-
2020年04月11日
1238
0
0
-
2020年04月11日995
0
0
-
2020年03月19日2666
1
4
-
王濤主任醫(yī)師 四川大學華西第二醫(yī)院 兒童心血管科 1 兒童先天性心臟病概況 先天性心臟病（congenital heart defect，CHD）是胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常所致的先天畸形，是最常見的畸形，在我國所有圍生期監(jiān)測出生缺陷中約占26.7%，一直居首位。出生時CHD發(fā)病率約為0.8%（0.3%～1.0%），也是發(fā)達國家嬰兒死亡的首要原因。常見CHD根據(jù)血流動力學分為3類：（1）左至右分流類：如房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導管未閉（PDA）等（2）右至左分流類：如法洛四聯(lián)癥（TOF）、完全性大血管移位（DTGA）等；（3）無分流類：如肺動脈瓣狹窄（PS）、主動脈縮窄（CoA）等。CHD也可分為紫紺型或非紫紺型。卵圓孔未閉、輕度肺動脈瓣或三尖瓣反流等不列為CHD，視同正常兒童。輕度肺動脈瓣狹窄亦應視同正常兒童對待。 常見CHD如PDA、VSD和ASD，出生后仍有較高的自愈率，以繼發(fā)孔型ASD為例，自愈率可達87%，3月齡以下嬰兒房間隔缺損直徑3～8 mm者，到1歲半時約80%可自然閉合。有血流動力學改變者，可接受介入或手術治療，絕大多數(shù)常見CHD可獲得完全根治。介入治療是常見CHD的常規(guī)治療方式之一，國內多中心研究表明，其很少有免疫相關并發(fā)癥，若未輸血或使用免疫抑制劑，一般不影響CHD接受免疫接種的效果和時機。近年來，CHD外科手術技術成熟，尤其是新生兒和復雜CHD外科矯治術，分別以D-TGA和TOF為例，多數(shù)患兒中遠期的生活質量可接近于正常同齡兒。體外循環(huán)手術后患兒會有短暫免疫抑制期，術后2個月時的免疫狀態(tài)和術前相同；術后2～3個月接種B型流感嗜血桿菌（Hib）疫苗者均產生有效免疫應答，無異常反應。因此，體外循環(huán)術后2～3個月的免疫狀態(tài)允許接受疫苗接種，且不影響效果。2 先天性心臟病兒童接種疫苗的必要性 CHD 患者，較健康兒童更易患感染性疾病。若不合并免疫相關綜合征時，僅為心臟大血管結構性異常，有別于炎癥或免疫介導的心肌炎或心肌病，在心臟功能正常時，心肌細胞代謝一般正常。接種疫苗不會加重病情、影響心臟功能。國內北京和昆明的單中心資料亦表明了CHD患者預防接種的安全性和有效性。 部分CHD患者，可合并引起免疫受損的綜合征，如DiGeorge綜合征，常發(fā)生于復雜CHD，最常見的為TOF、動脈單干、主動脈弓離斷和肺動脈閉鎖，此類CHD 患兒應早期篩查DiGeorge 綜合征。DiGeorge綜合征表現(xiàn)為CHD、甲狀旁腺功能減退、胸腺發(fā)育不良或無胸腺，不同程度影響T細胞免疫，因此，需經(jīng)過免疫科醫(yī)生的評估決定是否可接種活疫苗。另一類為無脾（解剖或功能性），常發(fā)生在復雜CHD合并內臟異位患者。脾臟為重要外周免疫器官，因此，無脾患者感染風險增加，6個月之內易感染克雷伯桿菌或大腸埃希菌，6個月之后易感染腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌，這些患者應接受所有計劃內的疫苗并適當給予抗生素預防感染；這部分患者患腦膜炎球菌疾病風險亦增加，建議在2～10歲內接受兩劑四價腦膜炎球菌結合疫苗（MCV4），之后每5年接受1次。 表1為美國疾病與預防控制中心（CDC）建議的CHD患兒疫苗接種情況。概括如下：（1）單純CHD患兒建議按計劃接種疫苗；（2）CHD合并免疫功能受損者，建議經(jīng)過免疫科醫(yī)生評估決定是否可接種疫苗；（3）CHD患兒不建議接種減毒流感疫苗（國內目前尚無）；（4）額外的保護：對DiGeorge綜合征和持續(xù)性補體成分缺乏、無脾的2～10 歲CHD 患兒，給予額外的MCV4；這部分患兒除了2～59個月接種13價肺炎球菌結合疫苗（PCV13）外，在60～71個月齡時，應追加另一劑PCV13。3 先天性心臟病兒童接種建議3.1 可以接種 生長發(fā)育良好，無臨床癥狀，心功能無異常［如左心室射血分數(shù)（LVEF）≥60%］；CHD患兒介入治療術后，復查心功能無異常；CHD患兒外科術后3個月，復查心功能無異常。3.2 暫緩接種 伴有心功能不全、嚴重肺動脈高壓等并發(fā)癥的CHD患兒；復雜發(fā)紺（紫紺）型CHD患兒，需要多次住院手術者；需要專科評估的其他情形，如免疫缺陷、感染、嚴重營養(yǎng)不良、免疫抑制劑使用等的CHD患者。參考文獻略2020年03月07日2319
0
4
-
朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 有計劃在平臺直播科普，總結一下大家提出的問題。逐個回答。 1.肺動脈狹窄，壓差21以后對寶寶有什么影響？ 30以下都可以觀察終身攜帶。雜音稍微大點，壓差又不是特別高，可以考慮學齡前做擴張，減少心臟雜音。 2.室缺1.7毫米可以終身攜帶不管嗎？ 3毫米以下室缺（除了干下或者嵴內）可以終身攜帶 3.上體育課問題。 簡單先心病術后可以像正常孩子一樣，參加體育活動。小的房缺，室缺也可以正常參加體育運動。 4.術后瓣膜微量返流需要終身復查嗎？ 術后三尖瓣、主動脈瓣微量返流可以觀察一輩子。很多正常人也會存在這種問題。 5.維C泡騰片可以喝嗎？ VC泡騰片一般建議感冒、發(fā)燒的時候喝一點。術后早期可以喝3-5天。 6.貧血怎么辦？ 口服補貼藥或者輔食添加雞肝豬肝，同事也要補充VC等維生素，促進鐵吸收。 7.疫情期間的復查問題。 可以在當?shù)貜筒?，結果發(fā)我好大夫在線或者微信讓發(fā)我。關于復查問題，我微信圈子或者好大夫在線都有科普文章，大家可以翻翻。 8.沒手術的寶寶平時也要控制攝入量嗎？ 沒有手術的孩子除非有肺炎，一般不需要控制飲食 9.高熱量奶粉推薦,如何購買？ 高熱量奶粉在好大夫在線平臺就有，可以在好大夫在線平臺找我申請。 10.補脾藥推薦 生脈飲（黨參方） 、生脈飲（人參方）、補脾口服液、消食顆粒。 11.大缺11.5，術后殘余漏0.23，不增加可以伴隨一生嗎？ 殘余分流0.3毫米都可以不用管它，而且隨著以后時間的延長，還有可能長好。 12.術后補預防針問題。 一般建議術后3個月進行免疫接種。 13.術前、術后生脈飲可以喝嗎？ 術前如果出汗多，發(fā)育差，大便干燥，吸收不好，可以考慮喝。術后建議常規(guī)1-3個月的補脾，促進恢復。 14.室缺手術后心臟功能達到正常心臟的百分多少大概？(估計是問射血分數(shù))。 做完心臟手術早期射血分數(shù)（EF=50%），一般出院后要在60%才算可以。 15.術前需要注意什么？用不用喝特殊奶粉? 術前一般預防肺炎，別感冒，如果發(fā)育差，體重低，可以考慮喝高熱量奶粉。 16.可吸收封堵傘問題。 關于可吸收封堵器，個人還是不建議，可吸收封堵器目前正處于臨床試驗階段，還沒有廣泛用于臨床。而且可吸收的程度不一樣，萬一骨架斷裂，容易出現(xiàn)新的并發(fā)癥。個人更建議使用傳統(tǒng)金屬封堵器或陶瓷鍍膜封堵器。 17.雜音和缺損大小問題，二者關系？ 雜音越大，說明缺損在4-6毫米之間。沒有雜音不一定是好事，或者缺損特別大，或者缺損特別小。打個比方，就行大壩決堤，開始破開的缺口小，流水速度比較快，大壩完全沖開，反而水流速度慢。就行修建三峽大壩，截留長江反而是最后難堵，水流速度太快了。但是小到一定程度，也許輕輕放一塊磚頭就堵上了。 18.補片問題。(生物心包布片是啥？牛心包 自體心包) 目前常用有三種補片，修補心臟缺損。滌綸補片，用的最長久的補片材料。我個人比較喜歡。生物補片，一般是指牛心包補片，這種補片適合法洛四聯(lián)癥跨肺動脈瓣環(huán)的修補，有鈣化可能。自體心包補片，柔軟，自體組織。但是外科醫(yī)生縫合起來太過柔軟，比較麻煩。另外長久性有待觀察。 19.多大室缺可以忽略(攜帶)？ 個人認為，3毫米以下室缺可以長期觀察，除了干下或者嵴內。 20.現(xiàn)在去北京動手術，需要隔離再進醫(yī)院嗎？ 如果孩子室缺大，肺炎嚴重，生長發(fā)育緩慢，急診手術，可以考慮來北京。如果來北京攜帶健康證明，路上小心，別互相傳染。 21.地高辛是不是副作用很大？我寶寶一個多月就在家里吃了，怎么才知道可以停藥了？(術前用藥及停藥問題)。 地高辛一般會根據(jù)體重來調整用藥，如果家長感覺猶豫可以微信或者好大夫在線找我，起來幫家長調整用藥。 22.三個健脾的藥，是同時喝還是？ 三個補脾藥可以同時的。 23.生脈飲可以長期喝嗎？ 生脈飲建議吃1-3個月，不能像奶粉一樣長期吃。 24.沒有確定要手術的寶寶也要補脾嗎？也要喝紐荃星奶粉嗎？ 如果發(fā)育差，體重低，消化不好，吸收不好可以吃補脾藥。低體重的孩子可以考慮喝紐全星，可以在我好大夫在線申請。 25.運動阻礙自愈嗎？ 運動不會影響孩子自愈的。多運動增加抵抗力，增加體重，希望能把缺損堵上。 26.術后母乳怎么控制量？ 術后奶量控制需要嚴格一些，每個醫(yī)生習慣不一樣?？傮w原則是少量多次。但是在這個原則基礎上，每個醫(yī)生又不一樣。不管在哪家醫(yī)院做完手術的孩子，都可以在我好大夫在線或者微信咨詢，只需要告訴我孩子體重，哪種先心病，缺損多大就行。我會告訴家長具體的奶量控制和增加方法。 27.維生素吃啥？ 維生素很多種，小孩子還是建議吃點。好大夫在線平臺也準備了一些。 28.先心寶寶愛哭，對心臟不好嗎？ 先心病孩子術前一般哭鬧都沒有問題，但是法洛四聯(lián)癥還是盡量要避免哭鬧。2020年03月06日11508
4
16
-
2020年02月28日980
0
0
-
張杰主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 心外科 最近，有很多患兒家長聯(lián)系我，問“我的孩子在您那做的手術，手術做完了，能不能打疫苗呢？什么時間打疫苗合適呢？”。 因為現(xiàn)在正值疫情特殊時期，限于各地的疫情防控政策，不能來我院復查，在這里我想給大家集中的講一講。（如果你嫌看的麻煩，直接看最后）。 近年來，隨著先心病外科手術技術的日益成熟與規(guī)范，尤其是新生兒和復雜先心病外科矯治術的進步，絕大多數(shù)的先天性心臟病患兒都能得到很好的治療，多數(shù)患兒中遠期的生活質量可接近于正常同齡兒。先天性心臟病手術需要應用體外循環(huán)，相信大多數(shù)的患兒家長在手術談話時，你的主管大夫都給你講過這種機器，用到體外循環(huán)就會面臨一個問題，術后患兒會有短暫免疫抑制期，研究表明術后2個月時的免疫狀態(tài)和術前相同；術后2～3個月接種B型流感嗜血桿菌（Hib）疫苗者均產生有效免疫應答，無異常反應。因此，體外循環(huán)術后2～3個月的免疫狀態(tài)允許接受疫苗接種，且不影響效果。 根據(jù)CDC及中華醫(yī)學會兒科分會發(fā)布的特殊健康狀態(tài)兒童預防接種專家共識之五——先天性心臟病與預防接種專家共識，先心病患兒在接下來的成長過程中要接受的疫苗接種項目，可以看到，基本上與正常育齡兒童接種項目等同。因此我們針對先心病術后兒童預防接種給出以下建議。注意，劃重點了～～～～1 首先明確，可以接種?。。?生長發(fā)育良好，無臨床癥狀，心功能無異常［如左心室射血分數(shù)（LVEF）≥60%］；CHD患兒介入治療術后，復查心功能無異常；CHD患兒外科術后3個月，復查心功能無異常，可以開始接種或補種疫苗。2 暫緩接種 伴有心功能不全、嚴重肺動脈高壓等并發(fā)癥的CHD患兒；復雜發(fā)紺（紫紺）型CHD患兒，需要多次住院手術者；需要?？圃u估的其他情形，如免疫缺陷、感染、嚴重營養(yǎng)不良、免疫抑制劑使用等的CHD患者，此時應由你的主管外科醫(yī)生根據(jù)病情決定接種時機。最后，目前正值新型冠狀病毒肺炎肆虐，接種疫苗肯定存在感染風險，建議家長可以關注當?shù)仡A防接種門診的工作安排，和接種醫(yī)生溝通孩子的具體情況，單獨預約、分散接種。接種疫苗時患兒和家長都要做好防護工作，戴口罩，盡量不觸摸醫(yī)院的一些物品，注意手衛(wèi)生，避免用手揉眼睛、鼻子和嘴，及時清潔雙手。2020年02月27日6753
0
10
-
程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 血液科 一個12歲的兒童確診得了中耳炎和鼻竇炎，醫(yī)生開了5天劑量的阿奇霉素。服用4天后，患者出現(xiàn)心跳加速，暈眩以及作嘔狀態(tài)。患者被送到急診室，在心臟監(jiān)視器看到長QT,患者很快就引發(fā)多型性心室性心律不整，搶救后不治死亡。 阿奇霉素是很廣泛用的藥，但它具有會引起QT間期延長的副作用，一般患者服用阿奇霉素是沒有問題的，恰恰這為12歲的兒童患有先天性心臟疾病，應該要選用另一種抗生素。在醫(yī)生開藥的時候，家長沒有告知醫(yī)生患者的先天性疾病，醫(yī)生開藥的時候沒有檢查患者的病歷，藥師配藥的時候，系統(tǒng)上沒有顯示警告。三方的疏忽釀成這個悲劇。 經(jīng)驗教訓：當我們在臨床上開局阿奇霉素時，首先要明確患者是否有心臟病，其次在服藥期間應當美3天監(jiān)測心電圖，及時發(fā)現(xiàn)QT間期是否延長，第三，當合并用藥時，要注意合并用藥是否會延長祁QT間期。2020年01月04日2449
0
0
-
胡志偉主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科 手術前一天家長們要做好哪些準備? 對大齡寶寶，寶爸寶媽們要做好寶寶的心理輔導，盡量避免孩子術前出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒。手術前一天家長要給寶寶沐浴或者擦身，但注意避免受涼寶寶術前晚上一定要好好休息。為了避免麻醉后發(fā)生嘔吐引起窒息，手術病人術前需要禁飲禁食一段時間，醫(yī)生護士會告知具體的禁食禁飲時間，這涉及到寶寶手術安全，所以家長們必須非常重視，嚴格遵守。 先心病手術風險大嗎?手術之后是否會留有后遺癥? 任何手術都有風險，心臟手術是外科手術中難度較大的手術，因此，手術風險也較其它專業(yè)的手術風險要大。 雖然在能夠開展心臟外科手術的醫(yī)院中，這種手術就成了常規(guī)手術，手術風險相對控制較低。但是先心病手術治療仞會存在麻醉意外、體外循環(huán)意外、藥物過敏、殘余分流、各瓣膜返流 、嚴重心律失常等一系列并發(fā)癥。 這些手術并發(fā)癥的發(fā)生幾率很小，但只要有可能發(fā)生，手術醫(yī)生就會在術前向寶寶家長交待。 手術后是否會留有后遺癥，則取決于寶寶自身疾病的復雜性以及麻醉、手術監(jiān)護等過程中是否發(fā)生相關意外情況。一般情況下，發(fā)生這些情況的幾率較小，但在目前醫(yī)療條件下仍無法完全避免。不過，有著豐富經(jīng)驗的醫(yī)生們會盡力減少它的發(fā)生,并有能力減輕它的相關影響。 隨著孩子長大，手術縫的補片或者裝的封堵器能跟著長嗎？會脫落嗎？ 先心病手術中采用的補片或封堵器不具備生長能力，不會隨著心臟的生長而增長。術后經(jīng)過一段時間，3個月后自體細胞會覆蓋在上面，與周圍組織形成一體，所以一般不會脫落，家長不用擔心。2019年12月26日1939
0
3
-
鄭佳副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 因為心臟手術必須使用體外循環(huán)（心肺機轉流），所以不可避免的會引起肺部滲出增多，炎癥因子大量釋放。早期可能是無菌性炎癥、隨著帶呼吸機時間延長，2-3天后，一般會合并細菌感染。這在一定程度上是難以避免的。 對于先心病外科醫(yī)生，以及監(jiān)護醫(yī)生、護士來說。都知道早期撤呼吸機的重要性。但是確實有部分病人，因為心功能或者是肺部氧和和通氣功能限制，難以脫機。這時，可能就需要面對肺部滲出增多，尤其是背側（因為平躺姿式，背側肺活動度最差，積液最不容易排出）。 這里和大家舉個病人的真實例子。一個簡單室缺的病人，術后三天。氣道峰值壓力比同年齡病兒高10個。胸片幾次檢查，都差不多，并且右肺的片影還顯示有消散趨勢。 可是氧和改善并不好。吸入氧濃度提高到90%以上… 考慮到患兒循環(huán)穩(wěn)定，心功能很好。所以做了CT，顯示右肺背側大面積實變. 。這是很難得教學實例，對家屬來說，也很直觀，如果不按照醫(yī)生囑咐的翻身拍背。一直讓孩子直挺挺躺在病床上，肺部感染會越來越重2019年12月26日3009
0
3
相關科普號
余娜醫(yī)生的科普號
余娜 副主任醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
生殖免疫科
1.7萬粉絲40.3萬閱讀
張雅娟醫(yī)生的科普號
張雅娟 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院
小兒心外科二病區(qū)
401粉絲2.9萬閱讀
閆軍醫(yī)生的科普號
閆軍 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院
小兒心臟中心外科
6461粉絲4.1萬閱讀