明天我們即將迎來二十四節(jié)氣之首——立春?！按号ㄩ_、草長鶯飛、鳥語花香……”是我們對春天的代名詞，春天本是人們欣賞春日美景之際，但對于患有兒童哮喘的患兒和其家長來說，春季卻是最難熬的時節(jié)。本該在春日的陽光下肆意玩耍的年紀，卻因哮喘反復發(fā)作，不斷往返各大醫(yī)院呼吸科，深陷疾病的泥潭。哮喘誘因、何時可以停藥成為了家長們最關心的問題，那么關于兒童哮喘那些事兒，就讓小西來為大家介紹一下吧。01什么是哮喘？哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇，是兒童時期最常見的慢性呼吸道疾病，如果不及時規(guī)范治療，會影響肺功能及生長發(fā)育，最終可能發(fā)展為成人哮喘，因此早期診斷、規(guī)范治療、可有效幫助孩子盡早擺脫哮喘的困擾。02誘發(fā)哮喘的五大原因遺傳因素研究表明，如果父母僅一方有哮喘，則子女有25％的可能發(fā)生哮喘；如果父母雙方都有哮喘，則子女有50％的可能發(fā)生哮喘。流行病學群體研究資料顯示，在哮喘患者中，50％具備過敏體質。性別差異兒童期哮喘男性多于女性，原因可能與男性氣道狹窄、氣到高張力有關，這些因素增加了男性對各種損傷所致的氣流受限。然而，這種性別導致的發(fā)病差異在青春期后會逐漸消失。過敏原環(huán)境因素在哮喘發(fā)病中起重要作用，如接觸塵螨、霉菌、花粉、動物毛屑等。馬上進入春天，室內空氣干燥，居家少不了使用空調或室內濕化器，空調會成為塵螨的理想棲息地，而濕化器會促進真菌生長并加快其傳播速度，因此小西建議哮喘患兒家庭對空調機、室內濕化器等進行定期清理消毒，以減少患兒接觸過敏原的幾率。飲食結構小兒的飲食結構在哮喘發(fā)病上的影響越來越大，在兒童時期牛乳喂養(yǎng)或食用大豆蛋白較母乳喂養(yǎng)更易發(fā)生喘息性疾病，即高蛋白、高脂肪并增加攝入保質期較長的食品常導致哮喘或變應性疾病的患病率增加。研究表明母乳喂養(yǎng)可減少哮喘的發(fā)生，因母乳含有豐富的分泌性免疫球蛋白A能增加嬰兒黏膜上皮抗感染能力，有助于減少病毒引起喘息性下呼吸道疾病的發(fā)生，這是任何配方奶粉所不能匹及。被動吸煙香煙燃燒產生的煙霧特別易刺激呼吸道黏膜，不論是在胎兒期間還是嬰幼兒期或兒童時期，被動吸煙會增加下呼吸道疾病的發(fā)生率，如果母親在兒童的嬰幼兒時期吸煙，那么兒童在出生第1年內出現(xiàn)喘息癥狀將是普通孩子的4倍。03兒童哮喘什么時候可以停藥？兒童哮喘的治療需要遵循長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則，兒童哮喘經過一段時間的控制治療同時滿足以下3項標準可以考慮停藥:1、至少1年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定；2、連續(xù)肺功能檢查正?；蚪咏?；3、5歲以上兒童激發(fā)試驗陰性，對于5歲以下哮喘患兒無法進行肺功能檢查的，更強調臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定；對于達到停藥標準的哮喘患兒，并不代表以后哮喘不再復發(fā)，仍需要進行定期隨訪，根據后續(xù)變化做出適當調整，哮喘穩(wěn)定期持續(xù)的時間越長其復發(fā)的可能性也越小。停藥時需避開以下兩個時間段：1、季節(jié)交替或過敏高發(fā)期；2、室內過敏原暴露未去除前；雖然就目前的研究來說，哮喘尚不能完全治愈，但若能科學、合理地治療，堅持用藥，是可以有效控制的。所以，哮喘患兒和家長也不用過于擔心，做好預防，科學護娃！

3歲以上有哮喘時，有時只有咳嗽沒有喘息。3歲以上有慢性咳嗽時，首先要考慮哮喘。(1)咳嗽的特點慢性反復性，多為干咳。夜間，凌晨的咳嗽，運動（玩耍）時咳嗽，秋冬季感冒時反復咳嗽，過敏季節(jié)反復咳嗽，情緒波動時（哭，笑）咳嗽，呼吸到冷空氣時咳嗽，等，這時一定要高度懷疑哮喘。既往史:往往在一歲前有濕疹的病史，或者有過敏性疾病史或家族史。(2)查體特點即使聽不到喘鳴音（有的孩子沒有喘鳴音），如果仔細望診會看到微妙的呼吸困難的體征，而且聽診時有呼吸音減低（有時需要仔細聽診才能體會到），呼吸幅度減少的體征。聽診時讓孩子深長呼吸，往往能夠聽到呼氣末有細小的喘鳴音，而且，深呼吸常常誘發(fā)咳嗽，這也是哮喘的一個特點。(3)診斷性試用哮喘藥物如果問診和聽診后還有疑慮，可以試用支氣管擴張劑和或噴霧性激素，如果治療有效可以確診。

鼻腔可濾過一部分氣溶膠顆粒，使用面罩時，經鼻呼吸會使藥物在上氣道的沉積增加。由于更多的藥物經上氣道吸收，下氣道藥物沉積減少，如果孩子是因下呼吸道疾病需要霧化用藥，則會降低藥物的有效性。因此，對于能配合經口吸入的小朋友，推薦經口吸入而避免經鼻吸入。但年幼兒童（4歲以下）通常難以保持10分鐘的經口呼吸，只能采用面罩經鼻吸入。

霧化后的藥物能直接作用于氣道，有起效快，局部作用好、全身不良反應小等優(yōu)勢，尤其適合配合程度較低的嬰幼兒。臨床上最常用的霧化吸入藥物為吸入性糖皮質激素（如：布地奈德混懸液、丙酸倍氯米松混懸液）和支氣管舒張劑（沙丁胺醇、特布他林等吸入型速效β2受體激動劑；異丙托溴銨等吸入型抗膽堿能藥物）。下面這些情況會建議用霧化治療：像支氣管哮喘（包括咳嗽變異性哮喘）和嬰幼兒或學齡前反復喘息（經過醫(yī)生評估需啟動哮喘規(guī)范化治療的）需要較長期吸入激素治療，急性喘息性支氣管炎可短期霧化支氣管舒張劑來緩解癥狀。而除這些情況外的疾病，比如感冒、毛細支氣管炎等，則可能不需要霧化。

哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，和遺傳，過敏，環(huán)境污染以及自身特異體質有關，現(xiàn)在屬于慢性疾病管理，需要長期規(guī)范用藥才能達到良好的控制癥狀，提高生活質量。但是很多哮喘的朋友擔心吸入用藥有副作用，長期吸入會對身體有不良反應，所以沒有規(guī)律用藥，殊不知控制不良的哮喘會發(fā)展成慢阻肺，嚴重的可能發(fā)展為肺動脈高壓，心衰，甚至危機生命。吸入用藥成分包含有激素類藥物和支氣管舒張藥。這些吸入用藥微量局部應用就能達到非常好的效果，和周身應用相比，吸入激素類藥物幾乎不入血，對肝腎功能以及身體免疫系統(tǒng)沒有影響，對于兒童生長發(fā)育也無明顯影響，但是需要注意吸入藥物后需要正確漱口。對于嬰幼兒哮喘者，適合應用霧化吸入方式更適合，青少年和成人更適合干粉吸入方式。治療的時間也需要根據發(fā)作的嚴重程度和病史，逐漸減少治療藥物。一般需要由專科醫(yī)師評估病情后每3~6個月降階梯治療，所以不能擅自停藥，防止急性發(fā)作。

隨著兒科醫(yī)聯(lián)體建設的深入，兒童常見病、慢性病的診治逐漸在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展。吸入療法已經成為兒童呼吸系統(tǒng)疾病中廣泛應用的一種技術手段，特別是在兒童支氣管哮喘維持期，首選吸入糖皮質激素作為長期控制的優(yōu)選方案。選擇合適的吸入裝置及指導正確使用方法是治療成功的關鍵，但在臨床實踐中，吸入裝置使用方法錯誤率較高，基層醫(yī)務人員重視程度不夠，會直接影響到最終治療效果。上海市醫(yī)學會兒科分會呼吸學組和上海兒童醫(yī)學中心兒科醫(yī)療聯(lián)合體（浦東）專家制定了本專家共識，旨在規(guī)范兒童哮喘常用吸入裝置使用方法，重點關注兒童哮喘維持期家庭吸入治療技術的提升；同時細化質控要點，能更好開展兒童哮喘標準化、規(guī)范化的管理。1兒童吸入治療的現(xiàn)狀????????吸入療法是通過不同的吸入裝置，將藥物吸入呼吸道局部進行靶位治療。在兒科呼吸系統(tǒng)疾病治療中，吸入療法已經成為兒童哮喘的首選給藥方法，同時應用于急性喉氣管支氣管炎、兒童喘息性疾病、閉塞性細支氣管炎、咳嗽相關性呼吸系統(tǒng)疾病、肺炎支原體肺炎和支氣管肺發(fā)育不良等疾?。?］。????????吸入技術與吸入裝置的選擇可影響治療效果，尤其是慢性氣道炎癥性疾病的預后，正確使用吸入技術的患兒生活質量、癥狀控制明顯優(yōu)于未正確使用者［2］。在臨床實踐中兒童吸入技術普遍較差，正確的技術指導能提高兒童吸入技術，繼而可改善哮喘控制情況及減少急診就診和兒童缺課缺勤［3］。隨著兒童年齡的增長，對吸入裝置的需求也會隨著年齡的變化而改變，臨床醫(yī)師和護士需熟悉不同吸入裝置的特點，為兒童選擇合適的吸入裝置及正確指導吸入技術。2吸入治療的原理????????藥物在呼吸道沉積的影響因素包括吸入顆粒的大小、運動方式及患者的氣道結構和呼吸形式。在選擇吸入裝置時，應了解吸入裝置產生的顆粒大小，如空氣動力質量中位數(shù)直徑（massmedianaerodynamicdiameter，MMAD），是確定吸入器輸出微顆粒直徑大小的指標［4］。吸入藥物在氣道內的運動方式包括湍流、層流和布朗運動3種方式。湍流是存在許多小漩渦的氣體流動，上氣道氣體流速較快，在鼻咽喉等氣道轉彎處容易產生湍流，藥物容易撞擊而停留于咽喉等上氣道處。層流是氣體流動呈分層狀態(tài)，在流速較慢時出現(xiàn)，是7級以下的支氣管的主要氣流形式，層流中的藥物顆粒通過自身的重量沉積于氣道。布朗運動是氣體分子相互碰撞后發(fā)生的無規(guī)則運動，是微細顆粒在氣體流速接近于0的狀態(tài)時的主要運動形式，其沉積量與停留時間長短有關，與顆粒的自身重量無關。進入小氣道、直徑<2μm、氣體流速接近于0、不能通過布朗運動沉積于小氣道的懸浮狀態(tài)顆粒，可以隨呼出氣體排出體外。因此，提高吸入藥物在小氣道中沉積率的方法包括吸入藥物的MMAD為2~5μm，吸氣流速為30L/min左右，增加每次吸氣容積和延長吸藥后屏氣的時間［4］。3不同吸入裝置的特征和使用方法????????目前常見的吸入裝置有霧化吸入器、干粉吸入器（drypowerinhaler,DPI)、壓力定量氣霧劑（pressurizedmetereddoseinhaler,pMDI)、壓力定量氣霧劑+儲霧罐（pMDI+spacer）。3.1　霧化吸入器　霧化吸入療法由于沒有年齡限制，無復雜技術要求，近年來在兒科迅速發(fā)展，各級醫(yī)院建立了霧化室或霧化中心，家庭霧化也日益增多，市場上出現(xiàn)不同類型的霧化吸入裝備，同種類型的裝置價格不同，差距懸殊，這給臨床實踐帶來了繁雜的問題，因此，必須了解霧化吸入器工作的基本原理，才能選擇合適的霧化吸入裝置。霧化吸入裝置有壓縮霧化器、超聲霧化器、濾網式霧化器，其中壓縮霧化器根據驅動原理不同，又可以分為氧氣驅動霧化器和空氣壓縮霧化器。3.1.1　壓縮霧化器　壓縮霧化器主要分為4個部分：主機、送氣管、霧化裝置、咬嘴或吸入面罩，主機由壓縮泵、控制系統(tǒng)、過濾組件組成，以氧氣或壓縮泵驅動；工作原理是高速運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產生負壓將藥液吸出，并通過高速運動的持續(xù)氣流形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出進入呼吸道［5］。不同霧化吸入器，管道內藥液殘留量存在很大差異，至少有0.5mL的藥液最終留存在霧化吸入器管道中［6］。因此，應用壓縮霧化吸入器時，藥池的液量要充足，一般用量為3~4mL，可在10~15min輸出全部藥液。????????壓縮霧化器使用時，需要注意使用方法及護理細節(jié)，使用方法：（1）將手洗凈并徹底干燥。（2）將主機放在堅固的表面上，將壓縮機的電源線插入插座。（3）通過空氣導管連接主機和霧化器。（4）將藥物倒入霧化器杯中，擰上霧化杯的頂部，與面罩或咬嘴連接。（5）患兒采取坐姿，保持藥杯直立。（6）打開機器，盡量通過嘴呼吸，直至所有藥物消失，過程10~15min，因為年幼兒童不能正確掌握或不能配合使用咬嘴型霧化器，建議采用面罩型霧化吸入，平靜潮氣呼吸。（7）使用結束后應做好霧化器的清潔維護工作，避免因操作不當，造成感染。????????清潔維護步驟：（1）在使用霧化器時，應認真閱讀說明。（2）霧化結束后，應用溫水徹底沖洗霧化器杯、面罩或咬嘴，甩掉多余的水，然后晾干或用布擦干。（3）將藥杯和空氣導管連接到壓縮機，開啟壓縮機，并通過管道和藥杯吹入空氣幾秒鐘，以使系統(tǒng)完全干燥。（4）每周清洗設備1次，使用噴霧器制造商建議的消毒溶液對設備進行消毒；在穩(wěn)定的潔凈水流中沖洗干凈，甩掉多余的水，將藥杯和空氣導管連接到壓縮機，開啟壓縮機，并通過管道和藥杯吹入空氣幾秒鐘，以使系統(tǒng)完全干燥。（5）霧化器不用時，用干凈的布蓋住壓縮機。（6）霧化器的使用期限應根據說明書，超過時限應更換。????????在使用壓縮霧化器吸入治療時，需要注意以下事項［1,7-8］:(1)霧化治療前30min避免患兒過度進食，吸入前及時清除口腔分泌物、食物殘渣，避免霧化過程中因哭吵導致惡心、嘔吐等癥狀，或妨礙霧滴吸入。(2)霧化治療前需充分清除呼吸道分泌物，呼吸道分泌物多時，先叩背咳痰，必要時吸痰，有利于氣溶膠在下呼吸道和肺內沉積。(3)霧化吸入治療前需洗臉，不要涂抹油性面霜/膏，避免脂溶性藥物被面部的油性面霜/膏更多的吸附。(4)正確組裝管路、噴霧器及面罩（或咬嘴）；新開啟使用的霧化器因在生產過程中管腔內殘留有異味易誘發(fā)喘息發(fā)作或不適，故應在使用前用空氣吹3~5min。(5)根據治療方案選擇合適的藥物和使用正確的劑量，注意藥物配伍禁忌。(6)霧化吸入時選擇坐位，對于不能采取坐位的兒童應抬高頭部并與胸部呈30°，嬰幼兒可采取半坐臥位，有利于藥物在終末細支氣管的沉降。(7)每次霧化用量為3~4mL，每次霧化吸入時間為10~15min，若藥物容量不足，可使用塑料瓶裝的生理鹽水稀釋，避免玻璃安培瓶造成的意外傷害。(8)采用咬嘴型霧化吸入時，藥物直接經口吸入可以到達下呼吸道；應用面罩型霧化吸入時，藥物經鼻或口進入氣道，一般更多的是經過鼻腔進入下呼吸道，經鼻吸入通路中，氣流量明顯小于經口的氣流量，且鼻內的機械阻擋以及存在的很多無效腔，使藥物在鼻腔中潴留，造成藥物的流失和浪費、肺內沉積率下降；咬嘴型霧化吸入可使藥物更多地沉積在呼吸道深部，適合于病情輕、中度的年長兒；面罩型霧化吸入可使藥物到達呼吸系統(tǒng)所有區(qū)域，適合不能正確掌握或不能配合使用咬嘴型霧化器的年幼兒或病情較重的年長兒；使用面罩時需注意藥物對眼睛的刺激，選擇密閉性較好的面罩可減少這種刺激，并增加氣溶膠的輸送量。(9)霧化吸入過程中，垂直握持噴霧器，避免藥液傾斜外溢；霧化時面罩必須緊貼口鼻部，避免漏氣造成療效下降。(10)由于嬰幼兒喉組織發(fā)育不完善，鼻腔及喉腔緩沖作用小，為避免大量冷霧氣急劇進入氣道可能會引起刺激性咳嗽等不適，可以在開始吸入時將霧化量調至較小，逐漸調大；也可考慮在剛開始時使霧化面罩離患兒6~7cm，然后逐步減少到3cm左右，最后緊貼口鼻部，讓患兒逐漸適應霧化液的溫度。(11)霧化治療時，采取平靜潮氣呼吸，或行間隙性深吸氣，可使霧滴吸入更深；年幼兒霧化時應保持安靜，哭鬧時吸氣短促或處于屏氣狀態(tài)，藥物微粒主要以慣性運動方式留存在口咽部，從而影響療效；對不配合患兒，采取安撫、分散其注意力，少量喂食等辦法后仍不能安靜合作者應暫停霧化或采取睡眠后霧化。(12)在進行霧化治療的最初階段，部分兒童因為氣溶膠吸入影響到呼吸節(jié)律，容易造成呼吸過快（換氣過度）導致眩暈或惡心，可以拿開噴霧器用鼻部輕松呼吸幾次，待不適感覺消失后再繼續(xù)治療，這種方法也適用于在霧化過程中突然想要咳嗽的兒童。(13)霧化治療時患兒咳嗽會減少藥物在肺內的沉積，一般不會推薦患兒在霧化治療時咳嗽，霧化結束后可以鼓勵患兒咳嗽；嬰幼兒可叩擊患兒背部協(xié)助其順利排痰。(14)霧化吸入過程中應密切觀察不適反應，包括患兒的面色、呼吸情況、神志等，如果出現(xiàn)面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀，應立即停止治療。(15)霧化結束后，應及時清潔面部，以除去附著在面部的藥物和霧珠；用清水漱口或適量飲水，減少咽部不適及去除口腔中殘留的藥物，降低局部念珠菌感染率；對于不會漱口的小嬰兒，用棉簽蘸生理鹽水擦拭口腔進行口腔護理。(16)霧化藥物建議8~30℃下避光保存，一般不可冷藏；一次未用完的霧化藥物，為避免影響藥物效價，保存時間建議不超過24h。(17)霧化結束后，必須進行器械的清潔和消毒，以防止霧化器污染和隨后可能誘發(fā)的感染；噴霧器使用完后為防止藥物結晶堵塞噴嘴，可加入少量清水霧化數(shù)10s，然后再沖洗噴霧器；將除空氣導管外的所有噴霧器配件一起用清水（或溫水）沖洗干凈，甩干殘留的水，將各部件放在干凈的布或紙巾上晾干，或用布擦干，噴霧器完全干燥后，組裝噴霧器放入干凈的盒內備用；噴霧器每周可使用洗潔精或醫(yī)用消毒液浸泡進行一次常規(guī)消毒，部分產品的噴霧器可進行高溫消毒（空氣導管和面罩不可煮沸消毒），存放過久的噴霧器不宜再次使用。(18)不同霧化裝置霧化器配件更換時間亦不同，按照產品要求執(zhí)行，尤其是噴霧器需要定期更換，簡易噴霧器推薦使用30次后就需要更換；清潔和消毒可能會影響噴霧器的性能，因此定期檢查是非常有必要的；家庭中檢測霧化器質量的簡易方法，可使用清水進行霧化，將噴霧器對準鏡子霧化，觀察霧化微粒的大小，若呈水滴狀，則表明噴霧器阻塞或需要更換噴霧器；壓縮器過濾芯需根據說明書及時更換，通常1年更換1次，出現(xiàn)明顯污垢時需立即更換。3.1.2　超聲霧化器　醫(yī)用超聲霧化器通常由主機、霧化杯、霧化管、吸嘴或吸入面罩組成，其中主機由超聲波發(fā)生器（超聲換能器）、振蕩薄膜、送風裝置、調節(jié)和控制系統(tǒng)組成。醫(yī)用超聲霧化器由超聲波發(fā)生器產生高頻電流，經過安裝在霧化罐內的超聲換能器將高頻電流轉換為超聲波，將藥液分裂成微粒后，再由送風裝置產生氣流生成藥霧，藥霧經霧化管輸送給患者［9］。超聲霧化混懸液藥霧微粒并不能完全到達霧粒的液面頂層，霧滴密度大，有效藥物顆粒少，并可增加氣道阻力；超聲霧化器的高頻還可以轉化成熱能，可能降低糖皮質激素類藥物的活性。使用超聲霧化器時，藥物容量大，藥霧微粒輸出效能較低，大部分藥物最終留存在殘留液中，并不適合下氣道炎癥性疾病的治療［10］。3.1.3　濾網式霧化器　濾網式霧化器是通過壓電陶瓷片的高頻振動,使藥液被微小的網孔擠出而產生霧粒的方式，形成可吸入的微顆粒。該類霧化吸入器具有小巧輕便、攜帶方便、噪音小、可調節(jié)輸出霧量和可使用直流電驅動等優(yōu)點。Aeroneb?Go，AerogenUltra?和RespironicsI-nebAADsystem?都是目前市場上振動篩網霧化器的產品［11］，國內目前濾網式霧化器的種類有限，主要使用被動式裝置，不能外接延長吸氣管，使用混懸液時網眼容易堵塞，濾網耐久性能較低是其最大缺點［1］。????????不同品牌的霧化器使用相同藥物，產生的效果并不相同［12］，通過對比壓縮霧化器和濾網式霧化器以及不同接口、不同流速的霧化藥物輸送速度，顯示使用濾網式霧化器（使用咬嘴）的患者藥物輸送效率明顯高于壓縮霧化器（使用面罩）［13］。因此在選擇霧化器時，應注意產品的類型和接口。另外，壓縮霧化器還能與智能設備相連接，這樣醫(yī)師可以通過APP了解患者的霧化時間、持續(xù)時間、頻率，以提高患者的依從性及藥物療效［14］?；純合毙园l(fā)作時不能使用超聲霧化器，可以使用壓縮霧化器或氧氣驅動壓縮霧化器，研究顯示濾網式霧化器治療輕中度哮喘急性發(fā)作的療效與壓縮霧化器相當［15］。????????霧化吸入器優(yōu)點：（1）適用于任何年齡；（2）可以使用氧氣驅動；（3）可以混合多種藥物。缺點：（1）霧化器比pMDI或DPI更耗時；（2）藥物易污染；（3）便攜性差；（4）肺沉積藥物的劑量難預測；（5）霧化藥物價格相對較高。臨床上，空氣壓縮霧化器是目前最常用的家庭霧化吸入裝置，濾網式霧化器在未來的應用將更為廣泛。3.2　pMDI和儲霧罐　pMDI是目前臨床應用最廣泛的吸入裝置，其結構由3部分組成：塑料固定座（包含吸口）、定量閥門和儲藥罐。儲藥罐內含藥物、推進劑、表面活性物質或潤滑劑，藥物溶解或懸浮于推進劑內；為預防微粒聚集，通常添加低濃度的表面活性物質。由pMDI瞬間噴出的氣霧液滴，實際上是由藥物、推進劑和表面活性物質等組合而成的復合液滴?；純菏褂胮MDI治療的臨床療效與吸入方法密切相關，如操作正確，吸入肺部的藥量可達10%以上。????????使用pMDI吸入藥物的具體步驟:（1）吸入前搖晃pMDI5~6次，使儲藥罐內藥物溶解均勻，取下氣霧劑口上的密封蓋；如果初次使用或已經超過1周未用此藥，需對外空噴2~3次后再使用。（2）口部遠離pMDI，用力深呼氣，將pMDI噴嘴放入口中上下唇之間（置于舌上），閉緊雙唇，稍用力吸氣，在吸氣過程撳動閥門，噴出藥液。（3）緩慢吸氣最好＞5s，隨之吸足氣后屏氣10s，使藥物充分到達下氣道，正常呼氣。（4）如需吸入第2劑，可在休息30s后再重復上述步驟。（5）蓋上密封蓋，并漱口。（6）將儲藥罐拔出，用溫水徹底清洗吸入器，晾干，然后將儲藥罐放回原位，每周至少清洗1次。????????因為應用pMDI有較高的吸入技術要求，所以限制了pMDI在幼齡兒童中的應用。臨床常加用儲霧罐作為輔助裝置吸藥，pMDI+儲霧罐的使用無年齡限制，其基本原理是提供一定的空間使快速運動的藥霧流速減緩并使藥霧顆粒直徑變小，既能增加達到下氣道的藥量，又解決了吸藥協(xié)調性問題，進而提高了療效。由于提供了一定的藥物儲存空間，可以反復吸藥數(shù)次，以增加吸入肺內的藥量，也可明顯減少口咽部藥物沉積量，提高用藥安全度。pMDI+儲霧罐可連接面罩或咬嘴，通常4歲以下使用面罩，4歲以上可使用咬嘴。????????使用pMDI+儲霧罐吸入藥物的具體步驟：（1）取下氣霧劑口上的密封蓋，使用前搖晃pMDI5~6次。（2）儲霧罐與面罩或咬嘴連接，將pMDI噴嘴插入儲霧罐的連接環(huán)。（3）面罩輕輕按于面部，覆蓋全部口鼻部，或牙齒輕輕咬住咬嘴，并且用嘴唇包緊。（4）按壓pMDI噴藥，同時緩慢呼吸5~6次，如需連續(xù)使用第2劑時，需要至少等待30s再重復上述步驟。（5）使用結束后，蓋好氣霧劑密封蓋，將儲霧罐底部連接環(huán)、面罩或咬嘴取下，清水洗凈，再用家庭或醫(yī)院專用消毒液（酒精）浸泡消毒15min，最后晾干，存儲在無塵、干燥處。????????在使用pMDI+儲霧罐（面罩）時，需要注意以下事項:（1）使用前要注意檢查儲霧罐是否損壞，所有部件應連接緊密，如果部件（如單向閥門）被損壞或丟失，請更換儲霧罐；對于年幼兒童，選用容量＜350mL的儲霧罐較為合適；塑料儲霧罐由于靜電負荷對藥物霧粒的吸附作用，可明顯減少藥物的吸入效率，建議選擇防靜電而無需預處理的金屬儲霧罐或新型內壁有防靜電材料的塑料儲霧罐。（2）每次使用pMDI前一定要取下定量氣霧劑的密封蓋（噴嘴上的護蓋）。（3）每次使用pMDI前一定沿氣霧劑長軸方向用力搖晃5~6次。（4）如果初次使用或已經超過1周未用此藥，需對外空噴2~3次后再使用。（5）兒童保持直立坐位，下頜略向上，pMDI儲藥罐直立向上，儲霧罐保持水平位，面罩鼻部位置向上，口鼻部與儲霧罐的夾角為90°，以保證氣道的充分開放。（6）噴藥吸入時，將儲霧罐面罩覆蓋住口鼻部，保持貼緊口鼻，避免漏氣影響療效。（7）確?！懊看螁蝿﹪娝帯保看螄娙耄〒?下）儲霧罐的藥物僅1噴（1撳）；如果需要連用2噴或以上，第1噴操作完成后，等待30s后沿氣霧劑長軸方向用力搖晃5~6次，再按壓吸入第2噴，依次類推。（8）每次吸入的時間為20~30s，5~6次緩慢潮式呼吸；在部分儲霧罐上會帶有一個哨子，如果患兒吸入得太快，哨子就會響。（9）每次吸入藥物完畢后，請立即洗臉及漱口，將漱口水吐掉，避免不必要的藥物殘留。（10）拆下連接環(huán)、面罩，可用帶有洗潔精的溫水清潔所有部件，然后換清水清洗所有部件；如果有必要，可用流動清水緩緩地將單向閥門輕輕沖回原始位置，然后甩干表面水分；至少每月清洗1次，每天使用儲霧罐最好每周清洗1次。（11）每天使用儲霧罐，建議同時每周消毒1次，用家庭或醫(yī)院專用消毒液（酒精）浸泡消毒15min，然后換清水清洗所有部件。（12）儲霧罐必須完全干燥，由于是抗靜電材質，可使用毛巾擦干；所有部件接連好，放在無塵、干燥處備用。（13）pMDI大多數(shù)沒有藥物計數(shù)器，如果使用的是每日吸入的糖皮質激素，根據使用的具體藥物頻次和劑量，計算1瓶藥物可以使用的總時間，在藥物包裝盒上注明使用的起止時間；如果使用的支氣管舒張劑，由于并非每日用藥，每次使用后在藥物包裝盒上做好標記，注明已經使用的總次數(shù)，并關注1瓶藥物可以使用的總次數(shù)和藥物保質期。????????采用pMDI+儲霧罐優(yōu)點：（1）避免手口不協(xié)調影響藥物氣溶膠的有效吸入；（2）可多次吸藥，提高藥物的肺部沉積率；（3）噴入儲霧罐的氣溶膠運動速度減慢，因慣性沉積在咽喉部的藥物減少；（4）隨著拋射劑和溶劑的揮發(fā)霧滴變小，致冷感消失，減少冷空氣誘發(fā)氣道痙攣的風險；（5）體積小，易攜帶；（6）可適用于所有人群，適用于疾病發(fā)作期或者穩(wěn)定期；（7）藥物價格較低。缺點：（1）沒有劑量計數(shù)器，不能提示藥物剩余劑量；（2）儲霧罐腔壁內會產生靜電；（3）如需連續(xù)使用第2噴時，需要至少等待30s。3.3　DPI　DPI是吸附著藥物微粉的載體分裝在膠囊或給藥裝置的儲藥室中，在吸氣氣流的作用下，藥物微粉以氣溶膠的形式被吸入肺內的制劑叫干粉吸入劑；主要適用于4歲或6歲以上兒童。但在支氣管哮喘急性發(fā)作期，吸氣流量下降，進而使肺部藥物沉積量減少，除有一些DPI含有速效的β2受體激動劑，可以作為早期輕癥哮喘急性發(fā)作的緩解治療外，一般DPI不建議用于哮喘急性發(fā)作期治療。DPI裝置主要分為單劑量和多劑量。3.3.1　單劑量DPI　有旋轉式和轉動式2種，旋轉盤和轉動盤上帶有銳利的針，待吸入的藥物干粉則置于膠囊內，使用時將藥物膠囊先裝入吸納器，然后稍加旋轉即讓旋轉盤和轉動盤上針刺破膠囊，患者借助口含管深吸氣即可帶動吸納器內部的螺旋葉片旋轉，攪拌藥物干粉使之成為氣溶膠微粒而吸入。臨床上單劑量DPI的常用藥物為噻托溴銨，主要用于成人。3.3.2　多劑量DPI　多劑量DPI有渦流式吸入器、蝶式吸入器、都保、準納器及主動式DPI，臨床上常用的是準納器和都保。3.3.2.1　準納器　準納器是將藥物的微粉密封在鋁鉑條內，鋁鉑條纏繞在一模制的塑料裝置中，其中含丙酸氟替卡松和沙美特羅。使用方法:（1）打開：打開準納器，用一手握住外殼，另一手大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開。（2）推開：握住準納器使吸嘴對著患者自己，向外推動滑動桿發(fā)出“咔嗒”聲，一個標準劑量的藥物已備好以供吸入，在劑量指示窗口有相應顯示，不要隨意撥動滑動桿以免造成藥物浪費。（3）吸入:先握住準納器并使之遠離嘴，在保持平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣，切記不要將氣呼入準納器中，將吸嘴放入口中，由準納器深深地平穩(wěn)地吸入藥物，直到不能再吸入為止，然后將準納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣5~10s，緩慢恢復呼氣。（4）關閉:關閉準納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出“咔嗒”聲表示準納器已關閉，滑動桿自動復位。準納器的每個劑量單位都是單獨包裝并密封，以確保藥品不受溫度和濕度的影響，使治療更為簡便可靠，極大地提高了哮喘患者治療依從性；且準納器上的計數(shù)窗可準確提示患者所剩余的吸藥次數(shù)，能為不同的哮喘患者提供準確的藥物劑量，為醫(yī)師和患者提供了更為有效的管理依據。適用于4歲以上的兒童。????????使用準納器，需要注意以下事項:（1）當從藥盒中取出準納器時，準納器應處于關閉位置。（2）打開準納器，向外推動拇指直至完全打開魚嘴型的吸嘴，再向外推動滑動桿，直至發(fā)出“咔嗒”聲（說明裝藥完成，已經打開1個劑量的藥物），以備吸入。（3）不要隨意撥動滑動桿，造成藥物浪費；只有在準備吸入藥物時才可推動滑動桿。（4）兒童可以雙手水平握住準納器，并使之遠離嘴，盡量緩慢呼氣，不要將氣呼入準納器中，以免潮氣進入裝置內造成粉狀藥物結塊而堵塞通道。（5）吸嘴放入嘴中的位置太深或太淺，都會影響吸入效果；用嘴吸入，切勿從鼻吸入。（6）吸氣動作不正確，沒有用力深吸氣，直接影響吸入的實際劑量；用力深長的吸氣，不要用蠻力快速短促的吸氣，伴隨1次用力深吸氣，應有輕微抬頭后仰的動作。（7）裝藥1次，感覺吸入力度不夠，需要2次或更多次地吸入；但2次吸入給藥，可導致藥物的沉積劑量不均，協(xié)同作用不能充分發(fā)揮；需要多加練習，盡量一氣呵成。（8）將準納器從口中拿出，屏氣5~10s（幼齡兒童可能屏氣時間較短），沒有不適的情況下盡量屏氣。（9）每次吸藥后及時漱口，不要將漱口水吞下，以減少藥物在口咽部的沉積所帶來的聲音嘶啞、真菌感染等不良反應；注意在漱口時，仰起頭，進行深咽喉部漱口；建議每天的吸入時間可放在孩子早晚刷牙前，即可以保證不忘記藥物吸入，又可以保證有漱口清洗口腔的過程。（10）在漱口完畢后，用干布或干紙巾把吸嘴外側擦拭干凈，嚴禁使用水或液體擦洗吸嘴。（11）用拇指將手柄往后拉，發(fā)出“咔嗒”聲時，說明準納器已經關閉，滑動桿將自動復位；不需要先復位滑動桿，再關閉準納器。（12）每次藥物吸入后，檢查準納器計數(shù)窗的數(shù)字是否已經減少了1次；藥物接近用完時，注意裝置上計數(shù)窗的提示，及時更換新的藥物。3.3.2.2　都?！《急Ｊ且环N多劑量干粉吸入裝置，給藥時不需使用添加劑。使用方法：（1）拔出：旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方。（2）旋轉：豎直都保，握住底部紅色部分和都保中間部分，向某一方向旋轉到底，再向反方向旋轉到底，即完成1次裝藥；在此過程中，會聽到1次“咔噠”聲。（3）吸入：先呼氣至殘氣量，不可對著吸嘴呼氣；將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴用力且深長的吸氣；然后將吸嘴從嘴部移開，繼續(xù)屏氣5~10s，緩慢恢復呼氣；如需吸入多個劑量可重復上述過程。（4）關閉：吸入所需劑量后，使用完畢后用干凈的紙巾擦凈吸嘴，蓋上并旋緊瓶蓋，用水反復漱口，漱液吐出，不要咽下。適用于6歲以上的兒童。????????使用都保裝置，需要注意以下事項：（1）在第1步裝藥時，如果沒有豎直拿住都保裝置，致取藥劑量不準確，會造成裝藥劑量減少，影響療效。（2）盡量把旋柄擰到底（豎直握住都保中間部分，將底座旋轉），然后再回到原來的初始位置，這樣就往吸入器加入了1個劑量的藥物；一般先往前旋轉到底，再往后旋轉到底。（3）除拆開新的包裝，首次使用時，需要旋轉3次（聽到3次“咔噠”聲），其中前2次為初始化，第3次為首次裝藥；之后裝藥時只需要旋轉1次；但在第1次旋轉時，只能向某一方向旋轉到底，在旋轉第2次或以后，才能向某一方向旋轉到底，再向反方向旋轉到底，回到初始位置；不要隨意多次來回旋轉，雖然隨意旋轉不會導致藥物丟失，但會導致劑量指示窗顯示剩余劑量不斷減少，當顯示為0時，容易讓人以為藥已經用完而棄用，造成浪費。（4）不要對著吸嘴呼氣，以免潮氣進入裝置內造成粉狀藥物結塊而堵塞螺旋通道，不慎將氣呼入都保吸嘴內，可能會損失吸入劑量，建議重新裝藥和吸藥。（5）吸嘴放置太深、太淺或角度放置不當，都會影響吸入效果，唇舌或牙齒擋住吸嘴，或藥物吸附于上腭或舌面；吸氣動作不正確，沒有用力深吸氣，直接影響吸入的實際劑量；用力深長的吸氣，不要用蠻力快速短促的吸氣，伴隨1次用力深吸氣，應有輕微抬頭后仰的動作。（6）裝藥1次，感覺吸入力度不夠，需要2次或更多次地吸入；2次吸入給藥，可導致藥物的沉積劑量不均，協(xié)同作用不能充分發(fā)揮；需要多加練習，盡量一氣呵成。（7）將都保裝置拿出口中，屏氣5~10s（年幼兒童可能屏氣時間較短），沒有不適的情況下盡量屏氣。（8）每次吸藥后及時漱口，不要將漱口水吞下，以減少藥物在口咽部的沉留所帶來的聲音嘶啞、真菌感染等不良反應；注意在漱口時，仰起頭，進行深咽喉部漱口；建議每天的吸入時間可放在孩子早晚刷牙前，既可以保證不忘記藥物吸入，又可以保證有漱口清洗口腔的過程。（9）在漱口完畢后，用干布或干紙巾把吸嘴外側擦拭干凈，嚴禁使用水或液體擦洗吸嘴。（10）都保裝置的劑量指示窗可顯示剩余劑量，每20個劑量單位有1個數(shù)字標識；當指示窗出現(xiàn)紅色時，表明還剩10吸；當紅色記號0到達指示窗中部時，提示藥物已用完。（11）當紅色記號0到達指示窗中部時，提示藥物已用完時，如果搖動都保裝置，還會發(fā)出響聲，那是內置的干燥劑產生的，切勿以為還有藥物繼續(xù)“空吸”治療。（12）每次用完后應旋緊瓶蓋，請勿拆裝都保裝置的任何部分。????????干粉吸入劑優(yōu)點是使用快捷，攜帶方便，操作較pMDI更容易，吸氣啟動無需拋射劑，可使用純藥物。缺點是治療效果與吸藥速度有關，需要患者學會正確的吸入方法，低齡兒無法使用。4兒童使用吸入裝置時常見的錯誤????????所有吸入療法的基礎都需要正確使用吸入裝置，以提高藥物療效和患者的依從性［16］。一項研究發(fā)現(xiàn)在1975年至2014年，前20年與后20年哮喘患者使用吸入器的錯誤方式并沒有改善。pMDI最常見的錯誤是協(xié)調性差、吸氣速度和/或深度不夠、沒有吸入后屏氣；使用前未將氣霧劑搖晃5~6次使用，使用第2劑藥物未間隔30s。DPI常見的錯誤是不正確準備，吸藥前未呼氣至殘氣量，吸氣結束后未屏住呼吸10s［17］。男性、年齡小、母親受教育程度高、接受過3次及以上培訓的兒童正確使用吸入裝置的頻率較高［18］。一項5000多名患者的多中心橫斷面研究顯示，使用pMDI患兒在吸入前即噴藥及DPI患者吸氣流速不足為哮喘控制不良的關鍵因素［19］。????????壓縮霧化器是我國兒科大力推廣的吸入裝置，在兒童霧化吸入療法的實施過程中仍然存在誤區(qū)和不合理、不規(guī)范的地方，需要引起重視。2016年關于《醫(yī)用霧化器注冊技術審查指導原則(2016年修訂版)》對霧化器的外觀設計、安全性及藥液輸出量等提出了具體技術規(guī)范要求，并明確提出了“制造商應公布霧化器產生的霧粒等效體積粒徑分布曲線，應公布霧粒的中位粒徑”，并提出了對霧化管道材質中塑化劑的評估要求，為規(guī)范霧化吸入器生產和銷售創(chuàng)造了條件。故醫(yī)護人員或家屬在選擇霧化器時應選擇有明確標出霧粒中位粒徑的產品，適合范圍在1~5μm［20］。另外，霧化面罩使用的亂象不容小覷，霧化面罩屬于第一類醫(yī)療器械，一項研究收集了某省5所三甲醫(yī)院使用的13種霧化吸入器包裝及使用說明書信息，并發(fā)放500份患者調查問卷，對霧化器開啟后的使用要求與臨床使用現(xiàn)狀進行總結、比對和分析。其中11個為國內生產，4種開啟后使用時限標注不明確，占36.6%；2個國外生產，使用時限標注明確；重復使用一次性面罩的人數(shù)占89%，專人專用占100%［21］。長期使用一次性面罩，容易滋生細菌，通過檢測霧化面罩使用時間3d、7d，＞7d后細菌培養(yǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，＞7d組細菌污染情況明顯高于使用3d組［22］。為避免霧化增加感染的情況發(fā)生，家長及醫(yī)護人員應根據霧化面罩的說明書執(zhí)行，如為可以反復使用的面罩應做好專人專用、保管和定期消毒。????????臨床上為患兒選擇吸入裝置時，應多方面考慮，選擇吸入裝置時建議考慮“3W-H”：誰使用（Who）？使用什么藥物（What）？在哪里使用（Where）？如何使用（How）？結合兒童及家長實際情況選擇合適的吸入裝置，并認真指導兒童或家長使用吸入裝置，定期隨訪與培訓，以期達到最好的臨床療效。5基于兒科醫(yī)聯(lián)體的兒童哮喘吸入技術質量控制????????隨著兒科醫(yī)聯(lián)體建設的深入，兒童哮喘在基層醫(yī)院長期隨訪已經逐漸開展，需要加強建設基于兒科醫(yī)聯(lián)體的質量控制體系，其中重要的一環(huán)就是吸入治療技術的質量控制，關乎兒童哮喘的整體治療結局。目前關于兒童哮喘吸入治療技術的指導細則和質控標準是一個“空白點”，雖然兒童哮喘管理可以深入基層，但質量要求并不能松懈，更需要定期在基層進行質控檢查。上海市醫(yī)學會兒科分會呼吸學組和上海兒童醫(yī)學中心兒科醫(yī)療聯(lián)合體（浦東）專家制定了相關的吸入治療技術的評價標準，分為“質控督查內容與要求”和“應用知識評價”2個部分，分別對正確的操作步驟和關鍵的應知應會知識進行考核，對兒童哮喘的常用吸入治療不同裝置：壓縮霧化器，pMDI+儲霧罐（使用面罩），準納器和都保裝置，分別制定了不同的考核評價標準。在實際質控檢查中，可以采用現(xiàn)場質控和網絡質控相結合的方法；由于醫(yī)聯(lián)體成員單位眾多，只要質控要求細化和可操作，網絡質控一樣可以達到效果，但需要注意質控后的反饋和指導。醫(yī)聯(lián)體成員單位的醫(yī)務人員，所有從事兒童哮喘管理的醫(yī)師和護士，可以上傳不同吸入裝置使用的錄像，以及通過“問卷星”采集應知應會知識，由醫(yī)聯(lián)體核心組專家進行考核和點評，不斷提高吸入治療技術的準確性。采用上傳錄像進行考核，優(yōu)點是能節(jié)省人力成本和交通成本，集中考核，通過回放不遺漏考核評分點；缺點是對拍攝錄像的人員有一定要求，如果拍攝距離、角度不理想，會影響考核細節(jié)判定，如果上傳錄像質量不理想，需要重新錄制或到現(xiàn)場進行考核。以下是4種不同吸入裝置“質控督查內容與要求評分表”和“吸入治療應用知識評價”（表1~8），設定的場景是需要吸入治療的患兒首次使用這些吸入裝置，第一次接受醫(yī)務人員的指導。