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馬瑞主治醫(yī)師 西安交大二附院 骨關(guān)節(jié)外科 小馬是某高校在校大學(xué)生，平時最大的業(yè)余愛好就是打籃球。一次，小馬在跳起搶球落地時，被同學(xué)從側(cè)方撞到膝蓋而摔倒。送到校醫(yī)院后拍了片子，校醫(yī)告訴小馬：“骨頭好著呢，沒有骨折，問題不大，回去養(yǎng)幾天就行”。休養(yǎng)2周癥狀緩解后，小馬開始了日?；顒?。1個月后，小馬又出現(xiàn)在了籃球場上，但是爆發(fā)力受到了影響，也不敢做劇烈的對抗動作，而且每次打完球膝蓋都有些不舒服。在一次帶球突破上籃時，為了躲開防守，小馬突然變向，腿一軟摔倒在地，同時聽到膝蓋里傳出“啪”的一聲響，膝蓋出現(xiàn)劇烈疼痛并無法活動。這次到醫(yī)院做了核磁共振，醫(yī)生告訴小馬，他膝蓋里的筋斷了，需要手術(shù)。小馬對手術(shù)存有疑慮和恐懼，決定先保守治療。通過佩戴護具、冰敷并休息6周后，膝關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹逐漸緩解，小馬又開始了正常的活動。這次受傷后，小馬明顯感覺膝蓋使不上力，有時有脫節(jié)的感覺，不敢做急轉(zhuǎn)、急停、快速跑跳等動作，經(jīng)常打軟腿，有時膝蓋里有卡住和摩擦的感覺，活動量大了后膝蓋會腫脹。這下再也打不了心愛的籃球了，小馬痛苦不堪。于是小馬下定決心要治好他的關(guān)節(jié)，來到西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科門診，復(fù)查核磁共振后發(fā)現(xiàn)，小馬的前交叉韌帶徹底斷了，需要做關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。通過取自體肌腱，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下重建了前交叉韌帶，手術(shù)用時1小時，切口僅為2個不到1公分的小口和1個2-3公分的取肌腱切口。術(shù)后第2天，小馬就扶拐下地了。術(shù)后3月復(fù)查時，小馬就能正常跑跳了。術(shù)后1年時，小馬又回到了籃球場上，再也沒有前兩次受傷后的感覺了，膝蓋又煥發(fā)了第二春。那么到底前交叉韌帶損傷到底是怎么回事呢？1、前交叉韌帶是什么？前交叉韌帶又稱為前十字韌帶，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)股骨髁間窩內(nèi)，主要作用是限制脛骨向前過度移位，在屈膝半蹲、快速啟動、急停急轉(zhuǎn)等諸多復(fù)雜的高速動作中起著重要的穩(wěn)定作用。2、前交叉韌帶在什么情況下會損傷？前交叉韌帶損傷大部分由運動損傷引起，包括打籃球、踢足球、滑雪、滑冰、橄欖球、車禍、高空墜落等運動或意外損傷，扭轉(zhuǎn)或過伸暴力超過了韌帶強度所導(dǎo)致的。3、前交叉韌帶損傷后有什么癥狀？受傷時聽到“啪”聲疼痛，或感受到膝關(guān)節(jié)的錯動感；后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹和疼痛；可伴有活動受限；恢復(fù)期懼怕急跑、急停、急轉(zhuǎn)身、單腿運動；運動水平下降；可反復(fù)多次出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)扭傷。4、前交叉韌帶損傷急性期該怎么辦？膝關(guān)節(jié)受傷3天以內(nèi)可冷敷膝關(guān)節(jié)、抬高患肢、膝關(guān)節(jié)制動（佩戴支具或護具），必要時彈力繃帶加壓包扎。5、前交叉韌帶損傷應(yīng)如何治療？保守治療：適用于癥狀不嚴重的部分損傷患者或老年人，包括膝關(guān)節(jié)制動、口服非甾體類抗炎藥物和功能鍛煉。手術(shù)治療：前交叉韌帶部分或完全斷裂后可行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，可取自體肌腱（腘繩肌腱等）、異體肌腱或人工韌帶來替代原有損傷的前交叉韌帶，一般恢復(fù)效果都比較滿意。6、前交叉韌帶斷裂后不做手術(shù)有什么后果？前交叉韌帶斷裂后可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及脛骨反復(fù)的往前錯動，這樣會造成半月板損傷或加重原有的半月板損傷，也會造成膝關(guān)節(jié)軟骨的退變磨損。如果本身就存在半月板損傷，則可能造成半月板撕裂范圍擴大，嚴重者可能因此而切除半月板。反復(fù)膝關(guān)節(jié)錯動造成的軟骨磨損是不可逆的，進而可能發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎，即使后期再做前交叉韌帶重建手術(shù)，也難以完全恢復(fù)。2023年01月09日
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葛兆剛主治醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)診療中心 隨著國內(nèi)全民健身的推廣，以及大家對于自己身體健康的重視，體育鍛煉越來越多，伴隨而來就是越來越多的人經(jīng)歷過“前交叉韌帶損傷”，或者是多多少少聽說過這個專業(yè)名詞。那么“前交叉韌帶損傷”到底是怎么回事呢，下面我就盡量避免專業(yè)術(shù)語，只用一些“路邊話”和大家聊一聊“前交叉人韌帶損傷”。前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)一個非常重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，用于限制小腿與大腿之間的相對移動。這個韌帶十分結(jié)實，一般不容易發(fā)生斷裂，很多車禍傷或者高處跌落傷的患者，下肢多發(fā)骨折甚至粉碎性骨折，前交叉韌帶可能都是完整的。但是，如果受傷的姿勢特殊，可能只是輕輕扭了一下，前交叉韌帶就可能發(fā)生斷裂。一旦前交叉韌帶發(fā)生損傷，那么這種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的缺失，就容易造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，使不上勁，走路打閃。這時就需要我們及時就診，讓運動損傷科醫(yī)生幫助判斷韌帶損傷程度，決定后面的治療方案。前交叉韌帶損傷的典型表現(xiàn)是患者不慎扭傷或者摔傷膝關(guān)節(jié)，常常是膝關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)扭轉(zhuǎn)了一下，聽見膝蓋內(nèi)有“咔”的一聲，感覺膝關(guān)節(jié)錯位了，休息一會后甚至還可以將就著走，后面膝關(guān)節(jié)逐漸發(fā)生腫脹、疼痛。一部分人可能都不到醫(yī)院來看病，或者只是在一個小醫(yī)院拍了個片子，看著骨頭沒啥事，沒有骨折，就回家休息了。一個多月以后，消腫后不太疼了，慢慢可以走路，感覺好像沒啥事了。走平路都沒有感覺，但是不能劇烈活動或者急走急停，下樓梯、走斜坡路的時候感覺小腿收不住，像是要錯位一樣，這時候才會到醫(yī)院進一步就診。當(dāng)你有類似情況的時候，我們建議你及時就診于運動損傷科門診。首先，我們需要對你膝關(guān)節(jié)進行一定的專業(yè)查體，對于受傷久一些的患者，癥狀比較典型的話，我們單純依靠查體就可以做出一定的判斷。然后安排患者去做膝關(guān)節(jié)磁共振檢查，去進一步明確是否存在前交叉韌帶損傷的問題。另外，對于一些剛受傷的、膝關(guān)節(jié)腫脹比較明顯的或者查體不太典型的患者，可能查體和磁共振都不是很清楚，這時候需要膝關(guān)節(jié)支具制動休息，2-4周后膝關(guān)節(jié)腫脹消退、疼痛緩解后再進行復(fù)查，確定是否存在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的情況。前交叉韌帶損傷分為部分損傷或者前交叉韌帶斷裂，如果根據(jù)查體和磁共振檢查后確定為部分損傷，這是患者需要膝關(guān)節(jié)支具固定休息4-6周，6周以后再行復(fù)查，如果膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，可以逐步行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，正常生活后注意觀察有沒有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況，必要時再次復(fù)查。如果發(fā)生前交叉韌帶斷裂，保守治療愈合的可能性微乎其微，除非患者年齡較大、關(guān)節(jié)炎嚴重或其他原因不能耐受手術(shù)，其他患者我們就不建議保守治療，盡快行手術(shù)治療才是最適合的選擇。前交叉韌帶損傷以后，手術(shù)主要有兩個目的：第一是改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量。因前交叉韌帶損傷以后，患者存在膝關(guān)節(jié)疼痛不適癥狀，不能做劇烈運動，無法參加正常的體育鍛煉，這對年輕人的生活還是影響比較大的。第二是降低對膝關(guān)節(jié)以后的影響。前交叉韌帶損傷以后，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，這樣在日常的生活中會明顯加速膝關(guān)節(jié)內(nèi)磨損，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的提前。前交叉韌帶損傷就像是軸承缺了一顆固定的螺絲一樣，這時軸承高速轉(zhuǎn)動的時候，會發(fā)生明顯晃動，這異常的晃動會明顯加速軸承的磨損。再舉一個例子，就像是板凳的4條腿，少了一條腿一樣可以坐，但是你只能老老實實的坐在那，不要搖來搖去的，不然可能會摔跤。另外，時間久了，可能剩下的板凳腿也可以發(fā)生松弛或者損壞。國際隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶損傷不予處理，僅半年有些患者就開始出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)表面軟骨的磨損或者半月板的損傷，1年不手術(shù)治療的，50%以上的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨或半月板不同程度的損傷，2年不手術(shù)處理的，幾乎所有的患者都伴隨不同程度的軟骨損傷或者半月板損傷。所以及時處理前交叉韌帶損傷，對于患者以后的膝關(guān)節(jié)具有良好的保護作用。目前前交叉韌帶損傷幾乎都是通過關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)的治療方法。簡單來說，原有的前交叉韌帶損傷以后，已經(jīng)無法再接到一起了，就像是晾衣繩，斷了以后就只能換一根，因為兩端是固定的，不夠長了，沒辦法打結(jié)接到一起。我們做一根和原有韌帶位置、方向、作用以及粗細差不多的韌帶，來代替原有韌帶的功能。我們通常取患者大腿內(nèi)側(cè)肌肉的肌腱進行重建，相當(dāng)于拆東墻補西墻。所取得肌肉肌腱為股薄肌以及半腱肌，因為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌群有好幾根作用相互重疊的肌肉，把這兩根取掉以后，普通病人并不能察覺出走路、運動中有什么區(qū)別，因為其他肌肉就已經(jīng)代償了，再加上后續(xù)的功能鍛煉，這種影響就會變得更小了。當(dāng)然，如果說是對于病人所能察覺的影響，可能手術(shù)后一段時間內(nèi)能感覺到大腿內(nèi)側(cè)的疼痛，隨時著時間的推移這種感覺會逐漸消退，超過3個月以上還能感覺大腿內(nèi)側(cè)不適感的人非常少。將取出的肌肉肌腱進行加強編織縫合后，固定到膝關(guān)節(jié)內(nèi)來代替原有韌帶的功能。重建的韌帶就像一根繩子，只需要將兩頭固定于原有韌帶的止點處，那么方向、作用就來原有韌帶一樣了。固定時，上端需要用一個微型鈦板，長1.2cm、寬0.375cm，下端需要用一個可吸收的界面螺釘，長約3.0cm，直徑0.7-0.9cm不等。這些內(nèi)固定物不需要再次手術(shù)取出，除非發(fā)生免疫排斥反應(yīng)等特殊情況。目前鈦合金材質(zhì)放置在體內(nèi)對患者生活影響很小，也可以做磁共振，但是需要患者跟磁共振室醫(yī)生講清楚是鈦合金材質(zhì)，隨時磁共振技術(shù)的逐漸發(fā)展，以后的影響會越來越小。另外，取出內(nèi)固定物時的傷口，要比放進去的傷口還要大，所有我們不建議再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。前交叉韌帶重建術(shù)后的患者，經(jīng)過2-3個月的康復(fù)鍛煉后就可以恢復(fù)到正常的生活中去。在這期間，患者剛開始的時候，膝關(guān)節(jié)需要支具固定，拄雙拐，不能踩地走路，后面根據(jù)鍛煉情況，4-6周后可以完全踩地走路，不需要再拄拐，但是仍然需要佩戴膝關(guān)節(jié)支具，直到術(shù)后滿3個月。在術(shù)后的2-3個月內(nèi)，康復(fù)鍛煉的重點是要將膝關(guān)節(jié)消腫、預(yù)防下肢靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)能完全伸直、全角度彎曲、保持下肢的肌肉力量，這樣3個月后才能做到滿足日常的生活需要。患者術(shù)后半年內(nèi)不能做任何劇烈運動，半年后允許平地慢跑，1年后復(fù)查膝關(guān)節(jié)磁共振后，如無特殊情況，允許逐漸恢復(fù)到原有強度的體育鍛煉中去。至于患者經(jīng)常問到的問題“手術(shù)后我能不能跟原來一樣？“，確切的回答，跟原來肯定不一樣了。原來的韌帶是天生的，我們重建的韌帶是使用肌腱來重建的，兩者之間的組織顯微結(jié)構(gòu)都不全一樣，所以彈性變量之間也會有細小的差異。但是，后面經(jīng)過認真的康復(fù)鍛煉后，肌肉力量的增強可以代償這兩者之間的差異，滿足日常的生活、工作以及體育鍛煉的需要完全沒有問題。最新的國外文獻隨訪結(jié)果，約60%的患者自訴基本可以恢復(fù)到之前的運動狀態(tài)，40%的患者自訴會比原有的運動強度稍低一些，原有的運動項目都可以參加，只是運動強度以及運動時間會稍有降低。綜上，如果你發(fā)生了前交叉韌帶損傷，我們建議你積極手術(shù)治療，不要有過多的顧慮，因為大量的隨訪結(jié)果證實，手術(shù)后的效果是肯定的，不做手術(shù)的遠期后果比較嚴重，這種上百年的手術(shù)治療方案值得肯定。手術(shù)后請認真進行康復(fù)鍛煉，手術(shù)結(jié)束以后，唯一能決定你恢復(fù)程度的就是你的康復(fù)鍛煉的效果。醫(yī)生可以幫助你恢復(fù)到60%，至于你能不能恢復(fù)到80%、90%、甚至更好，這取決于你自己的努力。?PS：原創(chuàng)文章，旨在給患者科普所用，轉(zhuǎn)載請注明作者以及出處，違者必究！2022年11月06日444
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呂錚康復(fù)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 問題。 后交叉韌帶囊腫，但不大著涼，膝蓋后面有絞鎖感，后交叉韌帶囊腫呢，你要看這個是韌帶的后置點囊腫，還是前啊，內(nèi)外側(cè)半月板的后角附近出現(xiàn)的這種囊腫。 后面有絞索感，也可能跟膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有關(guān)，跟膝關(guān)節(jié)的腫脹有關(guān)，也可能跟半月板這種潛在的這種損傷有關(guān)，也有可能跟這種損傷以后出現(xiàn)的這個囊腫有關(guān)，有很多很多因素都有可能會造成這種絞索或者卡壓感覺，首先還是控制癥狀，在不疼的范圍之內(nèi)進行這種。 屈膝彎腿抗阻的動作，不要肌肉到疼痛的范圍，在不疼范圍之內(nèi)去做伸膝，大腿正面肌肉的控制啊，屁股這些肌肉都控制好，這一段時間看看休養(yǎng)加身，膝加屈膝加腰腹這種整體的肌肉訓(xùn)練。 練一段時間，看看是不是在不疼范圍之內(nèi)，走路的時候感覺能輕盈一些，疼痛感能夠得到控制，如果有緩解的話，繼續(xù)去練，如果沒有緩解，像這種囊腫影響大了也不排除。 找運動醫(yī)學(xué)的專家，用關(guān)節(jié)鏡做個小手術(shù)，給他掏出來。 這個呢就是我的看法。 呃。2022年10月27日36
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宋洋副主任醫(yī)師 廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 前交叉韌帶斷裂有什么癥狀呢？大家好，我是你們的關(guān)節(jié)手術(shù)專家doctor宋，前交叉韌帶斷裂是我們的運動員的傷病之寶，那前交叉韌帶斷裂有什么癥狀呢？經(jīng)常有一些病人問我，宋醫(yī)生，我的前交叉韌帶斷了，但是呢，我又不痛，膝關(guān)節(jié)不腫，我該做手術(shù)嗎？那我們前交叉韌帶斷裂到底有什么癥狀呢？今天我給大家科普一下。 在前交叉韌帶斷裂的早期，我們會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，伴有膝關(guān)節(jié)的深息的一個活動受限，甚至有一些人伴有著一些交灼的表現(xiàn)。什么是交灼？看我之前的視頻，當(dāng)急性期過了以后，我們的膝關(guān)節(jié)會慢慢的消腫。 疼痛感會減輕，關(guān)節(jié)活動受限會減輕。很多時候很多病人以為我的病好了，其實這個是前交叉韌帶斷裂之后引起病情變化的轉(zhuǎn)折點。因為前交叉韌帶斷裂的癥狀從來都不是疼痛，也不是腫脹，前交叉的斷裂，它的主要表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。 導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的運動能力下降。 怎么說這句話呢？比如說我是一個籃球運動員，以前我可以很輕松的過人，很輕松的做假動作，很輕松的灌籃，但是自從我前交叉韌帶斷了之后，我的眼神可以過去，但是我的腿過不去了，這個時候他就會說，哦，是不是我年紀大了，導(dǎo)致我的運動能力下降？其實不是這樣的，這就2022年10月07日76
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趙松副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學(xué)科 前交叉韌帶簡稱前叉，是膝關(guān)節(jié)里面一條帶狀的組織，連接大腿和小腿脛骨，用來穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。前叉撕裂除了發(fā)生在足球、籃球運動過程中，也會發(fā)生在日常膝關(guān)節(jié)扭傷的時候。以下這五個癥狀可能意味著嚴重的前叉損傷，建議立刻去看。一、聲一、聽到啪的一聲前叉損傷時，往往會聽到膝關(guān)節(jié)啪的一聲。二、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)前插往往導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運動能力下降以及不穩(wěn)，甚至膝關(guān)節(jié)被卡住，動不了，就是常說的膝關(guān)節(jié)交鎖。三、膝關(guān)節(jié)迅速腫起來有時候你會感到膝關(guān)節(jié)發(fā)熱變紅，這腫脹嚴重的時候兩天后都不會消腫。四、痛往往是因為膝關(guān)節(jié)腫脹了才明顯疼痛的，如果半月打也傷了你的膝關(guān)會更。 吐五，膝關(guān)節(jié)活動度會下降，即使你能走，你的膝關(guān)節(jié)活動度也可能會受限。根據(jù)您的韌帶問題，趙松醫(yī)生團隊可提供可靠的治療方案。趙松副主任醫(yī)師由美博士后，榮獲2020年度上海浦江人才計劃資助。曾在美國塔夫茨大學(xué)NBA凱爾特人對官方醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科臨床博士后進修。擅長運動損傷和疾病的診斷及關(guān)接近微創(chuàng)治療。2022年10月01日471
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 放松啊，放松前面感覺有點疼痛對吧，嗯，來放松，這是不是髕骨軟骨有點磨損，所以你前插你斷了，就你感覺你好像功能還行，就是還能夠活動，活動還可以，呃，其實它在這個過程當(dāng)中，它在在那個里不正常的這個受力在使用你的關(guān)節(jié)，那你關(guān)節(jié)很快就被使用壞，你知道吧，是這么一個道理，因為我們?nèi)鏀嗨幌窆钦蹖Π桑ⅠR就不能動了，對吧，那個骨頭骨頭連續(xù)性那個什么中斷了，所以就要立馬手術(shù)了，它不一樣，它就是有這種隱匿性，隱隱匿性也不好，他慢慢把你關(guān)系弄壞了啊，這很松的嘛，對吧，這明確是松的，然后咱們那側(cè)那次絆還有撕裂，就那次絆晚這個地方還明確是撕裂，這手術(shù)到時候要一塊處理。2022年09月20日199
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高凱副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 后交叉韌帶和前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)最重要的韌帶（圖1），這兩根韌帶在膝關(guān)節(jié)深部，連接大腿骨和小腿骨，保護膝關(guān)節(jié)。在膝蓋彎曲（彎腿）時，后交叉韌帶發(fā)揮最大作用，保護小腿不過度向后移動。在運動、騎車摔倒，或者車禍中，膝蓋前方著地或者受到撞擊時，對膝蓋的沖擊力比較大，容易發(fā)生后交叉韌帶損傷（圖2），在足球、籃球、滑雪、橄欖球運動中常見。后交叉韌帶損傷會出現(xiàn)膝蓋疼痛、腫脹，損傷嚴重時，走路、下樓困難，感覺膝蓋不穩(wěn)（打軟）；有時后交叉韌帶損傷輕微，病人還能走路，疼痛、腫脹不明顯。后交叉韌帶損傷怎樣確診？看運動醫(yī)學(xué)科醫(yī)生，醫(yī)生對膝蓋進行專業(yè)檢查，并做核磁共振確診。后交叉韌帶損傷是否需要手術(shù)治療？取決于后交叉韌帶損傷的嚴重程度。如果后交叉韌帶損傷輕微，拄拐杖、佩戴支具保護膝蓋，可能幾周就痊愈了。如果后交叉韌帶損傷嚴重，膝蓋不穩(wěn)（打軟），或者同時有半月板損傷、前交叉韌帶損傷，就需要做關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。運動醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會用人工韌帶、肌腱等材料，為病人再造新的后交叉韌帶，病人就可以恢復(fù)正常生活和運動。醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)生，手術(shù)當(dāng)天病人就能下地活動、不到24小時就出院，完全不影響病人的工作和學(xué)習(xí)。2022年08月14日490
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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運動損傷與關(guān)節(jié)鏡科 前交叉韌帶斷裂——保守還是手術(shù)好？?前交叉韌帶(AnteriorCruciateLigament，ACL)損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的損傷之一，常伴隨半月板、軟骨或其他韌帶損傷，治療不當(dāng)或不及時會造成膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，影響跳躍、變向及旋轉(zhuǎn)運動水平，加重或繼發(fā)半月板及軟骨損傷可能，繼發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險升高。那前交叉韌帶損傷后該如何正規(guī)治療呢？保守治療還是手術(shù)治療？（一）簡單介紹一下前交叉韌帶及功能：前交叉韌帶(ACL)膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要韌帶之一，主要功能是限制脛骨前移和內(nèi)旋，ACL損傷可導(dǎo)致前向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（圖1）。?圖1.前交叉韌帶的正面及側(cè)面觀（二）了解前交叉韌帶損傷機制，才能更好避免再受傷。前交叉韌帶損傷的機制分為直接接觸、間接接觸和非接觸，其中膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、跳躍過程中的非接觸性損傷是最常見的，如單腿落地不穩(wěn)時膝關(guān)節(jié)外翻內(nèi)旋動作，或奔跑行進中轉(zhuǎn)身或變向時，支撐腳部牢牢站穩(wěn)時膝關(guān)節(jié)輕微彎曲、外翻位快速改變方向或速度，均會對ACL造成剪切應(yīng)力從而損傷（圖2）。?圖2?ACL損傷機制：剪切力（三）醫(yī)生如何判斷ACL是否斷裂？（患者也可以對號入座）1.前交叉韌帶急性斷裂：（1）大部分患者可感覺到膝關(guān)節(jié)內(nèi)“嘭”的一聲或膝關(guān)節(jié)錯位感，伴膝關(guān)節(jié)腫脹及活動受限。（2）膝關(guān)節(jié)核磁（MRI）對診斷ACL斷裂最有幫助。ACL斷裂直接征象：前交叉韌帶連續(xù)性中斷，纖維扭曲，波浪狀（圖3）。ACL斷裂間接征象：對吻征、深溝征、后交叉韌帶問號征、脛骨前移征等（圖4）。（3）急性期常因關(guān)節(jié)血腫及疼痛，臨床查體時前抽屜試驗可為陰性，軸移試驗常不能配合，而Lachman試驗系屈膝30°前抽屜試驗，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉放松，容易配合，檢出陽性率較高，麻醉后查體往往均為陽性。圖3.ACL斷裂后MRI的直接征象圖4ACL斷裂后MRI的間接征象2．前交叉韌帶陳舊性斷裂：（1）急性ACL斷裂未予治療3月以上，急停，變向及旋轉(zhuǎn)動作運動中可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)“打軟腿”，發(fā)力不充分，繼發(fā)半月板撕裂可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)別卡或絞鎖，繼發(fā)軟骨損傷膝關(guān)節(jié)慢性疼痛感。（2）膝關(guān)節(jié)核磁（MRI）提示：前交叉韌帶消失，或假瘤形成。（3）陳舊性斷裂且尚未繼發(fā)OA，前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗的陽性率較高。（視頻1.2.3）視頻1.2.3.分別為前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗查體視頻（四）ACL斷裂后如何治療？手術(shù)和保守治療都是ACL損傷后可接受的治療選擇，專家共識建議根據(jù)伴隨損傷、危險因素、活動水平以及患者的期望和目標等做出決定。1.保守治療：（1）適用于ACL不完全斷裂（2）單純ACL斷裂的老年患者，（3）單純ACL斷裂急性期無不穩(wěn)、運動要求低的年輕患者，僅參加直線平面運動（走路、跑步、騎行等），無后傾角增大等危險因素。注意事項：①需配合漸進性康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)目標包括：控制疼痛、減少腫脹，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍、允許早期行走以及開始肌肉強化鍛煉。②在直線平面活動中，肌肉控制可以維持前后穩(wěn)定性，但冠狀和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性不能被補償。③若康復(fù)過程中，如果患者仍出現(xiàn)不穩(wěn)定或嚴重打軟腿，應(yīng)轉(zhuǎn)行ACL重建手術(shù)。研究表明：非手術(shù)治療組的患者中，幾乎40%的患者需要延遲ACL重建手術(shù)，32%的患者在2年的隨訪期內(nèi)因半月板病變而隨后接受手術(shù)。2.手術(shù)治療：若合并半月板及其他韌帶損傷、脛骨平臺后傾角偏大、患者運動要求高，欲重返跳躍、旋轉(zhuǎn)類運動，建議行ACL早期重建手術(shù)（傷后3周內(nèi)），同時處理合并損傷。研究表明：（1）與ACL撕裂后非手術(shù)治療相比，接受ACL重建手術(shù)的患者發(fā)生繼發(fā)性半月板撕裂、癥狀性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險顯著降低。（2）ACL重建術(shù)并不能完全阻止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進展，因為ACL損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)OA的決定性因素是內(nèi)源性（原發(fā)性和繼發(fā)性半月板損傷）和外源性因素（內(nèi)翻畸形）。也與ACL損傷至手術(shù)間隔較長及伴隨半月板損傷的處理方式不盡相同有關(guān)，受傷時間越長，半月板撕裂伴退變嚴重，縫合修復(fù)可能性降低。ACL延遲重建（傷后6周）時，半月板切除術(shù)比半月板修復(fù)更常進行。而同時行ACL重建手術(shù)和半月板切除手術(shù)，與較差的臨床結(jié)果、較差的膝關(guān)節(jié)運動學(xué)和較高的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率相關(guān)；（3）在涉及ACL和至少一條其他韌帶的多處韌帶損傷的情況下，文獻一致表明手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療，且早期（傷后3周內(nèi)）韌帶重建優(yōu)于延遲重建。注意事項：①?ACL重建技術(shù)及合并損傷的正確處理，是手術(shù)成功重要因素；②?ACL重建術(shù)雖不能完全阻止發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，但ACL重建可以預(yù)防繼發(fā)半月板損傷，并且同時ACL早期重建同時半月板修復(fù)成功率更高，更好保護關(guān)節(jié)軟骨，從而延緩骨關(guān)節(jié)炎進展。③?手術(shù)成功也需配合漸進性康復(fù)訓(xùn)練；尤其是ACL早期重建+半月板修復(fù)或多韌帶損傷手術(shù)患者，存在關(guān)節(jié)粘連風(fēng)險，需及時康復(fù)介入，指導(dǎo)功能鍛煉。（五）病例展示：ACL斷裂合并不同類型半月板嚴重撕裂，通過ACL重建術(shù)+半月板修復(fù)術(shù)，保留患者半月板功能，相關(guān)病例資料（病例照片圖5.6.7.8）圖5.前交叉急性斷裂+外側(cè)半月板后根放射裂+縱裂，前交叉韌帶早期重建+外側(cè)半月板后根縫合鉤邊對邊+全內(nèi)縫合圖6.前交叉急性斷裂+外側(cè)半月板后根放射裂，前交叉韌帶早期重建+外側(cè)半月板后根全內(nèi)縫合圖7.前交叉韌帶陳舊斷裂+內(nèi)側(cè)半月板桶柄裂，前交叉韌帶重建+內(nèi)側(cè)半月板桶柄類縫合修復(fù)?圖8.前交叉韌帶陳舊斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板水平撕裂，前交叉韌帶保殘重建+內(nèi)側(cè)半月板捆扎縫合（六）前交叉韌帶重建術(shù)后重返運動病例：采用自體股薄、半腱肌腱ACL重建術(shù)+外側(cè)半月板修復(fù)術(shù)中照片（圖9），術(shù)后1年重返賽場，任意球破門。（視頻4）圖9.自體移植物行前交叉韌帶重建：關(guān)節(jié)鏡術(shù)中及術(shù)后1年照片，術(shù)前及術(shù)后1年MRI，移植物愈合良好，骨道位置滿意視頻4.自體移植物行前交叉韌帶重建+外側(cè)半月板修復(fù)術(shù)后1年，重返賽場，任意球破門天津醫(yī)院運動損傷與關(guān)節(jié)鏡科趙謙醫(yī)生，從事微創(chuàng)專業(yè)十余年，擅長微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶及多韌帶損傷的修復(fù)與重建，各種類型半月板撕裂的修復(fù)手術(shù)，累計行前交叉韌帶+多韌帶損傷重建修復(fù)手術(shù)1000余例，半月板修復(fù)1000余例，臨床及手術(shù)經(jīng)驗豐富，治療膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷，我們最專業(yè)?。。￠T診時間：周五上午（關(guān)節(jié)病門診），通過好大夫平臺，可預(yù)約加號門診地點：天津醫(yī)院第二診區(qū)第7診室好大夫二維碼：2022年06月26日990
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王建超副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 骨科 前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最容易受傷的韌帶，ACL損傷已成為嚴重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，今天為大家?guī)砬敖徊骓g帶損傷的診治詳解，值得大家學(xué)習(xí)參考！ACL解剖前交叉韌帶起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部。ACL分為前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）。當(dāng)屈膝30°~40°時，前交叉韌帶的張力最小。ACL的功能1、限制脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)：在屈膝狀態(tài)下前內(nèi)束緊張，主要提供對脛骨前移的抵抗作用。2、限制過伸：在伸膝狀態(tài)下后外束緊張，提供對抗膝關(guān)節(jié)過伸的主要作用。3、限制內(nèi)、外旋活動：除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的作用外，第二位是ACL的限制作用。4、限制內(nèi)、外翻活動：在限制膝內(nèi)、外翻活動中主要是MCL、LCL，其次是ACL、后十字韌帶的作用較小。ACL限制內(nèi)翻活動的作用突出，主要是后外側(cè)束發(fā)揮的作用，而限制內(nèi)翻活動，尤其是屈膝位，主要是后十字韌帶（PCL）。致傷機制根據(jù)受傷機制的的不同，可以將前交叉韌帶損傷分為接觸性損傷和非接觸性損傷。1、接觸性損傷是指膝關(guān)節(jié)受到外界的直接打擊而導(dǎo)致前交叉韌帶損傷，常見于運動中的撞擊傷、交通事故、或者高處墜落傷等。2、非接觸性損傷（最常見）是指在跑步、跳躍等運動過程中突然減速或改變方向，膝關(guān)節(jié)突然減速、扭轉(zhuǎn)和其他對關(guān)節(jié)施加剪切應(yīng)力所導(dǎo)致的前交叉韌帶損傷。籃球比賽中，當(dāng)球員跳躍后著地膝關(guān)節(jié)過度伸直且脛骨處于內(nèi)旋位時，常發(fā)生前交叉韌帶撕裂。ACL損傷分度將ACL損傷按嚴重程度分為3度：I?度損傷（輕度損傷）：少量韌帶纖維的撕裂，韌帶長度基本正常，伴局部壓痛但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅱ度損傷（中度損傷）：更多韌帶纖維的斷裂，韌帶長度改變，并伴有更重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅲ度損傷（重度損傷）：為韌帶的完全斷裂（急性損傷），顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅲ?度損傷即那些表現(xiàn)為明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)的扭傷，根據(jù)應(yīng)力試驗中表現(xiàn)的不穩(wěn)定程度進一步分級：1度為脛骨前移1~5毫米；2度為脛骨前移6~10毫米；3度為脛骨前移＞10毫米。臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)異常聲響：ACL受傷時，患者通?？梢月牭较リP(guān)節(jié)內(nèi)"啪的一聲，這是韌帶斷裂所發(fā)出的異常響聲。2、疼痛：ACL受傷后會迅速引起膝關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，難以繼續(xù)運動或工作。3、急性腫脹：ACL損傷會導(dǎo)致患膝關(guān)節(jié)迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血。4、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：ACL損傷會使膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)晃動等表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀可以在腫脹、疼痛消退后持續(xù)存在。5、陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿或錯動感，運動能力下降。輔助檢查1、Lachman試驗診斷ACL撕裂最敏感的檢查，患者平臥，屈膝15°~?20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側(cè)的向前移動，則應(yīng)視為陽性。但必須注意區(qū)別是否從后沉位拉回正常位，抑或確為前移。此試驗原意為檢測前移，以明確ACL，尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。2、前抽屜試驗（ADT）患者平臥，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，放松下肢肌肉。檢查者坐在患者足部（方便固定其下肢），雙手握住其脛骨上段，分別在中立位、內(nèi)旋位、外旋位向前牽拉。根據(jù)脛骨相對于股骨前移的程度與健側(cè)做比較并進行分度：Ⅰ度：前移0~5mm；Ⅱ度：5~10mm；Ⅲ度＞10mm。3、軸移試驗①Macintosh軸移試驗：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手拇指頂在被檢查肢體的腓骨頭后方向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝關(guān)節(jié)外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動。當(dāng)屈膝20°~40°時，出現(xiàn)脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)屈膝則自行復(fù)位為陽性。②Slocum軸移試驗（側(cè)方軸移試驗）：人半側(cè)臥位，被檢查肢體在上，被檢查足內(nèi)側(cè)緊貼檢查臺，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者站立于患者背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，示指放在關(guān)節(jié)線兩端的前側(cè)，雙手同時施加外翻前推力，在25°~45°有脫位和復(fù)位為陽性。4、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間嵴撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。如?Segond骨折能提示前交叉韌帶損傷，同時能并排除膝關(guān)節(jié)周圍其他骨折的情況。5、MRI目前ACL損傷最為重要的影像學(xué)檢查方法，急性期MRI檢查確診率可達95%以上，慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。MRI還可以同時評估伴隨的損傷，如半月板損傷、軟骨損傷及其他韌帶損傷等。連續(xù)性中斷是ACL斷裂最直觀的表現(xiàn)。相關(guān)研究提出?ACL斷裂的MRI診斷標準：①ACL前緣呈不規(guī)則波浪狀；②T2WI成像中ACL信號內(nèi)有高信號；③矢狀面上ACL信號不連續(xù)；④當(dāng)伴有上述征象之一時，前部呈弓狀的PCL可支持ACL撕裂。6、關(guān)節(jié)超聲超聲也可用于診斷前交叉韌帶損傷其具有經(jīng)濟、快速和無痛的優(yōu)點，但是其住確率較低目少須依靠經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生。7、關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查對診斷前交叉韌帶損傷十分重要，是診斷前交叉韌帶損傷的金標準。治療ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療，一直是有爭議的話題。一般認為急性期手術(shù)修復(fù)重建，會加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。1、急性期治療①緊急制動，嚴格休息：患者出現(xiàn)前交叉韌帶損傷后要避免活動膝關(guān)節(jié)，有助于減輕膝關(guān)節(jié)的負擔(dān)，避免二次傷害。②冰敷：通常每1~2個小時冰敷一次，每次15~20分鐘，注意避免凍傷（建議不超過20分鐘，以免引起血管反射性擴張）。③加壓包扎：患者可用彈性繃帶加壓包扎膝蓋，有利于減輕腫脹，注意觀察患肢遠端血供，以免造成缺血。④抬高患肢：患肢抬高，高于心臟平面，可以促進下肢血液循環(huán)，減輕腫脹。⑤患肢疼痛，必要時可給予非甾體類藥物止痛。2、非手術(shù)治療單純ACL斷裂或不全斷裂，沒有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀、沒有合并傷，且預(yù)后要求較低的患者，可先用長腿石膏/支具固定患膝于伸直位。注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4~6周。石膏固定3d后開始股四頭肌訓(xùn)練。3、手術(shù)適應(yīng)證：①對于預(yù)后有較高運動需求的患者。②前交叉韌帶完全斷裂的兒童和青少年。③膝關(guān)節(jié)多條韌帶損傷、合并半月板損傷或者骨折的情況復(fù)雜的患者。④經(jīng)積極保守治療后患者仍然存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、行走不穩(wěn)等情況時，應(yīng)積極通過手術(shù)方式進行韌帶重建。⑤脛骨、股骨止點撕脫骨折者，閉合不能復(fù)位，應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位。⑥有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。4、手術(shù)時機選擇：有醫(yī)師建議外傷后關(guān)節(jié)液吸收，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，股四頭肌力恢復(fù)后即可手術(shù)，但多數(shù)醫(yī)生認為傷后?6周內(nèi)手術(shù)會加重膝關(guān)節(jié)術(shù)后纖維粘連，建議外傷后6周手術(shù)。5、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)（關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等長重建ACL已達成共識）關(guān)節(jié)鏡下重建ACL手術(shù)是目前治療ACL損傷的常用手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)切口小、對正常組織的激惹少、恢復(fù)速度更快且手術(shù)疤痕小。重建需要的韌帶來源有三種：①自體肌腱（最常見）：髕腱B-P-B（骨-髕腱-骨），髂脛束，半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等；②異體肌腱：跟腱、髕腱、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱等；③人工韌帶。術(shù)后處理用長腿石膏或支具固定下肢于伸直位6周，術(shù)后1周開始行CPM被動關(guān)節(jié)鍛煉，4周內(nèi)在0°~90°范圍活動，4~6周逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?。6周后可去除支具保護，負重行走。3個月內(nèi)不許跑步，4個月內(nèi)不變向跑，半年后股四頭肌恢復(fù)到健側(cè)80%以上才能參加對抗性運動。2022年06月09日927
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