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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、概述又稱為注意缺陷多動障礙，是兒童期常見的一類心理障礙。表現(xiàn)為與年齡和發(fā)育水平不相稱的注意力不集中和注意時間短暫、活動過度和沖動，常伴有學(xué)習(xí)困難、品行障礙和適應(yīng)不良。該癥于學(xué)前起病，呈慢性過程。該癥不僅影響兒童的學(xué)校、家庭和校外生活，而且容易導(dǎo)致兒童持久的學(xué)習(xí)困難、行為問題和自尊心低，此類患兒在家庭及學(xué)校均難與人相處。如不能得到及時治療，部分患兒成年后仍有癥狀，明顯影響患者學(xué)業(yè)、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。二、發(fā)病原因1、遺傳因素：患多動癥兒童的生物學(xué)親屬有心理障礙的比例往往高于正常兒童的親屬，提示小兒多動癥可能有遺傳傾向。2、孕期影響:尤其是妊娠早期的感染、中毒、營養(yǎng)不良、服藥、飲酒及吸煙、X線照射、各種原因所致胎兒腦損傷、宮內(nèi)窒息。3、分娩期影響：分娩時所致腦損傷和非正常分娩，如產(chǎn)程過長、過期產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位不正、臍帶繞頸、產(chǎn)時窒息均可能引起神經(jīng)發(fā)育異常，使兒童出現(xiàn)多動和行為問題。4、早產(chǎn)、低體重兒：有可能造成腦發(fā)育障礙。5、疾病的影響：兒童期、青少年期患病，如病毒感染、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、癲癇。6、家族環(huán)境：父母個性特點和精神狀態(tài)對于注意缺陷多動障礙的發(fā)生也起著重要作用。父母存在心理問題，如壓抑、焦慮或情緒不穩(wěn)定會子女的心理也會產(chǎn)生不良影響，發(fā)生多動癥的機(jī)率增高。7、學(xué)校因素：兒童在學(xué)校缺乏安全感、不適應(yīng)環(huán)境、同學(xué)間不友好均可誘發(fā)和加重多動癥狀。三、臨床表現(xiàn)1、注意缺陷注意缺陷為本癥最主要的表現(xiàn)之一，患兒主動注意減退，被動注意增強(qiáng)，表現(xiàn)為注意力不集中，上課不專心聽講，易受環(huán)境的干擾而分心，注意對象頻繁地從一種活動轉(zhuǎn)移到另一種活動。做作業(yè)時不能全神貫注，做做玩玩，粗心草率。做事有始無終、丟三落四，常半途而廢。做作業(yè)拖拉，不斷地以喝水、吃東西、小便等理由中斷，做作業(yè)時間明顯延長。輕度注意缺陷時可以對自己感興趣的活動集中注意，如看電視、玩電腦游戲等。2、活動過多活動過多主要表現(xiàn)為過分不安和(或)小動作多，患兒行為幼稚，與其年齡不相符，常來回奔跑或小動作不斷，在教室里不能靜坐，常在座位上扭動或站起，嚴(yán)重時離開座位走動，或擅自離開教室，話多、喧鬧、插嘴、惹事生非，影響課堂紀(jì)律。3、學(xué)習(xí)困難主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績差，患兒智力是正常或基本正常的，其學(xué)習(xí)困難的原因與注意力不集中、多動有關(guān)。出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難的時間，決定于智力水平及多動癥的輕重程度，智力水平中下的嚴(yán)重多動癥患兒在學(xué)齡早期就可出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難。4、沖動行為情緒不穩(wěn)，易激惹，任性，自我控制能力差，即使知道會導(dǎo)致不良后果卻仍然抑制不住自己的行為。常伴并無明確目的的快速、不精確的行為動作，表現(xiàn)幼稚，易受外界刺激而過度興奮，易受挫折。行為唐突、冒失，不考慮后果，出現(xiàn)危險或破壞性行為，事后不會吸取教訓(xùn)。5、神經(jīng)系統(tǒng)異常有半數(shù)左右患兒可有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如輪替動作笨拙，共濟(jì)活動不協(xié)調(diào)，不能直線行走，閉目難立，指鼻試驗陽性，精細(xì)運(yùn)動不靈活，部分患兒可有視覺—運(yùn)動障礙、空間位置覺障礙等。6、本病是兒童常見病，多發(fā)病，患病率為1.5%~10%，男性多于女性，有70%的患兒癥狀持續(xù)到青春期，有30%~50%持續(xù)到成年期。四、檢查1、心理評估：常用量表的形式進(jìn)行，如兒童感覺統(tǒng)合發(fā)展評定量表、父母養(yǎng)育方式量表、兒童注意力缺陷量表、Conners兒童行為量表、套瓦注意力測試等。2、常規(guī)檢查：包括血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖。3、腦電圖：有45%~90%腦電圖異常。如果該兒童有高熱驚厥史、抽搐史或抽搐家族史，應(yīng)注意排除有癲癇可能。4、神經(jīng)影像學(xué)：大多數(shù)患兒無異常發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可有非特異性輕度異常。五、診斷1、兒童、青少年有注意力不集中、多動和學(xué)習(xí)困難三大主要癥狀時要考慮本病的可能。2、要及看神經(jīng)內(nèi)科和心理科（精神科）專家明確診斷，早診斷，早治療?！ ×?、治療根據(jù)患兒的病情，合理運(yùn)用藥物、心理行為和個體化教育綜合治療，最大程度地改善患兒的癥狀及社會功能。1、藥物治療（1）哌甲酯：是目前用于治療注意缺陷多動障礙的主要藥物，哌甲酯禁用于有癲癇、癲癇病史或有癇樣放電的異常腦電圖的兒童。治療早期可能出現(xiàn)副作用，通常都較輕微而且短暫。最常見的副作用是食欲降低、胃痛或頭痛、入睡延遲、神經(jīng)過敏或社交退縮。這些癥狀大多數(shù)都能通過調(diào)整給藥方案成功控制。（2）托莫西?。涸撍幨堑谝粋€被批準(zhǔn)用于治療注意缺陷多動障礙的非興奮型藥物，其療效與哌甲酯相當(dāng)，副作用不明顯?？捎糜谥委煶扇思按笥?歲的兒童，閉角型青光眼患者禁用，不可與單胺氧化酶抑制劑(MAOI)合用。（3）丙咪嗪：用于一線藥物治療無效的患者，是二線藥物，主要的不良反應(yīng)是有心臟毒性?！?、行為治療 行為治療是把治療的重點放在可觀察到的外在行為是，應(yīng)用“學(xué)習(xí)的原則”，改善非功能性或非適應(yīng)性行為。3、家長培訓(xùn)?注意缺陷多動障礙屬于破壞性行為障礙的一種，其病態(tài)行為也可看作是固定下來的不良習(xí)慣。培養(yǎng)良好習(xí)慣或糾正不良習(xí)慣非常重要。通過糾正、獎懲等措施把好的習(xí)慣固定下來，把壞習(xí)慣去掉。4、學(xué)校干預(yù)學(xué)校干預(yù)是對注意缺陷多動障礙兒童治療的一個重要部分，家長、老師和其他學(xué)校工作人員要及時交流溝通患兒情況，觀察病情的變化，為調(diào)整治療提供依據(jù)。5、腦電生物反饋治療腦電生物反饋治療可減少多動，提高患兒在記憶和智力。研究表明這種方法對純注意缺陷型和混合型效果較好。七、預(yù)后早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，一般預(yù)后良好，少年后期癥狀逐漸緩解，少數(shù)持續(xù)至成年。此病治療只能改善癥狀，并不能根治。2021年04月03日
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吳光聲主任醫(yī)師 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科 1、西藥治療 （1）興奮劑首選哌甲酯（專注達(dá)），相對起效比較快，但是副作用也比較明顯，主要是會引起食欲下降，入睡困難。 （2）非興奮劑首選托莫西丁，托莫西丁起效較慢，2周左右起效，但有一定的抗抑郁作用，所以對于合并有抑郁的孩子是一個不錯的選擇。 2、中藥治療 根據(jù)中醫(yī)辨證，包括肝腎陰虛，心脾兩虛以及痰火擾心等證型針對性的選藥。效果明確，缺點味道不好，服藥困難。也可以聯(lián)合西藥，減輕西醫(yī)副作用和減少劑量。 3、父母管理訓(xùn)練和系統(tǒng)家庭干預(yù) 在ADHD的治療中，父母是非常重要的角色，他們常常存在許多難以克服的困難和壓力，需要幫助他們發(fā)展各種策略來降低兒童的違抗挑釁和逆反行為，家庭治療通常也是多維治療的方法之一，特別適合家庭中有明顯應(yīng)激與沖突的ADHD兒童。 4、對于伴有學(xué)習(xí)困難的ADHD患兒 ，建議在藥物的治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行針對性的科目性學(xué)習(xí)困難訓(xùn)練。 5、運(yùn)動療法 對于那些精力充沛、好運(yùn)動的患兒 ，通過體育運(yùn)動提高他們的自信心，幫助他們提高運(yùn)動協(xié)調(diào)力，甚至他們的注意力和行為問題都有明顯的改善。2021年02月14日2529
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陳海副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 兒童康復(fù)科 早期識別和正確診斷是及時采取恰當(dāng)治療的前提，而綜合應(yīng)用多種治療方法，是ADHD兒童獲得滿意預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（一）藥物治療1.中樞性興奮劑：中樞神經(jīng)興奮藥仍是目前治療ADHD的首選藥物。中樞神經(jīng)興奮藥主要有哌甲酯、鹽酸哌甲酯控釋片、苯異妥英（匹莫林）等。近年來的研究已證實了中樞神經(jīng)興奮藥的短期療效，有效率在65%～75%。中樞神經(jīng)興奮藥可緩解焦慮、抑郁及抽動障礙等癥狀，對伴品行障礙和攻擊行為者，可減少其襲擊行為和反社會行為，改善人際關(guān)系，還可降低ADHD患兒物質(zhì)濫用的危險。2.非中樞興奮藥：托莫西汀（atomoxetine)是高度特異性的去甲腎上腺素（NE)調(diào)節(jié)劑，原來用于抗抑郁治療，國外近年來被批準(zhǔn)用于治療青少年ADHD。作為我國ADHD防治指南中的主要推薦藥物之一，可用于治療成人及7歲以上兒童的ADHD。3.α2-腎上腺素能受體激動劑：可樂定（clonidine)，美國FDA批準(zhǔn)鹽酸可樂定緩釋片可單獨(dú)或與興奮劑聯(lián)合使用治療ADHD(2011)，作為治療ADHD的二線用藥，常與哌甲酯一起用于治療活動過度、有攻擊行為、伴抽動的患兒。現(xiàn)有可樂定透皮貼片使用更方便。 4.三環(huán)抗抑郁藥：如去甲丙米嗪和去甲替林，只有當(dāng)在哌甲酯和阿托莫西汀無明顯療效，并行為介人療法已經(jīng)施行且無明顯療效時使用。5.用藥周期及目標(biāo)：美國兒童青少年精神病學(xué)會（AACAP）建議：足劑量足療程規(guī)范治療ADHD，一般開始用藥后4～6個月癥狀緩解，之后至少維持用藥一年，達(dá)到功能緩解才停藥。（二）非藥物治療非藥物治療用于癥狀較輕的兒童或配合藥物治療，不僅能有效地控制和改善患兒的各種癥狀，更有利于建立孩子的自信心，使其更好地融入校園和社會。對于有ADHD癥狀的學(xué)齡前兒童，心理、社會的干預(yù)，尤其是家長教育是首選治療，只有當(dāng)其無效時才考慮使用藥物。1.行為矯正療法：行為矯正是指運(yùn)用某些程序和方法，來幫助患兒改變他們的行為。行為治療的目的，就是利用學(xué)習(xí)的原理，通過條件反射的形式來改變已經(jīng)習(xí)得的行為。在訓(xùn)練中出現(xiàn)適當(dāng)行為時，就給予獎勵，以鼓勵其保持并繼續(xù)改進(jìn)；當(dāng)不適當(dāng)行為出現(xiàn)時，就加以漠視或給予一定懲罰。一般用于不太嚴(yán)重的ADHD。（1）正性強(qiáng)化法：主要是指通過表揚(yáng)、贊許、獎賞等強(qiáng)化物使患兒良好的行為得以持續(xù)。強(qiáng)化物簡單分為物質(zhì)性、活動性和社會性。行為矯正實施前需仔細(xì)評估問題行為，確定目標(biāo)行為。目標(biāo)行為的選擇一般從易到難，逐個進(jìn)行。正強(qiáng)化實施前，應(yīng)將計劃告訴患兒，以取得其積極配合。在選擇強(qiáng)化物的類型時，應(yīng)了解熟悉孩子的性格和喜好，以幫助選擇恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)化物。實施正強(qiáng)化應(yīng)注意：①在目標(biāo)行為出現(xiàn)后立即予以強(qiáng)化；②給予強(qiáng)化物時，要向兒童描述被強(qiáng)化的具體行為。例如，表揚(yáng)時應(yīng)說“你把地掃得很干凈”，而不是說“你是一個好孩子”，這樣能使他明確今后該怎么做；③分配強(qiáng)化物時，應(yīng)靈活使用口頭贊揚(yáng)、擁抱、微笑等，并時常更換所用的贊揚(yáng)語句；④為了防止飽厭情況出現(xiàn)，矯治者在每次強(qiáng)化時只給予少量的正強(qiáng)化物，適當(dāng)?shù)乜刂普龔?qiáng)化物的發(fā)放數(shù)量；⑤可與懲罰法、消退法等聯(lián)合使用。（2）懲罰法：是指當(dāng)兒童在一定情境下產(chǎn)生某一行為后，若即時使之承受厭惡刺激（又稱懲罰物）或撤除正在享用的正強(qiáng)化物，那么其以后在類似情境下，該行為的發(fā)生頻率就會降低。與正強(qiáng)化或負(fù)強(qiáng)化相反，懲罰過程企圖減少某種行為的發(fā)生。懲罰的方式是很多的，常用的包括體罰、請責(zé)和隔離。應(yīng)盡量避免或禁止使用體罰。譴責(zé)是指當(dāng)兒童出現(xiàn)不良行為時，及時給予強(qiáng)烈的、否定的言語刺激或警告語句，以阻止或消除不良行為的出現(xiàn)。譴責(zé)只是一種懲罰的信號，它不能成為一種獨(dú)立的方法，必須與其他的懲罰技巧結(jié)合使用。隔離是當(dāng)兒童表現(xiàn)出某種不良行為時，及時撤除其正在享用的正強(qiáng)化物以阻止或削弱兒童這種不良行為的再現(xiàn)，或把個體轉(zhuǎn)移到正強(qiáng)化物較少的情境中去，這種改變行為的策略稱為隔離。對于兒童的一些外化性問題行為，例如攻擊、違拗、破壞、無禮貌、危險行動、不服從、大叫大哭、威脅、 不聽勸告等，暫時隔離是非常有效的懲罰方法。需要的必備工具是一個鬧鐘。隔離的目的是讓孩子因為失去一些活動而感到遺憾，以抑制其在今后的活動中出現(xiàn)類似不良行為。（3）消退法：消退是指在一確定的情境中，一個以前被強(qiáng)化的反應(yīng)，若此時這個反應(yīng)之后并不跟隨著通常的強(qiáng)化，那么在下一次遇到相似情境時，該行為的發(fā)生率就會降低。消退法是一種簡單易行且效果顯著的行為矯正方法。孩子一些無危險的、非破壞性的行為（如嘮叨、發(fā)牢騷、哭、抱怨、制造噪音、頂嘴等），曾經(jīng)常被批評而得以強(qiáng)化，若現(xiàn)在予以漠視或視而不見，久之則會因失去注意而逐漸減少或消失。值得注意的是，消退所期望的效果極少即時出現(xiàn)，常常是在行為減少前，不良行為在頻率和強(qiáng)度方面均有一個短暫的增加，經(jīng)過一段時間后才能逐步見效。2.認(rèn)知行為訓(xùn)練：這種療法的原理假設(shè)有兩個：一是人類行為以認(rèn)知為中介；二是認(rèn)知的缺少引起個人情緒的失調(diào)。這種療法的主旨是改變患兒的思維形式、信念態(tài)度和意見及達(dá)到其行為的改變。認(rèn)知行為治療首先要識別患兒有害的自我認(rèn)知方式，通過認(rèn)知行為干預(yù)消除這種方式，患兒通過訓(xùn)練可以養(yǎng)成“三思而后行”以及在活動中“停下來，看一看，聽一聽，想一想”的習(xí)慣，增強(qiáng)患兒的自我控制、自我指導(dǎo)、自我調(diào)節(jié)，勤思考，提高解決問題的能力。3.感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：感覺統(tǒng)合是指大腦將從身體各種感覺器官傳來的感覺信息進(jìn)行多次的組織分析和綜合處理，做出正確決策，使整個機(jī)體和諧有效地運(yùn)作。當(dāng)大腦對感覺信息的統(tǒng)合發(fā)生問題時，就會使機(jī)體不能有效運(yùn)作，稱為感覺統(tǒng)合失調(diào)。ADHD患兒常常伴有感覺統(tǒng)合失調(diào)和協(xié)調(diào)平衡障礙的問題，因此，對患兒前庭功能、觸覺和本體覺進(jìn)行針對性的強(qiáng)化訓(xùn)練，可以幫助其建立和恢復(fù)健康和正常的運(yùn)動模式。4.對父母和老師的培訓(xùn)：多數(shù)患兒的家長和老師對ADHD認(rèn)識不足，他們常為孩子的種種表現(xiàn)感到無奈、焦慮甚至氣憤，因此，進(jìn)行家長和老師的培訓(xùn)，改進(jìn)他們對ADHD的認(rèn)識，是患兒治療效果得到保證必不可少的一部分。除了說教式教學(xué)為主的傳統(tǒng)意義上的父母管理訓(xùn)練外，另一種管理訓(xùn)練則是將發(fā)展理論融入社會學(xué)習(xí)，將重點放在親子互動上。治療師給家長提供反饋，并指導(dǎo)他們共同投人角色扮演中來實踐技能。比較著名的家長管理模式有新森林育兒組合（new forest parenting package,NFPP)、3-P正性育兒項目（the triple P-positive parenting program,PPP)和親子交互性治療（parent-child interaction therapy,PCIT）。5.運(yùn)動療法：通過拳擊、柔道、舉重、田徑、球類運(yùn)動、游泳、健身等體能訓(xùn)練，指導(dǎo)他們控制沖動和攻擊行為，形成良好的自我控制，增強(qiáng)自信心。有研究發(fā)現(xiàn)ADHD患兒部分伴有“小腦發(fā)育延遲”，對于這部分群體針對性地進(jìn)行單腳站立，同時將沙包從一只手扔到另一只手等訓(xùn)練項目，往往能夠改善患兒的注意力不集中、讀寫困難等狀況。2021年02月09日9494
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黃敬之主任醫(yī)師 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 兒科 由于注意缺陷多動障礙（ADHD）患者在智力水平與外觀上與正常人大多沒有差異，所以常常不容易被識別、被發(fā)現(xiàn)，往往容易錯失最佳治療時機(jī)，而招致外界的誤解與排斥。注意缺陷多動障礙，簡稱“ADHD”，俗稱多動癥，是一種受遺傳、大腦發(fā)育異常、大腦神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)失調(diào)、社會心理因素、環(huán)境因素所致的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，具有高發(fā)病率、低嚴(yán)重度的特點。ADHD與高血壓、糖尿病一樣，都是慢性病。其中60%-80%可持續(xù)到青少年期，50%影響到成年期。據(jù)研究報告，目前估計全中國的ADHD患兒達(dá)1461萬-1979萬之多，其中單純型ADHD患者僅占28.1%，71.9%的ADHD患者同時有其他疾?。垂膊。?。注意缺陷多動障礙（ADHD）患者，會有多動、沖動、注意力不集中等癥狀，這些癥狀不同程度地影響患者的學(xué)習(xí)、人際及社會適應(yīng)。例如學(xué)業(yè)成績表現(xiàn)不好，常讓ADHD學(xué)生覺得自己不如他人；沖動的情緒或行為，造成患者不容易交到朋友；弄不清楚社會情境，患者容易以自我為中心、白日夢、無厘頭，讓人懷疑患者的腦袋是不是有問題，或者根本就是故意的。此外，融不進(jìn)團(tuán)體的孤單感，則讓很多患者不是遭受外界敵意或攻擊，就是內(nèi)生抑郁、焦慮的情緒問題。以上的種種狀況，讓智力與外觀都正常的多動癥患者常常很難讓大眾所了解與接納，而且有些ADHD患者也會因為情緒行為問題而引起在人際關(guān)系上的糾結(jié)和困境。家里有多動癥孩子的家長，在孩子成長過程中，諸如醫(yī)療、用藥的疑慮、孩子在學(xué)校的適應(yīng)、親子關(guān)系、孩子的自我成長、不一致的教養(yǎng)困境、與老師的溝通、如何發(fā)展特長、如何尋求支持、交朋友、職業(yè)規(guī)劃、婚姻等，無一不是家長關(guān)注的問題，其中醫(yī)療或用藥的問題特別困擾家長。例如：1、我已經(jīng)帶孩子去過好幾家醫(yī)院了，但是每家醫(yī)院的診斷都不一樣，這讓我既迷惑又擔(dān)心。我只想知道孩子究竟怎么了，怎么會有這么多的診斷/問題，而我又要如何幫助他/她？2、孩子吃不吃藥判若兩人。到底是令人抓狂的孩子好，還是眼神呆滯、不搗蛋的孩子比較好？3、醫(yī)生沒有向我解釋孩子為什么診斷注意缺陷多動障礙（ADHD），又是為什么要服藥。這讓我覺得很害怕，因為我不知道接下來我應(yīng)該怎么走。注意缺陷多動障礙（ADHD）是一種神經(jīng)發(fā)育性障礙疾病，也是發(fā)展性疾病，患者可以通過藥物治療，并配合合適的行為指導(dǎo)/管理以及親子教育，ADHD均可獲得顯著改善。但是以目前中國的醫(yī)療現(xiàn)況，注意缺陷多動障礙（ADHD）就診率不及10%，實在令人嘆惜。ADHD患者就診率低的原因，包括：1、不少家長和老師認(rèn)為ADHD患兒只是欠管教，只要對患兒嚴(yán)厲管教就能改變患兒的問題行為。2、ADHD有遺傳傾向，不少家長本身也是ADHD患者，對ADHD患兒的問題行為容忍度高。3、由于對ADHD缺乏了解，ADHD家長總能不能聽到周邊安慰性的話語：“長大就會好！”。這種無知的安慰可能來自于親戚、朋友、老師、長輩，甚至是醫(yī)務(wù)人員。4、據(jù)估計，我國的注意缺陷多動障礙（ADHD）發(fā)病率，每一百個人當(dāng)中就有4-5個，全國約有1500萬以上的ADHD患兒，但是我國的兒童精神科醫(yī)師只有約300名，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足。5、由于醫(yī)療資源不足，使得有些醫(yī)師在看診時無法兼顧醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)與量，以致家長必須帶著最不能耐心等待的孩子做漫長的候診，但是門診結(jié)果卻不一定能讓家長滿意、解決困惑。于是，醫(yī)師、家長與孩子皆身心俱疲。6、由于ADHD患兒癥狀表現(xiàn)不同，嚴(yán)重程度不一，個體差異很大。目前接診ADHD患者的醫(yī)師來源廣泛，有兒科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、發(fā)育行為兒科醫(yī)生、心理醫(yī)生、兒童保健醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)科等等。如果接診醫(yī)師沒有具備一定醫(yī)療經(jīng)驗，沒有通過多角度、多情境、長期性的觀察與記錄，沒有結(jié)合相關(guān)評估量表的綜合評估，要想做出準(zhǔn)確的ADHD診斷，也確實不容易。如果單憑短暫的門診時間（10-20分鐘），有時也難免不能準(zhǔn)確掌握到患兒的核心障礙、找出病因、做出鑒別診斷以及發(fā)現(xiàn)共患病等。這些情形也常常造成家長滋生“逛”醫(yī)院的心酸感覺。7、家長要接受孩子是ADHD的診斷，也需要時間來調(diào)適，而且接踵而來的ADHD問題更是困擾家長。例如：ADHD的病因是什么、癥狀有哪些、會影響什么、為什么要用藥、用藥的意義是什么、藥物的成分是什么、怎么吃、會有哪些副作用、要吃多久、服藥期間家長需要配合或注意事項是什么，如何向孩子解釋患有ADHD和為什么要服藥、如何取得家人和老師的理解或協(xié)助用藥、問題行為管理的方法……注意缺陷多動障礙（ADHD）是看不見的殘疾，需要專業(yè)人員進(jìn)行評估診斷，在美國也制定專門法案以保障ADHD學(xué)生在學(xué)校里獲得公平的教育服務(wù)。由此，也說明對于ADHD的干預(yù)，醫(yī)療與教育密不可分。只有家長和老師對ADHD有了一定的了解，并積極配合醫(yī)學(xué)治療方案，這樣才更好地幫助ADHD的孩子。為了順應(yīng)目前中國的注意缺陷多動障礙（ADHD）的醫(yī)療現(xiàn)況，建議家長在帶孩子就醫(yī)前必須預(yù)先做好以下準(zhǔn)備，同時建立正確觀念：1、正確完整的診斷，是成功面對多動癥孩子的第一步，因此必須尋找接受過專業(yè)訓(xùn)練的專科醫(yī)師來為您的孩子作診斷。2、列出或詳述孩子的健康問題、心智發(fā)展、動作協(xié)調(diào)、感官問題、成績、學(xué)習(xí)能力、焦慮或害怕的東西/事情、自我照顧能力、社交技巧能力、情緒/氣質(zhì)、與家人的關(guān)系、與同齡人的關(guān)系、孩子的優(yōu)勢能力（特長）和困難點等，以應(yīng)對門診時間短暫，同時門診醫(yī)師也比較容易對孩子的各種癥狀、行為進(jìn)行判斷和解釋。3、準(zhǔn)備孩子既往的病歷、檢查報告和評估報告等，以供醫(yī)師參考。4、把你對孩子用藥的疑慮寫下來，并請教醫(yī)師，如：有無其他物可替代、劑量的討論、用的時間和方法、藥物的副作用、如何應(yīng)對副作用、自然療法等等。希望在醫(yī)療上，每位家長都能得適切的資源與方向，畢竟在改善注意缺陷多動障礙（ADHD）的干預(yù)方案中，醫(yī)療措施處于關(guān)鍵的重要地位。也期望醫(yī)療環(huán)境的改善，醫(yī)療品質(zhì)的提升；也期望藥物研發(fā)能更上一層樓，增進(jìn)藥效，降低副作用；更期望政府致力于加強(qiáng)宣傳多動癥患者的就醫(yī)觀念，并結(jié)合醫(yī)療、普通教育、特殊教育、心理輔導(dǎo)、社會工作者、及相關(guān)專業(yè)以團(tuán)隊合作方式，幫助ADHD患者，發(fā)揮潛能，快樂生活！歡迎關(guān)注我們的微信公眾號“兒童發(fā)育障礙康復(fù)中心”，獲取更多相關(guān)資訊。2021年01月21日3591
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尚魯寧主治醫(yī)師 山東省戴莊醫(yī)院 兒童青少年心理科 一、藥物治療。藥物能改善注意缺陷，降低活動水平，在一定程度上提高學(xué)習(xí)成績。主要的藥物有中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，主要有哌甲酯、苯丙胺。也可以用中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物進(jìn)行治療，代表藥物托莫西汀。 二、心理治療。主要有行為治療和認(rèn)知行為治療兩種方式，患兒一般與同伴關(guān)系不良，對別人有攻擊性語言和行為，自我控制能力差等。通過心理治療，能使患兒學(xué)會適當(dāng)?shù)纳缃患寄?，用新的有效的行為來代替不適當(dāng)?shù)男袨槟Ｊ健? 三、行為管理和教育。教師和家長需要針對患兒的特點，進(jìn)行有效的行為管理和心理教育，避免歧視、體罰或其他粗暴的教育方法。恰當(dāng)運(yùn)用表揚(yáng)和鼓勵的方式，提高孩子的自信和自覺性。2020年12月26日1334
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周璇梓主治醫(yī)師 北京市豐臺區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 臨床心理科 門診多動癥的孩子比較多，希望以下科普給家長個孩子們有幫助。 一，多動癥的定義 多動癥（hyperactivitydisorder）即注意缺陷多動障礙（ADHD），是起病于兒童期的常見神經(jīng)發(fā)育障礙。主要表現(xiàn)為明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時間短暫，活動過多和沖動，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率低下和人際交往困難。青春期和成年后其活動過多癥狀減輕，但仍有明顯注意缺陷，多數(shù)可持續(xù)到成人?？赏ㄟ^心理干預(yù)和藥物等方式進(jìn)行治療。 二、主要病因 本病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為遺傳、神經(jīng)系統(tǒng)異常、家庭成長氛圍、日常生活環(huán)境等均有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)該癥狀。這些因素可單獨(dú)存在，也可綜合致病。 三、檢查項目 體格檢查、核磁共振（MRI）、PET、單光子發(fā)射斷層掃描、兒童行為量表、智力測驗、腦電圖 四、常見癥狀 注意障礙、活動過多、沖動、學(xué)習(xí)困難 1、注意障礙 是本病的主要癥狀。 （1）聽課、做作業(yè)或其他活動時注意難以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不斷從一種活動轉(zhuǎn)向另一種活動。在活動中不能注意到細(xì)節(jié)，經(jīng)常因為粗心發(fā)生錯誤。 （2）在與成人交談時心不在焉，似聽非聽。 （3）經(jīng)常有意回避或不愿意從事需要較長時間持續(xù)集中精力的任務(wù)，如課堂作業(yè)或家庭作業(yè)，也不能按時完成這些作業(yè)或指定的其他任務(wù)。平時容易丟三落四，經(jīng)常遺失玩具、學(xué)習(xí)用具或其他隨身物品，忘記日常的活動安排。 3歲孩子的有意注意時間為3-5分鐘 4歲 10分鐘 5-6歲 10-15分鐘 7-8歲 15-20 分鐘 9-10歲 20-25分鐘 11-12歲 25-30分鐘 成年人 30分鐘以上 2、活動過多和沖動，情緒不穩(wěn)定 （1）經(jīng)常顯得很不安寧，小動作多，在座位上扭來扭去，在教室或其他要求安靜的場合擅自離開座位，到處亂跑或攀爬，難以從事安靜的活動或游戲，仿佛精力特別旺盛。 （2）在采取行動前缺乏思考、不顧及后果、憑一時興趣行事，擾亂同伴的游戲，為此常與同伴發(fā)生打斗或糾紛。 （3）在任何場合說話特別多，在別人講話時插嘴或打斷別人的談話，在老師的問題尚未說完時便迫不及待地?fù)屜然卮?，或不能耐心地排隊等候?（4）情緒不穩(wěn)定，容易過度興奮，也容易因受挫折而情緒低沉或出現(xiàn)反抗和攻擊性行為。 （5）要求必須立即滿足，否則就哭鬧、發(fā)脾氣。 3、學(xué)習(xí)困難 因為注意缺陷和多動癥狀影響了患者在課堂上的聽課效果、完成作業(yè)的速度和質(zhì)量，致使學(xué)業(yè)成績低于其智力所應(yīng)該達(dá)到的水平。 4、神經(jīng)和精神的發(fā)育異常 （1）精細(xì)動作、協(xié)調(diào)運(yùn)動、空間位置覺等發(fā)育較差。如翻手、對指運(yùn)動、系鞋帶和扣紐扣都不靈便，左右分辨也困難。 （2）少數(shù)患者伴有語言發(fā)育延遲、語言表達(dá)能力差等問題。 五、診斷原則 多動癥的診斷要注意排除其他精神疾病，醫(yī)生會根據(jù)全面的病史、軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、輔助檢查的結(jié)果，若符合相應(yīng)的診斷依據(jù)可做出ADHD診斷。醫(yī)生在診斷的過程中，需除外智力障礙、破壞性行為和反社會行為障礙、心境障礙、抽動障礙等疾病。 六、診斷依據(jù) 1、起病于童年期（12歲以前）。 2、注意障礙、活動過多和沖動癥狀持續(xù)6個月以上。 3、在居家、教室、公共場所等兩個以上場合出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)。 4、癥狀對學(xué)業(yè)、人際關(guān)系、職業(yè)等社會功能產(chǎn)生不良影響。 5、排除精神分裂癥及其他精神病性疾病，癥狀不能用抑郁障礙、雙相障礙、焦慮障礙、分離障礙、人格障礙、物質(zhì)過量或戒斷等精神疾病所解釋。 七、治療原則 醫(yī)生會根據(jù)患兒的具體情況給予個體化的治療方案，包括心理治療和干預(yù)、藥物治療的綜合性方案。心理治療包括很多方面的干預(yù)，藥物也會根據(jù)患者實際情況給予合適的藥物。 藥物和心理治療能改善注意缺陷，減輕活動過多癥狀，在一定程度上提高學(xué)習(xí)成績，改善患者與同學(xué)和家長的不良關(guān)系。 1.相關(guān)藥品 哌甲酯、托莫西汀、右旋苯丙胺、安非他酮、胍法辛、可樂定等。 2.心理干預(yù)：沙盤游戲治療，認(rèn)知行為，家庭治療等。 八、一般預(yù)后 盡早進(jìn)行治療，多數(shù)患兒到少年期后癥狀可逐漸緩解。 九、疾病危害性 本病會導(dǎo)致患兒學(xué)習(xí)困難、性格沖動，部分患者病情可延續(xù)到成年，影響正常的生活與人際交往。 十、自愈性 一般不會自愈。 十一、治愈性 經(jīng)正規(guī)、積極、有效的治療后，多數(shù)患兒的異常表現(xiàn)可得到控制。2020年12月18日2540
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李麗紅主任醫(yī)師 錦州市中心醫(yī)院 兒科 “我家孩子做作業(yè)拖拖拉拉的，上課走神、亂講話，還影響別的同學(xué)，還和老師頂嘴，不會是多動癥吧？”許多家長往往認(rèn)為多動癥就是活動過度、無法安靜等好動癥狀。事實上，有的孩子不好動，但注意力難以集中，做事拖拉，沖動、任性也可能是多動癥。 疾病定義 注意缺陷多動障礙，在我國稱為多動癥，是兒童期常見的一類心理障礙。 表現(xiàn)為與年齡和發(fā)育水平不相稱的注意缺陷、活動過度和沖動，常伴有學(xué)習(xí)困難、品行障礙和適應(yīng)不良。 發(fā)病率3%-7%，男女比為4～9:1。 部分患兒成年后仍有癥狀，明顯影響患者學(xué)業(yè)、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。 病因 1.與遺傳、神經(jīng)生理、解剖學(xué)、母孕期、圍生期及出生后各種原因所致的輕微腦損傷及中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙和功能異常有關(guān)， 磁共振研究報道該障礙患兒存在胼胝體和尾狀核體積的減小，功能核磁研究尚報道該障礙患兒尾狀核、額區(qū)、前扣帶回代謝減少。 2.心理社會因素 不良的社會環(huán)境、家庭環(huán)境，如經(jīng)濟(jì)過于貧窮、父母感情破裂、教育方式不當(dāng)?shù)染稍黾觾和荚撜系K的危險性。 3.其他因素 該障礙可能與鋅、鐵缺乏、血鉛增高有關(guān)?？蓸?、咖啡、食物添加劑可能增加兒童患該障礙的危險性。 臨床表現(xiàn) 1.注意缺陷 在聽課、做作業(yè)或做其它事情時，注意力難以保持持久，好發(fā)愣走神； 經(jīng)常因周圍環(huán)境中的動靜而分心，東張西望或接話茬； 做事難以持久，常常一件事未做完，又去做另一件事； 做事時常常不注意細(xì)節(jié)，常因粗心大意而出錯； 經(jīng)常有意回避或不愿意從事需要較長時間集中精力的任務(wù)，如寫作業(yè)，也不能按時完成這些任務(wù)。 常常丟三落四，遺失自己的物品或好忘事； 與他/她說話，常常心不在焉，似聽非聽。 2.活動過度 活動過度多起始于幼兒早期，表現(xiàn)為格外活潑，當(dāng)開始走路時，往往以跑代步；好動，坐不住，愛登高爬低，翻箱倒柜，難以安靜地做事，難以安靜地玩耍。上學(xué)后，上課坐不住，在座位上扭來扭去，小動作多，常常玩弄鉛筆、橡皮甚至?xí)鼛Вc同學(xué)說話，甚至下座位；下課后招惹同學(xué)，話多，好奔跑喧鬧，難以安靜地玩耍。 3.好沖動 做事較沖動，不考慮后果。常常會不分場合地插話或打斷別人的談話；會經(jīng)常打擾或干涉他人的活動；老師問話未完，會經(jīng)常未經(jīng)允許而搶先回答；會常常登高爬低而不考慮危險；會魯莽中給他人或自己造成傷害。患兒情緒也常常不穩(wěn)定，容易因一點小事而不耐煩、發(fā)脾氣或哭鬧，甚至出現(xiàn)反抗和攻擊性行為。 4.認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，學(xué)業(yè)成績常明顯落后。 多動癥的治療： 目前是以心理治療結(jié)合藥物治療為主。 4~5歲學(xué)齡前兒童：以行為治療為主，如行為治療無效考慮藥物治療； 6~11歲學(xué)齡期兒童：建議首選藥物治療，推薦藥物治療和行為治療的聯(lián)合療法； 12~18歲的青少年：建議以藥物治療為首選，輔以心理治療。 根據(jù)患者個人情況，制定個體化治療方案，父母和老師分別在家中、學(xué)校積極配合。 如何預(yù)防注意缺陷多動障礙？ 目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的預(yù)防手段。 有循證證據(jù)建議： 妊娠期間尤其是懷孕前3個月要避免不良嗜好如吸煙、喝酒、吸毒等，保持良好的情緒心態(tài)； 在孩子成長過程中，早期建立良性互動、規(guī)則感； 在社交問題中多一些鼓勵、啟發(fā)和引導(dǎo)，少一些批評、否定。2020年12月11日1520
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李福輪副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 兒童發(fā)育行為科 哌甲酯屬于一類精神藥品，對正常兒童沒有提高注意力的作用，更沒有變聰明的功能。 鹽酸哌甲酯片又稱為利他林、利太林，是一種中樞神經(jīng)興奮藥物，主要用于治療注意缺陷多動障礙（俗稱“多動癥”），但是，它不是對所有多動癥患兒都有效，對于正常兒童，則沒有 進(jìn)一步提高注意力的作用。 利他林可減輕特定兒童的多動癥狀，提高注意力，讓孩子的精神集中， 一定程度上提高學(xué)習(xí)能力。 需要注意的是，長期服用利他林具有成癮性。 因此只能憑醫(yī)生處方小心使用，并根據(jù)患者的病理生理情況和療程限量供應(yīng)。濫用利他林的危害很大。 利他林作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其不良反應(yīng)多見，主要包括失眠（中樞興奮作用引起）、頭暈、頭痛（可能是血壓升高引起）、惡心、厭食、心跳加快等。 此外，長期使用利他林可產(chǎn)生藥物依賴。也有研究報道，利他林可抑制兒童的生長發(fā)育，因此規(guī)定6歲以下兒童應(yīng)避免使用。 利他林中毒癥狀包括焦慮、緊張、精神錯亂、譫妄、幻覺等精神癥狀，嚴(yán)重者 可出現(xiàn)昏迷、驚厥甚至死亡。 本品禁用于有明顯焦慮、緊張和激越癥狀的患者、青光眼患者、有抽動穢語綜合征病史的患者。 利他林對于輕微腦功能紊亂的患兒有效，能促使患兒增強(qiáng)自我控制能力，集中注意力，減少小動作，增加學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)習(xí)成績。 但是對于未患病的普通兒童，利他林提高其注意力的作用極其有限，而且還會發(fā)生毒副反應(yīng)。 因此，意圖通過服用利他林來提高學(xué)習(xí)成績絕不可取?？荚嚻陂g，學(xué)生精神壓力大、神經(jīng)緊張，如果此時服用利他林等中樞興奮藥物，可能會導(dǎo)致考生興奮過度，甚至發(fā)生狂躁。2020年09月23日3762
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于曉輝主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 兒科 注意缺陷多動障礙，簡稱“ADHD”，俗稱“多動癥”。ADHD是兒童青少年中最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，我國的患病率為6.26%，即一個40人的班級中就有2-3名患兒。他們主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的明顯的注意集中困難、注意持續(xù)時間短，及與環(huán)境不相適宜的活動過度或沖動，常伴有學(xué)習(xí)困難、抽動癥、對立違抗甚至品行障礙、焦慮及抑郁等情緒問題等。ADHD的不良影響ADHD對兒童青少年的學(xué)業(yè)、社交和生活產(chǎn)生很大的不良影響，如未經(jīng)治療，70%會持續(xù)到成人，預(yù)后不佳。ADHD最有效治療方案大量循證醫(yī)學(xué)研究表明，多模式的長程治療是最有效的：即家庭、學(xué)校、醫(yī)院組成協(xié)作聯(lián)盟，根據(jù)每個孩子的病情和具體需要，合理選擇并長期綜合運(yùn)用藥物治療、心理行為治療和個體化教育項目等。單獨(dú)藥物治療有效；單獨(dú)行為矯正治療效果有限；藥物治療與行為治療結(jié)合可以減少藥物的用量；聯(lián)合干預(yù)可以取得最為滿意的療效。對學(xué)齡期ADHD兒童來說，藥物治療是首選，而這也正是家長最擔(dān)憂、最顧慮重重的一種方式。國內(nèi)最常用一線藥物興奮劑：鹽酸哌甲酯緩釋片（專注達(dá)）非興奮劑：鹽酸托莫西汀膠囊（擇思達(dá)）藥物治療的效果1．注意力、認(rèn)知能力的提高患兒的持續(xù)注意力、注意力不集中度、短期記憶等逐漸好轉(zhuǎn)，認(rèn)知能力提高，對枯燥乏味的科目逐漸產(chǎn)生興趣與動機(jī)，改善學(xué)業(yè)任務(wù)的完成度。2．行為變化活動量明顯減少，沖動性和興奮度降低、上課時插話接話現(xiàn)象減少，下課時能保持安靜，不制造危險，不大聲喧嘩。3．人際關(guān)系上的好轉(zhuǎn)對家長和老師指示的依從性好轉(zhuǎn)，對挫折的容忍度增強(qiáng)，能夠開始接受并執(zhí)行周圍人的建議，和同學(xué)的沖突減少，更容易被接納。藥物治療的副作用任何藥物都可能會產(chǎn)生副作用，ADHD藥物也不例外。當(dāng)家長看到藥物說明書中長長的不良反應(yīng)的內(nèi)容時，通常會頭皮發(fā)麻、手腳冰涼，有的人就因此而棄療。1.常見副作用興奮劑類：消化不良、惡心、嘔吐、疲勞、食欲減退、眩暈和心境不穩(wěn)等。非興奮劑類：食欲下降、失眠、口干、惡心、體重下降、頭痛等。這些副作用通常在治療初期出現(xiàn)，是一過性的、輕微的、無危險性的，堅持服藥1-2周、長的1-2個月后，可逐漸耐受、減輕至消失。家長不必過分擔(dān)心，但需多觀察孩子的服藥后反應(yīng)，尤其當(dāng)這些副作用讓孩子覺得很不適，甚至影響了日常學(xué)習(xí)生活時，應(yīng)及時反饋給主治醫(yī)生。醫(yī)生會根據(jù)孩子的具體情況，通過調(diào)整藥物服用的時間或方法、藥量、藥物劑型，或更換藥物等幫助減輕不良反應(yīng)。 切記：不可因初期的副作用而慌亂不安、因噎廢食、自行停藥！2.罕見且嚴(yán)重副作用心臟相關(guān)問題，幻覺和興奮躁動，自殺想法，肝功能異常。為盡量避免出現(xiàn)，一定要在用藥前全面評估、詳細(xì)檢查，用藥期間定期復(fù)診。如果孩子頭暈、心悸或心慌明顯、胸口疼痛、呼吸急促，極為興奮躁動，出現(xiàn)幻覺、或情緒極其低落，或提及自殺的想法；瘙癢，右上腹疼痛，或難以解釋的流感樣癥狀，尿色加深，皮膚或眼睛鞏膜變黃，請盡快就醫(yī)。藥物會依賴成癮嗎？>>>不會！家長會極為擔(dān)心興奮劑類藥物成癮問題，實際上這是一個誤解，只要是在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理使用，興奮劑類藥物并不增加ADHD兒童藥物濫用的風(fēng)險。相反，越早使用藥物治療，其成年后物質(zhì)濫用的發(fā)生率越低。藥物能治愈ADHD嗎？>>>不能！ADHD需長期治療，約1/3到青少年期癥狀減輕，1/3到成年期癥狀減輕，另1/3需終生服藥。停藥時機(jī)需患兒、家長、教師、醫(yī)生共同討論決定。就像戴眼鏡矯正視力一樣，藥物治療不能改變孩子的特性，只能改善緩解癥狀。但藥物能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能改變，具有保護(hù)作用，能幫助患兒做好每天的事情，減輕疾病的痛苦以及給個人發(fā)展帶來的不良影響，成就更好的自己，提高生活質(zhì)量和人生幸福感。2020年09月18日3681
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