高尿酸血癥被稱為“三高”之后的第“四高”,已經(jīng)深深的扎根于人民群眾之中了,我國(guó)居民高尿酸血癥的患病率為13.3%,其中男性為19.4%、女性為7.9%,尤其以肥胖者為主。高尿酸血癥與痛風(fēng)、肥胖癥、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等代謝性疾病密切相關(guān)。日常生活中的久坐、暴飲暴食、抽煙喝酒、熬夜等不良習(xí)慣是其發(fā)生的主要原因。向廣大民眾宣傳、講解高尿酸血癥相關(guān)知識(shí),以提高大眾對(duì)其認(rèn)知程度,提高預(yù)防疾病發(fā)生的主觀能動(dòng)性,有利于健康中國(guó)的早日實(shí)現(xiàn)。今天我們就帶您一起揭開高尿酸血癥與痛風(fēng)的神秘面紗，做到盡早預(yù)防、盡早治療，保護(hù)好我們的關(guān)節(jié)和心臟、腎臟。一、什么是高尿酸血癥？什么是痛風(fēng)？無論男性還是女性，在正常普通飲食狀態(tài)下，不同的2天空腹抽血化驗(yàn)血尿酸超過420μmol/L，稱為高尿酸血癥，這是血液化驗(yàn)方面的診斷，不一定引起臨床癥狀。當(dāng)血尿酸濃度長(zhǎng)期超過其在血液或組織液中的飽和度可在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鹽晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，即為痛風(fēng)。尿酸鹽在腎臟沉積可引發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石，稱為尿酸性腎病。我國(guó)高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風(fēng)為1.1-3%，已成為繼高血壓、高血糖、高血脂“三高”之后的“第四高”。二、高尿酸血癥與痛風(fēng)有什么癥狀？1、高尿酸血癥一般沒有明顯癥狀，因此很多人不會(huì)關(guān)注其存在的。但是，此階段我們身體的細(xì)胞代謝已經(jīng)發(fā)生異常，常常伴有肥胖、脂肪肝、高血脂、高血壓、糖尿病、男性脫發(fā)等病癥。而在此時(shí)期積極進(jìn)行降低尿酸治療會(huì)收到“事半功倍”的效果，如果沒有及時(shí)干預(yù)就可能發(fā)展為痛風(fēng)。2、痛風(fēng)、痛風(fēng)、把人疼“瘋”?。?！這是痛風(fēng)患者刻骨銘心的記憶、發(fā)自內(nèi)心的吶喊。痛風(fēng)的主要癥狀就是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于中青年男性，常首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，或踝、膝等關(guān)節(jié)。起病急驟，可以沒有任何征兆而發(fā)作，關(guān)節(jié)劇烈疼痛、呈刀割樣撕裂樣，伴有關(guān)節(jié)紅腫及活動(dòng)障礙，使人動(dòng)彈不得，在24小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。初次發(fā)病常累及單個(gè)關(guān)節(jié)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可完全緩解，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)逐漸增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，兩次關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期縮短。常見誘因有大量飲酒、寒冷、熬夜、勞累、高脂肪、高嘌呤飲食。三、怎么樣才能降低血尿酸、減少痛風(fēng)發(fā)作？1、生活方式管理是基礎(chǔ)：要控制飲食量、戒煙限酒，肥胖者要增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重；其次是控制高尿酸血癥與痛風(fēng)的伴隨疾病，如高脂血癥、高血壓、高血糖、脂肪肝。2、藥物治療：主要分為抑制尿酸生成藥物和促進(jìn)尿酸排泄藥物，這些藥物要從小劑量起始，每4周監(jiān)測(cè)血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)者可逐漸增加劑量。服藥期間要注意皮膚過敏，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎及心臟功能。促進(jìn)尿酸排泄藥物更適用于腎臟疾病引起的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者，同時(shí)要注意堿化尿液。對(duì)于有腎結(jié)石的患者不推薦使用。四、發(fā)生急性疼痛時(shí)該怎么辦？疼痛急性發(fā)作期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥狀，減輕疼痛。應(yīng)臥床休息，抬高患肢，在發(fā)作24小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或效果不佳時(shí)，也可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。秋水仙堿是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥，應(yīng)在痛風(fēng)急性發(fā)作12小時(shí)內(nèi)開始用藥。該藥可能造成腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時(shí)可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，要密切監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。非甾體類抗炎藥也是痛風(fēng)急性期一線用藥，建議早期（越早越好）足量（有?？漆t(yī)生決定劑量）服用，療程7-14天。老齡、腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用。糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)急性發(fā)作期能更好地緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀。我國(guó)專家組將糖皮質(zhì)激素推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物，僅當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí)，才推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血糖、浮腫、感染、胃腸道出血、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。五、日常生活中要注意哪些細(xì)節(jié)？血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、提高患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風(fēng)及其并發(fā)癥的關(guān)鍵。為此我們提倡大家做好“痛風(fēng)十條”：1、嚴(yán)格限酒,特別是啤酒2、減少高嘌呤食物（動(dòng)物內(nèi)臟）的攝入3、減少劇烈運(yùn)動(dòng)、降低足部壓力,防止突然受涼4、減少富含果糖飲料的攝入5、大量飲水(每日2000ml以上)6、控制體重達(dá)標(biāo)：[理想體重=身高（cm）-105]7、增加新鮮蔬菜及酸奶的攝入8、規(guī)律飲食和作息9、規(guī)律運(yùn)動(dòng)10、禁煙六、尿酸正常了，還需要繼續(xù)服藥嗎？要！要！一定要的?。?！高尿酸血癥與痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)、緩慢的病理生理過程，對(duì)其管理也應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過程，需要長(zhǎng)期、甚至是終生的監(jiān)測(cè)與管理。伴有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、冠心病、心功能不全、腎功能損害的患者尿酸要控制在360μmol/L以下，無以上合并癥者尿酸控制在420μmol/L以內(nèi)，所以說要堅(jiān)持服藥治療，防止反彈。部分患者，若小劑量藥物能夠維持長(zhǎng)期尿酸達(dá)標(biāo)且沒有痛風(fēng)石形成，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標(biāo)范圍。總之，要長(zhǎng)期進(jìn)行生活方式干預(yù)，養(yǎng)成良好的生活、作息習(xí)慣，適當(dāng)增加戶外有氧運(yùn)動(dòng)量、多曬太陽。長(zhǎng)期關(guān)注尿酸控制是否達(dá)標(biāo)，對(duì)相關(guān)并發(fā)癥、合并癥進(jìn)行早期診斷、早期治療。

預(yù)防痛風(fēng)飲食1、戒吃高嘌呤的食物：動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腸、腎、腦)、海產(chǎn)(鮑魚、蟹、龍蝦、叁文魚、沙甸魚、吞拿魚、鯉魚、鱸魚、鱒魚、鱈魚)、貝殼食物、肉類(牛、羊、鴨、鵝、鴿)、黃豆食物、扁豆、菠菜、椰菜花、蘆筍、蘑菇、濃湯、麥皮。2、戒吃高膽固醇的食物：?動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腸、腎、腦)、肥肉、魷魚、魚、墨魚。3、戒酒：不可飲酒、尤其是啤酒、紹興酒。?一旦血中酒精濃度高達(dá)200mg/dl，血中乳酸會(huì)隨著乙醇的氧化過程而增加，令腎臟的尿酸排泄受阻，結(jié)果使血中尿酸增加。4、戒吃酸性食物：如咖啡、煎炸食物、高脂食物。酸鹼不平衡，會(huì)影響身體機(jī)能，加重肝腎負(fù)擔(dān)。痛風(fēng)病10大飲食原則痛風(fēng)常并發(fā)肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥，患者應(yīng)遵守飲食原則如下：1.保持理想體重，超重或肥胖就應(yīng)該減輕體重。不過，減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，否則容易導(dǎo)致酮癥或痛風(fēng)急性發(fā)作。2.碳水化合物可促進(jìn)尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、面食等。3.蛋白質(zhì)可根據(jù)體重，按照比例來攝取，1公斤體重應(yīng)攝取0.8克至1克的蛋白質(zhì)，并以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等，應(yīng)該煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉。4.少吃脂肪，因脂肪可減少尿酸排出。痛風(fēng)并發(fā)高脂血癥者，脂肪攝取應(yīng)控制在總熱量的20%至25%以內(nèi)5.大量喝水，每日應(yīng)該喝水2000ml至3000ml，促進(jìn)尿酸排除。6.少吃鹽，每天應(yīng)該限制在2克至5克以內(nèi)。7.禁酒！酒精容易使體內(nèi)乳酸堆積，對(duì)尿酸排出有抑制作用，易誘發(fā)痛風(fēng)。8.少用強(qiáng)烈刺激的調(diào)味品或香料。9.限制嘌呤攝入。嘌呤是細(xì)胞核中的一種成分，只要含有細(xì)胞的食物就含有嘌呤，動(dòng)物性食品中嘌呤含量較多。患者禁食內(nèi)臟、骨髓、海味、發(fā)酵食物、豆類等。10.不宜使用抑制尿酸排出的藥物。各種食物嘌呤含量比較第一類?含嘌呤高的食物?(每100g食物含嘌呤100～1000mg)肝、腎、胰、心、腦、肉餡、肉汁、肉湯、鯖魚、風(fēng)尾魚、沙丁魚、魚卵、小蝦、淡菜、鵝、斑雞、石雞、酵母第二類?含嘌呤中等的食物?(每100g食物含嘌呤75～100mg)1.魚類：鯉魚、鱈魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、貝殼類、鰻魚及鱔魚；2.肉食：熏火退、豬肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉?禽類：鴨、鴿子、鵪鶉、野雞、火雞第三類?含嘌呤較少的食品?(每100g食物含嘌呤<75mg)1.魚蟹類:青魚、鯡魚、鮭魚、鰣魚、金槍魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣2.肉食：火腿、羊肉、牛肉湯、雞、熏肉3.麥麩:?麥片、面包、粗糧4.蔬菜：蘆筍、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干豆類、豆腐第四類?含嘌呤很少的食物1.糧食：大米、小麥、小米、大米、薺麥、玉米面、精白粉、富強(qiáng)粉、通心?粉、面條、面包、饅頭、蘇打餅干、黃油小點(diǎn)心。2.蔬菜：白菜、卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、蕪青甘藍(lán)、甘藍(lán)菜、萵筍、刀豆、南瓜、倭瓜、西葫蘆、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜3.水果：各種水果。4.蛋、乳類：鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精5.飲料：汽水、茶、可可、巧克力6.其它：各種油脂、花生醬、洋菜凍、果醬、干果等。

（本文作者:我科李旭綿醫(yī)生）咖啡是世界上消費(fèi)最多的飲料之一，咖啡與痛風(fēng)的關(guān)系，一直都讓人十分困惑?？Х戎泻械目Х纫驎?huì)轉(zhuǎn)化為嘌呤，導(dǎo)致尿酸升高，因此，從理論上講，痛風(fēng)病人是不能喝咖啡的。然而，令人意外的是，國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究證明咖啡對(duì)痛風(fēng)有益。那到底痛風(fēng)患者是否適合喝咖啡？它對(duì)痛風(fēng)患者而言，是“有利”還是“有害”？下面我們將一一為您講述。2007年美國(guó)《Arthritis&Rheumatology》雜志報(bào)道了一項(xiàng)來自加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)和美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的大規(guī)模調(diào)查研究。該研究共納入45869名無痛風(fēng)病史的男性，并對(duì)其進(jìn)行了為期12年的跟蹤調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，共有757名受試者出現(xiàn)了痛風(fēng)癥狀，且出現(xiàn)痛風(fēng)的危險(xiǎn)性隨著咖啡的飲用量增加而下降。假設(shè)不飲用咖啡者痛風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)性為1的話，那么，每天飲用1杯以下、1-3杯、4-5杯、6杯以上咖啡者發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)性分別為0.97、0.92、0.60和0.41；其中，每天飲用1-3杯、4杯以上無咖啡因咖啡者出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)性僅分別為0.83和0.67；而飲茶和飲用其他含有咖啡因的飲料都沒有降低痛風(fēng)危險(xiǎn)性的作用。上述研究結(jié)果可見，每日飲用4-5杯咖啡的人，其痛風(fēng)發(fā)病率比從不喝咖啡的人降低40%以上，提示喝咖啡可能有助于預(yù)防痛風(fēng)。該結(jié)論引起了世界關(guān)注。另一篇來自《美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)雜志》的文章也指出，長(zhǎng)期飲用咖啡的女性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)較不飲咖啡者明顯降低。該研究是由波士頓大學(xué)和哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究人員對(duì)美國(guó)的89433名護(hù)士進(jìn)行的長(zhǎng)達(dá)26年的追蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每天喝4杯咖啡的女性比從不飲用咖啡者痛風(fēng)的患病率降低57%。由此可見，飲用咖啡可預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作。那么問題來了：咖啡預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的具體機(jī)制是怎樣的呢？咖啡預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的作用，似乎與咖啡因攝入量無關(guān)，因?yàn)槊摽Х纫蚩Х饶軌蜻_(dá)到類似的效果，猜測(cè)原因可能為以下幾個(gè)方面：平衡酸堿眾所周知，咖啡是一種天然的堿性飲品，經(jīng)常飲用有利于體內(nèi)的酸堿平衡。排鈉咖啡有一個(gè)鮮為人知的作用，即排出體內(nèi)多余的鈉離子。鈉是痛風(fēng)形成中的重要物質(zhì)，在過去常常被忽視。傳統(tǒng)認(rèn)為痛風(fēng)就是尿酸過高，其實(shí)這只是一部分原因，單獨(dú)的尿酸高是不會(huì)形成痛風(fēng)的；一般情況下，尿酸是以游離的形態(tài)存在于體內(nèi)，只有當(dāng)尿酸在血液中達(dá)到飽和濃度，并與體內(nèi)過量的鈉離子相結(jié)合，形成結(jié)合性尿酸，即尿酸鈉結(jié)晶，并沉積在關(guān)節(jié)、皮下及血管中才會(huì)導(dǎo)致局部炎癥，出現(xiàn)痛風(fēng)。減少體內(nèi)多余的鈉離子可減少痛風(fēng)發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。因此，咖啡的排鈉作用在痛風(fēng)的防治過程中具有十分重要的意義。減少嘌呤尿酸是由嘌呤代謝產(chǎn)生的，而體內(nèi)嘌呤的來源有2個(gè)途徑：一是飲食，約占20%；二是細(xì)胞的代謝與消亡，約占80%。現(xiàn)代人由于飲食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境及精神壓力等方面的改變，使細(xì)胞產(chǎn)生大量的氧化代謝產(chǎn)物，這些產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性，致使細(xì)胞壽命縮短、早衰早亡，細(xì)胞死亡釋放出大量的腺嘌呤、鳥嘌呤，最終降解為尿酸。而咖啡中含有豐富的植物多酚——咖啡多酚，一方面它能改善細(xì)胞通透性，減少細(xì)胞內(nèi)的氧化代謝產(chǎn)物，延長(zhǎng)細(xì)胞壽命，從而減少內(nèi)源性嘌呤的產(chǎn)生，使機(jī)體尿酸的產(chǎn)生和排泄協(xié)調(diào)一致；另一方面，咖啡多酚易與食物中的蛋白質(zhì)和嘌呤產(chǎn)生結(jié)合，并以這種結(jié)合的形式排出體外，從而減少人體對(duì)食物中蛋白質(zhì)和嘌呤的過度吸收和利用，減少尿酸的產(chǎn)生。此外，咖啡多酚還可誘導(dǎo)人體尿酸分解酶的升高，促進(jìn)酸性毒素分解。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，咖啡多酚可刺激腎血管舒張，增加腎臟血流量，從而增加腎臟濾過率，促進(jìn)尿酸順利從尿液中排泄。影響胰島素水平許多證據(jù)表明，咖啡能在一定程度上降低血液中的胰島素水平。而人體中胰島素和尿酸存在一定的正向聯(lián)系，即胰島素高，通常尿酸也較高?？Х扔锌赡芡ㄟ^影響胰島素，降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)的發(fā)生。不過大家飲用咖啡的時(shí)候，常會(huì)加入糖和奶精，這并不利于控制體重和血脂。此外，咖啡有興奮作用，若在晚上飲用會(huì)影響睡眠，而休息不好也是誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的一個(gè)因素。因此，痛風(fēng)患者喝咖啡應(yīng)講究時(shí)間和方式，在正確的時(shí)間采用正確的飲用方式是有助于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)生的。建議痛風(fēng)患者每日飲用咖啡4杯以上，沖淡一些，避免喝濃咖啡；另外，注意不要在晚上大量飲用咖啡，并且在喝咖啡時(shí)最好不要加入糖和咖啡伴侶。

治療前外踝痛風(fēng)結(jié)石破潰感染導(dǎo)致外踝骨外露及腓骨長(zhǎng)短肌肌腱外露，來我院就診治療中腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)外踝組織缺損，穿支皮瓣修復(fù)供區(qū)缺損，一期關(guān)閉所有創(chuàng)面，沒有植皮治療后治療后即刻一期修薄皮瓣修復(fù)外踝組織缺損，無植皮關(guān)閉所有創(chuàng)面，效果良好

（本文作者:我科劉夢(mèng)醫(yī)生）患者：醫(yī)生，我得了痛風(fēng)，以后生活上有沒有什么要注意的呀？醫(yī)生：你現(xiàn)在體重有點(diǎn)超標(biāo)，要減肥?；颊撸簻p肥？為什么?。酷t(yī)生：肥胖也會(huì)引起尿酸高的。患者：肥胖怎么會(huì)引起尿酸高?。坑绊懞艽髥?？減肥很困難的，不減肥行不行呢？醫(yī)生，都說胖了對(duì)人體不好，為什么會(huì)對(duì)人體不好？我現(xiàn)在又有痛風(fēng)，是不是更不好了？醫(yī)生：……相信很多痛風(fēng)患者都會(huì)有上述疑問，而關(guān)于肥胖與痛風(fēng)的關(guān)系，很多痛風(fēng)患者，甚至醫(yī)生，都是“知其然而不知其所以然”。因此，本文將講述肥胖與痛風(fēng)的那些事兒，為大家揭開那層“熟悉而又陌生”的面紗。何為肥胖？首先，我們需要了解肥胖的定義、分級(jí)、種類及理想體重。肥胖是指體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加，是遺傳、環(huán)境等多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。而體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）是用于測(cè)量身體肥胖程度、診斷肥胖癥最重要的指標(biāo)，BMI（kg/m2）=體重（kg）/［身高（m）］2。根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》，肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)脂肪在體內(nèi)分布的不同，可分為中心性肥胖和外周性肥胖。其中，中心性肥胖（腹型肥胖）的脂肪主要分布在內(nèi)臟和上腹部皮下，與痛風(fēng)的關(guān)系更密切；外周性肥胖的脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下。我們常使用腰/臀比（waist/hipratio,WHR）來反映脂肪分布情況，當(dāng)男性WHR≥0.95、女性≥0.8即為中心性肥胖。那么體重在什么程度才比較合適呢？關(guān)于理想體重（idealbodyweight,IBW），我們有專用的公式：IBW（女性）=身高（cm）-105，IBW（男性）=身高（cm）-110。是不是很好記呢？希望每位痛風(fēng)患者都能夠知道自己的理想體重，并以此來控制飲食。?肥胖的人容易得哪些疾病？近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，肥胖癥的發(fā)生率逐漸上升。要知道，肥胖不僅是一種慢性疾病，同時(shí)也是痛風(fēng)、心腦血管疾病、2型糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂等疾病的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重者可導(dǎo)致早死、致殘，是影響生活質(zhì)量和增加各國(guó)財(cái)政負(fù)擔(dān)的重要公共衛(wèi)生問題。肥胖對(duì)人體的危害除能導(dǎo)致器質(zhì)性疾病之外，肥胖通常還會(huì)引起焦慮、抑郁、自卑、社交障礙等一系列問題。?如前所述，肥胖是一種慢性疾病，對(duì)人體所致的危害需要一個(gè)較長(zhǎng)的過程，容易被人們所忽視。因此，對(duì)于肥胖癥，不論痛風(fēng)患者還是臨床醫(yī)生，都需要重視。肥胖怎樣引起血尿酸升高？痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性疾病。體內(nèi)尿酸主要在肝臟合成，存在機(jī)體的血液和組織中，大部分經(jīng)腎臟排泄，約25%經(jīng)消化道排泄。血尿酸濃度受其合成和排泄的影響。下面我們將主要從“合成”和“排泄”兩方面，簡(jiǎn)要講述肥胖引起血尿酸增加的可能機(jī)制。尿酸的合成與排泄肝臟合成增加：肥胖可見于任何年齡，多有進(jìn)食過多和（或）運(yùn)動(dòng)不足史。過多的脂肪在皮下、腹部或內(nèi)臟器官蓄積，可增加新陳代謝中核酸總量，而核酸中的嘌呤堿基經(jīng)過嘌呤代謝合成尿酸，從而導(dǎo)致血尿酸增高。另外，內(nèi)臟脂肪過多積累，產(chǎn)生大量的游離脂肪酸（FFA），過多的FFA將加重肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致甘油醛-3-磷酸脫氫酶活性降低和3-磷酸甘油醛代謝延遲，使輔酶Ⅱ介導(dǎo)的由5-磷酸核糖向磷酸核糖焦磷酸進(jìn)行的嘌呤從頭合成系統(tǒng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加。腎臟排泄減少：肥胖可導(dǎo)致胰島素抵抗（IR），IR直接作用于腎的近曲小管細(xì)胞，促進(jìn)水鈉潴留和尿液酸化，使尿酸重吸收增加，排泄減少；另外，長(zhǎng)期肥胖可導(dǎo)致腎臟血流量減少，而尿酸排泄與腎血流量相關(guān)，尿酸排泄障礙，從而使血尿酸升高；再者，當(dāng)勞累、饑餓時(shí)，肥胖患者動(dòng)用蓄積的脂肪來產(chǎn)生熱量供機(jī)體活動(dòng)需要，此時(shí)脂肪分解產(chǎn)生的酮體阻礙了尿酸的排泄，也可間接地使血尿酸水平增高。肥胖的痛風(fēng)患者該怎么辦？一般來說，痛風(fēng)和肥胖患者都常有不良的生活飲食習(xí)慣，而兩者同時(shí)存在則會(huì)加重疾病的進(jìn)展。那么在肥胖合并痛風(fēng)的人群中，“減肥”就成為降低尿酸水平的一種有效的非藥物治療方法。對(duì)于痛風(fēng)患者，關(guān)注血尿酸水平的同時(shí)也需要重視脂質(zhì)代謝紊亂的防治，在規(guī)律用藥同時(shí)，需進(jìn)行合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重等健康干預(yù)。?

（本文作者:我科姚小燕醫(yī)生）痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。研究表明，痛風(fēng)患者合并高脂血癥、高血壓、糖尿病等代謝綜合征的發(fā)生率明顯升高。臨床診療過程中，痛風(fēng)合并高脂血癥非常常見，本文就痛風(fēng)的治療選擇及痛風(fēng)合并高脂血癥患者的降尿酸藥物選擇作一闡述。痛風(fēng)患者如何選擇降尿酸藥？降尿酸藥物可分為兩類，黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）和促尿酸排泄藥物。其中，XOI以別嘌醇和非布司他為代表，而促尿酸排泄藥物以苯溴馬隆、丙磺舒為代表。目前2016年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）最新的痛風(fēng)指南指出，在降尿酸藥物選擇上，腎功能正常的患者，首選別嘌醇；若別嘌醇不能達(dá)標(biāo)或者無法耐受者，可以改用非布司他或者促尿酸排泄藥物，或者與促尿酸排泄藥物聯(lián)合使用。別嘌醇和非布司他均屬于抑制尿酸生成的藥物，由于其從源頭抑制了尿酸生成，并不額外加重腎臟負(fù)擔(dān)，是各國(guó)指南都推薦的降尿酸藥物。其中，別嘌醇應(yīng)用于臨床已有數(shù)十年之久，且價(jià)格低廉，有充分的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證明其降尿酸作用，是2016年EULAR痛風(fēng)指南推薦的降尿酸一線用藥。但由于少部分患者對(duì)該藥過敏，甚至嚴(yán)重者可發(fā)生致死性過敏反應(yīng)，從而限制了它的使用。研究證實(shí)，由于漢族人群的人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B5801基因陽性率較高（約12-14%），且該基因陽性是別嘌醇過敏高危因素之一，因此對(duì)HLA-B5801的篩查為預(yù)防別嘌醇過敏有效手段。2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）便指出，建議用藥前篩查HLA-B5801基因型。而2016年最新的中國(guó)痛風(fēng)指南亦指出，使用別嘌醇時(shí)，應(yīng)從低劑量開始，腎功能正常者起始劑量為0.1g/d，腎功能不全時(shí)劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無超敏反應(yīng)出現(xiàn)。非布司他是近年上市的新型XOI，目前認(rèn)為，對(duì)抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性上，較別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)，并可用于輕、中度腎功能不全及輕、中度肝功能損害的痛風(fēng)患者。Erika等的研究顯示，非布司他(80mg/d)比別嘌醇（300mg/d）更能降低血尿酸水平（OR＝0.31,95%CI0.24-0.39），不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更低（RR＝0.90,95%CI0.84-0.96）。但非布司他價(jià)格較貴，長(zhǎng)期服用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍欠缺，這是它使用受限的主要原因。該藥與別嘌醇同時(shí)被2012年ACR指南選為首選的降尿酸藥物，主要出于臨床療效的考慮，并未考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。目前沒有證據(jù)表明非布司他預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的效果優(yōu)于別嘌醇，且非布司他價(jià)格昂貴，不建議作為治療慢性痛風(fēng)的首選藥物。苯溴馬隆和丙磺舒均為促進(jìn)尿酸排泄藥物。2016年中國(guó)痛風(fēng)指南推薦苯溴馬隆作為促進(jìn)尿酸排泄的藥物，認(rèn)為苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。另外，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，痛風(fēng)本身可引起腎臟損害，而促尿酸排泄藥物可能增加腎臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重腎功能惡化，但這個(gè)問題仍然存在爭(zhēng)議。Fujimori的一項(xiàng)回顧性分析研究表明，痛風(fēng)合并慢性腎臟病患者使用苯溴馬隆降尿酸后，腎功能沒有進(jìn)一步惡化。另有研究表明，苯溴馬隆可以直接清除超氧陰離子自由基，抑制活性氧的產(chǎn)生，具有抗氧化保護(hù)血管的作用。但苯溴馬隆相關(guān)肝毒性的問題正逐漸得到重視。目前在各國(guó)痛風(fēng)指南中，促尿酸排泄藥物并不作為首選推薦，且禁用于中、重度腎功能不全（2012年ACR痛風(fēng)指南認(rèn)為肌酐清除率＜50ml/min者不宜使用）及泌尿系結(jié)石的患者。但因苯溴馬隆價(jià)格相對(duì)便宜，降尿酸效果較好，過敏、胃腸道反應(yīng)也較少，目前在中國(guó)仍廣泛使用。2016年中國(guó)痛風(fēng)指南指出，使用苯溴馬隆時(shí)，應(yīng)從低劑量開始，過程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時(shí)使用，并在用藥過程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他不良反應(yīng)。痛風(fēng)合并高脂血癥的患者，選擇哪一個(gè)藥更加合適？血脂是血漿中的中性脂肪和類脂的總稱。其中，中性脂肪包括甘油三酯（TG）和膽固醇（CHOL）。CHOL在血液中的主要存在形式包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）等。當(dāng)TG、LDL、CHOL等水平過高，即出現(xiàn)高脂血癥，可使心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，而HDL則是一種保護(hù)性的血脂，其越高冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越低。痛風(fēng)患者常并發(fā)高脂血癥。國(guó)內(nèi)專家曾進(jìn)行一項(xiàng)研究，將118例痛風(fēng)合并高脂血癥患者分為3組，分別為非布司他低劑量組（非布司他40mg/d，n=40）、非布司他高劑量組（非布司他80mg/d，n=38）及別嘌醇組（別嘌醇300mg/d，n=40），降尿酸治療12周。研究發(fā)現(xiàn)，非布司他低劑量組患者經(jīng)治療后，HDL水平升高，但血清TG、CHOL、LDL水平無明顯變化；而非布司他高劑量組患者不僅治療后HDL較前升高，且血清TG、CHOL、LDL水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而別嘌醇組患者治療前后，血清TG、CHOL、LDL、HDL水平均無明顯改變。此外，尚有國(guó)外臨床研究顯示，與別嘌組比較，非布司他還可降低高尿酸血癥患者心臟手術(shù)后血清氧化低密度脂蛋白（XOL）水平。同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，非布司他能明顯減少果糖誘導(dǎo)的代謝綜合征小鼠模型的TG水平。以上研究均提示，非布司他在降低尿酸水平的同時(shí)，還可調(diào)節(jié)血脂水平，在治療痛風(fēng)合并高脂血癥的患者上，或許比別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)。這背后潛在的機(jī)制是什么呢？站在尿酸生成機(jī)制的角度，在嘌呤代謝途徑中，黃嘌呤氧化酶（XO）活性增加可加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為黃嘌呤，黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，而XOI則阻斷上述反應(yīng)，減少尿酸的生成。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者中XO活性明顯升高，且XO與TG及總血脂呈正相關(guān)。由此可見，XO可能參與血脂調(diào)節(jié)過程，其活性增加，對(duì)血脂異常可能有一定促進(jìn)作用。這或許是XO抑制劑非布司他起作用的機(jī)制之一。而促尿酸排泄藥物主要通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收而降低血尿酸濃度，目前認(rèn)為其對(duì)血脂水平無顯著影響。如今國(guó)內(nèi)上市的XOI為別嘌醇及非布司他。別嘌醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇，主要通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制黃嘌呤氧化酶，使黃嘌呤和次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸減少，從而降低血尿酸水平。而非布司他則是一種非嘌呤黃嘌呤氧化酶抑制劑，可直接通過特異性抑制XO活性，發(fā)揮降血尿酸、血脂作用。雖然有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，別嘌醇能降低代謝綜合征小鼠模型的血脂水平，但Ziga等在臨床研究中發(fā)現(xiàn)：患有代謝綜合征的高尿酸血癥患者經(jīng)別嘌呤醇治療后，其TG、TC和LDL水平均較前升高。因此，有學(xué)者猜想XOI降血脂機(jī)制可能與XO的酶類型有關(guān)，但XOI降血脂的具體機(jī)制目前仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。總而言之，在痛風(fēng)合并高脂血癥的治療上，非布司他有控制尿酸和血脂水平的雙重作用，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可優(yōu)先選擇非布司他。

治療前中年男性，痛風(fēng)性腎損害，肌酐異常，伴痛風(fēng)石，西藥非布司他40mgqd，中醫(yī)降濁化瘀降肌酐治療后治療后60天肌酐較前顯著下降至116umol/L。待尿酸控制在360以下6個(gè)月，肌酐恢復(fù)正常，則逐步考慮減藥。治療后30天尿酸降至正常水平，無痛風(fēng)急性發(fā)作等情況。

治療前一位中年男性患者，痛風(fēng)病史10余年，饕餮之宴后，每年都會(huì)發(fā)作2-3次痛風(fēng)，間斷服降尿酸藥，平時(shí)血尿酸高。今年5月27日檢查結(jié)果血肌酐116.8umol/L,血尿酸523.0umol/L治療后治療后30天定期門診，西藥及中藥湯藥治療1個(gè)月，患者十分高興來到門診，看到他不僅血尿酸正常了，更重要的是血肌酐下降至正常