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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 每天早晚兩粒普爾巴林，呃，一粒杜勒烯汀，長(zhǎng)期吃肝功能腎功能會(huì)不會(huì)吃出問(wèn)題，有問(wèn)題了怎么辦？ 嗯，可以說(shuō)大多數(shù)吃沒(méi)什么問(wèn)題，大多數(shù)沒(méi)什么問(wèn)題，就是說(shuō)如果你這樣的話，吃的量比較大的話，還是提倡呢。 特別是剛開始吃的前兩個(gè)月。 呃，每個(gè)月化驗(yàn)一下，以后呢，可以半年化驗(yàn)一次啊，就是一般沒(méi)太大問(wèn)題，有問(wèn)題了怎么辦，如果有問(wèn)題了，就得把相應(yīng)的藥物，懷疑的藥物停掉，應(yīng)用一些護(hù)肝或者護(hù)腎的藥物啊。 啊，這個(gè)渾身肌肉稍作。2022年12月10日101
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 纖維肌痛綜合征是一種中樞神經(jīng)感覺(jué)傳入處理功能失調(diào)引起的慢性彌漫性疼痛綜合征，其主要癥狀包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障礙、認(rèn)知障礙以及心理問(wèn)題。常與其他系統(tǒng)性疾病合并存在，對(duì)病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。發(fā)病的主要機(jī)制1中樞敏化：中樞敏化是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)刺激的反應(yīng)性過(guò)度，包括對(duì)正常致痛刺激和非傷害性刺激引起的疼痛感增強(qiáng)。中樞敏化可能是其最重要的病理生理變化，包括脊髓水平之上的感覺(jué)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)機(jī)制，以及脊髓下行抑制疼痛通路受損。在脊髓水平之上，中樞敏化包括感覺(jué)刺激的主動(dòng)放大（對(duì)有害刺激的疼痛反應(yīng)增強(qiáng)）和募集正常閾下低閾值感覺(jué)輸入，激活疼痛回路。另一個(gè)密切相關(guān)的機(jī)制包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行調(diào)節(jié)功能的下降，在許多纖維肌痛綜合征病人中，這種作用（稱為條件性疼痛調(diào)節(jié)）減弱。2神經(jīng)遞質(zhì)失衡：疼痛相關(guān)的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)失衡在其發(fā)病中發(fā)揮作用。促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的神經(jīng)遞質(zhì)如P物質(zhì)、谷氨酸、神經(jīng)生長(zhǎng)因子增加，而抑制疼痛傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺等減少。3神經(jīng)功能異常：該類病人處理疼痛和情緒的大腦區(qū)域如杏仁核、丘腦和島頂信號(hào)異常。較低的刺激即可在該類病人大腦中產(chǎn)生與健康對(duì)照組相同水平的軀體感覺(jué)皮層興奮，共病心理疾病（如抑郁）會(huì)加劇這些異常。默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)和腦島之間的連接增強(qiáng)與自發(fā)性疼痛強(qiáng)度以及疼痛抑制區(qū)域之間的連接下降有關(guān)。疼痛特征：疼痛是該類病人的核心癥狀，表現(xiàn)為全身多部位疼痛和壓痛、疼痛異常、痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏。疼痛性質(zhì)多樣，常見(jiàn)為酸痛、冷痛、痙攣牽扯痛等，肩胛帶、頸、背、髖等部位為常見(jiàn)。疼痛可以發(fā)生在軀干、肢體，也可以在關(guān)節(jié)部位，但不會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和功能受限。疼痛程度時(shí)輕時(shí)重，休息常不能緩解，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和鍛煉可使癥狀加重。勞累、應(yīng)激、精神壓力以及寒冷、陰雨天氣候等均可加重癥狀。壓痛點(diǎn)通常位于皮下，病人對(duì)在壓痛點(diǎn)部位“按壓”異常敏感。伴隨癥狀1）多數(shù)病人有怕涼怕風(fēng)的癥狀，在環(huán)境溫度低或吹到?jīng)鲲L(fēng)時(shí)常病人感到不適和疼痛感，并因此而加重2）眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、酸脹、刺痛、蟻行感也是常見(jiàn)的伴隨癥狀。3）口干、眼干、視物不清、耳鳴、咽部異物感、胸悶、氣短、食欲減退、惡心、嘔吐、性能力下降、直立耐受性差、低熱、盜汗等4）腸易激綜合征、膀胱刺激癥狀、不寧腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)①多部位疼痛：定義為9個(gè)部位中（頭部、左/右上肢、胸部、腹部、背部、腰部左/右下肢）≥6個(gè)疼痛部位；②中重度睡眠問(wèn)題或疲勞；③多部位疼痛加上疲勞或睡眠問(wèn)題必須存在至少3個(gè)月；④另一種疼痛障礙或相關(guān)癥狀的存在并不排除對(duì)纖維肌痛綜合征的診斷。藥物治療藥物選擇應(yīng)針對(duì)最困擾病人的癥狀，同時(shí)考慮任何可能發(fā)生的不良反應(yīng)。從低劑量開始并逐漸向上增加藥量，以提高耐受性。當(dāng)需要同時(shí)解決多個(gè)癥狀時(shí)，需聯(lián)合用藥，這種情況下，必須注意藥物相互作用。定期評(píng)估藥物的療效和不良反應(yīng)，同時(shí)要了解藥物的不良反應(yīng)可能與其癥狀相似。1）普瑞巴林普瑞巴林在體內(nèi)與電壓門控鈣通道的α2-δ亞基相結(jié)合，減少鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸和P物質(zhì)）釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用。普瑞巴林在減輕疼痛、改善睡眠和生活質(zhì)量方面均有較好的療效。其不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡、水腫和體重增加等。2）SNRIs包括度洛西汀和米那普侖。度洛西汀可顯著改善纖維肌痛綜合征病人的疼痛程度和抑郁癥狀，并且效果可長(zhǎng)期維持，但對(duì)疲勞無(wú)明顯改善，對(duì)睡眠障礙的影響也不確定。其不良反應(yīng)包括失眠、惡心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等。米那普侖可有效改善病人的疼痛、疲勞及認(rèn)知能力，對(duì)睡眠無(wú)改善，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心、頭痛和便秘。3）阿米替林（低劑量）阿米替林作為三環(huán)類抗抑郁藥，其代謝產(chǎn)物去甲替林可有效增強(qiáng)去甲腎上腺素活性，這使得低劑量阿米替林具有良好的鎮(zhèn)痛效果。其抗膽堿能作用明顯，常伴有抗組胺、抗腎上腺素能等不良反應(yīng)。4）曲馬多曲馬多是一種弱的μ阿片類受體激動(dòng)劑，同時(shí)可以增強(qiáng)5-羥色胺和去甲腎上腺素的活性，對(duì)疼痛具有中度改善作用，但對(duì)健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQOL)并無(wú)改善，具有與其他阿片類藥物相似的不良反應(yīng)，需要注意藥物耐受或依賴，和其他提高5-羥色胺濃度的抗抑郁藥物聯(lián)用有導(dǎo)致5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，建議謹(jǐn)慎聯(lián)用。5.環(huán)苯扎林環(huán)苯扎林在結(jié)構(gòu)上類似于三環(huán)類抗抑郁藥，常被用作肌肉松弛劑，但無(wú)明顯抗抑郁作用，可改善病人的疼痛、睡眠。其不良反應(yīng)包括嗜睡、口干、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、惡心、消化不良、乏力等，發(fā)生率超過(guò)85%。6）SSRIsSSRIs治療效果不一致，氟西汀尤其是高劑量（最高80mg）可改善疼痛、疲勞和抑郁癥，但西酞普蘭、舍曲林和帕羅西汀治療效果不明顯。7）大多數(shù)非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用，但對(duì)纖維肌痛綜合征的作用較弱。對(duì)一些炎性疼痛疾病共病時(shí)加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛而有助于總體疾病的緩解。8）阿片類藥物：可不同程度緩解疼痛，但不能有效治療纖維肌痛綜合征，不鼓勵(lì)在纖維肌痛綜合征中使用強(qiáng)阿片類藥物。在某些特定病人中，應(yīng)考慮使用弱阿片類激動(dòng)劑，之后再考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。有證據(jù)表明，阿片類藥物可能會(huì)加重纖維肌痛綜合征相關(guān)的痛覺(jué)過(guò)敏和其他中樞敏化狀態(tài)。非藥物治療1.神經(jīng)調(diào)控治療目前經(jīng)顱磁刺激(rTMS)和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)已被用于治療認(rèn)知障礙和情感障礙，也被用于各種慢性疼痛。rTMS通過(guò)放置在病人頭皮上的電磁線圈，產(chǎn)生影響神經(jīng)活動(dòng)的區(qū)域磁場(chǎng)。每月接受rTMS可以改善FM病人疼痛以及生活質(zhì)量（如疲勞、晨起疲倦、總體活力、行走和睡眠等），療效至少可以維持6個(gè)月。2.運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉包括有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，是其的治療基礎(chǔ)。適度的運(yùn)動(dòng)在減輕疼痛和癥狀方面有顯著效果。一般建議從低強(qiáng)度開始，便于病人接受，隨后逐漸增大強(qiáng)度，選擇應(yīng)以病人的喜好為主。3認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法是伴有認(rèn)知、執(zhí)行功能障礙的纖維肌痛綜合征病人首選。重點(diǎn)是改變思維導(dǎo)致的負(fù)面情緒，有助于提升病人中遠(yuǎn)期療效，且治療頻次越大預(yù)后越好。4激痛點(diǎn)注射利多卡因可作為FM治療的一種選擇，可以降低脊髓敏化，減輕自發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)異常，缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生不良反應(yīng)（如低血壓、頭暈、頭痛、嗜睡、嘴唇麻木等）。2022年09月09日1369
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 纖維肌痛綜合征(fibromyalgiasyndrome，F(xiàn)S)是一種原因不明的慢性疼痛性疾病，以廣泛疼痛和發(fā)僵為特征。主要臨床表現(xiàn)為廣泛對(duì)稱的肌肉骨骼疼痛、僵硬，伴有失眠、心理障礙，女性多見(jiàn)，發(fā)病率1％～5％。一般好發(fā)于25～65歲的青壯年及女性患者，其病因機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為患者具有情緒不穩(wěn)定，有明顯的神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向性性格特征。發(fā)前或病中有不同的應(yīng)激源，在精神緊張、焦慮、生活無(wú)規(guī)律時(shí)會(huì)加重病情，受到心理社會(huì)因素刺激后，會(huì)出現(xiàn)負(fù)性心理反應(yīng)，通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)中介途徑引起機(jī)體生理機(jī)能改變。慢性疼痛，長(zhǎng)期承受痛苦，多伴有焦慮、抑郁、睡眠障礙等精神癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至對(duì)治療失去信心。認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)是一種有效的治療方法。1認(rèn)知干預(yù)：通過(guò)改變思維和行為的方法改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理療法。以個(gè)體和集體治療相結(jié)合的方式進(jìn)行，每周1～2次，每次40min，持續(xù)12周。1）詳細(xì)了解病史，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己不愉快的感受和情緒，如“我為什么得這種病”，找出患者不符合邏輯的負(fù)性自動(dòng)化思維。2）向患者講解認(rèn)知治療的基本觀點(diǎn)，幫助患者分析負(fù)性自動(dòng)化思維中某些錯(cuò)誤觀念造成的認(rèn)知歪曲，使患者在更深的層次上領(lǐng)悟到情緒問(wèn)題是由于不合理思維造成的。3）使患者明確不合理思維對(duì)FS的危害，促使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，正確對(duì)待疾病，積極配合治療及護(hù)理。4）布置認(rèn)知性的家庭作業(yè)，要求患者以報(bào)告的形式寫出情緒困擾和行為不適的具體表現(xiàn)、與這些反應(yīng)相對(duì)應(yīng)的誘發(fā)性事件，幫助患者進(jìn)一步擺脫原有的不合理思維，使新認(rèn)知得以強(qiáng)化。2行為干預(yù):呼吸配合、骨胳肌放松.訓(xùn)練和想象訓(xùn)練,患者躺在床上，輕閉雙眼，自然地做幾次深呼吸，集中注意力，從頭頂?shù)侥_底或從腳底到頭頂按順序逐一放松各個(gè)部分的肌肉，想象全身肌肉放松好象剛剛泡過(guò)澡一樣舒服，想象自己的身體正在康復(fù)，每次30min，第1周每2d1次，第2周起每周2次。認(rèn)知治療是通過(guò)理論分析患者存在的問(wèn)題，解決情緒和行為上的問(wèn)題，讓患者認(rèn)識(shí)自己疾病的表現(xiàn)及特點(diǎn)，了解錯(cuò)誤認(rèn)知的原因及危害性，建立理性的認(rèn)知觀念，學(xué)會(huì)新的應(yīng)對(duì)方式，其癥狀也就隨之改善，并且增強(qiáng)治療疾病的信心。行為訓(xùn)練，使患者身體放松，從而達(dá)到身心上的松弛，有利于緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。隨著不良情緒的消退，疼痛也逐漸減輕。2022年09月09日564
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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 啊，是有點(diǎn)麻煩，說(shuō)實(shí)話啊，因?yàn)檫@個(gè)懷孕期間呢，主要是一些藥不敢用啊，你現(xiàn)在懷孕呢，這個(gè)藥啊，有的時(shí)候怕呢影響胎兒。 啊，所以說(shuō)那些藥呢，比較慎用。 怎么辦呢？那只有非藥物治療了，非藥物治療包括了你懷孕期間又不敢太多的運(yùn)動(dòng)哈，不敢太太強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)然有一些，呃，像散步啦，呃，一些慢跑啦，呃，我想這些懷孕期間也可以的哈，不要，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)啊，調(diào)節(jié)心情啦，啊，這些呢都是可以的，當(dāng)然呢，有了心理治療，心理治療的認(rèn)知行為治療，我想呢，這個(gè)。 呃，前段時(shí)間在咱們這個(gè)，呃，病友會(huì)的微信群里，我相信大家也知道也他們這個(gè)搞的這個(gè)叫做就疼痛的那個(gè)認(rèn)知行為治療的網(wǎng)上的那個(gè)哈，大家有一些人參加了啊，那可能也比較好，那個(gè)其實(shí)比較適合參與一下那個(gè)，呃，網(wǎng)上的那個(gè)認(rèn)知行為治療的這個(gè)心理療法啊，這個(gè)比較是比較挺好的，將來(lái)呢，我可能還要呃，呃搞一些正式的這個(gè)，呃，對(duì)這個(gè)方法進(jìn)行呢，呃，呃給一些患者看能不能和他合作，給一些患者，呃，這個(gè)再好好探討一下這個(gè)方法啊，將來(lái)我會(huì)想我已經(jīng)和這個(gè)，呃，這個(gè)就是這個(gè)認(rèn)知行為治療的這個(gè)咱們叫做，呃，木木什么來(lái)著。 啊，這個(gè)目光，呃，這，這個(gè)，這個(gè)，這個(gè)公司啊，已經(jīng)準(zhǔn)備做一2022年08月03日222
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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 嗯，這個(gè)患者問(wèn)纖維肌痛，慢性濕疹。 呃，這個(gè)問(wèn)這個(gè)抗炎飲食有沒(méi)有效果，這些抗些膚質(zhì)和抗炎飲食有沒(méi)有效果哈，纖維肌痛哈，這種患者，呃，是這樣的，這個(gè)飲食這個(gè)問(wèn)題，我想這個(gè)其實(shí)比較具有共性啊，啊，大家其實(shí)都很很多患者都特別關(guān)注飲食啊，哪些飲食能夠?qū)Π?，哪種病啊更有效果或者是更有幫助啊，那今天呢，我們這纖維肌痛的患者，可能很多纖維肌痛的患者也會(huì)關(guān)心啊，哪種呃，吃哪類飲食能有效呢？啊，更好呢？啊，當(dāng)然有一些這個(gè)關(guān)于這個(gè)飲食這個(gè)方面哪些更好呢？啊，有很多專家，有很多學(xué)者研究過(guò)。 研究過(guò)呢，但是呢，說(shuō)實(shí)話呢，沒(méi)有得出一個(gè)特別好的結(jié)論，就是哪種飲食啊，對(duì)纖維肌痛明確的啊，有療效有幫助。 沒(méi)有這樣一個(gè)明確的結(jié)論啊，呃，只能說(shuō)有一些，呃，像，呃，呃這種，呃，就是，呃，像抗炎飲食這類的呢，可能有幫助啊，只能說(shuō)可能有幫助啊，簡(jiǎn)單的一句話，沒(méi)有明確的哪類飲食對(duì)纖維系統(tǒng)有幫助，可以這么說(shuō)啊，啊，所有的已經(jīng)得出來(lái)的一些啊，一些已經(jīng)發(fā)表的一些文章的，呃，結(jié)果后來(lái)呢，很多都受到很多專家的質(zhì)疑。 啊，因?yàn)檫@些有些研究都有一些缺陷啊，所以說(shuō)大家看到的呢，啊，有一些文章寫到哪些哪些飲食，但是呢。 都嗯沒(méi)2022年08月03日178
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 （轉(zhuǎn)自）編譯?/徐藝青、夏日菠蘿海?，專業(yè)校審?/李致均被診斷為纖維肌痛的患者往往會(huì)陷入絕望、無(wú)助，這種痛他人無(wú)法感同身受，而且止痛類藥物可能收效甚微。美國(guó)密歇根州普羅維登斯醫(yī)院的霍華德.舒賓納教授是慢性疼痛領(lǐng)域的專家，三次入圍“美國(guó)最佳醫(yī)生”，全美各地的病人都找他解決疼痛問(wèn)題，在排名靠前的疼痛中就有纖維肌痛。霍華德.舒賓納曾發(fā)表過(guò)一項(xiàng)研究，參與者是嚴(yán)重的背痛患者和纖維肌痛患者，經(jīng)過(guò)干預(yù)，2/3患者疼痛減輕30%以上，1/2患者疼痛減輕50%以上。霍華德是用什么方法緩解纖維肌痛的呢？本文整理、編譯于霍華德.舒賓納教授一次關(guān)于纖維肌痛的講座分享。以下為編譯內(nèi)容：?01治療纖維肌痛，首先要了解它對(duì)于許多纖維肌痛患者而言疼痛很厲害，甚至是無(wú)情的痛苦，可無(wú)論做什么都擺脫不了它。你去看醫(yī)生，他也給你開了藥，可卻對(duì)你毫無(wú)幫助。你甚至可能做過(guò)手術(shù)，但不管你是患有背部、頭部、頸部、腹部，亦或是全身性疼痛，這些手術(shù)也不能幫你停止纖維肌痛?？赡苣阋矅L試過(guò)用替代醫(yī)學(xué)來(lái)緩解疼痛，比如草藥、治療性按摩、針灸、催眠，甚至是水晶療法等等，希望它們能帶來(lái)幫助。它們其中一些治療也許可以暫時(shí)性地或部分緩解疼痛，但這些疼痛依然存在，并且日復(fù)一日地折磨著你。纖維肌痛患者往往會(huì)尋求多個(gè)醫(yī)生的幫助，但都療效不佳，于是開始覺(jué)得沒(méi)人能幫到他，因?yàn)闆](méi)人了解你真正的問(wèn)題。醫(yī)生甚至?xí)扑]你去看心理醫(yī)生，言下之意是他認(rèn)為你的疼痛可能不是真的，而是你的大腦造成的錯(cuò)覺(jué)，但你很清楚自己并不是在憑空捏造這些痛苦。有的醫(yī)生可能會(huì)告訴你，你的病情很嚴(yán)重，可如果他們不知道該如何治療，那他們的診斷就對(duì)你毫無(wú)幫助。而一些采用非主流療法的健康從業(yè)者可能會(huì)告訴你，你的疼痛是因?yàn)椤澳愕募棺禌](méi)有對(duì)齊”，或者“你的氣場(chǎng)不正常，你的氣減少了”。我上面說(shuō)的這些其實(shí)都是觀察你身體的不同方式，但如果他們無(wú)法正確診斷你身體疼痛的原因（纖維肌痛），那也就沒(méi)有任何一種方法能夠真正幫助到你，你的疼痛還是會(huì)不斷折磨著你。同時(shí)，纖維肌痛還是一種常常和其他身體疼痛一起出現(xiàn)的疾病，常常被人稱為“并發(fā)癥之王”，這聽起來(lái)十分可怕。不過(guò)最大的好消息在于，你不必帶著這種痛苦度過(guò)余生。不管你是疼了幾周還是很多年，它都可以被戰(zhàn)勝。但是，戰(zhàn)勝纖維肌痛的前提是，你要了解它，這絕對(duì)是康復(fù)的第一步。02纖維肌痛的奧秘是中樞敏化纖維肌痛的臨床表現(xiàn)是廣泛對(duì)稱的肌肉骨骼疼痛，是一種“慢性、廣泛性”疼痛。這種疼痛至少會(huì)持續(xù)6個(gè)月，但對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，疼痛往往年復(fù)一年，它多發(fā)生在背部，肩膀，手臂以及頭部。神奇的是，這種疼痛會(huì)頻繁地在身體的各個(gè)部位轉(zhuǎn)移。很顯然，一個(gè)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題不會(huì)從你身體的一個(gè)部位轉(zhuǎn)移到另一個(gè)部位。舉例來(lái)說(shuō)，如果你的一條胳膊斷了（骨折就是一種結(jié)構(gòu)性損傷），這種骨折不會(huì)從你已經(jīng)斷掉的胳膊上轉(zhuǎn)移到另一只健康的胳膊上。可是纖維肌痛綜合征帶來(lái)的的疼痛就是這樣的。怎么會(huì)這樣呢？這是因?yàn)?，纖維肌痛其實(shí)是由大腦和身體之間的神經(jīng)聯(lián)結(jié)過(guò)度敏感導(dǎo)致的。這些聯(lián)結(jié)形成了疼痛的惡性循環(huán)，并可能持續(xù)數(shù)月、數(shù)年，甚至數(shù)十年——除非你采取措施來(lái)阻止它。而當(dāng)你的神經(jīng)系統(tǒng)習(xí)得了這種疼痛信號(hào)的循環(huán)傳輸后，這些信號(hào)發(fā)出的時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)就變得越敏感、越活躍，你也就會(huì)感到越痛。纖維肌痛的疼痛游走現(xiàn)象表明患者的神經(jīng)通路存在紊亂，因?yàn)槭俏覀兊拇竽X在控制疼痛，從而在不同的部位打開和關(guān)閉疼痛感受。至于導(dǎo)致纖維肌痛的原因，可能是你生活中的傷害或壓力事件，例如車禍等；也可能是某些突發(fā)事件，例如在一次工作中的意外扭傷。當(dāng)你仔細(xì)思考你的生活現(xiàn)狀和你長(zhǎng)久以來(lái)的生活經(jīng)歷，就會(huì)發(fā)現(xiàn)你的大腦是如何放大這種痛苦并使這種惡性循環(huán)持續(xù)下去的。特別值得注意的是，當(dāng)一個(gè)人的負(fù)性情緒越強(qiáng)烈時(shí)，纖維肌痛程度也就越嚴(yán)重，而反復(fù)持續(xù)的疼痛則會(huì)轉(zhuǎn)而使患者對(duì)治療失去信心，感到茫然，從而造成更劇烈的疼痛。這是奧秘中最重要的部分。03治療關(guān)鍵是針對(duì)大腦的訓(xùn)練就像你的神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)會(huì)了讓你的身體感到疼痛一樣，你也完全可以用你的大腦來(lái)忘記這種疼痛，也就是“以其人之道還治其人之身”。當(dāng)用于治療中樞敏化性疼痛時(shí)，其效果是通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的，通過(guò)以大腦為目標(biāo)(自上而下的方法)，而不是外周傷害感受性輸入(自下而上的方法)。當(dāng)藥物對(duì)中樞敏化性疼痛效果不佳的時(shí)候，你應(yīng)該考慮一些心理干預(yù)方法，它們可以改變大腦對(duì)于疼痛信息的認(rèn)知、情緒反應(yīng)和行為反應(yīng)，從而改變疼痛的感受?；羧A德.舒賓納說(shuō)，他向患者介紹纖維肌痛這種疾病以及治療方案時(shí)，大多數(shù)人最初的反應(yīng)是完全不相信，并拒絕，因?yàn)榇蠹腋鼧?lè)于通過(guò)藥物的方式解決問(wèn)題?？梢灶A(yù)料得到，有一些患者永遠(yuǎn)不會(huì)改變，而有一些患者則慢慢開始關(guān)注、接受。如今，霍華德.舒賓納已改變了對(duì)疼痛來(lái)源的理解，原來(lái)以為慢性疼痛是結(jié)構(gòu)性的問(wèn)題，是我的骨骼出了問(wèn)題，外科醫(yī)生就可以讓它恢復(fù)正常；現(xiàn)在也可以體察到日常生活中的壓力會(huì)在何時(shí)對(duì)我的身體造成疼痛，并克服它們。更重要的是，霍華德.舒賓納讓數(shù)百位纖維肌痛患者減輕了疼痛。04一位纖維肌痛患者的康復(fù)之旅瑞秋是美國(guó)的一位園林工人，可她卻長(zhǎng)期受到纖維肌痛的困擾。當(dāng)她膝蓋和肩膀的疼痛開始蔓延到全身時(shí)，她別無(wú)選擇，只能停工幾個(gè)月。瑞秋被手臂痛、背痛、頸痛、胸痛和一系列其他癥狀所困擾，最終被診斷為纖維肌痛。和很多纖維肌痛患者一樣，瑞秋也反復(fù)看不同的醫(yī)生，但一直沒(méi)有獲得很好的治療效果?！皼](méi)人能告訴我到底哪里出了問(wèn)題，我只能繼續(xù)采用物理治療，所以我一直去做。我的胸痛反復(fù)出現(xiàn)，然后又消失，但似乎每次預(yù)約理療后，我的肩部問(wèn)題都變得更糟。最后我做了右肩的核磁共振，結(jié)果醫(yī)生說(shuō)我的肩膀絕對(duì)沒(méi)有問(wèn)題，更沒(méi)有炎癥。我想我所有的醫(yī)生都很困惑，因?yàn)槲业奶弁丛絹?lái)越嚴(yán)重。我的手變得麻木和刺痛，幾乎是在一天之內(nèi)就發(fā)展到了這種地步。我的右臂變得非常虛弱，甚至都沒(méi)法洗碗。我已經(jīng)好幾個(gè)月沒(méi)爬過(guò)樹了——這是工作需要，工作上只能做些輕松的事情。所以我非常沮喪，不確定自己是否會(huì)好轉(zhuǎn)。最后我做了頸部核磁共振成像。當(dāng)我告訴醫(yī)生我的頸部受傷時(shí)，他認(rèn)為我可能是神經(jīng)受到了壓迫，可是頸部核磁共振結(jié)果也很好。所以我被醫(yī)生告知請(qǐng)四個(gè)星期的假，讓我的肩膀完全休息一下，看看是否有好轉(zhuǎn)。我想這是我休假四周的第三天，我的癥狀變得更嚴(yán)重，并開始傳播到我?guī)缀跛械年P(guān)節(jié)：我的兩個(gè)肩膀，我的膝蓋，我的腳踝，我的胸口?！庇捎谔弁吹恼勰ト鹎餆o(wú)法工作，她被迫回到了老家。在家鄉(xiāng)，她重新看了醫(yī)生。這次她遇到了轉(zhuǎn)機(jī)，醫(yī)生給了她另一種意見(jiàn)：心理治療。在醫(yī)生辦公室待了兩個(gè)小時(shí)后，瑞秋對(duì)纖維肌痛有了新的認(rèn)識(shí)。第二天，她根據(jù)醫(yī)生的建議嘗試了心理治療。奇跡的是，經(jīng)過(guò)心理治療，瑞秋所有的癥狀幾乎都在一個(gè)月內(nèi)消失了?！拔业奶彀?！但我非常謹(jǐn)慎，我甚至沒(méi)有用我的右臂洗碗。我開始鍛煉，開始跑步。這是我有生以來(lái)第一次能在沒(méi)有疼痛的情況下跑步，或者在沒(méi)有任何疼痛的情況下做運(yùn)動(dòng)。我知道這聽起來(lái)很神奇，可事情就是像奇跡一樣在一個(gè)月內(nèi)慢慢好轉(zhuǎn)了，我很感謝我以前的醫(yī)生，他在那兩個(gè)半小時(shí)中給了我很大的啟示。我的生活開始慢慢步入正軌?！本幷呓Y(jié)語(yǔ)纖維肌痛是一種難治性慢性疼痛，患者癥狀和治療方案高度個(gè)性化，像瑞秋那種所有癥狀全部消失的戲劇性轉(zhuǎn)變的案例并不多。但可以確定的是，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)心理干預(yù)后疼痛會(huì)有顯著改善。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)64名纖維肌痛患者進(jìn)行CBT干預(yù)的研究顯示，相比于僅口服藥物并簡(jiǎn)單接受醫(yī)學(xué)講座的32名控制組患者，接受了認(rèn)知行為干預(yù)的32名實(shí)驗(yàn)組患者在多種負(fù)性情緒上有了顯著的改善，其疼痛感也有了明顯下降。具體來(lái)講，認(rèn)知治療是幫助患者分析產(chǎn)生錯(cuò)誤信念的原因及這種信念的危害性，使其認(rèn)識(shí)到自身想法的不合理之處，進(jìn)而放棄錯(cuò)誤信念，轉(zhuǎn)而建立合理的、適應(yīng)良好的的認(rèn)知，從而學(xué)會(huì)新的應(yīng)對(duì)方式。一旦患者的歪曲認(rèn)知得到糾正，其癥狀也就隨之改善，并能增強(qiáng)治愈疾病的信心。而行為訓(xùn)練主要包括漸進(jìn)式放松、腹式呼吸、想象練習(xí)等，旨在通過(guò)放松患者的身心來(lái)幫助緩解負(fù)性情緒。隨著不良情緒的消退，疼痛也將逐漸減輕。2022年06月13日563
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 “序言：最新國(guó)際疾病分類（ICD-11）已逐漸向全國(guó)推廣使用，而在ICD-11中，纖維肌痛被歸類于慢性原發(fā)性疼痛中的慢性彌漫性疼痛，這難道意味著纖維肌痛患者都得看疼痛科？?”聆聼|作者FM小推廣、纖纖|校對(duì)Thea|編輯38歲的劉女士，9年前突發(fā)頸后部疼痛，此后疼痛區(qū)域擴(kuò)散至雙肩、頭頸、下背部、臀部甚至嚴(yán)重時(shí)頭頸部出現(xiàn)僵硬情況。幾年來(lái)的輾轉(zhuǎn)求醫(yī)皆無(wú)明顯效果，直到發(fā)病后的第五年。2018年5月，劉女士從親戚哪里得知上海某醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生可以看全身疼痛的疑難雜癥，于是當(dāng)即便掛了該院相關(guān)專家號(hào)，兩周后劉女士被確診為“纖維肌痛”。那是她第一次聽說(shuō)這個(gè)病名。劉女士已經(jīng)記不清，從發(fā)病到確診的五年時(shí)間里，她跑過(guò)多少家醫(yī)院，杭州、成都、上海的醫(yī)院里都有過(guò)她的身影，曾經(jīng)有疼痛科的醫(yī)生說(shuō)她是自身免疫性疾病，應(yīng)該到風(fēng)濕科就診；有過(guò)風(fēng)濕科的醫(yī)生說(shuō)她是心理疾病導(dǎo)致的，應(yīng)該去看精神衛(wèi)生科；也有醫(yī)生說(shuō)過(guò)她的癥狀可能是神經(jīng)出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)該看神經(jīng)內(nèi)科；也懷疑是脊椎問(wèn)題曾經(jīng)去骨科看過(guò)。兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，劉女士最終于風(fēng)濕免疫科確診纖維肌痛綜合征。??PART1???纖維肌痛屬于什么科？那么問(wèn)題來(lái)了，只有風(fēng)濕免疫科才能看纖維肌痛？當(dāng)然不是。1992年，纖維肌痛綜合征（FMS）被納入國(guó)際疾病分類(ICD)，獲得了國(guó)際認(rèn)可。同年，世界衛(wèi)生組織（WHO）也將FMS認(rèn)定為一種疾病，根據(jù)ICD的代碼M.79.7將其歸類為非關(guān)節(jié)型風(fēng)濕病?；蛟S這可以解釋為什么目前大部分纖維肌痛患者主要就診于風(fēng)濕免疫科。直到2018?年，IASP（國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)）特別工作組與WHO合作，在最新疾病分類(ICD-11)中將FM歸類于慢性原發(fā)性疼痛中的慢性彌漫性疼痛。國(guó)際疾病分類的導(dǎo)向是醫(yī)保，中國(guó)是世衛(wèi)成員國(guó)，中國(guó)衛(wèi)健委和醫(yī)政醫(yī)管局已逐漸將ICD-11向全國(guó)推廣使用，而ICD-11中對(duì)纖維肌痛疾病分類的調(diào)整意味著國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)纖維肌痛有了更專業(yè)的認(rèn)知和定位，也從側(cè)面反映了纖維肌痛將逐漸在全球范圍內(nèi)更加得到重視。不過(guò)，新的國(guó)際疾病分類就意味著疼痛科成為纖維肌痛患者的唯一選擇？當(dāng)然不是。傳統(tǒng)上，纖維肌痛屬于風(fēng)濕免疫科的范疇，ICD-11將纖維肌痛歸于慢性原發(fā)性疼痛，或許這會(huì)引起更多疼痛科醫(yī)生的關(guān)注。但事實(shí)是，無(wú)論是診斷還是治療，纖維肌痛都涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域。著名骨科專家翁習(xí)生教授在接受采訪時(shí)表示：“鑒于其具有較高的誤診率和較長(zhǎng)的診斷周期，常表現(xiàn)為‘共病’現(xiàn)象，涉及到多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，診療上非常復(fù)雜，因此需要風(fēng)濕科、神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科及骨科等多學(xué)科臨床專家的共同協(xié)作，關(guān)注纖維肌痛共病危險(xiǎn)因素，推進(jìn)纖維肌痛快速識(shí)別，建立以患者為中心的多學(xué)科積極干預(yù)方案，從而實(shí)現(xiàn)利于原發(fā)病治療、提高患者依從性、降低藥占比的多重獲益?！?此外，醫(yī)學(xué)心理科、康復(fù)科等也在纖維肌痛的診療過(guò)程中也扮演著重要角色。所以，醫(yī)生們對(duì)劉女士的建議也并不是全無(wú)道理。不過(guò)，長(zhǎng)期以來(lái)，由于國(guó)內(nèi)醫(yī)患整體對(duì)對(duì)纖維肌痛認(rèn)識(shí)不足，許多待確診治療的纖維肌痛患者無(wú)目的的就醫(yī)，于是出現(xiàn)了“科科看、科科推”的尷尬局面。于患者而言，了解纖維肌痛的跨學(xué)科屬性，有助于其更高效的治療和更少的財(cái)力、物力、人力、精神等消耗。于相關(guān)醫(yī)生而言，提高對(duì)纖維肌痛的認(rèn)知，對(duì)減少誤診漏診、提高患者診療效率起著至關(guān)重要的作用，同時(shí)也有利于減少醫(yī)療系統(tǒng)資源浪費(fèi)，減輕醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，打造科室優(yōu)勢(shì)、推動(dòng)纖維肌痛的診療長(zhǎng)足發(fā)展等......??PART2???多學(xué)科聯(lián)合診療纖維肌痛對(duì)于診療纖維肌痛，所涉科室都有各自的優(yōu)勢(shì)所在。風(fēng)濕病學(xué)專門研究涉及骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌腱、滑囊、筋膜等一組疾病，而從1992年開始纖維肌痛被分類為非關(guān)節(jié)型風(fēng)濕病后便主要由風(fēng)濕科進(jìn)行診療及研究。美國(guó)纖維肌痛協(xié)會(huì)在線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎一半的受訪者是由風(fēng)濕病學(xué)家診斷的，國(guó)內(nèi)暫時(shí)沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查，但是從實(shí)際情況來(lái)看，已確診的纖維肌痛患者中，在風(fēng)濕免疫科確診并接受治療的占極大多數(shù)。從診療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)生對(duì)纖維肌痛的認(rèn)知程度、患者就診習(xí)慣和共病的識(shí)別與治療等方面看，風(fēng)濕免疫科仍占較大優(yōu)勢(shì)。ICD-11中的相關(guān)調(diào)整意味著疼痛科應(yīng)該提高對(duì)纖維肌痛的重視，將疼痛科在診斷、治療和為慢性疼痛患者提供持續(xù)護(hù)理方面的優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮出來(lái)，為患者的求醫(yī)之路減少障礙。60%以上的纖維肌痛患者患者在其一生中會(huì)經(jīng)歷抑郁癥，另有50%以上會(huì)感到焦慮。心理健康問(wèn)題與纖維肌痛之間存在重大聯(lián)系，甚至有極大部分患者的病程始于情緒障礙。并且隨著社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療模式從過(guò)去的“生物醫(yī)學(xué)模”逐漸向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變要求在治療患者原發(fā)疾病的同時(shí)，更加關(guān)注患者的心理需求和社會(huì)功能需求，所以心理醫(yī)學(xué)科的輔助治療在纖維肌痛管理過(guò)程中同樣無(wú)可取代。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床對(duì)纖維肌痛中的中樞神經(jīng)問(wèn)題也有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。研究證實(shí)，中樞敏化是纖維肌痛的重要發(fā)病機(jī)制。與臨床上更為熟知的傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理疼痛不同，中樞敏化引起的疼痛，就像是機(jī)制體全身的疼痛感知被放大，表現(xiàn)為痛覺(jué)敏感，并且部分患者伴有嚴(yán)重的慢性頭痛問(wèn)題，這也與神經(jīng)內(nèi)科的研究范圍不謀而合。目前國(guó)內(nèi)已有部分神經(jīng)內(nèi)科先行者將目光放在纖維肌痛綜合征上，可謂大勢(shì)所趨。當(dāng)纖維肌痛與脊柱炎、慢性腰背痛、頸椎病等“共病”或以頸椎為主要發(fā)病部位時(shí)，患者往往習(xí)慣前往骨科看診，這也要求骨科醫(yī)生掌握一定的纖維肌痛知識(shí)，以免漏診誤診的情況出現(xiàn)。同時(shí)，若將對(duì)骨病診療優(yōu)勢(shì)與纖維肌痛的識(shí)別診療相結(jié)合，將大大利于相關(guān)共病的識(shí)別，推動(dòng)纖維肌痛共病識(shí)別診療的發(fā)展。作為橫跨多學(xué)科，涉及多領(lǐng)域的共病之王，纖維肌痛不僅給患者們帶來(lái)極大的痛苦，也為醫(yī)生們帶來(lái)不小的挑戰(zhàn)。但同時(shí)，其特殊屬性和為患者們帶來(lái)的惡劣影響要求所涉醫(yī)生們提高對(duì)纖維肌痛的認(rèn)知和重視，各相關(guān)科室醫(yī)生在專注本科疾病診療的同時(shí)，也應(yīng)提高對(duì)纖維肌痛的篩查和鑒別意識(shí)，如果能做到多學(xué)科聯(lián)合診療則效果最佳。這樣才能幫助患者早確診早治療，從而提高他們的生活質(zhì)量，推動(dòng)纖維肌痛領(lǐng)域的不斷發(fā)展。參考資料：·??IntJMolSci.2020Nov;21(21):7877，MassimoE.Maffei.,"Fibromyalgia:RecentAdvancesinDiagnosis,Classification,PharmacotherapyandAlternativeRemedies”轉(zhuǎn)纖維肌痛醫(yī)聲?纖維肌痛醫(yī)聲?2022-02-1819:012022年06月08日357
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