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王煥強(qiáng)副主任醫(yī)師 大同市第六人民醫(yī)院 精神科 孩子的天性就是活潑好動(dòng),通過活動(dòng)可以鍛煉身體、學(xué)習(xí)新鮮事物、滿足情緒需求。但是如果孩子活動(dòng)過度、沖動(dòng)任性、注意力不集中、自我控制能力差、情緒不穩(wěn),伴有不同程度的學(xué)習(xí)困難,但智力正?;蚧菊?,就要警惕多動(dòng)癥。兒童多動(dòng)癥的3大特點(diǎn)多動(dòng)癥全稱是“注意缺陷多動(dòng)障礙”,是一種注意力不集中和過度活動(dòng)為特點(diǎn)的精神障礙。如果某小孩的行為符合下述3大類共18項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的6項(xiàng)或更多,并且持續(xù)6個(gè)月以上,而且這些行為與該小孩的發(fā)育水平是不相適應(yīng)的,就可以將之診斷為兒童多動(dòng)癥:1、注意力不集中①在學(xué)習(xí)、工作或其他活動(dòng)中,粗心大意。②在作業(yè)或游戲活動(dòng)中經(jīng)常難于保持注意力集中。③與他人談話時(shí),經(jīng)常走神。④經(jīng)常不能自始至終地遵循指導(dǎo)和完成學(xué)業(yè)、工作任務(wù),而這一行為并非由于自己或他人的阻撓或自己未能理解所致。⑤在安排作業(yè)和活動(dòng)時(shí)經(jīng)常發(fā)生困難。⑥經(jīng)常逃避、厭惡或拒絕從事學(xué)校作業(yè)或家庭作業(yè)等腦力工作。⑦丟三落四,經(jīng)常遺失東西。⑧易受外界干擾而分心。⑨健忘,即使是一些簡(jiǎn)單的日?;顒?dòng)。2、動(dòng)作多①手足不能安定下來,或在座位上輾轉(zhuǎn)不安。②無法長(zhǎng)時(shí)間坐在座位上,經(jīng)常離開座位。③經(jīng)常過度奔跑攀爬,即使在不適合做的情景下。④經(jīng)常難于安靜做游戲或從事悠閑的活動(dòng)。⑤經(jīng)常無端地“忙個(gè)不停”。⑥經(jīng)常過多說話。3、易沖動(dòng)①經(jīng)常在他人問題尚未說完,就脫口而出作出回答。②當(dāng)要依次排隊(duì)輪流時(shí),經(jīng)常難于等候。③經(jīng)常打斷或打擾他人交談或游戲,而不顧及他人感受。?兒童多動(dòng)癥的治療多動(dòng)癥如果不治療,將終身影響一個(gè)人生活的各個(gè)方面,包括學(xué)校、家庭及社會(huì)上的功能。美國(guó)馬薩諸塞綜合醫(yī)院的研究人員發(fā)現(xiàn),在患多動(dòng)癥的女孩中,超過3/4的人會(huì)患抑郁癥、焦慮癥、厭食癥或反社會(huì)型人格障礙等心理疾病,將近2/3的人會(huì)出現(xiàn)吸毒或酗酒的問題。對(duì)于多動(dòng)癥兒童要建立多層次的治療方案,主要包括:行為干預(yù)治療、藥物治療、父母及患兒教育、心理教育、學(xué)校教育模式干預(yù)等。1、藥物治療是首選方式臨床常用的有中樞興奮劑鹽酸哌甲酯緩釋片(專注達(dá))、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑托莫西?。〒袼歼_(dá))以及可樂定等。這些藥物在控制多動(dòng)癥的核心癥狀上效果不錯(cuò)。2011年,國(guó)家中醫(yī)管理局將兒童多動(dòng)癥納入中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,大力提倡兒童多動(dòng)癥的中醫(yī)藥治療。?2、適宜的心理治療至關(guān)重要患兒患病之后因其活動(dòng)過多,沖動(dòng)任性,自我控制力差,不能集中精力學(xué)習(xí),常常受到家長(zhǎng)、教師及周圍兒童的批評(píng)、責(zé)備和異議,日久患兒大多有不同程度的心理障礙和缺陷,而且病程越長(zhǎng),病情越重,患兒心理缺陷就越加明顯和嚴(yán)重。有鑒于此,藥物治療的同時(shí),心理治療顯得至關(guān)重要。1、對(duì)患兒要細(xì)致耐心,多鼓勵(lì),少批評(píng),樹立患兒的自信心,消除自卑心理患兒一般自控力差,不分場(chǎng)合、地點(diǎn)多動(dòng)、任性,常常影響其他人,難以集中學(xué)習(xí)做一件事,學(xué)習(xí)成績(jī)不理想。家長(zhǎng)和學(xué)校老師應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到這是一種病態(tài),而不是患兒玩皮,故意所為,這些行為同樣使患兒內(nèi)心緊張,時(shí)常處于恐懼、焦慮的心境。針對(duì)患兒這樣的心態(tài),父母和老師應(yīng)當(dāng)給患兒一個(gè)輕松的生活環(huán)境,減少憂恐、愁慮,避免驚嚇,要耐心而細(xì)致地引導(dǎo)孩子,并且要少批評(píng),多鼓勵(lì),善于發(fā)現(xiàn)孩子的優(yōu)點(diǎn)而予以贊揚(yáng),切忌歧視、責(zé)罵或體罰。給孩子的夸獎(jiǎng)必須是具體的,越具體越好,而不是籠統(tǒng)、虛情假意的夸獎(jiǎng)。要關(guān)注孩子成長(zhǎng)中的每一個(gè)優(yōu)點(diǎn)、每一個(gè)進(jìn)步,適時(shí)表揚(yáng),逐漸樹立他們的自信心,消除其自卑心理。要學(xué)會(huì)忽略孩子所犯的錯(cuò)誤,做到從內(nèi)心相信孩子不是故意的犯錯(cuò)誤,而是出于病癥的表現(xiàn),孩子是無辜的。2、制定作息時(shí)間,安排豐富多彩的生活有計(jì)劃地制定規(guī)律的作息時(shí)間。做功課宜分步驟逐一完成。啟發(fā)輔導(dǎo),切忌長(zhǎng)時(shí)間做單一的事情。生活要豐富多彩,學(xué)習(xí)和業(yè)余活動(dòng)交替進(jìn)行。每天把學(xué)習(xí)任務(wù)安排在孩子情緒穩(wěn)定、心情愉快的時(shí)間內(nèi),不要時(shí)間過長(zhǎng)。當(dāng)孩子這種愉快的情緒體驗(yàn)還在持續(xù)時(shí)要結(jié)束學(xué)習(xí),讓其自由游戲玩耍。同時(shí)對(duì)此期間的良好表現(xiàn)予以表揚(yáng),讓孩子把學(xué)習(xí)與快樂、被他人的肯定聯(lián)系在一起。在校學(xué)習(xí)時(shí)宜安排座位于注意力難以分散,教師又易察覺之處,可有意識(shí)地安排患兒在上課時(shí)站立或活動(dòng)一下,如回答問題等。游戲及玩耍宜多想多作,滿足孩子的好奇心理及多動(dòng)特點(diǎn),讓孩子多動(dòng)手,嘗試自己做各種事。戶內(nèi)與戶外活動(dòng)有機(jī)結(jié)合,但應(yīng)避免一些無聊和刺激強(qiáng)烈的活動(dòng),如逛商場(chǎng)、打電子游戲等。3、培養(yǎng)患兒的社會(huì)交往能力患多動(dòng)癥的孩子,大多數(shù)表現(xiàn)為孤僻、任性,脾氣暴躁,做事不顧后果,不善于與他人進(jìn)行交流和溝通。在游戲中稍不注意,?就會(huì)任性哭鬧,?亂發(fā)脾氣,?甚至動(dòng)手打人。這些病態(tài)行為常常會(huì)導(dǎo)致同伴孤立他,?不愿與其玩耍。針對(duì)這種情況,?應(yīng)注意多安排病兒與其他孩子溝通。玩耍中,?當(dāng)孩子出現(xiàn)異常行為即發(fā)病時(shí)父母應(yīng)當(dāng)保持理智,不要過分地訓(xùn)斥孩子。2022年08月28日
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張媛媛副主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 兒童保健科 一、做學(xué)習(xí)型家長(zhǎng)1.科學(xué)認(rèn)識(shí)而不是道聽途說:認(rèn)識(shí)ADHD是一種疾?。ㄉ窠?jīng)發(fā)育障礙),了解病因、癥狀和功能損害意識(shí)到多動(dòng)分心并不是孩子的錯(cuò),理解和包容孩子,對(duì)孩子建立客觀的期望首先調(diào)控好自己的情緒,著眼眼前問題,站在孩子角度尋找解決問題的可行方法2.科學(xué)治療了解藥物治療的有效性和必要性學(xué)習(xí)家庭干預(yù)方法家校溝通,共同評(píng)估孩子的癥狀二、常用家庭干預(yù)方法1.?增加戶外運(yùn)動(dòng)體育鍛煉可以增強(qiáng)體質(zhì)、改善睡眠質(zhì)量?同時(shí)可以幫助釋放過多的能量、穩(wěn)定情緒、促進(jìn)多巴胺分泌乒乓球和羽毛球等運(yùn)動(dòng)可以改善孩子的執(zhí)行功能,改善親子關(guān)系2.?正面管教?每一個(gè)孩子都是獨(dú)立個(gè)體,學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)孩子的優(yōu)勢(shì)和閃光點(diǎn)抓大放小,只要孩子獲得一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)步,就應(yīng)該鼓勵(lì)表揚(yáng),從而鞏固好習(xí)慣做孩子的朋友,了解孩子的心事,幫助解決困難,如緩解學(xué)習(xí)壓力,改善同伴關(guān)系3.?培養(yǎng)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)建立合適的期望值,循序漸進(jìn),設(shè)定可執(zhí)行的目標(biāo)計(jì)劃分散學(xué)習(xí)量,不要讓他有厭煩感把時(shí)間分割,并多元化,培養(yǎng)興趣愛好,將成就感和信心泛化到學(xué)習(xí)4.?培養(yǎng)學(xué)習(xí)習(xí)慣整理書房和書桌,文具擺放整潔,減少無關(guān)刺激不要讓孩子自己待在房間,應(yīng)保留門縫,避免獨(dú)自發(fā)呆居家網(wǎng)課時(shí)間,應(yīng)在課間走出書房,適當(dāng)活動(dòng),有利于保持課堂專注根據(jù)孩子注意力維持時(shí)間,將作業(yè)適當(dāng)分段,做好作業(yè)和休息的良好的轉(zhuǎn)換讓孩子參與家務(wù),有助于改善孩子的計(jì)劃組織能力跟孩子一起,共同制定和執(zhí)行計(jì)劃,讓孩子逐步學(xué)習(xí)自我管理制定獎(jiǎng)懲措施,使用代幣制,逐步延遲滿足5.?情緒管理家長(zhǎng)調(diào)控好自己的情緒,不要讓工作壓力釋放在孩子身上。遇到問題,先解決情緒,再解決問題減少說教,做孩子的朋友,學(xué)習(xí)溝通、接納和引導(dǎo)當(dāng)孩子發(fā)脾氣時(shí),家長(zhǎng)應(yīng)耐心傾聽表示同情和理解認(rèn)同孩子的感受分析孩子發(fā)脾氣的原因,反思自己的指令是否明確,是否可執(zhí)行適當(dāng)降低對(duì)孩子的要求和期望引導(dǎo)孩子應(yīng)對(duì)挫折、解決問題鼓勵(lì)孩子用語言表達(dá)自己的情緒,講出自己遇到的困難必要時(shí)選擇冷靜的方法作為懲罰,如暫時(shí)隔離法,要知道打罵并不能解決問題6.?學(xué)習(xí)行為管理的方法指令明確學(xué)習(xí)有效溝通策略制定獎(jiǎng)懲策略:如代幣制、暫時(shí)隔離閥7.?執(zhí)行功能訓(xùn)練抑制能力、工作記憶、時(shí)間管理、計(jì)劃能力、靈活適應(yīng)、組織條理、情緒調(diào)控、社交知覺2022年05月08日
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陸小彥主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 精神心理科 多動(dòng)癥是兒童期最常見的心理行為障礙,是一種慢性疾病,是從兒童到成人的疾病,需要全生命周期管理,需要長(zhǎng)期治療,定期復(fù)查,需要家長(zhǎng)注意幾個(gè)問題。 1.重視多動(dòng)癥對(duì)孩子、家庭和社會(huì)的危害。做到早發(fā)現(xiàn)、早診治??陀^對(duì)待病情,不夸大,不回避。 2.孩子的多動(dòng)不是故意的,不是不上進(jìn),不努力,不專心,而是中樞神經(jīng)發(fā)育異常和神經(jīng)遞質(zhì)失衡所導(dǎo)致的,是受遺傳和環(huán)境相互作用所致的疾病。 3.家長(zhǎng)要多學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí),科學(xué)武裝頭腦,了解孩子疾病,理解孩子所作所為,有更多愛心、耐心、信心,積極治療,科學(xué)管理,有效幫助孩子。用理智戰(zhàn)勝情感,更好的面對(duì)和接納孩子,調(diào)整自己的心態(tài),多看孩子的變化和發(fā)展,相信孩子能有更好的未來。 4.家長(zhǎng)不要采取指責(zé)、挖苦、體罰、打罵等簡(jiǎn)單粗暴的教育方法,盡量不要傷害孩子的自尊心和自信心。要采取積極幫助的態(tài)度,配合醫(yī)生和老師,積極治療,及時(shí)發(fā)現(xiàn)孩子的點(diǎn)滴進(jìn)步,發(fā)現(xiàn)孩子的微小變化,多給予表揚(yáng)鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)。 有時(shí)家長(zhǎng)的改變,家長(zhǎng)的配合,勝于更多的藥物。2022年04月05日
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陳登念主治醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院江南分院 小兒內(nèi)科 孩子活潑好動(dòng)是天性,只要是符合這個(gè)年齡階段孩子的行為特點(diǎn),那就算“多動(dòng)”也是正常的。但是,多動(dòng)癥真的是一種病。多動(dòng)癥也叫“注意缺陷多動(dòng)障礙”(ADHD),主要表現(xiàn)在三個(gè)方面: ·和年齡不相符的注意力不集中 ·不分場(chǎng)合的過度活動(dòng) ·不合適的情緒沖動(dòng) 他們的好動(dòng)以及注意力不集中程度遠(yuǎn)高于同年齡其他孩子,并且容易和其他小朋友起沖突,給老師和父母都會(huì)帶來很多困擾。 根據(jù)調(diào)查顯示,中國(guó)青少年的注意力缺陷多動(dòng)障礙占6.4%。 也就是說,50個(gè)孩子里可能就有3個(gè)孩子是多動(dòng)癥。而且一般男孩的發(fā)病率高于女孩,兩者發(fā)病率之比大約為3:1。 哪些表現(xiàn)可能是多動(dòng)癥? 1.注意力集中困難 很容易受到周圍環(huán)境的影響而分散——比如,寫作業(yè)時(shí),可能做1、2道題就做不下去了。別的孩子花半小時(shí)完成的功課他們可能需要花上4、5個(gè)小時(shí),而且還經(jīng)常因?yàn)榇中拇笠獬鲥e(cuò)。 2.過度活躍 很難安靜下來——在課堂上不停地扭動(dòng)身體、亂跑亂動(dòng)、不能安靜下來,看書也愛把書撕掉,喜歡翻箱倒柜,搞得亂七八糟。 3.較為沖動(dòng),情緒不穩(wěn)定 自制力明顯比同齡孩子低——比如在回答問題時(shí),會(huì)經(jīng)常搶著說答案,或常打斷別人說話,也容易在沖動(dòng)之下傷人或者破壞東西。 4.學(xué)習(xí)困難 多動(dòng)癥的孩子智力水平大多都是正常的,但是因?yàn)槠綍r(shí)上課太好動(dòng),不太聽人講話,因此在學(xué)習(xí)上會(huì)有些困難,但如果進(jìn)行必要的重復(fù)和引導(dǎo),多動(dòng)癥兒童和正常孩子在學(xué)習(xí)方面沒有差別。 家有多動(dòng)的孩子怎么辦? 現(xiàn)在多動(dòng)癥的治療包括兩種:行為治療和藥物治療,建議帶孩子優(yōu)先進(jìn)行行為治療,因?yàn)橛醒芯勘砻餍袨橹委熆梢云鸬胶退幬镏委熗瑯拥淖饔谩? 首先是讓孩子每天進(jìn)行大量的運(yùn)動(dòng)和充足的睡眠。多運(yùn)動(dòng)可以鍛煉身體,消耗精力,好睡眠可以促進(jìn)他的注意力成熟。 接下來就是一個(gè)長(zhǎng)期的事情了,需要一些持續(xù)的學(xué)習(xí)來強(qiáng)化,比如: 培養(yǎng)一個(gè)長(zhǎng)期的愛好——這樣可以鍛煉“堅(jiān)持、耐心、毅力” 完成買東西、問路、準(zhǔn)備生日等小任務(wù)——這樣可以鍛煉“邏輯、順序、條理” 聽故事、講故事、說故事——鍛煉“專注力和語言組織” 如果堅(jiān)持了很久感覺效果不是很理想,也可以考慮在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用藥物治療,目前通過FDA審核的神經(jīng)中樞興奮劑哌醋甲酯,可以增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)里的多巴胺,改善孩子的注意力。2022年03月24日
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王文亮主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科 如果孩子確診為多動(dòng)癥,首先要在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行治療,家長(zhǎng)能做的還有,第一,不要責(zé)怪孩子,不要當(dāng)著孩子的面露出絕望、抱怨的情緒,因?yàn)榈昧硕鄤?dòng)癥并不是孩子的責(zé)任,尤其是60%的多動(dòng)患兒有品行障礙,偷拿別人的東西的,家長(zhǎng)一方面要嚴(yán)肅的告訴孩子這是不對(duì)的,另一方面更不要反應(yīng)過激,尤其不要羞辱打罵孩子。第二,多陪伴,要有耐心。當(dāng)孩子興奮度降低的時(shí)候,想辦法引導(dǎo)孩子保持幸福度。第三,配合治療。家長(zhǎng)要配合藥物治療,并加強(qiáng)對(duì)孩子的行為訓(xùn)練和社會(huì)性的訓(xùn)練,如果長(zhǎng)期合理治療,愈后一般是良好的。如果不治療,多數(shù)患兒到少年期仍有沖動(dòng)行為和學(xué)習(xí)問題,甚至30%的患兒到成年后仍有癥狀。第四,重視心理治療。心理治療在多動(dòng)癥的治療中也是非常重要的。多動(dòng)癥的誘發(fā)原因中有社會(huì)心理因素,家長(zhǎng)面對(duì)患兒也容易失望。及早心理治療可以幫助家長(zhǎng)調(diào)整養(yǎng)育方式,促進(jìn)與患兒的良性互動(dòng)。 及時(shí)處理情緒、行為等沖突,看了還想看?點(diǎn)擊下方頭像關(guān)注公眾號(hào)進(jìn)入知鳥爸爸了解更多育兒健康知識(shí)吧,只鳥爸爸。2021年12月13日
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黃敬之主任醫(yī)師 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 兒科 如果患有注意力缺陷多動(dòng)障礙(ADHD),你可能會(huì)在靜坐、集中注意力、完成任務(wù)、有效管理時(shí)間或應(yīng)對(duì)壓力等方面遇到困難。 雖然ADHD是無法治愈的,但可以通過藥物治療、非藥物治療和心理行為治療(如冥想)等來控制ADHD癥狀。 冥想的主要目的是讓一個(gè)人不加評(píng)判地與自己的思想、情感或感覺一起坐著。它既與意識(shí)的覺醒有關(guān),也和不評(píng)判自己的能力有關(guān)。 其實(shí),對(duì)抗ADHD并不容易,尤其是當(dāng)ADHD癥狀已經(jīng)影響了一個(gè)人的生產(chǎn)力、飲食習(xí)慣、睡眠、動(dòng)力、情緒、行為、人際關(guān)系或在學(xué)校、工作或社交活動(dòng)中成功率時(shí)。 當(dāng)每天都會(huì)遇到這些ADHD的問題時(shí),你可能會(huì)感到焦慮、沮喪或不快樂。但是,冥想也許可以幫助ADHD的你。冥想不僅是免費(fèi)的,而且也易于在日常生活中實(shí)施,并且冥想也已被證實(shí)是科學(xué)有效的。冥想只需要最小的努力,就可以獲得最佳的效果2021年12月06日
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王廣海心理治療師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 發(fā)育行為兒科(兒保科) 推薦語仔細(xì)研讀這篇ADHD指南解讀,作為臨床心理專業(yè)人員,最大的感受是指南明確將社會(huì)心理行為干預(yù)作為6歲以下兒童的首選干預(yù)方案,并且作為6歲及以上兒童的聯(lián)合干預(yù)方案。說易行難,目前臨床ADHD診療中社會(huì)心理行為干預(yù)被普遍忽視,或嚴(yán)重缺失,擅長(zhǎng)ADHD系統(tǒng)社會(huì)心理干預(yù)的專業(yè)人員少之又少,很多時(shí)候只是停留在紙上談兵,理論上說教,面子上貼金,實(shí)際上不知如何實(shí)施開展的尷尬境地。誠(chéng)然,藥物治療可以靶向干預(yù)生理性因素,如前額葉發(fā)育功能問題,但是藥物不能解決的是不良的社會(huì)生態(tài)環(huán)境,家庭養(yǎng)育環(huán)境,學(xué)校教育和人際環(huán)境,自尊心低,情緒低落,睡眠問題,以及作業(yè)和學(xué)習(xí)行為問題等,而這恰恰是ADHD兒童在接受藥物治療的同時(shí)最需要應(yīng)對(duì)的巨大挑戰(zhàn)。十余年兒童青少年心理咨詢和心理治療的臨床經(jīng)驗(yàn)和深入研究提示我,是時(shí)候“脫下皇帝的新裝”,直面ADHD診療現(xiàn)狀的不足和挑戰(zhàn),能夠?yàn)楦鄡和图彝ヌ峁搬t(yī)-教-養(yǎng)”結(jié)合的綜合干預(yù)方案,而切實(shí)可行,系統(tǒng)的社會(huì)心理行為干預(yù)必將發(fā)揮越來越重要的作用。 王廣海 博士 心理睡眠咨詢師,心理治療師,副研究員,精神病與精神衛(wèi)生學(xué)碩導(dǎo) 轉(zhuǎn)載內(nèi)容以下為轉(zhuǎn)載: 本文刊于:中華兒科雜志2021,59(11): 912-915 摘要 注意缺陷多動(dòng)障礙是兒童期最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙,可導(dǎo)致多種功能損傷并增加成年期精神與心理健康風(fēng)險(xiǎn)。2020年美國(guó)發(fā)育行為兒科學(xué)會(huì)發(fā)表了“兒童及青少年復(fù)雜注意缺陷多動(dòng)障礙評(píng)估和治療的臨床實(shí)踐指南”,首次提出“復(fù)雜注意缺陷多動(dòng)障礙”的定義,并提供了詳細(xì)的綜合性、跨專業(yè)的評(píng)估及治療方案。本文就該指南進(jìn)行解讀,以期為評(píng)估、治療及管理復(fù)雜注意缺陷多動(dòng)障礙兒童及青少年提供相關(guān)幫助。 注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit/hyperactivity disorder,ADHD)是最常見的兒童神經(jīng)發(fā)育障礙,可以導(dǎo)致多種功能損傷,甚至影響成人期精神與心理健康。既往理論認(rèn)為,ADHD的治療結(jié)局與疾病的嚴(yán)重程度、共患病的復(fù)雜情況、治療效果和隨訪管理等相關(guān)。隨著臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累和診療水平的提高,為應(yīng)對(duì)ADHD患兒的復(fù)雜情況對(duì)診療提出的更高挑戰(zhàn),美國(guó)發(fā)育行為兒科學(xué)會(huì)(Society for Developmental and Behavioral Pediatrics,SDBP)首次提出了“復(fù)雜ADHD”的概念,并在2020年發(fā)表了“美國(guó)發(fā)育行為兒科學(xué)會(huì)兒童及青少年復(fù)雜ADHD評(píng)估和治療的臨床實(shí)踐指南”(以下簡(jiǎn)稱“指南”)。該指南是SDBP的第一個(gè)臨床實(shí)踐指南,在美國(guó)兒科學(xué)會(huì)發(fā)布的“兒童及青少年ADHD診斷、評(píng)估和治療的基層臨床實(shí)踐指南”基礎(chǔ)上,基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù),第一次明確界定并闡明了復(fù)雜ADHD的定義及相關(guān)重要內(nèi)容、臨床診療及管理要點(diǎn),旨在促進(jìn)復(fù)雜ADHD綜合和跨學(xué)科的評(píng)估與治療,為高質(zhì)量的??漆t(yī)療服務(wù)提供理論支持,對(duì)發(fā)育行為兒科醫(yī)生及相關(guān)專業(yè)醫(yī)生的臨床工作具有重要指導(dǎo)價(jià)值。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)鄭毅和劉靖撰寫了《中國(guó)注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南》第2版從精神專業(yè)角度系統(tǒng)講授了 ADHD 防治的相關(guān)內(nèi)容,提高了精神科醫(yī)生及兒科醫(yī)生規(guī)范診療ADHD的意識(shí)。2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)發(fā)育行為學(xué)組邀請(qǐng)兒童精神醫(yī)學(xué)專家、兒童神經(jīng)內(nèi)科專家參與,撰寫了“注意缺陷多動(dòng)障礙早期識(shí)別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識(shí)”,進(jìn)一步提高了我國(guó)兒童及婦幼三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系 ADHD早期識(shí)別、診斷及治療的規(guī)范性和同質(zhì)性。但目前,我國(guó)兒童及青少年ADHD防治仍存在諸多問題。發(fā)育行為兒科醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員尤其需要對(duì)復(fù)雜ADHD統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、提高評(píng)估及治療、管理復(fù)雜ADHD兒童及青少年的能力。為此對(duì)2020版美國(guó)發(fā)育行為兒科學(xué)會(huì)指南進(jìn)行解讀,以促進(jìn)多學(xué)科聯(lián)合診治及管理。 一、“復(fù)雜ADHD”和“共存情況”的定義 發(fā)展心理學(xué)中“生態(tài)系統(tǒng)理論”指出“生物因素和環(huán)境因素交互影響著人的發(fā)展”,微觀系統(tǒng)、中間系統(tǒng)、外層系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)及時(shí)間緯度等對(duì)兒童發(fā)展具有重要影響。在此基礎(chǔ)上,發(fā)育行為兒科倡導(dǎo)臨床醫(yī)生在疾病診療中除了考慮生物因素外,還應(yīng)關(guān)注家庭、學(xué)校、同伴關(guān)系、親友、社區(qū)、醫(yī)療服務(wù)、政策、文化及年齡增長(zhǎng)等對(duì)兒童的影響。 與既往各國(guó)ADHD診療指南中常用的“共患病”概念不同的是指南首次提出“共存情況”及“復(fù)雜ADHD”的概念。所謂“共存情況”除以往定義的“共患病”外尚需考慮不良的心理社會(huì)環(huán)境對(duì)ADHD兒童的影響。為方便理解及應(yīng)用,特將“復(fù)雜ADHD”及“共存情況”的定義梳理成表(表1),凡表中所有條目中任意一項(xiàng)陽性的兒童及青少年ADHD即可被定義為“復(fù)雜ADHD”;表中涉及的共患病、特殊生產(chǎn)史及復(fù)雜的心理社會(huì)因素均可被定義為復(fù)雜ADHD 的“共存情況”。 二、用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)和生命歷程的方法開展復(fù)雜ADHD診療 在既往ADHD診療指南的基礎(chǔ)上,該指南基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)和生命歷程的方法提出“全生命周期”及“生物-心理-社會(huì)”視角開展復(fù)雜ADHD診療及管理的核心內(nèi)容。 1. 指南首次在“共患病”基礎(chǔ)上提出“共存情況”的概念,首次明確提出復(fù)雜ADHD診療中必須考慮心理社會(huì)因素對(duì)患兒的影響。提示發(fā)育行為兒科醫(yī)生詢問家族史時(shí)要常規(guī)詢問不良心理社會(huì)因素,如家庭的重大事件、收入?yún)T乏、父母離異、父母先天氣質(zhì)等對(duì)兒童的影響。 2. 指南首次提出復(fù)雜ADHD的治療是在社會(huì)心理行為干預(yù)的基礎(chǔ)上采用與藥物治療相結(jié)合的多模式治療方法。而以往指南一般是對(duì)6歲以下ADHD首選行為干預(yù),按照該指南要求復(fù)雜ADHD治療首選社會(huì)心理行為干預(yù),然后根據(jù)情況選擇藥物,開展綜合治療。再次強(qiáng)調(diào)社會(huì)心理行為在發(fā)病和干預(yù)中的重要性,提示中國(guó)發(fā)育行為兒科醫(yī)生要改變臨床診治ADHD的觀念,重視兒童發(fā)育進(jìn)程及社會(huì)心理行為因素的影響。 3. 指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)從“全生命周期”的角度看復(fù)雜ADHD患兒的治療及其關(guān)鍵功能的改善,聚焦那些與遠(yuǎn)期結(jié)局有關(guān)的關(guān)鍵功能損傷,關(guān)注全天候的功能改善,并開展長(zhǎng)期慢病管理。 4. 指南強(qiáng)調(diào)“建立聯(lián)合管理ADHD的社會(huì)生態(tài)大系統(tǒng)”。我國(guó)兒童 ADHD 患病率為 6.26%,約2 300 萬人,因此,醫(yī)院要與學(xué)校、家庭、社會(huì)及行政管理部門形成合力,理解接納ADHD患兒,改善患兒所處的“生態(tài)環(huán)境”,進(jìn)而達(dá)到改善遠(yuǎn)期結(jié)局的目標(biāo)。 三、對(duì)復(fù)雜ADHD患兒診斷治療要采取基于循證、系統(tǒng)、多學(xué)科、全方位的綜合治療管理模式 與既往ADHD診療指南相比,指南在首次提出“復(fù)雜ADHD”概念的同時(shí),特別強(qiáng)調(diào)了循證、系統(tǒng)及多學(xué)科、全方位的診療及管理模式對(duì)患兒遠(yuǎn)期獲益的重要性。 指南首先強(qiáng)調(diào)了“分級(jí)診療”在復(fù)雜ADHD診療體系中的作用。對(duì)基層醫(yī)生轉(zhuǎn)介的診斷不清或療效不佳的ADHD患兒,應(yīng)制定跨專業(yè)、多模式的診療計(jì)劃,由專業(yè)和(或)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生與父母或照養(yǎng)人或患兒本人共同決策、制定治療方案,并提供更高水平或更長(zhǎng)時(shí)間的、跨??漆t(yī)療服務(wù),最大限度地提高治療的成功率。診療中,需特別重視4歲以下、癥狀符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒以及12歲前未被正式診斷、共存1種或以上學(xué)習(xí)或心理健康問題、評(píng)估診斷困難的患兒。 指南強(qiáng)調(diào)對(duì)疑診復(fù)雜ADHD的患兒診斷和治療應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的全面評(píng)估。診斷評(píng)估應(yīng)包括全面的病史采集、行為觀察和體格檢查,心理行為評(píng)估包括認(rèn)知或發(fā)育水平測(cè)試、ADHD的專項(xiàng)評(píng)估、共患病和家庭功能評(píng)估。需對(duì)接受藥物治療的患兒開展定期監(jiān)測(cè)與隨訪。此外,還應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)和心血管系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)(如心率、血壓)。結(jié)合中國(guó)臨床情況,認(rèn)為對(duì)部分復(fù)雜ADHD患兒的綜合干預(yù)治療可參考以下方法。 1. 共患學(xué)習(xí)障礙:在教育干預(yù)方面可采用學(xué)習(xí)干預(yù)。學(xué)習(xí)干預(yù)對(duì)閱讀障礙具有較高的治療價(jià)值,但對(duì)數(shù)學(xué)及寫作障礙干預(yù)效果不佳。在藥物干預(yù)方面,中樞興奮劑與選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(托莫西?。┚删徑鈱W(xué)習(xí)障礙,尤其是閱讀障礙的癥狀,且興奮劑效果更佳。而α2去甲腎上腺素能受體激動(dòng)劑(可樂定、胍法辛)證據(jù)有限。 2. 共患孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD):當(dāng)行為干預(yù)(如應(yīng)用行為分析)療效不佳時(shí),可使用藥物(如哌甲酯、托莫西汀、胍法辛和可樂定)以緩解ASD兒童的ADHD癥狀??砂粗袠信d奮劑、α2去甲腎上腺素能受體激動(dòng)劑或托莫西汀的順序嘗試使用藥物。 3. 共患智力障礙:以學(xué)校和社區(qū)為基礎(chǔ)的多模式干預(yù)(包括特殊教育服務(wù)和行為干預(yù))、父母和照養(yǎng)人的培訓(xùn)均有助于解決此類兒童學(xué)業(yè)和適應(yīng)能力問題。哌甲酯等藥物對(duì)37%~75% ADHD共患智力障礙患兒有效,智商>50且ADHD癥狀嚴(yán)重的患兒對(duì)藥物治療反應(yīng)較好。而胍法辛、可樂定或托莫西汀相關(guān)療效證據(jù)不足。 4. 共患抽動(dòng)障礙:行為干預(yù)治療在改善抽動(dòng)方面與其他療法(如抗精神病藥)效果相當(dāng),且不良反應(yīng)更少。若抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重,可以考慮藥物治療,且α2去甲腎上腺素能受體激動(dòng)劑可作為該類患兒的一線治療藥物。若ADHD癥狀更嚴(yán)重,應(yīng)考慮綜合開展心理社會(huì)干預(yù)和藥物干預(yù),并以中樞興奮劑作為一線用藥。 5. 共患破壞性行為障礙(disruptive behavior disorders,DBD):即對(duì)立違抗性障礙和品行障礙,包括攻擊性行為和欺侮行為等。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的行為干預(yù)通常能有效減少ADHD和DBD的癥狀和功能損傷。若療效有限,則需盡早啟動(dòng)藥物治療。此外,在該類患兒的綜合干預(yù)治療中,家長(zhǎng)行為訓(xùn)練是一線行為干預(yù),中樞興奮劑是一線治療藥物。 6. 存在不良社會(huì)心理因素等情況:對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體采用動(dòng)機(jī)式訪談策略、幫助獲取相關(guān)醫(yī)學(xué)資源、尋求社會(huì)支持和解決同齡人之間的問題以及加強(qiáng)行為治療期間的指導(dǎo)均有助于提高該類患兒的治療參與度,并改善治療效果。在干預(yù)治療及管理中,應(yīng)積極靈活地應(yīng)用上述方法。 積極開展以社會(huì)心理行為干預(yù)為基礎(chǔ)的、“醫(yī)療-學(xué)校-家庭”充分協(xié)作的綜合干預(yù)。社會(huì)心理行為干預(yù)是復(fù)雜ADHD患兒的基礎(chǔ)干預(yù)治療措施,應(yīng)始于治療之初。對(duì)年長(zhǎng)兒進(jìn)行干預(yù)時(shí),還需要理解和尊重他們的目標(biāo)和偏好,鼓勵(lì)其積極參與干預(yù)治療并開展自我管理。特別需要指出的是,尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持認(rèn)知訓(xùn)練(如工作記憶訓(xùn)練)、神經(jīng)生物反饋、游戲療法、感覺統(tǒng)合、嬉皮療法和眼動(dòng)治療對(duì)兒童ADHD具有確切的療效,暫不推薦使用。復(fù)雜ADHD的治療應(yīng)包括全生命周期的、適應(yīng)個(gè)體需求、持續(xù)及規(guī)律的監(jiān)測(cè),遵循慢病管理,定期檢測(cè),特別要重視涉及關(guān)鍵發(fā)育階段(如升學(xué)及就業(yè)階段)的監(jiān)測(cè)及管理。 四、指南對(duì)我國(guó)發(fā)育行為兒科醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的啟迪 1.從發(fā)育行為兒科學(xué)的角度首次提出“復(fù)雜ADHD”的概念,提示在中重度兒童青少年ADHD患兒診療中,不能把所有的癥狀均歸因于ADHD,而需要考慮對(duì)“共存情況”的評(píng)估、診斷、治療和隨訪管理。 2.首次提出的“共存情況”概念,除了考慮“共患病”對(duì)ADHD診療及管理的影響外,還強(qiáng)調(diào)了生態(tài)系統(tǒng)(如經(jīng)濟(jì)狀況不佳,經(jīng)歷虐待、忽視或其他創(chuàng)傷,或有親人患精神疾病等社會(huì)文化經(jīng)濟(jì)因素和家庭養(yǎng)育方式)對(duì)ADHD患兒的影響。因此,我國(guó)發(fā)育行為兒科醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在ADHD患兒的病史采集中應(yīng)增加“社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境影響”等方面的內(nèi)容。 3. ADHD的多模式干預(yù)治療需要兒童神經(jīng)病學(xué)、兒童精神病學(xué)、心理學(xué)、發(fā)育行為、兒童保健、教師等多專業(yè)人員的參與,將教育學(xué)和發(fā)育行為兒科學(xué)最先進(jìn)的研究成果與最有效的教育實(shí)踐整合,構(gòu)建更系統(tǒng)全面、更科學(xué)、更符合復(fù)雜ADHD兒童青少年發(fā)展規(guī)律的診療體系,結(jié)合多場(chǎng)景(學(xué)校、家庭、社會(huì))及多模態(tài)(生理、生化、行為)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集并開展標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估,選擇最優(yōu)醫(yī)學(xué)干預(yù)和教育干預(yù)方案,并從系統(tǒng)論出發(fā),從生命歷程的視角來評(píng)估復(fù)雜ADHD的管理效果。臨床醫(yī)生在ADHD診治過程中,應(yīng)密切關(guān)注兒童及青少年的生態(tài)系統(tǒng)(如家庭氛圍、父母對(duì)診療的態(tài)度是否一致、對(duì)治療方案有無分歧、與教師同學(xué)的關(guān)系、個(gè)人教育所面對(duì)的挑戰(zhàn)等)。 近年來,我國(guó)發(fā)育行為兒科專業(yè)人員已在基層醫(yī)生培訓(xùn)、父母培訓(xùn)、教室行為管理、醫(yī)教整合等方面做了大量工作,但仍需進(jìn)一步構(gòu)建同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的篩查及診斷系統(tǒng),促進(jìn)個(gè)體發(fā)育潛能的最大發(fā)揮。2021年11月30日
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金志娟副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 發(fā)育行為兒科(兒保科) 關(guān)于ADHD的治療,首先我們要認(rèn)識(shí)到ADHD是一種慢性疾病,需要長(zhǎng)期干預(yù)治療。并且,在ADHD的治療過程中,并非“單打獨(dú)斗”,醫(yī)生、家長(zhǎng)、老師應(yīng)該形成統(tǒng)一的治療聯(lián)盟。 ADHD的治療方式有藥物治療和非藥物治療兩大類。 1 藥物治療 很多家長(zhǎng)談“藥”色變,對(duì)于藥物治療有很大的心理負(fù)擔(dān)。事實(shí)上,ADHD的治療指南明確推薦,對(duì)于符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)齡期兒童及青少年,單純的藥物治療或者藥物聯(lián)合行為/心理干預(yù)是ADHD的一線治療選擇。舉個(gè)例子,如同戴眼鏡矯正視力一般,藥物就相當(dāng)于“眼鏡”,帶上這個(gè)“眼鏡”就可以幫孩子做好每天的事情。 ADHD的藥物治療分為兩大類:中樞興奮劑和非中樞興奮劑,目前在中國(guó)使用的分別是哌甲酯(專注達(dá))和托莫西?。〒袼歼_(dá))。醫(yī)生會(huì)根據(jù)孩子的具體情況選擇合適的藥物,用藥過程中也會(huì)定期監(jiān)測(cè)藥物療效以及可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)。 常見的藥物不良反應(yīng)包括食欲不振、睡眠改變等,通常在用藥初期的時(shí)候或者服用較高劑量時(shí)出現(xiàn),大部分都是輕微的、可耐受的,一般通過調(diào)整藥物劑量或服藥時(shí)間、調(diào)整飲食和生活習(xí)慣得到緩解。 ADHD屬于慢性病,約70%的患者持續(xù)到青春期,約30%-50%持續(xù)到成年期,部分患者到成年期仍使用藥物治療。對(duì)于規(guī)范治療的ADHD兒童和青少年,如癥狀獲得穩(wěn)定的改善,可以在醫(yī)生、家長(zhǎng)和學(xué)校老師共同密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估其核心癥狀和功能的情況下嘗試停藥,停藥期間還需定期回訪。 2 非藥物治療 在藥物治療的同時(shí),輔以非藥物治療,有助于進(jìn)一步鞏固和改善療效。針對(duì)ADHD的非藥物治療包括行為治療、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等。 行為治療主要是指家庭中的行為管理和行為習(xí)慣培養(yǎng),通過采用恰當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲措施,幫助兒童建立良好的行為,消除不良的行為。用于ADHD兒童行為矯正技術(shù)包括:正性強(qiáng)化、暫時(shí)隔離法、反應(yīng)代價(jià)法以及代幣行為矯正法等。家長(zhǎng)可以通過閱讀ADHD行為治療的相關(guān)書籍進(jìn)行學(xué)習(xí),或者參加行為療法的家長(zhǎng)培訓(xùn)課程。同時(shí),家長(zhǎng)和老師的配合對(duì)ADHD的治療也非常關(guān)鍵。要為ADHD患兒提供積極接納的環(huán)境,讓他們?cè)诤椭C愉快的家庭和學(xué)校環(huán)境中建立良好的學(xué)習(xí)和生活習(xí)慣。 科學(xué)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)ADHD核心癥狀以及情緒、睡眠問題有明確的輔助療效,具體干預(yù)方式將在“運(yùn)動(dòng)療法”版塊做詳細(xì)介紹。2021年11月30日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 堅(jiān)持遵守每日計(jì)劃表 將分散注意力的事物保持在最少 為兒童提供特定且合理的地方放置作業(yè)、玩具和衣服 設(shè)定可達(dá)成的小目標(biāo) 獎(jiǎng)勵(lì)正性行為 識(shí)別出無意的負(fù)性行為強(qiáng)化 使用圖表和清單幫助兒童保持“專注于任務(wù)” 限制選項(xiàng) 尋找兒童可以成功完成的活動(dòng)(如愛好、體育運(yùn)動(dòng)) 采用平靜的訓(xùn)導(dǎo)方式(如,暫時(shí)隔離、轉(zhuǎn)移注意力、讓兒童離開所處環(huán)境)2021年10月05日
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小兒多動(dòng)癥相關(guān)科普號(hào)

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