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徐長松主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 南京市中醫(yī)院 徐長松 1、令人煩惱的疼痛 董某，女，54歲，因“周身疼痛10余年”就診。10余年來，患者感雙側(cè)頸肩、腰背、雙上肢、臀部疼痛，部位不定，時(shí)輕時(shí)重。疼痛較重時(shí)，自覺肌肉中有結(jié)塊，需用手反復(fù)拍打，直至皮下出現(xiàn)瘀血，方能緩解，患者常伴有失眠，記憶力減退，疲勞乏力，嚴(yán)重影響工作和生活，煩惱不堪。就診時(shí)檢查：四肢關(guān)節(jié)無腫脹，四肢活動正常、肌力正常，實(shí)驗(yàn)室檢查：各項(xiàng)風(fēng)濕免疫指標(biāo)、血尿常規(guī)、肝腎功能均正常，該患者經(jīng)綜合考慮最后診斷為纖維肌痛綜合征。 2、什么是纖維肌痛綜合征？ 纖維肌痛綜合征是一種以全身廣泛性疼痛主要特征的一種疾病，臨床上并不少見，該病好發(fā)于女性，國外人群中纖維肌痛綜合征患病率為2％，其中男女患病率分別為O．5％和3．4％，在風(fēng)濕科門診中該病所占比率高達(dá)15．17％，僅次于骨關(guān)節(jié)炎。該病雖然常見，卻并不為大家所認(rèn)識，臨床診斷率不高，患者常常輾轉(zhuǎn)于不同的科室和醫(yī)生之間，歷經(jīng)數(shù)年甚至數(shù)十年而得不到明確診斷。 3、纖維肌痛綜合征是怎么得的？ 目前原因不明，一般來說和以下原因有關(guān)。1）社會心理因素：社會壓力、工作強(qiáng)度、心理壓力、焦慮和抑郁等導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致纖維肌痛綜合征；2）疼痛傳導(dǎo)機(jī)制異常：疼痛調(diào)節(jié)因子水平升高，使得疼痛耐受性下降，痛閾下降，疼痛敏感性增高。3）疼痛抑制性遞質(zhì)減少：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素減少，導(dǎo)致疼痛敏感度增強(qiáng)。 4、纖維肌痛綜合征臨床特征： 纖維肌痛綜合征有六大特征。1）全身廣泛性疼痛。疼痛遍布四肢、頸項(xiàng)腰背，多以酸痛脹痛為主，隱隱而作，時(shí)輕時(shí)重，精神緊張及陰雨天時(shí)癥狀會加重，疼痛部位無紅腫；2）疲勞乏力。患者常感到異常疲勞，渾身酸困，影響工作，休息后也不減輕，早晨醒后仍覺疲憊，身體不能得到恢復(fù)；3）睡眠障礙?；颊呓?jīng)常失眠，述說躺在床上常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能入眠，或者睡眠表淺易醒，夢多。4）伴有焦慮、抑郁?；颊叱１憩F(xiàn)為情緒低落、內(nèi)心煩躁不安，由于過度擔(dān)心自己的疾病，而有“逛醫(yī)現(xiàn)象”，常游歷于不同醫(yī)院不同專家之間反復(fù)就診。5）“共病”現(xiàn)象。纖維肌痛綜合征可單獨(dú)發(fā)病，也可與其他疾病共病存在，常見共存的疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病以及焦慮癥、抑郁癥、腫瘤等，通常纖維肌痛綜合征的診斷不排斥其他疾病的診斷。6）臨床檢查無明顯異常。患者常在不同醫(yī)院多次檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，以及類風(fēng)濕因子、抗核抗體譜、血沉、免疫球蛋白等免疫方面的檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。 5治療 纖維肌痛綜合征的治療包括非藥物治療和藥物治療兩方面。 5.1、非藥物治療有：1）宣教：向患者宣傳本病的特征及治療方案，讓患者對疾病有一個(gè)基本的認(rèn)識，減輕患者的緊張焦慮的情緒，有利于疾病的恢復(fù)。2）有氧運(yùn)動：有規(guī)律地步行、慢跑、爬山、郊游、打球等健身運(yùn)動，能夠有效地緩解疼痛、減輕疲勞、提高患者的自我評價(jià)。3）水浴療法：泡澡、溫泉浴對緩解疼痛疲勞也有一定的療效。4）針灸推拿：針灸推拿對疼痛疲勞的緩解有一定的效果，也可選擇。 5.2、纖維肌痛綜合征藥物治療：尚無特效藥物，2017年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟在纖維肌痛綜合征治療管理建議中提出了5個(gè)弱推薦的藥物分別為：阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀、曲馬多、環(huán)苯扎林，這其中具有明確適應(yīng)癥的藥物主要有普瑞巴林和度洛西汀。普瑞巴林：屬于抗驚厥藥，是首個(gè)被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于纖維肌痛綜合征治療的藥物，本藥起始劑量為每次75mg，每日2次，1周后可增至150mg，每日2次，主要不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、體重增加、水腫等。度洛西?。簩儆?-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，對纖維肌痛綜合征患者可明顯改善疼痛、壓痛、晨僵、疲勞，可提高生活質(zhì)量。推薦起始劑量為30mg，每日1次，1周后可增至60mg，每日1次，不良反應(yīng)有失眠、頭暈、惡心、口干、便秘、性功能障礙等。 6、中醫(yī)也能治療纖維肌痛綜合征 纖維肌痛綜合征目前尚缺乏滿意療效的治療，西醫(yī)采用藥物治療只是在一定程度上對疾病有一定的緩解，尚無根治方法，且有一定副作用，中醫(yī)從“養(yǎng)血疏肝”治療，常能取得不錯(cuò)療效。患者表現(xiàn)的四肢疼痛，多為肌腱附著點(diǎn)的疼痛，中醫(yī)認(rèn)為肝主筋，肝血不足，肝疏失調(diào)，筋脈失于濡養(yǎng)，則導(dǎo)致四肢筋脈疼痛、肢體疲勞乏力；肝疏失調(diào)，血不養(yǎng)心，則心神不寧，失眠多夢。常用治法為：養(yǎng)血疏肝、安神和絡(luò)，常用藥有：當(dāng)歸、白芍、熟地、柴胡、丹參、雞血藤、香附、夜交藤、酸棗仁等。 附：作者簡介：徐長松，男，南京市中醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種風(fēng)濕病。2019年05月27日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 纖維肌痛綜合征（fibromyalgiasyndrome，F(xiàn)MS）一種慢性疼痛綜合征，其主要特征是肌肉骨骼系統(tǒng)廣泛的疼痛與發(fā)僵，在特殊部位有敏感的壓痛點(diǎn)，并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙等非特異的繼發(fā)癥狀。FMS患者的共同特征是慢性疼痛及其他軀體癥狀，但缺乏明顯的組織損傷或炎癥。中醫(yī)屬于“痹證”之“周痹”、“肌痹”、“骨痹”的范疇，同時(shí)此病癥狀也包括了“郁證”、“失眠”的相關(guān)的表現(xiàn)。病因：（1）心理因素：受累個(gè)體精神心理環(huán)境可能是軀體表現(xiàn)發(fā)生的因素；（2）肌肉組織的生理和病理和正常對照組織肌肉相比，沒能確定FMS特異的組織學(xué)異?；螂婄R異常。已證明磁共振光譜和其他方法發(fā)現(xiàn)的FMS骨骼肌異常實(shí)際上是慢性去適應(yīng)的結(jié)果；（3）遺傳傾向：目前沒有確定異常的基因，但是為些被認(rèn)定的基因可解釋FMS患者的代謝異常；（4）性別因素：FMS女性患病率明顯高于男性；（5）自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常：對眩暈、頭昏、失眠等最可能的解釋是自主神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)雜的功能障礙；（6）睡眠障礙表現(xiàn)為睡眠易醒、多夢、晨起精神不振等。（7）中樞敏感化：中樞致敏時(shí)疼痛感受閾值降低，并伴有大面積牽涉性痛，外周組織傷害性傳入刺激也作為相關(guān)因素引發(fā)和/或維持中樞致敏狀態(tài)。（8）垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）作用：ACTH功能增強(qiáng)而腎上腺對ACTH反應(yīng)降低，24h血清游離糖皮質(zhì)激素水平較低，最終導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)異常?；颊叩闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)“敏感化”，在臨床上表現(xiàn)為痛覺過敏。臨床觀察到纖維肌痛綜合征的發(fā)病和加重與“應(yīng)激”有密切關(guān)系，HPA中的室旁核對“應(yīng)激”反應(yīng)起著調(diào)節(jié)作用，促腎上腺激素釋放激素在疼痛感覺的下傳調(diào)節(jié)中起一定的作用；（9）神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常：FMS患者疼痛刺激閾值的降低，腦組織中5-羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)改變，在發(fā)病過程中起著重要作用。中醫(yī)病機(jī)①正氣不足?！端貑栠z篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄吨T病源候論·風(fēng)病·風(fēng)濕痹候》言：“由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕?！闭龤庠诎l(fā)病中的主導(dǎo)作用主要體現(xiàn)在兩方面：正虛感邪而發(fā)病，因正氣不足，抗邪無力，特別是肺與皮毛功能低下，衛(wèi)氣虛弱，外邪得以乘虛侵襲人體；正虛生邪而發(fā)病，因正氣不足，臟腑功能失調(diào)，氣血津液的生成、運(yùn)行、輸布障礙，產(chǎn)生痰飲、水濕、瘀血，阻于經(jīng)隧，深入關(guān)節(jié)筋脈。正氣不足是痹病的內(nèi)在因素和病變的基礎(chǔ)。②外邪入侵，風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵襲人體痹阻脈絡(luò)、肌腠。故病機(jī)為稟賦素虛，陰陽失調(diào)，氣血不足，營衛(wèi)不和，或者脾虛肝郁，以致風(fēng)寒濕熱之邪乘虛內(nèi)侵而致病。治療原則“多法聯(lián)用、標(biāo)本兼治”的治療原則，1）溫陽定痛蠲痹方：由當(dāng)歸四逆湯加味而成，具有以下特點(diǎn)：①益氣溫陽、養(yǎng)血通脈以補(bǔ)正氣。本方中黃芪性甘味微溫，具有補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、利血通脈的作用，能夠大補(bǔ)元?dú)?，氣旺則血行，祛瘀而不傷正；配當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血和血，活血化瘀，通絡(luò)止痛。甘草、大棗之甘，益氣健脾，既助歸、芍補(bǔ)血，又烏、桂、辛通陽；白芍、甘草酸甘緩急，舒筋止痛；更加通草通血脈，使陰血充，客寒除，陽氣振，經(jīng)脈通，手足溫而痹痛止。②溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕以祛外邪。方中以制川烏、麻黃、桂枝溫通經(jīng)脈、散寒止痛、發(fā)汗宣痹，與細(xì)辛合而祛風(fēng)除內(nèi)外之寒；川烏功擅搜風(fēng)定痛；通草淡滲利濕。③祛痰散結(jié)、利氣通絡(luò)以止痹痛。方中白芥子能祛經(jīng)絡(luò)之痰，并能利氣散結(jié)；延胡索活血行氣以止痹痛；與功擅搜風(fēng)剔絡(luò)之蜈蚣合用，共奏溫陽通滯、通絡(luò)止痛、祛瘀、消痰、散結(jié)之功。近代醫(yī)家張錫純論蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開之。性有微毒，而轉(zhuǎn)善解毒，凡一切瘡瘍諸毒，皆能消之。其性尤善搜風(fēng)，內(nèi)治肝風(fēng)萌動，癲癇眩暈，抽掣瘛疭，小兒臍風(fēng)，外治經(jīng)絡(luò)中風(fēng)，口眼歪斜，手足麻木”。處方黃芪60g，制川烏（先煎2h)、桂枝、麻黃、當(dāng)歸、白芍各9g，炙甘草18g，細(xì)辛3g，通草6g，大棗6個(gè)，白芥子9g，蜈蚣4條.特點(diǎn)1）黃芪、當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、白芍具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，緩解組織缺血缺氧及組織水腫等作用。2）黃芪、當(dāng)歸具有雙向調(diào)節(jié)免疫力的作用（在正常和免疫低下的狀態(tài)下，黃芪和當(dāng)歸具有增強(qiáng)免疫的作用；在病理性免疫反應(yīng)異常增高的狀態(tài)下，黃芪和當(dāng)歸具有減輕免疫反應(yīng)的作用）。3）蜈蚣能促進(jìn)人體新陳代謝，增強(qiáng)體質(zhì)。4）當(dāng)歸、桂枝、白芍、甘草、延胡索、川烏、蜈蚣、細(xì)辛等均有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，當(dāng)歸、白芍、甘草、延胡索有解痙作用，川烏有局麻作用。5）白芍的有效成分白芍總苷對免疫功能有雙向調(diào)節(jié)作用；甘草有糖皮質(zhì)激素樣作用，有解痙，增強(qiáng)非特異性和特異性免疫功能、抗過敏等作用。甘草調(diào)和川烏，白芍與川烏配伍能增強(qiáng)川烏鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕作用。6）方中當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、甘草、通草、烏頭均有抗菌、消炎作用，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有不同程度的抑制作用。當(dāng)歸具明顯抑制血小板聚集和抗血栓形成、促進(jìn)紅細(xì)胞生成的作用，抗損傷、抗氧化、抗衰老、抗炎及增強(qiáng)免疫力。2逍遙散加減：方藥組成：柴胡10g,白芍20g,當(dāng)歸10g,茯苓15g,白術(shù)10g,生黃芪20g,桂枝10g,香附20g,穿山甲10g,甘草10g,舌質(zhì)紅,煩燥明顯加牡丹皮10g,黃芩10g,早晚溫服，療程12周。逍遙散為治療肝郁證的經(jīng)典方劑以逍遙散加減治療原發(fā)性纖維肌痛綜合征，柴胡、當(dāng)歸及白芍疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝，既可養(yǎng)肝體，又能遂其條達(dá)之性，氣行血暢，痹痛自除。黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，使中州健運(yùn)，化源不竭，木無以乘，香附、穿山甲理氣活血，通絡(luò)止痛。2019年04月06日1469
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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 椰子匠 醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道纖維肌痛（FM）與心理問題密切相關(guān)，是風(fēng)濕免疫科第二大疾病，發(fā)病率僅次于骨關(guān)節(jié)炎，但由于患者和醫(yī)生普遍缺乏對該疾病的認(rèn)識，導(dǎo)致國內(nèi)誤診、漏診率至今居高不下。中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）第一醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕病科副主任醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會心身風(fēng)濕協(xié)作學(xué)組組長梁東風(fēng)作為國內(nèi)最早關(guān)注心身醫(yī)學(xué)在風(fēng)濕病領(lǐng)域臨床應(yīng)用的專家之一，在FM的診療方面積累了較多的臨床經(jīng)驗(yàn)。《醫(yī)學(xué)界》有幸就FM的診斷、鑒別診斷和治療等相關(guān)問題采訪了梁東風(fēng)醫(yī)生，借此為廣大醫(yī)生和患者帶來新知和啟迪。國內(nèi)對FM的認(rèn)識仍十分欠缺FM是一種以慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛為特征，經(jīng)常伴有疲勞、無恢復(fù)性睡眠、認(rèn)知障礙、抑郁和焦慮的疾患。國際上關(guān)于FM的大多數(shù)流行病學(xué)研究顯示該病患病率為2%-4%，在風(fēng)濕性疾病中僅次于骨關(guān)節(jié)炎，各年齡段發(fā)病率相似，女性患病比例偏高，是男性的2倍左右。臨床上將其誤診成其他疾病的情況也很普遍，常被誤診為“風(fēng)濕”、脊柱關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、肌筋膜炎、骨質(zhì)疏松癥、頸椎病及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。FM作為風(fēng)濕免疫科的第二大疾病為何我們對它如此陌生呢？采訪中，梁東風(fēng)醫(yī)生為我們分析了以下3點(diǎn)原因：①“重病輕人”的診療模式我國普遍缺乏對心身疾病的基礎(chǔ)教育，導(dǎo)致國內(nèi)多數(shù)臨床醫(yī)生仍主要關(guān)注患者軀體問題，應(yīng)用各種檢查方法對患者軀體進(jìn)行徹查，但對于對患者的心理狀態(tài)往往不夠重視，也缺乏和患者“閑談”的時(shí)間。但FM恰恰是一種與心理因素密切相關(guān)的一組臨床綜合征，跨風(fēng)濕免疫和心身醫(yī)學(xué)兩個(gè)學(xué)科，而當(dāng)前大多數(shù)風(fēng)濕科醫(yī)生往往對本學(xué)科的器質(zhì)性疾病掌握較好，遇到一些癥狀總是更多的去考慮是否為某種器質(zhì)性風(fēng)濕病，而很少想到該癥狀還可能是心理因素引起的軀體癥狀，以至于出現(xiàn)很多的誤診及漏診。②發(fā)病機(jī)制尚未明確目前發(fā)現(xiàn)FM的發(fā)病主要與疼痛的中樞敏化相關(guān)，但其具體的發(fā)病機(jī)制尚不很明確，也缺乏對診斷價(jià)值較大的化驗(yàn)指標(biāo)。雖然在世界衛(wèi)生組織第11版《國際疾病分類》（ICD-11）中，已明確了FM這個(gè)病名，但因缺乏客觀的“金標(biāo)準(zhǔn)”，很多臨床醫(yī)生在診斷時(shí)還是易將其與其他疾病混淆。③以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)不易實(shí)施早在1990年，美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）就已經(jīng)發(fā)布了FM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中指出，該病確診需要有3個(gè)月以上的周身彌漫性疼痛病史，以及相應(yīng)的18個(gè)壓痛點(diǎn)檢查。然而壓痛點(diǎn)檢查在診斷實(shí)踐中并不可靠，多數(shù)醫(yī)生無法完成或正確完成壓痛點(diǎn)檢查，并且對于18個(gè)壓痛點(diǎn)的檢查不僅費(fèi)時(shí)，還存在患者對疼痛的主觀因素影響。因此2010年及2016年ACR分別制訂了新的FM診斷標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)棄用了壓痛點(diǎn)檢查這一項(xiàng)，代之的是用身體的19個(gè)固定區(qū)域出現(xiàn)疼痛的數(shù)量進(jìn)行診斷，加上疲乏、無恢復(fù)性睡眠、認(rèn)知功能障礙等軀體癥狀。但是大多數(shù)風(fēng)濕科醫(yī)生還是對這個(gè)新的診斷方法不太了解，最終也導(dǎo)致了對FM患者的漏診、誤診。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對FM的疾病鑒別能力梁東風(fēng)醫(yī)生表示國內(nèi)FM患者的誤診、漏診率比較高：“我曾統(tǒng)計(jì)過我們醫(yī)院接診的患者情況，結(jié)果顯示國內(nèi)醫(yī)院對FM的正確診斷率不到10%，絕大多數(shù)FM患者都曾被反復(fù)誤診、漏診。”臨床上FM常被誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎，據(jù)梁東風(fēng)醫(yī)生統(tǒng)計(jì)，在301醫(yī)院已被確診的107名FM患者中，五分之一左右的患者曾在其他醫(yī)院被診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎，其中也包括強(qiáng)直性脊柱炎?！鞍袴M誤診為強(qiáng)直性脊柱炎對患者的傷害是極其巨大的。很多患者都知道強(qiáng)直性脊柱炎是一種致殘性疾病，一旦被告知確診為這種病，患者心態(tài)基本就垮了，大量消極情緒就會出現(xiàn)，產(chǎn)生一個(gè)惡性循環(huán)，F(xiàn)M的治療結(jié)局就會很差?！绷簴|風(fēng)醫(yī)生如是說。強(qiáng)直性脊柱炎與FM的臨床表現(xiàn)的確有很多相似之處，如都可能出現(xiàn)脊柱肢體疼痛和僵硬不適、疲乏、抑郁及睡眠障礙等癥狀。但梁東風(fēng)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)道：“診斷強(qiáng)直性脊柱炎，重點(diǎn)是要強(qiáng)調(diào)是否存在客觀的‘炎癥’，需要通過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等方法才可確診?！睂τ谘惩吹幕颊撸绻淮嬖谝韵氯N明確的“炎癥”證據(jù)，同時(shí)患者存在一定的焦慮或抑郁時(shí)，則需考慮其它疾病，如疼痛較為廣泛，則應(yīng)考慮FM的可能：①明顯的關(guān)節(jié)腫痛和肌腱附著點(diǎn)腫痛；②骶髂關(guān)節(jié)、脊柱影像學(xué)明確顯示炎癥存在；③炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白或血沉升高。采訪中梁東風(fēng)醫(yī)生另外分享道，因?yàn)殚T診時(shí)和患者深入溝通的時(shí)間有限，所以會為患者提供FM的篩查量表以及焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）等，以便更好地了解患者的情況，提高診斷的準(zhǔn)確性。提倡綜合治療，幫助患者樹立信心據(jù)梁東風(fēng)醫(yī)生介紹，F(xiàn)M通常需要綜合性治療，非藥物治療為首選，包括有氧運(yùn)動、力量鍛煉、太極、瑜伽、針灸、心理治療等。但FM患者常因伴有疲勞、疼痛等癥狀，往往對運(yùn)動治療等難以長期堅(jiān)持、依從性差，以致病情反復(fù)。此時(shí)醫(yī)生應(yīng)明確非藥物治療對疾病康復(fù)的重要性，幫助患者樹立對該病的正確認(rèn)知和信心?！皣鴥?nèi)患者對醫(yī)生的信任度普遍不夠，而且多數(shù)患者過去都被反復(fù)診斷為其他多種疾病，因此在被診斷FM后常常會存有懷疑的態(tài)度。因?yàn)樗幬镏委熎鹦Э?，所以對于這類患者，我們建議盡早進(jìn)行藥物治療，當(dāng)患者感到病情確實(shí)有所緩解后便會相信醫(yī)生的診斷，主動配合非藥物等綜合治療?！绷簴|風(fēng)醫(yī)生說。FM的治療藥物通常為神經(jīng)調(diào)節(jié)以及抗抑郁焦慮的藥物，如普瑞巴林、度洛西汀和阿米替林、曲馬多等。對于這些藥物，梁東風(fēng)醫(yī)生表示：“國內(nèi)現(xiàn)在很多風(fēng)濕免疫科的醫(yī)生并不熟悉這類藥物的劑量和使用方法，有時(shí)診斷了FM也不敢或不會怎么去用。這就需要加強(qiáng)對心身醫(yī)學(xué)、疼痛醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域知識的教育培訓(xùn)，幫助他們慢慢掌握這些知識，同時(shí)也讓FM的診療方法得到普及。”小結(jié)采訪的最后，梁東風(fēng)醫(yī)生總結(jié)道，F(xiàn)M因其無炎癥性改變的特點(diǎn)，不會像強(qiáng)直性脊柱炎一樣導(dǎo)致殘疾，也不會影響患者壽命，因此該病的治療以改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量和工作能力為主。患者確診后更應(yīng)該放松心情，樂觀面對，積極配合醫(yī)生治療，多數(shù)患者都會有明顯的好轉(zhuǎn)。另外，我們還需著重提高臨床醫(yī)生對風(fēng)濕病患者相關(guān)心身問題的識別和處理能力，降低FM的漏診、誤診率。2019年03月04日4147
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高月明副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 纖維肌痛（Fibromyalgia，F(xiàn)M），既往國內(nèi)多稱為纖維肌痛綜合征，是一種與心理因素密切相關(guān)的以全身多處疼痛及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、植物神經(jīng)功能紊亂、晨僵以及抑郁焦慮等精神癥狀。本病實(shí)際上可以理解為抑郁或焦慮引發(fā)的以疼痛為主的軀體化癥狀群。對于上述定義，作為康復(fù)科醫(yī)生，從康復(fù)醫(yī)學(xué)視角出發(fā)，提出了幾點(diǎn)疑問？1.FM患者最常見的應(yīng)該是肌骨系統(tǒng)疼痛癥狀，也就是說直接病因應(yīng)該是肌骨系統(tǒng)問題，為什么定義卻把心理因素放在首位？2.很多抑郁、焦慮非常嚴(yán)重的患者，為什么沒有FM的癥狀？3.為什么經(jīng)過藥物治療、心理治療和運(yùn)動行為治療后，仍有很多患者癥狀不能解除？4.行為和運(yùn)動療法被認(rèn)為有效，只是因?yàn)檫\(yùn)動提高了身體機(jī)能、改善了情緒問題？除此之外還有沒有別的機(jī)制？FM的發(fā)病還有一個(gè)非常重要的原因，或者換個(gè)說法，其實(shí)就是忽略了引起肌骨系統(tǒng)本身問題的最直接原因，即肌肉、骨骼系統(tǒng)運(yùn)動功能問題。大家會有疑問，我的纖維肌痛診斷是在排除了所有器質(zhì)性病變、風(fēng)濕科疾病、骨科疾病后，因?yàn)榍榫w心理有些問題，從而最終確診的。為什么又說我的肌骨系統(tǒng)確實(shí)有問題呢？作者在康復(fù)門診中經(jīng)常會遇到此類患者，渾身不舒服、各個(gè)關(guān)節(jié)無規(guī)律疼痛或麻木，經(jīng)常伴隨著頭痛、頭暈、心慌、胸悶、氣短、耳鳴、視力模糊、惡心、便秘、腹痛、腹脹、尿急、尿頻、月經(jīng)紊亂等等癥狀。經(jīng)過詳細(xì)查體、康復(fù)診斷和評估，發(fā)現(xiàn)很多患都確實(shí)存在肌骨系統(tǒng)問題，經(jīng)過康復(fù)手法、物理治療和整體康復(fù)功能訓(xùn)練，很多患者癥狀得到了明顯的改善。特別是在加用心理科藥物后，效果則更為明顯。當(dāng)然這里所說的肌骨問題不單單指哪個(gè)單獨(dú)關(guān)節(jié)或人體局部出現(xiàn)了問題，最重要的、也是最容易忽略的是患者的人體整體功能性動作系統(tǒng)出了問題。運(yùn)動功能領(lǐng)域在醫(yī)學(xué)方面屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)?？茊栴}，康復(fù)關(guān)注的是人體功能，特別是人體整體運(yùn)動功能，無論是診斷、評估、治療與臨床專科都有很大的差別。該問題涉及到康復(fù)醫(yī)學(xué)中的人體功能動作篩查、選擇性功能動作評估體系、人體區(qū)域依賴關(guān)系、協(xié)調(diào)性平衡性檢查、穩(wěn)定性靈活性檢查等方面。運(yùn)動功能異常與情緒心理問題同樣重要，都是纖維肌痛的重要發(fā)病機(jī)制。“生命在于運(yùn)動！”人體姿勢、呼吸、各種行為動作甚至睡覺都是運(yùn)動功能。心理問題我們經(jīng)常會遇到，而運(yùn)動功能問題則更為普遍。恰恰是在運(yùn)動方面，現(xiàn)代人出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的問題。長期久坐、不良臥姿、不良睡姿、手機(jī)、電腦、不良職業(yè)習(xí)慣、運(yùn)動損傷等等原因，導(dǎo)致頸痛、腰痛、肩痛、膝痛、足踝痛比比皆是。大家都知道對于纖維肌痛（或者叫心身疾?。?，普遍認(rèn)為運(yùn)動干預(yù)是非常重要的一環(huán)，改善了運(yùn)動功能，心身各種癥狀會得到緩解。我想這也正印證了運(yùn)動功能問題是心身問題的一個(gè)非常重要的病因。但治療心身疾病雖說都在提運(yùn)動康復(fù)，但多數(shù)只是如何選擇運(yùn)動方式和內(nèi)容，以及所選擇運(yùn)動的時(shí)間、強(qiáng)度、頻率等問題，并沒有真正抓住運(yùn)動功能問題治療的本質(zhì)。肌骨運(yùn)動功能問題的治療需要在仔細(xì)的康復(fù)診斷評估之后，針對具體問題進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方案制定與物理治療，其完全不同于只是簡單的參與某種運(yùn)動。而吃藥只是多數(shù)對癥治療的方法，因?yàn)椴涣嫉淖藙?、呼吸模式、不良職業(yè)習(xí)慣以及由此引發(fā)的各個(gè)骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能性問題，單靠藥物是解決不了的。舉個(gè)例子來理解肌骨運(yùn)動功能問題的康復(fù)評估思路：比如一個(gè)人腳崴了，在其恢復(fù)過程中為了避免疼痛、防止受傷部位再次損傷，勢必會出現(xiàn)走路時(shí)兩腿不平衡（人體自動代償保護(hù)功能），而往往這種不平衡會形成神經(jīng)系統(tǒng)條件反射植于記憶之中。久而久之這種錯(cuò)誤的動作模式會造成骨盆不平衡，與骨盆相連的腰椎會出現(xiàn)不平衡，腰椎不平衡則胸椎、頸椎也會出問題。當(dāng)然輕度崴腳不會造成很大的影響，如果恢復(fù)時(shí)間很長，形成持續(xù)錯(cuò)誤動作模式，就會帶來一系列運(yùn)動功能問題，甚至結(jié)構(gòu)性問題，從而產(chǎn)生了各種各樣的肌骨系統(tǒng)癥狀。通過上面介紹大家就很容易理解了，為什么很多患者經(jīng)過?？扑幬铩⑿睦硭幬?、運(yùn)動行為療法治療后效果仍然有限，原因就是沒有治療深層次病因，即“腳崴”和因“腳崴”長期以來造成的錯(cuò)誤運(yùn)動模式和神經(jīng)調(diào)控的問題。肌骨運(yùn)動功能問題與情緒心理有什么關(guān)系？心身醫(yī)學(xué)是近年的熱點(diǎn)，認(rèn)為各系統(tǒng)問題與情緒心理相關(guān)，生理問題會對心理產(chǎn)生影響，心理問題同樣會影響生理問題。通過復(fù)雜的情感心理過程、交感副交感神經(jīng)系統(tǒng)、腦功能系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)之間的密切聯(lián)系和相互影響，從而產(chǎn)生了各種各樣的癥狀。其實(shí)運(yùn)動與心理一樣，都遵循上述機(jī)制。長期肌骨系統(tǒng)癥狀持續(xù)存在，勢必病人會很不舒服，時(shí)間長了緊張、焦慮就會出現(xiàn)，而緊張、焦慮又會導(dǎo)致人體肌肉張力的改變，反過來再加重肌骨系統(tǒng)癥狀，形成惡性循環(huán)。也因此很多病人用了心理藥物后，惡心循環(huán)鏈被打破，確實(shí)舒服了很多，但是還要看到如果肌骨系統(tǒng)客觀存在的問題不解決，有些病人并不能治愈。如果原發(fā)問題是緊張、焦慮，則會導(dǎo)致肌骨系統(tǒng)癥狀，這已經(jīng)被心身醫(yī)學(xué)證明。焦慮、緊張患者多數(shù)表現(xiàn)為彎腰駝背等典型表現(xiàn)，長此以往會導(dǎo)致異常運(yùn)動功能模式問題，會形成異常神經(jīng)運(yùn)動調(diào)控，會產(chǎn)生各種肌骨癥狀，而一但形成習(xí)慣則很難更改，即便心理藥物有效，但肌骨問題仍然需要康復(fù)干預(yù)。總結(jié)：人體運(yùn)動系統(tǒng)任何部位出了問題，都可能對其它部位或某種運(yùn)動功能造成損害，從而產(chǎn)生各種各樣的癥狀。因此治療纖維肌痛不但需要心理藥物，還需要找到或者排除肌骨本身存在的運(yùn)動功能問題。纖維肌痛的治療建議是，心理+肌骨運(yùn)動功能問題共同治療。提示：纖維肌痛除了肌骨系統(tǒng)癥狀外，還經(jīng)常伴隨著頭痛、頭暈、心慌、胸悶、氣短、耳鳴、視力模糊、惡心、便秘、腹痛、腹脹、尿急、尿頻、月經(jīng)紊亂等等癥狀，其實(shí)這些問題也同樣與人體肌骨運(yùn)動系統(tǒng)密切相關(guān)。相關(guān)問題請參考本人其它文章。植物神經(jīng)功能紊亂新視角：人體運(yùn)動功能問題 以上為作者個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考。2018年12月24日7549
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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 纖維肌痛與心理問題密切相關(guān)，是風(fēng)濕免疫科第二大疾病，發(fā)病率僅次于骨關(guān)節(jié)炎，但由于患者和醫(yī)生普遍缺乏對該跨學(xué)科疾病的認(rèn)識，誤診漏診率至今居高不下，患者個(gè)人和醫(yī)保負(fù)擔(dān)沉重。由于纖維肌痛與神經(jīng)心理關(guān)系密切，如果患者能夠樹立對該病的正確認(rèn)知，并積極干預(yù)，可以完全康復(fù)，但對一些重癥患者、或是有負(fù)面性家庭社會因素難以擺脫的患者，要徹底康復(fù)就相對艱難。 【財(cái)新網(wǎng)】（記者 馬丹萌 實(shí)習(xí)記者 毛可馨）46歲的浙江女子楊燕，11年前突發(fā)肩后部疼痛，此后疼痛區(qū)域擴(kuò)展至雙肩和頭頸，發(fā)病時(shí)頭頸部僵硬。 32歲的臺州女子陸雪，4年前剛生下女兒，產(chǎn)后不久出現(xiàn)持續(xù)腰痛。此后疼痛不斷蔓延至頭、臉、骶骨、手指關(guān)節(jié)、臀部、腿部，全身十幾處，疼痛發(fā)作時(shí)手腳僵硬。 對于這種僵痛“怪病”，中國尚無流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)。如果根據(jù)德國公布的發(fā)病率估計(jì)，全國范圍內(nèi)，有著相似癥狀的患者大約2400萬人。更嚴(yán)重的問題是，這些病人里每十個(gè)有九個(gè)都被誤診。原本對癥下藥可以治好的疼痛，有些誤診反而導(dǎo)致不可逆的損傷，從此再難康復(fù)。 解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）風(fēng)濕科副主任醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會心身風(fēng)濕學(xué)組組長梁東風(fēng)告訴財(cái)新記者，內(nèi)地二三級醫(yī)院對這種疾病的正確診斷率可能只有8.2%，絕大多數(shù)患者都曾被反復(fù)誤診、漏診，“即使到了三甲醫(yī)院，這個(gè)病的誤診率也非常高，而那些小診所根本沒算進(jìn)去?！? 梁東風(fēng)介紹，上述疼痛癥狀的發(fā)生與心理問題密切相關(guān)，是風(fēng)濕免疫科第二大疾病，發(fā)病率僅次于骨關(guān)節(jié)炎，但由于患者和醫(yī)生普遍缺乏對該跨學(xué)科疾病的認(rèn)識，其誤診漏診率至今居高不下。 而直到輾轉(zhuǎn)看病五年后，楊燕才第一次聽到這個(gè)從未聽過的病名： “你得的是纖維肌痛?！? 那已經(jīng)是2012年9月的一天。飽受多年疼痛折磨得楊燕起了個(gè)大早，獨(dú)自坐上從老家余姚到杭州的大巴，來到浙江省中山醫(yī)院，在該院疼痛科，她才終于確診。 陸雪比楊燕要幸運(yùn)一些。她是在在患病一年多以后，到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院確診的。而此前她多次被不同醫(yī)院的醫(yī)生診斷為強(qiáng)制性脊柱炎。 這是一種非常危險(xiǎn)的診斷。梁東風(fēng)說，他非常不愿看到纖維肌痛患者被誤診為強(qiáng)直性脊柱炎，原因是，后者是一種致殘性疾病，一旦纖維肌痛患者被誤診為此病，將遭受巨大打擊，“患者一看是這個(gè)診斷，覺得將來會殘疾，本來心理狀態(tài)就不好，誤診成強(qiáng)直，往往難以自拔，治療結(jié)局就會很差?！? 何為纖維肌痛 在世界衛(wèi)生組織第11版《國際疾病分類》（ICD-11）中，纖維肌痛是一種慢性廣泛疼痛，主要癥狀包括周身彌散性疼痛，情緒焦慮、挫敗或抑郁，或有功能性殘疾。纖維肌痛目前被認(rèn)為與心理問題有關(guān)，其引發(fā)的全身疼痛、僵硬及怕冷癥狀與與焦慮、抑郁等心理狀態(tài)相關(guān)性非常高。 梁東風(fēng)曾對本院纖維肌痛患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，在纖維肌痛患者中，有67.4%伴有焦慮狀態(tài)，87.2%伴有抑郁狀態(tài)。而這類患者越是無法確診，就越焦慮，越焦慮，則越加重癥狀。 陸雪就曾自述，發(fā)病期間，家中的“婆媳矛盾”幾乎同步爆發(fā)，讓她心理壓力日漸沉重。她告訴財(cái)新記者，生完孩子后，“婆婆一知道我生的是女兒就跑回家了”。產(chǎn)后恢復(fù)期間，盡管住在一起，婆婆并不幫忙，白天一般都出去打麻將，還常常在女兒的照顧方式上與她發(fā)生爭吵。據(jù)陸雪描述，她的丈夫在婆媳矛盾爆發(fā)時(shí)，“就躲在一邊，管不了，說兩個(gè)人打個(gè)你死我活就好了?！? 根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）官網(wǎng)介紹，此病好發(fā)于女性，多發(fā)于早期和中期成年，但因缺乏客觀的“金標(biāo)準(zhǔn)”，醫(yī)生在診斷時(shí)常將其與其他疾病混淆。 在多個(gè)小樣本統(tǒng)計(jì)研究中，國內(nèi)纖維肌痛患者的誤診率均在90%上下。梁東風(fēng)曾統(tǒng)計(jì)過自己醫(yī)院接診的患者情況，他告訴財(cái)新記者，據(jù)他計(jì)算，內(nèi)地二三級醫(yī)院對纖維肌痛的正確診斷率可能只有8.2%，絕大多數(shù)患者都曾被反復(fù)誤診、漏診，“即使到了三甲醫(yī)院，這個(gè)病的誤診率也非常高，而那些小診所根本沒算進(jìn)去?！? 梁東風(fēng)至今對一個(gè)誤診患者印象深刻。2002年，他曾給一位山西女性看病，她在30歲時(shí)做過一次婦科絕育手術(shù)，此后因家中孩子多、其他成員分擔(dān)少，因此生活壓力大，心情時(shí)常煩悶，后出現(xiàn)了全身疼和怕冷的癥狀。 “她怕涼怕到什么程度？根本不敢開窗戶。7月份來看病，她穿著五層毛衣，戴著棉帽，穿著棉皮鞋，還有毛褲?！绷簴|風(fēng)說，這名女患者當(dāng)時(shí)跑了很多醫(yī)院和科室，也找到過他，但由于對該病認(rèn)識不足，他最終將其診斷為普通的骨關(guān)節(jié)炎，直到2013年，該患者再次找到梁東風(fēng)時(shí)，才確診為纖維肌痛癥。治療僅一個(gè)月后，患者的五層毛衣就逐漸脫掉，怕冷癥狀也有明顯改善。 對于纖維肌痛的發(fā)病率，中國大陸的醫(yī)生們常常借用其他地區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)?！?0年前，香港有一個(gè)發(fā)病率調(diào)查結(jié)果是0.8%，但現(xiàn)在看來，當(dāng)初可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估了這個(gè)病的發(fā)病水平。在最近幾年比較好的研究中，纖維肌痛的發(fā)病率大概在2%-6.4%左右，這是一個(gè)比較高的數(shù)字了?！绷簴|風(fēng)介紹，“纖維肌痛其實(shí)是風(fēng)濕科第二大病，僅次于骨關(guān)節(jié)炎。” 刊發(fā)于PLoS One的一篇研究中顯示，纖維肌痛在美國的發(fā)病率約為1.75%，另一項(xiàng)在Arthritis Care & Research發(fā)表的研究顯示，此病在德國的發(fā)病率約為2.1%。因大陸目前尚無針對該疾病大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，若按前述發(fā)病率推算，至少有2400萬纖維肌痛患者。 誤診漏診之痛 北京市協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕科主任曾小峰告訴財(cái)新記者，該病在西方或許比中國更常見一些，用西方的發(fā)病率估算中國的患病人數(shù)可能偏高，但在現(xiàn)實(shí)中，這類患者確實(shí)很多，而且誤診普遍。如果無法對癥治療，不但病痛持續(xù)，甚至常常因因誤診而加重病情。 楊燕她向財(cái)新記者回憶，2007年的冬天，她第一次發(fā)病。起初，她只是感到肩后至脊柱右側(cè)，有杯口大的面積酸痛難忍，但隨后，病情迅速發(fā)展，肩部肌痛分布均勻且無時(shí)無刻，神經(jīng)性的刺痛常在毫無防備時(shí)襲來，說不清楚在哪個(gè)地方。她頭頸也慢慢變得僵硬，有段時(shí)間甚至要把頭懸掛在床外睡覺。 楊燕是一名零售店里的文員，但自生病后，她雙手無力，只能寫出歪歪扭扭的字，嚴(yán)重時(shí)兩個(gè)大臂的肌肉疼痛到顫抖。她用一邊耳朵夾著聽筒打電話，會突然發(fā)現(xiàn)自己的頭無法扭動。“我拎不動?xùn)|西，害怕買菜、害怕做飯、害怕拖地，就連胸罩的兩條肩帶都變成了我的負(fù)擔(dān)?！彼f。 她先后在余姚當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的多個(gè)科室就診，但始終難以得到診斷。起先，骨科醫(yī)生診斷她頸椎壓迫，開了用于治療周圍神經(jīng)病的甲鈷胺片，但吃了一陣毫無效果；推拿科醫(yī)生也按照頸椎病的方式治療，楊燕持續(xù)推拿一個(gè)多月，病情仍在進(jìn)展，“后來知道不應(yīng)該往下推，應(yīng)該提拉，往下按就把肌肉和骨頭更加閉合了，越推越嚴(yán)重。” 楊燕也去了針灸科，針灸治療效果時(shí)好時(shí)壞，病情嚴(yán)重時(shí)寫文件都困難；理療科醫(yī)生則直接將其趕走，“我在理療科大概做了一兩個(gè)療程，他們說，我這個(gè)病他們看不了?！崩懑熆漆t(yī)生推薦其去神經(jīng)內(nèi)科就診，為了排上專家號，她半夜就去排隊(duì)，但醫(yī)生也沒查出問題。 2012年，楊燕找到一位按摩師，用提拉的手法給她捏筋。一段時(shí)間后，她感到身體狀況稍好一些，但還是想要搞清楚自己得的什么病。于是，9月的一天，楊燕起了個(gè)大早，獨(dú)自坐上去往杭州的大巴，來到浙江省中山醫(yī)院。在發(fā)病后五年，她終于被該院疼痛科的醫(yī)生確診。 輾轉(zhuǎn)周折的確診故事，是多數(shù)纖維肌痛患者的共同經(jīng)歷。確診前曲折的求醫(yī)歷程，也給患者個(gè)人和醫(yī)保帶來了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。到確診時(shí)，楊燕五年里前前后后看病已經(jīng)花去了20萬。 家在臺州的陸雪被誤診的情況還更為嚴(yán)重。她2014年生下一個(gè)女兒，產(chǎn)后第二個(gè)月，便開始持續(xù)腰痛。陸雪起先并不在意，但在此后的幾個(gè)月時(shí)間里，疼痛非但沒有緩解，反而不斷蔓延，她的頭、臉、骶骨、手指關(guān)節(jié)、臀部、腿部，全身十幾處都開始疼痛?！岸鄧樔税。⊥砩纤X的時(shí)候，突然手也僵硬了，腿也僵硬了，疼到腳后跟?！彼f。 至產(chǎn)后5個(gè)多月時(shí)，陸雪已經(jīng)發(fā)展為下半身疼痛。她起初以為自己是腰椎間盤突出，到當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院看病，但核磁共振檢查顯示其腰椎沒有明顯問題，“做核磁檢查，全套驗(yàn)血，花了1800塊錢，醫(yī)生讓我回家躺著休息，開了藥，但我躺了一星期，沒用。” 和楊燕一樣，陸雪也在臺州及上海的多個(gè)醫(yī)院和科室間反復(fù)就診。她產(chǎn)后四個(gè)多月就給女兒斷奶，每次去上?？床。鞘薪煌踊疖?，需要5個(gè)多小時(shí)。西醫(yī)、中醫(yī)，乃至偏方，她都曾嘗試，但都無法緩解癥狀。有的醫(yī)生還判斷她是產(chǎn)后風(fēng)濕，即“月子病”，服用中藥，配合理療。 陸雪曾被多次診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，治療后不見起色。上海市一家知名三甲醫(yī)院[馬1] 在將其診斷為強(qiáng)直性脊柱炎后，曾立即建議她注射生物制劑益賽普，如果按此方案治療，僅用藥這一項(xiàng)一年費(fèi)用就將超過6萬，但在首次使用前，陸雪因驗(yàn)血時(shí)有指標(biāo)不符合而暫緩治療。 “我越來越害怕，到處查我的病，后來我的手指都僵硬了，全身疼痛，呼吸困難?！标懷┱f。 纖維肌痛最常被誤診的疾病就是脊柱關(guān)節(jié)炎，包括強(qiáng)直性脊柱炎。根據(jù)梁東風(fēng)的研究，在301醫(yī)院確診的107名纖維肌痛患者中，約有24.5%的患者被曾被診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎。 在一些互聯(lián)網(wǎng)問診平臺上，有不少纖維肌痛患者自述曾被誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎，并因此消沉，“腰突住院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生懷疑我是強(qiáng)直，回家后網(wǎng)上查強(qiáng)直資料，越看越覺得自己是強(qiáng)直，心理基本崩潰了”“之前被其他醫(yī)生誤診為未分化脊柱關(guān)節(jié)炎，心理壓力巨大，吃了很多中、西藥都不見任何好轉(zhuǎn)，都對生活失去信心了。” 梁東風(fēng)說，他非常不愿看到纖維肌痛患者被誤診為強(qiáng)直性脊柱炎，原因是，后者是一種致殘性疾病，一旦纖維肌痛患者被誤診為此病，將遭受巨大打擊，“患者一看是這個(gè)診斷，覺得將來會殘疾，本來心理狀態(tài)就不好，誤診成強(qiáng)直，往往難以自拔，治療結(jié)局就會很差。”他說。 《中華醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇論文顯示，脊柱關(guān)節(jié)炎與纖維肌痛的臨床表現(xiàn)有很多相似之處，如都可能出現(xiàn)脊柱肢體疼痛和僵硬不適、疲乏、抑郁及睡眠障礙等癥狀，需要通過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等方法排除脊柱關(guān)節(jié)炎的可能性，才能確診纖維肌痛。 但梁東風(fēng)指出，風(fēng)濕科醫(yī)生往往不注意患者的心理狀況，且對跨學(xué)科疾病認(rèn)識不足，不敢輕易下結(jié)論，排除脊柱關(guān)節(jié)炎，一定程度上抬高了誤診率。 確診率能否提高？ 多名專家告訴財(cái)新記者，纖維肌痛難以確診，主要是因?yàn)榛颊呒搬t(yī)生對該疾病認(rèn)識不足：盡管纖維肌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)發(fā)布多年，但風(fēng)濕科醫(yī)生在臨床上卻使用有限。究其原因，很大程度上與該疾病屬于跨學(xué)科疾病有關(guān)。 梁東風(fēng)告訴財(cái)新記者，纖維肌痛跨風(fēng)濕學(xué)科和心理學(xué)科兩個(gè)分科，風(fēng)濕科與心理科醫(yī)生對這種疾病各認(rèn)識一半，漏診、誤診也因此更為嚴(yán)重?！拔覀冿L(fēng)濕免疫科大夫大多都認(rèn)識的是與自身免疫機(jī)理有關(guān)的病，但纖維肌痛同時(shí)與神經(jīng)心理有關(guān)。”梁東風(fēng)說。 早在1990年，美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）就已發(fā)布纖維肌痛綜合征分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中指出，該病確診需要有3個(gè)月以上的周身彌漫性疼痛病史，以及相應(yīng)的壓痛點(diǎn)檢查。該標(biāo)準(zhǔn)于2010年及2016年進(jìn)行過修訂，將由長期心理問題引發(fā)的軀體癥狀嚴(yán)重程度納入評分。 新診斷標(biāo)準(zhǔn)納入了心理學(xué)科的量化診斷指標(biāo)，比之前的標(biāo)準(zhǔn)更具可行性，但國內(nèi)醫(yī)生至今對其使用有限。曾小峰介紹，新標(biāo)準(zhǔn)非常重視心理癥狀在診斷中的權(quán)重，包括疲勞感、無恢復(fù)性睡眠、認(rèn)知障礙等三種主要軀體化癥狀，及腸易激綜合征、頭痛、頭暈、肌肉疼痛、耳鳴、胸悶、視物不清等。“現(xiàn)在新的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)相應(yīng)癥狀的權(quán)重，比以前更容易診斷一些，但是大多數(shù)風(fēng)濕科醫(yī)生還是對這個(gè)診斷方法不太了解。”曾小峰說。 這一“不太了解”的情況并非中國風(fēng)濕科醫(yī)生獨(dú)有，盡管早有診斷標(biāo)準(zhǔn)出臺，但纖維肌痛在全球的誤診率都居高不下。前述刊發(fā)于PLoS One的研究顯示，美國纖維肌痛患者的臨床誤診率也達(dá)到73%。 事實(shí)上，跨學(xué)科疾病并不少見。如果所跨學(xué)科均是軀體疾病領(lǐng)域，醫(yī)生容易把握，相對少誤診；但如果跨心身疾病學(xué)科，即既與軀體病有關(guān)，又與心理疾病有關(guān)，醫(yī)生則較難準(zhǔn)確判斷。 梁東風(fēng)以痛風(fēng)為例向財(cái)新記者解釋，該疾病是由于患者體內(nèi)尿酸過高導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積的疾病，既屬于內(nèi)分泌科，也可屬于風(fēng)濕免疫科，但由于其總體屬于內(nèi)科范疇，且有多個(gè)指標(biāo)可幫助診斷，因此無論哪個(gè)科的醫(yī)生，都很少對其誤診。 “心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的病就不一樣?！绷簴|風(fēng)說，現(xiàn)在的臨床醫(yī)生對患者心理問題普遍忽略，“許多醫(yī)生一提到心理問題，就想到精神科，覺得那是另一條線上的事，離得比較遠(yuǎn)。這也是咱們醫(yī)學(xué)教育前幾年的一個(gè)趨勢，對心理問題沒有重視?！? 據(jù)介紹，風(fēng)濕科的專科醫(yī)生一般不敢對焦慮、抑郁引起的疼痛做出心理方面的診斷。遇到腰背疼痛的患者，醫(yī)生往往先考慮脊柱關(guān)節(jié)炎等熟悉的病，看檢查結(jié)果能不能套上，一旦發(fā)現(xiàn)檢查指標(biāo)全都正常，便束手無策。 曾小峰提到，在成為風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的過程中，沒有老師教過這個(gè)病。梁東風(fēng)則表示，現(xiàn)在全國僅有一小部分醫(yī)生認(rèn)識纖維肌痛這個(gè)病，“很多患者到了北京也確診不了。”他認(rèn)為，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)對心身醫(yī)學(xué)引起足夠重視[馬2] ，并希望，能有越來越多的臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，加入到認(rèn)識及研究這類疾病的隊(duì)伍里，但這個(gè)過程恐怕無法一蹴而就，“需要一點(diǎn)時(shí)間。”他說。 心身疾病未被臨床醫(yī)生認(rèn)知，纖維肌痛不是孤例。世界衛(wèi)生組織在《將心理健康融入初級診療的全球視角》文件中提示，心理健康問題也可能軀體化，包括纖維肌痛在內(nèi)，目前約有三分之一的軀體化癥狀未在醫(yī)學(xué)上得到解釋。 “醫(yī)生的觀念要提高，要有新的醫(yī)學(xué)模式?！鄙虾Ｒ幻诰C合性三甲醫(yī)院從業(yè)多年的精神科醫(yī)生告訴財(cái)新記者，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床分科已經(jīng)越來越專，“現(xiàn)在的醫(yī)生看病，只看一部分，看病不看人，這是很大的問題。我們應(yīng)該用生物-心理-社會模式來診治病人，幾乎沒有哪種病是全生物性的，哪種病是全心理問題的，只不過是各占比例多少。” 陸雪是在患病一年多以后確診的。她當(dāng)時(shí)已經(jīng)被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為強(qiáng)制性脊柱炎。為了求醫(yī)，她從網(wǎng)上檢索，發(fā)現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科有醫(yī)生非常擅長診治強(qiáng)直性脊柱炎，因此再次來到上海。當(dāng)時(shí)的醫(yī)生仔細(xì)看過她的影像檢查結(jié)果，并進(jìn)行體格檢查后，認(rèn)為她得的不像強(qiáng)直性脊柱炎。 陸雪告訴財(cái)新記者，她第一次前往該院，醫(yī)生在診斷結(jié)果里寫的是“脊柱關(guān)節(jié)炎”，但在旁邊打了一個(gè)問號，并讓她回去重做核磁檢查。第二次門診，她帶上骶髂核磁檢查結(jié)果，并向醫(yī)生說起“后腦勺疼痛，半身疼痛”，醫(yī)生即作出了纖維肌痛的診斷。 對陸雪和楊燕這樣的患者而言，她們希望盡可能縮短確診前輾轉(zhuǎn)求治的過程。楊燕被病痛折磨到夜不能寐的時(shí)候，身體不能動彈，思維還醒著試圖解救自己。她拖著疼痛緊張的身體上網(wǎng)搜索，“那時(shí)候真希望有人能告訴我更多的辦法！” 而縮短患者的求診經(jīng)歷，也可以降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)?！斑@個(gè)病的誤診對醫(yī)保負(fù)擔(dān)非常大?！绷簴|風(fēng)說，“因?yàn)榛颊呖偸堑教幙?，無謂的檢查就非常多，如果能盡早診斷，會很明顯減少醫(yī)保負(fù)擔(dān)的。” 患者拒絕用藥 即便醫(yī)生能夠順利確診，也并不意味著患者一定能被治愈。由于纖維肌痛用藥與抑郁癥、焦慮癥等心理疾病十分相似，但多數(shù)藥品的適應(yīng)癥中沒有寫出“纖維肌痛”，因此患者拒絕服藥的現(xiàn)象普遍。 財(cái)新記者在QQ上找到多個(gè)纖維肌痛患者群，有成員數(shù)達(dá)數(shù)百人的大群推崇素食、辟谷等方法治療纖維肌痛，群里有成員一旦看到有人說吃藥有效，就會立即出來制止，并威脅要將成員踢出群聊。 但在醫(yī)生們看來，這樣的行為和正確治療南轅北轍。目前，國際上治療纖維肌痛的主要是止痛藥物、抗抑郁藥物、肌肉弛緩藥以及睡眠藥物治療。 陸雪好不容易確診后，也抗拒服藥。在那個(gè)著名的風(fēng)濕免疫科里，醫(yī)生每次上午出診，都要看到下午一兩點(diǎn)才結(jié)束，每個(gè)患者的就診時(shí)間只有短短幾分鐘。陸雪說，確診的那次門診，她從進(jìn)入診室到出來，一共就沒和醫(yī)生說上幾句話，她甚至不知道自己患的是什么病，醫(yī)生就開好了處方，讓她去買藥。 “他給我開的抗抑郁藥，我開始不明白，所以很抗拒，以為醫(yī)生認(rèn)為我是抑郁癥，然后在從上?；丶业幕疖嚿喜旁诓v上看到是纖維肌痛?！标懷┱f，但送她去看病的爸爸，以及丈夫和婆婆至今都認(rèn)為她患的是抑郁癥。 沒有人向陸雪詳細(xì)解釋纖維肌痛是一種什么病，它和抑郁癥又是什么關(guān)系，陸雪因此想要反復(fù)確認(rèn)。她告訴財(cái)新記者，有一次，杭州有風(fēng)濕免疫科醫(yī)生到臺州坐診，她又去掛了號，多名醫(yī)生在看過她的片子，并進(jìn)行壓痛測試后，也將其診斷為纖維肌痛，另有一名醫(yī)生認(rèn)為她患的是心理科疾病，她甚至還想再去北京確認(rèn)一次，“家里人都認(rèn)為我瘋了”。 陸雪說，醫(yī)生告訴她，纖維肌痛只能吃抗抑郁藥，曾給她開過度洛西汀，但她只吃了一個(gè)月，未見效果就停藥了。楊燕則始終沒有服藥，“我最終是在疼痛科確診的，醫(yī)生給我開了兩小瓶阿米替林（一種抗抑郁藥）和維生素B幾，我忘了，至今沒吃。這些藥也很便宜，我覺得不會有什么效果。”楊燕說。 梁東風(fēng)告訴財(cái)新記者，纖維肌痛通常需要綜合性治療，運(yùn)動療法為首選，還可輔以心理治療、針灸推拿治療等。但他強(qiáng)調(diào)，病情較重的患者仍需用藥，多數(shù)為抗抑郁、抗焦慮的藥物，如果擅自拒服或停藥，容易令病情反復(fù)難愈。 但通常，抗抑郁藥物的適應(yīng)證中不包括纖維肌痛，這令患者疑慮重重?！斑@些藥的適應(yīng)證都沒寫纖維肌痛，患者很容易產(chǎn)生不信任，還有的患者擔(dān)心抗抑郁藥會長期依賴，有些覺得是心理問題，可以自己克服。”梁東風(fēng)說。 2007年6月，普瑞巴林成為美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的第一個(gè)明確用于治療纖維肌痛的藥物。2008年和2009年，度洛西汀和米那普侖分別成為第二個(gè)和第三個(gè)。普瑞巴林的適應(yīng)證有神經(jīng)痛、癲癇、焦慮癥等，后兩者可用于治療抑郁癥。 在中國，直到2018年10月中旬，纖維肌痛才被國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)寫入普瑞巴林的新適應(yīng)證。此前，普瑞巴林多用于治療廣泛性焦慮障礙。曾小峰告訴財(cái)新記者，纖維肌痛患者使用精神科藥物往往有很多顧慮，此次擴(kuò)大適應(yīng)癥能對提高患者依從性起到一定作用。 但這僅是規(guī)范患者用藥的第一步。梁東風(fēng)指出，多數(shù)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生并不熟悉精神科用藥的方法和劑量，他們必須加強(qiáng)對心理學(xué)、精神病學(xué)等領(lǐng)域知識的學(xué)習(xí)，“風(fēng)濕科大夫?qū)π睦砜圃\斷不熟悉，用藥上，也很難熟悉，所以他們不敢診斷也不敢用藥，要慢慢學(xué)習(xí)掌握?！? 楊燕和陸雪之后都沒有再用藥，她們采用了一些輔助治療的方法調(diào)理身體。楊燕告訴財(cái)新記者，她目前一直注意控制飲食配合鍛煉，“已經(jīng)可以正常生活，不會痛了?！彼刻煸绯?點(diǎn)多起床，晨跑一小圈，并結(jié)合太極拳、站樁馬步、倒立、瑜伽等鍛煉方式?！半m然我生活已經(jīng)和正常人一樣了，但是病根還在，不能放松警惕?！睏钛嗾f。 陸雪則堅(jiān)持站樁，并認(rèn)為身體恢復(fù)了不少，只有最嚴(yán)重的腰部等處仍然疼痛僵硬，還需要進(jìn)一步康復(fù)。 五個(gè)月前，陸雪又生下第二個(gè)女兒。她現(xiàn)在的家庭關(guān)系依然緊張，父母很早就勸她離婚，但她還是覺得離不開女兒。 梁東風(fēng)告訴財(cái)新記者，由于纖維肌痛與神經(jīng)心理關(guān)系密切，如果患者能夠樹立對該病的正確認(rèn)知，并積極干預(yù)，可以完全康復(fù)，但對一些重癥患者、或是有負(fù)面性家庭社會因素難以擺脫的患者，要徹底康復(fù)就相對艱難。2018年12月23日6991
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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 纖維肌痛（Fibromyalgia，F(xiàn)M），既往國內(nèi)多稱為纖維肌痛綜合征，是一種與心理因素密切相關(guān)的以全身多處疼痛及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。本病實(shí)際上可以理解為抑郁或焦慮引發(fā)的以疼痛為主的軀體化癥狀群。FM可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者為原發(fā)性，不合并任何器質(zhì)性疾病；而后者繼發(fā)于脊柱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等各種風(fēng)濕性疾病及非風(fēng)濕性疾病。FM患病率較高，在普通人群中患病率為2%~6.4%，在風(fēng)濕性疾病中僅次于骨關(guān)節(jié)炎。各年齡段發(fā)病率相似，女性患病率僅是男性的2倍左右。該病的發(fā)病具有一定遺傳因素，患者的直系親屬更有可能患FM和其他慢性疼痛狀態(tài)。【臨床表現(xiàn)】FM主要表現(xiàn)為多部位慢性疼痛，睡眠障礙和疲勞，與一些逐漸加重的癥狀合并出現(xiàn)，包括記憶力減退、思維紊亂、抑郁等。一．多部位慢性疼痛全身多部位慢性疼痛是FM的主要特征?；颊叱Ｊ鲈谀炒瓮鈧?、受涼之后出現(xiàn)疼痛，后范圍逐漸擴(kuò)展，但仔細(xì)詢問病史，往往發(fā)現(xiàn)發(fā)病前曾有負(fù)性生活事件導(dǎo)致情緒低落或焦慮，之后出現(xiàn)疼痛并逐漸加重。疼痛一般呈彌散性，很難準(zhǔn)確定位，可遍布全身各處，關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚或軀體的任何部位都可以出現(xiàn)疼痛。疼痛性質(zhì)多種多樣，可呈刺痛、抽痛、跳痛、酸痛、脹痛等，休息常不能緩解。其中，上背痛和腰背痛最為常見。勞累、應(yīng)激、精神壓力等可加重病情，特別因?yàn)槭軟觥⒋碉L(fēng)、陰雨天氣容易病情加重，患者往往通俗地認(rèn)為自己得了“風(fēng)濕”，常常頸部疼痛不適導(dǎo)致多數(shù)患者述自己有“頸椎病”。二．睡眠障礙及疲勞多數(shù)患者伴有睡眠障礙，表現(xiàn)可有入睡困難多夢、噩夢、易醒、甚至失眠等。很多患者感覺睡眠不充分，晨起時(shí)常有夜間半夢半醒的感覺，不確定自己是睡著了還是沒睡著。清晨醒后仍有明顯疲倦感，常覺得比睡前更累，即無恢復(fù)性睡眠。多數(shù)患者主訴容易疲勞，出現(xiàn)不同程度的勞動能力下降，甚至無法從事普通家務(wù)勞動。三． 精神、神經(jīng)癥狀情感障礙是FM常見臨床癥狀，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁，對自己病情的過度關(guān)注，甚至呈嚴(yán)重的焦慮、抑郁狀態(tài)，常常不顧工作和生活，長時(shí)間在各種媒介上查詢有關(guān)病情的信息。多數(shù)患者出現(xiàn)注意力難以集中、記憶力減退、頭痛，眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、酸脹、刺痛、蟻?zhàn)吒幸彩浅Ｒ姲Y狀，但無任何神經(jīng)系統(tǒng)異常的客觀證據(jù)。四． 多種伴隨癥狀FM常伴隨焦慮、抑郁的多種軀體癥狀。近一半的患者可出現(xiàn)腸激惹綜合征，其他常見的有怕風(fēng)怕涼、盜汗、口干、眼干、視物不清、耳鳴、咽部異物感、胸悶、氣短、胸痛、腹痛、食欲減退、惡心、嘔吐、性能力下降、直立耐受性差、低熱等表現(xiàn)，很多患者喜嘆氣，也有部分患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、不寧腿綜合征等。一些產(chǎn)后、流產(chǎn)或婦科手術(shù)后的婦女更容易出現(xiàn)怕風(fēng)怕涼、周身疼痛等癥狀，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱之為“產(chǎn)后風(fēng)濕”“產(chǎn)后痹”，認(rèn)為是產(chǎn)后氣血虧虛、風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體所致。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無此診斷名詞，也無此相關(guān)描述，作者所見大量的所謂“產(chǎn)后風(fēng)濕”患者，多數(shù)具有明顯的焦慮、抑郁特征，其中以周身疼痛表現(xiàn)為主者完全符合FM的診斷，給予針對性治療后療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的流行病學(xué)研究也證實(shí)了產(chǎn)后各種疼痛癥狀的發(fā)生與產(chǎn)褥期遵守關(guān)門窗、不碰涼水等傳統(tǒng)行為無關(guān)，而與患者的心理因素有關(guān)。這些心理因素包括哺育嬰兒負(fù)擔(dān)過重、產(chǎn)后生活方式變化過大、產(chǎn)后神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)變化等對產(chǎn)婦心理的影響，而對某些患者來講，其產(chǎn)后怕吹風(fēng)、碰涼水而偏又不小心有過相關(guān)經(jīng)歷往往成為其焦慮、抑郁情緒形成的唯一心理誘因?！驹\斷和鑒別診斷】診斷上，既往多采用1990年ACR提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，ACR已于2016年進(jìn)行了最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)的制訂，該標(biāo)準(zhǔn)刪除了1990年標(biāo)準(zhǔn)中壓痛點(diǎn)數(shù)量的體格檢查項(xiàng)目，主要按照身體發(fā)生疼痛的數(shù)量和焦慮、抑郁的軀體癥狀的程度相結(jié)合共同進(jìn)行診斷。FM發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)多樣，沒有特異的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查輔助診斷，加之國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生對認(rèn)識該病所需的心身醫(yī)學(xué)知識匱乏，因此目前臨床上將FM誤診成其他疾病的情況很普遍，常見的有脊柱關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、“產(chǎn)后風(fēng)濕”、骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病、肌筋膜炎和骨質(zhì)疏松癥等，而風(fēng)濕性多肌痛和重金屬中毒是容易引起周身疼痛的兩種疾病，也需要與FM鑒別?！局委煛縁M有效的治療干預(yù)措施包括聯(lián)合使用藥物治療和非藥物療法。在治療過程中，需要患者的積極配合，應(yīng)使患者了解痛覺的性質(zhì)不是由于身體某部位受到傷害，尤其應(yīng)當(dāng)告知患者減緩壓力、改善睡眠以及加強(qiáng)運(yùn)動在治療過程的重要性。一、藥物治療FM的發(fā)病主要與心理因素相關(guān)，因此調(diào)節(jié)心理、神經(jīng)等方面的藥物對本病的治療效果較好。其中，度洛西汀、普瑞巴林、米那普侖是已經(jīng)通過美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療FM的藥物。根據(jù)主要癥狀選擇最佳的治療方式，起始低劑量治療，然后緩慢加量。在非藥物治療開始前，給患者一些藥物治療有助于提高患者的依從性。阿米替林、文拉法辛、氟哌噻噸美利曲辛、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林等抗抑郁藥物亦可通過其抗焦慮、抑郁的作用改善心理狀況從而逐漸減輕其疼痛等軀體癥狀。加巴噴丁和普瑞巴林屬同一類藥物，可用于治療FM。普拉克索對部分患者疼痛、疲勞、軀體不適有一定緩解作用，對壓痛點(diǎn)以及精神癥狀的改善也有一定作用。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多對FM有一定效果，與度洛西汀等抗抑郁類藥物合用有引發(fā)5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。病例報(bào)道顯示馬來酸氟吡汀有效。非甾體類抗炎藥，阿片類藥物和糖皮質(zhì)激素，不能有效治療FM的疼痛。二、非藥物療法疾病教育，認(rèn)知行為療法和運(yùn)動療法這三種非藥物性干預(yù)治療也很重要。這些治療方法可使患者的機(jī)能得到持續(xù)性的改善，而能否在臨床實(shí)踐中運(yùn)用，最重要的就是患者是否能夠得到這些非藥物療法的幫助，堅(jiān)持并遵守治療。扳機(jī)點(diǎn)注射、推拿、太極、瑜伽、針灸和肌筋膜釋放治療都是常用的FM治療方法，但支持的科學(xué)試驗(yàn)證據(jù)較少。【預(yù)后】如果接受合適的治療，大多數(shù)FM患者都能獲得較為明顯的改善。但往往在初期藥物治療之后，會殘留一些癥狀，此時(shí)應(yīng)鼓勵其在堅(jiān)持藥物治療的同時(shí)進(jìn)行非藥物治療干預(yù)，尤其是減緩壓力、改善睡眠以及加強(qiáng)運(yùn)動，這樣疾病才有可能獲得痊愈。本文由梁東風(fēng)授權(quán)好大夫在線網(wǎng)上發(fā)表，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載，轉(zhuǎn)載后請注明作者。2017年02月01日42068
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戴生明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 戴生明第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師(專家門診時(shí)間：周二下午、周四上午)1 查不出病因的全身疼痛 王女士有一個(gè)美滿幸福的家庭，為了照顧年幼的兒子于10年前辭去工作在家做全職太太，兒子現(xiàn)已讀小學(xué)4年級，丈夫是某外企的高管，職位越做做高，薪水也非常可觀。但最近2年讓王女士頗為煩腦的是，從頭到腳全身疼痛，夜不能寐，情緒低落。最讓王女士沮喪的是，當(dāng)她和醫(yī)生談?wù)撟约旱牟∏闀r(shí)，都會遭遇到難以忍受的懷疑。因?yàn)?，她已?jīng)看了許多著名醫(yī)院的骨科專家、風(fēng)濕病專家，做了許許多多的抽血化驗(yàn)，CT和磁共振成像檢查也做了多次，所有結(jié)果均顯示正常。于2個(gè)月前她抱著試試看的心情來到了我的門診，在聽了她的絮絮叨叨，翻看了厚厚一大疊的化驗(yàn)單、檢查報(bào)告，然后在她的幾個(gè)痛點(diǎn)按壓后，我給她作出了診斷——纖維肌痛綜合征。在服藥2個(gè)月后，疼痛明顯減輕，整個(gè)人的精神狀態(tài)較前也明顯好轉(zhuǎn)。2 纖維肌痛綜合征的特點(diǎn)本病好發(fā)于女性，最常見的發(fā)病年齡為25~45歲。其臨床表現(xiàn)多種多樣。全身廣泛存在的疼痛是纖維肌痛綜合征的主要特征。一般起病隱匿，大部分患者就診時(shí)不能準(zhǔn)確回憶起疼痛開始的時(shí)間。纖維肌痛綜合征的疼痛呈彌散性，一般很難準(zhǔn)確定位，常遍布全身各處，以頸部、肩部、脊柱和髖部最常見。疼痛性質(zhì)多樣，疼痛程度時(shí)輕時(shí)重，休息常不能緩解，不適當(dāng)?shù)幕顒雍湾憻捒墒拱Y狀加重。大部分病人將這種疼痛描寫為鈍痛，痛得令人心煩意亂。病人常自述有關(guān)節(jié)痛，但沒有關(guān)節(jié)腫脹。勞累、應(yīng)激、精神壓力以及寒冷、陰雨氣候等均可加重病情。除了痛，病人還會感覺疲勞、精神不能集中以及其他說不明道不白的身體不適。盡管該病主要影響女性，但是許多男性其實(shí)也會罹患這種病，但常被誤診為慢性背部疼痛。約90%的病人有睡眠障礙，表現(xiàn)為睡眠易醒、多夢、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。該病患者的睡眠障礙有2個(gè)重要的特點(diǎn)，第一是即使睡眠時(shí)間能夠達(dá)到同年齡正常人的睡眠時(shí)間，但患者的精神和體力并不會得到恢復(fù)，一些患者甚至?xí)V說睡眠后比不睡的時(shí)候還累，另一個(gè)特點(diǎn)是入睡困難。纖維肌痛綜合征的病因不明。醫(yī)生們現(xiàn)在認(rèn)為，本病引起的那種疼痛不是因?yàn)榧∪夂完P(guān)節(jié)受傷或者發(fā)炎，而是因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)在處理神經(jīng)末梢組織的疼痛感覺時(shí)出了點(diǎn)毛病，放大了疼痛。在這些患者，由于向大腦傳遞信息的神經(jīng)變得非常敏感，當(dāng)人感受到疼痛，這種刺激信號就被放大。所以相對于正常人來說，纖維肌痛患者要更加容易感到痛苦：正常人感覺到的中度疲勞和不舒服，在患者們看來就是痛苦萬分。最嚴(yán)重的時(shí)候，他們會毫無來由地感到疼痛。3 纖維肌痛綜合征的治療目前纖維肌痛綜合征仍以藥物治療為主，輔以非藥物治療，例如患者宣教以及認(rèn)知行為治療、需氧運(yùn)動等，可以明顯提高療效，減少藥物不良反應(yīng)?？挂钟羲帪橹委熇w維肌痛綜合征的首選藥物，可明顯緩解疼痛，改善睡眠，調(diào)整全身狀態(tài)。鎮(zhèn)靜催眠類藥物可以縮短入睡時(shí)間，減少夜間蘇醒次數(shù)，提高睡眠質(zhì)量，可有助于纖維肌痛綜合征患者改善睡眠，但對疼痛緩解效果不明顯。(專家門診時(shí)間：周二下午、周四上午)2015年12月13日13858
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李玲主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 纖維肌痛癥是以周身彌漫性疼痛為主要表現(xiàn)的一種風(fēng)濕病，在歐美發(fā)達(dá)國家和日本都是風(fēng)濕科的常見病之一，醫(yī)生接診患者后常常很快確診。該病以青中年人居多，隨年齡增長發(fā)病率增加，女性明顯多于男性。但是在目前中國，該病仍是風(fēng)濕科醫(yī)生認(rèn)識的短板。究其原因，一是該病患者主觀上疼痛的感覺難以精確描述且隨時(shí)間變化而波動，可以遍布周身上下左右，也可以僅在幾個(gè)特定的部位，甚至在就診時(shí)主訴手指、膝蓋等關(guān)節(jié)部位疼痛，或者以頸肩部、腰背部疼痛為主，對風(fēng)濕科醫(yī)生診斷和鑒別診斷造成了一定的困擾，中年患者常常被誤診為勞損性或退化性疾病，年輕患者容易被擬診為脊柱關(guān)節(jié)病；二是客觀上醫(yī)生的查體除十幾個(gè)壓痛點(diǎn)外，最常見的關(guān)節(jié)腫痛和積液、肌肉無力和炎癥等表現(xiàn)并不存在，輔助檢查也無特異性發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，常常會漏診。三是患者除了肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛之外，常常因合并睡眠障礙、記憶力下降、疲乏而就診，即使加強(qiáng)睡眠和休息，晨起仍然感到?jīng)]有精神，甚至難以應(yīng)對日常工作等，年輕患者因此病停工者不少見，亦有合并腸易激綜合征而不斷就醫(yī)消化科者。相當(dāng)一部分患者因該病的折磨和困擾，不斷就診各大醫(yī)院和?？粕踔磷≡簷z查，包括神經(jīng)科、疼痛科、中醫(yī)正骨科、精神科等等，不惜花費(fèi)大量財(cái)力、時(shí)間做各種抽血化驗(yàn)和影像學(xué)檢查卻一無所獲。部分患者診斷為焦慮癥或者抑郁癥。一部分患者可以在原有的慢性風(fēng)濕病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病基礎(chǔ)上合并纖維肌痛癥，該類患者的疼痛需要風(fēng)濕科醫(yī)生注意鑒別原發(fā)病活動性炎癥造成的，還是合并癥纖維肌痛癥造成的。纖維肌痛癥可因情緒和內(nèi)在的壓力而出現(xiàn)病情的波動，時(shí)好時(shí)壞，有時(shí)家庭內(nèi)部矛盾和應(yīng)急事件會明顯使病情加重，患者病情嚴(yán)重時(shí)甚至可以出現(xiàn)跛行、無法行走等表現(xiàn)，容易誤診為關(guān)節(jié)炎。但是客觀上所有的檢查均未發(fā)現(xiàn)異常有助于風(fēng)濕科醫(yī)生鑒別。纖維肌痛癥因其無炎癥性改變的特點(diǎn)，不會像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一樣出現(xiàn)關(guān)節(jié)的破壞和殘疾，也不會影響患者壽命，因此該病的治療以改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量和工作能力為主?；颊叽_診后更應(yīng)該放松心情，樂觀面對，配合醫(yī)生治療，多數(shù)都會明顯好轉(zhuǎn)。本文系李玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年10月06日8596
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呂良敬主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 纖維肌痛綜合征相關(guān)知識及患者日常注意事項(xiàng)隨著現(xiàn)代化生活節(jié)奏的加快，人們需要忍受的精神壓力越來越大，也因此造成一些身心疾病的發(fā)病率越來越高。有部分患者來院就診，通常的主訴是持續(xù)較長時(shí)間的全身疼痛，并且伴有其他相關(guān)癥狀，如睡眠質(zhì)量較差，易疲勞，抑郁等，相關(guān)檢查卻無異常。這部分患者可能患上了一種特殊的疾病，稱為纖維肌痛綜合征。診斷纖維肌痛在很長一段時(shí)間內(nèi)都存在較大爭議，很多學(xué)者都在質(zhì)疑，纖維肌痛是否可以作為一個(gè)獨(dú)立的疾病。但是，有一點(diǎn)是確定無疑的，即纖維肌痛的患者的上述癥狀確實(shí)存在。但是目前對纖維肌痛的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚。什么是纖維肌痛，以及其發(fā)病率是多少？在日常診療工作中，若患者有慢性疼痛病史，并且其范圍較廣，查體可見多處肌肉部位壓痛或者有疲勞、認(rèn)知功能障礙、睡眠障礙等癥狀，則可診斷纖維肌痛。對部分患者來說，可能會同時(shí)存在肌肉壓痛和上述相關(guān)癥狀。大范圍慢性疼痛（chronic widespreadpain）在流行病學(xué)上的定義為：疼痛持續(xù)至少 3 月，疼痛分布范圍在軀體兩側(cè)，并且至少累及腕以上及腕以下。多個(gè)國家的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，大范圍慢性疼痛是一個(gè)較為普遍的問題，其發(fā)病率在 10% 左右。但需要注意的是，并非所有大范圍慢性疼痛的患者均有纖維肌痛疾病。 根據(jù)美國抗風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)完成的兩項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，德國纖維肌痛的人群發(fā)病率在 2.1% 左右，而美國 Minnesota 的人群發(fā)病率在 6.4%。哪些人易患纖維肌痛綜合征？纖維肌痛通常發(fā)生在女性當(dāng)中，一項(xiàng) minnesota 人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約 7.7% 的女性，和 4.9% 的男性符合 ACR 2010 年纖維肌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但一項(xiàng)同時(shí)進(jìn)行的對醫(yī)療記錄的分析發(fā)現(xiàn)，同樣一個(gè)人群，符合 ACT 2010 年診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者僅 27% 被診斷為纖維肌痛，按照比例計(jì)算，女性發(fā)病率僅 2%，男性僅 0.15%，這和實(shí)際調(diào)查結(jié)果不符合。 還有一點(diǎn)值得注意的是，醫(yī)療記錄中大部分患者診斷纖維肌痛時(shí)年齡偏小，但實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，纖維肌痛的發(fā)病率隨著年齡增大而增加，超過 60 歲時(shí)發(fā)病率最高，其中可能的原因是，對老年患者，若出現(xiàn)肢體多處疼痛時(shí)往往被診斷為關(guān)節(jié)炎而不是纖維肌痛。王蘇麗 呂良敬纖維肌痛綜合征是怎樣發(fā)生的呢？目前對纖維肌痛的具體發(fā)病機(jī)制尚不了解。這類患者在肌肉中不存在持續(xù)的結(jié)構(gòu)或功能異常，但其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的疼痛傳導(dǎo)和處置機(jī)制受損。一項(xiàng)近期完成的綜述發(fā)現(xiàn)，脊髓節(jié)段痛覺傳導(dǎo)信號的放大在患者慢性疼痛發(fā)生中起了非常重要的作用。 心理學(xué)和社會學(xué)因素對疼痛放大機(jī)制也有一定影響，人口學(xué)研究表明，上述因素和纖維肌痛的發(fā)作和持續(xù)過程相關(guān)。但是，對正常人群而言，并非所有相同程度的心理社會應(yīng)激均會導(dǎo)致纖維肌痛的發(fā)生，因此，遺傳因素在其發(fā)生中也有一定的作用。一項(xiàng)針對美國纖維肌痛患者家族遺傳族譜的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有纖維肌痛的患者，其同輩兄妹發(fā)生纖維肌痛的概率較正常人群高 13.6 倍。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)和纖維肌痛存在相關(guān)性的是 17 號染色體的一個(gè)區(qū)域。 盡管目前有上述研究發(fā)現(xiàn)，但其是否是纖維肌痛發(fā)病的具體機(jī)制尚言之過早。纖維肌痛的治療目前纖維肌痛的治療存在較多熱點(diǎn)。1.纖維肌痛的非藥物治療 纖維肌痛的非藥物治療方法可以是心理或物理的方法。物理學(xué)治療方法包括主動和被動方式。物理治療（主動） 推薦所有的纖維肌痛患者進(jìn)行功能鍛煉。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，規(guī)律的有氧運(yùn)動（20min/ 天，2-3 次 / 周，持續(xù)至少 2.5 周）可以改善患者的臨床癥狀。力量訓(xùn)練也可以減少疼痛和觸痛，并帶給患者愉悅。物理治療（被動） 一項(xiàng)系統(tǒng)分析及兩個(gè)臨床研究為沐浴療法治療纖維肌痛提供了中等強(qiáng)度的臨床證據(jù)支持。其他被動的物理療法包括按摩，馬殺雞，電療及超聲療法。但目前支持上述臨床措施應(yīng)用的證據(jù)較少心理學(xué)治療 除鍛煉之外，纖維肌痛可以通過教育和心理學(xué)，行為學(xué)進(jìn)行治療。教育可以緩解患者因?yàn)槲恢枚a(chǎn)生的緊張和焦慮情緒，而行為認(rèn)知療法可以改善患者的疼痛感覺。 目前有強(qiáng)力的證據(jù)支持疾病宣教對患者改善疾病功能預(yù)后有顯著意義。纖維肌痛大部分臨床治療項(xiàng)目中也將疾病宣教作為一個(gè)有效的治療手段。(王蘇麗 呂良敬) 2.纖維肌痛的藥物治療治療纖維肌痛的藥物包括止痛藥，阿片類藥物，抗抑郁藥。有些藥物，如普瑞巴林，加巴噴丁，血清素和腎上腺素再攝取抑制劑（米那普侖，度洛西汀）等可以改變神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)。不同的藥物對疾病的治療效果不一。纖維肌痛綜合征患者的日常注意事項(xiàng)：緩解各種精神壓力是最重要的：一般來說，患者或多或少地受到來自自身、家庭及社會壓力的影響，如離婚、喪偶和工作緊張等，往往伴隨有失眠、多夢、易醒和疲乏等癥狀，因此減輕各種壓力和苦惱非常重要。應(yīng)該認(rèn)識到這種病不是大病，可以緩解至正常狀態(tài)；其次應(yīng)該做到心胸寬闊，不去計(jì)較一些雞毛蒜皮的事，多與朋友交流傾訴，必要時(shí)可以去看心理醫(yī)師，可減輕患者疼痛、疲勞癥狀，改善不良情緒，調(diào)整機(jī)體功能，并可減少藥物不良反應(yīng)。平時(shí)應(yīng)保持良好而充足的睡眠。體育鍛煉也是非常重要的：可以進(jìn)行散步、游泳和球類運(yùn)動等，建議選擇一種或多種適合于自己年齡段的最感興趣的運(yùn)動。當(dāng)然鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，不應(yīng)突然增大運(yùn)動量，一般每周訓(xùn)練3次，每次30分鐘左右。應(yīng)避免睡覺前鍛煉，以免使失眠加重。按醫(yī)囑服用藥物：規(guī)律服用一段時(shí)間的藥物，待癥狀好轉(zhuǎn)后可在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量直至停用。定期檢查及就診。（王蘇麗 呂良敬，源于風(fēng)濕免疫病醫(yī)患交流平臺微信號luliangjing920）2015年08月04日11940
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蔣雨彤副主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 該內(nèi)容著作權(quán)屬于丁香醫(yī)生，該文章由「蔣雨彤」獨(dú)家授權(quán)丁香園使用，拒絕其它任何形式的轉(zhuǎn)載。1. 什么是纖維肌痛綜合征？纖維肌痛綜合征是一種病因不明的以全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。2. 廣泛性慢性疼痛是什么？疼痛持續(xù)至少 3 月，疼痛分布范圍在軀體兩側(cè)，并且至少累及腕部以上及腕部以下。3. 有廣泛性慢性疼痛就是患有纖維肌痛綜合征嗎？不是。廣泛性慢性疼痛是一個(gè)相對普遍的癥狀群，但并非所有廣泛性慢性疼痛的患者都有纖維肌痛綜合征。其他疾病如炎癥性風(fēng)濕性疾病及彌漫性骨轉(zhuǎn)移也會表現(xiàn)為廣泛性慢性疼痛。4. 纖維肌痛綜合征的臨床表現(xiàn)有哪些？廣泛性慢性疼痛，可有皮膚觸痛，以頸、胸、下背部、肩胛帶及骨盆帶肌肉最常見，也常有睡眠障礙、疲勞、頭痛、頭暈、胸痛、腹瀉、腹痛、感覺異常、關(guān)節(jié)痛、呼吸困難、認(rèn)知功能障礙、抑郁或焦慮等表現(xiàn)。5. 纖維肌痛綜合征的核心表現(xiàn)是什么？廣泛性慢性疼痛、背痛、疲勞、多個(gè)關(guān)節(jié)痛、睡眠障礙、晨僵、晨起乏力、注意力難以集中及健忘等。6. 纖維肌痛綜合征是一個(gè)獨(dú)立的疾病嗎？這一問題在很長一段時(shí)間內(nèi)都存在較大爭議，目前認(rèn)為該病是一種包括廣泛性疼痛、明顯軀體不適，常伴有睡眠障礙和疲勞的一組臨床綜合征。7. 纖維肌痛綜合征可與其他疾病共存嗎？可以。纖維肌痛綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者為特發(fā)性，不合并任何器質(zhì)性疾病；而后者繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等各種風(fēng)濕性疾病，也可繼發(fā)于甲狀腺功能低下、惡性腫瘤等非風(fēng)濕性疾病。8. 纖維肌痛綜合征的診斷是一個(gè)排他性診斷嗎？不是。纖維肌痛綜合征可和其他疾病共存，如炎癥性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎等疾病。9. 纖維肌痛綜合征患者一定有抑郁表現(xiàn)嗎？不是。并不是所有該病患者有抑郁表現(xiàn)，同樣也并不是所有抑郁癥患者都有全身疼痛。纖維肌痛綜合征和抑郁癥可能有些共同的特點(diǎn)，包括疼痛和疲勞，但是兩者不屬于同一類疾病。10. 纖維肌痛綜合征的患者有多少？根據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查，成人的發(fā)病率約 0.7%~3.3%，其中女性發(fā)病率約 1.0%~4.9%，男性的發(fā)病率約 0.0%~1.6%。國內(nèi)目前尚無確切的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。11. 誰更容易患纖維肌痛綜合征？多見于 20~70 歲人群，好發(fā)于女性，女性比男性的發(fā)病比例為 2~21：1，患病率隨年齡增長而升高，超過 60 歲時(shí)發(fā)病率最高。12. 纖維肌痛綜合征與氣候有關(guān)嗎？目前尚無實(shí)質(zhì)性的研究表明氣候?qū)w維肌痛綜合征患者的日常疼痛和疲勞狀態(tài)有影響。13. 纖維肌痛綜合征有死亡風(fēng)險(xiǎn)嗎？美國的一項(xiàng)研究指出，纖維肌痛綜合征的患者的死亡率并不比骨關(guān)節(jié)炎患者的死亡率高，但是這類患者的自殺率要高于普通人群。丹麥的研究也得出相似的結(jié)論，并且女性患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)升高。14. 纖維肌痛綜合征會遺傳嗎？遺傳因素在該病的發(fā)生中起著一定的作用。有關(guān)纖維肌痛患者家族遺傳族譜的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有纖維肌痛的患者，其同輩兄妹發(fā)生纖維肌痛的概率較正常人群高 13.6 倍。15. 纖維肌痛綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制是什么？具體的病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚。病因與遺傳易感性、外傷、壓力、感染、過敏、睡眠障礙、工作過度、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)，發(fā)病機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)異常等方面有關(guān)。16. 纖維肌痛綜合征的體格檢查有哪些異常？患者身體常廣泛存在對稱性的壓痛點(diǎn)，多位于頭部、下背、腹部、髖部和大腿，特別是頸、背、腰部中軸兩旁的肌肉，在壓痛點(diǎn)處，病人反應(yīng)較敏感。合并癥的相應(yīng)體格檢查陽性。除此之外，無其他客觀體征。17. 哪些實(shí)驗(yàn)室檢查可以幫助診斷纖維肌痛綜合征？目前并沒有特別的血液或影像學(xué)方法診斷纖維肌痛綜合征，血沉、C 反應(yīng)蛋白濃度在這類患者中通常并不升高。但是由于該病可以和其他疾病合并存在，因此在確立患者纖維肌痛診斷前需行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查，及鑒別診斷所需的檢查?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化、血沉、C 反應(yīng)蛋白、肌酶、血鈣、促甲狀腺激素、維生素 D 水平等。18. 如何診斷纖維肌痛綜合征？1990 年美國ACR標(biāo)準(zhǔn)包括：（1） 持續(xù) 3 個(gè)月以上的全身性疼痛，包括身體的左、右側(cè)，腰的上、下部及中軸（頸椎或前胸或胸椎或下背部）同時(shí)疼痛。（2） 壓痛點(diǎn)：以拇指按壓，壓力為 4 kg/cm^2，18 個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有 11 個(gè)疼痛。 ①雙側(cè)后枕部的枕下肌肉附著處； ②雙側(cè)斜方肌上緣的中點(diǎn)； ③雙側(cè)下頸部：C5 ~ 7 頸椎橫突間隙的前面； ④雙側(cè)岡上肌起點(diǎn)處，肩胛上近中線處； ⑤雙側(cè)第 2 肋與第 2 肋軟骨連接處，正位于連接處外側(cè)上緣； ⑥雙側(cè)肱骨外上髁側(cè)面，肱骨外上髁遠(yuǎn)端 2 cm 處； ⑦雙側(cè)臀?。和尾客馍舷嘞尥渭∏鞍欛尢?； ⑧雙側(cè)大轉(zhuǎn)子：轉(zhuǎn)子粗隆后方； ⑨雙側(cè)膝部：中間的脂肪墊關(guān)節(jié)皺褶線近端。同時(shí)符合以上 2 個(gè)條件，并排除其他風(fēng)濕病者，就可診斷為纖維肌痛綜合征。2010 年修訂后的 ACR 標(biāo)準(zhǔn)不再要求指定部位的觸痛點(diǎn)，取而代之的是將人體劃分為 19 個(gè)區(qū)域，至少有 7 個(gè)區(qū)域的疼痛，且將不同區(qū)域的疼痛個(gè)數(shù)累加，統(tǒng)計(jì)形成廣泛性疼痛指數(shù)，同時(shí)將其他合并癥狀納入，形成癥狀嚴(yán)重程度評分（包括疲勞，睡眠障礙，認(rèn)知障礙等），兩個(gè)評分相結(jié)合。19. 纖維肌痛綜合征有嚴(yán)重程度的判定方法嗎？目前尚無判定疾病嚴(yán)重程度的方法。德國的指南提出沒有發(fā)現(xiàn)輕度和重度的患者有特別的功能及自身癥狀的區(qū)別。但是臨床上可見臨床表現(xiàn)及疾病嚴(yán)重程度的不同，且軀體的痛苦和主觀不適越多時(shí)，其需用的藥物及軀體及心理健康的合并癥也越多。輕微和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)區(qū)別包括軀體癥狀的多少，軀體癥狀的持續(xù)時(shí)間及程度，是否合并心理癥狀，是否影響日常工作，是否有很大心理壓力，是否配合治療，是否了解自己患有的疾病（嚴(yán)重者常懷疑自己得了重癥?。┑确矫?。20. 纖維肌痛綜合征應(yīng)與哪些疾病相鑒別？主要與其他引起慢性廣泛性疼痛的疾病相鑒別；內(nèi)科疾?。郝匝装Y性風(fēng)濕性疾病、慢性乙型病毒性肝炎、炎癥性腸病、骨質(zhì)疏松癥、甲狀腺旁腺亢進(jìn)/減退癥、維生素 D 缺乏癥等；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。捍x性肌病、退行性肌病、內(nèi)分泌代謝性肌病、中毒性肌痛、肌強(qiáng)直、中樞及外周系統(tǒng)疾病引起的肌痛、引起肌痛的罕見病等。21. 什么是慢性疲勞綜合征？慢性疲勞綜合征是以不能忍受的疲勞為主要特點(diǎn)，持續(xù) 6 個(gè)月以上，并可伴有頭痛、咽痛、淋巴結(jié)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、記憶力減退、睡眠后精力不能恢復(fù)等表現(xiàn)，可能與病毒感染有關(guān)。22. 什么是風(fēng)濕性多肌痛？風(fēng)濕性多肌痛是常見于老年人，是以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點(diǎn)的臨床綜合征。本病特點(diǎn)是頸、肩胛、上臂、臀、股部的肌肉疼痛和僵硬，多為對稱性。對小劑量激素反應(yīng)良好23. 纖維肌痛綜合征能治愈嗎？不能，但是非藥物治療和藥物治療能夠緩解癥狀，減輕疾病對生活的影響。24. 纖維肌痛綜合征的非藥物治療有哪些？非藥物治療方法可以是物理或心理學(xué)的方法。物理學(xué)治療方法包括規(guī)律的有氧運(yùn)動（20 分鐘/天，2-3 次/周）、沐浴療法，而按摩、電療、超聲療法、針灸也可能對該病的治療有效。心理學(xué)治療：教育可以緩解患者因?yàn)閷膊〉奈粗a(chǎn)生的緊張和焦慮情緒，而行為認(rèn)知療法可以改善患者的疼痛感覺。25. 纖維肌痛綜合征的藥物治療有哪些？治療纖維肌痛的藥物包括止痛藥，阿片類藥物，抗抑郁藥及抗痙攣藥。止痛藥：撲熱息痛或者非甾體抗炎類藥物在纖維肌痛患者使用的臨床證據(jù)有限。阿片類：目前證明對纖維肌痛治療唯一有效的阿片類藥物是曲馬多（或者曲馬多聯(lián)合撲熱息痛）。抗抑郁藥；如阿米替林、度洛西丁?？挂钟羲幬镌谥委熇w維肌痛中十分有效，對治療疼痛、疲勞及睡眠障礙時(shí)存在較大的作用?？汞d攣藥：普瑞巴林、加巴噴汀可以有效的治療纖維肌痛綜合征，并改善疼痛、睡眠障礙、焦慮。26. 纖維肌痛綜合征應(yīng)用止痛藥的副作用有哪些？最常見的是胃腸道反應(yīng)，也存在心血管風(fēng)險(xiǎn)。COX-2 選擇性抑制劑（如塞來昔布）可以減少胃腸道副反應(yīng)，但其對心血管，腎功能，腦血管等的影響目前仍不明確。27. 纖維肌痛綜合征應(yīng)用阿片類的副作用有哪些？便秘，惡心，消化不良，頭痛，欣快感，意識混亂，困倦，昏睡，尿潴留，有成癮性。28. 纖維肌痛綜合征的預(yù)后如何？纖維肌痛綜合征一個(gè)比較難以治愈的疾病，目前沒有特效的治療措施。但該病不會造成肢體功能障礙和危及生命，預(yù)后良好?？傮w來說，年齡愈小預(yù)后愈好，兒童較成人預(yù)后更佳，而且恢復(fù)時(shí)間也較早。29. 纖維肌痛綜合征病人應(yīng)該如何參與治療？病人首先要解除顧慮，此病不會有生命危險(xiǎn)，要接受現(xiàn)實(shí)，否則很容易加重癥狀。要依靠自我心理調(diào)節(jié)，放松心情，平日做一些體育運(yùn)動，可以起到改善不良心理狀態(tài)的作用，并改善癥狀；要培養(yǎng)多方面興趣，多與人交流，尤其是多與醫(yī)生交流病情。30. 病人的親屬應(yīng)該如何幫助纖維肌痛綜合征病人？親屬的關(guān)心能夠幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，幫助病人積極參與社會活動中，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)其情緒的變化，不適時(shí)督促患者就醫(yī)。參考文獻(xiàn)1. Rahman A, Underwood M, Carnes D. Fibromyalgia. BMJ 2014;348:g1224.2. Eich W, Hauser W, Arnold B, et al.. [Fibromyalgia syndrome. Definition, classification, clinical diagnosis and prognosis]. Schmerz 2012;26:247-58.3. Dreyer L, Kendall S, Danneskiold-Samsoe B, Bartels EM, Bliddal H. Mortality in a cohort of Danish patients with fibromyalgia: Increased frequency of suicide. Arthritis Rheum 2010;62:3101-8.4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al.. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: A modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011;38:1113-22.5. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.. The american college of rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.6. Calandre EP, Garcia-Carrillo J, Garcia-Leiva JM, Rico-Villademoros F, Molina-Barea R, Rodriguez-Lopez CM. Subgrouping patients with fibromyalgia according to the results of the Fibromyalgia Impact Questionnaire: A replication study. Rheumatol Int 2011;31:1555-9.7. Silverman S, Sadosky A, Evans C, Yeh Y, Alvir JM, Zlateva G. Toward characterization and definition of fibromyalgia severity. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:66.該文章由「蔣雨彤」獨(dú)家授權(quán)丁香園使用，拒絕其它任何形式的轉(zhuǎn)載。2015年06月05日7363
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