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劉躍梅主任醫(yī)師 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 現(xiàn)在的孩子是一家的主要關(guān)注對(duì)象之一，因?yàn)槊恳粋€(gè)家庭對(duì)孩子都很重視，孩子是生命的延續(xù)和情感的寄托，也是全家快樂的源泉，成長(zhǎng)對(duì)每個(gè)孩子的都只有一次。注重孩子的心理健康是一個(gè)倍受關(guān)注的問題。決不能忽視或是誤解一些行為控制力差、注意力不集中、或是比較叛逆的孩子，因?yàn)檫@些孩子也許正經(jīng)受著兒童多動(dòng)癥的困擾，他們是因?yàn)榧膊∷隆? 有專家統(tǒng)計(jì)在我國(guó)兒童多動(dòng)癥就診率不足1%，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)學(xué)齡兒童多動(dòng)癥患病率為3%至5%，這意味著中國(guó)有近2000萬兒童患有多動(dòng)癥。盡管近年來我國(guó)兒童多動(dòng)癥的防治和疾病教育工作取得了突出成績(jī)，在兒童疾病中越來越多的多動(dòng)癥患兒能得到及時(shí)治療，但是，有的醫(yī)生 認(rèn)為孩子多動(dòng)是因?yàn)槿涡裕瑳]有到這就是一種疾病所致，專家認(rèn)為多動(dòng)癥患者的就診率還不到患者總數(shù)的1%，有可能是因?yàn)槿藗儗?duì)這種疾病的關(guān)注度不夠，?？漆t(yī)師的匱乏和治療不規(guī)范，是造成這個(gè)現(xiàn)狀的主要原因。 兒童多動(dòng)癥又稱注意缺陷多動(dòng)障礙，是一種在兒童和青少年時(shí)期常見的精神行為障礙，主要癥狀表現(xiàn)為注意缺陷、活動(dòng)過度、沖動(dòng)、認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難。如果得不到及時(shí)規(guī)范的治療，50%至60%的多動(dòng)癥患兒癥狀將持續(xù)到成年。在國(guó)外一些發(fā)達(dá)國(guó)家，兒童多動(dòng)癥已經(jīng)家喻戶曉，而且很多父母、老師都很重視和關(guān)注兒童多動(dòng)癥問題;可是，在我們國(guó)家，對(duì)于多動(dòng)癥的關(guān)注和認(rèn)知卻很低。北京兒童醫(yī)院院長(zhǎng)申昆玲教授介紹，在近日開展的“中國(guó)兒童多動(dòng)癥關(guān)愛周”活動(dòng)中，來自全國(guó)18個(gè)省市的82名患兒，最終被確診為兒童多動(dòng)癥。而這82名多動(dòng)癥患兒最初到醫(yī)院就診卻都是因?yàn)槠渌膊?，可見家長(zhǎng)對(duì)兒童多動(dòng)癥的認(rèn)知嚴(yán)重不足。兒科醫(yī)生多呼吁，應(yīng)當(dāng)喚醒社會(huì)對(duì)兒童多動(dòng)癥的認(rèn)識(shí)和關(guān)注，促進(jìn)患兒健康成長(zhǎng)。 兒童多動(dòng)癥是一個(gè)大家既了解又陌生的疾病，我們認(rèn)為兒童多動(dòng)癥治療刻不容緩，很多人把多動(dòng)癥定義為“毛病”而不是疾病，它的危害和影響到底有多大，多數(shù)人也不甚明了。其實(shí)，多動(dòng)癥跟其他疾病一樣，需要規(guī)范治療。患有多動(dòng)癥的兒童在2-3歲左右就會(huì)出現(xiàn)異常行為，但是一般到學(xué)齡期才能被識(shí)別出來?；純焊和?，其核心癥狀就是注意力不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)，且控制能力差，男孩患兒比較多。多動(dòng)癥是一個(gè)影響一生的疾病，患兒如果得不到及時(shí)規(guī)范的治療，病癥會(huì)持續(xù)到成年。成年期75%的多動(dòng)癥患者至少會(huì)患有心境障礙、焦慮障礙、物質(zhì)濫用、人格障礙等精神障礙中的一種，33%的患者患有上述兩種以上病患。很多成年人出現(xiàn)邊緣性人格，其實(shí)是多動(dòng)癥早期治療的結(jié)果。 在多動(dòng)癥病人的不同年齡階段呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)，小的時(shí)候可能以多動(dòng)、喜歡鉆桌子等行為為主要表現(xiàn)，如果不能得到及時(shí)的治療，到了學(xué)齡期、青春期，甚至到了成年，就會(huì)出現(xiàn)學(xué)習(xí)問題、控制問題、社會(huì)問題，甚至職業(yè)困難、物質(zhì)濫用這些問題。所以多動(dòng)癥不是簡(jiǎn)單的“多動(dòng)”，它是影響整個(gè)家庭和社會(huì)生活的一個(gè)重要的疾病。 多動(dòng)癥治療和不治療之間的差別很大，及時(shí)治療的病人可以像正常人一樣。但是如果沒有及時(shí)診斷和規(guī)范治療，患者發(fā)生車禍、自行車事故、急診就診、摔傷、跟他人爭(zhēng)斗等各種事情都會(huì)出現(xiàn)。大量的研究表明，多動(dòng)癥患兒自行車事故較正常人多50%，急診就診比正常人多33%，發(fā)生交通事故的概率比正常人高兩到四倍，而且學(xué)業(yè)、就業(yè)都會(huì)失敗。半數(shù)左右不能夠正常上學(xué)，最后被開除，還有35%左右退學(xué);嚴(yán)重者還會(huì)對(duì)從業(yè)、家庭、社會(huì)造成影響。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)青少年罪犯中30%是多動(dòng)癥患者，如果這些病人都能及早得到診斷治療，可以避免事故及犯罪事件發(fā)生。 也有一部分家長(zhǎng)認(rèn)為孩子多動(dòng)是行為品行上的問題。我們發(fā)現(xiàn)兒童多動(dòng)癥治療應(yīng)注重綜合早期干預(yù)，多動(dòng)癥患兒實(shí)際上存在著大腦功能的障礙。研究表明，當(dāng)讓孩子做有一些目的任務(wù)時(shí)，正常兒童的大腦是中央部位興奮，但是多動(dòng)癥兒童的大腦該興奮的部位不興奮，不該興奮的部位卻興奮，所以造成這些孩子與眾不同。在疾病譜上面，稱之為兒童發(fā)育行為上的障礙性疾病。 兒童多動(dòng)癥的治療，進(jìn)行早期綜合干預(yù)是一個(gè)重要的方面。綜合干預(yù)包括三個(gè)方面，第一，藥物治療，它是基礎(chǔ)的治療。藥物治療加上行為管理兩種方法結(jié)合，臨床療效將近70%。第二，輔助行為治療，而對(duì)年幼兒童行為治療是主導(dǎo)治療，特別是對(duì)于沒有入學(xué)的兒童。同時(shí)教育支持也很重要。在治療當(dāng)中，不同年齡段也有不同的主攻方向，4—6歲倡導(dǎo)的是行為治療為先，6—11歲藥物治療加上行為治療，而11—18歲，由于年齡逐漸變大，所以行為治療退后，藥物治療為先，加上心理治療。其實(shí)在臨床上，單純的兒童多動(dòng)癥并不多見，大概只有占三分之一，而絕大部分伴隨有其他的疾病，稱為共病，其中最多見的是對(duì)立違抗障礙，高達(dá)40%，其次有焦慮障礙、品行障礙、抽動(dòng)障礙等等。這些共病也給臨床治療帶來了一定的復(fù)雜性。金星明教授最后表示，對(duì)兒童多動(dòng)癥的治療醫(yī)生責(zé)無旁貸，同時(shí)，社會(huì)各界也要給予患兒更多的關(guān)懷，因?yàn)樵陉P(guān)懷和不關(guān)懷兩者之間，孩子的前途是大相徑庭的。對(duì)于兒童多動(dòng)癥的治療“規(guī)范診治”是核心，“藥物治療”是基礎(chǔ)，而“醫(yī)教結(jié)合”是方向。 近年來，我們發(fā)現(xiàn)兒童多動(dòng)癥的病人有增多的趨勢(shì)，因?yàn)樵谖覀冓M州地區(qū)，有很多在外地務(wù)工的打工人員，他們的孩子留守在老家農(nóng)村，由祖輩們撫養(yǎng)，由于長(zhǎng)時(shí)間不能和父母在一起生活，他們的性格發(fā)生了很大的變化，出現(xiàn)一些異常的情況，多動(dòng)癥病人就是其中的一部分，為此，兒科醫(yī)生要對(duì)兒童多動(dòng)癥的深思，必須引起我們臨床醫(yī)生的高度重視。2012年09月21日
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錢靜主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 兒童保健科 多動(dòng)癥，這是經(jīng)常被提及的詞，尤其在學(xué)齡前和學(xué)齡期的孩子家長(zhǎng)中出現(xiàn)的頻率尤其高。那么何為多動(dòng)癥呢？多動(dòng)癥的表現(xiàn)是什么？是不是可以治療的呢？ 兒童多動(dòng)癥又稱注意力缺陷多動(dòng)癥，或腦功能輕微失調(diào)綜合征, 是一種常見的兒童行為異常疾病. 這類患兒的智力正?；蚧菊? 但學(xué)習(xí)、行為及情緒方面有缺陷，主要表現(xiàn)為注意力不集中，注意短暫，活動(dòng)過多，情緒易沖動(dòng)，學(xué)習(xí)成績(jī)普遍較差，在家庭及學(xué)校均難與人相處，日常生活中常常使家長(zhǎng)和教師感到?jīng)]有辦法。 小南是一個(gè)11歲的男孩子，是爸媽眼中的多動(dòng)調(diào)皮的孩子，是老師眼中難管教的問題學(xué)生，是同學(xué)眼中愛找茬打架的人。老師反映小南的注意力很不集中，在教室里不能靜坐，常在座位上扭動(dòng)，上課不能專心聽講，易受環(huán)境的干擾而分心；小南的父母反映他做作業(yè)時(shí)不能全神貫注，做做玩玩，粗心草率 ，做事有始無終，常半途而廢或頻繁地轉(zhuǎn)換，做作業(yè)拖拉，不斷地以喝水、吃東西、小便等理由中斷，做作業(yè)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。為此小南的父母非常的苦惱，于是就診于聊城市人民醫(yī)院兒童保健科，通過了解其病史，發(fā)現(xiàn)這個(gè)孩子存在注意缺陷障礙及多動(dòng)，對(duì)其做了一系列的檢查后，發(fā)現(xiàn)這個(gè)孩子的智力是正常的，注意力稍差，多動(dòng)，同時(shí)合并感覺統(tǒng)合失調(diào)。由于小南學(xué)習(xí)態(tài)度端正，錢主任制定了以腦電生物反饋訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練為主的非藥物治療方案。一個(gè)療程過后，小南的癥狀有了明顯的改善，父母反映其做作業(yè)的效率有了明顯的提高，以前很難安靜的坐下來專心做件事，現(xiàn)在能夠把兒童版的《水滸傳》完整的讀下來，甚至還解決了暈車的問題。開學(xué)不長(zhǎng)時(shí)間小南就被評(píng)為副班長(zhǎng)，學(xué)習(xí)成績(jī)也大大的提高了，同學(xué)們反映他也有了很強(qiáng)的責(zé)任感，都喜歡和他交朋友。 小強(qiáng)今年9歲，是全家的“寶貝”，爸爸媽媽陪同其來聊城市人民醫(yī)院兒童保健科就診，孩子?jì)寢尫从尺@個(gè)孩子管不了了，脾氣及其暴躁，很難控制，稍有不順心就大哭大鬧，還經(jīng)常丟三落四，鉛筆橡皮都批發(fā)著買，老師經(jīng)常找家長(zhǎng)談話，反映他上課精力不集中，考試甚至把題目都看錯(cuò)，在做集體游戲的時(shí)候不能排隊(duì)或者按順序等候，經(jīng)常和小朋友鬧矛盾。在孩子的媽媽講述孩子的病史的時(shí)候，錢靜主任發(fā)現(xiàn)小強(qiáng)安靜了幾分鐘就開始在凳子上扭動(dòng)，翻動(dòng)診室里的東西，時(shí)不時(shí)的插話，表現(xiàn)出很不耐煩的神情。孩子的爸爸也有些不以為然，認(rèn)為是孩子小的原因，小孩子調(diào)皮些是正常的，長(zhǎng)大后就好了。檢查結(jié)果顯示，小強(qiáng)的智商正常，注意力差合并多動(dòng)沖動(dòng)。經(jīng)給予藥物與訓(xùn)練相結(jié)合的綜合治療一個(gè)月，小強(qiáng)的脾氣不再暴躁不安，多動(dòng)的問題也得到了很大的改善，注意力集中時(shí)間較前明顯延長(zhǎng)。 還有一類多動(dòng)癥的表現(xiàn)是很容易被大家忽視的，其表現(xiàn)為凝視一處，走神，發(fā)呆，眼望著老師，但腦子里不知想些什么。老師提問時(shí)常不知道提問的內(nèi)容 ，智力水平正常，但是學(xué)習(xí)困難，成績(jī)差。8歲的小文就是這樣的孩子。小文的父母帶著孩子來就診時(shí)，情緒很是低落，他們認(rèn)為小文的智商存在問題，很是絕望。通過一系列的檢查發(fā)現(xiàn)，小文的智商沒有問題，甚至是中上水平。那為什么還是成績(jī)很差呢，原來罪魁禍?zhǔn)拙褪亲⒁馊毕菡系K。通過給予藥物加腦電生物反饋系統(tǒng)治療，并指導(dǎo)家長(zhǎng)給孩子寬松的環(huán)境和和諧的家庭氣氛，培養(yǎng)良好的生活學(xué)習(xí)習(xí)慣。兩個(gè)月過后，小文的父母驚喜的發(fā)現(xiàn)小文就像換了一個(gè)人似的，不但學(xué)習(xí)成績(jī)有了很大的提高，也變得更有自信了，性格也更為開朗了。2012年08月22日5715
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韓穎副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 小兒神經(jīng)內(nèi)科 學(xué)習(xí)問題 注意不集中會(huì)影響課堂表現(xiàn)和學(xué)習(xí)成績(jī)。隨著學(xué)年的推進(jìn)許多ADHD兒童“觸礁”，他們每周都在落后，而且越落越遠(yuǎn)，直到差距太大再也趕不上了。注意不集中常常在兒童三年級(jí)時(shí)引起重視，并到醫(yī)院求治。因?yàn)槿昙?jí)是ADHD兒童最?！坝|礁”的時(shí)候，普遍認(rèn)為三年級(jí)的孩子能夠獨(dú)立完成越來越多的任務(wù)，因此他們的作業(yè)量有所增加。也有很多孩子在小學(xué)畢業(yè)升中學(xué)以后來求治，因?yàn)檫@時(shí)候課程量和授課教師都增加了，很多在小學(xué)時(shí)還能跟上的ADHD兒童上中學(xué)后完全不適應(yīng)了。對(duì)抗和品行問題 多動(dòng)沖動(dòng)癥狀可能導(dǎo)致ADHD兒童常常破壞學(xué)校紀(jì)律、家規(guī)或人際交往的規(guī)則，比僅有注意不集中的兒童更容易惹麻煩，他們中間明顯有更多的人合并對(duì)抗和品行問題。包括拒絕服從或主動(dòng)違抗大人的要求、易激怒、發(fā)脾氣、懷恨或報(bào)復(fù)、敵對(duì)、不滿，甚至偷竊、逃學(xué)、離家出走、說謊、放火、虐待動(dòng)物、欺負(fù)別人等攻擊、破壞行為。情感不穩(wěn)定 約20%的ADHD兒童可能出現(xiàn)嚴(yán)重激烈的情感發(fā)作，沖動(dòng)不顧后果，爆發(fā)身體或語言的攻擊行為，嚴(yán)重影響日常生活和人際關(guān)系。ADHD與心境障礙（又稱情感性精神障礙）的共患率為15%～75%。部分ADHD共患心境障礙的患兒每天有幾個(gè)小時(shí)出現(xiàn)抑郁心境，時(shí)間可持續(xù)2周或以上，在這段時(shí)間有反應(yīng)遲鈍、嗜睡、注意力難集中，導(dǎo)致放棄學(xué)習(xí)。ADHD也常常共患情緒障礙，患兒表現(xiàn)為自卑感、害羞、社會(huì)退縮、焦慮、哭泣、過敏、憂郁等。 家長(zhǎng)不要以為小兒多動(dòng)癥只是孩子的不良習(xí)慣，也是需要正規(guī)治療的，否則危害也不容小覷。2012年08月22日18506
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馬良主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 兒童保健科 案例介紹：明明是小學(xué)四年級(jí)學(xué)生，在家里是爸爸媽媽頭疼的寶貝，天天喝可樂、雪碧，上躥下跳沒有一刻安穩(wěn)，情緒不穩(wěn)定，常常沖動(dòng)任性，一不高興就對(duì)家里的東西摔摔打打。在學(xué)校是老師頭疼的問題小孩，上課注意力不集中，活動(dòng)過多，手腳動(dòng)個(gè)不停，需要老師多次課堂提醒；好捉弄人，常干擾或打斷別人的說話和活動(dòng)，自控力差，脾氣暴躁，智商正常但學(xué)習(xí)成績(jī)時(shí)好時(shí)壞，一事未完又換另一件事……爸爸媽媽懷疑明明是多動(dòng)癥孩子。注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）又稱兒童多動(dòng)癥，是發(fā)生于兒童時(shí)期(多在3歲左右)，與同齡兒童相比表現(xiàn)出明顯的注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫以及活動(dòng)過度或沖動(dòng)，且伴有學(xué)習(xí)困難，認(rèn)知功能障礙的一組綜合征。一、 多動(dòng)癥兒童的表現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的問題核心為自控能力差，主要表現(xiàn)有以下四個(gè)方面?；顒?dòng)過多。多動(dòng)癥孩子不論在何種場(chǎng)合，都處于不停活動(dòng)的狀態(tài)中，如上課不斷做小動(dòng)作，敲桌子，搖椅子，切橡皮，撕紙頭，拉同學(xué)的頭發(fā)、衣服等。平時(shí)走路急促，愛奔跑，輪流活動(dòng)時(shí)迫不及待，經(jīng)常無目的地亂闖、亂跑，手腳不停而又不聽勸阻。他們常常膽子很大，不避危險(xiǎn)，尤其在情緒激動(dòng)時(shí)，可能出現(xiàn)不良行為，如說謊、偷竊、斗毆、逃學(xué)、玩火等。喜爭(zhēng)吵打罵，常稱王稱霸。 注意力不易集中。多動(dòng)癥孩子的注意力很難集中，或注意力集中時(shí)間短暫，不符合實(shí)際年齡特點(diǎn)，如上課時(shí)，常東張西望，心不在焉，或貌似安靜，實(shí)則“走神”、“溜號(hào)”，聽而不聞。做作業(yè)時(shí)，邊做邊玩，隨便涂改，馬馬虎虎，潦潦草草，錯(cuò)誤不少。不能集中注意力做一件事，做事常有始無終，虎頭蛇尾。 沖動(dòng)任性。多動(dòng)癥孩子由于自控能力差，沖動(dòng)任性，不服管束，常惹事生非。當(dāng)玩得高興時(shí)，又唱又跳，情不自禁，得意忘形；當(dāng)不順心時(shí)，容易激怒，好發(fā)脾氣。這種喜怒無常，沖動(dòng)任性，常使同學(xué)和伙伴害怕他，討厭他，對(duì)他敬而遠(yuǎn)之。多動(dòng)癥兒童也常常因此而不易合群，久而久之可能造成其反抗心理，常常發(fā)生自傷與傷人的行為。 學(xué)習(xí)困難。多動(dòng)癥孩子由于注意力不集中,上課不注意聽講,對(duì)教師布置的作業(yè)未聽清楚,以致做作業(yè)時(shí),常常發(fā)生遺漏、倒置和理解錯(cuò)誤等情況。這類孩子考試成績(jī)波動(dòng)較大，到3-4年級(jí)時(shí)，留級(jí)的可能相對(duì)較多。但因智商正常，如課后能抓緊復(fù)習(xí)、輔導(dǎo)，尚可趕上學(xué)習(xí)進(jìn)度。二、 兒童多動(dòng)癥的原因國(guó)內(nèi)外學(xué)者雖然對(duì)多動(dòng)癥進(jìn)行了深入的研究，但目前還不完全清楚其發(fā)病原因，以下幾點(diǎn)可能是多動(dòng)癥的主要致病因素。遺傳因素。大約40%的多動(dòng)癥患兒的父母、同胞和其他親屬，在童年也患過此病，同卵雙生兒中多動(dòng)癥的發(fā)病率較異卵雙生兒明顯增高，多動(dòng)癥同胞比半同胞（同母異父、異母同父）的患病率高，而且也高于一般孩子，這均提示遺傳因素與多動(dòng)癥關(guān)系密切。腦損傷或腦發(fā)育不成熟導(dǎo)致的腦功能輕微失調(diào)。研究表明，大約85%的患兒是由于額葉基底核系統(tǒng)或尾狀核功能障礙所致，包括：（1）母親孕期疾?。焊哐獕?、腎炎、貧血、低熱、先兆流產(chǎn)、感冒等。（2）分娩過程異常：早產(chǎn)、難產(chǎn)、鉗產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、窒息、顱內(nèi)出血等。（3）生后1-2年內(nèi)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有感染、中毒或腦外傷的患兒，發(fā)生多動(dòng)癥的機(jī)會(huì)較多。腦神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量不足。腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)（如去甲腎上腺素、多巴胺）濃度降低，可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制活動(dòng)，使孩子動(dòng)作增多。而治療多動(dòng)癥的藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，服藥后，可通過各種途徑，增加去甲腎上腺素的含量，使患兒動(dòng)作減少。環(huán)境與教育因素。近年來，許多獨(dú)生子女家長(zhǎng)“望子成龍”心切，由于教育方法不當(dāng)及早期智力開發(fā)過量，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重，使外界環(huán)境的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了孩子的能力承受范圍，這也是當(dāng)前造成兒童多動(dòng)癥（注意力渙散、多動(dòng)）的原因之一。此外，家庭結(jié)構(gòu)松散、矛盾沖突多、父母養(yǎng)育孩子的方式偏于拒絕、過度保護(hù)等，都有可能誘發(fā)兒童多動(dòng)癥。飲食習(xí)慣。研究發(fā)現(xiàn)，多動(dòng)癥與兒童飲食中含有的氨基酸多少有關(guān)。兒童攝入含有過多酪氨酸或色氨酸的食物，如驢肉、魚片、干貝、奶酪、鴨掌、豬肉松、腐竹、豆腐皮等，都可能誘發(fā)多動(dòng)癥。兒童攝入含有過多調(diào)味劑、食用色素以及水楊酸等化學(xué)物質(zhì)也可能誘發(fā)該病。此外，兒童攝入含鉛量過度的食物也會(huì)導(dǎo)致多動(dòng)。臨床檢測(cè)多動(dòng)癥孩子血中維生素、鐵、鋅等微量元素缺乏而血鉛含量過高。三、 兒童多動(dòng)癥的矯治對(duì)策對(duì)多動(dòng)癥孩子的治療一般側(cè)重于教育安撫，教育安撫是家長(zhǎng)、老師密切配合的過程，二者缺一不可。矯治過程是很復(fù)雜的，雙方應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。在矯治過程中家長(zhǎng)應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，以積極的心態(tài)影響孩子，誠(chéng)摯地請(qǐng)求老師的配合，共同幫助孩子進(jìn)步。 培養(yǎng)多動(dòng)癥孩子合理的作息習(xí)慣。對(duì)多動(dòng)癥兒童，家長(zhǎng)訂立合理的作息制度，培養(yǎng)他們規(guī)律的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠時(shí)間，并在生活細(xì)節(jié)上一心不二用、做任何事都專心。如在生活細(xì)節(jié)上，吃飯時(shí)不邊看書報(bào)邊吃，晚上不遷就讓他看電視，玩電子游戲等至深夜不睡。因?yàn)閺男∪粘Ｉ盍?xí)慣的訓(xùn)練，無形中加強(qiáng)了組織性，培養(yǎng)了孩子遵守紀(jì)律的習(xí)慣，對(duì)于他們?cè)趯W(xué)校中適應(yīng)集體生活，上課時(shí)集中注意等大有稗益。 對(duì)多動(dòng)癥孩子規(guī)矩應(yīng)簡(jiǎn)單，要求應(yīng)明確。對(duì)這類兒童的要求應(yīng)簡(jiǎn)單明了。如要求改正沖撞同學(xué)的魯莽行為，克服上課時(shí)東張西望、頑皮、多動(dòng)行為等。應(yīng)明確提出主要的要求，對(duì)他們的攻擊性行為或破壞性行為，應(yīng)像對(duì)待正常兒童一樣，嚴(yán)厲予以批評(píng)制止，切不可姑息放縱。但也注意不要給他們訂過多的清規(guī)戒律，他們比一般兒童更難接受過于繁瑣的教條。如條條框框太多，會(huì)使他們感到動(dòng)輒得咎，不知如何才好，最后什么規(guī)律也不遵守了，則達(dá)不到教育目的。注意對(duì)多動(dòng)癥孩子安靜、守紀(jì)行為給予及時(shí)的鼓勵(lì)。對(duì)這類兒童，教師和家長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)他們的愛好，逐步培養(yǎng)能靜坐集中注意力的習(xí)慣，如聽故事、看圖書、畫畫、彈琴等，每天逐步延長(zhǎng)時(shí)間，但內(nèi)容要集中，不可太雜，以免分心。對(duì)于表現(xiàn)好、能安靜、守紀(jì)的行為，應(yīng)及時(shí)表揚(yáng)，予以強(qiáng)化。在有條件的學(xué)校，對(duì)這類兒童宜單獨(dú)開班，每班最多10來個(gè)人。教學(xué)環(huán)境要特別安靜，老師應(yīng)有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及兒童心理學(xué)知識(shí)，并有足夠的耐心與同情心，課桌采用兩邊遮擋式的，按 “一”字排開式擺放（減少無意注意），常?？墒盏捷^好的效果。為減少多動(dòng)癥孩子過多過密的活動(dòng)，提高他們的注意力，老師可以在講課時(shí)請(qǐng)孩子將手坐在屁股下面，通過晃動(dòng)腿或動(dòng)腳（逐漸過渡到動(dòng)腳指頭）的方法代替手的活動(dòng)，從而達(dá)到控制雙手、預(yù)防多動(dòng)的目的；可以要求學(xué)生寫作業(yè)時(shí)輕聲將其正在寫的內(nèi)容口述——自我陳述訓(xùn)練。這樣保證孩子視覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)覺等感知通道處于繁忙之中，消耗更多能量、無暇顧及其他而達(dá)到抑制多動(dòng)、自我關(guān)注的目的；在對(duì)多動(dòng)癥孩子講話或布置任務(wù)時(shí)可以用手扶著他的頭或肩膀，或者拉著他的手，注視著他與他交談，實(shí)踐證明，一定的身體接觸對(duì)引起其注意有輔助作用；平時(shí)如果孩子在一定時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)良好，家長(zhǎng)或教師可以用獎(jiǎng)勵(lì)口香糖的方法，通過孩子的動(dòng)嘴過程替代身體其他部位的多動(dòng)，從而達(dá)到抑制和獎(jiǎng)勵(lì)的雙重效果。此外，應(yīng)對(duì)多動(dòng)癥孩子過多的精力給予出路。多動(dòng)是兒童神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)傳遞異常的表現(xiàn)，其根本原因是由于早期運(yùn)動(dòng)不夠、能量釋放不足，如果給兒童一定的時(shí)間和空間任其自由運(yùn)動(dòng)，待其能量宣泄之后，兒童必然會(huì)安靜下來。多動(dòng)癥兒童特別好動(dòng)，有使不完的精力。故應(yīng)有意識(shí)地組織他們參加一些需要精力的活動(dòng)。如跑步、打球、登山、游泳等各種強(qiáng)體力的活動(dòng)或體力勞動(dòng)，使其旺盛的精力有處發(fā)泄。尤其是感覺統(tǒng)合療法中的一些高強(qiáng)度刺激訓(xùn)練，尤其適用于他們。但對(duì)他們?cè)谑覂?nèi)追追打打等游戲應(yīng)予以勸止。對(duì)兒童而言，靜和動(dòng)是守衡的，越是限制動(dòng)，越會(huì)多動(dòng)，動(dòng)夠了必然有安靜的過程。在食物治療方面，應(yīng)認(rèn)真分析孩子的食譜，并記錄兒童的行為，找出引起兒童多動(dòng)的食物，如過量高蛋白、脂肪、糖類以及西紅柿、橘子、蘋果等含甲醛、水揚(yáng)酸類食品和含防腐劑、色素、膨化劑、激素、香精、咖啡因等有害兒童神經(jīng)系統(tǒng)健康的休閑食品、含亞硝酸鹽的腌制食品、油炸食品、煙熏食品、各種飲料等，控制孩子此類進(jìn)食。同時(shí)注意適當(dāng)增加蔬菜、谷類等碳水化合物食品的比重，盡量食用綠色食品，及時(shí)補(bǔ)充孩子的維生素等。在游戲方面，教師和家長(zhǎng)可以與孩子一起做在背上寫字的游戲：在孩子的背上（隔著單衣）、手心、手背等部位寫字，讓他猜猜寫的是什么，使孩子高度集中注意力，減少多動(dòng)現(xiàn)象；還可以和孩子一起經(jīng)常玩一些促進(jìn)中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)發(fā)展的游戲，如玩“木偶人”的游戲，四目相對(duì)，比賽看誰先笑（比自制力和面部表情控制）；學(xué)習(xí)擦桌子、掃地等需要順序和耐心的家務(wù)活；練習(xí)“你拍一、我拍一”的游戲；練習(xí)“一槍打四個(gè)”的游戲；練習(xí)“拍手拍腿”的游戲；練習(xí)“小狗翻墻”的游戲；練習(xí)穿針、揀豆子、穿珠子、搭積木、剪紙、用筷子夾玻璃珠、塑料插片、插圖、走迷宮等等。由于這些游戲本身需要非常集中的注意力，毅力與恒心才能做到，所以它們對(duì)于培養(yǎng)幼兒的注意能力，（尤其是有意注意），意志力、恒心等品質(zhì)，有很好的效果。有一些小游戲是父母可以在家中和孩子一起來玩的，這些游戲?qū)τ谔岣吆⒆拥淖⒁饬谐潭葧?huì)有幫助，家長(zhǎng)們不妨嘗試一下。游戲一：找數(shù)字內(nèi)容：在一個(gè)16-25格的正方形圖案中，寫出數(shù)字1-25，然后要求游戲參與者用手指按順序找出數(shù)字1-25，并記錄時(shí)間，越快越好。方式：1.可以和孩子輪流找，比賽速度2.和孩子交替找。孩子找1，媽媽找2，孩子找3，以此類推，不可以有停頓，停頓者受罰3.格子里的內(nèi)容可以不斷變換，大大小小的數(shù)字、英文字母、各省會(huì)名稱按照由南向北的順序排列、把一堆水果名稱按照首字母順序進(jìn)行排列，等等。家長(zhǎng)可以根據(jù)孩子的年齡段、學(xué)校里的學(xué)習(xí)內(nèi)容、孩子的知識(shí)面以及孩子感興趣的話題等不同方面，來變換游戲內(nèi)容，盡量保持和利用好孩子的好奇心和挑戰(zhàn)心理，達(dá)到訓(xùn)練的目的。游戲二：撲克牌內(nèi)容：取三張不同的撲克牌（去掉花牌），隨意排列于桌上，牌面向上。讓孩子自己選取一張要記住的牌，如紅桃 6。然后將三張牌倒扣在桌面上，家長(zhǎng)隨意變換三張牌的位置，讓孩子說出紅桃6現(xiàn)在的位置。說對(duì)了，雙方交換角色繼續(xù)游戲。說錯(cuò)了，就要接受處罰。方式：1.剛開始游戲時(shí)，速度要慢一些，讓孩子有一個(gè)適應(yīng)的過程。逐漸地加快倒牌的速度，增加難度2.當(dāng)這個(gè)步驟對(duì)孩子已經(jīng)不構(gòu)成難度的時(shí)候，可以把游戲升級(jí)成記住三張牌，并在倒牌之后正確指出三張牌的位置3.另一種升級(jí)方法：增加牌的數(shù)量游戲三：乒乓球內(nèi)容：這是一個(gè)干擾注意游戲。把一個(gè)乒乓球放在球拍上，要求孩子端著球拍繞桌子走一圈，不能讓球掉下來。在走的過程中間，家長(zhǎng)可以在邊上進(jìn)行搗亂，但不能碰到孩子的身體?？梢砸粫?huì)兒拍手跺腳，一會(huì)兒大喊大叫，可以開著電視，放孩子比較喜歡的動(dòng)畫片，可以不停地說“掉了！掉了！”，等等。孩子可能會(huì)樂不可支，但又必須保持鎮(zhèn)定和注意力集中以完成游戲。當(dāng)上述方法反復(fù)綜合使用仍不奏效時(shí)，證明孩子中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面有病變，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下配合藥物療法了。2012年06月09日56092
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羅誠(chéng)主任醫(yī)師 云南省精神病醫(yī)院 精神醫(yī)學(xué)-中西醫(yī)結(jié)合治療科 1. 什么是注意缺陷與多動(dòng)障礙？注意缺陷與多動(dòng)障礙（ADHD）主要臨床表現(xiàn)是明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫，活動(dòng)過多和沖動(dòng)，常伴有學(xué)習(xí)困難或品行障礙。本病的病因和發(fā)病機(jī)理不清，目前認(rèn)為是多種因素相互作用所致。1．注意障礙是本病的最主要癥狀。表現(xiàn)在聽課、做作業(yè)或其他活動(dòng)時(shí)注意難以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不斷從一種活動(dòng)轉(zhuǎn)向另一種活動(dòng)?；颊咴诨顒?dòng)中不能注意到細(xì)節(jié)，經(jīng)常因?yàn)榇中陌l(fā)生錯(cuò)誤。在與成人交談時(shí)心不在焉，似聽非聽。經(jīng)常有意回避或不愿意從事需要較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)集中精力的任務(wù)，如課堂作業(yè)或家庭作業(yè)，也不能按時(shí)完成這些作業(yè)或指定的其他任務(wù)?；颊咂綍r(shí)容易丟三落四，經(jīng)常遺失玩具、學(xué)習(xí)用具或其他隨身物品，忘記日常的活動(dòng)安排。2．活動(dòng)過多和沖動(dòng)患者經(jīng)常顯得很不安寧，手足的小動(dòng)作多，在座位上扭來扭去，在教室或其他要求安靜的場(chǎng)合擅自離開座位，到處亂跑或攀爬，難以從事安靜的活動(dòng)或游戲，仿佛精力特別旺盛。在采取行動(dòng)前缺乏思考、不顧及后果、憑一時(shí)興趣行事，為此常與同伴發(fā)生打斗或糾紛，造成不良后果。在任何場(chǎng)合說話特別多，在別人講話時(shí)插嘴或打斷別人的談話，在老師的問題尚未說完時(shí)便迫不及待地?fù)屜然卮?，也?huì)輕率地去擾亂同伴的游戲，或不能耐心地排隊(duì)等候。情緒不穩(wěn)定，容易過度興奮，也容易因受挫折而情緒低沉或出現(xiàn)反抗和攻擊性行為。要求必須立即滿足，否則就哭鬧、發(fā)脾氣。3．學(xué)習(xí)困難因?yàn)樽⒁馊毕莺投鄤?dòng)影響了患者在課堂上的聽課效果、完成作業(yè)的速度和質(zhì)量，致使學(xué)業(yè)成績(jī)差，低于其智力所應(yīng)該達(dá)到的學(xué)業(yè)成績(jī)。4．神經(jīng)和精神的發(fā)育異?；颊叩木?xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、空間位置覺等發(fā)育較差。如翻手、對(duì)指運(yùn)動(dòng)、系鞋帶和扣紐扣都不靈便，左右分辨也困難。少數(shù)患者伴有語言發(fā)育延遲、語言表達(dá)能力差、智力低下等問題。智力測(cè)驗(yàn)顯示部分患者的智商偏低，言語智商高于操作智商，注意集中分量表得分較低。5．品行障礙注意缺陷與多動(dòng)障礙和品行障礙的同病率高達(dá)30％～58％。品行障礙表現(xiàn)為攻擊性行為，如辱罵、打人、傷人、破壞物品、虐待他人和動(dòng)物、性攻擊、搶劫等，或一些不符合道德規(guī)范及社會(huì)準(zhǔn)則的行為，如說謊、逃學(xué)、流浪不歸、縱火、偷盜、欺騙以及對(duì)異性的猥褻行為等。2. 注意缺陷與多動(dòng)障礙診斷和預(yù)后如何？若兒童在7 歲以前開始出現(xiàn)明顯的注意缺陷和活動(dòng)過多，并且在學(xué)校、家庭和其他場(chǎng)合都有這些臨床表現(xiàn)，持續(xù)6 個(gè)月以上，對(duì)社會(huì)功能（如學(xué)業(yè)成績(jī)、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響，則可診斷為注意缺陷與多動(dòng)障礙。學(xué)習(xí)困難、神經(jīng)和精神發(fā)育異常等臨床表現(xiàn)不是診斷依據(jù)，但有助于明確診斷。如果患者同時(shí)伴有品行障礙的臨床表現(xiàn)，且達(dá)到診斷品行障礙的程度，則診斷為注意缺陷與多動(dòng)障礙合并品行障礙。美國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)將注意缺陷與多動(dòng)障礙分為三種臨床類型：注意缺陷型以注意缺陷癥狀為主要表現(xiàn)，多動(dòng)和沖動(dòng)癥狀不明顯；沖動(dòng)多動(dòng)型以沖動(dòng)和多動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)，注意缺陷癥狀不明顯；混合型的注意缺陷、沖動(dòng)和多動(dòng)兩組癥狀都明顯。臨床評(píng)定量表既有助于診斷，也可了解病情嚴(yán)重程度以及評(píng)估治療效果。近半數(shù)患者在4 歲以前起病，但很多患者在進(jìn)入小學(xué)以后因?yàn)樽⒁馊毕輰?dǎo)致學(xué)習(xí)困難，或者因?yàn)楸憩F(xiàn)出嚴(yán)重的行為問題而就診。約30％患者在青春期以后癥狀逐漸消失，但大部分患者的癥狀將持續(xù)進(jìn)入青春期，成人期時(shí)40％～50％患者仍然存在臨床癥狀，20％～30％患者不僅有臨床癥狀，且合并反社會(huì)行為、物質(zhì)依賴、酒依賴等問題。導(dǎo)致預(yù)后不良的因素有合并品行障礙、閱讀困難、情緒障礙，不良的家庭和社會(huì)心理因素，智力偏低者等。3. 注意缺陷與多動(dòng)障礙如何心理治療？注意缺陷與多動(dòng)障礙心理治療主要有行為治療和認(rèn)知行為治療兩種方式?；颊咄ǔＨ狈η‘?dāng)?shù)纳鐣?huì)交往技能，如不知怎樣去發(fā)起、維持和結(jié)束人與人之間的交流過程，同伴關(guān)系不良，對(duì)別人有攻擊性語言和行為，自我控制能力差等。行為治療利用操作性條件反射的原理，及時(shí)對(duì)患者的行為予以正性或負(fù)性強(qiáng)化，使患者學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)纳缃患寄?，用新的有效的行為來替代不適當(dāng)?shù)男袨槟Ｊ健ＵJ(rèn)知行為治療主要解決患者的沖動(dòng)性問題，讓患者學(xué)習(xí)如何去解決問題，預(yù)先估計(jì)自己的行為所帶來的后果，克制自己的沖動(dòng)行為，識(shí)別自己的行為是否恰當(dāng)，選擇恰當(dāng)?shù)男袨榉绞?。作為特殊教育的?duì)象，教師需要針對(duì)患者的特點(diǎn)進(jìn)行教育，避免歧視、體罰或其他粗暴的教育方法，恰當(dāng)運(yùn)用表揚(yáng)和鼓勵(lì)的方式提高患者的自信心和自覺性，通過語言或中斷活動(dòng)等方式否定患者的不良行為，課程安排時(shí)要考慮到給予患者充分的活動(dòng)時(shí)間。4. 注意缺陷與多動(dòng)障礙如何藥物治療？注意缺陷與多動(dòng)障礙的藥物治療，可改善注意缺陷，降低活動(dòng)水平，在一定程度上提高學(xué)習(xí)成績(jī)，短期內(nèi)改善患者與家庭成員的關(guān)系，主要是使用中樞興奮劑。（1）中樞興奮劑：哌醋甲酯，有效率75％～80％。初始劑量每日5mg，劑量范圍每日5mg～40mg。低劑量（每日0.3mg/kg）有助于改善注意力，高劑量（每日0.7mg/kg）能夠改善多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀，減少行為問題。一般在用藥45 分鐘后顯效，最佳效果出現(xiàn)在用藥后1.5～3 小時(shí)，血中有效成分可維持2～4 小時(shí)。苯異妥因，有效率65％～70％。藥物起效較慢，少數(shù)出現(xiàn)肝功能改變，在治療前和治療中需定期檢測(cè)肝功能。中樞興奮劑僅限于6 歲以上患者使用。藥物于每日早晨上學(xué)前口服，劑量增加后分2 次于早晨和中午口服，下午4 時(shí)以后禁止使用。本類藥物可能影響生長(zhǎng)發(fā)育，因此每周六、日及節(jié)假日停用。其他藥物副作用有食欲下降、失眠、頭痛、煩躁和易怒等，一般在用藥4 周到6 個(gè)月內(nèi)消失。療程據(jù)病情而定，可間斷用藥數(shù)月至數(shù)年。在使用中樞興奮劑時(shí)還必須考慮到物質(zhì)濫用的問題，目前非中樞興奮劑的藥物托莫西汀國(guó)外逐步被作為一線藥物使用。使用中樞興奮劑治療注意缺陷與多動(dòng)障礙時(shí)，常可能誘發(fā)或加重抽動(dòng)癥狀，但停藥后抽動(dòng)癥狀可以消失。若抽動(dòng)癥狀輕或僅在患者情緒緊張時(shí)出現(xiàn)，可以繼續(xù)使用中樞興奮劑，若抽動(dòng)癥狀較重則換用其他藥物，如苯氨咪唑啉或三環(huán)類抗抑郁藥，當(dāng)抽動(dòng)癥狀非常嚴(yán)重或合并抽動(dòng)穢語綜合癥時(shí)，應(yīng)采用中樞興奮劑與抗精神病藥物合用的方式。（2）抗抑郁藥和α2去甲腎上腺素能激動(dòng)劑的使用：米帕明、氯米帕明或阿米替林抗抑郁藥物等，一般不作為首選藥物，只有當(dāng)中樞興奮劑無效，或合并抑郁癥、品行障礙或抽動(dòng)障礙時(shí)選用?？蓸范?，能改善注意力不集中、多動(dòng)和情緒不穩(wěn)，也具有減少抽動(dòng)癥狀的作用，適用于合并抽動(dòng)癥狀、攻擊行為、對(duì)立違抗行為以及失眠的注意缺陷與多動(dòng)障礙患者。2012年05月26日4850
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趙冬梅主任醫(yī)師 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒童保健所 ADHD（Attention Deficit Hyperactivity Disorder）是“注意缺陷多動(dòng)障礙”的簡(jiǎn)稱，俗稱“多動(dòng)癥”，是最常見的兒童期心理和行為障礙。ADHD兒童一般智力正常，但存在與發(fā)育水平不相稱的注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)，他們的自控能力差，如不及時(shí)治療，會(huì)嚴(yán)重影響他們的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)。 ADHD包括三種類型： 注意力不集中型：只有注意力不集中的癥狀 多動(dòng)-沖動(dòng)型：只有多動(dòng)、沖動(dòng)的癥狀 復(fù)合型：同時(shí)有注意力不集中和多動(dòng)、沖動(dòng)的癥狀2012年03月13日5196
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蘇淵主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 兒科 摘要：約有7%～14.4%的注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention deficit hyperactivity disorer ADHD)患兒同時(shí)合并患有抽動(dòng)障礙(Tourette disorer TD)。兩病共患易導(dǎo)致臨床診斷混淆、藥物治療矛盾、療效受限?；純盒袨閱栴}更為突出、社會(huì)適應(yīng)能力低下。是不容忽視的臨床問題。本文就兩病共患的診斷和藥物治療問題作一概述和討論。注意缺陷多動(dòng)障礙（Attention deficit hyper activity disorer ADHD）患兒常同時(shí)合并患有抽動(dòng)障礙（Tourette disorer TD）。Spencer研究顯示7%的ADHD 兒童可同時(shí)合并抽動(dòng)障礙。國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)的ADHD與TD的共病率達(dá)14.4%。ADHD共患病的存在易導(dǎo)致臨床診斷混淆、藥物治療矛盾、療效受限、患兒行為問題更為突出、社會(huì)適應(yīng)能力低下。是不容忽視的臨床問題。本文就ADHD合并TD的診斷和藥物治療問題作一概述和討論。1.注意缺陷多動(dòng)障礙合并抽動(dòng)障礙的診斷依據(jù)與患兒、家長(zhǎng)和老師診斷性會(huì)談所收集到的臨床資料，對(duì)同時(shí)符合DSM-Ⅳ（美國(guó)精神障礙疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版）或ICD-10（國(guó)際疾病分類第10版）有關(guān)ADHD和TD診斷的分型、分類標(biāo)準(zhǔn)者，即可診斷兩病共患。由于行為障礙性疾病癥狀重疊現(xiàn)象較常見，而ADHD伴TD患兒通常大多是ADHD癥狀先于TD癥狀的出現(xiàn)。所以在疾病發(fā)生的時(shí)間上，TD癥狀一般晚于ADHD癥狀的發(fā)生。依此也可排除由于抽動(dòng)障礙繼發(fā)的注意力不集中和多動(dòng)。少數(shù)患兒ADHD與TD癥狀也可同時(shí)出現(xiàn)。不少學(xué)者則將其視作是ADHD的一個(gè)亞型，而非兩病共患。部分ADHD兒童在予以中樞興奮劑治療中會(huì)出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀。但這大多是一過性的。繼續(xù)用藥抽動(dòng)癥狀也并未加重。這僅僅是中樞興奮劑治療ADHD的副反應(yīng)。應(yīng)予ADHD和TD兩病共患鑒別。2．注意缺陷多動(dòng)障礙合并抽動(dòng)障礙的藥物治療2．1藥物治療上的矛盾性 中樞興奮劑利他林、苯丙胺等治療ADHD的療效確切。約75%～90%的患兒服藥后癥狀改善。它們是通過結(jié)合和阻止多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、促進(jìn)多巴胺釋放、抑制其再攝取、以及抑制單胺氧化酶的活性等途徑來增加神經(jīng)元突觸間隙多巴胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，從而起到治療作用。但是由于中樞興奮性的提高，約有15%～30%的ADHD患兒在治療中會(huì)出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀。這樣投用中樞興奮劑治療ADHD就存在可能加重或誘發(fā)抽動(dòng)障礙的危險(xiǎn)性。反之對(duì)ADHD與TD共患兒童在予中樞興奮劑治療的同時(shí)給予多巴胺受體阻滯劑氟哌啶醇、泰必劑等來控制其抽動(dòng)癥狀時(shí)，也可能影響中樞興奮劑對(duì)ADHD的治療效果。2．2治療藥物的選擇ADHD易導(dǎo)致患兒學(xué)習(xí)困難和廣泛的行為問題。而并存的抽動(dòng)障礙對(duì)患兒的社會(huì)心理功能影響不大。故ADHD癥狀常較TD癥狀具有更大的損害性。筆者建議治療藥物的選擇上可遵循以下原則。2．2．1 ADHD伴TD的類型為較輕的短暫性抽動(dòng)者。其治療藥物以中樞興奮劑為首選。以控制其ADHD癥狀為主。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)伴有抽動(dòng)的ADHD予中樞興奮劑治療是安全的。通常僅在ADHD患兒長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用中樞興奮劑時(shí)才可能誘發(fā)或加重易感個(gè)體的抽動(dòng)癥狀。且這種影響大多是可逆的。而對(duì)于TD癥狀只要予以心理行為治療。抽動(dòng)癥狀也大多能減輕或不致加重。2．2．2對(duì)ADHD伴較重的抽動(dòng)障礙，如較重的短暫性抽動(dòng)、Tourette*s綜合征等、藥物選擇上需二者兼顧。對(duì)此類患兒，首先可選用小劑量中樞興奮劑（如利他林）和常規(guī)劑量的多巴胺受體阻滯劑（如泰必利）合用。筆者多采用上學(xué)時(shí)讓患兒服用小劑量利他林，而在放學(xué)后服用氟哌啶醇的方法，來叉開這二類藥在體內(nèi)最高藥物濃度的時(shí)間，以盡可能地減輕這二類藥合用時(shí)藥效上的“拮抗作用”。結(jié)果也并未發(fā)現(xiàn)利他林會(huì)改變抽動(dòng)癥狀的程度。ADHD和TD癥狀均獲得一定的控制。其次也可選用對(duì)ADHD和TD均有效的藥物，如可樂定（Clomidine）。該藥為а2受體激動(dòng)劑，原作為降壓藥在臨床應(yīng)用。上世紀(jì)80年代后期發(fā)現(xiàn)其有治療抽動(dòng)障礙的作用。近來又發(fā)現(xiàn)其同時(shí)對(duì)ADHD有效。其作用機(jī)理尚不確切。該藥可增加大腦覺醒度，減輕多動(dòng)，改善沖動(dòng)行為。但其增強(qiáng)注意力的作用不如利他林。對(duì)兩病共患有臨床對(duì)照研究顯示：利他林與可樂定聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于單用可樂定治療。但是可樂定嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、口干、頭痛、惡心、腹痛等副反應(yīng)較常見。劑量較大時(shí)出現(xiàn)的頭昏、共濟(jì)失調(diào)和心率減慢、低血壓等方面的副作用也限制了其推廣應(yīng)用。而新型а2受體激動(dòng)劑胍呋辛（guanfacine）對(duì)ADHD并TD的治療有效。尤其適用于年長(zhǎng)兒童和成人患者。而心血管方面的副反應(yīng)較可樂定小。對(duì)有抑郁和焦慮癥狀的ADHD并TD患者，也可選用抗抑郁藥物丙咪嗪類和氟哌啶醇聯(lián)合治療。由于丙咪嗪類藥物心血管等方面的副作用明顯、且長(zhǎng)期用藥治療作用會(huì)明顯下降。因而在兒童期慎用或少用。2．2．3兩病共患治療藥物的進(jìn)展近年用于二病共患治療藥物的報(bào)導(dǎo)有洛菲西?。↙ofexidine）、培高利特（Pergolide）等。鹽酸洛菲西汀為а2受體激動(dòng)劑與可樂定結(jié)構(gòu)和作用相似。Niederhofer等報(bào)告：對(duì)44例混合型ADHD并TD患兒（男41例，女3例，平均年齡10.4歲）用洛菲西汀和安慰劑隨機(jī)配對(duì)雙盲試驗(yàn)，經(jīng)8周的治療，無論是ADHD癥狀的改善和抽動(dòng)程度的減少都顯示洛菲西汀優(yōu)于安慰組。洛菲西汀治療組有1例因藥物鎮(zhèn)靜作用而終止了治療。而洛菲西汀在低血壓和心率減慢方面的副作用并未影響患兒的繼續(xù)治療。多巴胺受體激動(dòng)劑培高利特原主要用于左旋多巴治療帕金森氏病時(shí)的輔助治療。Gilbert等報(bào)導(dǎo)。用培高利特對(duì)57名7～17歲抽動(dòng)癥患兒，經(jīng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，顯示其對(duì)抽動(dòng)障礙的治療是安全有效的，同時(shí)也能改善注意缺陷多動(dòng)癥狀。國(guó)內(nèi)尚無上述藥物兒童用藥治療兩病共患的報(bào)導(dǎo)。2．3利他林用于兩病共患時(shí)的注意要點(diǎn)鑒于前述ADHD并TD在藥物治療上的矛盾性，在對(duì)兩病共患予以中樞神經(jīng)興奮劑利他林時(shí)，無論是單獨(dú)使用，還是與抗抽動(dòng)障礙藥物合用都應(yīng)注意下列要點(diǎn)。2．3．1利他林應(yīng)從小劑量開始使用 因?yàn)閯┝窟^大可能在控制ADHD癥狀的同時(shí)加重抽動(dòng)癥狀。故要從小劑量開始逐漸增加至“最佳劑量”。所謂“最佳劑量”是指能達(dá)到最大限度地控制ADHD癥狀而同時(shí)對(duì)抽動(dòng)癥狀的影響降低在最低程度。一般每日利他林用量不超過0.3mg/Kg是安全的。2．3．2對(duì)兩病共患者不適宜用長(zhǎng)效中樞興奮劑 利他林控釋片專注達(dá)（Concerta），去甲腎上腺素再攝取抑制劑托莫西林（Atomonetine）和匹莫林（Pemoline）等長(zhǎng)效中樞興奮劑，在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，維持作用時(shí)間可達(dá)12小時(shí)。易在控制ADHD癥狀同時(shí)加重抽動(dòng)癥狀，而使患兒難以堅(jiān)持治療。2．3．3作好定期隨訪 治療期間應(yīng)詳細(xì)記錄用藥時(shí)間、劑量和副反應(yīng)等。由于利他林短效制劑一次口服其維持作用時(shí)間僅為3～4小時(shí)，藥效作用均是患兒在校時(shí)間。故老師反饋的服藥前后患兒癥狀的變化常較家長(zhǎng)訴述的更符合實(shí)際情況。要依據(jù)與患兒本人、家長(zhǎng)和老師交流所獲得的信息和Conners量表評(píng)分結(jié)果，綜合分析判斷,以評(píng)估是否需要調(diào)整利他林劑量。2012年03月11日6658
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池霞主任醫(yī)師 南京市婦幼保健院 兒童保健科 多動(dòng)癥又稱注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），是兒童發(fā)育行為門診最常見的疾病之一，發(fā)病率為3-6%，主要表現(xiàn)為注意力不集中，容易分心，以及活動(dòng)過度、沖動(dòng)行為，入學(xué)后多伴有學(xué)習(xí)困難、問題行為、情緒障礙等。多動(dòng)癥的診斷需要在了解兒童病史基礎(chǔ)上，利用各種量表對(duì)兒童的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，并綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果例如發(fā)育評(píng)估、心理測(cè)驗(yàn)、注意力測(cè)定、腦電圖、血生化最終作出判斷。多動(dòng)癥治療有藥物治療和非藥物治療。藥物治療常用鹽酸哌甲酯和鹽酸托莫西汀，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理的藥物治療是安全和有效的。非藥物治療主要行為矯正、注意力訓(xùn)練、認(rèn)知行為訓(xùn)練和家長(zhǎng)培訓(xùn)等等。多動(dòng)癥兒童在幼兒園階段就有特別好動(dòng)，注意力不集中的表現(xiàn)。幼兒期多動(dòng)癥的治療不同于學(xué)齡期兒童，主要行為治療、認(rèn)知行為治療、游戲治療以及父母培訓(xùn)等等，治療目的是調(diào)整幼兒與周圍環(huán)境的關(guān)系，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，為入學(xué)做好準(zhǔn)備。2012年02月25日3986
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陸小彥主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 精神心理科 · 治療只是醫(yī)生的事情：家長(zhǎng)認(rèn)為多動(dòng)癥的治療只是醫(yī)生的事情，這是相當(dāng)不正確的。其實(shí)，小兒多動(dòng)癥的治療需要多方位的努力，其中包括家長(zhǎng)和老師在治療中的重要性更大，因?yàn)樵谝惶斓纳钪?，老師和家長(zhǎng)是和孩子接觸時(shí)間最長(zhǎng)的人，他們可以根據(jù)科學(xué)的方法來改變孩子的行為，提高治療效果。面對(duì)多動(dòng)癥孩子，家長(zhǎng)需要不斷學(xué)習(xí)，才能更有效地幫助孩子。態(tài)度比方法重要，愛心比管教重要。2012年02月13日6922
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張?jiān)潞?i class="i-d-grade">主治醫(yī)師 北京市大興區(qū)心康醫(yī)院 精神科 多動(dòng)癥是一種兒童行為障礙疾病，又稱“腦功能輕微失調(diào)”，主要表現(xiàn)為注意力難以集中，在游戲中缺乏一定的精神努力和持續(xù)力，容易受外界刺激的干擾，有多動(dòng)或沖動(dòng)行為，嚴(yán)重的有健忘、攻擊、破壞等行為障礙，是一種兒童常見病、多發(fā)病，且此病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。兒童多動(dòng)癥的患病率，占學(xué)齡前兒童的5%左右，發(fā)病年齡多在5歲左右，男孩較多，一般8歲時(shí)癥狀顯著，10歲后漸有好轉(zhuǎn)。兒童多動(dòng)癥的病因很復(fù)雜，涉及生物、心理、家庭和社會(huì)多方面，但家庭環(huán)境所起的作用較大，如有的母親對(duì)孩子過于溺愛，而父親又過于嚴(yán)肅和粗暴，有的家長(zhǎng)性情急躁，教育方法生硬或過分苛求，稍不聽話就拳腳相加，致使孩子心情過度緊張，造成疾病，此外，該病與孩子功課負(fù)擔(dān)過重和缺少文體活動(dòng)等，也有一定關(guān)系。那么，是不是孩子一出現(xiàn)多動(dòng)頑皮不服管教就是兒童多動(dòng)癥呢？當(dāng)然不是，孩子的天性就是頑皮，并非所有頑皮的孩子都患了多動(dòng)癥。作為家長(zhǎng)，要掌握孩子頑皮和多動(dòng)癥的區(qū)別，以便及時(shí)識(shí)別，正確對(duì)待。①多動(dòng)癥兒童很難控制注意力，或不受干擾地專心于做某一件事情，即使是他最感興趣的事也不行；但頑皮兒童卻可以對(duì)其感興趣的事情專心致志。②頑皮兒童在新環(huán)境中能夠暫時(shí)約束自己；多動(dòng)癥兒童卻做不到。③頑皮兒童好動(dòng)，有一定的原因和目的；但多動(dòng)癥兒童的好動(dòng)卻缺乏明確目的，與當(dāng)時(shí)環(huán)境不協(xié)調(diào)。④頑皮兒童作雙手快速翻轉(zhuǎn)輪換動(dòng)作時(shí)，表現(xiàn)得靈活自如；而多動(dòng)癥兒童卻多顯得笨拙。⑤頑皮兒童服用中樞神經(jīng)興奮藥后，越發(fā)興奮；多動(dòng)癥的兒童卻能較快地表現(xiàn)出安靜，多動(dòng)減少，注意力能相對(duì)集中。但當(dāng)多動(dòng)癥兒童服用鎮(zhèn)靜劑后，反而表現(xiàn)出興奮、多動(dòng)現(xiàn)象。1．多動(dòng)癥主要特點(diǎn)⑴活動(dòng)過度，不能靜座，動(dòng)作過多，走路時(shí)常常以跑代行。⑵注意力難以集中，上課不專心聽講，作業(yè)潦草，做事馬虎，注意力集中短暫，學(xué)習(xí)困難。⑶沖動(dòng)任性，情緒不穩(wěn)，性情急躁，做事不顧后果的危險(xiǎn)，喜怒地?zé)o常。2．多動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴發(fā)病年齡在7歲以前，一些癥狀在幼兒生活早期就已出現(xiàn)。⑵精神功能：至少必須符合以下各項(xiàng)的6項(xiàng)，并持續(xù)時(shí)間為半年以上。A．在學(xué)習(xí)、游戲活動(dòng)中，缺少注意力，或者注意力低下。B．學(xué)習(xí)活動(dòng)中持續(xù)力差。C．與人說話時(shí)，常有注意力散漫、聽而不聞的現(xiàn)象。D．很難遵守教育規(guī)則或指示，有逆反或反抗行為。E．學(xué)習(xí)活動(dòng)很難順利開展，對(duì)學(xué)習(xí)活動(dòng)中需要精神努力或持久的事情感到討厭，常常有逃避行為。F．對(duì)學(xué)習(xí)必須品經(jīng)常忘記攜帶。G．經(jīng)常遺忘預(yù)定的學(xué)習(xí)活動(dòng)。⑶行為的多動(dòng)性問題：包括以下幾條。A．經(jīng)常手腳不停、坐立不安、心神不定。B．在教室或其他環(huán)境中，不能聽眾教師的指示。C．有多余的來回走動(dòng)。D．缺乏安靜的余暇活動(dòng)時(shí)間。E．活動(dòng)經(jīng)常過于忙亂。F．話語過多，缺乏控制力。⑷情緒沖動(dòng)性問題：有以下幾條。A．經(jīng)常在沒有聽完提問之前就回答。B．經(jīng)常不守次序，對(duì)需要按順序處理的事情感到困難。C．經(jīng)常妨礙他人的學(xué)習(xí)活動(dòng)。⑸以上癥狀必須在學(xué)校和家庭兩種場(chǎng)合中都有表現(xiàn)。在家庭心理衛(wèi)生中，家長(zhǎng)對(duì)孩子的動(dòng)作要有一個(gè)正確的評(píng)估，既不能錯(cuò)把孩子的頑皮當(dāng)成病癥，也不能錯(cuò)把孩子的病癥當(dāng)作頑皮，特別對(duì)患有多動(dòng)癥的兒童，切不可掉以輕心，耽誤其治療。在治療期間，家長(zhǎng)要對(duì)患兒進(jìn)行藥物和心理的同步治療，千萬不能誤認(rèn)為多動(dòng)癥長(zhǎng)大后有所好轉(zhuǎn)而忽視治療；否則，不僅給患兒身心健康造成損害，也給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重后果。此外，對(duì)于兒童多動(dòng)癥，家長(zhǎng)、學(xué)校、社會(huì)均要堅(jiān)持以預(yù)防為主。2012年02月03日4197
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