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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 通訊作者：葉超群 空軍特色醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科；梁東風(fēng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕免疫科摘要：纖維肌痛是第三常見的肌肉骨骼相關(guān)疾患，發(fā)病率僅次于腰痛和骨關(guān)節(jié)炎。運動干預(yù)是纖維肌痛的主要治療方法之一，患者如何更好地進行自我運動是提高纖維肌痛康復(fù)效果的關(guān)鍵因素。我們成立多學(xué)科專家和患者共同參與的纖維肌痛運動干預(yù)患者實踐指南工作組，依據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》原則和程序，篩選纖維肌痛患者關(guān)注的運動干預(yù)相關(guān)問題，提出纖維肌痛運動干預(yù)患者實踐11條意見。關(guān)鍵詞：纖維肌痛；運動；康復(fù)；患者；指南纖維肌痛（Fibromyalgia）是患病率僅次于腰痛和骨關(guān)節(jié)炎的第三大常見肌肉骨骼相關(guān)疾患，雖然無明確的病理損害，但表現(xiàn)出多系統(tǒng)的癥狀，如廣泛性疼痛、疲勞、睡眠障礙、抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。纖維肌痛的治療包括非藥物治療和藥物治療，而運動是最主要、最常用的非藥物治療[1-4]。為方便患者自我進行科學(xué)運動，我們成立了纖維肌痛患者和多學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者參與的指南工作組，參照國際規(guī)范流程，制訂了纖維肌痛患者版運動指南。指南形成方法1 發(fā)起制訂任務(wù)：本指南由空軍特色醫(yī)學(xué)中心、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心和中國纖維肌痛病友會發(fā)起。啟動時間為2020年10月20日，定稿時間為2021年5月29日。2 組建指南工作組：指南工作組由康復(fù)醫(yī)師、風(fēng)濕免疫科醫(yī)師、物理治療師、循證醫(yī)學(xué)專業(yè)人員組成。工作組成員與本指南均不存在利益沖突。3 指南注冊：依據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》[5]、《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[6]，撰寫指南計劃書，并在國際實踐指南注冊平臺注冊，注冊號：IPGRP-2021CN027。指南制作同時參考國際指南協(xié)作網(wǎng)的《患者版指南方法學(xué)手冊》和國際實踐指南報告標(biāo)準(zhǔn)（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[7]。 4 指南使用者：本指南供纖維肌痛患者及其家屬、朋友或照護者、纖維肌痛患者診療和管理相關(guān)的醫(yī)護人員使用。目標(biāo)人群為纖維肌痛患者。5 篩選臨床問題：通過查閱文獻資料，咨詢一線風(fēng)濕免疫科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護理人員的意見，初步擬定19個臨床問題；通過微信平臺、郵件向中國8個不同地區(qū)的纖維肌痛病友會患者代表進行問卷調(diào)查，依據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果確定最終11個本指南擬解決的問題。6 文獻檢索及證據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：針對確定的問題，按人員、干預(yù)、對照、結(jié)局（Population, Intervention, Comparison and Outcome, PICO）原則進行解構(gòu)，對解構(gòu)的問題以2020年12月31日為截止日期進行檢索，檢索范圍包括PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、PEDro、CINAHL、萬方、CNKI、維普、CBM；納入文獻的標(biāo)準(zhǔn)包括：系統(tǒng)分析/Meta分析和原始研究（隨機對照研究、觀察性研究）、國際指南。7 評價證據(jù)質(zhì)量、產(chǎn)生推薦意見 運用AGREE Ⅱ[8]、系統(tǒng)評價偏倚風(fēng)險評價工具[9]、Cochrane風(fēng)險偏倚評價[10]、紐卡斯?fàn)?渥太華量表[11]、美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)量表、診斷性研究質(zhì)量評價[12]分別對納入的指南、系統(tǒng)評價/meta分析、隨機對照研究、觀察性研究、診斷試驗進行評價；運用推薦意見分級的評估、制定及評價（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法[13]，對證據(jù)體及推薦意見進行評價分級（表1）。8 推薦意見產(chǎn)生與指南更新 依據(jù)證據(jù)總結(jié)，結(jié)合運動方法的利弊、成本和對資源的需求、患者意愿、經(jīng)濟成本等因素共同討論形成推薦意見，并利用德爾菲法問卷對推薦意見進行調(diào)查、修改，形成指南初稿。本指南擬每4-5年按國際指南更新要求進行更新。 9 指南最終納入11個臨床問題，并形成相應(yīng)的推薦意見11條，包括纖維肌痛患者運動的益處、風(fēng)險、運動項目及方案、運動強度的監(jiān)測、運動管理等方面的建議。指南內(nèi)容問題1：什么是纖維肌痛？ 推薦意見1：推薦加強患者教育，幫助患者正確認(rèn)識疾病、掌握疾病自我管理技能（1 C）纖維肌痛又稱纖維肌痛綜合征，是一種以慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛為特征，經(jīng)常伴有疲勞、無恢復(fù)性睡眠、認(rèn)知障礙、抑郁和焦慮的疾患[14, 15]。普通人群中纖維肌痛患病率大概在2%-4%，好發(fā)于50歲以上女性[16, 17]。其發(fā)病機制尚未完全明了，可能是遺傳易感性、緊張的生活事件、外周（炎癥）和中樞（認(rèn)知-情緒）機制相互作用，導(dǎo)致由于神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變而產(chǎn)生的疼痛感知障礙[16, 18]。目前纖維肌痛尚無特效治療方法，但通過科學(xué)的管理和治療，患者能夠應(yīng)對疼痛、維持功能和改善生活質(zhì)量，而患者的積極主動參與是科學(xué)管理的關(guān)鍵?；颊呓逃抢w維肌痛治療的基礎(chǔ)[1, 3, 19]。教育的目的是幫助患者正確認(rèn)識疾病、明確治療目標(biāo)、掌握疾病的自我管理能力[1, 2]。教育內(nèi)容包括：疾病知識、治療計劃與策略、預(yù)期結(jié)局、自我管理技能。自我管理技能具體包括應(yīng)對疼痛策略、改善睡眠衛(wèi)生、科學(xué)運動、合理飲食[1, 3, 20, 21]。研究證實以教育為基礎(chǔ)的針對纖維肌痛應(yīng)對和自我管理的多學(xué)科康復(fù)干預(yù)能有效改善纖維肌痛患者生活質(zhì)量和抑郁、焦慮、疲勞等主要癥狀[2, 22]。對于進行運動康復(fù)的患者來說，教育有助于患者掌握科學(xué)運動的原則與方法，提高運動依從性及降低運動風(fēng)險。問題2：如何診斷纖維肌痛？意見2：推薦依據(jù)疼痛程度及分布區(qū)域、主要癥狀及其嚴(yán)重程度、以及疼痛和主要癥狀持續(xù)時間來診斷纖維肌痛[23, 24]（1B）目前纖維肌痛診斷主要依據(jù)2016年對美國風(fēng)濕病學(xué)會2010/2011年纖維肌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂版[23, 24]。它是將“基于醫(yī)師”的美國風(fēng)濕病學(xué)會2010年標(biāo)準(zhǔn)與“基于患者”的2011年標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一為既可由醫(yī)生或也可由患者使用的標(biāo)準(zhǔn)，其特異性和陽性預(yù)測率均高于2010年標(biāo)準(zhǔn)，且較2010版應(yīng)用更為簡便。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表2。表 2 2016修訂版纖維肌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者的臨床表現(xiàn)滿足以下前3條時，則可診斷纖維肌痛（1）彌漫疼痛指數(shù)（WPI）≥7和癥狀嚴(yán)重程度評分（SSS）≥5；或WPI=4-6且SSS≥9；（2）廣泛性疼痛，定義為5個區(qū)域中至少有4個區(qū)域出現(xiàn)疼痛，其中頜部、胸部、腹部的疼痛不包含在廣泛性疼痛定義內(nèi)；（3）癥狀持續(xù)相同水平在3個月以上；（4）即使存在其他疾病，纖維肌痛的診斷也是有效的，纖維肌痛的診斷不排除其他臨床重要疾病的存在。說明：1）彌漫疼痛指數(shù)（WPI）：指過去1周內(nèi)下面19個部位中出現(xiàn)疼痛數(shù)量的積分，每個部位出現(xiàn)疼痛記1分（總分19分）2）癥狀嚴(yán)重程度評分（SSS）：是指過去1周內(nèi)3個主要癥狀嚴(yán)重程度評分的總分（0-9）加上過去6個月內(nèi)頭痛及下腹疼痛或絞痛、心情壓抑發(fā)生數(shù)量（0-3）的總和問題3：運動對纖維肌痛患者有什么好處和風(fēng)險？意見3：推薦患者盡早開始科學(xué)運動（1C）運動對纖維肌痛患者的好處包括：預(yù)防功能障礙和疾病發(fā)展，恢復(fù)或維持有氧耐力、肌力、活動、靈活性、協(xié)調(diào)性、平衡性和功能能力，提高總體健康狀況[25, 26]；同時可減輕疼痛、疲勞、僵硬、情緒障礙等主要癥狀，提高生活質(zhì)量[27-29]。因此，多部纖維肌痛管理指南均推薦：纖維肌痛患者應(yīng)盡早明確診斷，確診后立即開始運動治療[1-4]。運動的風(fēng)險在于部分纖維肌痛患者在剛運動時出現(xiàn)暫時性的主要癥狀如疼痛、疲勞加重，以及慢性肌骨損傷[26]。科學(xué)運動應(yīng)遵循：1）個體化原則即制定與患者健康、體力相適應(yīng)的運動方案；2）循序漸進原則，尤其在鍛煉計劃的初始階段，遵循“從低強度開始，慢慢增加”原則；3）進行準(zhǔn)備活動和放松活動，有助于降低疼痛和損傷風(fēng)險[26]。纖維肌痛患者剛開始實施運動計劃時，將一次運動分多次進行，每次至少10分鐘，有助于保證運動效果并防止癥狀加重。另外，患者需區(qū)分運動導(dǎo)致的疲勞與纖維肌痛的疲勞癥狀。運動導(dǎo)致的適度疲勞是有益的且可恢復(fù)的，即經(jīng)過睡眠、休息后可恢復(fù)；而纖維肌痛的疲勞癥狀，即使經(jīng)過睡眠、休息后也無法減輕；出現(xiàn)纖維肌痛的癥狀加重時，需減小運動量。問題4：纖維肌痛患者如何預(yù)防心血管意外事件？ 意見4：推薦患者運動前進行全面的健康評估，掌握一般健康篩查內(nèi)容，以預(yù)防心血管意外事件(1C)普通成人運動時存在心血管意外事件風(fēng)險如猝死和急性心肌梗塞，但一般進行中小強度運動時這種風(fēng)險極低[25]。進行劇烈運動者，特別是無規(guī)律運動習(xí)慣且患有心血管疾病或隱匿性心血管疾病的患者，猝死和急性心梗的風(fēng)險會急劇而短暫地增加，但其風(fēng)險隨著規(guī)律運動量的增加而降低。盡管纖維肌痛患者目前未見運動導(dǎo)致心血管意外事件報道，但心血管意外是危及生命的嚴(yán)重事件，且大部分纖維肌痛患者平?；顒訙p少，故進行運動時，必須注意防止心血管意外事件。為防止運動心血管意外事件發(fā)生，運動前必需進行全面健康評估[26]。全面健康評估內(nèi)容包括一般健康篩查、運動前評估、體力測試和運動試驗。一般健康篩查內(nèi)容包括：1）目前是否進行規(guī)律運動，即3次/周，30分鐘/次，已持續(xù)3個月的中等強度（40%–59%心率儲備heart rate reserve，HRR）的規(guī)律運動；2）是否患有心血管疾?。鞔_的心臟手術(shù)、心衰、心瓣膜病、心臟移植、先天性心臟病、心肌梗塞等）、代謝性疾?。ㄌ悄虿。┖湍I臟疾病；3）是否存在提示潛在心血管疾病、代謝性疾病和腎臟疾病的前驅(qū)表現(xiàn)，即頭暈、無力、極度疲乏、黑朦、胸痛、胸悶、憋氣、心悸、踝關(guān)節(jié)腫脹、短距離步行后下肢蟻走感等；4）期望運動強度?；颊咝枵莆丈鲜鲆话愫Y查內(nèi)容，識別上述心血管意外事件的前驅(qū)表現(xiàn)并熟知：1）無論是否有規(guī)律運動習(xí)慣但存在提示潛在心血管疾病代謝性疾病及腎臟病的臨床表現(xiàn)者，均需停止運動進行進一步臨床?？茩z查，由?？漆t(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果決定是否可以進行運動。2）對于無規(guī)律運動習(xí)慣，但無合并心血管疾病、代謝性疾病、腎臟疾患的纖維肌痛者，不存在提示潛在心血管、代謝性疾病及腎臟病的臨床表現(xiàn)者；以及有規(guī)律運動習(xí)慣但合并心血管/代謝/腎臟疾病的患者，可進行小（30%–39% HRR）-中等（40%–59% HRR）強度運動，并逐步進展到可忍受的運動強度。3）運動中出現(xiàn)心血管/代謝/腎臟疾病前驅(qū)表現(xiàn)時，需立即停止運動，尋求及時的醫(yī)療。 同時，患者還需配合醫(yī)生或康復(fù)治療師進行運動前評估，運動前評估包括了解運動史、既往及現(xiàn)病史（尤其關(guān)注心血管、代謝、腎臟病及骨與關(guān)節(jié)疾病如骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病史），評價心血管疾病、代謝性疾病風(fēng)險（高血壓、高血脂、心律失常、心瓣膜病、猝死家族史、高血糖、心臟雜音等）。體力測試主要包括心肺耐力、肌力和靈活性測試，對于纖維肌痛患者心肺耐力可采用6分鐘步行測試，癥狀輕有運動習(xí)慣者可采用踏車、臺階或平板試驗測試；運動試驗可采取癥狀限制性運動試驗。問題5：纖維肌痛患者首選什么運動？ 意見5：推薦患者首選有氧運動、肌力練習(xí)和靈活性練習(xí) (1C)有氧運動是指全身大肌肉群參與的反復(fù)的周期性節(jié)律性運動，運動過程中機體通過有氧代謝供能，其主要功能是增強心肺耐力、改善代謝、調(diào)節(jié)血壓血脂、改善情緒，主要形式有慢跑、快走、游泳、踏車等。力量練習(xí)是指利用肌肉的等長、等張、離心或向心收縮來增強肌肉力量的練習(xí)，常常利用彈力帶、啞鈴、自身體重作為負(fù)荷進行抗阻練習(xí)。靈活性練習(xí)包括改善關(guān)節(jié)活動和軟組織柔韌性練習(xí)，其對于維持正常姿勢、機體完成各種活動具有重要意義，常采用肌肉拉伸練習(xí)進行。這三種運動不僅改善纖維肌痛患者的主要身體素質(zhì)如心肺耐力、肌力與肌耐力、靈活性，而且可緩解疼痛、疲勞、僵硬、情緒障礙等主要癥狀，改善患者身體功能和生活質(zhì)量[27-29]。有氧運動和肌力練習(xí)主要是減輕纖維肌痛患者疼痛和改善總體健康狀況，拉伸練習(xí)和有氧運動有助于提高健康相關(guān)生活質(zhì)量，不同練習(xí)聯(lián)合應(yīng)用能更明顯地改善疼痛、疾病嚴(yán)重性和抑郁癥狀，尤以有氧運動聯(lián)合力量練習(xí)效果更好，且持續(xù)時間更長[25, 30]。 問題6：纖維肌痛患者可進行太極拳、普拉提、瑜伽運動嗎？ 意見6：建議太極拳、瑜伽、普拉提練習(xí)作為患者有氧練習(xí)、力量練習(xí)及靈活性練習(xí)的替代運動 (2D)太極拳、瑜伽、普拉提在西方被稱為“冥想運動”或?qū)佟疤娲c補充治療”，主要特點是通過軀體運動、呼吸練習(xí)和冥想來促進心身合一，具有促進軀體和心理健康作用，均已應(yīng)用于纖維肌痛患者并取得較好效果[31-33]。尤其是太極拳較常規(guī)治療（教育、放松、拉伸）明顯改善疼痛、睡眠質(zhì)量、疲勞，緩解抑郁、提高生活質(zhì)量；且隨時間延長（24周）其較有氧運動進一步改善患者癥狀、情緒、功能和自我管理策略[33]。普拉提和瑜伽練習(xí)均能改善患者癥狀、情緒和身體功能，且包含核心穩(wěn)定性和靈活性練習(xí)成分；尤其是纖維肌痛患者大部分為女性，而瑜伽和普拉提深受女性喜愛[34]。因此，太極拳、瑜伽、普拉提可用于替代或輔助有氧、力量及靈活性練習(xí)。問題7：纖維肌痛患者適合在水中運動嗎？意見7：建議有條件的患者進行水中運動(2C)水中運動兼具水療和運動的雙重作用，水療（無論是否結(jié)合水中運動）可減輕纖維肌痛患者疼痛、改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量[35, 36]。水中運動（水中有一半以上的時間在進行有氧、力量、協(xié)調(diào)性練習(xí)）使患者多維度功能、自我報告的身體功能、疼痛和僵硬、膝伸肌和手握力增高、心血管功能改善。但水中運動與地面運動對患者身體功能、疼痛或僵硬或心肺功能的影響相似；地面訓(xùn)練雖使患者握力明顯提高，但未達到臨床意義，僅水中太極拳較水中拉伸使患者僵硬改善。因此水中運動和地面運動均對纖維肌痛有益，且各有所長，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)[37]。因此，建議患者依據(jù)個人喜好、環(huán)境條件、經(jīng)濟等因素來選擇地面還是水中運動[1, 38]。問題8：如何合理安排運動？意見8：推薦患者進行長期、規(guī)律、適度的個體化的有氧運動、肌力練習(xí)和靈活性練習(xí)的聯(lián)合應(yīng)用(1C)合理的運動方案是獲得運動效果并保證運動安全的關(guān)鍵。運動方案需依據(jù)個人的目標(biāo)、病情、健康狀況、體力、環(huán)境及經(jīng)濟條件來設(shè)計，即遵循個體化原則。有研究表明，4-6個月的有氧運動（強度為最高心率的50%–80％，30-60分鐘/次，每周2次或3次）和肌力練習(xí)（1-3組/次，8-11個/組， 8-11組肌群練習(xí)，負(fù)荷為3.1公斤或45％的最大重復(fù)負(fù)荷（repetition maximal, RM））對減輕纖維肌痛的疼痛癥狀和疾病嚴(yán)重程度最有效，大肌肉群的拉伸練習(xí)和有氧練習(xí)改善生活質(zhì)量；有氧運動聯(lián)合肌力練習(xí)和拉伸運動對于減輕抑郁癥狀最有效[25]。且≥10分鐘/次的中高強度運動與纖維肌痛核心癥狀（疼痛和疲勞）和總體疾病嚴(yán)重程度改善獨立相關(guān),且每次持續(xù)中高強度體力活動時間越長，癥狀表現(xiàn)越好[38]。因此，美國運動醫(yī)學(xué)大學(xué)指南建議纖維肌痛患者：有氧運動從開始1-2次/周進展到至少3次/周，運動時間從開始的10分鐘/次進展到30-60分鐘/次，運動中心率從開始的30%HRR逐步進展到40%-59%HRR，乃至60%-89%HRR[26]。肌力練習(xí)2-3次/周，兩次之間間隔48小時。利用啞鈴、彈力帶或自身體重進行中高負(fù)荷的全身大肌肉群（包括四肢和軀干）的抗阻練習(xí)，練習(xí)負(fù)荷從開始的40%-60%RM進展到60%-80%RM，每組從4-5個提高到8-12個，從1組提高到重復(fù)2-4組/肌肉群，每組間隔2-3分鐘；肌肉耐力練習(xí)負(fù)荷則<50%RM，10-25次重復(fù)/組，從1組提高到2組。 靈活性練習(xí)從1-3次/周進展到5次/周，拉伸從開始的10-30秒/次進展到60秒/次，包括全身及四肢肌群，每次持續(xù)10分鐘，可在準(zhǔn)備活動和放松活動后進行。具體安排可根據(jù)患者自身運動習(xí)慣、環(huán)境條件、時間等進行，可將力量練習(xí)、有氧練習(xí)安排在一次運動中，每周進行3-5次；也可將其分開安排，每周進行有氧練習(xí)3次，力量練習(xí)2-3次。每次運動前需進行5-10分鐘的準(zhǔn)備活動，運動后進行5-10分鐘放松活動，準(zhǔn)備活動和放松活動后各進行靈活性練習(xí)（拉伸）5-10分鐘。問題9：如何監(jiān)測運動強度？ 意見9：推薦患者利用運動中心率和說話試驗監(jiān)測有氧運動強度，RM結(jié)合RPE監(jiān)測肌力練習(xí)強度(1C)代表有氧運動強度的指標(biāo)有能量消耗、攝氧量、活動時能量消耗占最大功能能力的百分比（%）、自認(rèn)用力和疲勞程度量表如Borg 量表（Borg Rating of Perceived Exertion，RPE）、說話試驗等。其中，利用心率儲備計算運動中率和說話試驗是一種客觀有效可靠且方便易行的運動強度指標(biāo)[26]。利用心率儲備計算運動中心率方法：運動中心率=（最大心率-靜息心率）×% +靜息心率，最大心率通過體力測試獲得或按年齡預(yù)估，按年齡預(yù)估方法為最大心率=220-年齡，靜息心率為清晨起床前安靜時的心率。具體檢測方法：在運動中以右手食、中、環(huán)三指計數(shù)10秒橈動脈脈搏，乘以6即為1分鐘心率。說話試驗因能反應(yīng)大眾乳酸閾值，已推薦作為監(jiān)測運動強度的主要方法[26]。評定標(biāo)準(zhǔn)為：運動中能自如地說話，提示運動強度為中等強度；說話有點費力，運動強度為大強度；不能舒服地說話時，提示超大強度[39-42]。RPE量表的開發(fā)是為了讓鍛煉者能夠主觀評估在鍛煉過程中的身體用力和疲勞程度[43]。其評分會受到心理因素、情緒狀態(tài)、環(huán)境條件、運動方式、年齡和口渴等因素影響[44-46]。其可用于輔助上述指標(biāo)使用。肌力練習(xí)負(fù)荷監(jiān)測指標(biāo)為RM。RM由肌力測試獲得，一般每1-2周測一次。纖維肌痛患者肌力練習(xí)可結(jié)合RPE進行[26]。肌力練習(xí)時，如采用60%-80%的RM，稍費力但仍能完成，說明強度合適；如能輕易完成，說明強度小，需增加負(fù)荷。問題10：纖維肌痛患者運動過程中需要注意什么？意見10：推薦患者加強運動管理，定期復(fù)查（1D）加強運動管理，遵循個體化原則、循序漸進原則，有利于增強運動依從性和安全性，使患者能堅持長期規(guī)律適度的運動。在剛開始運動時，因纖維肌痛的疼痛、疲勞、僵硬等癥狀，運動強度和時間宜小，以不加重癥狀、使患者能堅持為宜；運動過程中，依據(jù)患者病情、功能、體力及對運動的反應(yīng)，有計劃地調(diào)整運動強度和時間，避免運動頻率、時間、運動強度等任何成分大量增加，以最大程度地減少肌肉酸痛、肌骨損傷、癥狀加重風(fēng)險，以及增加運動依從性。一般在運動訓(xùn)練計劃的前4周內(nèi)，有氧運動每1-2周增加5-10分鐘/次，肌力練習(xí)通過增加每組訓(xùn)練重復(fù)的次數(shù)、重復(fù)的組數(shù)或負(fù)荷來增加。規(guī)律運動4-6周后，在接下來的4-8個月內(nèi)逐漸向上調(diào)整運動的頻率、強度、時間以達到適宜運動量，其間一般每2周可增加10%負(fù)荷[26]。如果出現(xiàn)癥狀反復(fù)或加重，需及時降低運動強度和時間。定期復(fù)查的目的是了解患者對運動的反應(yīng)，明確運動的效果，從而為調(diào)整運動方案、提高運動效果與安全提供依據(jù)。復(fù)查的內(nèi)容包括：1）采用視覺模擬量表、纖維肌痛嚴(yán)重程度（Fibromyalgia Severity, FS）量表、修訂版纖維肌痛影響問卷（Fibromyalgia Impact Questionnaire Revised, FIQR）、SF-36簡明健康問卷分別評價疼痛、主要癥狀嚴(yán)重程度、功能和生活質(zhì)量，明確運動的效果。2）患者對運動的反應(yīng)，運動中是否出現(xiàn)異常反應(yīng)，尤其在剛開始運動計劃或運動方案進行調(diào)整后，應(yīng)監(jiān)控患者是否有過度氣短、疲勞加重和肌肉酸痛，如存在這些表現(xiàn)，提示運動的耐受性不佳，則應(yīng)下調(diào)運動強度；如果每次運動中出現(xiàn)異常反應(yīng)如胸痛、胸悶等癥狀在經(jīng)過降低運動量后仍無改善，需進行醫(yī)學(xué)檢查；尤其是出現(xiàn)心血管意外事件前驅(qū)癥狀時需立即停止運動，進行?？浦委?。3）是否出現(xiàn)纖維肌痛癥狀加重，是否出現(xiàn)肌骨系統(tǒng)并發(fā)癥，并進行相應(yīng)處理。4）根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整運動計劃和方案，必要時進行RM和心肺耐力的測試。5）針對患者的狀況及存在的問題，進行相應(yīng)指導(dǎo)及行為干預(yù)，鼓勵患者增強其運動積極性，提高運動適應(yīng)性和依從性[26]。6）合并其他疾病時，需兼顧考慮其他疾病的運動需求與禁忌。復(fù)查時間在剛開始運動計劃時，以每月一次為宜；基本適應(yīng)運動后，每3-6個月復(fù)查一次，出現(xiàn)異常情況隨時復(fù)查。問題11：除了運動，還需進行其他治療嗎？推薦意見11：推薦患者進行以運動為基礎(chǔ)的多學(xué)科結(jié)合的循序漸進的綜合治療（1B）一系列物理因子治療如低能量激光、熱療、電磁場治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、生物反饋等可不同程度改善纖維肌痛癥狀、健康狀況和生活質(zhì)量[35]；認(rèn)知行為治療不僅較對照干預(yù)（等待治療，注意控制訓(xùn)練，常規(guī)治療，其他主動的非藥物療法）使疼痛程度、健康相關(guān)生活質(zhì)量、情緒、殘疾和疲勞均明顯改善，其效果（除生活質(zhì)量外）可持續(xù)較長時間；而且較藥物治療在治療結(jié)束和隨訪6個月時顯示出在處理疼痛策略上優(yōu)勢[48]。正念治療[49]、高壓氧治療[21, 50, 51]、經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱電刺激[52, 53]、全身振動治療[54-56]等均顯示出一定的治療效果。多部纖維肌痛管理指南也一致推薦[1, 3, 4]：纖維肌痛診斷明確后即應(yīng)由風(fēng)濕免疫、疼痛、心理、康復(fù)等學(xué)科人員組成的團隊對患者進行教育和運動治療。對教育和運動治療反應(yīng)不佳、伴有嚴(yán)重情緒認(rèn)知障礙者需進行認(rèn)知行為治療。癥狀嚴(yán)重者伴嚴(yán)重功能障礙者需采取藥物與非藥物治療相結(jié)合的綜合策略。因此，對于癥狀嚴(yán)重者，在運動基礎(chǔ)上，可輔助物理因子治療、正念治療、藥物治療。存在情緒障礙者，結(jié)合認(rèn)知行為治療。有條件者可進行高壓氧、經(jīng)顱磁刺激等治療。2021年09月30日
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 纖維肌痛綜合征也稱為肌纖維織炎，其發(fā)病率越來越高，下面談?wù)勗摬』颊叩娜粘Ｗ⒁馐马棧海?）緩解各種精神壓力是最重要的：一般來說，患者或多或少地受到來自自身、家庭及社會壓力的影響，如離婚、喪偶和工作緊張等，往往伴隨有失眠、多夢、易醒和疲乏等癥狀，因此減輕各種壓力和苦惱非常重要。首先應(yīng)該了解到這種病不是大病，能治好，其次讓自己心胸寬闊，不去計較一些雞毛蒜皮的事，努力減輕業(yè)已存在的應(yīng)激因素?？梢园堰@些煩惱的事情向知心朋友傾訴，必要時可以去看心理醫(yī)師。平時應(yīng)保持良好而充足的睡眠。（2）體育鍛煉也是非常重要的：可以進行散步、游泳和球類運動等，建議選擇一種或多種適合于自己年齡段的最感興趣的運動。當(dāng)然鍛煉應(yīng)循序漸進，不應(yīng)突然增大運動量，過度的鍛煉可使疼痛和疲勞加重。一般每周訓(xùn)練3次，每次30分鐘左右。應(yīng)避免睡覺前鍛煉，以免使失眠加重。（3）按醫(yī)囑服用藥物：規(guī)律服用一段時間的藥物，如癥狀好轉(zhuǎn)可減少劑量逐漸停用，如果再次出現(xiàn)癥狀，又可以加用。（4）定期檢查及就診。2008年06月22日12588
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