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王慶主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 骨外科 前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn)： 癥狀癥狀分為三類：①ACL的專有損傷癥狀。②合并半月板、軟骨或者其它韌帶損傷時(shí)，可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、交鎖或者相應(yīng)韌帶的特有表現(xiàn)。③膝關(guān)節(jié)非正常狀態(tài)表現(xiàn)，大部分患者可有膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮尤其表現(xiàn)為股四頭肌的萎縮。 前交叉韌帶急性損傷癥狀 ACL損傷的急性期癥狀：前交叉韌帶急性損傷常見于運(yùn)動(dòng)過程中的起跳落地時(shí)膝關(guān)節(jié)扭傷，有時(shí)可能會(huì)聽到“爆裂”的聲音，有時(shí)受傷時(shí)會(huì)感到關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)感，由于韌帶的損傷常常會(huì)伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)出血，因此會(huì)出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腫脹，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)和行走。①膝關(guān)節(jié)疼痛，位于關(guān)節(jié)內(nèi)部，患者可因膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛而不敢活動(dòng)，部分患者疼痛輕微可行走甚至可繼續(xù)小量運(yùn)動(dòng)。②膝關(guān)節(jié)腫脹，一般發(fā)生于膝關(guān)節(jié)扭傷的數(shù)分鐘至3小時(shí)內(nèi)。③膝關(guān)節(jié)伸直受限，ACL斷裂后韌帶殘端翻轉(zhuǎn)至髁間窩前方產(chǎn)生炎癥刺激。部分患者因半月板損傷可致伸直或屈曲受限。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷有時(shí)也表現(xiàn)為伸直受限。④膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，部分患者在傷時(shí)感覺到膝關(guān)節(jié)內(nèi)錯(cuò)動(dòng)一下（有的會(huì)聞及伴隨響聲），傷后1-2周左右在恢復(fù)行走時(shí)可開始感覺膝關(guān)節(jié)有晃動(dòng)感。⑤膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，多因創(chuàng)傷性滑膜炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛引起。 同時(shí)，前交叉韌帶損傷還可能伴有半月板和/或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，因此，早期的診斷和治療是很重要的。對(duì)于急性的膝關(guān)節(jié)扭傷，如果關(guān)節(jié)腫脹明顯，疼痛，需要立即進(jìn)行冰敷，并且盡快到醫(yī)院診斷治療。 前交叉韌帶陳舊性損傷癥狀陳舊損傷（ACL損傷超過6周）出現(xiàn)不穩(wěn)癥狀，表現(xiàn)為在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感，容易反復(fù)扭傷，無法支撐發(fā)力扭轉(zhuǎn)，嚴(yán)重不穩(wěn)的患者可在日常生活中感覺膝關(guān)節(jié)有錯(cuò)動(dòng)感。不穩(wěn)表現(xiàn)為下列3種程度：①嚴(yán)重不穩(wěn)：ACL合并膝關(guān)節(jié)肌肉代償差導(dǎo)致，表現(xiàn)為日常生活中行走或慢跑時(shí)即可感覺到膝關(guān)節(jié)有錯(cuò)動(dòng)感，這種錯(cuò)動(dòng)感一般表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的股骨和脛骨的左右錯(cuò)動(dòng)。②中度不穩(wěn)：ACL斷裂合并肌肉適度代償，表現(xiàn)為不敢加速快跑，快跑時(shí)不敢急停、急轉(zhuǎn)。③輕度不穩(wěn)：ACL斷裂合并肌肉較好代償，表現(xiàn)為可從事一般的運(yùn)動(dòng)，患者可以跑動(dòng)，帶球，但是比賽中的一些動(dòng)作如跳起單足落地、以患側(cè)下肢支撐用健側(cè)足射門等動(dòng)作不能完成，或者完成時(shí)需要一個(gè)反應(yīng)時(shí)間（前交叉韌帶與膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的反射通路中斷，需要經(jīng)過大腦建立新的反射）。不論患者表現(xiàn)為哪種不穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)或生活中易反復(fù)扭傷也是ACL斷裂的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)。 體格檢查 ⑴屈膝90°前抽屜試驗(yàn)（anterior?drawer?test,?ADT,?）?；颊咂教?，屈膝90°，雙足底平放于床面，檢查者坐在患者足面，向前拉脛骨，如有移位則提示ACL損傷。需要注意的是，查體前應(yīng)該先觀察脛骨結(jié)節(jié)是否塌陷，先查后抽屜試驗(yàn)以防漏診后交叉韌帶損傷。 ⑵Lachman試驗(yàn)。患者平躺，屈膝20°-30°，檢查者以左手握住右膝大腿遠(yuǎn)端，右手握住右膝小腿近端，將小腿向前平拉，如有松弛則提示ACL損傷。此試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端時(shí)，正常的ACL會(huì)阻止脛骨過度前移，此時(shí)右手會(huì)感覺小腿突然被拽住。ACL完全斷裂患者自然沒有抵抗感，部分?jǐn)嗔鸦颊呋蛘唔g帶斷端有粘連時(shí)可能會(huì)感覺到抵抗，但弱，與正常抵抗感不同。 ⑶軸移試驗(yàn)（pivot?shift?test，PST）。檢查者使小腿內(nèi)旋外翻，附加軸向應(yīng)力，將膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動(dòng)。ACL斷裂的患者在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)脛骨相對(duì)于股骨在正常位置；輕度屈曲時(shí)，脛骨向前半脫位（此時(shí)不易察覺）；繼續(xù)屈曲至30°左右，脛骨復(fù)位，貌似股骨“向前半脫位”（此時(shí)易觀察）。作者認(rèn)為，ACL損傷最有效的查體是Lachman試驗(yàn)，對(duì)于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°檢查，體會(huì)抵抗感和松弛程度。部分患者可出現(xiàn)ADT假陰性。至于PST，一方面陰性率較高（患者稍有緊張即不便檢查）；另一方面是小負(fù)荷模擬損傷動(dòng)作，部分患者會(huì)有不適，一般為術(shù)后評(píng)價(jià)效果的檢測(cè)手段。 影像學(xué)檢查 ①X片檢查。絕大部分ACL損傷的患者的膝關(guān)節(jié)X片會(huì)表現(xiàn)為正常。部分合并有外側(cè)關(guān)節(jié)囊脛骨端撕脫骨折的患者可以看到Segond骨折，此骨折是ACL損傷的特有征象。 ②磁共振成像(MRI)掃描，有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷?？漆t(yī)生僅靠查體即可診斷絕大部分此類損傷。如果醫(yī)生考慮ACL斷裂，一般會(huì)建議患者行MRI檢查。ACL損傷的MRI征象可分為直接征象與間接征象，直接征象是指ACL本身的形態(tài)及信號(hào)的改變，而間接征象有助于ACL損傷的診斷。 直接征象： ·ACL基本形態(tài)存在，但是不連續(xù)； ·ACL走行異常：矢狀面上，ACL纖維不能平行于Blumensaat線（股骨髁間窩皮質(zhì)線）。 ·ACL水腫增粗：增粗可為局限性或彌漫性增寬 ，并伴隨信號(hào)增高。 ·ACL形態(tài)消失，并可見不均勻高信號(hào)影填充股骨髁間凹。 間接征象： ·外側(cè)半月板后角裸露征：矢狀面上，外側(cè)半月板后角后緣垂直線位于脛骨后緣皮質(zhì)垂直線的后方 。 ·后交叉韌帶（PCL）角：矢狀面上，PCL向后弓形態(tài)改變，后交叉韌帶近端部分與遠(yuǎn)段部分所形成的夾角，當(dāng)角度＜105度時(shí)，提示ACL撕裂。 ·脛骨前移位：股骨外側(cè)髁中部矢狀面上，脛骨后緣皮質(zhì)垂直線位于股骨外側(cè)髁后緣皮質(zhì)垂直線的前方7mm以上 。 （必須說明的是，不同級(jí)別的MRI的成像效果不同，不同拍攝者的成像水平有差異，不同水平的放射科醫(yī)生閱片結(jié)果不一，所以建議患者到門診就診或者在網(wǎng)上咨詢時(shí)直接提供MRI原片而不是報(bào)告。） 診斷 診斷：1.明確的外傷史。 2.傷后疼痛、腫脹、不能承重；關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不能疾跑急停。 3.查體抽屜試驗(yàn)陽性，Lachman試驗(yàn)陽性，軸移試驗(yàn)陽性。 4.X線片示可有髁間棘撕脫，抽屜位片可見脛骨前移超過5毫米。 5. 磁共振成像(MRI)顯示前交叉韌帶斷裂征象。 本文部分內(nèi)容來自本人發(fā)表于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》的文章， [1]王慶,黃華揚(yáng).關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶單雙束重建技術(shù)中隧道制備的研究進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12（04）:384-386.2021年12月12日
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于建偉主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨傷診療中心 軸移試驗(yàn)（the pivot-shift test） 檢查方法：患者仰臥，放松肌肉。檢查者一只手抓握患者踝關(guān)節(jié)并抬起，使膝關(guān)節(jié)伸直，同時(shí)施加內(nèi)旋應(yīng)力；另一只手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，施加外翻應(yīng)力。 對(duì)于前交叉韌帶斷裂的膝關(guān)節(jié)，脛骨會(huì)出現(xiàn)向前方半脫位。檢查者慢慢屈膝，在屈膝30°~40°時(shí)，脛骨會(huì)出現(xiàn)突然復(fù)位，即陽性。 軸移試驗(yàn)的機(jī)制:對(duì)于前交叉韌帶斷裂的膝關(guān)節(jié)，在伸直位時(shí)會(huì)出現(xiàn)脛 骨前向半脫位。當(dāng)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行小角度屈曲時(shí)，由于后交叉韌帶和后關(guān)節(jié)囊松弛，脛骨外側(cè)平臺(tái)相對(duì)于股骨外髁?xí)霈F(xiàn)明顯的前向半脫位，此時(shí)施加的外翻應(yīng)力會(huì)使脛骨外側(cè)平臺(tái)后緣與股骨外髁撞擊。這種撞擊會(huì)阻止脛骨外側(cè)平臺(tái)進(jìn)一步前向半脫位，并且在撞擊的位置產(chǎn)生鉸鏈效應(yīng)。繼續(xù)屈膝會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開，使髂脛束緊張。在屈膝 30°~ 40°時(shí)，髂脛束張力的方向與膝關(guān)節(jié)的軸線產(chǎn)生夾角，使髂脛束由伸膝裝置轉(zhuǎn)變?yōu)榍パb置。于是髂脛束的張力產(chǎn)生屈膝作用，向后牽拉 Gerdy’s 結(jié)節(jié)，使前向半脫位的脛骨外側(cè)平臺(tái)后移，脛骨后緣不再與股骨外髁撞擊，此時(shí)檢查者能夠感覺到膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的跳動(dòng)并復(fù)位。這種復(fù)位現(xiàn)象就是軸移試驗(yàn)陽性。 軸移試驗(yàn)分級(jí) 0級(jí)：正常，屈膝過程中沒有出現(xiàn)復(fù)位或者膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng) Ⅰ級(jí)：屈膝過程中出現(xiàn)“滑動(dòng)”復(fù)位 Ⅱ級(jí)：“跳動(dòng)”復(fù)位 Ⅲ級(jí)：屈膝過程中出現(xiàn)一過性的交鎖，然后復(fù)位；有時(shí)需要檢查者手動(dòng)復(fù)位 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義 Ⅰ級(jí)僅在脛骨內(nèi)旋時(shí)發(fā)生輕微的滑動(dòng)復(fù)位，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微的錯(cuò)動(dòng) Ⅱ級(jí)內(nèi)旋和中立位均出現(xiàn)陽性，意味著前叉斷裂 Ⅲ級(jí)中立位出現(xiàn)陽性，外旋位更加明顯，內(nèi)旋位比較明顯。 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義:I級(jí)僅發(fā)生于脛骨內(nèi)旋時(shí)，此時(shí)，僅發(fā)生輕微的滑動(dòng)復(fù)位，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)很輕度的錯(cuò)動(dòng)。II級(jí)在脛骨內(nèi)旋和中立位都會(huì)出現(xiàn)陽性，脛骨外旋時(shí)復(fù)位，意味著單純的前交叉韌帶斷裂。III級(jí)在脛骨中立位出現(xiàn)陽性，在外旋位更明顯，內(nèi)旋位比較明顯。常見于急性膝關(guān)節(jié)損傷，可能膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角和后外角都有損傷。2021年10月23日7883
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盧宏章主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷膝蓋是常受傷的關(guān)節(jié)。近年來，ACL（前交叉韌帶) 受傷的增加非常明顯。對(duì)此膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶創(chuàng)傷可以非常嚴(yán)重，并且它通常發(fā)生在競(jìng)技活動(dòng)期間受傷。為什么膝關(guān)節(jié)損傷如此普遍？膝蓋是特別容易受到損傷。膝關(guān)節(jié)位于兩個(gè)最長(zhǎng)骨頭之間，整個(gè)身體的重量通過膝關(guān)節(jié)傳遞至腳。膝關(guān)節(jié)也是更容易損傷，因?yàn)殡S著膝關(guān)節(jié)彎曲其穩(wěn)定性降低。膝關(guān)節(jié)彎曲時(shí)，半月板和韌帶提供很少的有效支持。膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)是什么樣以及ACL在何處？膝關(guān)節(jié)包含骨骼、韌帶、肌腱、軟骨、神經(jīng)、和血管。由膠原纖維形成的纖維關(guān)節(jié)囊圍繞關(guān)節(jié)和每個(gè)骨骼的末端，提供膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。前交叉韌帶損傷的癥狀和體征是什么？扭轉(zhuǎn)或應(yīng)變的發(fā)生而導(dǎo)致以下體征：l"砰砰聲"——很多病人，但不是全部，當(dāng)ACL撕裂時(shí)將會(huì)聽到或感到"砰砰聲"。l立即出現(xiàn)腫脹——預(yù)示著損傷韌帶處的出血。l疼痛——ACL損傷時(shí)，大多數(shù)病人感覺疼痛。l不穩(wěn)定——患者經(jīng)常描述膝關(guān)節(jié)交鎖或不穩(wěn)定的感覺。ACL的作用是什么？前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)兩個(gè)韌帶(另一個(gè)是PCL) 之一。此韌帶從脛骨的頂面沿對(duì)角線方向進(jìn)入股骨末端的大切跡。ACL 防止脛骨在股骨下方向前滑動(dòng)太遠(yuǎn)。它還有助于防止股骨相對(duì)于脛骨過度伸直和過度旋轉(zhuǎn)。前交叉韌帶損傷是什么？通常，膝關(guān)節(jié)大幅扭曲或伸直超出正常范圍時(shí)，將發(fā)生前交叉韌帶損傷。ACL 損傷范圍從輕微到嚴(yán)重分為三度。Ⅰ度——韌帶損傷是相對(duì)較小，一些纖維被拉伸。這被認(rèn)為是"扭傷"。Ⅱ度——韌帶損傷是更嚴(yán)重，一些纖維被撕裂。這被稱為"部分撕裂"。·Ⅲ度——這是最嚴(yán)重的ACL 損傷，韌帶的纖維是完全被撕裂。它被稱為"完全撕裂"。在體育活動(dòng)中，腳不動(dòng)、膝蓋彎曲、改變方向是最容易導(dǎo)致ACL損傷的?；@球、滑雪和足球是較多發(fā)生ACL損傷的體育活動(dòng)。這些運(yùn)動(dòng)需要股骨在脛骨上的軸移運(yùn)動(dòng)?；┯蓄~外增加前交叉韌帶損傷的危險(xiǎn)因素?；┌宓拈L(zhǎng)度增加了更多的扭轉(zhuǎn)力量?；┭サ膭偠群透叨葘?dǎo)致使力量從腿轉(zhuǎn)移到易受損傷的膝關(guān)節(jié)。在接觸性運(yùn)動(dòng)中，ACL 也是非常容易損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)從外側(cè)面被攻擊時(shí)，它可能會(huì)連同內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)一起損傷。能夠?qū)е旅劰乔耙啤⒐晒呛笠苹蛳リP(guān)節(jié)嚴(yán)重過伸的外力打出，也可能會(huì)導(dǎo)致ACL的損傷。女性似乎更有ACL損傷的危險(xiǎn)。競(jìng)爭(zhēng)的女子足球和籃球運(yùn)動(dòng)員比男性運(yùn)動(dòng)員前交叉韌帶損傷的風(fēng)險(xiǎn)高3~5倍。當(dāng)她們與男性進(jìn)行同一運(yùn)動(dòng)時(shí)，女性為什么似乎更有可能損傷ACL？很多研究正在著眼于兩性之間的身體差異來回答這個(gè)問題。兩個(gè)差異是體格大小和力量。女性的ACL和股骨髁間窩中比男性小，但是這可能只是由于女性比男性體格小。男性的身體脂肪低和肌肉大，使得男性更有肌肉力量的優(yōu)勢(shì)來保護(hù)ACL。還有其他差異使得女性比與其對(duì)應(yīng)的男性更容易出現(xiàn)ACL的問題。女人的身體、骨盆使得從髖關(guān)節(jié)到膝產(chǎn)生了更大的角度，這種受力使得膝關(guān)節(jié)更容易受到損傷。肌肉激活的時(shí)間和婦女如何執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉差異可能會(huì)使女性增加ACL的損傷。婦女往往易于改變方向，以垂直的方向從跳躍到落地，這可使ACL承受更大的應(yīng)力。激素的差異主要集中在女性身體內(nèi)的雌激素以及其對(duì)韌帶松弛和膝關(guān)節(jié)松弛的作用。盡管這些理論還沒有被證實(shí)，但敏捷訓(xùn)練和肌肉力量的加強(qiáng)似乎是女性可以采取的合適的措施，來幫助防止損傷。前交叉韌帶損傷如何診斷？骨科醫(yī)生會(huì)想要知道膝關(guān)節(jié)損傷的歷史，并將確定ACL損傷的癥狀和體征是否存在。在采集了病史以后，骨科醫(yī)生將會(huì)進(jìn)行一次體檢。醫(yī)生將進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的手法檢查，以確定所存在的不穩(wěn)定。醫(yī)生可進(jìn)行Lachman Test, Anterior Drawer Test, and Pivot Shift Test等檢查來判斷脛骨相對(duì)于股骨的移動(dòng)。損傷早期階段的疼痛、腫脹和肌肉痙攣性可能使醫(yī)生很難通過手法測(cè)試來診斷不穩(wěn)定的程度?？梢允褂靡环N儀器arthrometer來測(cè)量膝關(guān)節(jié)的松弛程度。X光片可以揭示骨折、撕裂的骨片或關(guān)節(jié)炎的跡象。由于X射線只能顯示骨，磁共振圖像（MRI）可以被用來評(píng)估韌帶、肌腱和軟骨等軟組織損傷。MRI是膝關(guān)節(jié)的一種非侵入性檢查，它允許醫(yī)生確定ACL 損壞的程度量和任何其他結(jié)構(gòu)的損傷。如果需要進(jìn)一步的測(cè)試來清楚地評(píng)估ACL損傷，可推薦關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡就是將一根細(xì)小的光導(dǎo)纖維插入關(guān)節(jié)腔，醫(yī)生用此來直觀地評(píng)估損害。在大多數(shù)情況下，可以不使用此手術(shù)的措施來作出診斷前交叉韌帶損傷怎樣治療？通常推薦的ACL 損傷的即刻治療原則是著名的RICE原則：lREST通過使用拐杖和禁止負(fù)重使膝關(guān)節(jié)休息lICE膝關(guān)節(jié)冰敷lCOMPRESS使用繃帶保持膝關(guān)節(jié)加壓lELEVATE抬高患肢這些措施有助于控制腫脹。醫(yī)生也可以引流出過多的液體以減少壓力。初始損傷癥狀已經(jīng)消失，并明確診斷后，骨科醫(yī)生會(huì)看損傷的病史和病人的活動(dòng)級(jí)別來確定哪些治療是最適合病人的。l膝關(guān)節(jié)損傷有多久？l病人經(jīng)常有復(fù)發(fā)性的不穩(wěn)定嗎？l病人年齡多大和這個(gè)病人喜歡從事哪些類型的活動(dòng)？l病人希望回復(fù)什么級(jí)別的活動(dòng)？l是否有其他相關(guān)的傷害嗎？前交叉韌帶損傷的兩種基本的治療方法的選擇是：l非手術(shù)治療，進(jìn)行康復(fù)和支具l手術(shù)治療非手術(shù)治療一個(gè)好的物理治療計(jì)劃要重點(diǎn)集中在膝關(guān)節(jié)兩個(gè)領(lǐng)域的康復(fù)：l力量——膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，特別是腘繩肌肌肉的力量必須加強(qiáng)訓(xùn)練。這些肌肉可以起到ACL的一些穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。l本體感覺——韌帶內(nèi)的本體感覺神經(jīng)將身體在空間的位置等重要信息發(fā)送到大腦。大腦然后將信息發(fā)送回到肌肉，告訴他們?nèi)绾位顒?dòng)關(guān)節(jié)。韌帶受損的神經(jīng)必須接受再培訓(xùn)，以使肌肉會(huì)正確地活動(dòng)關(guān)節(jié)。一個(gè)有功能的ACL支具能夠用來穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，并防止再次損傷。大多數(shù)功能支具包括剛性結(jié)構(gòu)。受過培訓(xùn)的專家將調(diào)整支具使其適合病人，因?yàn)檫@是必不可少的。與老型號(hào)相比，現(xiàn)代功能支具更輕、更小。病人能夠很容易使用和穿著舒適。ACL自身不會(huì)可靠地愈合。盡管如此，約三分之一的病人不手術(shù)也能很好地活動(dòng)?；顒?dòng)良好無需手術(shù)的患者應(yīng)該是：l老年或活動(dòng)量小l降低活動(dòng)水平的人l可避免旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的人這些病人通過學(xué)習(xí)應(yīng)付其損傷可以預(yù)期得到好的結(jié)果。非手術(shù)治療且效果不好的病人是：l年輕或活動(dòng)量大l想?yún)⒓有D(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的人這些病人有更多再損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這些人，對(duì)于其他韌帶或軟骨進(jìn)一步損壞的可能性也相當(dāng)高。最常見的再損傷是半月板撕裂，可以導(dǎo)致以后退行性關(guān)節(jié)炎?；顒?dòng)量少和不參與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的病人可以通過好的康復(fù)計(jì)劃獲得高質(zhì)量的生活。ACL的部分撕裂通常用這種方式進(jìn)行治療。手術(shù)治療通常推薦手術(shù)的病人：l積極參與任何有旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的體育運(yùn)動(dòng)的人群，如足球、網(wǎng)球、籃球、橄欖球、或滑雪。l經(jīng)過康復(fù)鍛煉后病人仍感到持續(xù)不穩(wěn)定。l多根韌帶損傷的患者。ACL 手術(shù)后患者承諾進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練非常重要，如果還進(jìn)行了半月板修復(fù)，這就尤為關(guān)鍵。病人必須同意仔細(xì)按照醫(yī)生所概述的恢復(fù)時(shí)間表進(jìn)行康復(fù)。為了防止手術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬和得到最佳效果，手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要。滿足以下條件對(duì)手術(shù)效果很有幫助：l活動(dòng)范圍足夠l腫脹消退l股四頭肌功能良好。要達(dá)到上述要求通常需要3周時(shí)間。有沒有簡(jiǎn)單的方法來修復(fù)損傷的ACL而不是重建呢？直接修復(fù)撕裂韌帶的兩端，即縫合在一起，通常不推薦這種手術(shù)，因?yàn)轫g帶的兩端不能可靠地愈合。直接將韌帶縫合到骨頭上可以愈合，然而這一點(diǎn)也并不總是可靠。關(guān)節(jié)外手術(shù)包括將部分肌腱跨過關(guān)節(jié)的外面固定在膝關(guān)節(jié)外(髂脛束）。此手術(shù)并不是重建撕裂的ACL。它只是通過在膝關(guān)節(jié)外的限制因素來增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。這種手術(shù)本身并不足夠，但有時(shí)可為ACL重建后提供額外的支持。用人造材料移植物替代損傷的ACL由于效果較差，已經(jīng)不再做了。許多接受這種手術(shù)的病人都經(jīng)歷過合成材料的反應(yīng)以及移植的早期失敗。目前ACL重建是最常用的外科手術(shù)，因?yàn)樗ǔ?huì)產(chǎn)生最佳的結(jié)果。ACL重建是什么？ACL重建是去除損傷的ACL殘端，代之以另一種形式的軟組織，稱之為移植物，的手術(shù)。移植物可以是自體的，來源于病人；或者異體的，來源于其他人死亡后的捐贈(zèng)。在這兩種情況下，髕腱的一部分通常被用來替代ACL。這是股四頭肌的肌腱連接髕骨至脛骨。這是很受外科醫(yī)生歡迎的選擇，因?yàn)轶x腱是粗大、強(qiáng)壯的肌腱，肌腱的末端都有骨連接。末端的骨塊附著到股骨和脛骨，可形成骨性愈合。在愈合過程中骨栓融合形成最強(qiáng)的固定。該技術(shù)通常會(huì)比軟組織和骨的愈合要快。另一種常用的移植物是將較細(xì)的腘繩肌肌腱(半腱肌和股薄肌)合并成多股替代ACL。盡管此移植物需要軟組織與骨愈合，但很多手術(shù)醫(yī)生喜歡它，因?yàn)橥ǔＥc取腱相關(guān)的疼痛很少。一些外科醫(yī)生認(rèn)為與髕腱移植相比，腘繩肌腱移植很少有膝蓋疼痛。一個(gè)新的移植技術(shù)是采用部分股四頭肌肌腱。這種組織一端與骨相連，另一段是軟組織。這一手術(shù)結(jié)合了部分髕腱重建和腘繩肌肌腱重建的優(yōu)點(diǎn)。骨科醫(yī)生通常喜歡用病人自身的組織進(jìn)行移植。因?yàn)椴∪俗陨淼慕M織比同種異體組織愈合更快、更可靠。此外，同種異體組織還具有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，盡管這種風(fēng)險(xiǎn)非常小。對(duì)于一些病人，同種異體組織可能是更好的選擇。如有過多次膝關(guān)節(jié)手術(shù)的病人，可能沒有足夠的可供移植的組織。對(duì)于老年病人，需要最少地影響關(guān)節(jié)以避免并發(fā)癥的發(fā)生，同種異體移植可能是最佳選擇。有許多器械可用來將移植物牢固地固定在骨上。比如界面螺釘，螺釘/墊圈，endobutton 和交叉針等。有些是金屬和其他一些隨著時(shí)間的推移可被人體吸收。外科醫(yī)生選擇移植物的類型將決定其固定技術(shù)。ACL重建通常都是在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，但復(fù)合損傷可能需要開放手術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下完成修復(fù)。一個(gè)或兩個(gè)切口取移植物，然后鉆骨道，放置在正確的位置上。ACL重建可以在門診進(jìn)行，也可以住院手術(shù)，第二天出院。康復(fù)鍛煉手術(shù)后，病人將會(huì)啟動(dòng)結(jié)構(gòu)性的康復(fù)計(jì)劃。病人的承諾和參與，對(duì)取得好的效果是至關(guān)重要的。具體鍛煉和康復(fù)時(shí)間表取決于移植物的來源以及是否修復(fù)其他損傷的結(jié)構(gòu)。第一階段的康復(fù)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)范圍，這是避免膝關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)鍵。l持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM) 機(jī)用于恢復(fù)室和術(shù)后第一夜，這臺(tái)機(jī)器能輕柔地和穩(wěn)定地屈伸病人的膝關(guān)節(jié)。l拐杖用于術(shù)后第7~10天，主要是為了舒適，因?yàn)橥耆?fù)重可能會(huì)很痛苦。l術(shù)后兩周，開始沒有阻力地騎固定自行車和游泳池訓(xùn)練，增加活動(dòng)范圍。l當(dāng)病人感覺舒服可以活動(dòng)時(shí)，可以開車。通常，早在手術(shù)后2周即可。術(shù)后2周病人復(fù)查，進(jìn)行切口和活動(dòng)范圍的檢查。第二階段的康復(fù)是結(jié)合力量的訓(xùn)練，通常開始于手術(shù)后6周。l最初用運(yùn)動(dòng)繩（彈性阻力增強(qiáng)工具）和跑步機(jī)。l在術(shù)后8周時(shí)增加爬樓梯或橢圓訓(xùn)練機(jī)的使用。l在2~3個(gè)月時(shí)，加強(qiáng)負(fù)重的訓(xùn)練。第三階段的康復(fù)是增加特殊的體育鍛煉。l術(shù)后3個(gè)月時(shí)允許跑步。l術(shù)后4~ 5個(gè)月時(shí)，開始旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)的活動(dòng)。這一階段通常根據(jù)病人的體育與活動(dòng)水平來個(gè)體定制。最后階段的康復(fù)是在監(jiān)督下的返回體育運(yùn)動(dòng)。這通常在手術(shù)后6個(gè)月。ACL重建后要使用膝關(guān)節(jié)支具嗎？ACL重建后是否使用支具取決于外科醫(yī)生的喜好。一些醫(yī)生不使用支具，而有些只在康復(fù)階段使用支具，還有一些人推薦一直使用支具。手術(shù)后通常立即使用支具。這是一個(gè)大的、牢固的支具，可以限制活動(dòng)，幫助保護(hù)修復(fù)以免遭遇意外的下跌或扭曲。這種類型的支具可以輕松地調(diào)整來適應(yīng)膝關(guān)節(jié)腫脹消退的這些變化。一個(gè)功能性的支具更輕、體積更小，常常用來在后階段的康復(fù)過程中保護(hù)前交叉韌帶重建。許多外科醫(yī)生建議術(shù)后在運(yùn)動(dòng)過程中持續(xù)使用定制的功能支具作為"安全帶"。前交叉韌帶重建后怎樣進(jìn)行隨訪呢？通常，術(shù)后一年醫(yī)生會(huì)在以下各方面來評(píng)價(jià)重建后膝關(guān)節(jié)的最終效果：l活動(dòng)范圍l穩(wěn)定性l癥狀，如疼痛或腫脹l日常生活中，膝關(guān)節(jié)的功能如何l病人能否恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)隨訪檢查顯示ACL重建患者的90-95%有很好的結(jié)果。ACL重建會(huì)發(fā)生什么并發(fā)癥？關(guān)節(jié)僵硬，伸直受限是最常見的并發(fā)癥。這就是為什么術(shù)前要等到運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和腫脹消退后再手術(shù)以及遵循醫(yī)生和治療師的康復(fù)指導(dǎo)的重要性。還可能發(fā)生移植物失敗，ACL再損傷或膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷，并可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)內(nèi)積血和感染很少發(fā)生。2021年09月02日1580
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張銀昌副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 概述 后交叉韌帶(PCL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定裝置，是限制脛骨在股骨上向后移位的主要因素，并且是限制膝關(guān)節(jié)外旋的次要因素。對(duì)PCL損傷的理解已取得進(jìn)展，但仍落后于對(duì)前交叉韌帶(ACL)損傷的理解。PCL撕裂可導(dǎo)致不同程度的殘疾，從輕微損害到嚴(yán)重?fù)p害。 病因/分型 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的直接撞擊和在脛骨近端施加后向應(yīng)力，最常引起損傷。如儀表板撞擊損傷或足部跖屈時(shí)膝關(guān)節(jié)撞擊地面。也可因過度伸展、過度屈曲和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力引起損傷。可能單獨(dú)發(fā)生損傷，或與包含在后外側(cè)角(PLC，包括外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、外側(cè)半月板)內(nèi)的其他結(jié)構(gòu)合并損傷。 PCL 損傷分級(jí)系統(tǒng) 韌帶損傷被稱為扭傷或撕裂——扭傷通常是指韌帶過度拉伸，而撕裂則意味著韌帶組織部分或完全分離。PCL 損傷的“等級(jí)”，即其嚴(yán)重程度： I 級(jí)扭傷是指 PCL 輕微或輕度過度拉伸，但仍能保持膝蓋穩(wěn)定。 II級(jí)扭傷是指韌帶被拉伸或部分撕裂到松弛的程度，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。這些損傷有時(shí)被稱為部分撕裂。 III 級(jí)扭傷是指 PCL 的完全撕裂。韌帶已分裂為 2 段，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 IV級(jí)扭傷是指存在其他韌帶損傷的PCL撕裂。 流行病學(xué) PCL損傷較ACL損傷少見，經(jīng)常漏診 因?yàn)镻CL損傷往往無癥狀，僅依從病史會(huì)漏診 PCL損傷真正的發(fā)病率仍不詳，但是通常占全部膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的3%~20% 發(fā)病機(jī)制 PCL是限制脛骨在股骨上向后移位的主要因素，并且是膝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻和外旋應(yīng)力的次要限制因素。 PCL 較 ACL更寬、更強(qiáng)，拉伸強(qiáng)度為2000N。 PCL 起自股骨內(nèi)髁外側(cè)緣，止于關(guān)節(jié)線下大約1cm，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)和外側(cè)后部間的凹陷處。 PCL 復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)包括2個(gè)主要的相互起作用的韌帶束：較厚較強(qiáng)的前外側(cè)束在屈曲時(shí)緊張;相反，后內(nèi)側(cè)束在伸展時(shí)緊張。2 個(gè)韌帶束共同作為脛骨向后移位的主要限制因素，側(cè)副韌帶和 PLC為次要限制因素。 體格檢查 后抽屜測(cè)試 該測(cè)試是在人仰臥的情況下進(jìn)行的。 要求患者將臀部彎曲至 45?，腳平放），膝蓋彎曲至 90?。檢查者將手輕放在患者腳上以穩(wěn)定腿。 檢查者將雙手環(huán)繞膝蓋的關(guān)節(jié)線，并嘗試向后移動(dòng)脛骨（脛骨）。 可以多次進(jìn)行此運(yùn)動(dòng)以確認(rèn)診斷。 通過對(duì)脛骨施加壓力，醫(yī)生將能夠測(cè)量 PCL 的阻力；受傷的 PCL 的阻力比未受傷的韌帶小，導(dǎo)致脛骨向后移動(dòng)。 后垂征測(cè)試 該測(cè)試是在人仰臥的情況下進(jìn)行的。 彎曲受影響的膝蓋，使其與臀部呈 90° 角，腳懸空，并握住腳后跟以提供支撐。 如果受影響膝關(guān)節(jié)的后下垂增加（由于重力），則可能存在 PCL 撕裂。 輔助檢查 X線通常為陰性，但可發(fā)現(xiàn)PCL在脛骨后方的撕脫骨折，或腓骨近端撕脫骨折。 MRI成像對(duì)判斷撕裂部位和伴隨損傷是必不可少的。 治療 一般臨床處理 休息、冰敷、壓縮和抬高 (RICE)。在家使用1-3天。 非甾體抗炎藥和鎮(zhèn)痛藥。 將膝蓋部分或完全固定在支具中可以讓撕裂的韌帶有時(shí)間愈合。 最初制動(dòng)和支具。 運(yùn)動(dòng)治療 疼痛可以耐受時(shí)，盡早開始早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)和股四頭肌肌力練習(xí)。 股四頭肌肌力練習(xí) 避免屈曲超過60°的腘繩肌開鏈肌力練習(xí)，以避免后向半脫位加重。 注：避免腘繩肌屈曲超過60° 理療，熱療 ，冰敷，超聲，經(jīng)皮電刺激。 手術(shù)治療 微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)，后叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折內(nèi)固定術(shù)。 專家簡(jiǎn)介： 張銀昌，皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 副主任醫(yī)師， 醫(yī)學(xué)博士。 擅長(zhǎng)：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。保膝：HTO截骨和單髁置換技術(shù)。微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下治療各種運(yùn)動(dòng)損傷：膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習(xí)慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。肩周炎，凍結(jié)肩，肩峰撞擊癥，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，鈣化性肌腱炎等微創(chuàng)治療，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，撞擊癥等慢性退變性疾病。每周二下午，周五上午門診。2021年07月27日975
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2021年07月22日842
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馬敏副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病?？?/a> 啊，這個(gè)小伙是一個(gè)足球運(yùn)動(dòng)愛好者啊，一年前因?yàn)樘咦闱蚺南リP(guān)節(jié)，我們檢查以后呢，說他是一個(gè)前側(cè)，他是在損傷，我們先看一看啊，這是前抽力實(shí)驗(yàn)啊，可以看到前抽力試驗(yàn)啊，這個(gè)細(xì)胞明顯是松動(dòng)的啊，然后啊，皮栓的拉克曼試驗(yàn)啊，拉赫曼試驗(yàn)也是啊，那明顯的有一個(gè)運(yùn)行中個(gè)一個(gè)撞擊啊，最后我們來做做軸移試驗(yàn)啊，看他有沒有彈跳，誒，啊，再來一遍啊，啊，這個(gè)彈跳很明顯，這是我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡下看到的啊，果然這個(gè)前交叉韌帶呢，已經(jīng)從股骨側(cè)啊，掉下來了。好，下一集我們將講一講前交叉韌帶損傷以后應(yīng)當(dāng)如何治。2021年07月21日656
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 前交叉韌帶手術(shù)重建多久復(fù)查？前交韌帶手術(shù)重建事后復(fù)查根據(jù)所使用材料的不同而不同，我們今天就以自體肌腱重建前腰韌帶術(shù)后復(fù)查為例，告訴大家一個(gè)大概的術(shù)后復(fù)查流程。一般術(shù)后一周我們要進(jìn)行一個(gè)傷口的換藥，要來復(fù)查，術(shù)后滿兩周，我們要進(jìn)行一個(gè)傷口的拆卸，這個(gè)時(shí)候我們也要來復(fù)查，那么術(shù)后六周，我們要求我們的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常的活動(dòng)范圍，這個(gè)時(shí)候我們要來找醫(yī)生復(fù)查，確認(rèn)一下是否達(dá)到了階段目標(biāo)，是不三個(gè)月之前呢，我們只能進(jìn)行一些正常的行種，不能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的負(fù)重訓(xùn)練，那么三個(gè)月來了以后，我們通過醫(yī)生的一個(gè)評(píng)估，看看是否能夠進(jìn)行負(fù)重的一個(gè)訓(xùn)練，接下來就是。 之后半年我們還要來找醫(yī)生復(fù)查，確定我們是不是負(fù)重訓(xùn)練達(dá)到了一定的程度，接下來我們是不是可以進(jìn)行相關(guān)的運(yùn)動(dòng)。所以說前交韌帶自建重建術(shù)后基本上要經(jīng)過以上幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的復(fù)查，這是至少的。那么如果當(dāng)中出現(xiàn)異常情況的話，我們要隨時(shí)來找醫(yī)生復(fù)查。專家提示前交叉韌帶重建術(shù)后復(fù)查時(shí)間需根據(jù)所用材料而定，具體情況如下一、自體肌腱重建前交叉韌帶一般術(shù)后一周、二周均需進(jìn)行復(fù)查。二、術(shù)后六周需復(fù)查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。三三個(gè)月后需評(píng)估負(fù)重情況。四六個(gè)月需評(píng)估負(fù)重訓(xùn)練效果以及是否可2021年04月20日1451
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 前交叉韌帶損傷的診治，看似簡(jiǎn)單，其中門道很多，坑更多。筆者作為專業(yè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生，在執(zhí)業(yè)過程中遇到不少案例，有些啼笑皆非、有些觸目驚心，在此分享自己的見解，就事論事。1、 胡亂診斷門診碰到有不少病人沒有明確外傷史，因膝關(guān)節(jié)不適在外院做磁共振，報(bào)告上寫前交叉韌帶損傷，接診醫(yī)生就直接診斷為前交叉韌帶損傷，網(wǎng)上一搜前交叉韌帶損傷，看了發(fā)覺似乎“傷得很重”，還要做手術(shù)，嚇了半死，從此不敢再動(dòng)，長(zhǎng)期臥床，肌肉萎縮，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)癥狀越來越重，最后惡性循環(huán)，最后還會(huì)出現(xiàn)心理問題。實(shí)際上診斷就是個(gè)膝前痛，例如髕腱炎或者髕股關(guān)節(jié)病。沒有關(guān)節(jié)扭傷史，關(guān)節(jié)扭完沒有腫沒有痛，切不可隨意診斷為前交叉韌帶損傷。磁共振顯示前交叉韌帶高信號(hào)，就一定是損傷嗎？實(shí)際上有些情況下是正常的，前交叉韌帶的信號(hào)天生就比后交叉韌帶要高一些，這是磁共振診斷的一個(gè)誤區(qū)。雖然磁共振診斷前交叉韌帶斷裂精確度較高，但是磁共振診斷前交叉韌帶部分損傷的準(zhǔn)確率，文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)是：敏感度40-75%，特異性62-89%，簡(jiǎn)而言之，不怎么靠譜。前交叉韌帶損傷的診斷一定是結(jié)合病史和影像學(xué)資料，并且經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生查體判斷得出的。這里就很難判斷誰是真正有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生了。不少患友總叫我推薦當(dāng)?shù)啬睦镝t(yī)院醫(yī)生靠譜，說老實(shí)話，我也沒看過別人做手術(shù)啊，不好評(píng)價(jià)。但是歷史積淀不能忽略，看運(yùn)動(dòng)損傷，找國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)公認(rèn)的發(fā)源地——“北三院，南華山”，總沒錯(cuò)吧。2、 找錯(cuò)醫(yī)生運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)真香定律，所以有不少原先從事關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科、中醫(yī)骨科等專業(yè)的醫(yī)生轉(zhuǎn)行來做運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，同時(shí)也做著自己原來的老本行，但實(shí)際上他們的專業(yè)水平良莠不齊，有些確實(shí)很優(yōu)秀，醫(yī)術(shù)高明，刀法超群。但也有不少?zèng)]有經(jīng)過正規(guī)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，不了解運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的診治理念和原則，還在用傳統(tǒng)骨科的思維來治療運(yùn)動(dòng)損傷，結(jié)果可想而知。就像圖中這位醫(yī)生，應(yīng)該年資頗高，但是他對(duì)前交叉韌帶損傷的影像學(xué)診斷有很深的誤解，做了錯(cuò)誤的解讀，對(duì)一個(gè)網(wǎng)上問診的，沒有外傷史的膝痛病人做出了雙膝前交叉韌帶損傷的診斷，病人深信不已，被他嚇?biāo)懒耍桓蚁麓?，令人哭笑不得?、 手術(shù)亂做指征不嚴(yán)：例如：沒有明顯的前交叉韌帶功能缺失者做了重建手術(shù)；沒有運(yùn)動(dòng)需求者做了重建手術(shù)。如果恢復(fù)好，病人滿意，其實(shí)也沒什么。如果恢復(fù)不好，那將是一場(chǎng)無妄之災(zāi)。在此聲明：即使沒有前交叉韌帶，也可以走路，可以走路，可以走路。目標(biāo)錯(cuò)誤：不少醫(yī)生和患者都認(rèn)為，前交叉韌帶重建，韌帶放進(jìn)去，傷口長(zhǎng)好、沒感染，關(guān)節(jié)能屈能伸，就完事了。實(shí)際上，前交叉韌帶重建的治療目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能并且重返運(yùn)動(dòng)，如果只是恢復(fù)了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能，只成功了一半，算不上值得炫耀的事情，要重返運(yùn)動(dòng)才算真正成功。過度治療：例如：沒有高水平運(yùn)動(dòng)需求的患者做了雙束重建導(dǎo)致術(shù)后僵硬。 這里涉及到單、雙束之爭(zhēng)。雙束重建有一定的理論支撐和文獻(xiàn)證據(jù)，聽著似乎很有道理。但一直存在爭(zhēng)議，事實(shí)上，全世界真正堅(jiān)持做雙束的醫(yī)生不到10%。萬醫(yī)生認(rèn)為，雙束，做得好沒什么，做得不好，麻煩可就大了。大部分人做單束就夠了，有很強(qiáng)運(yùn)動(dòng)需求的人，為啥不做人工韌帶呢？國(guó)外有一位著名的醫(yī)生吐槽過雙束技術(shù)：double bundle, double cost, double trouble. （雙束重建，雙倍成本，雙倍麻煩）技術(shù)錯(cuò)誤：前交叉韌帶重建實(shí)際上是固定模式化的手術(shù)，只要經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)和訓(xùn)練，想做差也挺難，但是萬醫(yī)生就遇見過不少奇葩案例，手術(shù)從根本上說是失敗的。在這里展示兩個(gè)案例。案例一：女性，30歲，前交叉韌帶術(shù)后半年，屈伸膝疼痛，術(shù)后磁共振一看，哇噻，嚇了一大跳，股骨的懸吊鋼板居然裝在了股骨滑車上，也就是說，髕股關(guān)節(jié)里有一個(gè)懸吊鋼板（紅箭頭），無時(shí)無刻和髕骨的軟骨面相摩擦，怪不得屈伸膝一直疼痛。懸吊鋼板正確的位置應(yīng)該在股骨外側(cè)髁的外側(cè)。犯這樣的低級(jí)錯(cuò)誤，實(shí)在不應(yīng)該。案例二：男性39歲，前交叉韌帶術(shù)后7月，因?yàn)楣堑牢恢脟?yán)重錯(cuò)誤，脛骨隧道過前，股骨隧道過前，并且在髁間窩內(nèi)，導(dǎo)致前交叉韌帶移植物和髁間窩撞擊，移植物不等長(zhǎng)，應(yīng)力異常，膝關(guān)節(jié)始終無法伸直，差8°左右，屈曲只能到100°，骨道明顯擴(kuò)大。即便每天都在暴力掰腿，激進(jìn)康復(fù)，絲毫沒有改善。4、 康復(fù)不當(dāng)前交叉韌帶重建術(shù)后，早期的專業(yè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)非常重要，我認(rèn)為康復(fù)占整個(gè)療效的40-50%。醫(yī)患對(duì)術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識(shí)不足，會(huì)導(dǎo)致康復(fù)不當(dāng)。醫(yī)生常見錯(cuò)誤：骨科思維代入，一定要等韌帶愈合好才能動(dòng)，否則就會(huì)失??；做完手術(shù)人不見了，病人找不到，術(shù)后不隨訪?；颊叱Ｒ娫颍号绿鄄桓覄?dòng)，怕壞掉不敢動(dòng)，醫(yī)生沒叫我動(dòng)，我不敢動(dòng)。以為康復(fù)就是紅外、中頻、超聲等理療，自己不肯動(dòng)，要?jiǎng)e人來動(dòng)，嫌貴，不愿花錢，沒有地方做康復(fù)。術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬最常見的原因是康復(fù)不足，由于醫(yī)生或者患者的原因，術(shù)后長(zhǎng)期固定，臥床，一躺就是1個(gè)月，沒有早期康復(fù)。結(jié)果顯而易見的是，一彎腿，發(fā)現(xiàn)糟了，僵掉了。能伸直的，需要慶幸一下，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)第一要義是伸直，如果不能伸直，走路變?nèi)匙樱瑖?yán)重影響生活質(zhì)量。屈膝功能同樣重要，如果到不了90°，那將是災(zāi)難性的，連啪啪啪都會(huì)受影響。康復(fù)過度，常常由于手術(shù)技術(shù)原因，導(dǎo)致韌帶撞擊、張力過高、阻擋等原因引起的術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬。伸不直，彎不下去怎么辦？激進(jìn)康復(fù)，暴力掰腿，認(rèn)為病人叫得越慘，效果越好，每掰一次腫一次，掰完之后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，纖維化，形成新的瘢痕，一夜回到解放前。甚至有些康復(fù)師或醫(yī)生還會(huì)把暴力掰腿做成視頻放在網(wǎng)上炫耀自己的技術(shù)，底下評(píng)論還一片叫好，實(shí)在是令人無語。誠(chéng)然，膝關(guān)節(jié)僵硬除了松解手術(shù)、掰腿、自己練之外，也沒有什么很好的辦法，所以，為了不僵，找個(gè)好醫(yī)生，開好第一刀，早期康復(fù)很重要。肌肉力量、本體感覺不可忽視：能屈能伸，但是走不了幾百步就沒力氣，痛。很多原因是肌肉力量不足，對(duì)比左右大腿即可發(fā)現(xiàn)：患側(cè)肌肉萎縮很明顯。肌肉力量的平衡也很重要，特別是股四頭肌內(nèi)外側(cè)肌力的平衡，還有前方伸膝的股四頭肌和后方屈膝的腘繩肌力量平衡。此外還有本體感覺、敏捷性等因素均不可忽視，都需要循序漸進(jìn)逐步遞進(jìn)的在康復(fù)師指導(dǎo)下依次去訓(xùn)練。2021年04月09日10191
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 經(jīng)常有膝關(guān)節(jié)扭傷后，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的患者來問我，高大夫，誒，我這個(gè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有壓痛點(diǎn)，誒，這怎么回事??？哎，我給他做膝關(guān)節(jié)外翻實(shí)驗(yàn)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)呢，這個(gè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)往往出現(xiàn)疼痛加重或者是不穩(wěn)，那么磁共振核磁共振這個(gè)檢查呢，往往發(fā)現(xiàn)這個(gè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷了。 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶呢，它實(shí)際上是分兩層的，上面這一層呢，就是外面這一層呢，是內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層，里面一層呢，就是內(nèi)側(cè)副韌帶的深層，這個(gè)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷呢，一般分為三度，一度呢，就是內(nèi)側(cè)副韌帶這個(gè)損傷呢，僅為輕度的損傷，二度的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷呢，它是有部分的撕裂，而三度的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷呢，它就是完全斷裂部分。我們呢，會(huì)根據(jù)患者不同的損傷程度，采用不同的治療策。2021年02月13日964
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吳韌副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 很多年輕人是否會(huì)出現(xiàn)這樣的情況：在活動(dòng)的時(shí)候膝關(guān)節(jié)就會(huì)出現(xiàn)失穩(wěn)感，無力感，并且在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候很容易受傷，有時(shí)膝蓋還會(huì)出現(xiàn)疼痛感。很多人以為自己只是沒有運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，手腳不協(xié)調(diào)，殊不知，這很有可能就是你的“膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)”。“膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定”很可能是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，若不及時(shí)治療、病情就會(huì)延誤。前交叉韌帶損傷是常見的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷之一,其發(fā)病率在最近20年來有逐漸增高的趨勢(shì)。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì),發(fā)病率最高的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有足球、滑雪、手球、籃球、排球等，多見于愛好運(yùn)動(dòng)的青少年。而在我國(guó),隨著體育運(yùn)動(dòng)的日趨普及和競(jìng)技體育水平的不斷提高,前交叉韌帶損傷的發(fā)病率也有所增高。什么是前交叉韌帶？前交叉韌帶上端起自股骨外側(cè)裸內(nèi)面后部，穿脾間窩向前、下、內(nèi)斜行，止于脛骨骸間隆起前方的骨面。部分纖維附著于外側(cè)半月板的前、后角，有時(shí)有少量纖維直接附著于內(nèi)側(cè)半月板前方的骨面。前交叉韌帶損傷有哪些后果？前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)的最重要穩(wěn)定裝置。前交叉韌帶斷裂常?？梢詫?dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)不穩(wěn)?；颊叱３Ｒ虼硕荒茉?gòu)氖略械倪\(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,有的甚至影響正常生活。由于前交叉韌帶損傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)又可以繼發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷,因此前交叉韌帶斷裂導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失常常呈進(jìn)行性加重的態(tài)勢(shì)。需要做哪些檢查？前交叉韌帶斷裂的診斷不難，有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生僅靠查體即可診斷絕大部分此類損傷。如果醫(yī)生考慮前交叉韌帶斷裂，一般會(huì)建議患者行MRI檢查（核磁共振）。如何處理？對(duì)于急性的膝關(guān)節(jié)扭傷，如果關(guān)節(jié)腫脹明顯，疼痛，需要立即進(jìn)行冰敷，并且盡快到醫(yī)院診斷治療。目前醫(yī)院的檢查技術(shù)對(duì)于診斷前交叉韌帶損傷非常方便，膝關(guān)節(jié)核磁能夠清晰的看到前交叉韌帶，同時(shí)還可以觀察半月板、關(guān)節(jié)軟骨等損傷的情況。前交叉韌帶完全斷裂以后，往往是不能自愈的，需要通過關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)來恢復(fù)功能。如果不及時(shí)手術(shù)治療會(huì)造成半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷。若前交叉韌帶損傷后超過3個(gè)月不治療，則半月板損傷幾乎成為必然，隨之而來的就是關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)退變等不可逆病患。當(dāng)明確發(fā)生前交叉韌帶斷裂后，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，重建前交叉韌帶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。治療方式1 保守治療對(duì)于體育運(yùn)動(dòng)很少、單純前交叉韌帶損傷的老年患者，或者身體情況無法耐受手術(shù)，或者患者已經(jīng)適應(yīng)了膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶缺損的狀態(tài)而不愿進(jìn)行手術(shù)可以選擇保守治療。保守治療的目的是恢復(fù)大部分的日?；顒?dòng)，如上下樓、走路、輕微體育活動(dòng)。以往的保守治療包括休息、冰敷、支具制動(dòng)等，新的保守治療則更加重視功能康復(fù)。保守治療一般應(yīng)佩戴功能性支具（前交叉韌帶支具），它可以為前交叉韌帶損傷的患者提供輔助的穩(wěn)定，避免膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常的錯(cuò)動(dòng)或扭傷，并允許一定范圍內(nèi)的活動(dòng)。2 手術(shù)治療前交叉韌帶斷裂的經(jīng)典的手術(shù)治療方法是關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)。手術(shù)中需要移植物來替代斷裂的前交叉韌帶。目前可供選擇的移植物包括三大類，首選的移植物是使用自體的腘繩肌腱或中1/3骨-髕腱-骨移植物，第二類是異體肌腱，第三類是人工韌帶，均可以作為移植物替代斷裂的前交叉韌帶。一般對(duì)于運(yùn)動(dòng)要求較高的年輕患者，自體肌腱是首選，而對(duì)于運(yùn)動(dòng)需求較低，年齡偏大的患者，可以考慮使用異體肌腱。對(duì)于前交叉韌帶完全斷裂、合并半月板或其它韌帶損傷、參加高運(yùn)動(dòng)水平的體育運(yùn)動(dòng)、年輕患者應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療，重建斷裂的前交叉韌帶，同時(shí)修復(fù)撕裂的半月板和關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，避免出現(xiàn)過早的關(guān)節(jié)退變和骨性關(guān)節(jié)炎。2021年02月06日1126
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