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吳娜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 對于2型糖尿病兒童和青少年，不同運動類型、持續(xù)時間或強度一般并不會引起血糖劇烈波動，但1型糖尿病兒童和青少年本身血糖調(diào)節(jié)能力較差，加上身體活動的不可預(yù)測性使此類患兒的血糖管理更具挑戰(zhàn)性。2022年?ISPAD指南提出以下幾點建議。1.1有氧運動的血糖波動有氧運動包括慢跑、騎自行車、游泳、健身操等。有氧運動期間肌肉對血糖的攝取和利用增加，肝臟肝糖原生成速率加快，因而T1DM患者有氧運動常導(dǎo)致血糖水平降低。因此建議T1DM兒童和青少年患兒有氧運動時外源性胰島素劑量應(yīng)減少，以預(yù)防低血糖。這方面我國兒童和青少年患兒應(yīng)特別注意，我國大多數(shù)中小學(xué)每?天上午有約30min的大課間活動，一般為廣播體操等有氧運動，而部分中學(xué)有早操（即慢跑），對于T1DM患兒應(yīng)注意預(yù)防此類運動可能帶來的低血糖。?1.2無氧運動的血糖波動無氧運動可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，刺激腎上腺分泌兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素，升高血糖，因此短跑和舉重等高強度無氧運動可能導(dǎo)致血糖水平明顯升高，尤其是在當(dāng)天較早時、血液循環(huán)中幾乎無胰島素時。因此，2022年ISPAD指南不建議此類運動前減少餐時胰島素劑量。?1.3混合運動的血糖波動混合運動通常是兒童和青少年的主要運動形式，特征是反復(fù)進行相對激烈的身體活動，中間穿插低至中等強度的間歇性混合運動?；旌线\動時血糖輕度降低或升高，一般較平穩(wěn)，波動幅度不大［。與持續(xù)中等或高強度運動相比，T1DM患者進行此種類型的間歇性混合運動導(dǎo)致低血糖的發(fā)生率較低。因此，2022年ISPAD指南建議混合運動時可能無需調(diào)整胰島素劑量。多數(shù)兒童和?青少年以課間嬉戲形式進行的身體活動通常僅持續(xù)數(shù)分鐘，對血糖波動影響較小，但如果這些活動持續(xù)超過15min，可能需補充碳水化合物。??2022年ISPAD指南認為，從長遠來看與久坐不動的T1DM患兒相比，積極的身體活動仍利大于弊。2運動前、后胰島素劑量調(diào)整不同運動時機下胰島素的調(diào)整也是2022年ISPAD指南的重點討論內(nèi)容，首次提出了T1DM兒童和青少年不同運動時機下胰島素劑量和營養(yǎng)的起始方案，為制訂個性化運動方案提供了基礎(chǔ)，目標(biāo)是保證患兒運動期間血糖水平控制在5.0~15.0mmol/L，并預(yù)防運動引起的低血糖。醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)協(xié)助患兒監(jiān)護人通過對患兒進行反復(fù)測試和觀察，不斷調(diào)整運動計劃，制訂個體化方案。?2.1運動前胰島素調(diào)整策略上文提到不同運動類型可能導(dǎo)致血糖升高或降低，如果運動前未調(diào)整餐時胰島素注射劑量，即使在運動期間補充15g碳水化合物也極有可能導(dǎo)致T1DM兒童和青少年患兒低血糖。參考成人數(shù)據(jù)，2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運動類型和運動時血糖的運動前餐時胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議（詳見PDF表2）。此外，指南認為T1DM兒童和青少年患兒確定進餐和活動的時間間隔更重要，并建議運動前90min內(nèi)減少餐時胰島素注射較為合適。在不注射餐時胰島素的情況下，運動前90min胰島素泵基礎(chǔ)速率降低50%~80%可降低有氧運動時發(fā)生低血糖的風(fēng)險。運動計劃在餐后2h以上開始時，應(yīng)注射常規(guī)劑量餐時胰島素，以防止血糖過度升高。最好在進餐和運動之間留出至少3h的間隔，以最大限度減少循環(huán)胰島素，并為碳水化合物的消化和同化提供充足時間，便于在運動?中消耗。?2.2運動后胰島素調(diào)整策略鑒于不同運動類型血糖波動情況有差異2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運動類型和運動時血糖的運動后?餐時及夜間基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議。尤其注意，若16：00后運動且持續(xù)時間>30min，將極大增加夜間低血糖風(fēng)險，須根據(jù)運動時血糖水平調(diào)整夜間基礎(chǔ)胰島素劑量，或睡前攝入適量的低升糖指數(shù)碳水化合物，以預(yù)防夜間低血糖。?3運動前、中、后營養(yǎng)補充?運動時補充營養(yǎng)既要保證能量攝入滿足運動所需，不發(fā)生運動期間低血糖事件，還要盡可能使血糖穩(wěn)定，減少過度高血糖。2022年ISPAD指南認為，?每日碳水化合物和蛋白質(zhì)攝入量因年齡、性別和身體活動水平而異，強調(diào)個體化方案，在遵循一般原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)個人飲食習(xí)慣及營養(yǎng)師建議進行個體化調(diào)整。3.1運動前營養(yǎng)補充運動前5~10min應(yīng)限制攝入碳水化合物，在運動前30min則可少量補充零食以預(yù)防運動期間低血糖。為減少循環(huán)胰島素并最大限度儲存糖原，降低運動時低血糖風(fēng)險，應(yīng)盡量在運動前至少180min進餐。如果未能在運動前180min內(nèi)進餐，應(yīng)盡可能在運動前60~90min進餐，以降低運動前高血糖風(fēng)險。建議運動前一餐攝入含1.0~1.5g/kg碳水化合物、低蛋白質(zhì)、低脂膳食。?3.2運動中營養(yǎng)補充運動過程中攝入少量的碳水化合物可降低運動后反跳性高血糖的風(fēng)險，建議根據(jù)測血糖的頻率選擇不同升糖指數(shù)的碳水化合物零食。碳水化合物攝入量應(yīng)根據(jù)運動前設(shè)定的血糖目標(biāo)、運動前和運動中指尖血糖、體質(zhì)量計算。此外，運動時要注意補充水分，充足的液體攝入可降低運動時的脫水風(fēng)險，一般建議白開水或無糖液體［16］。?3.3運動后營養(yǎng)補充2022年ISPAD指南建議運動后90min內(nèi)進食，優(yōu)先攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。若16：00后運動且持續(xù)時間>30min，應(yīng)根據(jù)血糖水平補充相應(yīng)的碳水化合物和/或蛋白質(zhì)零食。?3.4營養(yǎng)補充注意事項對于進行日常身體活動的兒童和青少年糖尿病患兒（每日60min中等至高強度身體活動），每日食物攝入總量應(yīng)滿足身體活動需求，前提是全天定時規(guī)律進餐。補充碳水化合物預(yù)防低血糖時，應(yīng)注意總能量攝入的增加不應(yīng)超過消耗量，且攝入零食時不應(yīng)降低三餐質(zhì)量。我國大多數(shù)小學(xué)實行課間加餐制度，一般在上午大課間，有些食物屬于高升糖指數(shù)碳水化合物，運動前及運動時應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化。4運動時混合閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)使用策略?HCL胰島素泵系統(tǒng)可自主完成“血糖持續(xù)監(jiān)測-胰島素自動輸出”過程，全球首款HCL胰島素泵MiniMed670G于2016年獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，用于14歲及以上T1DM患者治療，標(biāo)志著“人工胰腺”技術(shù)的重大突破。鑒于HCL系?統(tǒng)相關(guān)臨床研究的廣泛開展，2022年ISPAD指南針對使用HCL胰島素泵系統(tǒng)的兒童和青少年糖尿病患兒提出了相應(yīng)的運動指導(dǎo)建議。不同品牌HCL胰島素泵系統(tǒng)均可在運動前設(shè)定血糖閾值，目的是通過調(diào)整胰島素輸送算法使患者在運動期間維持較高的?血糖水平。?5關(guān)于幾類高風(fēng)險運動的建議?2022年ISPAD指南特別提到了幾類兒童和青少年糖尿病患兒需警惕的運動：（1）開放水域游泳、沖浪、帆船類項目：此類運動項目使身體暴露在低溫和水中，需斷開胰島素泵，可能增加患者高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險［20］。（2）冬季冰雪運動與夏季運動：高溫環(huán)境可能增加胰島素吸收率，而低溫環(huán)境則有相反效果。高溫環(huán)境運動需更多能量消耗，使血糖水平迅速下降。而低溫可能降低血糖測量精度導(dǎo)致血糖測定不準(zhǔn)確，因此，這兩類環(huán)境下運動時需特別注意。（3）高海拔運動（如高山滑雪、攀巖、登山）：高海拔引起的厭食癥和能量消耗增加可能血糖異常，同時運動和壓力也會影響激素負反饋?反應(yīng)。（4）潛水運動：關(guān)于糖尿病患者潛水。指南已于2005年發(fā)布，本指南仍提醒兒童和青少年糖尿病患兒務(wù)必在潛水前60、30min和10min及潛水后立即測定血糖，同時身邊備好胰島素與碳水化合物便于及時注射或補充。由于我國幅員遼闊，各省市地域及氣候差異明顯，開展的運動項目與歐美國家有所不同，如冰雪運動可能僅在東北寒冷地區(qū)開展較多，中西部及南方地區(qū)難以普及，而開放水域游泳、沖浪、帆船類項目等運動僅在沿海城市開展。因此，對于我國兒童和青少年，需要根據(jù)實際情況對血糖進行監(jiān)測和個體化、精細化管理。?6結(jié)語?2022年ISPAD指南重點關(guān)注血糖波動更大、病情變化更復(fù)雜的兒童和青少年1型糖尿病群體，針對不同運動類型、運動時機下血糖波動、胰島素劑量調(diào)整及營養(yǎng)補充等提出了新的指導(dǎo)意見；同時更新了關(guān)于運動期間HCL胰島素泵系統(tǒng)的使用策略指導(dǎo)，有助于更精準(zhǔn)地控制血糖。我國兒童和青少年糖尿病群體龐大，而國內(nèi)尚無關(guān)于此類人群的運動指南。2022年ISPAD指南解讀為制訂兒童和青少年糖尿病科學(xué)、有效的運動方案提供了理論指導(dǎo)，值得應(yīng)用與推廣。參考文獻：程經(jīng)緯等."《2022ISPAD臨床實踐共識指南:兒童和青少年糖尿病患兒運動》解讀."?中國全科醫(yī)學(xué)?26.30(2023):3719-3724,3752.2024年05月10日
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孫成君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 糖尿病并沒有嚴(yán)格意義上的忌口，沒有任何一種食物是不能吃的。和正常兒童一樣，糖尿病孩子也是可以吃各種食物的。但是，糖尿病孩子的進食量、進食時間、各個食物種類之間的比例，要和胰島素配合起來，才能將血糖控制好。所以，相對于正常人的隨意飲食來說，糖尿病孩子要注意避免的是單一的糖分為主的飲食。比如說很渴的時候喝一大瓶可樂，放學(xué)買個大的烤地瓜做零食，過生日一頓吃一大塊奶油蛋糕，這些在正常人中很平常的吃喝放到糖尿病孩子身上，就會讓血糖出現(xiàn)明顯的波動，應(yīng)該盡量去避免。目前還沒有發(fā)現(xiàn)對糖尿病有特殊療效的食物。一般我們認為的食物會產(chǎn)生的特殊功效多是精神層面上的美好的愿望，目前從科學(xué)上還沒有確定某一種食物能對糖尿病有顯著的改善。糖尿病兒童病不需要特地增加某一種飲食或者禁忌某一種飲食，反而需要的是飲食的多樣化，執(zhí)著于某一種食物對糖尿病孩子的健康反而是不利的。有的孩子個人本身存在明顯的個人喜好、挑食、平時特別喜歡吃某一種東西，或者有不健康的飲食習(xí)慣，例如只吃葷菜、只吃素菜、不喝水只喝飲料，這些情況也會導(dǎo)致單一的飲食，對糖尿病孩子的健康是沒有好處的。家長應(yīng)該格外注意糾正這些飲食習(xí)慣。人體日常所需的營養(yǎng)主要都由三大營養(yǎng)素構(gòu)成，分別是“碳水化合物”（糖類）、“蛋白質(zhì)”、“脂肪”。糖尿病孩子的飲食應(yīng)該盡量去追求三大營養(yǎng)素的均衡?？偟膩碚f，對糖尿病孩子有益的飲食方式是：“吃飯規(guī)律、營養(yǎng)均衡、計算糖分”。碳水化合物就是所有糖分、糖類食物的總稱。除了吃上去有甜味的糖之外，在食物中最豐富的碳水化合物成分是淀粉類物質(zhì)，主要就是指谷薯類食物。谷類主要指米、面，薯類主要是紅薯、土豆，除此之外，還有玉米、綠豆、蠶豆、山藥、芋艿、南瓜、板栗、藕等這些凡是能磨成粉的植物里，均含有大量的淀粉。淀粉進入胃腸道后會逐漸被分解，最后形成大量葡萄糖進入血液，是每頓飯中升高血糖的主要力量。蛋白質(zhì)主要來自于魚蛋肉禽奶制品、水產(chǎn)海鮮豆制品。蛋白質(zhì)的基本組成部分是氨基酸，所有的蛋白質(zhì)經(jīng)過胃腸道消化最終都被打碎、分解，形成氨基酸之后才被吸收，吸收進人體后的氨基酸再重新組合、建立成人體自身的蛋白質(zhì)而發(fā)揮活性。從這個消化吸收的角度上講，昂貴精致的蛋白粉和超市冷凍的雞胸肉在蛋白質(zhì)這一營養(yǎng)成分上并沒有太大的區(qū)別。脂肪的主要來源是油、肥肉、花生、瓜子、松子、堅果等都是油脂含量較大的食物。脂肪吸收后也是會被分解打碎成脂肪酸，再由人體儲存到脂肪細胞內(nèi)的。脂肪儲存能量的能力比碳水化合物要高一倍，碳水化合物只能釋放出同樣重量脂肪的能量的一半。雖然糖尿病的好壞不會受任何一種特殊食物的影響，但是在糖尿病的治療中，由于需要人為去控制血糖，所以，學(xué)習(xí)吃飯怎么吃仍然是非常重要的。熱卡是能量的單位，代表的一定單位的某種食物完全消化能給身體帶來的能量。它的單位是“千卡”（也叫“大卡”），一般成年人即使是躺著休息一整天也需要1800-2200千卡（男）或者1400-1800千卡（女）的食物能量來維持。如果當(dāng)天有運動量，那么所需要的能量也會相應(yīng)的增加。例如在成年人中，一般有出汗、半小時口渴1次的中等強度運動，每小時會額外消耗300-500千卡能量；如果持續(xù)進行大量出汗，10分鐘左右就需要休息喝水的劇烈運動，大約持續(xù)1小時就需要消耗掉成年人600-1000千卡的能量。因此，人體對食物能量的需求是隨著性別和活動強度有關(guān)的。成年人已經(jīng)發(fā)育完成，體重和身高相對比較固定，但是在兒童中這些數(shù)字是隨著年齡在不斷變化的。兒童處在一直生長發(fā)育的階段，每天對食物的需要也會像他/她們的衣服鞋子一樣越來越大。隨著兒童的年齡、性別和體重的不同，每天需要的熱卡也不同。除此之外，兒童每天的活動量也難以捉摸，常常會隨其心情而變化，有時候兒童較大的活動量相比在家休息有時候會額外需要1/3-1/2的熱卡，基本上就是額外一頓飯的飯量了。日常生活中要根據(jù)兒童的年齡、性別、體重、活動量來綜合估計熱卡需要量。先計算熱卡，再根據(jù)一餐的熱卡計算三大營養(yǎng)素的量，再查食物類型表合理挑選飲食組合。純的三大營養(yǎng)素各自所攜帶的能量是可以計算的：1克碳水化合物=4千卡，1克蛋白質(zhì)=4千卡，1克脂肪=9千卡。在日常生活中，接近純凈的三大營養(yǎng)素分別是葡萄糖（碳水化合物）、蛋白粉（蛋白質(zhì)）和食用油（脂肪），除此之外，各種日常飲食的瓜果蔬菜、肉蛋奶禽、香甜鮮辣、小吃零食等等，都含有不同比例的三大營養(yǎng)素，以及水分、纖維素等其他成分，所以對飲食的規(guī)劃過程是存在一定的復(fù)雜性，需要通過對食物類型，營養(yǎng)成分含量的多少進行一定的計算。根據(jù)成分來直接計算各種食物較為復(fù)雜，較簡單的方法是根據(jù)主要營養(yǎng)素的含量對食物進行分類、同類食物等量交換的方式來規(guī)劃飲食。由于每個家庭的飲食習(xí)慣都大不相同，每個孩子對食物的喜好也千差萬別，每個孩子對營養(yǎng)成分消化吸收的能力也有區(qū)別，加上中餐飲食中很多葷素混搭，加上平時還需要對孩子的不良飲食習(xí)慣進行糾正，因此，要計算出良好的飲食方案并加以實施是需要花非常大的精力的。各位家長應(yīng)一鼓作氣，盡快今早掌握日常飲食規(guī)劃的基本原則，對糖尿病孩子的健康是極為有益的。有條件的家長還可該在書籍、網(wǎng)絡(luò)、營養(yǎng)專業(yè)人士等處尋找更加細致專業(yè)的飲食營養(yǎng)規(guī)劃方法。在食品的外包裝上都會印上食物所含的主要營養(yǎng)素的成分表（一般以100毫升或100克為單位）。根據(jù)每次吃的多少就可以計算出相應(yīng)的主要營養(yǎng)素的成分。升糖指數(shù)是指一種食物升高血糖的能力（餐后2小時血糖），以純的葡萄糖的能力為100分。把各種食物從0到100分成升糖能力強的（70以上）、中等的（55-70）和低的（55以下）。一般來說生糖能力越強的食物碳水化合物含量越多，比如谷薯類食物和含糖較多的水果類食物，而生糖指數(shù)低的多是魚蛋肉奶類蛋白質(zhì)和脂肪含量豐富，而碳水化合物含量少的食物。升糖指數(shù)的概念從根本上說僅是將碳水化合物加重強調(diào)。目前有少量研究顯示低升糖指數(shù)的食物對兒童糖尿病的血糖控制是有一點點效果的。但是，低生糖指數(shù)也意味著低碳水化合物飲食，近期也有較多研也究證實長期低碳水化合物飲食對健康是有一定害處的。在糖尿病的孩子身上，如果能保證多樣化的飲食，那樣每頓飯就會是混合的成分，是不會出現(xiàn)某一頓飯的生糖指數(shù)特別大這樣的現(xiàn)象的。因此，日常生活中切忌一味追求降低升糖指，而去限制了糖尿病孩子正常的碳水化合物攝入。2023年09月15日251
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蘇海浩主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒科 隨著物質(zhì)生活和醫(yī)療水平的提高，糖尿病患者逐年增多。糖尿病目前尚無根治方法，但絕不是不治之癥。因此，當(dāng)您得知自己或家人患有糖尿病時，沒有必要過分緊張和恐慌，積極學(xué)習(xí)糖尿病的基礎(chǔ)知識。 一、什么是糖尿?。? 糖尿病是一個復(fù)合病因的綜合病癥，是由于體內(nèi)胰島素缺乏或拮抗胰島素的激素增加，或胰島素在靶細胞內(nèi)不能發(fā)揮正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂的一種臨床癥候群。其基本特征是長期高血糖。 二、糖尿病可以出現(xiàn)哪些癥狀？ （1）“三多一少”，口渴多飲；小便及夜尿頻繁，排尿量增加；常感覺饑餓，食欲增加；體重下降。 （2）視力下降；四肢出現(xiàn)麻木刺痛。 （3）皮膚干燥、瘙癢，皮膚潰瘍經(jīng)久不愈，多見足部。 （4）精神不振，容易疲倦。 三、糖尿病并發(fā)癥有哪些？ 患了糖尿病后如血糖控制不佳，長期存在的高血糖容易合并高血壓、動脈硬化、冠心病、腦血管意外、腎功能衰竭，視網(wǎng)膜剝離而失明，肢端壞死等。 四、糖尿病兒童在飲食方面應(yīng)注意什么？ 飲食治療的目的是通過合理的飲食，減輕胰島細胞的負擔(dān)，使血糖達到或接近正常水平，防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。兒童及青少年糖尿病營養(yǎng)治療首先要保證充足和恰當(dāng)?shù)哪芰繑z入和營養(yǎng)成分，從而獲得良好的生長、發(fā)育和健康。下面就介紹幾點糖尿病飲食原則： （1）糖尿病飲食首先是健康飲食，而不是饑餓飲食，所以并不是吃得越少越好。飲食控制過嚴(yán)同樣有害。 （2）糖尿病飲食不是質(zhì)的問題，而是量的問題，即沒有絕對不能吃的東西，哪怕是糖，只要合理計算，照樣可以吃。 （3）飲食要以米飯、面條、饅頭等谷物為主，適量的加一些葷菜，如肉類、魚類、蛋類等，如無葷菜，豆制品可以適當(dāng)加量。大部分蔬菜不限，但像番薯、土豆、玉米等淀粉類蔬菜要從主食中減去相應(yīng)的量。飲食要清淡，動物脂肪、奶油、甜點應(yīng)不用或少用。 （4）糖尿病飲食應(yīng)該是很有規(guī)律的，暴飲暴食或者有上一頓沒下一頓對血糖控制是很不利的。 （5）忌煙酒，盡量避免油炸食物。花生、瓜子、開心果等堅果類食物熱量高，應(yīng)盡量少吃，而甜的水果，可以每天吃一份，如一個蘋果或者一個橙子。 五、糖尿病兒童怎樣進行運動治療？ 運動治療可以增加胰島素的敏感性和外周組織對糖的攝取，有利于控制血糖、降低血脂、減少胰島素的用量。 （1）應(yīng)堅持長期而又規(guī)律的體育鍛煉，循序漸進，定時，定量，一般每日堅持半小時左右，運動時間在餐后一小時，可達到較好的降糖效果，不宜空腹運動，長時間運動應(yīng)適當(dāng)增加食量。 （2）需注意居家時要避免久坐、長時間看手機、玩電子游戲等不良生活作息。 （3）運動后一旦出現(xiàn)心慌，盜汗等低血糖癥狀時，應(yīng)立即進食。 六、及時識別糖尿病酮癥酸中毒和低血糖 1.低血糖：低血糖是糖尿病患兒胰島素治療中最常發(fā)生的急性并發(fā)癥。 低血糖時可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：出汗、震顫、蒼白、惡心、嘔吐、頭痛、視力障礙、嗜睡、體溫低下、抽搐、驚厥或昏迷等。如果患兒出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)及時測血糖。如突然發(fā)生無法進食的嚴(yán)重低血糖，應(yīng)將患兒側(cè)位平臥，送至附近醫(yī)院。 2.糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病酮癥酸中毒是兒童糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，通常由感染、應(yīng)激、暴飲暴食、治療不規(guī)律以及胰島素使用不當(dāng)導(dǎo)致。對于出現(xiàn)以下現(xiàn)象者，也需警惕糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生：（1）發(fā)熱和（或）嘔吐；（2）血糖升高，超過15mmol/L，尤其是合并腹痛或呼吸過快；（3）乏力和精神反應(yīng)差。出現(xiàn)以上情況需要及時在附近社區(qū)診所、醫(yī)院就診完善血尿酮體等檢查，評估病情及時治療。 總結(jié)，糖尿病是終身疾病，治療需長期進行，且慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官。糖尿病兒童易抑郁心理，有時拒絕服藥，不配合治療，家屬要多理解，關(guān)心患兒，多與患者交談。既不能嚴(yán)苛、打罵、訓(xùn)斥患兒，亦不可過分寬容致患兒隨心所欲?？梢赃x擇跟患兒一起運動、聽輕松的音樂，幫助患兒規(guī)律作息，耐心傾聽患兒的訴求，同時，家長應(yīng)做好表率，緩解患兒的緊張恐懼情緒。多講解一些治療效果好，患者配合好的事例，通過終身治療及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，也能和正常人一樣生活和長壽，只要有信心和持之以恒的耐心，就能緩解和減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長壽命。2021年07月30日1034
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王旭艷主任醫(yī)師 咸陽彩虹醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌遺傳代謝科 在糖尿病護理和綜合教育中，營養(yǎng)飲食管理非常重要，這是糖尿病管理的基石之一，不同的國家和地域，以及不同的文化和社會經(jīng)濟地位，都影響和支配著人們的飲食習(xí)慣。對于年輕糖尿病患者進行營養(yǎng)飲食管理很有必要，個體化的營養(yǎng)干預(yù)和膳食計劃很重要。今天小編把ISPAD關(guān)于兒童青少年營養(yǎng)管理的臨床實踐共識指南的內(nèi)容分享給大家，這里面的證據(jù)來源于成年糖尿病相關(guān)數(shù)據(jù)，對于兒童糖尿病領(lǐng)域的營養(yǎng)干預(yù)以及管理和教育需要進一步的研究。針對兒童糖尿病的飲食建議適合所有兒童以及成人，因此患兒全家都可以遵照這個建議去安排日常飲食。營養(yǎng)建議必須考慮到文化、種族和傳統(tǒng)以及每一個孩子的心理需求。同樣，他們的胰島素治療方案也需要考慮到飲食習(xí)慣和患兒的生活方式。營養(yǎng)管理的目標(biāo)（1）鼓勵恰當(dāng)?shù)娘嬍承袨楹徒】档娘嬍沉?xí)慣，這樣有助于保持良好的社會、文化和心理狀態(tài)。（2）每日三餐飲食均衡，保證不同種類的食物攝入，必要情況下提供適量健康零食，保證必需營養(yǎng)素的攝入，維持健康體重，防止暴飲暴食，監(jiān)測血糖將其控制在適宜范圍，必要時監(jiān)測胰島素使用劑量。（3）提供充足和適當(dāng)?shù)哪芰亢蜖I養(yǎng)攝入，以維持患兒適宜的生長、發(fā)育和健康。不要限制飲食，否則可能導(dǎo)致生長發(fā)育不良，營養(yǎng)素缺乏，從而增加患兒的社會心理負擔(dān)。（4）保持適宜的體重和腰圍，尤其強調(diào)兒童和青少年進行一定量的體育鍛煉。（5）實現(xiàn)食物攝入、代謝需要、能量消耗和胰島素使用之間的平衡，從而達到最佳的血糖控制。（6）降低患者微血管和大血管并發(fā)癥的風(fēng)險，尤其是心血管疾病。（7）幫助患者以促進其行為改變和積極的飲食調(diào)整。（8）制訂個性化的目標(biāo)值，包括減重和較高的運動目標(biāo)。（9）運用糖尿病技術(shù)，比如持續(xù)血糖監(jiān)測來幫助飲食調(diào)整期間的胰島素調(diào)整，同時進行飲食教育。能量攝入1.能量平衡在患者剛被診斷時，食欲旺盛，能量攝入通常很高，以此來恢復(fù)之前因為分解代謝造成的體重減輕。因此當(dāng)體重恢復(fù)時減少能量攝入非常重要。糖尿病發(fā)病后的第一年是確保體重不過多增加，維持健康體重的關(guān)鍵時期。由于年齡、生長速度、身體活動和重要的環(huán)境因素（可獲得的食物種類）等因素影響，不同個人每天的能量攝入差異很大。能量攝入應(yīng)足以實現(xiàn)最佳生長并保持理想體重。有必要靈活地提供食物數(shù)量，來滿足不同的能源需求。應(yīng)定期修訂膳食建議/膳食計劃，以滿足食欲和胰島素治療方案的變化并確保最佳增長。胰島素（種類和用量）應(yīng)盡可能適應(yīng)孩子的食欲和飲食習(xí)慣。盡量不要為了控制血糖而過分阻止孩子進食，因為這樣可能影響其生長發(fā)育。在青春期，能量攝入和營養(yǎng)需求會增加，隨之胰島素的用量也明顯增加，這個階段需要重點關(guān)注飲食紊亂和/或體重過度增加。2. 保持健康的體重能量攝入可能受食欲調(diào)節(jié)，但如果吃得太多，過多的能量攝入會導(dǎo)致肥胖。全世界兒童肥胖的患病率正在上升。在美國、澳大利亞、德國和奧地利等進行的多國大型多中心研究評估得出1型糖尿病兒童和青少年超重的患病率已經(jīng)和一般人群一樣高。預(yù)防和管理超重/肥胖非常關(guān)鍵。指導(dǎo)家庭食物的選擇、食物份量、能量密度、餐次安排和身體活動都是必不可少的。多學(xué)科團隊需要定期審查調(diào)整胰島素用量，因為體重減輕以及身體活動量改變都需要及時調(diào)整藥物，這是預(yù)防低血糖所必需的。預(yù)防超重管理的重要方面為：1）繪制生長曲線，計算BMI，每三個月測量一次腰圍（但是目前還沒有16歲及以下兒童腰圍的國際參考范圍）。本指南給出的年齡在16歲及以上人群腰圍范圍為，女性＜80厘米、男性＜94厘米。2）由營養(yǎng)師定期評估膳食營養(yǎng)。3）保證每天至少60分鐘的適度體力活動。4）調(diào)整胰島素用量，而不是攝入額外的碳水化合物，一方面控制體重，同時也防止在體力活動中出現(xiàn)低血糖。5）團隊成員應(yīng)該就預(yù)防和適當(dāng)治療低血糖（防止過度治療）提出一致的建議。6）審查胰島素治療方案，以盡量減少低血糖的發(fā)生，并避免攝入大量零食。宏量營養(yǎng)素攝入根據(jù)每日總能量攝入量分配常量營養(yǎng)素的構(gòu)成比，這個針對健康兒童的推薦同樣適用于兒童糖尿病患者，限制某一種常量營養(yǎng)素的攝入可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良并影響其生長發(fā)育。其中碳水化合物攝入占總能量的45%-50%（蔗糖的攝入量要適當(dāng)，不應(yīng)超過總能量的10%），脂肪攝入占總能量的30%-35%，其中飽和脂肪酸和反式脂肪酸總量小于總能量的10%，蛋白質(zhì)攝入占總能量的15%-20%。碳水化合物：如果按照45%供能比計算，10歲的患兒大約需要攝入170克碳水化合物，14歲患兒大約需要213克碳水化合物。除了關(guān)注其攝入量之外，還需要關(guān)注碳水化合物的質(zhì)量。有益的碳水化合物來源有全谷面包和谷物、豆類、水果、蔬菜和低脂乳類（2歲以下兒童給予全脂乳）。國際上一致認為1型糖尿病兒童和青少年不應(yīng)過度限制碳水化合物，也就是不推薦低碳水化合物飲食，因為這種飲食可能對生長發(fā)育有害，同時增加心血管疾病風(fēng)險。碳水化合物攝入受限，還可能增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險。因碳水化合物引起的餐后長期效應(yīng)，可以采取下列措施應(yīng)對：餐前15-20分鐘進行胰島素注射，當(dāng)餐適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量來緩解碳水化合物對血糖的影響，同時采用低GI食物替代高GI食物，或者增加富含膳食纖維的食物攝入。另外，控制零食的攝入有助于改善餐后高血糖持續(xù)時間。蔗糖：天然食物以及水果等自身含的蔗糖屬于健康飲食的范疇（不超過總能量的10%），相比同等數(shù)量的淀粉，蔗糖對血糖的升高作用是相當(dāng)?shù)?。但是?yīng)該避免添加了蔗糖的高能量密度的食物，這樣會降低膳食質(zhì)量。飲用含糖飲料和體重超標(biāo)關(guān)系密切，另外，攝入大量含糖飲料會讓餐后血糖明顯升高，不利于血糖控制。在特殊場合，應(yīng)該用飲食或清淡飲料（低糖的）來替代含糖飲料，對于每一個人來說，水是替代含糖飲食最好的選擇。當(dāng)然，蔗糖在處理低血糖時有用武之地。膳食纖維：1歲以內(nèi)的嬰兒不建議給予膳食纖維，1歲以上的孩子每1000千卡能量可給予14克膳食纖維，另外一個公式如下：2歲以上的孩子每日所需膳食纖維量相當(dāng)于（年齡+5）克。脂肪：具體的供能比前文已經(jīng)提到了?？傊緮z入量已經(jīng)被證明和超重與肥胖的風(fēng)險相關(guān)，飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入量也與心血管疾病風(fēng)險增加相關(guān)。推薦地中海飲食模式，選擇全麥?zhǔn)澄铮瑴p少紅肉和加工肉制品的攝入，這將有助于健康，并降低心血管疾病風(fēng)險。飽和脂肪酸存在于全脂乳制品、肥肉以及富含脂肪的零食中，反式脂肪酸是植物油經(jīng)過加氫固化形成的，存在于人造黃油、有些油炸食品以及餅干、蛋糕等加工食品中，應(yīng)盡量避免這些食物。選擇瘦肉類、魚肉和低脂乳制品，用富含多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的烹調(diào)油替代人造黃油等。橄欖油、芝麻油和菜籽油中富含單不飽和脂肪酸，有益于控制血脂，并預(yù)防心血管疾病。玉米油、葵花籽油、紅花油和大豆油等富含多不飽和脂肪酸，有助于取代飽和脂肪酸，降低血脂。適當(dāng)選擇富含n-3系列脂肪酸的深海魚，推薦兒童每周攝入1-2次富含油脂的魚類，總量大約為80-120克，當(dāng)甘油三酯水平增加時，考慮給予n-3補充劑或者增加上述魚類攝入量。蛋白質(zhì)：兒童每天蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該從嬰兒早期的約2g / kg體重降至10歲的1g / kg體重，然后青春期后期降至0.8-0.9g/kg體重。蛋白質(zhì)攝入與生長發(fā)育密切相關(guān)，所以要保證兒童和青少年的蛋白攝入量，但他們通常不需要高蛋白飲料和食品補充劑?？梢栽黾又参锏鞍踪|(zhì)（如豆類）的攝入量，動物蛋白的來源推薦瘦肉、魚類和低脂乳制品。如果患兒存在持續(xù)微量白蛋白尿或確診為腎病時，需要限制蛋白質(zhì)的攝入量（不超過總能量的25%），攝入量維持在該年齡推薦范圍的低限比較明智，但不應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入。2019年08月07日2303
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魏幗主治醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 營養(yǎng)科 最近有個焦慮的媽媽來為自己8歲的孩子詢問飲食問題，孩子是個1型糖尿病小病友，平常應(yīng)用胰島素控制血糖，病情還算平穩(wěn)。小孩也很懂事，飲食嚴(yán)格按照媽媽的想法，主食、肉類限量食用，蔬菜盡量多吃。但是作為孩子的媽媽，看著孩子站在快餐店外，聞著飄來的香味，雖然一臉的向往，嘴上卻說：不吃不吃。愛子心切的媽媽很想知道，自己的孩子以后還能不能吃披薩、薯條之類的快餐，如果只是偶爾給孩子解解饞，是不是可以。其實，這位媽媽的疑問不是一個特殊現(xiàn)象，很多人都覺得患了糖尿病，就一定要清粥小菜，平平淡淡的過上兔子一般的飲食生活了。但事實不是這樣的。一般來說，如果糖尿病患者血糖控制平穩(wěn)了，是可以適當(dāng)?shù)某砸恍┛觳褪称穪斫饨怵挼?。但是要注意的是吃的量和搭配的食物。就拿文中的小孩舉例，8歲的話，根據(jù)身高體重計算后，每天的能量需求大致為1500Kcal，分散到三餐和加餐中，午飯的能量供給可以達到450Kcal。如果要吃披薩的話，含奶酪、肉、菜的正常大小的披薩1/6-1/8塊，大概是100g，提供能量250Kcal左右，由于披薩中富含奶酪和肉類，所以蛋白質(zhì)的供給是充足的，搭配披薩食用的話，我們可以選擇土豆泥和蔬菜沙拉，至于油炸的薯條或甜飲料，還是排除在這頓飯之外比較好。這樣一來，整體這頓飯的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)比例相對搭配合理，對血糖影響較小。既滿足了孩子想吃披薩的愿望，又不會對孩子的血糖產(chǎn)生太大的影響。北京中醫(yī)藥大學(xué) 東方醫(yī)院 營養(yǎng)科 主治醫(yī)師 魏幗2015年01月27日2883
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孫琳主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 兒童正處在生長發(fā)育的階段，所以在飲食上即要符合一般糖尿病治療的原則，又要滿足孩子對營養(yǎng)的需求。對1型糖尿病患兒來講，飲食要和胰島素的應(yīng)用相配合，要計劃飲食，每日總熱量控制在1000＋(年齡－1)×（80～100）卡路里為宜，同時要保證各種營養(yǎng)的均衡，其中碳水化合物占總熱量的45％～50％，脂肪占30％～35％，蛋白質(zhì)在20%左右。用餐的時候要定時定量，少食多餐，一般每天安排三餐，同時在三餐之間適量加餐。每次正餐占總熱量的2/8，點心占1/8，早點心在早晨胰島素注射后3小時，午餐在早晨注射胰島素后5小時，下午點心在早晨胰島素注射后7－8小時，如果加夜點心應(yīng)該在晚餐前打胰島素后3小時。而對于2型糖尿病患兒來講，飲食中有個重要任務(wù)就是對肥胖兒適當(dāng)減少飲食，幫助他們恢復(fù)正常體重。肥胖兒每日飲食攝入熱量要減少500－1000卡路里，脂肪攝入要少于總熱量的30％。平時吃飯鼓勵他們多吃蔬菜、粗糧，少吃高脂高糖食品。家里做飯也要以煮、燉、涼拌等清淡的燒法為主。本文系孫琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年06月29日4125
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