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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 你看到了吧，嗯，這個(gè)釘子整體浮于骨都表面了，沒在里頭，對(duì)，你都看懂了，對(duì)吧？你是不是都看懂了，都不在古道里面，都在外面，所以說你會(huì)覺得當(dāng)時(shí)覺得這個(gè)皮下頂著東西，它就不在骨頭里面，對(duì)吧？你看懂了，看到了嗎？它就不在古道里面，就浮在表面的，它骨道我們應(yīng)該是打在這骨頭里面的，對(duì)吧？所以當(dāng)時(shí)骨道就沒做好，看到嗎？在這個(gè)地方怎么行啊，所以你當(dāng)時(shí)這個(gè)韌帶其實(shí)就估計(jì)也沒有什么功能，你看到嗎？就鼓在外面的，對(duì)，整體都在外面，你看到嗎？整體都在外面，看到了嗎？整體在外面，然我們現(xiàn)在給你取下來了，就是這個(gè)釘子，還這么大個(gè)釘子，你這頂了你這么長(zhǎng)時(shí)間，你看是能忍啊，你好吧，然后在這給你完整的取下來了，真的是。2022年07月08日
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 那您是怎么找到周醫(yī)生的？朱醫(yī)生平常他做了很多手術(shù)，然后這個(gè)我也在網(wǎng)上自己搜索，然后找一些做過這些手術(shù)的病友一起聊聊天，然后還有這個(gè)在網(wǎng)上查了一些資料，然后大家都反映朱大夫非常這個(gè)細(xì)心，技術(shù)也好，然后我知道外科大夫的這個(gè)年齡不能太大，但是因?yàn)槟挲g太大了，我覺得對(duì)一個(gè)外科大夫來說，他沒有太大的執(zhí)行力了，然后歲數(shù)太小，可能經(jīng)驗(yàn)還不豐富，我覺得朱大夫這個(gè)年齡是個(gè)年富力強(qiáng)的黃金時(shí)段，所以我就選擇了朱大夫。2022年06月30日394
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畢大衛(wèi)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 PRP是什么？●PRP的全稱是Platelet-richplasma，即富血小板血漿，是通過自身血液制備的一種含有高濃度血小板的血漿。它有很多名字，比如PRC（Platelet-richconcentrate，富含血小板濃縮液），又或者APG（Autogenousplateletgel，自體血小板凝膠），還有PRGF（Plasmarichingrowthfactor，富含生長(zhǎng)因子的血漿）。但是，最常見最親切的還是“PRP”這個(gè)名字?！馪RP發(fā)展歷程●20世紀(jì)70年代，血液學(xué)-輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域首次提出PRP這個(gè)術(shù)語，通過提取血小板，針對(duì)性輸注治療血小板減少癥的患者（傳統(tǒng)靜脈輸注）20世紀(jì)80年代，PRP開始應(yīng)用于口腔頜面部外科隨后，PRP開始應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷的肌肉骨骼領(lǐng)域，取得良好的治療效果再后，PRP逐漸在心臟外科、耳鼻喉、小兒外科、婦科、泌尿外科、整形美容外科和眼科推廣●PRP組分構(gòu)成●PRP的最主要成分當(dāng)然是P，也就是血小板。血小板是巨核細(xì)胞的胞質(zhì)片段，在骨髓中形成。血小板富含大量的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，如血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF），轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β），血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）和胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）等，此外還有纖維蛋白和少量白細(xì)胞。PRP技術(shù)是在取得PRP的基礎(chǔ)上，加入凝結(jié)劑（市場(chǎng)上叫激活劑，常用10%氯化鈣溶液和凝血酶）形成膠狀物，用于修復(fù)和促進(jìn)組織再生，以達(dá)到臨床治療目的?！馪RP特性●釋放生物活性因子PH值為6.5-6.7，添加適當(dāng)活化劑會(huì)促進(jìn)傷口和組織愈合和細(xì)胞再生的細(xì)胞因子分泌的活性因子具有天然配比各種生長(zhǎng)因子濃度比例接近于體內(nèi)正常比例，各生長(zhǎng)因子互相作用易于活化，也易于失活活化后發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)?？梢灾苽涑裳“迥z，但是血小板容易損傷，導(dǎo)致大量生長(zhǎng)因子無效PRP具濃度效應(yīng)血小板濃度為全血的3倍以上（臨床文獻(xiàn)3.5倍具有臨床意義）。超過細(xì)胞因子濃度上限值后，促進(jìn)細(xì)胞增殖作用反而降低●PRP制備技術(shù)●基本原理：利用梯度離心，沉淀系數(shù)最大的紅細(xì)胞和最上層的上清液的交界處有一層薄膜，肉眼不易識(shí)別，即為PRP。TriCeLLPRP制備裝置韓國(guó)進(jìn)口的TriCeLLPRP制備裝置是全球第一個(gè)三艙一體式PRP制備裝置，獲得國(guó)際專利（專利號(hào)：PCTNo.10-2011-0138589)；1.CFDA可查唯一進(jìn)口III類富血小板血漿制備裝置（國(guó)械注進(jìn)20163662219）；2.TRICELL制備裝置中不含分離膠，全封閉三艙一體的設(shè)計(jì)，從根源上杜絕血液污染；科學(xué)的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，使其可以獨(dú)立完成分離和濃縮PRP，操作簡(jiǎn)便，降低人為誤差；3.可以根據(jù)治療需要，調(diào)節(jié)PRP艙室體積（1-4cc），獲取不同濃度的PRP（4-13倍于常血）。4.該裝置操作簡(jiǎn)單，人為因素可控，安全可靠，有利于富血小板血漿（PRP）治療術(shù)的開展；那么PRP在臨床上究竟可以應(yīng)用在哪些疾病當(dāng)中呢？我們一起來看一下吧。PRP在臨床上究竟可以應(yīng)用在哪些疾病當(dāng)中呢？我們一起來看一下吧。骨科PRP經(jīng)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）、關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷等，近幾年來在臨床應(yīng)用已經(jīng)逐漸廣泛。研究表明，PRP富含的多種生長(zhǎng)因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，通過抑制白介素-1β或軟骨細(xì)胞核因子-κB（NF-κB）炎癥通路的激活，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和分泌細(xì)胞外基質(zhì)，調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)蛋白多糖和膠原蛋白的合成，促進(jìn)滑膜細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸，增加透明質(zhì)酸合成酶-2（HAS-2）的表達(dá)，達(dá)到保護(hù)軟骨細(xì)胞、促進(jìn)軟骨愈合和減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的作用。應(yīng)用PRP后，可以顯著改善OA患者的疼痛并提高關(guān)節(jié)功能。?01??膝骨關(guān)節(jié)炎對(duì)于輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可以在關(guān)節(jié)腔注射4-5mlPRP，1-3周注射一次，共注射3次為一療程?？梢燥@著緩解OA患者的疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，PRP也可以聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液的患者，需要先將積液抽吸出來之后再進(jìn)行PRP的注射。??02?半月板損傷對(duì)于行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的半月板損傷患者，在切口閉合后將5mlPRP注射到損傷側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并使用彈力繃帶加壓包扎，可以顯著改善患者疼痛情況，降低患者血清中IL-1、TNF-α水平，抑制炎性損傷，使組織血管化，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨再生，并提高患者的膝關(guān)節(jié)功能。03??骨折、骨不連骨折骨不連的患者在行自體髂骨植骨術(shù)時(shí)，將髂骨制成顆粒骨并在PRP液體中浸泡3min，將骨粒植于骨折斷端周圍，并將PRP凝膠覆蓋于骨粒表面，逐層縫合切口，隔日更換無菌敷料。與單純髂骨移植的患者相比，應(yīng)用PRP后患者的術(shù)后1、2、3個(gè)月骨折斷端X線骨痂評(píng)分明顯較高，且患者的臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間明顯縮短，且全部骨性愈合。使用PRP復(fù)合自體髂骨移植可以加快骨折斷端新骨的形成，提高新生骨的質(zhì)量，是治療骨不連的一種有效方法。?04??股骨頭壞死PRP可以聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死，將制備好的PRP與人工骨材料混合后植入壞死腔后，進(jìn)行切口縫合?；颊咝g(shù)后傷口愈合良好，無感染情況發(fā)生，與單純進(jìn)行人工骨植入相比，使用PRP的患者在術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)有明顯改變，且患者的髖關(guān)節(jié)功能和疼痛改善明顯，髖關(guān)節(jié)的存活率明顯提高，改變了以往單純植骨術(shù)成功率低的現(xiàn)象，有效降低了早中期股骨頭壞死的坍塌率，延緩甚至避免了髖關(guān)節(jié)置換。另外，PRP在聯(lián)合自體骨移植使用時(shí)，還可以促進(jìn)骨再生并提高骨密度。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科PRP對(duì)于肌腱韌帶損傷或肌腱病（網(wǎng)球肘、高爾夫球肘、肩袖損傷、跖腱膜炎、跟腱炎、髕腱炎等）的治療逐漸被廣泛應(yīng)用。01?網(wǎng)球肘1、對(duì)于肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）的患者，采用痛點(diǎn)PRP局部注射3ml進(jìn)行治療，對(duì)于患者的疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能均有很好的改善效果，效果能延長(zhǎng)至12個(gè)月之久。另外，對(duì)于網(wǎng)球肘的治療，應(yīng)用PRP的效果要優(yōu)于糖皮質(zhì)激素，且不會(huì)增加治療后的并發(fā)癥。02?肩袖損傷肩袖位于患者肩關(guān)節(jié)周圍，主要包括岡上肌、岡下肌小圓肌等，會(huì)給患者帶來極為劇烈的疼痛感。肩袖損傷分為肩袖全層損傷和肩袖部分損傷，對(duì)于肩袖損傷的患者，在超聲引導(dǎo)下注射PRP到肩袖損傷部位，連續(xù)治療3周，可以顯著降低患者的疼痛，快速促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)；對(duì)于肩袖撕裂的患者，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合PRP應(yīng)用，可以降低術(shù)后再撕裂率，提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。03??交叉韌帶重建目前交叉韌帶重建術(shù)后移植物的成熟及韌帶化是手術(shù)成功的關(guān)鍵，PRP內(nèi)富含的多種生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)組織愈合和細(xì)胞再生的作用，在ACL重建術(shù)中應(yīng)用瑞珍PRP，分別將1mlPRP注射于移植物脛骨端、股骨端，進(jìn)行移植固定后，將3mlPRP注射于關(guān)節(jié)腔內(nèi)移植物表面，縫合切口。在交叉韌帶重建術(shù)中應(yīng)用PRP能促進(jìn)前交叉韌帶重建術(shù)后移植物的成熟，改善術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能。04??跟腱損傷?對(duì)于跟腱損傷的患者，采用局部注射PRP可以提高跟腱局部生長(zhǎng)因子濃度，加速跟腱修復(fù)，縮短跟腱神經(jīng)血管化的時(shí)間，進(jìn)而減輕疼痛，有效促進(jìn)跟腱損傷的修復(fù)，從而改善患者癥狀，提高愈后效果。?2022年06月30日5363
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 您是哪里過來的，是黑龍江過來的，黑龍江大慶的，那的疫千多公里啊，這次疫情過來是幾號(hào)到這里來，我是本周日過來的，本周日6月5號(hào)過來的，那今天是6月9號(hào)來有四天了，四天了，您過來中間發(fā)生了什么事情嗎？過來容易嗎？肯定不容易啊，經(jīng)歷了取消了五次航班，正常航班有大乘直達(dá)上海的，然后取消了三趟航班，全部取消，然后一趟從哈爾濱中轉(zhuǎn)的取消，然后沒辦法選擇大連中專，然后從大連中轉(zhuǎn)就來上那個(gè)，前兩天都只在就是華山總院那邊，加上找了一個(gè)賓館，他也不敢去，除了做好術(shù)前，術(shù)前需要做一些檢查吧，做完那些檢查以后就一直哪也不敢去，就在賓館里待著，然后等著入院了。2022年06月29日350
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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科 前交叉韌帶斷裂——保守還是手術(shù)好？?前交叉韌帶(AnteriorCruciateLigament，ACL)損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的損傷之一，常伴隨半月板、軟骨或其他韌帶損傷，治療不當(dāng)或不及時(shí)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，影響跳躍、變向及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)水平，加重或繼發(fā)半月板及軟骨損傷可能，繼發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)升高。那前交叉韌帶損傷后該如何正規(guī)治療呢？保守治療還是手術(shù)治療？（一）簡(jiǎn)單介紹一下前交叉韌帶及功能：前交叉韌帶(ACL)膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要韌帶之一，主要功能是限制脛骨前移和內(nèi)旋，ACL損傷可導(dǎo)致前向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（圖1）。?圖1.前交叉韌帶的正面及側(cè)面觀（二）了解前交叉韌帶損傷機(jī)制，才能更好避免再受傷。前交叉韌帶損傷的機(jī)制分為直接接觸、間接接觸和非接觸，其中膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、跳躍過程中的非接觸性損傷是最常見的，如單腿落地不穩(wěn)時(shí)膝關(guān)節(jié)外翻內(nèi)旋動(dòng)作，或奔跑行進(jìn)中轉(zhuǎn)身或變向時(shí)，支撐腳部牢牢站穩(wěn)時(shí)膝關(guān)節(jié)輕微彎曲、外翻位快速改變方向或速度，均會(huì)對(duì)ACL造成剪切應(yīng)力從而損傷（圖2）。?圖2?ACL損傷機(jī)制：剪切力（三）醫(yī)生如何判斷ACL是否斷裂？（患者也可以對(duì)號(hào)入座）1.前交叉韌帶急性斷裂：（1）大部分患者可感覺到膝關(guān)節(jié)內(nèi)“嘭”的一聲或膝關(guān)節(jié)錯(cuò)位感，伴膝關(guān)節(jié)腫脹及活動(dòng)受限。（2）膝關(guān)節(jié)核磁（MRI）對(duì)診斷ACL斷裂最有幫助。ACL斷裂直接征象：前交叉韌帶連續(xù)性中斷，纖維扭曲，波浪狀（圖3）。ACL斷裂間接征象：對(duì)吻征、深溝征、后交叉韌帶問號(hào)征、脛骨前移征等（圖4）。（3）急性期常因關(guān)節(jié)血腫及疼痛，臨床查體時(shí)前抽屜試驗(yàn)可為陰性，軸移試驗(yàn)常不能配合，而Lachman試驗(yàn)系屈膝30°前抽屜試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉放松，容易配合，檢出陽性率較高，麻醉后查體往往均為陽性。圖3.ACL斷裂后MRI的直接征象圖4ACL斷裂后MRI的間接征象2．前交叉韌帶陳舊性斷裂：（1）急性ACL斷裂未予治療3月以上，急停，變向及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作運(yùn)動(dòng)中可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)“打軟腿”，發(fā)力不充分，繼發(fā)半月板撕裂可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)別卡或絞鎖，繼發(fā)軟骨損傷膝關(guān)節(jié)慢性疼痛感。（2）膝關(guān)節(jié)核磁（MRI）提示：前交叉韌帶消失，或假瘤形成。（3）陳舊性斷裂且尚未繼發(fā)OA，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)的陽性率較高。（視頻1.2.3）視頻1.2.3.分別為前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)查體視頻（四）ACL斷裂后如何治療？手術(shù)和保守治療都是ACL損傷后可接受的治療選擇，專家共識(shí)建議根據(jù)伴隨損傷、危險(xiǎn)因素、活動(dòng)水平以及患者的期望和目標(biāo)等做出決定。1.保守治療：（1）適用于ACL不完全斷裂（2）單純ACL斷裂的老年患者，（3）單純ACL斷裂急性期無不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)要求低的年輕患者，僅參加直線平面運(yùn)動(dòng)（走路、跑步、騎行等），無后傾角增大等危險(xiǎn)因素。注意事項(xiàng)：①需配合漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)目標(biāo)包括：控制疼痛、減少腫脹，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、允許早期行走以及開始肌肉強(qiáng)化鍛煉。②在直線平面活動(dòng)中，肌肉控制可以維持前后穩(wěn)定性，但冠狀和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性不能被補(bǔ)償。③若康復(fù)過程中，如果患者仍出現(xiàn)不穩(wěn)定或嚴(yán)重打軟腿，應(yīng)轉(zhuǎn)行ACL重建手術(shù)。研究表明：非手術(shù)治療組的患者中，幾乎40%的患者需要延遲ACL重建手術(shù)，32%的患者在2年的隨訪期內(nèi)因半月板病變而隨后接受手術(shù)。2.手術(shù)治療：若合并半月板及其他韌帶損傷、脛骨平臺(tái)后傾角偏大、患者運(yùn)動(dòng)要求高，欲重返跳躍、旋轉(zhuǎn)類運(yùn)動(dòng)，建議行ACL早期重建手術(shù)（傷后3周內(nèi)），同時(shí)處理合并損傷。研究表明：（1）與ACL撕裂后非手術(shù)治療相比，接受ACL重建手術(shù)的患者發(fā)生繼發(fā)性半月板撕裂、癥狀性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。（2）ACL重建術(shù)并不能完全阻止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進(jìn)展，因?yàn)锳CL損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)OA的決定性因素是內(nèi)源性（原發(fā)性和繼發(fā)性半月板損傷）和外源性因素（內(nèi)翻畸形）。也與ACL損傷至手術(shù)間隔較長(zhǎng)及伴隨半月板損傷的處理方式不盡相同有關(guān)，受傷時(shí)間越長(zhǎng)，半月板撕裂伴退變嚴(yán)重，縫合修復(fù)可能性降低。ACL延遲重建（傷后6周）時(shí)，半月板切除術(shù)比半月板修復(fù)更常進(jìn)行。而同時(shí)行ACL重建手術(shù)和半月板切除手術(shù)，與較差的臨床結(jié)果、較差的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和較高的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率相關(guān)；（3）在涉及ACL和至少一條其他韌帶的多處韌帶損傷的情況下，文獻(xiàn)一致表明手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療，且早期（傷后3周內(nèi)）韌帶重建優(yōu)于延遲重建。注意事項(xiàng)：①?ACL重建技術(shù)及合并損傷的正確處理，是手術(shù)成功重要因素；②?ACL重建術(shù)雖不能完全阻止發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，但ACL重建可以預(yù)防繼發(fā)半月板損傷，并且同時(shí)ACL早期重建同時(shí)半月板修復(fù)成功率更高，更好保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，從而延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。③?手術(shù)成功也需配合漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練；尤其是ACL早期重建+半月板修復(fù)或多韌帶損傷手術(shù)患者，存在關(guān)節(jié)粘連風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)康復(fù)介入，指導(dǎo)功能鍛煉。（五）病例展示：ACL斷裂合并不同類型半月板嚴(yán)重撕裂，通過ACL重建術(shù)+半月板修復(fù)術(shù)，保留患者半月板功能，相關(guān)病例資料（病例照片圖5.6.7.8）圖5.前交叉急性斷裂+外側(cè)半月板后根放射裂+縱裂，前交叉韌帶早期重建+外側(cè)半月板后根縫合鉤邊對(duì)邊+全內(nèi)縫合圖6.前交叉急性斷裂+外側(cè)半月板后根放射裂，前交叉韌帶早期重建+外側(cè)半月板后根全內(nèi)縫合圖7.前交叉韌帶陳舊斷裂+內(nèi)側(cè)半月板桶柄裂，前交叉韌帶重建+內(nèi)側(cè)半月板桶柄類縫合修復(fù)?圖8.前交叉韌帶陳舊斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板水平撕裂，前交叉韌帶保殘重建+內(nèi)側(cè)半月板捆扎縫合（六）前交叉韌帶重建術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)病例：采用自體股薄、半腱肌腱ACL重建術(shù)+外側(cè)半月板修復(fù)術(shù)中照片（圖9），術(shù)后1年重返賽場(chǎng)，任意球破門。（視頻4）圖9.自體移植物行前交叉韌帶重建：關(guān)節(jié)鏡術(shù)中及術(shù)后1年照片，術(shù)前及術(shù)后1年MRI，移植物愈合良好，骨道位置滿意視頻4.自體移植物行前交叉韌帶重建+外側(cè)半月板修復(fù)術(shù)后1年，重返賽場(chǎng)，任意球破門天津醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科趙謙醫(yī)生，從事微創(chuàng)專業(yè)十余年，擅長(zhǎng)微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶及多韌帶損傷的修復(fù)與重建，各種類型半月板撕裂的修復(fù)手術(shù)，累計(jì)行前交叉韌帶+多韌帶損傷重建修復(fù)手術(shù)1000余例，半月板修復(fù)1000余例，臨床及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，治療膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷，我們最專業(yè)?。?！門診時(shí)間：周五上午（關(guān)節(jié)病門診），通過好大夫平臺(tái)，可預(yù)約加號(hào)門診地點(diǎn)：天津醫(yī)院第二診區(qū)第7診室好大夫二維碼：2022年06月26日998
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王建超副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 骨科 前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最容易受傷的韌帶，ACL損傷已成為嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，今天為大家?guī)砬敖徊骓g帶損傷的診治詳解，值得大家學(xué)習(xí)參考！ACL解剖前交叉韌帶起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部。ACL分為前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）。當(dāng)屈膝30°~40°時(shí)，前交叉韌帶的張力最小。ACL的功能1、限制脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)：在屈膝狀態(tài)下前內(nèi)束緊張，主要提供對(duì)脛骨前移的抵抗作用。2、限制過伸：在伸膝狀態(tài)下后外束緊張，提供對(duì)抗膝關(guān)節(jié)過伸的主要作用。3、限制內(nèi)、外旋活動(dòng)：除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的作用外，第二位是ACL的限制作用。4、限制內(nèi)、外翻活動(dòng)：在限制膝內(nèi)、外翻活動(dòng)中主要是MCL、LCL，其次是ACL、后十字韌帶的作用較小。ACL限制內(nèi)翻活動(dòng)的作用突出，主要是后外側(cè)束發(fā)揮的作用，而限制內(nèi)翻活動(dòng)，尤其是屈膝位，主要是后十字韌帶（PCL）。致傷機(jī)制根據(jù)受傷機(jī)制的的不同，可以將前交叉韌帶損傷分為接觸性損傷和非接觸性損傷。1、接觸性損傷是指膝關(guān)節(jié)受到外界的直接打擊而導(dǎo)致前交叉韌帶損傷，常見于運(yùn)動(dòng)中的撞擊傷、交通事故、或者高處墜落傷等。2、非接觸性損傷（最常見）是指在跑步、跳躍等運(yùn)動(dòng)過程中突然減速或改變方向，膝關(guān)節(jié)突然減速、扭轉(zhuǎn)和其他對(duì)關(guān)節(jié)施加剪切應(yīng)力所導(dǎo)致的前交叉韌帶損傷?；@球比賽中，當(dāng)球員跳躍后著地膝關(guān)節(jié)過度伸直且脛骨處于內(nèi)旋位時(shí)，常發(fā)生前交叉韌帶撕裂。ACL損傷分度將ACL損傷按嚴(yán)重程度分為3度：I?度損傷（輕度損傷）：少量韌帶纖維的撕裂，韌帶長(zhǎng)度基本正常，伴局部壓痛但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅱ度損傷（中度損傷）：更多韌帶纖維的斷裂，韌帶長(zhǎng)度改變，并伴有更重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅲ度損傷（重度損傷）：為韌帶的完全斷裂（急性損傷），顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅲ?度損傷即那些表現(xiàn)為明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)的扭傷，根據(jù)應(yīng)力試驗(yàn)中表現(xiàn)的不穩(wěn)定程度進(jìn)一步分級(jí)：1度為脛骨前移1~5毫米；2度為脛骨前移6~10毫米；3度為脛骨前移＞10毫米。臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)異常聲響：ACL受傷時(shí)，患者通?？梢月牭较リP(guān)節(jié)內(nèi)"啪的一聲，這是韌帶斷裂所發(fā)出的異常響聲。2、疼痛：ACL受傷后會(huì)迅速引起膝關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，難以繼續(xù)運(yùn)動(dòng)或工作。3、急性腫脹：ACL損傷會(huì)導(dǎo)致患膝關(guān)節(jié)迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血。4、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：ACL損傷會(huì)使膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)晃動(dòng)等表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀可以在腫脹、疼痛消退后持續(xù)存在。5、陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿或錯(cuò)動(dòng)感，運(yùn)動(dòng)能力下降。輔助檢查1、Lachman試驗(yàn)診斷ACL撕裂最敏感的檢查，患者平臥，屈膝15°~?20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動(dòng)。如有超過健側(cè)的向前移動(dòng)，則應(yīng)視為陽性。但必須注意區(qū)別是否從后沉位拉回正常位，抑或確為前移。此試驗(yàn)原意為檢測(cè)前移，以明確ACL，尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。2、前抽屜試驗(yàn)（ADT）患者平臥，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，放松下肢肌肉。檢查者坐在患者足部（方便固定其下肢），雙手握住其脛骨上段，分別在中立位、內(nèi)旋位、外旋位向前牽拉。根據(jù)脛骨相對(duì)于股骨前移的程度與健側(cè)做比較并進(jìn)行分度：Ⅰ度：前移0~5mm；Ⅱ度：5~10mm；Ⅲ度＞10mm。3、軸移試驗(yàn)①M(fèi)acintosh軸移試驗(yàn)：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手拇指頂在被檢查肢體的腓骨頭后方向前施力，其余四指放在股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝關(guān)節(jié)外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動(dòng)。當(dāng)屈膝20°~40°時(shí)，出現(xiàn)脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)屈膝則自行復(fù)位為陽性。②Slocum軸移試驗(yàn)（側(cè)方軸移試驗(yàn)）：人半側(cè)臥位，被檢查肢體在上，被檢查足內(nèi)側(cè)緊貼檢查臺(tái)，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者站立于患者背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，示指放在關(guān)節(jié)線兩端的前側(cè)，雙手同時(shí)施加外翻前推力，在25°~45°有脫位和復(fù)位為陽性。4、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間嵴撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時(shí)，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。如?Segond骨折能提示前交叉韌帶損傷，同時(shí)能并排除膝關(guān)節(jié)周圍其他骨折的情況。5、MRI目前ACL損傷最為重要的影像學(xué)檢查方法，急性期MRI檢查確診率可達(dá)95%以上，慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。MRI還可以同時(shí)評(píng)估伴隨的損傷，如半月板損傷、軟骨損傷及其他韌帶損傷等。連續(xù)性中斷是ACL斷裂最直觀的表現(xiàn)。相關(guān)研究提出?ACL斷裂的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ACL前緣呈不規(guī)則波浪狀；②T2WI成像中ACL信號(hào)內(nèi)有高信號(hào)；③矢狀面上ACL信號(hào)不連續(xù)；④當(dāng)伴有上述征象之一時(shí)，前部呈弓狀的PCL可支持ACL撕裂。6、關(guān)節(jié)超聲超聲也可用于診斷前交叉韌帶損傷其具有經(jīng)濟(jì)、快速和無痛的優(yōu)點(diǎn)，但是其住確率較低目少須依靠經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生。7、關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷前交叉韌帶損傷十分重要，是診斷前交叉韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。治療ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療，一直是有爭(zhēng)議的話題。一般認(rèn)為急性期手術(shù)修復(fù)重建，會(huì)加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。1、急性期治療①緊急制動(dòng)，嚴(yán)格休息：患者出現(xiàn)前交叉韌帶損傷后要避免活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，有助于減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，避免二次傷害。②冰敷：通常每1~2個(gè)小時(shí)冰敷一次，每次15~20分鐘，注意避免凍傷（建議不超過20分鐘，以免引起血管反射性擴(kuò)張）。③加壓包扎：患者可用彈性繃帶加壓包扎膝蓋，有利于減輕腫脹，注意觀察患肢遠(yuǎn)端血供，以免造成缺血。④抬高患肢：患肢抬高，高于心臟平面，可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕腫脹。⑤患肢疼痛，必要時(shí)可給予非甾體類藥物止痛。2、非手術(shù)治療單純ACL斷裂或不全斷裂，沒有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀、沒有合并傷，且預(yù)后要求較低的患者，可先用長(zhǎng)腿石膏/支具固定患膝于伸直位。注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4~6周。石膏固定3d后開始股四頭肌訓(xùn)練。3、手術(shù)適應(yīng)證：①對(duì)于預(yù)后有較高運(yùn)動(dòng)需求的患者。②前交叉韌帶完全斷裂的兒童和青少年。③膝關(guān)節(jié)多條韌帶損傷、合并半月板損傷或者骨折的情況復(fù)雜的患者。④經(jīng)積極保守治療后患者仍然存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、行走不穩(wěn)等情況時(shí)，應(yīng)積極通過手術(shù)方式進(jìn)行韌帶重建。⑤脛骨、股骨止點(diǎn)撕脫骨折者，閉合不能復(fù)位，應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位。⑥有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。4、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：有醫(yī)師建議外傷后關(guān)節(jié)液吸收，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，股四頭肌力恢復(fù)后即可手術(shù)，但多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為傷后?6周內(nèi)手術(shù)會(huì)加重膝關(guān)節(jié)術(shù)后纖維粘連，建議外傷后6周手術(shù)。5、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)（關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等長(zhǎng)重建ACL已達(dá)成共識(shí)）關(guān)節(jié)鏡下重建ACL手術(shù)是目前治療ACL損傷的常用手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)切口小、對(duì)正常組織的激惹少、恢復(fù)速度更快且手術(shù)疤痕小。重建需要的韌帶來源有三種：①自體肌腱（最常見）：髕腱B-P-B（骨-髕腱-骨），髂脛束，半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等；②異體肌腱：跟腱、髕腱、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱等；③人工韌帶。術(shù)后處理用長(zhǎng)腿石膏或支具固定下肢于伸直位6周，術(shù)后1周開始行CPM被動(dòng)關(guān)節(jié)鍛煉，4周內(nèi)在0°~90°范圍活動(dòng)，4~6周逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍。6周后可去除支具保護(hù)，負(fù)重行走。3個(gè)月內(nèi)不許跑步，4個(gè)月內(nèi)不變向跑，半年后股四頭肌恢復(fù)到健側(cè)80%以上才能參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。2022年06月09日928
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陳炎副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最容易受傷的韌帶，ACL損傷已成為嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，今天為大家?guī)砬敖徊骓g帶損傷的診治詳解，值得大家學(xué)習(xí)參考！ACL解剖前交叉韌帶起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部。ACL分為前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）。當(dāng)屈膝30°~40°時(shí)，前交叉韌帶的張力最小。ACL的功能1、限制脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)：在屈膝狀態(tài)下前內(nèi)束緊張，主要提供對(duì)脛骨前移的抵抗作用。2、限制過伸：在伸膝狀態(tài)下后外束緊張，提供對(duì)抗膝關(guān)節(jié)過伸的主要作用。3、限制內(nèi)、外旋活動(dòng)：除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的作用外，第二位是ACL的限制作用。4、限制內(nèi)、外翻活動(dòng)：在限制膝內(nèi)、外翻活動(dòng)中主要是MCL、LCL，其次是ACL、后十字韌帶的作用較小。ACL限制內(nèi)翻活動(dòng)的作用突出，主要是后外側(cè)束發(fā)揮的作用，而限制內(nèi)翻活動(dòng)，尤其是屈膝位，主要是后十字韌帶（PCL）。致傷機(jī)制根據(jù)受傷機(jī)制的的不同，可以將前交叉韌帶損傷分為接觸性損傷和非接觸性損傷。1、接觸性損傷是指膝關(guān)節(jié)受到外界的直接打擊而導(dǎo)致前交叉韌帶損傷，常見于運(yùn)動(dòng)中的撞擊傷、交通事故、或者高處墜落傷等。2、非接觸性損傷（最常見）是指在跑步、跳躍等運(yùn)動(dòng)過程中突然減速或改變方向，膝關(guān)節(jié)突然減速、扭轉(zhuǎn)和其他對(duì)關(guān)節(jié)施加剪切應(yīng)力所導(dǎo)致的前交叉韌帶損傷?；@球比賽中，當(dāng)球員跳躍后著地膝關(guān)節(jié)過度伸直且脛骨處于內(nèi)旋位時(shí)，常發(fā)生前交叉韌帶撕裂。ACL損傷分度將ACL損傷按嚴(yán)重程度分為3度：I?度損傷（輕度損傷）：少量韌帶纖維的撕裂，韌帶長(zhǎng)度基本正常，伴局部壓痛但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅱ度損傷（中度損傷）：更多韌帶纖維的斷裂，韌帶長(zhǎng)度改變，并伴有更重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅲ度損傷（重度損傷）：為韌帶的完全斷裂（急性損傷），顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅲ?度損傷即那些表現(xiàn)為明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)的扭傷，根據(jù)應(yīng)力試驗(yàn)中表現(xiàn)的不穩(wěn)定程度進(jìn)一步分級(jí)：1度為脛骨前移1~5毫米；2度為脛骨前移6~10毫米；3度為脛骨前移＞10毫米。臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)異常聲響：ACL受傷時(shí)，患者通常可以聽到膝關(guān)節(jié)內(nèi)'啪的一聲，這是韌帶斷裂所發(fā)出的異常響聲。2、疼痛：ACL受傷后會(huì)迅速引起膝關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，難以繼續(xù)運(yùn)動(dòng)或工作。3、急性腫脹：ACL損傷會(huì)導(dǎo)致患膝關(guān)節(jié)迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血。4、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：ACL損傷會(huì)使膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)晃動(dòng)等表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀可以在腫脹、疼痛消退后持續(xù)存在。5、陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿或錯(cuò)動(dòng)感，運(yùn)動(dòng)能力下降。輔助檢查1、Lachman試驗(yàn)診斷ACL撕裂最敏感的檢查，患者平臥，屈膝15°~?20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動(dòng)。如有超過健側(cè)的向前移動(dòng)，則應(yīng)視為陽性。但必須注意區(qū)別是否從后沉位拉回正常位，抑或確為前移。此試驗(yàn)原意為檢測(cè)前移，以明確ACL，尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。2、前抽屜試驗(yàn)（ADT）患者平臥，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，放松下肢肌肉。檢查者坐在患者足部（方便固定其下肢），雙手握住其脛骨上段，分別在中立位、內(nèi)旋位、外旋位向前牽拉。根據(jù)脛骨相對(duì)于股骨前移的程度與健側(cè)做比較并進(jìn)行分度：Ⅰ度：前移0~5mm；Ⅱ度：5~10mm；Ⅲ度＞10mm。3、軸移試驗(yàn)①M(fèi)acintosh軸移試驗(yàn)：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手拇指頂在被檢查肢體的腓骨頭后方向前施力，其余四指放在股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝關(guān)節(jié)外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動(dòng)。當(dāng)屈膝20°~40°時(shí)，出現(xiàn)脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)屈膝則自行復(fù)位為陽性。②Slocum軸移試驗(yàn)（側(cè)方軸移試驗(yàn)）：人半側(cè)臥位，被檢查肢體在上，被檢查足內(nèi)側(cè)緊貼檢查臺(tái)，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者站立于患者背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，示指放在關(guān)節(jié)線兩端的前側(cè)，雙手同時(shí)施加外翻前推力，在25°~45°有脫位和復(fù)位為陽性。4、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間嵴撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時(shí)，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。如?Segond骨折能提示前交叉韌帶損傷，同時(shí)能并排除膝關(guān)節(jié)周圍其他骨折的情況。5、MRI目前ACL損傷最為重要的影像學(xué)檢查方法，急性期MRI檢查確診率可達(dá)95%以上，慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。MRI還可以同時(shí)評(píng)估伴隨的損傷，如半月板損傷、軟骨損傷及其他韌帶損傷等。連續(xù)性中斷是ACL斷裂最直觀的表現(xiàn)。相關(guān)研究提出?ACL斷裂的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ACL前緣呈不規(guī)則波浪狀；②T2WI成像中ACL信號(hào)內(nèi)有高信號(hào)；③矢狀面上ACL信號(hào)不連續(xù)；④當(dāng)伴有上述征象之一時(shí)，前部呈弓狀的PCL可支持ACL撕裂。6、關(guān)節(jié)超聲超聲也可用于診斷前交叉韌帶損傷其具有經(jīng)濟(jì)、快速和無痛的優(yōu)點(diǎn)，但是其住確率較低目少須依靠經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生。7、關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷前交叉韌帶損傷十分重要，是診斷前交叉韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。治療ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療，一直是有爭(zhēng)議的話題。一般認(rèn)為急性期手術(shù)修復(fù)重建，會(huì)加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。1、急性期治療①緊急制動(dòng)，嚴(yán)格休息：患者出現(xiàn)前交叉韌帶損傷后要避免活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，有助于減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，避免二次傷害。②冰敷：通常每1~2個(gè)小時(shí)冰敷一次，每次15~20分鐘，注意避免凍傷（建議不超過20分鐘，以免引起血管反射性擴(kuò)張）。③加壓包扎：患者可用彈性繃帶加壓包扎膝蓋，有利于減輕腫脹，注意觀察患肢遠(yuǎn)端血供，以免造成缺血。④抬高患肢：患肢抬高，高于心臟平面，可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕腫脹。⑤患肢疼痛，必要時(shí)可給予非甾體類藥物止痛。2、非手術(shù)治療單純ACL斷裂或不全斷裂，沒有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀、沒有合并傷，且預(yù)后要求較低的患者，可先用長(zhǎng)腿石膏/支具固定患膝于伸直位。注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4~6周。石膏固定3d后開始股四頭肌訓(xùn)練。3、手術(shù)適應(yīng)證：①對(duì)于預(yù)后有較高運(yùn)動(dòng)需求的患者。②前交叉韌帶完全斷裂的兒童和青少年。③膝關(guān)節(jié)多條韌帶損傷、合并半月板損傷或者骨折的情況復(fù)雜的患者。④經(jīng)積極保守治療后患者仍然存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、行走不穩(wěn)等情況時(shí)，應(yīng)積極通過手術(shù)方式進(jìn)行韌帶重建。⑤脛骨、股骨止點(diǎn)撕脫骨折者，閉合不能復(fù)位，應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位。⑥有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。4、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：有醫(yī)師建議外傷后關(guān)節(jié)液吸收，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，股四頭肌力恢復(fù)后即可手術(shù)，但多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為傷后?6周內(nèi)手術(shù)會(huì)加重膝關(guān)節(jié)術(shù)后纖維粘連，建議外傷后6周手術(shù)。5、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)（關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等長(zhǎng)重建ACL已達(dá)成共識(shí)）關(guān)節(jié)鏡下重建ACL手術(shù)是目前治療ACL損傷的常用手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)切口小、對(duì)正常組織的激惹少、恢復(fù)速度更快且手術(shù)疤痕小。重建需要的韌帶來源有三種：①自體肌腱（最常見）：髕腱B-P-B（骨-髕腱-骨），髂脛束，半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等；②異體肌腱：跟腱、髕腱、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱等；③人工韌帶。術(shù)后處理用長(zhǎng)腿石膏或支具固定下肢于伸直位6周，術(shù)后1周開始行CPM被動(dòng)關(guān)節(jié)鍛煉，4周內(nèi)在0°~90°范圍活動(dòng)，4~6周逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍。6周后可去除支具保護(hù)，負(fù)重行走。3個(gè)月內(nèi)不許跑步，4個(gè)月內(nèi)不變向跑，半年后股四頭肌恢復(fù)到健側(cè)80%以上才能參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。作者：孫小六；排版：景勝杰插圖、題圖均來源于文末文獻(xiàn)投稿：jingshengjie@dxy.cn參考文獻(xiàn)（特別多）1.Ja?i?ko;KamalMezian;Ond?ejNaňka;(2021).?Sonographyoftheanteriorcruciateligamentrevisited.JournalofClinicalUltrasound,(),–.?doi:10.1002/jcu.22978?2.Kohn,L.;Rembeck,E.;Rauch,A.(2020).?VerletzungdesvorderenKreuzbandesbeimErwachsenen;Anteriorcruciateligamentinjuryinadults;.DerOrthop?¤de,(),–.?doi:10.1007/s00132-020-03997-3?3.Johnson,JessicaL.;Capin,JacobJ.;Arundale,AmeliaJ.H.;Zarzycki,Ryan;Smith,AngelaH.;Snyder-Mackler,Lynn(2020).?SecondaryInjuryPreventionProgramMayDecreaseContralateralAnteriorCruciateLigamentInjuriesinFemaleAthletes:2-yearInjuryRatesintheACL-SPORTSRandomizedControlTrial.JournalofOrthopaedic&SportsPhysicalTherapy,(),1–28.?doi:10.2519/jospt.2020.9407?4.DeSmet,E.;Heusdens,C.H.W.;Parizel,P.M.;VanDyck,P.(2019).?MRIfollowingprimaryrepairoftheanteriorcruciateligament.ClinicalRadiology,(),S0009926019301576–.?doi:10.1016/j.crad.2019.03.014?5.migielski,R.;Zdanowicz,U.;Drwi?ga,M.;Ciszek,B.;Williams,A.(2016).?Theanatomyoftheanteriorcruciateligamentanditsrelevancetothetechniqueofreconstruction.TheBone&JointJournal,98-B(8),1020–1026.?doi:10.1302/0301-620x.98b8.37117?6.Acevedo,RafaelJ.;Rivera-Vega,Alexandra;Miranda,Gerardo;Micheo,William(2014).?AnteriorCruciateLigamentInjury.CurrentSportsMedicineReports,13(3),186–191.?doi:10.1249/jsr.0000000000000053?7.JDAyala-Mejías,?GAGarcía-Estrada,?LAlcocerPérez-Espa?a（2014）.Anteriorcruciateligament.ActaOrtopMex?lesions.?Jan-Feb2014;28(1):57-67.8.實(shí)用骨科學(xué)9.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)10.Kazusa,Hiromi;Nakamae,Atsuo;Ochi,Mitsuo(2013).?AugmentationTechniqueforAnteriorCruciateLigamentInjury.ClinicsinSportsMedicine,32(1),127–140.?doi:10.1016/j.csm.2012.08.012?11.LaBella,C.R.;Hennrikus,W.;Hewett,T.E.(2014).?AnteriorCruciateLigamentInjuries:Diagnosis,Treatment,andPrevention.PEDIATRICS,133(5),e1437–e1450.?doi:10.1542/peds.2014-0623?12.CharlesH.BrownJr.,TimSpalding,CurtisRobb(2013).?Medialportaltechniqueforsingle-bundleanatomicalAnteriorCruciateLigament(ACL)reconstruction.,37(2),253–269.?doi:10.1007/s00264-012-1772-6?13.Siegel,Leon;Vandenakker-Albanese,Carol;Siegel,David(2012).?AnteriorCruciateLigamentInjuries.ClinicalJournalofSportMedicine,22(4),349–355.?doi:10.1097/JSM.0b013e3182580cd0?14.Hewett,T.E.(2006).?AnteriorCruciateLigamentInjuriesinFemaleAthletes:Part1,MechanismsandRiskFactors.AmericanJournalofSportsMedicine,34(2),299–311.?doi:10.1177/0363546505284183?15.Meyers,ArthurB.;Haims,AndrewH.;Menn,Kirsten;Moukaddam,Hicham(2010).?ImagingofAnteriorCruciateLigamentRepairandItsComplications.AmericanJournalofRoentgenology,194(2),476–484.?doi:10.2214/AJR.09.3200?16.奈特骨科疾病彩色圖譜17.奈特簡(jiǎn)明骨科學(xué)彩色圖譜18.McCauley,ThomasR.;Elfar,Amr;Moore,Andrew;Haims,AndrewH.;Jokl,Peter;Lynch,J.Kevin;Ruwe,PatrickA.;Katz,LeeD.(2003).?MRArthrographyofAnteriorCruciateLigamentReconstructionGrafts.AmericanJournalofRoentgenology,181(5),1217–1223.?doi:10.2214/ajr.181.5.1811217?19.W.Petersen;B.Tillmann(2002).?AnatomieundFunktiondesvorderenKreuzbandes.,31(8),710–718.?doi:10.1007/s00132-002-0330-0?20.Horton,L.Kimberlee;Jacobson,JonA.;Lin,John;Hayes,CurtisW.(2000).?MRImagingofAnteriorCruciateLigamentReconstructionGraft.AmericanJournalofRoentgenology,175(4),1091–1097.?doi:10.2214/ajr.175.4.1751091?2022年06月01日696
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華英匯主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 由于前交叉韌帶損傷后可以導(dǎo)致一系列的后遺問題，目前前交叉韌帶損傷的主要治療手段仍是韌帶重建。既然韌帶斷了，我們也做了韌帶重建。那么，我們是否還需要康復(fù)訓(xùn)練呢？當(dāng)然需要！首先，在前交叉韌帶損傷后，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉會(huì)快速萎縮，而手術(shù)后如果不加以康復(fù)，肌肉萎縮會(huì)進(jìn)一步加重。這種萎縮往往在傷后2周就開始發(fā)生，而逆轉(zhuǎn)并恢復(fù)這種肌肉萎縮，至少需要6周的正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。如果這種萎縮不能恢復(fù)，患者的膝關(guān)節(jié)功能將大大下降，盡管可以恢復(fù)正常行走狀態(tài)，但在參加運(yùn)動(dòng)時(shí)，有很大的幾率會(huì)導(dǎo)致再次扭傷甚至前交叉韌帶再次斷裂！其次，現(xiàn)有的技術(shù)即使成功重建前交叉韌帶，并不能完全模擬原有韌帶的形態(tài)和功能，特別是原有韌帶的微觀結(jié)構(gòu)，也不能重塑原有韌帶上的神經(jīng)末梢。再次，前交叉韌帶損傷后，已被各種研究證實(shí)可以影響全身各個(gè)方面，例如肌肉-神經(jīng)傳導(dǎo)甚至大腦功能。這些受影響的結(jié)構(gòu)將反過來影響韌帶重建術(shù)后的功能。因此，前交叉韌帶重建只能部分重建原有的靜態(tài)結(jié)構(gòu)，但不能恢復(fù)原有膝關(guān)節(jié)的所有功能，我們需要進(jìn)一步的康復(fù)來訓(xùn)練神經(jīng)肌肉控制的各個(gè)方面，才能更好的改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，重返正常生活及運(yùn)動(dòng)。那么，如果我們計(jì)劃做前交叉韌帶重建，什么時(shí)候開始康復(fù)呢？越早康復(fù)，以后的恢復(fù)越好！已有很多的研究顯示：術(shù)前的康復(fù)能有效的改善前交叉韌帶重建的手術(shù)療效。前面提到，只要前交叉韌帶斷了，肌肉就開始萎縮，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)功能也開始下降。而手術(shù)重建還會(huì)由于術(shù)后疼痛、活動(dòng)減少等原因加重肌肉萎縮和神經(jīng)肌肉的功能。因此，我們需要把前交叉韌帶斷裂的治療作為一個(gè)整體來看待，康復(fù)和手術(shù)重建是其中最重要的兩個(gè)部分，缺一不可，相輔相成。因此，對(duì)于前交叉韌帶手術(shù)重建的患者，我們建議對(duì)前交叉韌帶損傷的患友進(jìn)行全面的圍手術(shù)期康復(fù)：即傷后術(shù)前就開始康復(fù)，并在術(shù)后即刻盡早開展康復(fù)。2022年05月18日882
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伍衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科 內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂10年能否治療需要看斷裂損傷程度。如果斷裂10年后還能正常行走，可能內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂不是非常嚴(yán)重，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚可，是否需要治療、能否治療可能還要根據(jù)進(jìn)一步檢查結(jié)果決定。比如可能要做核磁共振判斷損傷情況、關(guān)節(jié)退變情況、下肢力線，關(guān)節(jié)有沒有外翻等畸形。同時(shí)可能要結(jié)合查體情況，觀察膝關(guān)節(jié)有沒有側(cè)方不穩(wěn)定，是不是需要進(jìn)行進(jìn)一步治療?？赡軆?nèi)側(cè)副韌帶斷裂10年之后能行走，可能會(huì)出現(xiàn)疼痛或不適，不一定由內(nèi)側(cè)副韌帶損傷引起，也有可能不需要進(jìn)一步處理。因此需要再進(jìn)一步尋找不適、疼痛原因，并根據(jù)疼痛原因來進(jìn)一步進(jìn)行治療。2022年04月24日478
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伍衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科 根據(jù)韌帶損傷程度、手術(shù)方案、不同醫(yī)院不同習(xí)慣，可能術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后需要觀察時(shí)間不一樣，手術(shù)后出院時(shí)間也有所區(qū)別。單純交叉韌帶重建術(shù)后，部分患者術(shù)后1天即可出院，部分醫(yī)院可能會(huì)讓患者多觀察2-3天才能出院。嚴(yán)重?fù)p傷，比如多韌帶損傷，甚至伴有骨折損傷，這時(shí)手術(shù)損傷比較大，切口也會(huì)比較大，傷口愈合情況相對(duì)復(fù)雜，在醫(yī)院里觀察時(shí)間相對(duì)可能也會(huì)更長(zhǎng)一點(diǎn)，大概需要2-4天。如果患者傷口情況不是非常良好，或者肢體腫脹的情況比較嚴(yán)重，也有可能需要進(jìn)行進(jìn)一步住院觀察，并且可能要進(jìn)一步做磁共振、B超等檢查，住院時(shí)間也就可能會(huì)更長(zhǎng)。因此，每個(gè)人沒有具體確定出院時(shí)間，可能要因人而異，因醫(yī)院而異。2022年04月24日577
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