聽神經(jīng)瘤是側(cè)顱底外科和耳神經(jīng)外科最常見的良性腫瘤，又稱為前庭神經(jīng)鞘膜瘤，主要位于內(nèi)聽道及橋小腦角，其癥狀包括聽力下降、耳鳴、眩暈、面部疼痛或感覺減退等。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)大樣本研究，發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤具有生長(zhǎng)、靜止和退縮三種生長(zhǎng)模式，雖然聽神經(jīng)瘤生長(zhǎng)速度一般為每年0.6～1.2cm，但其生長(zhǎng)并非呈線性，而是呈曲線生長(zhǎng)。所有診斷的聽神經(jīng)瘤中，46％腫瘤生長(zhǎng)，46％腫瘤靜止，另外8％腫瘤會(huì)隨時(shí)間而縮小，因此提出聽神經(jīng)瘤有5種生長(zhǎng)模式：進(jìn)行性生長(zhǎng)、穩(wěn)定生長(zhǎng)、頓挫生長(zhǎng)、靜止及縮小。靜止或縮小者僅占少數(shù)，絕大多數(shù)腫瘤仍會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)，其生長(zhǎng)率約為30％～90％。目前，學(xué)者們通常將聽神經(jīng)瘤分為局限于內(nèi)聽道內(nèi)的管內(nèi)型及內(nèi)聽道外型，再按照內(nèi)聽道外腫瘤的直徑大小分為小型1-10mm、中型11-20mm、中大型21-30mm、大型31-40mm以及巨型腫瘤>40mm。對(duì)于管內(nèi)型、小型和中型聽神經(jīng)瘤，主要以影像隨訪為主要治療策略，對(duì)于中大型、大型和巨型聽神經(jīng)瘤，以手術(shù)切除為主要治療策略。但在以下情況時(shí)可采取其他治療策略：（1）年老患者（大于70歲），腫瘤癥狀耐受，可采取影像隨訪；（2）患者全身情況差，無(wú)法手術(shù)，可采取立體定向放射治療。大型以上聽神經(jīng)瘤的臨床特點(diǎn)：（1）聽力損失程度較重，通常手術(shù)采取不保留聽力的術(shù)式，如迷路徑路、擴(kuò)大迷路徑路或耳囊入路；（2）若不經(jīng)治療容易壓迫腦干，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀；（3）較易出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙，面神經(jīng)長(zhǎng)期受到腫瘤壓迫，受牽拉推擠易變形移位，變得非常菲薄脆弱，甚至難以辨認(rèn)。尤其對(duì)于囊性聽神經(jīng)瘤而言，術(shù)中腫瘤剝離時(shí)更易離斷或損傷面神經(jīng)，且對(duì)面神經(jīng)滋養(yǎng)血管破壞較大，面神經(jīng)恢復(fù)能力減弱，盡管經(jīng)過(guò)術(shù)后消腫和面神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練，但面神經(jīng)功能恢復(fù)并不顯著。（4）由于腫瘤較大或其他原因使得術(shù)中腫瘤不能全部切除，致使術(shù)后需要進(jìn)一步放療甚至再次手術(shù)。（5）所有的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，包括死亡、橋小腦角血腫、偏癱和腦膜炎幾乎均發(fā)生于大型或巨型聽神經(jīng)瘤手術(shù)。（6）術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率高，約達(dá)3.3～7.0%。但隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于大型、巨型聽神經(jīng)瘤的腦脊液漏發(fā)生也呈下降趨勢(shì)，其原因可歸結(jié)為術(shù)末常規(guī)采用4步關(guān)閉技術(shù)：j盡可能縮小或完全關(guān)閉硬腦膜；k用骨蠟封閉骨竇入口和前庭腔；l用脂肪條緊密封閉術(shù)腔；m若顳骨過(guò)度氣化，則需同時(shí)清除中耳結(jié)構(gòu)。（7）術(shù)后后組顱神經(jīng)麻痹癥狀發(fā)生率高，約為13.0%，這與腫瘤瘤體較大，術(shù)中剝離時(shí)牽拉神經(jīng)有關(guān)。患者術(shù)后有嗆咳和聲音嘶啞癥狀，如經(jīng)觀察6月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)可考慮采用聲帶脂肪注射，術(shù)后可基本代償完全，無(wú)需行氣管切開或長(zhǎng)期胃管鼻飼。絕大多數(shù)的大型及巨型聽神經(jīng)瘤都需要手術(shù)治療，并且需要經(jīng)驗(yàn)豐富的耳顯微外科團(tuán)隊(duì)，包括耳及側(cè)顱底顯微外科醫(yī)師、聽力醫(yī)師、影像科醫(yī)師、專業(yè)的耳科手術(shù)麻醉醫(yī)師、言語(yǔ)治療師以及有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)等。術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行全身體格檢查和各系統(tǒng)功能檢查以預(yù)判患者是否耐受手術(shù)以及可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥；需要聽力學(xué)、前庭功能、面神經(jīng)功能和顱神經(jīng)功能評(píng)估，以及影像學(xué)分析來(lái)制定詳細(xì)規(guī)范的個(gè)性化手術(shù)方案。術(shù)中需要耳及側(cè)顱底顯微外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)的緊密配合來(lái)完成手術(shù)并且應(yīng)對(duì)各種不同的突發(fā)情況。術(shù)后要密切觀察病人的各項(xiàng)生命體征，早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥且積極應(yīng)對(duì)，另外更重要的是幫助病人盡早恢復(fù)顱神經(jīng)功能，回歸生活。更多資訊，請(qǐng)掃描下方二維碼關(guān)注“聽神經(jīng)瘤資訊”和“人工耳蝸資訊”：

第一期腫瘤直徑＜1cm，僅有聽神經(jīng)受損表現(xiàn)，除耳鳴、聽力減退、頭昏、眩暈和眼球震顫外，別無(wú)其他臨床癥狀。臨床上與聽神經(jīng)炎難以鑒別。 第二期小型腫瘤，腫瘤直徑1~2cm，除聽神經(jīng)癥狀外出現(xiàn)臨近顱神經(jīng)癥狀，如三叉神經(jīng)和面神經(jīng)癥狀，小腦功能受到影響，但無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀。腦脊液化驗(yàn)蛋白含量輕度增高，內(nèi)聽道擴(kuò)大。 第三期中等腫瘤，腫瘤直徑2~3cm，除上述癥狀外有后組顱神經(jīng)(Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅠ)及腦干癥狀，小腦受損癥狀更為明顯，并有不同程度的顱內(nèi)壓增高，腦脊液化驗(yàn)蛋白含量增高，內(nèi)聽道擴(kuò)大并有骨質(zhì)吸收。 第四期大型腫瘤，腫瘤直徑＞3cm，病情已發(fā)展到晚期，癥狀已擴(kuò)大到全腦，阻塞性腦積水表現(xiàn)嚴(yán)重，腦干受損亦很明顯，有時(shí)還可出現(xiàn)對(duì)側(cè)顱神經(jīng)受損癥狀，語(yǔ)言障礙和吞咽障礙都很明顯，有的甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙，如淡漠、嗜睡、癡呆、甚至昏迷，并可有角弓反張樣發(fā)作。此期如未獲得詳細(xì)病史，可能被誤診為腦干、小腦或彌漫性腦性病變。

聽神經(jīng)瘤早期產(chǎn)生諸如耳鳴、眩暈、聽力下降等癥狀，隨著腫瘤增大可引起走路不穩(wěn)、面部疼痛、面癱等小腦及周圍顱神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，繼而引起顱內(nèi)壓增高等嚴(yán)重的癥狀并危及生命。耳鳴當(dāng)心聽神經(jīng)瘤腫瘤在內(nèi)耳道內(nèi)逐漸增大將推動(dòng)或壓迫聽神經(jīng)、前庭神經(jīng)和伴行的內(nèi)聽動(dòng)脈，后者又將影響內(nèi)耳血供，作為感覺結(jié)構(gòu)退變，表現(xiàn)為單側(cè)緩慢進(jìn)行性，(偶呈突發(fā)性)耳聾，高調(diào)耳鳴、頭暈和不穩(wěn)感，若中間神經(jīng)與面神經(jīng)被推壓將出現(xiàn)耳內(nèi)疼痛，涎腺與淚腺分泌改變，舌前味覺異常，伴面肌痙攣，肌無(wú)力或癱瘓，腫瘤向小腦腦橋角方向發(fā)展，首先破壞巖尖及其上的三叉神經(jīng)節(jié)，引起患側(cè)面部麻木，角膜放射消失等。若腫瘤與腦干和小腦接觸并使之受壓，可引起自發(fā)性眼震和共濟(jì)失調(diào)，腫瘤過(guò)大引起周圍靜脈回流障礙，腦脊液循環(huán)受阻，可使顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐等。聽神經(jīng)瘤癥狀有哪些？(1)早期癥狀：耳鳴：為一側(cè)性，音調(diào)高低不等，漸進(jìn)性加劇，多與聽力減退同時(shí)開始，但也可能是早期唯一癥狀。聽力減退：一側(cè)漸進(jìn)性耳聾，早期常表現(xiàn)為與人談話時(shí)，聞其聲而不知其意，漸發(fā)展為全聾。眩暈：少數(shù)表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴耳內(nèi)壓迫感、惡心、嘔吐，如膜迷路積水癥狀，但大多表現(xiàn)為不穩(wěn)感;因腫瘤發(fā)展緩慢，前庭逐漸發(fā)生代償而可致眩暈消失。患側(cè)耳內(nèi)深處或乳突部疼痛，外耳道后壁麻木感。(2)腫瘤已侵入或原發(fā)于顱后窩的癥狀：三叉神經(jīng)感覺支受累;同側(cè)面部麻木?？沙霈F(xiàn)同側(cè)周圍性面癱。晚期，腫瘤壓迫小腦，則出現(xiàn)發(fā)聲不清，運(yùn)動(dòng)失調(diào)。頭痛：初起位于枕部及頂部，晚期因顱內(nèi)壓增高則全頭痛;尚可伴有視力障礙及大腦傳導(dǎo)束的受累癥狀。聽神經(jīng)瘤如何治療？聽神經(jīng)瘤盡可能采用手術(shù)完全切除，但有的患者盡管接受手術(shù)全切，由于腫瘤太貼近神經(jīng)而導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如面神經(jīng)損傷后導(dǎo)致的眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、不同程度的眼干、口眼歪斜等等。有的患者將保留面神經(jīng)擺在第一位，不同意手術(shù)全切，因而達(dá)不到最佳治療效果。建議，應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況采用相適應(yīng)的治療方案，力爭(zhēng)做到全切腫物并且保留面、聽神經(jīng)功能。對(duì)于聽神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)問題，通過(guò)隨訪真正做到全切除的病例，包括內(nèi)聽道內(nèi)的腫物全切除，極少發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。不過(guò)不全切的病人則有可能會(huì)復(fù)發(fā)。提醒：伴有耳鳴和聽力下降的中年人千萬(wàn)不要忽視這些看似不嚴(yán)重的癥狀，很可能就是聽神經(jīng)瘤的先兆。如果耳鳴在耳鼻喉科查不出病因，治療不見效，則應(yīng)盡早做進(jìn)一步檢查。如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，將大大提高聽神經(jīng)瘤的治療效果，面、聽神經(jīng)的保留率將提高。

聽神經(jīng)瘤是一種常見的顱內(nèi)良性腫瘤。多源于第Ⅷ腦神經(jīng)內(nèi)耳道段，亦可發(fā)自內(nèi)耳道口神經(jīng)鞘膜起始處或內(nèi)耳道底，聽神經(jīng)瘤極少真正發(fā)自聽神經(jīng)，而多來(lái)自前庭上神經(jīng)，其次為前庭下神經(jīng)，一般為單側(cè)，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者較少，多為常染色體顯性遺傳的全身神經(jīng)纖維瘤病。 腫瘤體積小時(shí)，主要為耳部癥狀。出現(xiàn)一側(cè)耳鳴、聽力減退甚至耳聾及眩暈或惡心、嘔吐。腫瘤繼續(xù)增大時(shí)表現(xiàn)為面部癥狀，壓迫同側(cè)的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，出現(xiàn)面肌抽搐及淚腺分泌減少，或有輕度周圍性面癱。三叉神經(jīng)損害表現(xiàn)為面部麻木、痛、觸覺減退、角膜反射減弱、顳肌和咀嚼肌力差或肌萎縮。晚期腫瘤體積大時(shí)，壓迫腦干、小腦及后組顱神經(jīng)，引起交叉性偏癱及偏身感覺障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難、飲食嗆咳等。發(fā)生腦脊液循環(huán)梗阻則有頭痛、嘔吐、視力減退、視乳頭水腫或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。 診斷主要依靠CT和MRI。腫瘤多為圓形或不規(guī)則形狀，位于內(nèi)聽道口區(qū)，多伴內(nèi)聽道擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描后可見腫瘤強(qiáng)化。 手術(shù)切除是聽神經(jīng)瘤首選的治療方式。聽神經(jīng)瘤位于后顱窩的橋小腦角區(qū)，該區(qū)域內(nèi)有重要的生命中樞腦干、以及眾多血管和神經(jīng)。手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。常見的術(shù)后并發(fā)癥有面癱、吞咽困難等。我科擁有目前國(guó)際上先進(jìn)手術(shù)顯微鏡系統(tǒng)、高速磨鉆、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀等高端設(shè)備，為聽神經(jīng)瘤的切除和面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能的保留提供了強(qiáng)有力保障。聽神經(jīng)瘤切除后仍需要定期隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療腫瘤復(fù)發(fā)。本文系陳鑫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

一、術(shù)后不適癥狀及并發(fā)癥：1、 頭痛、頭暈、走路不穩(wěn)：手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的頭痛、頭暈、走路不穩(wěn)，這是術(shù)后正常反應(yīng)，一般在術(shù)后1~2個(gè)月內(nèi)完全緩解。2、 面癱：多發(fā)生在聽神經(jīng)瘤術(shù)后，根據(jù)損傷程度不同術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的面癱，表現(xiàn)為眼瞼閉合不全、口角歪斜、鼓腮漏氣等，特別是術(shù)后早期會(huì)比較明顯，癥狀較輕者一般在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周即可完全恢復(fù)，重者一般需經(jīng)過(guò)3個(gè)月至半年左右方能緩解。如果完全面癱則需二期手術(shù)行神經(jīng)修復(fù)。對(duì)于術(shù)后眼瞼閉合不全者，為保護(hù)角膜，術(shù)后需點(diǎn)眼藥水，直至功能恢復(fù)。對(duì)于眼瞼完全不能閉合者，必要時(shí)可能需對(duì)眼瞼做暫時(shí)性或永久性縫合，以保護(hù)角膜。3、 聽力下降及耳鳴：術(shù)后可能出現(xiàn)患側(cè)聽力減退或耳鳴持續(xù)存在，對(duì)于聽神經(jīng)完整保留的患者術(shù)后聽力大多可以逐漸恢復(fù)，部分聽神經(jīng)瘤患者聽力完全喪失后難以再恢復(fù)，耳鳴也有可能持續(xù)存在，可輔助藥物治療，改善癥狀。4、 眼球外展活動(dòng)受限或復(fù)視：表現(xiàn)為眼球向患側(cè)（病變一側(cè)）活動(dòng)受限，并且向該側(cè)視物時(shí)會(huì)出現(xiàn)重影，這是由于外展神經(jīng)麻痹引起，一般經(jīng)過(guò)數(shù)周或數(shù)月均可恢復(fù)，無(wú)需特殊藥物治療。5、 三叉神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為患側(cè)頭面部皮膚及舌、口的感覺減退、咬食無(wú)力、咀嚼困難、張口時(shí)下頜偏向患側(cè)等，多因術(shù)中對(duì)三叉神經(jīng)牽拉所致，可口服甲鈷胺片輔助治療，一般經(jīng)過(guò)數(shù)周可逐漸緩解。6、 后組顱神經(jīng)功能障礙：表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、咳嗽無(wú)力等，因后組顱神經(jīng)多完整保留，故大多在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)可逐漸緩解，無(wú)需特殊藥物治療，需要注意的是，在吃飯喝水時(shí)需慢飲慢食，防止食物或水嗆入肺，對(duì)于痰多的患者應(yīng)鼓勵(lì)病人多咳痰，防止肺部感染。7、 腦脊液漏：術(shù)后切口如出現(xiàn)局部腫脹明顯，按壓有明顯的波動(dòng)感，皮下似有積液，并有發(fā)熱等表現(xiàn)，或有無(wú)色透明液體從外耳道持續(xù)流出，則可能出現(xiàn)了腦脊液漏，需盡早至醫(yī)院復(fù)診，請(qǐng)?？漆t(yī)生指導(dǎo)進(jìn)一步治療，必要時(shí)需二次手術(shù)修補(bǔ)。二、 生活注意事項(xiàng)1、 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)宜進(jìn)易消化的食物，避免吃過(guò)冷或過(guò)辣的食物，避免煙酒。術(shù)后至少休息1個(gè)月，應(yīng)在安靜環(huán)境中休養(yǎng)，避免強(qiáng)腦力勞動(dòng)，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。本文系張軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

患者提問：?jiǎn)栴}：夏主任，您好！請(qǐng)問手術(shù)治療可會(huì)有癱瘓風(fēng)險(xiǎn)安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)：有的。一般是順利的。最常見的是術(shù)后面癱。安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)：建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《耳鳴、聽力下降--聽神經(jīng)瘤的診斷與治療》患者提問：夏主任：您好，我媽聽神經(jīng)瘤，曾做過(guò)伽馬刀手術(shù)的，現(xiàn)腦積水嚴(yán)重得很，想做下分流手術(shù)，不知您們那邊可否做，考慮腫瘤切除手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)特別大，想先保守處理，不知妥否？安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)：可以做腦積水手術(shù)。但首選腫瘤切除術(shù)。我下午在門診?；颊咛釂枺鹤鲞^(guò)腦積水手術(shù)后若不能有效緩解病痛，可否再做腫瘤切除術(shù)安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)：可以的?；颊咛釂枺阂强梢宰龅脑?，就決定做了，到時(shí)麻煩夏主任親自做下手術(shù)！麻煩夏主任幫我們安排床位，我們下午過(guò)來(lái)找您啊，腦積水分流手術(shù)費(fèi)用大概多少，多久能出院安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)：4.5萬(wàn)，術(shù)后一周出院患者提問：新農(nóng)合能報(bào)銷多少？安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)：這個(gè)報(bào)銷比例不高的。因?yàn)榉至鞴苁亲再M(fèi)材料，管子大概2萬(wàn)多元。具體你到門診，當(dāng)面交流吧患者提問：夏主任：您好，已經(jīng)和家里人商量好了，我媽做瘤切除手術(shù)，明天出差沒時(shí)間，后天我過(guò)來(lái)找您，不知夏主任可在??？安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)： 我工作日都在上班，每周一下午南區(qū)門診。周一至周五上午7：50-8：30在南區(qū)十樓東邊神經(jīng)外科一病區(qū)可找到我，因8：30以后就進(jìn)手術(shù)室手術(shù)了，下臺(tái)時(shí)間不確定。 最后確定了嗎？我們床位很緊張的！患者提問：已經(jīng)確定做了，麻煩夏主任提前幫我們安排下，謝謝了！我今天晚上回合肥，明天過(guò)來(lái)找您 患者姓名王**安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)：好的。如果你母親癥狀明顯，先在外院或診所用甘露醇緩解，我想辦法留床位?；颊咛釂枺哼@幾天已經(jīng)在吊甘露醇了，今天吊結(jié)束！患者提問：夏主任：我是32床患者家屬，我想問下我媽手術(shù)大概安排在什么時(shí)間段，她病情嚴(yán)重，到時(shí)還麻煩夏主任親自手術(shù)，拜托了，謝謝！安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)：不客氣。下周手術(shù)，具體時(shí)間待定，估計(jì)要周四或周五安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)：你母親如無(wú)特殊，術(shù)后7-9天出院，請(qǐng)做好思想準(zhǔn)備?；颊咛釂枺核F(xiàn)在下床還是沒力氣，一直不怎么愿意吃東西，有時(shí)還在胡講，大便一直沒上，用了開塞露也不怎么管用，小便晚上睡著了有點(diǎn)失！ 這兩天我們?cè)趶?qiáng)迫她吃點(diǎn)，她本人好有情緒！安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)：主要是前幾天血鉀低，進(jìn)食少，會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)的安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復(fù)：不客氣?；颊咛釂枺褐x謝夏主任了，醫(yī)術(shù)精湛！2020-7-1患者再次來(lái)復(fù)查，狀態(tài)很好。磁共振顯示腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

我們平時(shí)能見到的聽神經(jīng)瘤多半是挺大個(gè)的，即使看到小瘤子，出于各種原因都是推薦或是病人要求進(jìn)行伽馬刀治療。隨著腫瘤的體積增大，對(duì)周圍正常的解剖結(jié)構(gòu)造成的影響會(huì)呈幾何級(jí)數(shù)的增長(zhǎng)。因此，面神經(jīng)被這種大瘤子擠壓得幾乎變成了一層膜，要想解剖保留都極為困難，更別談功能保留。在德國(guó)學(xué)習(xí)時(shí)，有幸參與了一臺(tái)1cm左右的聽神經(jīng)瘤的手術(shù)。因?yàn)槟[瘤小，所以手術(shù)中能夠清清楚楚的辨認(rèn)出各種解剖結(jié)構(gòu)。通過(guò)這臺(tái)手術(shù)，我來(lái)詳解聽神經(jīng)瘤的手術(shù)步驟。聽神經(jīng)瘤是常見的神經(jīng)外科疾病，但能否取得良好的治療效果，依賴于手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、判斷和手術(shù)技巧。聽神經(jīng)瘤，又叫前庭神經(jīng)鞘瘤，其診斷的確定需要依賴于電測(cè)聽、腦CT和腦MRI，其中純音測(cè)聽和語(yǔ)言辨別能力的檢查非常必要。而MRI中的T2像是術(shù)前評(píng)估中最重要的：1.通過(guò)冠狀位T2像，了解腫瘤向上是否穿過(guò)小腦幕達(dá)幕上，向下是否抵達(dá)枕骨大孔；2.通過(guò)T2像評(píng)估腫瘤對(duì)內(nèi)聽道底的侵犯程度，這對(duì)于預(yù)判是否能保留聽力至關(guān)重要；3.通過(guò)T2像了解腫瘤對(duì)腦干的侵犯程度，即有剝離界面，還是沒有。腦CT骨窗的重要性在于：1.了解巖骨內(nèi)部的氣房情況；2.了解后半規(guī)管與內(nèi)聽道起始部之間的距離。乙狀竇后入路是切除聽神經(jīng)瘤最常用的手術(shù)入路，對(duì)于局限于內(nèi)聽道內(nèi)的小腫瘤，即使腫瘤已到達(dá)內(nèi)聽道底，也可在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)乙狀竇后入路切除（可以不必使用經(jīng)迷路入路）。先介紹這個(gè)病例，這是一例左側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤，患者左側(cè)聽力已喪失，腫瘤的主體位于內(nèi)聽道內(nèi)。手術(shù)目的：切除腫瘤，保留面神經(jīng)功能。麻醉：麻醉方法和其他腦腫瘤無(wú)差別，但需要重點(diǎn)注意的是：避免麻醉藥物對(duì)面肌收縮的抑制，從而影響術(shù)中面神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)。術(shù)前輸注頭孢曲松2g+地塞米松10mg。切開皮膚的同時(shí)給予甘露醇250ml靜滴。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)手術(shù)體位及切口：仰臥位，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)，手術(shù)床向?qū)?cè)偏斜。（1）體位：仰臥位頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)，這個(gè)體位的好處在于：a.小腦組織可以依靠重力作用下垂，避免過(guò)度牽拉小腦組織；b.腦脊液、沖洗液及血液多數(shù)可以依靠重力作用流出術(shù)野，有利于釋放一只手，兩只手用于分離、切除腫瘤；c.方便術(shù)中使用內(nèi)鏡；d.省卻擺體位和麻醉的麻煩；e.當(dāng)然，這需要手術(shù)顯微鏡能夠水平使用才行。（2）切口：切開皮膚前，需要畫皮膚標(biāo)記線，關(guān)鍵標(biāo)記點(diǎn)是：乳突尖、乳突根部、顴弓和枕外隆突。枕外隆突至顴弓根部的連接線是橫竇的體表投影，沿乳突后緣的弧線對(duì)應(yīng)著乙狀竇。（3）開顱：兩個(gè)骨孔，一個(gè)位于橫竇-乙狀竇拐角，另一個(gè)位于規(guī)劃骨窗的內(nèi)下角。銑刀游離骨瓣后，用小磨鉆磨除部分乳突骨質(zhì)，以顯露乙狀竇邊緣。骨窗完成的標(biāo)準(zhǔn)為：上方暴露橫竇，下方至后顱窩底，外側(cè)達(dá)乙狀竇。腫瘤的顯露和切除：從此時(shí)開始就應(yīng)該全程在顯微鏡下完成所有的操作。（1）硬腦膜切開：首先于骨窗的前下方的硬腦膜上做一小切口，盡管此時(shí)小腦張力較高，但很少會(huì)從硬腦膜切口疝出。即使疝出，要立即使用甘露醇、速尿、過(guò)度換氣等手段降低顱內(nèi)壓。首先要打開小腦延髓池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，使小腦組織張力下降、回縮。然后，再牽拉小腦，進(jìn)一步分離腦池、釋放腦脊液?！癈"型切開硬腦膜，于切口兩側(cè)做”T“型切開，懸吊硬腦膜，向前方牽開乙狀竇。（2）此時(shí)，使用面神經(jīng)刺激器在腫瘤的后方包膜上尋找面神經(jīng)。（3）腫瘤的包膜和巖骨的包膜常有粘連，粘連明顯的地方常常是血管進(jìn)入腫瘤的地方，所以需要用雙極電凝電凝、切斷、分離?！唉唷毙颓虚_巖骨硬膜，切開范圍需注意：外側(cè)緣距離內(nèi)耳孔的距離不超過(guò)1cm。用高速磨鉆磨開內(nèi)聽道，此時(shí)注意要用生理鹽水反復(fù)沖洗鉆頭，并要間斷研磨，以避免神經(jīng)的熱損傷，直至腫瘤的硬膜囊暴露超過(guò)180°。面神經(jīng)往往位于硬膜囊的前下方，所以自上方研磨時(shí)需要注意避免造成副損傷。如果術(shù)前的MRI或MRV提示頸靜脈球較為發(fā)達(dá)，在研磨內(nèi)聽道兩側(cè)時(shí)，需要使用金剛鉆，并不斷沖水，以避免損傷頸靜脈球。根據(jù)術(shù)前CT決定外側(cè)的磨除范圍。如果具備內(nèi)鏡輔助，內(nèi)耳孔外側(cè)磨除的范圍一般不需要超過(guò)1cm。完成內(nèi)聽道開放后，準(zhǔn)備開始切開腫瘤的硬膜囊。（4）因?yàn)檫@個(gè)腫瘤的體積較小，所以從一開始就可以分離腫瘤邊界。不過(guò)，一般來(lái)講，由于手術(shù)操作空間狹小，對(duì)于較大的腫瘤，推薦首先進(jìn)行瘤內(nèi)切除，也就是先將腫瘤“空心化”。使用雙極電凝、CUSA、彎頭剝離子和垂體鑷（用來(lái)夾碎腫瘤而非牽拉腫瘤）進(jìn)行“空心化”腫瘤。（5）在完成腫瘤“空心化”后，就可進(jìn)行下一步操作：分離腫瘤與AICA和VIII神經(jīng)之間的粘連。分離過(guò)程中最好使用顯微剝離子進(jìn)行銳性分離。在腫瘤切除過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)腦干誘發(fā)電位。如能在VIII神經(jīng)上放置電極，則可直接監(jiān)測(cè)VIII神經(jīng)的動(dòng)作電位（不過(guò)，由于解剖學(xué)特點(diǎn)和腫瘤的存在，除非術(shù)中能夠在腦干周圍顯露大致正常的VIII神經(jīng)，否則直接監(jiān)測(cè)VIII神經(jīng)幾乎是不可能的）。（6）內(nèi)聽動(dòng)脈是由AICA發(fā)出的，常與聽神經(jīng)伴行，術(shù)中必須加倍小心保護(hù)好。保留內(nèi)聽動(dòng)脈對(duì)保存聽力具有至關(guān)重要的作用。用吸引器頭小心的將內(nèi)聽動(dòng)脈抬起。然后，用顯微剪刀分離內(nèi)聽動(dòng)脈和腫瘤之間的粘連。處理供應(yīng)腫瘤的小血管時(shí)，最好使用可滴水的彎頭雙極電凝，而且一定要低電流，這樣可有效地避免損傷神經(jīng)。（7）下一步是分離腫瘤和小腦、腦干之間的粘連。剝離腫瘤時(shí)要注意找到正確的分離界面，聽神經(jīng)瘤被2層蛛網(wǎng)膜包裹，外層屬于后顱窩蛛網(wǎng)膜，內(nèi)側(cè)蛛網(wǎng)膜包裹腫瘤本身。分離腫瘤通常在這兩層蛛網(wǎng)膜之間，或是在腫瘤和內(nèi)層蛛網(wǎng)膜之間。通常在腫瘤的表面還有一層蛛網(wǎng)膜，把這層蛛網(wǎng)膜撕開后，在這層蛛網(wǎng)膜下分離比較安全。施羅德分離的手法習(xí)慣采用兩把鑷子撕扯的方式，效果也比較好，也比較安全。此外，術(shù)者也可左手持吸引器，向內(nèi)側(cè)撥開腫瘤囊壁，右手持神經(jīng)剝離子或雙極電凝進(jìn)行分離、止血。無(wú)論如何，都要始終保持在腫瘤和腦干之間的蛛網(wǎng)膜界面操作。其實(shí)，不論是分塊切除還是瘤內(nèi)“空心”，都可以和腫瘤囊壁的分離同步交替進(jìn)行。（8）分離完腫瘤內(nèi)下極后，這是需要用面神經(jīng)刺激器尋找面神經(jīng)根出腦干的位置。正常情況下，在腦干端，面神經(jīng)和VIII神經(jīng)距離很近。但由于腫瘤的推移，可使這兩個(gè)神經(jīng)之間的距離增大。面神經(jīng)常以完整的神經(jīng)束形式存在，并且比VIII神經(jīng)更顯蒼白。此時(shí)，在辨認(rèn)清楚后，用神經(jīng)剝離子將腫瘤從面神經(jīng)上剝離下來(lái)，直至面神經(jīng)變得扁平難以辨認(rèn)或是進(jìn)入內(nèi)耳孔。（9）隨后，切除腫瘤的外側(cè)部分（也就是內(nèi)聽道內(nèi)部分）。首先，需要做的仍是腫瘤“空心化”，然后將腫瘤包膜自上方的面神經(jīng)和下方的耳蝸神經(jīng)上剝離。70%的腫瘤起源于前庭上神經(jīng)，而20%起源于前庭下神經(jīng)。切斷腫瘤起源的前庭神經(jīng)束，注意保留正常的前庭神經(jīng)束。前庭下神經(jīng)通常是與耳蝸神經(jīng)粘連在一起，這兩根神經(jīng)無(wú)需分離。這部分操作必須監(jiān)測(cè)聽覺腦干誘發(fā)電位（ABR），一旦出現(xiàn)異常變化，必須立即停手術(shù)，待其恢復(fù)正常再繼續(xù)操作。如果ABR持續(xù)異常，就必須尋找原因。通常解決的方法是：繼續(xù)腫瘤“空心化”；嘗試將腫瘤自VIII神經(jīng)上推開；局部使用罌粟堿緩解血管痙攣。（10）分離內(nèi)聽道口處的面神經(jīng)最為困難。此部位操作必須頻繁的使用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，間歇電刺激以尋找和確認(rèn)面神經(jīng)。有時(shí)，不得不垂直面神經(jīng)的長(zhǎng)軸進(jìn)行腫瘤的分離。有時(shí)，術(shù)中難以辨認(rèn)清楚這條或那條纖維到底是面神經(jīng)還是蛛網(wǎng)膜，亦或是前庭神經(jīng)。如果面神經(jīng)生理功能無(wú)損傷，則可通過(guò)低電流強(qiáng)度（0.1-0.2mA）刺激進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)于老年患者或是囊性變腫瘤，可留下一薄層腫瘤包膜以保全面神經(jīng)。（11）在完成以上操作后，現(xiàn)在該輪到神經(jīng)內(nèi)鏡上場(chǎng)了，用以切除內(nèi)聽道外側(cè)（也就是內(nèi)聽道底）的腫瘤，此時(shí)，能用上的手術(shù)器械是：前端成角的刮匙等器械。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡的還一個(gè)用處是：查看有無(wú)巖骨氣房開放。對(duì)于被打開的氣房：小的，可用骨蠟封閉；較大的，可用速即紗和骨蠟封閉。內(nèi)聽道還可使用自體脂肪填塞（脂肪可來(lái)自于腹部或是大腿內(nèi)側(cè)），這時(shí)需要注意的是避免脂肪壓迫VII、VIII神經(jīng)?？稍趲r骨嵴硬膜上縫合幾針，將脂肪確切的固定在內(nèi)聽道處，并用纖維蛋白膠加固。這個(gè)病例是使用的肌肉進(jìn)行填塞。先用一塊小肌肉填塞住氣房，然后使用一個(gè)較大的肌肉塊填塞內(nèi)聽道，用纖維蛋白膠固定。（12）腫瘤切除后，記錄面神經(jīng)腦干端的刺激閾值和相應(yīng)動(dòng)作電位的波幅大小，通過(guò)這種方法判斷面神經(jīng)功能。腦干端刺激閾值≤0.2mA，則術(shù)后相應(yīng)的面神經(jīng)功能良好。如果刺激閾值較高，術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的面神經(jīng)功能缺損。如果2mA的電流刺激強(qiáng)度仍不能引起面神經(jīng)相應(yīng)的動(dòng)作電位，術(shù)者就需探查面神經(jīng)是否保持解剖結(jié)構(gòu)的完整。小的神經(jīng)缺損，只需直接縫合；較長(zhǎng)的神經(jīng)缺損則需要進(jìn)行周圍神經(jīng)移植修補(bǔ)（可使用腓長(zhǎng)神經(jīng)或耳大神經(jīng)進(jìn)行移植），10-0或9-0尼龍線縫合，局部噴灑纖維蛋白膠。如果腦干側(cè)的面神經(jīng)尋找不到，可在1-2個(gè)月后進(jìn)行舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合。關(guān)顱（1）結(jié)束前，要仔細(xì)檢查是否有小腦挫傷。如果挫傷嚴(yán)重，需切除已滅活的小腦組織，局部貼敷速即紗。（2）因?yàn)楹箫B窩切開后硬腦膜都會(huì)不同程度的皺縮，可取肌肉、筋膜或是人工硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，然后使用纖維蛋白膠固定，以避免發(fā)生腦脊液漏。（3）骨瓣復(fù)位、鈦片固定。如顱骨缺損，可使用塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)固定。本文系周巖醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

聽神經(jīng)瘤大多數(shù)發(fā)生于單側(cè)。雖然它發(fā)展緩慢，但與腦干及腦神經(jīng)相鄰，隨著腫瘤的增大會(huì)導(dǎo)致耳鳴，聽力下降，最終會(huì)導(dǎo)致喪失聽力；腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)還會(huì)引起其他顱神經(jīng)受侵犯的癥狀，如面神經(jīng)受累，出現(xiàn)面癱，三叉神經(jīng)受累出現(xiàn)面部，舌尖麻木、舌咽、迷走神經(jīng)受累出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、吞咽困難等。腫瘤壓迫小腦后，會(huì)出現(xiàn)行走不穩(wěn)，眩暈，不能完成一些精細(xì)的動(dòng)作。腫瘤進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)造成腦積水，一旦顱內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致頭痛加重、嘔吐、視力下降，甚至出現(xiàn)腦疝，威脅病人生命。 目前理想的治療目標(biāo)是腫瘤全切，并保留面神經(jīng)和聽神經(jīng)功能。越早發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤，越早進(jìn)行手術(shù)治療，面神經(jīng)和聽神經(jīng)的功能保留率就越高。

聽神經(jīng)鞘瘤起源于聽神經(jīng)鞘，是一典型的神經(jīng)鞘瘤，由于沒有聽神經(jīng)本身參與，因此，聽神經(jīng)瘤的名稱不適宜，應(yīng)稱為聽神經(jīng)鞘瘤。此瘤為常見顱內(nèi)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的8.43%。聽神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于中年人，發(fā)病高峰在30～50歲，最年幼者為8歲，最高年齡可在70歲以上。發(fā)生于小兒的單發(fā)性聽神經(jīng)鞘瘤是非常罕見。迄今為止，有關(guān)兒童聽神經(jīng)瘤的均為個(gè)案報(bào)道。 腫翻多數(shù)發(fā)生在聽神經(jīng)的前庭段。少數(shù)發(fā)生于該神經(jīng)的耳蝸部，隨著腫翻生長(zhǎng)變大，壓迫橋腦外側(cè)面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角凹內(nèi)。 腫瘤大多數(shù)是單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性;如伴神經(jīng)纖維瘤病時(shí)，則正相反。本瘤屬于良性病變，即使多次復(fù)發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)移，如能切除，常能獲得永久治愈。但由于腫瘤與重要的腦干毗鄰、手術(shù)切除時(shí)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師或耳科醫(yī)師仍是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。隨著神經(jīng)手術(shù)方法的改進(jìn)，神經(jīng)放射學(xué)的進(jìn)展，如CT及MRI可作到早期或腫瘤定性的診斷；腦干聽覺誘發(fā)電位做術(shù)前早期診斷；術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)、超聲吸引等技術(shù)的應(yīng)用，使腫瘤得以安全切除及保留面聽神經(jīng)功能等方面有明顯改善。

北京的秋天涼涼的，真是氣候宜人的。盡管這段時(shí)間醫(yī)院發(fā)生了一些不高興的事情，但是人的浮躁與抱怨還是被秋天閹割了。今天早上夢(mèng)想女孩來(lái)找我們復(fù)查，經(jīng)過(guò)中國(guó)藍(lán)的包裝與資助，馮瑩成功找到了我們治療，聽說(shuō)她還拿到了季度冠軍，那也是我們的精湛技藝所致，許多時(shí)候我們只能做做幕后英雄，我們也幻想能跟著馮瑩上中國(guó)藍(lán)風(fēng)光一下，也幻想著閃光燈卡卡的，話筒涌過(guò)來(lái)，像全球華人宣布：夢(mèng)想女孩是我們治好的，但是那還是個(gè)夢(mèng)，張開眼睛，我們還是那個(gè)穿著白大褂天天在病房里穿梭的高級(jí)猴子。病房里老劉的體溫終于下行了，他的狀態(tài)也好轉(zhuǎn)了，沒有面癱發(fā)生，這是聽神經(jīng)瘤的完美之作，是聽神經(jīng)瘤醫(yī)生的追求。老劉的聽神經(jīng)瘤挺大的，瘤內(nèi)有卒中機(jī)化，主任手術(shù)臺(tái)上不停說(shuō)“北京人也能長(zhǎng)這么大的聽瘤”。 聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)較常見的良性腫瘤，談到聽神經(jīng)瘤，顧名思義就是聽神經(jīng)長(zhǎng)出來(lái)的腫瘤。其實(shí)是聽神經(jīng)的一部分叫做蝸神經(jīng)長(zhǎng)出來(lái)的腫瘤，為什么會(huì)長(zhǎng)腫瘤呢，可能跟一個(gè)叫做NF2的基因相關(guān)，這個(gè)基因出現(xiàn)了問題就有可能長(zhǎng)聽神經(jīng)瘤了，與打手機(jī)有沒有關(guān)系暫時(shí)沒有定論，但是總抱著電話玩總不是好的。 聽力減退和耳鳴是聽神經(jīng)瘤做常見的早期癥狀，聽神經(jīng)長(zhǎng)了腫瘤，腫瘤就會(huì)刺激神經(jīng)，就像用指頭拉小提琴一樣，出現(xiàn)了雜音，像開水壺的鳴音。隨著腫瘤增大，神經(jīng)被破壞，出現(xiàn)了聽力減退。有一種疾病較突聾，突聾的發(fā)病率遠(yuǎn)比聽神經(jīng)瘤的發(fā)病率高，年輕人勞累后會(huì)出現(xiàn)突聾，活血治療后聽力會(huì)恢復(fù)，但是聽神經(jīng)瘤的聽力是不會(huì)恢復(fù)的，發(fā)生突聾后如果聽力好久沒有恢復(fù)，做個(gè)頭部CT好事必要的。 腫瘤增大壓迫小腦患者會(huì)走路不穩(wěn)，壓迫后組顱神經(jīng)會(huì)咽不下東西，大多數(shù)病人到不了這個(gè)階段就會(huì)就診，也有一些粗心的人到了中期才會(huì)看病。還有一些更粗心的患者，腫瘤繼續(xù)增大出現(xiàn)了腦積水才來(lái)看病，視力也下降了，這可能就是聽神經(jīng)瘤的較晚期表現(xiàn)。至于終末期表現(xiàn)，那簡(jiǎn)單了，即快犧牲了。 手術(shù)治療還是聽神經(jīng)瘤的主要治療手段，而且隨著我們病例的積累，手術(shù)技術(shù)非常成熟，能開刀還是開個(gè)刀吧，畢竟帶瘤生存很多人會(huì)失眠的。面癱是聽神經(jīng)瘤最常見的術(shù)后癥狀，但是術(shù)后面癱的發(fā)生逐年下降，熟能生巧唄。 聽神經(jīng)瘤，你還會(huì)害怕它嗎？