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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 纖維肌痛與心理問題密切相關(guān)，是風(fēng)濕免疫科第二大疾病，發(fā)病率僅次于骨關(guān)節(jié)炎，但由于患者和醫(yī)生普遍缺乏對該跨學(xué)科疾病的認識，誤診漏診率至今居高不下，患者個人和醫(yī)保負擔(dān)沉重。由于纖維肌痛與神經(jīng)心理關(guān)系密切，如果患者能夠樹立對該病的正確認知，并積極干預(yù)，可以完全康復(fù)，但對一些重癥患者、或是有負面性家庭社會因素難以擺脫的患者，要徹底康復(fù)就相對艱難。 【財新網(wǎng)】（記者 馬丹萌 實習(xí)記者 毛可馨）46歲的浙江女子楊燕，11年前突發(fā)肩后部疼痛，此后疼痛區(qū)域擴展至雙肩和頭頸，發(fā)病時頭頸部僵硬。 32歲的臺州女子陸雪，4年前剛生下女兒，產(chǎn)后不久出現(xiàn)持續(xù)腰痛。此后疼痛不斷蔓延至頭、臉、骶骨、手指關(guān)節(jié)、臀部、腿部，全身十幾處，疼痛發(fā)作時手腳僵硬。 對于這種僵痛“怪病”，中國尚無流行病學(xué)統(tǒng)計。如果根據(jù)德國公布的發(fā)病率估計，全國范圍內(nèi)，有著相似癥狀的患者大約2400萬人。更嚴重的問題是，這些病人里每十個有九個都被誤診。原本對癥下藥可以治好的疼痛，有些誤診反而導(dǎo)致不可逆的損傷，從此再難康復(fù)。 解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）風(fēng)濕科副主任醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會心身風(fēng)濕學(xué)組組長梁東風(fēng)告訴財新記者，內(nèi)地二三級醫(yī)院對這種疾病的正確診斷率可能只有8.2%，絕大多數(shù)患者都曾被反復(fù)誤診、漏診，“即使到了三甲醫(yī)院，這個病的誤診率也非常高，而那些小診所根本沒算進去?！? 梁東風(fēng)介紹，上述疼痛癥狀的發(fā)生與心理問題密切相關(guān)，是風(fēng)濕免疫科第二大疾病，發(fā)病率僅次于骨關(guān)節(jié)炎，但由于患者和醫(yī)生普遍缺乏對該跨學(xué)科疾病的認識，其誤診漏診率至今居高不下。 而直到輾轉(zhuǎn)看病五年后，楊燕才第一次聽到這個從未聽過的病名： “你得的是纖維肌痛?！? 那已經(jīng)是2012年9月的一天。飽受多年疼痛折磨得楊燕起了個大早，獨自坐上從老家余姚到杭州的大巴，來到浙江省中山醫(yī)院，在該院疼痛科，她才終于確診。 陸雪比楊燕要幸運一些。她是在在患病一年多以后，到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院確診的。而此前她多次被不同醫(yī)院的醫(yī)生診斷為強制性脊柱炎。 這是一種非常危險的診斷。梁東風(fēng)說，他非常不愿看到纖維肌痛患者被誤診為強直性脊柱炎，原因是，后者是一種致殘性疾病，一旦纖維肌痛患者被誤診為此病，將遭受巨大打擊，“患者一看是這個診斷，覺得將來會殘疾，本來心理狀態(tài)就不好，誤診成強直，往往難以自拔，治療結(jié)局就會很差?！? 何為纖維肌痛 在世界衛(wèi)生組織第11版《國際疾病分類》（ICD-11）中，纖維肌痛是一種慢性廣泛疼痛，主要癥狀包括周身彌散性疼痛，情緒焦慮、挫敗或抑郁，或有功能性殘疾。纖維肌痛目前被認為與心理問題有關(guān)，其引發(fā)的全身疼痛、僵硬及怕冷癥狀與與焦慮、抑郁等心理狀態(tài)相關(guān)性非常高。 梁東風(fēng)曾對本院纖維肌痛患者進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，在纖維肌痛患者中，有67.4%伴有焦慮狀態(tài)，87.2%伴有抑郁狀態(tài)。而這類患者越是無法確診，就越焦慮，越焦慮，則越加重癥狀。 陸雪就曾自述，發(fā)病期間，家中的“婆媳矛盾”幾乎同步爆發(fā)，讓她心理壓力日漸沉重。她告訴財新記者，生完孩子后，“婆婆一知道我生的是女兒就跑回家了”。產(chǎn)后恢復(fù)期間，盡管住在一起，婆婆并不幫忙，白天一般都出去打麻將，還常常在女兒的照顧方式上與她發(fā)生爭吵。據(jù)陸雪描述，她的丈夫在婆媳矛盾爆發(fā)時，“就躲在一邊，管不了，說兩個人打個你死我活就好了。” 根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）官網(wǎng)介紹，此病好發(fā)于女性，多發(fā)于早期和中期成年，但因缺乏客觀的“金標準”，醫(yī)生在診斷時常將其與其他疾病混淆。 在多個小樣本統(tǒng)計研究中，國內(nèi)纖維肌痛患者的誤診率均在90%上下。梁東風(fēng)曾統(tǒng)計過自己醫(yī)院接診的患者情況，他告訴財新記者，據(jù)他計算，內(nèi)地二三級醫(yī)院對纖維肌痛的正確診斷率可能只有8.2%，絕大多數(shù)患者都曾被反復(fù)誤診、漏診，“即使到了三甲醫(yī)院，這個病的誤診率也非常高，而那些小診所根本沒算進去。” 梁東風(fēng)至今對一個誤診患者印象深刻。2002年，他曾給一位山西女性看病，她在30歲時做過一次婦科絕育手術(shù)，此后因家中孩子多、其他成員分擔(dān)少，因此生活壓力大，心情時常煩悶，后出現(xiàn)了全身疼和怕冷的癥狀。 “她怕涼怕到什么程度？根本不敢開窗戶。7月份來看病，她穿著五層毛衣，戴著棉帽，穿著棉皮鞋，還有毛褲?！绷簴|風(fēng)說，這名女患者當時跑了很多醫(yī)院和科室，也找到過他，但由于對該病認識不足，他最終將其診斷為普通的骨關(guān)節(jié)炎，直到2013年，該患者再次找到梁東風(fēng)時，才確診為纖維肌痛癥。治療僅一個月后，患者的五層毛衣就逐漸脫掉，怕冷癥狀也有明顯改善。 對于纖維肌痛的發(fā)病率，中國大陸的醫(yī)生們常常借用其他地區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)。“20年前，香港有一個發(fā)病率調(diào)查結(jié)果是0.8%，但現(xiàn)在看來，當初可能遠遠低估了這個病的發(fā)病水平。在最近幾年比較好的研究中，纖維肌痛的發(fā)病率大概在2%-6.4%左右，這是一個比較高的數(shù)字了。”梁東風(fēng)介紹，“纖維肌痛其實是風(fēng)濕科第二大病，僅次于骨關(guān)節(jié)炎。” 刊發(fā)于PLoS One的一篇研究中顯示，纖維肌痛在美國的發(fā)病率約為1.75%，另一項在Arthritis Care & Research發(fā)表的研究顯示，此病在德國的發(fā)病率約為2.1%。因大陸目前尚無針對該疾病大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，若按前述發(fā)病率推算，至少有2400萬纖維肌痛患者。 誤診漏診之痛 北京市協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕科主任曾小峰告訴財新記者，該病在西方或許比中國更常見一些，用西方的發(fā)病率估算中國的患病人數(shù)可能偏高，但在現(xiàn)實中，這類患者確實很多，而且誤診普遍。如果無法對癥治療，不但病痛持續(xù)，甚至常常因因誤診而加重病情。 楊燕她向財新記者回憶，2007年的冬天，她第一次發(fā)病。起初，她只是感到肩后至脊柱右側(cè)，有杯口大的面積酸痛難忍，但隨后，病情迅速發(fā)展，肩部肌痛分布均勻且無時無刻，神經(jīng)性的刺痛常在毫無防備時襲來，說不清楚在哪個地方。她頭頸也慢慢變得僵硬，有段時間甚至要把頭懸掛在床外睡覺。 楊燕是一名零售店里的文員，但自生病后，她雙手無力，只能寫出歪歪扭扭的字，嚴重時兩個大臂的肌肉疼痛到顫抖。她用一邊耳朵夾著聽筒打電話，會突然發(fā)現(xiàn)自己的頭無法扭動?！拔伊嗖粍?xùn)|西，害怕買菜、害怕做飯、害怕拖地，就連胸罩的兩條肩帶都變成了我的負擔(dān)?！彼f。 她先后在余姚當?shù)蒯t(yī)院的多個科室就診，但始終難以得到診斷。起先，骨科醫(yī)生診斷她頸椎壓迫，開了用于治療周圍神經(jīng)病的甲鈷胺片，但吃了一陣毫無效果；推拿科醫(yī)生也按照頸椎病的方式治療，楊燕持續(xù)推拿一個多月，病情仍在進展，“后來知道不應(yīng)該往下推，應(yīng)該提拉，往下按就把肌肉和骨頭更加閉合了，越推越嚴重?！? 楊燕也去了針灸科，針灸治療效果時好時壞，病情嚴重時寫文件都困難；理療科醫(yī)生則直接將其趕走，“我在理療科大概做了一兩個療程，他們說，我這個病他們看不了?！崩懑熆漆t(yī)生推薦其去神經(jīng)內(nèi)科就診，為了排上專家號，她半夜就去排隊，但醫(yī)生也沒查出問題。 2012年，楊燕找到一位按摩師，用提拉的手法給她捏筋。一段時間后，她感到身體狀況稍好一些，但還是想要搞清楚自己得的什么病。于是，9月的一天，楊燕起了個大早，獨自坐上去往杭州的大巴，來到浙江省中山醫(yī)院。在發(fā)病后五年，她終于被該院疼痛科的醫(yī)生確診。 輾轉(zhuǎn)周折的確診故事，是多數(shù)纖維肌痛患者的共同經(jīng)歷。確診前曲折的求醫(yī)歷程，也給患者個人和醫(yī)保帶來了沉重經(jīng)濟負擔(dān)。到確診時，楊燕五年里前前后后看病已經(jīng)花去了20萬。 家在臺州的陸雪被誤診的情況還更為嚴重。她2014年生下一個女兒，產(chǎn)后第二個月，便開始持續(xù)腰痛。陸雪起先并不在意，但在此后的幾個月時間里，疼痛非但沒有緩解，反而不斷蔓延，她的頭、臉、骶骨、手指關(guān)節(jié)、臀部、腿部，全身十幾處都開始疼痛?！岸鄧樔税?！晚上睡覺的時候，突然手也僵硬了，腿也僵硬了，疼到腳后跟?！彼f。 至產(chǎn)后5個多月時，陸雪已經(jīng)發(fā)展為下半身疼痛。她起初以為自己是腰椎間盤突出，到當?shù)刂行尼t(yī)院看病，但核磁共振檢查顯示其腰椎沒有明顯問題，“做核磁檢查，全套驗血，花了1800塊錢，醫(yī)生讓我回家躺著休息，開了藥，但我躺了一星期，沒用?！? 和楊燕一樣，陸雪也在臺州及上海的多個醫(yī)院和科室間反復(fù)就診。她產(chǎn)后四個多月就給女兒斷奶，每次去上海看病，城市交通加火車，需要5個多小時。西醫(yī)、中醫(yī)，乃至偏方，她都曾嘗試，但都無法緩解癥狀。有的醫(yī)生還判斷她是產(chǎn)后風(fēng)濕，即“月子病”，服用中藥，配合理療。 陸雪曾被多次診斷為強直性脊柱炎，治療后不見起色。上海市一家知名三甲醫(yī)院[馬1] 在將其診斷為強直性脊柱炎后，曾立即建議她注射生物制劑益賽普，如果按此方案治療，僅用藥這一項一年費用就將超過6萬，但在首次使用前，陸雪因驗血時有指標不符合而暫緩治療。 “我越來越害怕，到處查我的病，后來我的手指都僵硬了，全身疼痛，呼吸困難?！标懷┱f。 纖維肌痛最常被誤診的疾病就是脊柱關(guān)節(jié)炎，包括強直性脊柱炎。根據(jù)梁東風(fēng)的研究，在301醫(yī)院確診的107名纖維肌痛患者中，約有24.5%的患者被曾被診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎。 在一些互聯(lián)網(wǎng)問診平臺上，有不少纖維肌痛患者自述曾被誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎，并因此消沉，“腰突住院，當?shù)蒯t(yī)生懷疑我是強直，回家后網(wǎng)上查強直資料，越看越覺得自己是強直，心理基本崩潰了”“之前被其他醫(yī)生誤診為未分化脊柱關(guān)節(jié)炎，心理壓力巨大，吃了很多中、西藥都不見任何好轉(zhuǎn)，都對生活失去信心了。” 梁東風(fēng)說，他非常不愿看到纖維肌痛患者被誤診為強直性脊柱炎，原因是，后者是一種致殘性疾病，一旦纖維肌痛患者被誤診為此病，將遭受巨大打擊，“患者一看是這個診斷，覺得將來會殘疾，本來心理狀態(tài)就不好，誤診成強直，往往難以自拔，治療結(jié)局就會很差?！彼f。 《中華醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇論文顯示，脊柱關(guān)節(jié)炎與纖維肌痛的臨床表現(xiàn)有很多相似之處，如都可能出現(xiàn)脊柱肢體疼痛和僵硬不適、疲乏、抑郁及睡眠障礙等癥狀，需要通過體格檢查、實驗室及影像學(xué)檢查等方法排除脊柱關(guān)節(jié)炎的可能性，才能確診纖維肌痛。 但梁東風(fēng)指出，風(fēng)濕科醫(yī)生往往不注意患者的心理狀況，且對跨學(xué)科疾病認識不足，不敢輕易下結(jié)論，排除脊柱關(guān)節(jié)炎，一定程度上抬高了誤診率。 確診率能否提高？ 多名專家告訴財新記者，纖維肌痛難以確診，主要是因為患者及醫(yī)生對該疾病認識不足：盡管纖維肌痛的診斷標準已經(jīng)發(fā)布多年，但風(fēng)濕科醫(yī)生在臨床上卻使用有限。究其原因，很大程度上與該疾病屬于跨學(xué)科疾病有關(guān)。 梁東風(fēng)告訴財新記者，纖維肌痛跨風(fēng)濕學(xué)科和心理學(xué)科兩個分科，風(fēng)濕科與心理科醫(yī)生對這種疾病各認識一半，漏診、誤診也因此更為嚴重。“我們風(fēng)濕免疫科大夫大多都認識的是與自身免疫機理有關(guān)的病，但纖維肌痛同時與神經(jīng)心理有關(guān)?！绷簴|風(fēng)說。 早在1990年，美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）就已發(fā)布纖維肌痛綜合征分類診斷標準，其中指出，該病確診需要有3個月以上的周身彌漫性疼痛病史，以及相應(yīng)的壓痛點檢查。該標準于2010年及2016年進行過修訂，將由長期心理問題引發(fā)的軀體癥狀嚴重程度納入評分。 新診斷標準納入了心理學(xué)科的量化診斷指標，比之前的標準更具可行性，但國內(nèi)醫(yī)生至今對其使用有限。曾小峰介紹，新標準非常重視心理癥狀在診斷中的權(quán)重，包括疲勞感、無恢復(fù)性睡眠、認知障礙等三種主要軀體化癥狀，及腸易激綜合征、頭痛、頭暈、肌肉疼痛、耳鳴、胸悶、視物不清等?！艾F(xiàn)在新的診斷標準是根據(jù)相應(yīng)癥狀的權(quán)重，比以前更容易診斷一些，但是大多數(shù)風(fēng)濕科醫(yī)生還是對這個診斷方法不太了解。”曾小峰說。 這一“不太了解”的情況并非中國風(fēng)濕科醫(yī)生獨有，盡管早有診斷標準出臺，但纖維肌痛在全球的誤診率都居高不下。前述刊發(fā)于PLoS One的研究顯示，美國纖維肌痛患者的臨床誤診率也達到73%。 事實上，跨學(xué)科疾病并不少見。如果所跨學(xué)科均是軀體疾病領(lǐng)域，醫(yī)生容易把握，相對少誤診；但如果跨心身疾病學(xué)科，即既與軀體病有關(guān)，又與心理疾病有關(guān)，醫(yī)生則較難準確判斷。 梁東風(fēng)以痛風(fēng)為例向財新記者解釋，該疾病是由于患者體內(nèi)尿酸過高導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積的疾病，既屬于內(nèi)分泌科，也可屬于風(fēng)濕免疫科，但由于其總體屬于內(nèi)科范疇，且有多個指標可幫助診斷，因此無論哪個科的醫(yī)生，都很少對其誤診。 “心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的病就不一樣?！绷簴|風(fēng)說，現(xiàn)在的臨床醫(yī)生對患者心理問題普遍忽略，“許多醫(yī)生一提到心理問題，就想到精神科，覺得那是另一條線上的事，離得比較遠。這也是咱們醫(yī)學(xué)教育前幾年的一個趨勢，對心理問題沒有重視?！? 據(jù)介紹，風(fēng)濕科的?？漆t(yī)生一般不敢對焦慮、抑郁引起的疼痛做出心理方面的診斷。遇到腰背疼痛的患者，醫(yī)生往往先考慮脊柱關(guān)節(jié)炎等熟悉的病，看檢查結(jié)果能不能套上，一旦發(fā)現(xiàn)檢查指標全都正常，便束手無策。 曾小峰提到，在成為風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的過程中，沒有老師教過這個病。梁東風(fēng)則表示，現(xiàn)在全國僅有一小部分醫(yī)生認識纖維肌痛這個病，“很多患者到了北京也確診不了?！彼J為，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當對心身醫(yī)學(xué)引起足夠重視[馬2] ，并希望，能有越來越多的臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，加入到認識及研究這類疾病的隊伍里，但這個過程恐怕無法一蹴而就，“需要一點時間。”他說。 心身疾病未被臨床醫(yī)生認知，纖維肌痛不是孤例。世界衛(wèi)生組織在《將心理健康融入初級診療的全球視角》文件中提示，心理健康問題也可能軀體化，包括纖維肌痛在內(nèi)，目前約有三分之一的軀體化癥狀未在醫(yī)學(xué)上得到解釋。 “醫(yī)生的觀念要提高，要有新的醫(yī)學(xué)模式。”上海一名在綜合性三甲醫(yī)院從業(yè)多年的精神科醫(yī)生告訴財新記者，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床分科已經(jīng)越來越專，“現(xiàn)在的醫(yī)生看病，只看一部分，看病不看人，這是很大的問題。我們應(yīng)該用生物-心理-社會模式來診治病人，幾乎沒有哪種病是全生物性的，哪種病是全心理問題的，只不過是各占比例多少?！? 陸雪是在患病一年多以后確診的。她當時已經(jīng)被當?shù)蒯t(yī)生診斷為強制性脊柱炎。為了求醫(yī)，她從網(wǎng)上檢索，發(fā)現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院風(fēng)濕免疫科有醫(yī)生非常擅長診治強直性脊柱炎，因此再次來到上海。當時的醫(yī)生仔細看過她的影像檢查結(jié)果，并進行體格檢查后，認為她得的不像強直性脊柱炎。 陸雪告訴財新記者，她第一次前往該院，醫(yī)生在診斷結(jié)果里寫的是“脊柱關(guān)節(jié)炎”，但在旁邊打了一個問號，并讓她回去重做核磁檢查。第二次門診，她帶上骶髂核磁檢查結(jié)果，并向醫(yī)生說起“后腦勺疼痛，半身疼痛”，醫(yī)生即作出了纖維肌痛的診斷。 對陸雪和楊燕這樣的患者而言，她們希望盡可能縮短確診前輾轉(zhuǎn)求治的過程。楊燕被病痛折磨到夜不能寐的時候，身體不能動彈，思維還醒著試圖解救自己。她拖著疼痛緊張的身體上網(wǎng)搜索，“那時候真希望有人能告訴我更多的辦法！” 而縮短患者的求診經(jīng)歷，也可以降低醫(yī)保負擔(dān)?！斑@個病的誤診對醫(yī)保負擔(dān)非常大?！绷簴|風(fēng)說，“因為患者總是到處看，無謂的檢查就非常多，如果能盡早診斷，會很明顯減少醫(yī)保負擔(dān)的?！? 患者拒絕用藥 即便醫(yī)生能夠順利確診，也并不意味著患者一定能被治愈。由于纖維肌痛用藥與抑郁癥、焦慮癥等心理疾病十分相似，但多數(shù)藥品的適應(yīng)癥中沒有寫出“纖維肌痛”，因此患者拒絕服藥的現(xiàn)象普遍。 財新記者在QQ上找到多個纖維肌痛患者群，有成員數(shù)達數(shù)百人的大群推崇素食、辟谷等方法治療纖維肌痛，群里有成員一旦看到有人說吃藥有效，就會立即出來制止，并威脅要將成員踢出群聊。 但在醫(yī)生們看來，這樣的行為和正確治療南轅北轍。目前，國際上治療纖維肌痛的主要是止痛藥物、抗抑郁藥物、肌肉弛緩藥以及睡眠藥物治療。 陸雪好不容易確診后，也抗拒服藥。在那個著名的風(fēng)濕免疫科里，醫(yī)生每次上午出診，都要看到下午一兩點才結(jié)束，每個患者的就診時間只有短短幾分鐘。陸雪說，確診的那次門診，她從進入診室到出來，一共就沒和醫(yī)生說上幾句話，她甚至不知道自己患的是什么病，醫(yī)生就開好了處方，讓她去買藥。 “他給我開的抗抑郁藥，我開始不明白，所以很抗拒，以為醫(yī)生認為我是抑郁癥，然后在從上海回家的火車上才在病歷上看到是纖維肌痛?！标懷┱f，但送她去看病的爸爸，以及丈夫和婆婆至今都認為她患的是抑郁癥。 沒有人向陸雪詳細解釋纖維肌痛是一種什么病，它和抑郁癥又是什么關(guān)系，陸雪因此想要反復(fù)確認。她告訴財新記者，有一次，杭州有風(fēng)濕免疫科醫(yī)生到臺州坐診，她又去掛了號，多名醫(yī)生在看過她的片子，并進行壓痛測試后，也將其診斷為纖維肌痛，另有一名醫(yī)生認為她患的是心理科疾病，她甚至還想再去北京確認一次，“家里人都認為我瘋了”。 陸雪說，醫(yī)生告訴她，纖維肌痛只能吃抗抑郁藥，曾給她開過度洛西汀，但她只吃了一個月，未見效果就停藥了。楊燕則始終沒有服藥，“我最終是在疼痛科確診的，醫(yī)生給我開了兩小瓶阿米替林（一種抗抑郁藥）和維生素B幾，我忘了，至今沒吃。這些藥也很便宜，我覺得不會有什么效果?！睏钛嗾f。 梁東風(fēng)告訴財新記者，纖維肌痛通常需要綜合性治療，運動療法為首選，還可輔以心理治療、針灸推拿治療等。但他強調(diào)，病情較重的患者仍需用藥，多數(shù)為抗抑郁、抗焦慮的藥物，如果擅自拒服或停藥，容易令病情反復(fù)難愈。 但通常，抗抑郁藥物的適應(yīng)證中不包括纖維肌痛，這令患者疑慮重重。“這些藥的適應(yīng)證都沒寫纖維肌痛，患者很容易產(chǎn)生不信任，還有的患者擔(dān)心抗抑郁藥會長期依賴，有些覺得是心理問題，可以自己克服?！绷簴|風(fēng)說。 2007年6月，普瑞巴林成為美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的第一個明確用于治療纖維肌痛的藥物。2008年和2009年，度洛西汀和米那普侖分別成為第二個和第三個。普瑞巴林的適應(yīng)證有神經(jīng)痛、癲癇、焦慮癥等，后兩者可用于治療抑郁癥。 在中國，直到2018年10月中旬，纖維肌痛才被國家藥監(jiān)局批準寫入普瑞巴林的新適應(yīng)證。此前，普瑞巴林多用于治療廣泛性焦慮障礙。曾小峰告訴財新記者，纖維肌痛患者使用精神科藥物往往有很多顧慮，此次擴大適應(yīng)癥能對提高患者依從性起到一定作用。 但這僅是規(guī)范患者用藥的第一步。梁東風(fēng)指出，多數(shù)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生并不熟悉精神科用藥的方法和劑量，他們必須加強對心理學(xué)、精神病學(xué)等領(lǐng)域知識的學(xué)習(xí)，“風(fēng)濕科大夫?qū)π睦砜圃\斷不熟悉，用藥上，也很難熟悉，所以他們不敢診斷也不敢用藥，要慢慢學(xué)習(xí)掌握?！? 楊燕和陸雪之后都沒有再用藥，她們采用了一些輔助治療的方法調(diào)理身體。楊燕告訴財新記者，她目前一直注意控制飲食配合鍛煉，“已經(jīng)可以正常生活，不會痛了?！彼刻煸绯?點多起床，晨跑一小圈，并結(jié)合太極拳、站樁馬步、倒立、瑜伽等鍛煉方式?！半m然我生活已經(jīng)和正常人一樣了，但是病根還在，不能放松警惕。”楊燕說。 陸雪則堅持站樁，并認為身體恢復(fù)了不少，只有最嚴重的腰部等處仍然疼痛僵硬，還需要進一步康復(fù)。 五個月前，陸雪又生下第二個女兒。她現(xiàn)在的家庭關(guān)系依然緊張，父母很早就勸她離婚，但她還是覺得離不開女兒。 梁東風(fēng)告訴財新記者，由于纖維肌痛與神經(jīng)心理關(guān)系密切，如果患者能夠樹立對該病的正確認知，并積極干預(yù)，可以完全康復(fù)，但對一些重癥患者、或是有負面性家庭社會因素難以擺脫的患者，要徹底康復(fù)就相對艱難。2018年12月23日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 一、病史摘要主訴：女性，39歲，腰背痛8月余，治療后癥狀反復(fù)?，F(xiàn)病史：患者于8月前無明顯誘因下出現(xiàn)腰背部疼痛，疼痛為酸脹痛，呈持續(xù)性加重，疼痛影響睡眠，無明顯節(jié)律性，無明顯加重及緩解因素，無放射痛。外院就診，血常規(guī)示白細胞升高，尿常規(guī)白細胞升高，考慮為泌尿系統(tǒng)感染可能，抗生素治療后（具體情況不詳）腰痛癥狀緩解不明顯?，F(xiàn)為進一步治療，擬“腰痛待查”收入我科。既往史：患者三年前有尿路感染史，表現(xiàn)為尿頻尿急尿痛尿路刺激癥狀，伴有反復(fù)血尿；近2年內(nèi)有夜尿增多病史，每日1-2次。患者間斷腰痛6年余，2月前疼痛復(fù)發(fā)，疼痛強度大于既往。體格檢查：一般情況可。雙側(cè)肋脊角扣痛（+），右側(cè)為甚；雙側(cè)L1-L5棘突上及椎旁壓痛（+），直腿抬高試驗（-）；四肢感覺運動正常，病理反射未引出。外院輔助檢查：特殊檢查：B超：肝囊腫、左腎結(jié)石婦科B超：盆腔積液、子宮肌瘤。全腹CT平掃+增強：左腎小結(jié)石，雙能量分析提示以尿酸鹽成分為主；肝臟多發(fā)小囊腫；子宮肌瘤？左側(cè)附件區(qū)改變，請結(jié)合臨床。腰椎CT平掃：腰2/3、3/4、4/5椎間盤未見突出；腰椎退變；胸11、12椎體下緣許莫氏結(jié)節(jié)可能。腹主動脈B超：（-）、腎主動脈（-）頭顱和胸部CT：未見明顯異常。肺通氣功能：正常。心電圖檢查結(jié)論1、竇性心律2、電軸左偏3、順鐘向轉(zhuǎn)位。冠脈造影CTA：未見明顯冠脈狹窄征象，右冠脈優(yōu)勢型?；灒貉Ｒ?guī)：WBC13.36尿常規(guī)（-）中段尿培養(yǎng)：無菌生長淀粉酶：血70.6尿146.3HIV抗體、梅毒抗體（-）胸苷激酶1（-）免疫球蛋白G、M、A，Kappa、lambda輕鏈，白蛋白、a1、a2、β、γ球蛋白（-）抗核抗體、核小體抗體、dsDNA抗體、組蛋白抗體、抗SmD1抗體、U1-nRNP抗體、抗SS-A（Ro）60KD、抗SS-A（Ro）52KD、SS-B（La）抗體、Sc1-70抗體、著絲點抗體、Jo-1抗體、PO抗體（-）PT、APTT、FDP、TT、FIB、D-二聚體（-）AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA19-9、鐵蛋白、B2微球蛋白、腫瘤相關(guān)抗原72-4、NSE烯醇酶、細胞角蛋白19片斷、鱗狀細胞癌相關(guān)抗原、人絨毛膜促性腺激素（-）乙肝表面抗體62.83、乙肝e抗體1.22、乙肝核心抗體35.246、丙肝（-）T3、T4、TSH、FT3、FT4、ATG、ATA、甲狀旁腺激素片斷（-）二：治療經(jīng)過1.第一次入院（2014年12月）入院后完善輔助檢查：化驗：CRP、ESR、TB抗體、降鈣素原、尿RT、補體C3、C4（-）電解質(zhì)K、Na、Cl、Ca（-）Mg1.31血糖8.1血RT：初查WBC9.87、N%76.4；復(fù)查（-）輔檢：腹部超聲檢查：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟目前未見明顯異常。婦產(chǎn)科B超檢查：檢查所見子宮前位，厚度：39，長度：52，寬度：42。子宮形態(tài)尚規(guī)則內(nèi)膜厚度：7.1內(nèi)膜回聲欠均勻子宮肌層回聲欠均勻左卵巢大?。?3×24×24右卵巢大?。?1×23×17子宮直腸窩未見無回聲區(qū)。請結(jié)合臨床。入院第三天：腰痛癥狀仍然持續(xù)，行走時出現(xiàn)右下肢體顫抖伴行走不穩(wěn)，右下肢體淺感覺減退。查體：右下肢肌力IV級，左下肢肌力V級，右下肢淺感覺減退。指鼻試驗陰性，直線行走不能；雙上肢腱反射正常，左側(cè)膝反射亢進；左側(cè)chaddock陽性，巴氏征可疑陽性，Gordan、Oppenham陰性；右側(cè)病理征陰性；腦膜刺激征陰性。精細活動（輪替動作，書寫）遲緩。對答、精神及思維無明顯障礙。處理:考慮患者是否存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，予完善頭顱CT以及胸椎和頸椎磁共振檢查。頭顱CT：頭顱CT平掃顱內(nèi)未見明顯異常頸椎MR檢查頸椎生理弧度稍變直伴輕度骨質(zhì)增生。C3/4、C4/5、C5/6和C6/7椎間盤突出；頸椎間盤變性。胸椎MR檢查：胸椎骨質(zhì)增生。部分胸椎間盤變性。TT11、T12下終板“許莫氏”結(jié)節(jié)形成。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科會診結(jié)果，考慮運動障礙，給與怡諾思、阿普唑侖后，下肢顫動和行走不穩(wěn)明顯好轉(zhuǎn)。入院第7天：患者述腰腹痛較前加重，中上腹為重，胃納差。查體：雙側(cè)腎區(qū)叩痛（+）；雙側(cè)L1-L5棘突上及椎旁壓痛（+），臀中肌壓痛（+），直腿抬高試驗（+/-）；右下肢L1以下淺感覺減退，左側(cè)巴氏征可疑陽性。中上腹偏左處有壓痛，無反跳痛。處理：考慮患者胃納差，中上腹壓痛，結(jié)合患者胃潰瘍病史，今起給予奧克。并完善腰椎MRI平掃加增強檢查。腰椎MR平掃增強檢查：腰椎輕度骨質(zhì)增生。根據(jù)患者有明顯腰椎和腰腹部肌肉筋膜壓痛，考慮診斷肌筋膜炎，給予靜脈用藥營養(yǎng)神經(jīng)、活血止痛治療，并給予超聲引導(dǎo)下雙側(cè)L1-L5椎旁肌肉筋膜松解+右側(cè)腹橫平面阻滯后，疼痛好轉(zhuǎn)，予以出院。2.第二次入院（2015年2月）現(xiàn)病史：患者于3天前再次出現(xiàn)腰背部疼痛，伴輕微腹痛。查體：雙側(cè)T7-8、L3-S1椎旁壓痛（＋），右側(cè)較重，輔助檢查：肝功能、腎功能、血糖、血粘度（-）乙肝二對半（-）ESR、CRP（-）、降鈣素原（-）WBC10.06N%：72.52015-2-4：N%:70.3%上腹部平掃增強：肝臟多發(fā)小囊腫。治療：B超引導(dǎo)下T7-8，L2-5雙側(cè)椎旁肌肉筋膜減壓術(shù)，配合靜脈藥物消炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀，以及干針、物理治療。3.第三次入院（2015年3月）現(xiàn)病史：術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)但仍有反復(fù)。治療:B超引導(dǎo)下L3-S1椎旁肌肉松解筋膜減壓治療。4.第四次入院（2015年5月）化驗：肝功能、腎功能、ESR、CRP（-）血糖7.98；血脂：總膽固醇5.73；血RT：WBC10.54，N%88.7治療：B超引導(dǎo)行L3-S1右側(cè)椎旁、L4-5棘上棘間韌帶和右側(cè)臀中肌行肌肉筋膜減壓松解加三氧治療。5.第五次入院（2015年7月）主訴：腰背痛8月余，治療后癥狀反復(fù)查體：雙側(cè)T4-8,L1-l5椎旁壓痛（＋），雙側(cè)臀肌壓痛（+）、雙側(cè)髂腰肌止點壓痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗（-），加強（-），4字(-)，雙下肢肌力正常，感覺正常。中軸脊柱兩側(cè)均有一定程度按壓痛。診斷：纖維肌痛、肌筋膜炎治療：1.B超引導(dǎo)下T4-8和L1-L5雙側(cè)椎旁、雙側(cè)臀中肌、右側(cè)腰方肌、腰大肌和髂腰肌止點處行肌肉筋膜減壓松解治療。2.藥物：疏肝解郁、普瑞巴林、西樂葆。三、討論1.纖維肌痛（FMS）的診斷、診斷標準和鑒別診斷診斷：（1）典型病史：主要特征：全身廣泛性疼痛；附屬特征：疲勞、睡眠障礙和晨僵（75%）;腸激惹綜合征、雷諾現(xiàn)象、頭痛、主觀性腫脹、非節(jié)段性感覺異常、心理壓抑和明顯的臟器功能障礙（25%）;（2）壓痛點檢查：大多數(shù)為對稱性；（3）實驗室檢查：排查意義，無客觀異常發(fā)現(xiàn)。診斷標準：（1）持續(xù)3個月以上的全身性疼痛，包括身體的左右側(cè)，腰的上下部及中軸同時疼痛；（2）壓痛點：>11/18。滿足上述2個條件者可診斷為FMS。鑒別診斷：（1）風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎；（2）慢性感染/慢性炎癥：結(jié)核、慢性梅毒、細菌性心內(nèi)膜炎、萊姆病、艾滋病；（3）內(nèi)分泌疾病：甲狀腺功能低下、垂體功能低下。2.目前的肌肉筋膜松解介入治療結(jié)合藥物治療方案僅能部分控制患者的疼痛，腰背疼痛仍時有加重，患者比較焦慮擔(dān)心無法治愈。血常規(guī)檢查，仍時有白細胞和中性粒細胞增高。為更有效控制患者的疼痛，進一步的診治方案如何？2016年06月14日3986
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 纖維肌痛癥（fibromyalgia,FM）的病因不明，有些患者可有先前的軀體或精神創(chuàng)傷史。最突出的癥狀是全身彌漫性疼痛，持續(xù)在3個月以上，同時會合并一些其他臨床表現(xiàn)，包括：情緒病、焦慮癥、偏頭痛、緊張性頭痛、腸易激綜合征，慢性疲勞綜合征、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，以及化學(xué)物質(zhì)過敏癥。。目前還屬于不能治愈的慢性疼痛性疾病。據(jù)估計，全球患病率為2.7%，男女比為1:3。疼痛的起源似乎是神經(jīng)性的，經(jīng)常產(chǎn)生痛覺過敏（對痛性刺激的反應(yīng)增加）和痛覺超敏（由正常不導(dǎo)致疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛）。在患有風(fēng)濕性疾病患者中，有較高比例者患有FM。在強直性脊柱炎中比例在12.6%-30.4%，SLE為13.4-16.2%，RA為6.6-15.4%。對那些僅有RA患者來說，同時患有RA與ＦＭ者出現(xiàn)更嚴重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀，病情活動性更高，生活質(zhì)量更差。患有炎性關(guān)節(jié)炎者，中度至重度疼痛與心理健康情況較差與FM的臨床診斷相關(guān)。最近研究發(fā)現(xiàn)，炎性風(fēng)濕性疾病是FM患者相對常見的共患病，在受研究人群中發(fā)生率為7%。伴有炎性風(fēng)濕病的FM患者比不伴有者，在身體機能、疼痛指數(shù)等方面更差，但兩組在生活質(zhì)量、精神健康上無明顯差異。根據(jù)可獲得的證據(jù)，普瑞巴林、度洛西汀及米那普侖應(yīng)作為可選擇的藥物用于治療這種疾病，其次是阿米替林和環(huán)苯扎林。其它藥物（至少有一項陽性臨床試驗結(jié)果）包括一些選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：嗎氯貝胺、吡吲哚、加巴噴丁、曲馬多、托烷司瓊，羥丁酸鈉和大麻隆。目前已知的所有藥物中沒有一種可以對纖維肌痛的所有癥狀都有效，即疼痛、疲勞、睡眠障礙和抑郁，在最相關(guān)的癥狀中聯(lián)合治療是一種選擇，但需要進行更徹底的臨床試驗研究。纖維肌痛癥患者眾多的癥狀伴隨著高比例共患病，使纖維肌痛癥為一種高致殘綜合征，它增加衛(wèi)生保健花費，損害生活質(zhì)量。這種復(fù)雜的綜合征很難治療，因此建議多學(xué)科交叉治療，常推薦聯(lián)合藥物與非藥物治療。另外，聯(lián)合兩種或更多的非藥物治療（也被叫做多元治療）也被大多循證指南推薦為纖維肌痛癥的治療。一、藥物治療：僅僅三種藥物，普瑞巴林、度洛西汀和米那普侖被美國FDA批準用于治療纖維肌痛癥，須被考慮為一線用藥。加拿大衛(wèi)生部批準了普瑞巴林和度洛西汀，但歐洲藥品管理局未批準任何藥物。1、抗抑郁藥抗抑郁藥常常被用于治療不同類型的慢性疼痛，包括纖維肌痛癥，雖然它的有效性隨藥物類型與作用機制變化。雖然不同的三環(huán)類抗抑郁藥TCAs已被用于治療慢性疼痛，阿米替林在治療纖維肌痛癥上已被最徹底地進行研究，而且被所有出版的臨床實踐指南所推薦。一項系統(tǒng)性回顧研究，評估了阿米替林（10項研究）的有效性和可接受性，度洛西汀（4項研究）以及米那普侖（5項研究），結(jié)果發(fā)現(xiàn)：阿米替林改善疼痛、疲勞、睡眠和健康相關(guān)生活質(zhì)量為小至中度效應(yīng)量，且所有結(jié)果皆優(yōu)于度洛西汀和米那普侖。但是由于實驗方法學(xué)上的限制，阿米替林并不能作為金標準。另一項薈萃分析顯示阿米替林在緩解疼痛和疲勞上與度洛西汀、米那普侖和普瑞巴林有相似效果。2、5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑兩種5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：度洛西汀和米那普侖，已被FDA批準用于治療纖維肌痛癥，目前被所有出版的臨床實踐指南推薦用于這一疾病治療。度洛西汀顯示可顯著地改善纖維肌痛的癥狀和影響，安慰劑對照試驗結(jié)果建議每天劑量為60mg，因為120mg/d劑量并不能產(chǎn)生更好的效果，且患者的耐受性更差。另一方面，30mg/d劑量對改善疼痛無效。根據(jù)一篇薈萃分析的結(jié)果，度洛西汀（5項研究）和米那普侖（5項研究）可改善疼痛和患者感知的臨床癥狀：疲勞、抑郁情緒和健康相關(guān)生活質(zhì)量。但是，這兩種藥物對疼痛和患者感知的臨床癥狀其效應(yīng)值較小，而其他三項的效應(yīng)值無實際意義。3、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑在選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）中，西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀和舍曲林已被研究用于治療纖維肌痛癥。所有的實踐指南推薦使用SSRIs。根據(jù)薈萃分析的結(jié)果，SSRIs（2項帕羅西汀的研究、2項西酞普蘭研究和3項氟西汀研究）可改善疼痛、抑郁、睡眠和健康相關(guān)生活質(zhì)量。但是，疼痛、抑郁和HRQL的效應(yīng)值較小，而睡眠效應(yīng)值無實際意義，而且，SSRIs具有不可互換性，因此，這些藥物的實用性，仍有個疑問存在。4、單胺氧化酶抑制劑兩種單胺氧化酶抑制劑MAOIs，都是可逆的與選擇性單胺氧化酶A亞型，叫做嗎氯貝胺和吡吲哚，已被研究用于纖維肌痛癥的治療。嗎氯貝胺（150mgbid）已被證明可改善抑郁、睡眠障礙和疲勞，顯著高于安慰劑，但在疼痛方面有效性與安慰劑并無差異。有報道，吡吲哚（75mgbid）在改善疼痛上優(yōu)于安慰劑，但并不能改善心理癥狀、疲勞與睡眠障礙，它們的使用僅被歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）實踐指南所推薦。5、加巴噴丁類似物普瑞巴林和加巴噴丁在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中是與電壓門控鈣離子通道α2-δ亞單位結(jié)合的藥物。雖然他們最初被許可作為抗癲癇藥，目前主要用于慢性疼痛的治療。普瑞巴林被FDA批準用于纖維肌痛癥的治療，且被所有出版的指南推薦使用。在六項短期安慰劑對照的臨床試驗中，普瑞巴林都被證實可改善疼痛和睡眠障礙。而一項長期安慰劑替代研究結(jié)果顯示，它可顯著保持、長期改善所有結(jié)果，包括生活質(zhì)量。一項薈萃分析顯示：普瑞巴林（5項研究）和加巴噴?。?項研究）可改善疼痛，疲勞、睡眠和HRQL，但是效應(yīng)值較小，不能改善抑郁；另外，可顯著改善疲勞和焦慮，但效應(yīng)值無實際意義。6、其它藥物1）環(huán)苯扎林環(huán)苯扎林是一種與三環(huán)類抗抑郁藥一樣的“老藥”，在結(jié)構(gòu)上相似，但被批準用作肌肉松弛藥，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和德國、西班牙的實踐指南都推薦使用環(huán)苯扎林。研究發(fā)現(xiàn)：環(huán)氧扎林與布洛芬（600mg/d）的聯(lián)合治療與單用環(huán)氧扎林（10mg/d）相比，在緩解疼痛與改善睡眠上并無優(yōu)勢，而環(huán)苯扎林（10mg/d）與氟西汀（20mg/d）聯(lián)合使用可更顯著地減輕疼痛。在一個關(guān)于環(huán)苯扎林的5項臨床試驗的薈萃分析中，作者得出結(jié)論，該藥可改善患者全身功能，對睡眠質(zhì)量可中度改善。2）曲馬多曲馬多是一種非典型鎮(zhèn)痛藥，因為它是μ阿片受體弱的激動劑，以及5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑。單次劑量靜脈內(nèi)曲馬多可緩解纖維肌痛患者的疼痛。在纖維肌痛的治療上已評估了單用口服曲馬多與聯(lián)合對乙酰氨基酚的療效，當與對乙酰氨基酚聯(lián)用時，可緩解疼痛和改善身體機能。使用曲馬多治療纖維肌痛癥被歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和德國、西班牙、加拿大的實踐指南所推薦。3）5-HT3拮抗劑作為5-HT3受體拮抗劑的藥物中，口服和靜脈注射托烷司瓊以及靜脈給予多拉司瓊已被研究用于纖維肌痛的治療。5mg靜脈托烷司瓊和5mg/10mg口服托烷司瓊比安慰劑更有效地緩解疼痛。靜脈5mg托烷司瓊結(jié)合物理治療比僅采用物理治療更有效地減少疼痛。相似的是，靜注多拉司瓊可更有效緩解疼痛，但在抑郁、總體癥狀或生活質(zhì)量上沒有影響。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和德國的實踐指南推薦使用托烷司瓊。4）多巴胺能激動劑已有研究發(fā)現(xiàn)普拉克索可改善疼痛、疲勞和整體癥狀，而有二項臨床試驗評估羅匹尼羅，未能證明在這方面的有效性。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和西班牙實踐指南推薦普拉克索用于治療纖維肌痛癥。5）羥丁酸鈉羥丁酸鈉是γ-羥基丁酸鈉鹽，一種GABA代謝物。它被許可治療嗜睡癥，在美國報請批準用于治療纖維肌痛癥。但是，2010年，由于有關(guān)潛在濫用風(fēng)險，F(xiàn)DA駁回了這項請求。在5項臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，該藥可改善纖維肌痛的癥狀。西班牙實踐指南推薦使用羥丁酸鈉治療纖維肌痛，但需注意，羥丁酸鈉使用比較復(fù)雜，且存在潛在濫用。二.中醫(yī)治療纖維肌痛綜合征屬中醫(yī)痹病范疇。中醫(yī)中藥治療施行安神養(yǎng)血。疏筋通絡(luò)，活血化淤，行氣止痛，以解除患者的疼痛及睡眠障礙。本文系王祥瑞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月10日8382
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 尊敬的劉教授：您好！首先，感謝您三年前給我的治療，帶給我及我家新的生活！ 記得，2006年寒風(fēng)刺骨的冬季里，我感到右側(cè)關(guān)節(jié)痛，活動時疼痛加重，且伴“咳、咳 ”的響聲，有時活動到某一位置就卡住不能動，噩夢般的病魔從此纏上了14歲的我。 父母工作忙，以為我是生長疼。在我多次給父親說起肩痛時，父親就帶我去醫(yī)院做了檢查，說是“韌帶松弛”，醫(yī)生給我口服止痛藥，貼風(fēng)濕止痛膏，還做了超聲波理療，但并沒有減輕我的痛苦，當?shù)毓莻漆t(yī)院聘請了省級醫(yī)學(xué)專家和白馬寺正骨醫(yī)院的專家會診，病情始終未有減輕，找遍了本省的治療專家，不停地抽血化驗和拍片子，一直沒有結(jié)果，我從開始懼怕檢查到最后完全麻木了。大部分醫(yī)生認為我是骨彈響癥，堅持自己診斷明確，讓我服用了布洛芬緩釋片和曲馬多等西藥及中藥活血化瘀片等。長期服用這些藥，使我的胃發(fā)酸和發(fā)脹，且出現(xiàn)了呃逆，每次疼痛難忍，打嗝到凌晨三點。母親和弟弟早就睡下了，父親就坐在床邊陪我。為了不打嗝，我還吃了難以下咽的柿子蒂。中藥不行吃西藥，降痙攣和鎮(zhèn)靜的藥統(tǒng)統(tǒng)吃下去，經(jīng)常吃了就嘔吐。疼痛難忍的時候就去打封閉針，我已記不清打了多少封閉針。醫(yī)生說不能經(jīng)常這樣打封閉，可為了讓疼痛緩解，就只能這樣做，可不久，疼痛又發(fā)作了。剛剛進入高三，學(xué)習(xí)緊張的時候，身體也越來越糟糕，疼痛比原來更為嚴重，白天會因關(guān)節(jié)痛而腿打軟，好多次都要摔倒。坐在班里，脊柱困疼，如坐針氈，晚上會疼得像無數(shù)個針頭扎進骨頭，翻來覆去地睡不著。整夜失眠和焦慮，后來爸爸給我辦了休學(xué)手續(xù)。別人都在為大學(xué)夢沖刺，我卻在病房里疼痛難忍。轉(zhuǎn)眼熬到了夏天，我的肩部彈響和疼痛并未減輕，且髂、肘、腕、髖、脊柱、膝和踝開始有同樣癥狀，父親帶我到河南省最權(quán)威的醫(yī)院——鄭大一附院，頂著大太陽排隊掛號，等了半天，五分鐘的問診和聽診，給我開了各項檢查單子，包括X線片、CT、磁共振和微量元素等檢查，有些項目需好幾天才可完成。我尚在年幼，卻因親身經(jīng)歷，懂得老百姓看病不容易，疾病和內(nèi)心的疼痛交織在一起，感到特別無助和無奈。幸運的是，爸爸托關(guān)系，找到一位曾經(jīng)是七十年代河南一附屬醫(yī)院的骨科老爺爺，他和藹可親，問了我的病情，經(jīng)過很認真的坐臥位檢查，診斷我是炎癥性疾病，還告訴我慢慢就會好起來，不讓我背負過大的思想負擔(dān)，就開了點藥讓我服用，偶爾他老人家還會給我打電話問近況，藥用了一段時間，輕了一些，但后又復(fù)發(fā)疼痛。后來聽說全國骨傷會議要在鄭州某酒店召開，當大夫的父親就帶我去讓有名的專家們會診，專家們的說法不一，還是沒給我一個定論，我?guī)е丶?，聽說湖北武漢有個地方治療疑難雜癥，有獨特的配方。真是病急亂投醫(yī)，父母決定帶我南下武漢。坐了一天一夜的車，到了湖北的某醫(yī)院，醫(yī)院大廳是一位老先生的雕塑，聽說他是著名的風(fēng)濕病開創(chuàng)者，可是老人家已不在人世了，醫(yī)院有他的傳承人。我的病情疑難，病區(qū)的主任決定給我進行大會診，要求我再次進行CT和磁共振等檢查，結(jié)果出來后，仍是各項正常，他們很無奈地說，解決不了我的問題。 “叫天天不靈，叫地地不應(yīng)”就是我當時的狀態(tài)把！同為醫(yī)生的父親整夜嘆氣，一年花白了頭發(fā)，他行醫(yī)二十多年，為很多人解除了病痛，而自己的寶貝生病卻無從下手。原本是外科醫(yī)生的父親，開始買骨科和風(fēng)濕病書籍，天天扎在書堆里查閱學(xué)習(xí)，希望可找到解決的辦法。他上網(wǎng)查哪里的骨科好，哪里的風(fēng)濕科好。他從單位請了長假，一門心思陪我尋醫(yī)。在朋友的建議下，父親決定帶我去北京、上海和天津大城市再度求醫(yī)。又是一個冬季，父親和我踏上了去往北京的火車。一路上他話不多說，表情凝重。我知道他的心事，我知道自己的疾病給家庭帶來了很大的負擔(dān)。北京之行，我們抱著很大的希望，那天上午九點到北京，下午兩點趕到北醫(yī)三院，找我們預(yù)約的骨科專家，從兩點等到七點半，專家很負責(zé)地告訴我，他也不能診斷我的病，建議我掛特需門診，第二天掛了特需門診，專家認為可能是免疫方面的疾病，建議預(yù)約骨科和風(fēng)濕免疫科專家對我進行大會診。北京積水潭醫(yī)院是我國骨科的權(quán)威醫(yī)院之一，在等待北醫(yī)三院大會診的幾天里，我們?nèi)チ朔e水潭醫(yī)院。父親認真查看了專家簡介，決定掛號，掛號室說第二天早上才可以掛號，旁邊的票販子聽到我和爸爸的談話，就湊近要兜售掛號票。這幾年四處求醫(yī)，家里在我身上的花銷很大，為了省錢，我們決定找個小旅館住下，凌晨兩點起來排隊。我們在掛號室門口又見到那個票販子，他說了很多的規(guī)則，說我們這樣做是沒有用的。反復(fù)權(quán)衡，我們回小旅館休息，決定買他的號，四點父親去掛號室，那票販子還在排隊，看了這票販子也不容易，可能也是為了生計吧，第二天我們拿到了票，門診專家仔細詢問，觸診檢查將近半個小時，要求再做個CT檢查，因為他們醫(yī)院的病人太多，就介紹我到部隊醫(yī)院做了CT檢查，第二天就可出結(jié)果。專家們分析，可能是類風(fēng)濕病或免疫類疾病。綜合了之前的專家意見，我們感覺我的病不是骨科病，也就意味著我的病誤診了五年半。我們既然坐了很久的火車北上，趁大會診還有時間，就去協(xié)和醫(yī)院看看吧。只要有一個可能治好的機會，我們就絕不放過。我們走到協(xié)和醫(yī)院大門的時候，一個中年婦女上來搭話，我沒有戒備心，如實相告。她說他兒子也與我一樣，在協(xié)和醫(yī)院治好了，然后遇到一個穿軍大衣的男子從協(xié)和門診出來，告訴我說，今天的專家不在醫(yī)院坐診了，去其他的地方坐診了，那個女的就帶我們?nèi)チ四莻€地方。真的是求醫(yī)心切，就被騙子鉆了空子。在公交車上，爸爸的同學(xué)打電話問我們的看病進展，爸說了情況，對方說我們上當了，我們就立馬下公交返回協(xié)和醫(yī)院，下午等專家上班，想掛某個專家的號，可惡的票販子就又湊上來兜售，9塊錢的號賣到了1400元，反復(fù)問了幾個病友，都說不好掛號，也就放棄了協(xié)和醫(yī)院之行。我們奔向國家圖書館，父親繼續(xù)查閱資料，坐等北醫(yī)三院的大會診。晚上我們和爸爸的同學(xué)吃飯，他說劉湘源教授是國內(nèi)的知名專家，可以去北醫(yī)三院讓他看一下，我暗自高興，我的會診專家里就有他，爸爸說劉教授肯定經(jīng)驗豐富。爸爸在網(wǎng)上查了劉湘源教授的資料，發(fā)現(xiàn)他在很權(quán)威的刊物上發(fā)表了不少文章，且是北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科的學(xué)術(shù)帶頭人。再到北醫(yī)三院，看了簡介，才得知劉教授很年輕。會診室里，我見到了劉教授，他面帶笑容，態(tài)度和藹，說：“小姑娘，說說你哪里不舒服，怎么治療的？”......最后通過大會診，劉教授用非?？隙ǖ恼Z氣告訴我，我是纖維肌痛綜合征，他可以治好，劉教授說讓我放心，三個月讓我康復(fù)，能夠回到學(xué)校。已經(jīng)休學(xué)兩年的我，聽了真是熱淚盈眶，回家按照劉教授的藥（維骨力、氯美扎酮、復(fù)方氯唑沙宗、馬來酸氟吡汀和鈣爾奇D）服用10天就有了減輕，劉教授還留了電話號碼和微信號給我，我們還在“好大夫”網(wǎng)上不斷匯報我的病情進展。劉教授告訴我什么時候可以加量，什么時候可以減量，什么時候去復(fù)診。堅持吃藥一個月，全身癥狀明顯減輕，我看到了重生的希望，二月份去北醫(yī)三院復(fù)診，見到劉教授，我的心情真是激動不已！劉教授還是一如既往的和藹。他說：“小姑娘，好點了吧?！蔽胰讨鴾I水點頭致謝。他說再過兩個月就可以恢復(fù)得更好，又給我開了藥，從初診到復(fù)診后的三個月，我在網(wǎng)上匯報病情進展，咨詢用藥，劉教授都是當天晚上給我回復(fù)。我經(jīng)歷了票販子風(fēng)波、假門診風(fēng)波，知道北京看病多難，也知道北京大醫(yī)院的醫(yī)生有多忙！劉教授現(xiàn)在把我的病治好了，真是給我了第二次生命！三個月后我真的回到了學(xué)校，完成了高中最后一年學(xué)業(yè)。雖然休學(xué)兩年，成績不理想，但受劉教授的影響，高考報志愿我毅然選擇了醫(yī)學(xué)，我要像劉教授一樣，當一名聞名的疑難病專家！ 而今我是一名臨床醫(yī)學(xué)的在讀大學(xué)生，也許我的起點低，但是我一定努力，彌補不足，考劉教授的研究生！今年是我康復(fù)的第三年，身體健康，還當上了有2000人的系部班長，我在傳承劉教授給我的精神，做一個有價值的人，把愛傳承下去。2014年中秋節(jié)，我給劉教授發(fā)短信祝福，劉教授告訴我，可以寫一篇醫(yī)患溝通來信，我和父親很激動，我們當即決定一起寫作，回顧這五年的艱辛求醫(yī)之路。我將我的故事寫下來，給相信奇跡的每一位人！希望我們都不再受病魔的困擾，在有限的生命里增加生命的寬度！實現(xiàn)人生的價值！如果讀這篇文章的人還在病痛的困擾之中，但愿本文能給您幫助，給您力量！一定要有信心，樂觀面對一切！所有的苦難都會有盡頭！千萬不要放棄，多走一步，就多一份希望！您可以去北醫(yī)三院找劉教授及其團隊，請相信他的技術(shù)和醫(yī)德，他是我的天使! 也會是你的天使！如果讀這篇文章的人也同我一樣，已被劉教授精湛的醫(yī)術(shù)給予了新生，那我們就認真過好以后的每一天，做個有愛心有價值的人！再次感謝劉教授在我要放棄的時候挽救了我！感謝劉教授三年來一直與我保持聯(lián)系，對我學(xué)業(yè)的鼓勵！您的恩德，我畢生難忘！河南汝州 張留陽2015-1-21回復(fù)張留陽：你好！感謝你來信分享你的患病和就醫(yī)經(jīng)歷，你對我的信任我深表欣慰！你能夠完全康復(fù)，我為你感到高興！你能夠選擇學(xué)醫(yī)，更讓我無比激動！當你去年中秋節(jié)聯(lián)系我，給我祝福和感謝的時候，我真的忘記了你這位曾經(jīng)救治過的病人，因為每日就診的病人實在太多，難以記住所有患者。你在后來的微信交流中，得知你之所以從事醫(yī)學(xué)事業(yè)，源于我對你的影響，并且立志當個好大夫，在中國這種醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，你能夠選擇學(xué)醫(yī)，我真的十分感動、欣賞和高興！希望你努力學(xué)習(xí)，刻苦奮斗，成為優(yōu)秀的醫(yī)生。如果你以后從事風(fēng)濕病事業(yè)，我們也許就是真正的同行了。 你的就醫(yī)經(jīng)歷確實非?？部?，且家里還有專門從事醫(yī)學(xué)的父親（記得是外科大夫），每次疼痛總是考慮骨科疾病，請國內(nèi)頂級骨科專家聯(lián)合會診，而未曾考慮到風(fēng)濕免疫科就診和會診，一是反映風(fēng)濕免疫病尚未被廣大老百姓，甚至大內(nèi)科和大外科的醫(yī)生們所認識，二是反映風(fēng)濕免疫科的宣傳還不到位。你的主要癥狀是全身疼痛和關(guān)節(jié)彈響，無次數(shù)的化驗和影像學(xué)檢查均無異常，使用各種止痛藥和理療療效欠佳。根據(jù)你的癥狀、查體及輔助檢查結(jié)果綜合判斷，最終在我院聯(lián)合會診，診斷為纖維肌痛綜合征，并經(jīng)過針對纖維肌痛綜合征和骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)治療后，疼痛和彈響均完全消失，值得慶賀！纖維肌痛綜合征是一種主要表現(xiàn)為肌肉骨骼疼痛和發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點的非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病。該病多見于20-60歲女性，起病緩慢，主要癥狀包括全身疼痛和僵硬感，尤以肩胛帶肌和骨盆帶肌群為著，外界環(huán)境刺激如劇烈活動、不活動、睡眠不足和精神打擊等可使病情惡化。容易伴有腸易激綜合征、緊張性頭痛、感覺異常、明顯乏力、疲勞、失眠等表現(xiàn)。查體可有特殊部位壓痛點，而實驗室檢查如血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子和血常規(guī)等均正常。一般來說，如果有持續(xù)3個月以上的全身痛或偏側(cè)和上下腰痛（必須有中軸骨痛），加上以下9對壓痛點中至少11個有壓痛（4Kg力量）并排除其他疾病，可考慮該疾病。具體壓痛點包括頸肌枕部附著點、斜方肌上緣重點、膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)褶皺線的近側(cè)、肱骨外上髁遠端50px處、第二肋骨與軟骨交界處的外上緣、臀外上象限的臀肌前皺襞處、大粗隆后方（大轉(zhuǎn)子后50px）、第5-7頸橫突間隙前面、岡上肌起始部，肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣。 纖維肌痛綜合征的治療包括疾病教育、體育鍛煉及藥物治療等。在疾病教育方面，應(yīng)減輕心理壓力，增強自信。體育鍛煉方面，建議行有氧運動（步行，水上運動和肌肉強化訓(xùn)練），每周至少3次，每次30分鐘，避免夜間鍛煉。藥物治療方面，目前常用的藥物包括普瑞巴林、度洛西汀、氯美扎酮、復(fù)方氯唑沙宗、馬來酸氟吡汀等藥。本病的預(yù)后比較好，就像你一樣，通過3個月的治療，癥狀完全緩解，并已經(jīng)維持三年沒有復(fù)發(fā)。 目前，纖維肌痛綜合征患者越來越多，可能與社會壓力、學(xué)業(yè)壓力、心理壓力及個人素質(zhì)等有關(guān)，因此，保持良好的心態(tài)，放松心情和進行有益的體育鍛煉是很重要的。當然，一些器質(zhì)性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等可與纖維肌痛綜合征并存，因此，就診時，完善相關(guān)檢查是必要的。在此，再次感謝你的來信，祝福你及你的全家健康、快樂！金銀姬（enhee1202@163.com），劉湘源（liu-xiangyuan@263.net）2015-2-82015年02月08日7571
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朱桂華主治醫(yī)師 玉溪市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 纖維肌痛綜合征診斷和治療指南摘自《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》2011年l概述纖維肌痛綜合征(fibromyalgiasyndrome，F(xiàn)MS)是一種病因不明的以全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。FMS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者為特發(fā)性，不合并任何器質(zhì)性疾??；而后者繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等各種風(fēng)濕性疾病，也可繼發(fā)于甲狀腺功能低下、惡性腫瘤等非風(fēng)濕性疾病。FMS在臨床上比較常見，好發(fā)于女性，多見于20-70歲人群。在美國，人群中FMS患病率為2％，其中男女患病率分別為O．5％和3．4％，患病率隨年齡增長而升高；風(fēng)濕科門診中該病所占比率高達15．17％，僅次于骨關(guān)節(jié)炎。國內(nèi)目前尚無確切的流行病學(xué)統(tǒng)計資料。FMS病因及發(fā)病機制目前尚不清楚。2臨床表現(xiàn)2．1癥狀和體征2．1．1疼痛：全身廣泛存在的疼痛是FMS的主要特征。一般起病隱匿，大部分患者就診時不能準確回憶起疼痛開始的時間。也有部分患者疼痛出現(xiàn)于外傷之后，并由局部逐漸擴展到其他部位。FMS的疼痛呈彌散性，一般很難準確定位，常遍布全身各處，以頸部、肩部、脊柱和髖部最常見。疼痛性質(zhì)多樣，疼痛程度時輕時重，休息常不能緩解，不適當?shù)幕顒雍湾憻捒墒拱Y狀加重。勞累、應(yīng)激、精神壓力以及寒冷、陰雨氣候等均可加重病情。2．1．2壓痛：FMS唯一可靠的體征即全身對稱分布的壓痛點。在壓痛點部位，患者對“按壓”反應(yīng)異常敏感，出現(xiàn)痛苦的表情或拒壓、后退等防衛(wèi)性反應(yīng)。這些壓痛點彌散分布于全身。常位于骨突起部位或肌腱、韌帶附著點等處，仔細檢查這些部位均無局部紅腫、皮溫升高等客觀改變。大多數(shù)FMS患者壓痛點的分布具有一致性，已確定的9對(18個)解剖位點為：枕骨下肌肉附著點兩側(cè)、第5、7頸椎橫突間隙前面的兩側(cè)、兩側(cè)斜方肌上緣中點、兩側(cè)肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣的起始部、兩側(cè)第2肋骨與軟骨交界處的外上緣、兩側(cè)肱骨外上髁遠端2cm處、兩側(cè)臀部外上象限的臀肌前皺襞處、兩側(cè)大轉(zhuǎn)子的后方、兩側(cè)膝脂肪墊關(guān)節(jié)褶皺線內(nèi)側(cè)。2．1．3疲勞及睡眠障礙：約90％以上的患者主訴易疲勞，約15％可出現(xiàn)不同程度的勞動能力下降，甚至無法從事普通家務(wù)勞動?；颊叱ＴV即使在清晨醒后也有明顯疲倦感。90％-98％的患者伴有睡眠障礙，表現(xiàn)為多夢、易醒、甚至失眠等。精神緊張、過度勞累及氣候變化等均可加重上述癥狀。2．1．4神經(jīng)、精神癥狀：情感障礙是FMS常見臨床癥狀，表現(xiàn)為情緒低落，對自己病情的過度關(guān)注，甚至呈嚴重的焦慮、抑郁狀態(tài)。很多患者出現(xiàn)注意力難以集中、記憶缺失、執(zhí)行功能減退等認知障礙。一半以上FMS患者伴有頭痛，以偏頭痛最為多見。眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、刺痛、蟻走感也是常見癥狀，但無任何神經(jīng)系統(tǒng)異常的客觀證據(jù)。2．1．5關(guān)節(jié)癥狀：患者常訴關(guān)節(jié)疼痛，但無明顯客觀體征，常伴有晨僵，活動后逐漸好轉(zhuǎn)，持續(xù)時間常>1h。2．1．6其他癥狀：約30％以上患者可出現(xiàn)腸激惹綜合征，部分患者有虛弱、盜汗、體質(zhì)量波動以及口干、眼干等表現(xiàn)，也有部分患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、雷諾現(xiàn)象、不寧腿綜合征等。2．2輔助檢查2．2-1實驗室檢查：血常規(guī)、血生化檢查、紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酶、類風(fēng)濕因子等均無明顯異常。部分患者存在體內(nèi)激素水平紊亂，如血清促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素釋放激素、生長激素、類胰島素生長激素-1、甲狀腺素等異常，腦脊液中P物質(zhì)濃度可升高，偶有血清低滴度抗核抗體陽性或輕度C3水平減低。2．2．2功能性磁共振成像(fMRI)：FMS患者可能出現(xiàn)額葉皮質(zhì)、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應(yīng)異常，以及相互之間的纖維聯(lián)絡(luò)異常。2．2．3評估量表：纖維肌痛影響問卷(FIQ)、疼痛視覺模擬評分法(VAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGiII疼痛問卷調(diào)查、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表等可以出現(xiàn)異常，有助于評價病情。3診斷要點3．1診斷不明原因出現(xiàn)全身多部位慢性疼痛。伴軀體不適、疲勞、睡眠障礙、晨僵以及焦慮、抑郁等，經(jīng)體檢或?qū)嶒炇覚z查無明確器質(zhì)性疾病的客觀證據(jù)時，需高度警惕FMS。全身多處壓痛點陽性是診斷必不可少的條件。必須強調(diào)的是FMS并非“排除性疾病”，有其自身的臨床特點。目前診斷多參照1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的FMS分類標準。其內(nèi)容如下：①持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：即分布于軀體兩側(cè)，腰的上、下部以及中軸(頸椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的廣泛性疼痛。②18個已確定的解剖位點中至少11個部位存在壓痛。檢查時醫(yī)生用右手拇指平穩(wěn)按壓壓痛點部位，相當于4kg/cm2的壓力，使得檢查者拇指指甲變白，恒定壓力幾秒鐘。各壓痛點檢查方法一致，同時需使用相同方法按壓前額中部、前臂中部、手指中節(jié)指骨、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)等部位，排除患者“偽痛”。同時符合上述2個條件者，診斷即可成立。但該標準所強調(diào)的是FMS與其他類似疾病的區(qū)別，沒有包括疲勞、睡眠障礙、晨僵等特征性的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用該標準時應(yīng)考慮到上述特點，以提高診斷的可靠性。FMS診斷成立后，還必須檢查有無其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性抑或繼發(fā)性。3．2鑒別診斷3．2．1慢性疲勞綜合征：該病以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性疲勞為主要特征，與FMS的表現(xiàn)極為相似，但前者常突發(fā)起病，伴有上呼吸道感染或流感樣癥狀，可出現(xiàn)反復(fù)低熱、咽喉痛、頸或腋下淋巴結(jié)壓痛，實驗室檢查常有抗EB病毒包膜抗原抗體陽性。值得提出的是，慢性疲勞綜合征與FMS有多項重疊癥狀，常同時存在，甚至有研究者認為它們實質(zhì)上可能是同一疾病的2種不同表現(xiàn)。3．2．2肌筋膜痛綜合征：本病男性多見，系由肌筋膜痛性激發(fā)點受刺激所引起的局限性肌肉疼痛，常伴有遠距離牽涉痛，肌肉激發(fā)點周圍常可觸及痛性拉緊的帶狀或條索狀包塊，可伴有受累肌肉的運動和牽張范圍受限、肌力減弱等。3．2．3風(fēng)濕性多肌痛：本病為急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為頸、肩帶、骨盆帶肌肉對稱性疼痛，無肌無力或肌萎縮。可有正色素正細胞性貧血，ESR及CRP明顯升高為其特征，對小劑量糖皮質(zhì)激素敏感。3．2．4神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病：FMS患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢麻木、刺痛、蟻走感等癥狀時需與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。出現(xiàn)情感障礙或認知障礙時需注意排除原發(fā)性精神疾病或某些器質(zhì)性疾病所致的精神癥狀。3．2．5其他疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥等都可表現(xiàn)為肌痛、疲勞和全身乏力等，通過特征性的體征和特異的實驗室異常不難鑒別。4治療方案及原則FMS一經(jīng)診斷，對患者的宣教極為重要，給患者以安慰和解釋，使其理解該病的確存在，無任何內(nèi)臟器官受損，可以得到有效的治療，不會嚴重惡化或致命。目前FMS仍以藥物治療為主，但輔以非藥物治療，如患者宣教以及認知行為治療、水浴療法、需氧運動等，可以明顯提高療效，減少藥物不良反應(yīng)。因此，最佳治療方案應(yīng)由風(fēng)濕科、神經(jīng)科、醫(yī)學(xué)心理科、康復(fù)科及疼痛科等多學(xué)科醫(yī)生共同參與制定，針對不同個體采取藥物和非藥物聯(lián)合的協(xié)同治療。4．1藥物治療4．1．1抗抑郁藥為治療FMS的首選藥物，可明顯緩解疼痛，改善睡眠，調(diào)整全身狀態(tài)，但對壓痛點的改善效果不理想。4．1．1．1三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)：阿米替林(amitriptyline)應(yīng)用最為廣泛，可明顯緩解全身性疼痛，改善睡眠質(zhì)量，提高患者情緒，但抗膽堿能作用明顯，并常伴抗組胺、抗腎上腺素能等其他不良反應(yīng)。初始劑量為睡前12．5mg，可逐步增加至每晚25mg，1-2周起效。4．1．1．25-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：該類藥物療效不優(yōu)于TCAs，但與TCAs聯(lián)合治療效果優(yōu)于任何一類藥物單用。常用藥物有氟西汀(fluoxetine)，起始劑量20mg，2周后療效不明顯，可增至40mg，晨起1次頓服；舍曲林(sertraline)，每日50mg，晨起頓服；帕羅西(pamxetine)，每日20mg，晨起頓服。4，1．1．35-羥色胺和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(SNRIs)：常用藥物度洛西汀(duloxetine)，對伴或不伴精神癥狀的FMs患者均可明顯改善疼痛、壓痛、晨僵、疲勞，可提高生活質(zhì)量。用藥劑量為60～120mg，分2次口服，不良反應(yīng)包括失眠、口干、便秘、性功能障礙、惡心及煩躁不安、心率增快、血脂升高等；米拉普倫(milnacipran)，可降低FIQ、VAS評分，改善FMS的疼痛及全身不適癥狀。用藥劑量為25-100mg／d，分2次口服；文拉法辛(venlakine)也可較好地緩解疼痛，改善抑郁癥狀，起始劑量為37．5mg/d，分3次口服，劑量可根據(jù)療效酌情增加至75mg／d。4．1．1．4高選擇性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)：MAOIs抗膽堿能不良反應(yīng)或中樞興奮作用較少。對于FMS患者，嗎氯貝胺(moclobemide)可緩解疼痛，調(diào)節(jié)情緒，治療劑量為300-450mg／d，分2-3次口服。該藥禁止與TCAs、SSRIs、SNRIs以及哌替啶、可待因等聯(lián)合使用。4．1．2肌松類藥物環(huán)苯扎林(cyclobenzaprine)治療劑量為10mg睡前口服，或每次10mg，每日2．3次。不良反應(yīng)常見，發(fā)生率超過85％，如嗜睡、口干、頭暈、心動過速、惡心、消化不良、乏力等。4．1．3第2代抗驚厥藥普瑞巴林(pregabalin)是首個被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準用于FMS治療的藥物，不良反應(yīng)呈輕、中度，與劑量相關(guān)。包括頭暈、嗜睡、體質(zhì)量增加、水腫等。起始劑量150mg，分3次口服，l周內(nèi)如無不良反應(yīng)，劑量增加至450mg/d，可與TCAs、SSRIs或SNRls等聯(lián)合應(yīng)用。4．1．4鎮(zhèn)痛藥物非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多(tramadol)對FMS有效，150-300mg/d，分3次口服，需注意藥物耐受或依賴；阿片類藥物可不同程度地緩解疼痛，可能對FMS有效，但因其明顯不良反應(yīng)，如藥物耐受、成癮、便秘、惡心等，不推薦使用。非甾體抗炎藥(NSAIDs)可能對FMS有效，常作為臨床輔助用藥，改善FMS疼痛，目前無NSAIDs單獨應(yīng)用療效評價的循證醫(yī)學(xué)資料。4．1．5非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑普拉克索(pramipexole)對部分患者疼痛、疲勞、軀體不適有一定緩解作用，對壓痛點以及精神癥狀的改善也有一定作用。普拉克索耐受性好，不良反應(yīng)輕微，包括惡心、失眠、嗜睡、頭暈、便秘、體位性低血壓等。起始劑量為0．375mg/d，分3次口服，每5-7d增加1次劑量，若患者可耐受，劑量增至最佳療效，每日最大劑量4．5mg。4．1．6鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜催眠類藥物可以縮短入睡時間。減少夜間蘇醒次數(shù)，提高睡眠質(zhì)量，可有助于FMS患者改善睡眠，但對疼痛緩解效果不明顯。唑吡坦(zolpidem)lOmg，每晚睡前口服；佐匹克隆3．75～7．5mg，每晚睡前口服。4．1．7激素類藥物目前普遍認為糖皮質(zhì)激素對FMS無效，不推薦使用。4．1．8其他最新研究5-羥色胺受體拮抗劑托烷司瓊(tropisetron)每日5mg口服可明顯減輕疼痛，改善FMS癥狀。也有研究提出S-腺苷蛋氨酸、5-羥色胺、L-色氨酸等有一定療效，結(jié)果尚不肯定。4．2非藥物治療4．2．1患者宣教：作為多學(xué)科聯(lián)合治療的首要前提，患者宣教日益受到重視。通過醫(yī)患溝通、知識講座、宣傳手冊、患者問交流討論等多種形式引導(dǎo)患者正確認識FMs，使其認識到緊張、壓力是病情持續(xù)及加重的重要因素。4．2．2認知行為療法和操作行為療法：對伴有認知、執(zhí)行功能障礙的FMS患者首選。這種治療方案必須在各相關(guān)學(xué)科醫(yī)生共同參與下針對不同個體制定，可減輕患者疼痛、疲勞癥狀，改善不良情緒，調(diào)整機體功能，并可減少藥物不良反應(yīng)。4．2．3水浴療法：可明顯緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量。4．2．4功能鍛煉：包括需氧運動和力量訓(xùn)練等。個體化的鍛煉方案必須根據(jù)患者病情及全身狀況，由風(fēng)濕科和康復(fù)科醫(yī)生共同制定。該治療方法可減輕疼痛、疲勞癥狀，緩解壓痛，改善患者自我評估，提高生活質(zhì)量。4．2．5其他：針灸、按摩、低中頻電療、局部痛點封閉等治療方法均有報道，療效尚不肯定。2014年05月03日2868
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 纖維肌痛綜合征（fibromyalgiasyndrome,FS）是一種非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病性的軟組織疼痛性疾病，臨床表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有廣泛的壓痛點,可繼發(fā)于外傷，各種風(fēng)濕病，如骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)及各種非風(fēng)濕?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖隆盒阅[瘤）等。這一類纖維肌痛綜合征被稱為繼發(fā)性纖維肌痛綜合征，如不伴有其他疾患，則稱為原發(fā)性纖維肌痛綜合癥。持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：身體的左、右側(cè)、腰的上、下部及中軸骨骼（頸椎或前胸或胸椎或下背部）等部位同時疼痛時才認為是全身性疼痛。18個壓痛點中至少有11個疼痛。壓痛點部位是：枕骨下肌肉附著處；斜方肌上緣中點；第5至第7頸椎橫突間隙的前面；岡上肌起始部，肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣；肱骨外上髁遠端2cm處；第二肋骨與軟骨交界處，恰在交界處外側(cè)上緣；臀部上象限，臀前皺襞處；大粗隆后方；膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺線的近側(cè)。同時滿意上述2個條件者，可診為纖維肌痛綜合征。本病的確切發(fā)生機制尚不清楚。可能與下列因素有關(guān)。1．睡眠障礙：約60—90%的纖維肌痛綜合征患者存在睡眠障礙，主要表現(xiàn)為睡眠易醒、多夢、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。精神緊張、環(huán)境噪音均可加重纖維肌痛綜合癥癥狀。2．神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常：已發(fā)現(xiàn)血清素（serotonin,5-HT）和P物質(zhì)（substanceP）等神經(jīng)遞質(zhì)在本病的發(fā)病中起重要作用。血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結(jié)合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進入腦組織。然后，在5-HT能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重攝取，部分經(jīng)線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticacid）。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉(zhuǎn)化，增加5-HT濃度，故對纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。物理或化學(xué)刺激可誘導(dǎo)纖維肌痛綜合征患者產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應(yīng)，這種過度反應(yīng)可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關(guān)。由于這些刺激，皮膚多型傷害感受器反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質(zhì)，后者又可引起局部血管擴張，血管通透性增強及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenicinflammmation)。3.免疫紊亂:纖維肌痛綜合征患者的真皮-表皮交界處有免疫反應(yīng)物沉積，肌肉毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強?；颊叱Ｊ龅脑虿幻鞯捏w重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強有關(guān)。白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤患者會出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點等。纖維肌痛綜合征的癥狀如疲乏、疼痛是臨床上常見的癥狀。它需要下列幾種疾病相鑒別。1.精神性風(fēng)濕痛：纖維肌痛綜合片易與精神性風(fēng)濕病相混淆，但兩者有顯著不同。精神性風(fēng)濕有帶感情色彩的癥狀。如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木、發(fā)緊、針扎樣或壓迫性疼痛。這些癥狀常定位模糊。變化多端，無解剖基礎(chǔ)，且不受天氣或活動的影響，患者常有精神或情感紊亂，如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病。區(qū)別兩者是重要的，因前者更難處理，常需精神病專家治療。2.慢性疲勞綜合征：包括慢性活動性EB病毒感染和特發(fā)性慢性疲勞綜合征。表現(xiàn)為疲勞、乏力，但缺少基礎(chǔ)病因。檢查患者有無低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結(jié)腫大，測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM，有助于鑒別二者。3.風(fēng)濕性多肌痛：表現(xiàn)為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛。但根據(jù)血沉快、多見于60歲以上老人、滑膜活檢示炎性改變、對激素敏感等特點，可與纖維肌痛綜合征相鑒別。4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：均有全身廣泛性疼痛、發(fā)僵及關(guān)節(jié)腫脹的感覺。但纖維肌前綜合征的關(guān)節(jié)無腫脹的客觀證據(jù)，它的晨僵時間比RA短，實驗室檢查包括類風(fēng)濕因子、血沉、關(guān)節(jié)X線片等。纖維肌痛綜合征疼痛分布范圍較廣泛，較少局限于關(guān)節(jié)，多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。5.肌筋膜痛綜合征：肌筋膜痛綜合征亦稱局限性纖維炎，易與纖維肌前點征相混淆。但兩者在診斷、治療和預(yù)后上都有不同之處。肌筋膜痛綜合征有激發(fā)點，與纖維炎不同，沒有廣泛的疼痛、僵硬感或疲乏等癥狀，除非合并其他疾病，纖維肌前綜合征一般無實驗室異常。但有報道纖維肌痛綜合征病人IL-1水平增高，自然殺傷細胞及血清素活性減低，腦脊液中P物質(zhì)濃度升高。纖維肌痛綜合征的藥物治療,應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行,單純使用布洛芬等消炎鎮(zhèn)痛,效果往往不太理想,激素類藥物對本病亦無效。三環(huán)類抗抑郁劑,如阿米替林、丙咪嗪、多慮平等,對治療一般有效;其中以阿米替林療效最好,應(yīng)用阿米替丁10－25mg和環(huán)米扎林10－20mg等解除憂郁、幫助睡眠,可使疼痛減輕.若與萘普生合用,止痛效果更佳。有報道用安定、維生素Ｂ＿1、布洛芬加小活絡(luò)丸(或大活絡(luò)丸)治療有效;中醫(yī)辨證施治對本病也有一定的治療效果.其它治療：如局部交感神經(jīng)阻斷、痛點封閉、經(jīng)皮神經(jīng)刺激、干擾電刺激、針灸、按摩等均可試用.歡迎掃一掃下面微信號加入脊椎保養(yǎng)與除痛2012年01月05日43083
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 1.普瑞巴林（pregabalin）：是美國FDA批準的第一種治療纖維肌痛綜合癥的藥物。普瑞巴林是神經(jīng)遞質(zhì)氨基丁酸的一種類似物，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的α2-δ亞基，減少鈣離子內(nèi)流，隨之減少谷氨酸鹽、去甲腎上腺素、P物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，而達到止痛的效果。Crofford等人發(fā)現(xiàn)普瑞巴林450mg/d使纖維肌痛綜合癥患者的疼痛、睡眠質(zhì)量、疲倦、患者自己的全面評估和生活質(zhì)量都有顯著改善。2.度洛西?。╠uloxetine）：是美國FDA批準的第二種治療纖維肌痛綜合癥的藥物。度洛西汀是一種很強的5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑，可以增強5-羥色胺和去甲腎上腺素介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞，是一種抗抑郁藥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，度洛西汀60mg，2/d可使纖維肌痛綜合癥患者的疼痛、壓痛點的壓痛、晨僵和生活質(zhì)量都有顯著改善，這種改善與患者是否同時患有抑郁癥無關(guān)。3.普拉克索（pramipexole）：是美國FDA在2009年5月批準的第三種治療纖維肌痛綜合癥的藥物。普拉克索是一種多巴胺同類物，與多巴胺受體D2和D3結(jié)合，抑制感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，是一種治療巴金森病的藥物。臨床研究發(fā)現(xiàn)，普拉克索4.5mg睡前服可使纖維肌痛綜合癥患者的疼痛、疲倦、生活質(zhì)量和患者自己的全面評估都有顯著改善。2009年12月06日14161
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