發(fā)； 3、伽馬刀屬于放射治療，患者可能出現(xiàn)危害較大的放射性水腫。 提醒 通常來說，神經(jīng)外科醫(yī)生并不建議聽神經(jīng)瘤患者做伽馬刀治療！ 隨著“微創(chuàng)手術”在各個科室的應用，很多聽神經(jīng)瘤患者在就診的時候都會咨詢“聽神經(jīng)瘤是不是可以做微創(chuàng)手術呢？” 答案是肯定的！ 傳統(tǒng)的聽神經(jīng)瘤切除手術，手術切口多數(shù)時候超過12cm不僅對患者的創(chuàng)傷更大，也不美觀。 近年來，隨著微創(chuàng)理念的引入和顯微神經(jīng)外科技術、設備的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤手術中已經(jīng)很少使用傳統(tǒng)的手術方式，而是在內(nèi)鏡和神經(jīng)電生理監(jiān)測、顯微鏡等的輔助下進行微創(chuàng)聽神經(jīng)瘤切除手術。 和傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)手術不僅創(chuàng)傷更小，手術也更安全。同時，微創(chuàng)手術在切除腫瘤的同時可以兼顧面神經(jīng)保護，避免患者出現(xiàn)面癱等并發(fā)癥！ 提醒： 聽神經(jīng)瘤可以根據(jù)病情選擇微創(chuàng)手術，微創(chuàng)手術不僅切除效果好，對面神經(jīng)等組織的保護也較好。

王先生今年35歲，一年前出現(xiàn)右側(cè)耳鳴伴聽力下降，未給予重視，三個月前癥狀加重，聽力越來越差，接聽手機時，右耳聽不到，只能用左耳接聽，并出現(xiàn)眩暈、行走不穩(wěn)的情況，被家人急忙送往臨沂市人民醫(yī)院就診。入院后行顱腦核磁平掃+增強掃描提示：右側(cè)內(nèi)耳道擴大，其內(nèi)可見一大小約5cm*3cm的囊實性結(jié)節(jié)影。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)，明確診斷為“巨大聽神經(jīng)瘤伴腦積水”，腫瘤已經(jīng)壓迫小腦、腦干，必須盡快手術。經(jīng)患者和家屬同意，神經(jīng)外科程彥昊副主任醫(yī)師在神經(jīng)電生理監(jiān)測下施行腫瘤切除術。在手術顯微鏡下，程主任將細如發(fā)絲的血管、神經(jīng)與腫瘤一點點仔細分離，整個手術歷時6小時20分鐘，最終腫瘤被全部切除，并充分保護了瘤體周圍顱神經(jīng)。術后王先生恢復良好，呼吸和進食正常，四肢活動正常，無面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥出現(xiàn)，王先生及家屬對神經(jīng)外科醫(yī)護團隊給予了高度評價及贊賞，兩周后，王先生順利出院。01什么是聽神經(jīng)瘤？聽神經(jīng)瘤是指起源于聽神經(jīng)鞘的腫瘤，為良性腫瘤，確切的稱謂應是聽神經(jīng)鞘瘤，位于內(nèi)聽道或內(nèi)耳孔區(qū)的前庭神經(jīng)鞘膜上，隨著腫瘤的生長增大，腫瘤可引起內(nèi)聽道擴大，突向小腦橋腦角部。聽神經(jīng)瘤是常見顱內(nèi)腫瘤之一，約占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%。多見于成年人，高峰在30～50歲，無明顯性別差異。02聽神經(jīng)瘤有什么癥狀？發(fā)病初期腫瘤體積小，自感單側(cè)耳鳴、聽力減退及眩暈，隨腫瘤增大，聽力減退終致喪失。中期腫瘤繼續(xù)增大時，壓迫同側(cè)的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，出現(xiàn)面肌抽搐、面癱、或面部麻木疼痛等面部運動感覺障礙。晚期腫瘤體積較大，當腫瘤生長超過3厘米后，腦干、小腦明顯受壓變形，患者出現(xiàn)明顯的頭痛、嘔吐，步態(tài)不穩(wěn)，發(fā)音、吞咽困難，飲食嗆咳等，甚至偏癱及偏身感覺障礙，腦疝可隨時發(fā)生，導致病人死亡。聽神經(jīng)瘤的早期診斷直接關系到手術的效果，因此如果有單側(cè)神經(jīng)性聽力下降、單側(cè)耳鳴或眩暈等癥狀時，一定要想到聽神經(jīng)瘤的可能，并進行相應的檢查。目前對診斷聽神經(jīng)瘤最敏感的手段為磁共振掃描。03聽神經(jīng)鞘瘤如何治療？目前聽神經(jīng)瘤的最有效治療方法是手術切除。聽神經(jīng)瘤雖然是良性腫瘤，但由于其位于顱底中心位置，周圍重要的神經(jīng)、血管眾多。故聽神經(jīng)瘤在早期體積小，手術風險低。摘除早期聽神經(jīng)瘤，不僅可以痊愈，還可保留聽力。切除聽神經(jīng)瘤的手術，就是在耳朵后面開一個一元錢硬幣大小的骨窗，相當于在墻上鑿一個洞，在外科顯微鏡輔助下，就可以把腫瘤切除。聽神經(jīng)瘤切除術是神經(jīng)外科難度較大，要求相對較高的手術。如果腫瘤到晚期時長得過大，與腦干緊密黏連，術中很難完整剝離，可能會對腦干造成牽拉，一旦引起損傷，輕者遺留面神經(jīng)癱瘓（眼瞼閉合不全、齜牙咧嘴）等并發(fā)癥，重者直接危險患者的生命。

【疾病概述】 ● 聽神經(jīng)瘤（Vestibular Schwannomas，VSs）是顱內(nèi)常見良性腫瘤之一，約占顱內(nèi)腫瘤的8-10%。多起源于前庭神經(jīng)的雪旺氏細胞，發(fā)生自前庭上神經(jīng)的多見。年發(fā)病率在1.2/10萬人。 ● 聽神經(jīng)瘤的發(fā)病原因不明，噪聲和放射暴露可能是致病因素，使用手機是否可誘發(fā)該腫瘤尚不確定。 ● 隨著核磁共振的普遍應用，聽神經(jīng)瘤的檢出率日益提高。 【診斷要點】 ● 聽力下降和耳鳴是臨床最常見的癥狀，腫瘤體積較大時可出現(xiàn)平衡功能障礙、眩暈和面部麻木等癥狀。 ● 聽力學檢查證實單側(cè)或雙側(cè)的聽力損害。 ● 內(nèi)聽道CT掃描常提示內(nèi)聽道擴大。 ● 顱腦MRI可清楚顯示腫瘤的大小，侵及范圍、周圍腦組織受壓迫程度和是否合并腦積水等。 圖1:純音測聽示右側(cè)聽力明顯損害 圖2-4顱腦MRI增強掃描示右側(cè)橋腦小腦角區(qū)聽神經(jīng)瘤，部分腫瘤突入內(nèi)聽道內(nèi)，合并梗阻性腦積水 【鑒別診斷】 ● 隨著神經(jīng)影像學的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤的診斷不困難，大多數(shù)可通過核磁共振增強掃描獲得明確診斷。 ● 需要與橋腦小腦角區(qū)的其他常見腫瘤如腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤和膽脂瘤等相鑒別。 【治療原則】 ● 保守治療（隨訪觀察）：鑒于聽神經(jīng)瘤為良性，多緩慢生長的生物學特性（平均年生長小于2mm），對年齡較大、腫瘤體積較小（1cm左右）的患者可以采取保守治療。定期復查顱腦MRI觀察腫瘤體積的變化，如腫瘤進行性增大或出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能損害癥狀，則應終止觀察，采取其他治療方法。 ● 立體定向放射外科：中小型聽神經(jīng)瘤可以采取立體定向放射外科治療。面神經(jīng)功能和聽力保留率均高于手術治療。文獻報道[2]，經(jīng)過立體定向放射外科治療的聽神經(jīng)瘤患者，治療后10年無進展生存率可達90%以上。 ● 手術治療是最常用的治療方式。特別是大型聽神經(jīng)瘤（直徑>3cm）。手術入路有枕下乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路和經(jīng)中顱窩入路。神經(jīng)外科最常用的枕下乙狀竇后入路。手術技巧：瘤體充分顯露后，先囊內(nèi)切除縮小瘤體， CUSA能夠幫助術者快速縮小瘤體并減少對周圍重要結(jié)構(gòu)的牽拉。腫瘤體積縮小后，將腫瘤包膜與周圍重要結(jié)構(gòu)分離。腫瘤下極常與后組顱神經(jīng)有明確的蛛網(wǎng)膜界面，不難分離。在分離過程中應輕提腫瘤并用剝離支剝離瘤體，避免過度對神經(jīng)的牽拉。腫瘤上極與滑車神經(jīng)、大腦后動脈、小腦上動脈和巖靜脈關系密切，在分離過程中應注意保護。三叉神經(jīng)位于腫瘤上極深面，有時與腫瘤包膜粘連緊密，此時應用顯微剪刀銳性分離以避免損傷。腦干位于腫瘤內(nèi)側(cè)，大多與瘤體存在一蛛網(wǎng)膜界面，可分離開。但有時因瘤體較大，腫瘤生長時間長，腫瘤包膜與腦干界限模糊，我們常用一顯微棉片將腦干輕柔推離瘤體，操作同時監(jiān)測生命體征變化，如生命體征改變則停止分離。面神經(jīng)作為最重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，保留其解剖的完整性至關重要。術中神經(jīng)電生理監(jiān)測能夠明顯提高面神經(jīng)功能保留率。 【并發(fā)癥處理】 ● 腦脊液漏是聽神經(jīng)瘤術后最常見并發(fā)癥。一部分患者可通過切口加壓包扎、腰大池持續(xù)引流等方法治愈。如上述方法無效，則需要再次手術修補。 ● 術區(qū)出血。根據(jù)血腫量和患者癥狀，多需要再次手術清除。 ● 后組顱神經(jīng)麻痹。嚴重者需要行氣管切開和激素治療。 【實踐經(jīng)驗】 ● 絕大多數(shù)患者采用枕下乙狀竇后入路切除腫瘤。 ● 手術策略：盡可能的去除腫瘤，當腫瘤全切除與神經(jīng)功能保留出現(xiàn)沖突時，則選擇殘留少許腫瘤，保全神經(jīng)功能，特別是面神經(jīng)功能。 ● 術后3個月隨訪，如面神經(jīng)功能損害嚴重，無明顯恢復，且面肌電圖提示面神經(jīng)受損，則盡早行舌下-面神經(jīng)吻合術部分恢復面神經(jīng)功能。 【推薦閱讀】 [1] 張軍，許百男，侯遠征. 聽神經(jīng)瘤的顯微外科切除及治療策略探討. 中華耳科學雜志，2013,11（1）：10-13. [2] Ranjith B, Richa S, Jacob H, et al. Vestibular schwannomas in the modern era: epidemiology treatment trends, and disparities in management. J Neurosurg,2013,119:121-130.

聽神經(jīng)瘤手術是神外一個“古老”的手術，今天為何關注？ 我們今天關注聽神經(jīng)瘤。第一、聽神經(jīng)瘤并不少見，約占顱內(nèi)腫瘤8%；第二、聽神經(jīng)瘤是良性病變，并不是惡性腫瘤；第三、聽神經(jīng)瘤部位又很特殊，和神經(jīng)、血管、腦干等等重要結(jié)構(gòu)交織在一起；第四、聽神經(jīng)瘤確實給病人帶來了痛苦，如聽力等功能受損。 對聽神經(jīng)瘤需要有哪些正確認識？ 患者通常對腦瘤很恐懼，以為是不治之癥。其實，現(xiàn)在的神外手術治療聽神經(jīng)瘤后，大部分患者可以治愈，可以重返社會。 為何叫聽神經(jīng)瘤？ 患者通常以聽力下降起病，所以久而久之就被叫成了聽神經(jīng)瘤，其實聽神經(jīng)瘤不僅僅涉及聽神經(jīng)，而是一組神經(jīng)，包括耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭神經(jīng)。真正的聽神經(jīng)瘤起源應該是前庭神經(jīng)，而不是耳蝸神經(jīng)。 聽神經(jīng)瘤手術的歷史？ 聽神經(jīng)瘤手術是一個很古老的手術，第一例聽神經(jīng)瘤手術在120年前完成。后來出現(xiàn)了聽神經(jīng)瘤手術歷史上劃時代的大師的Cushing和Dandy，他們通過后顱窩開顱切除腫瘤，受制于當時的技術條件，術后的并發(fā)癥很多，還談不上面神經(jīng)和聽神經(jīng)的保留。 聽神經(jīng)瘤如何選擇手術入路？ 上世紀四十年代年代，聽神經(jīng)瘤的手術和診斷相對比較成熟，大概是兩種手術方案，一種是開顱并從聽神經(jīng)近腦干端向內(nèi)耳孔方向切除腫瘤，包括乙狀竇后入路等；第二種是從內(nèi)耳孔起步向內(nèi)切除腫瘤，包括迷路入路、顳骨入路等。發(fā)展到今天，也無非這兩個入路方向。 如何保留神經(jīng)功能？ 進入上世紀70年代，隨著技術進步，聽神經(jīng)瘤手術不僅僅要求切除腫瘤，還要求保留面神經(jīng)功能，甚至聽神經(jīng)的功能。發(fā)展到今天，面神經(jīng)解剖保留率已經(jīng)在95%以上，面神經(jīng)功能保留也達到了70%左右；聽神經(jīng)保留要看腫瘤大小等因素，早期且腫瘤體積小的情況下，聽神經(jīng)功能也可以實現(xiàn)保留。 聽神經(jīng)瘤的治療，是否可以選擇放射外科（伽瑪?shù)叮?放射外科是聽神經(jīng)瘤治療的有效補充，但主流觀點認為，無論聽神經(jīng)瘤體積大小，都應該首選手術。如果患者不愿意接受手術，且聽神經(jīng)瘤體積小于2.5cm的，可以考慮伽馬刀治療。從我們的經(jīng)驗看，也有伽馬刀治療后腫瘤長期不生長的，但腫瘤完全消失的還未見到。 乙狀竇后入路和迷路入路的選擇？ 這主要與個人專業(yè)領域有關，乙狀竇后入路對神經(jīng)外科來說駕輕就熟，經(jīng)顱先分離腦干這一側(cè)，對于腦干等功能的保護有其優(yōu)勢。特別適合術前有可用聽力和腫瘤體積大主要位于顱內(nèi)的患者。迷路入路主要是耳鼻喉科在做，也有一部分神經(jīng)外科在做。迷路入路適合于體積小且腫瘤主體位于內(nèi)聽道內(nèi)的患者。 術中如何保護面神經(jīng)和聽神經(jīng)功能？ 第一是術前要能夠大概判斷面神經(jīng)、聽神經(jīng)和腫瘤的位置關系；第二是術中解剖要絕對熟練；第三是術中電生理監(jiān)測非常重要，尤其在分離腫瘤內(nèi)側(cè)腹側(cè)時，要不停聽取電生理監(jiān)測反饋。術中最好能先找到面神經(jīng)和聽神經(jīng)，從腦干起始部位逐漸分離，分離全過程中都要小心，尤其在內(nèi)耳孔部位要尤其注意保護功能。 術中切斷神經(jīng)怎么辦？ 在神經(jīng)都能看清楚的情況下，如果術中切斷了，可以當即重建，術后也能獲得很好的效果。我自己也做過很多術中神經(jīng)重建手術，可以用蛋白膠粘，也可以直接縫合。如果不能直接縫合，可考慮再擇期行神經(jīng)吻合修復手術。 聽神經(jīng)瘤中的DTI等技術的進展？ 聽神經(jīng)瘤的DTI神經(jīng)重建，在過去的技術條件下幾乎沒有可能。現(xiàn)在對精細的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，也需要進一步研究。為什么大家對DTI很感興趣，因為用一般影像學技術是無法在術前重建出面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)的走行情況以及與腫瘤的位置關系。但目前將DTI用在顱神經(jīng)重建上，為手術提供參考，對現(xiàn)有的影像學技術而言，可能還是一個挑戰(zhàn)。保留神經(jīng)涉及到患者術后的面神經(jīng)等功能恢復，如果處理不好，會對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響，所以我們?nèi)绱酥匾暽窠?jīng)的保留。保留神經(jīng)就要了解神經(jīng)，這也是我們對DTI重視的原因。 把DTI重建影像投射到顯微鏡目鏡下，在聽神經(jīng)瘤術中能準確定位面神經(jīng)的位置嗎？ 現(xiàn)在的技術還未成熟到這個階段，尤其是在橋小腦角部位實現(xiàn)還有困難。目前，如何在術中看到腫瘤前，知道神經(jīng)藏在什么位置?？梢越柚g前獲得的重建知識和虛擬現(xiàn)實增強技術，同時利用實時神經(jīng)刺激技術，加上術者大腦中勾畫出的空間位置。這三點就可以讓我們大概了解神經(jīng)的走行范圍和腫瘤之間的關系。