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伍衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科 根據(jù)韌帶損傷程度、手術方案、不同醫(yī)院不同習慣，可能術后恢復時間，術后需要觀察時間不一樣，手術后出院時間也有所區(qū)別。單純交叉韌帶重建術后，部分患者術后1天即可出院，部分醫(yī)院可能會讓患者多觀察2-3天才能出院。嚴重損傷，比如多韌帶損傷，甚至伴有骨折損傷，這時手術損傷比較大，切口也會比較大，傷口愈合情況相對復雜，在醫(yī)院里觀察時間相對可能也會更長一點，大概需要2-4天。如果患者傷口情況不是非常良好，或者肢體腫脹的情況比較嚴重，也有可能需要進行進一步住院觀察，并且可能要進一步做磁共振、B超等檢查，住院時間也就可能會更長。因此，每個人沒有具體確定出院時間，可能要因人而異，因醫(yī)院而異。2022年04月24日
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周義欽副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關節(jié)外科 術后即刻支具保護下負重下地（如果同時進行了半月板縫合，則1個月內(nèi)避免術側下肢負重）。膝關節(jié)盡早訓練至完全伸直。術后即刻開始進行患肢直腿抬高等訓練，加強股四頭肌肌力練習，練至術側大腿與健側大腿腿圍相同方可。術后0-4周膝關節(jié)屈曲逐漸增加至90度，佩戴支具保護下，每天可增加屈曲度約5-10度。下地行走需佩戴支具術后4-8周非負重條件屈曲度逐步增加至120度，可不佩戴支具；負重條件0-90度，支具保護。術后8周以后屈曲度逐漸訓練至健側水平，可不再佩戴支具。術后8-12周，可快步行走。術后3-6月，慢跑訓練，逐步增加活動量；術后6-12月可參與非對抗性正常強度的運動。定期復查，根據(jù)恢復情況，與主診醫(yī)師共同調(diào)整具體康復方案。膝關節(jié)支具要求：可以調(diào)節(jié)膝關節(jié)彎曲角度，且最好是金屬材質(zhì)的支撐架。2022年04月24日422
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學科 前交叉韌帶是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結構之一，一旦損傷（撕裂），膝關節(jié)的穩(wěn)定性遭到破壞，容易導致膝關節(jié)不穩(wěn)，誘發(fā)后續(xù)的膝關節(jié)退變加快，半月板損傷等一系列的問題，所以一旦有損傷，建議盡快關節(jié)鏡下重建。?所謂前交叉韌帶重建，通俗的話來講，就是原來的韌帶斷了沒用了，要重新拉一根韌帶。一般目前重建的材料有三種，第1種自體，第2種異體，第3種人工。?異體韌帶排異幾率大，人工韌帶沒有腱骨愈合，而自體韌帶相對排異幾率最小，而且有腱骨愈合，所以我們首選推薦自體。自體又包括自體腘繩肌腱，自體髕腱等等，由于自體髕腱容易導致髕股關節(jié)疼痛低位髕骨等并發(fā)癥，目前我們首選推薦自體腘繩肌腱。下面簡單講一下自體腘繩肌腱重建韌帶的過程。順便也講一下我這邊的特色，前交叉韌帶雙束八都重建。首先要取自體的腘繩肌腱。一般取半腱肌加股薄肌肌腱。傳統(tǒng)的方法是把半腱肌和股薄肌，一共編為4股做單束重建。如下圖。?那么我們采用最先進的骨膜剝離技術，取下的半腱肌和股薄肌肌腱相對長一點，一共編成雙束八股。如圖。?這樣就從基礎的強度上比一般傳統(tǒng)的單束重建強兩倍。取好肌腱，然后打骨隧道，然后把編織好的肌腱拉入骨隧道，固定好就完成前交叉韌帶重建了。如圖，這是一個傳統(tǒng)的單束重建示意圖。?那么雙束重建的優(yōu)點在哪里，以下我重點講解一下。如下圖，左邊是正常的前交叉韌帶，可以看到正常的前交叉韌帶是有兩束，而右邊是我們做的前交叉韌帶雙束八股重建，基本恢復了正常的解剖，而單束重建事只能重建一束。??如下面的兩圖，前交叉韌帶雙束重建，能夠恢復正常的足印區(qū)覆蓋以及解剖附著。??如下圖，就是我做的前交叉韌帶雙束八股重建術后觀，可以看到非常粗非常強。?當然因為前交叉韌帶雙束八股重建難度比較大，所以一般醫(yī)院不一定能夠開展，我們主張選擇醫(yī)生最熟悉的重建方法。以上就是前交叉韌帶重建的簡單介紹。2022年04月22日4505
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伍衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科 膝關節(jié)韌帶斷裂是否一定要手術，主要取決于韌帶損傷情況、損傷程度、膝關節(jié)穩(wěn)定性。如果是單純內(nèi)側副韌帶損傷，沒有明顯外翻畸形，特別是股骨端側撕裂，一般考慮手術治療。如果有脛骨側韌帶損傷、外翻畸形，愈合能力相對比較差，通常建議手術治療，甚至可能需要進行截骨手術，并調(diào)整力線，以利于內(nèi)側副韌帶愈合。對于單純前交叉韌帶損傷老年患者，通常可采取保守治療，不一定要進行手術。年輕、對于運動功能要求較高的患者，前交叉韌帶損傷伴有關節(jié)不穩(wěn)定，如果保守治療后關節(jié)不穩(wěn)定，同時要做高強度運動，可能會繼發(fā)性損傷半月板或者關節(jié)軟骨，此時也建議進行手術治療。對于后交叉韌帶損傷，如果存在明顯不穩(wěn)定，比如Ⅱ-Ⅲ損傷度后，抽屜試驗陽性或者行走活動能力有影響，則建議進行手術治療。后交叉韌帶損傷，只有Ⅰ-Ⅱ度不穩(wěn)定損傷，但沒有很明顯不穩(wěn)定，可以考慮先進行保守治療。后外側角損傷或多處韌帶嚴重損傷，一般建議手術治療，可能會取得更為滿意的效果。2022年04月15日531
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崔家鳴主治醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 運動醫(yī)學科 由于我國全民健身運動的普及、體育水平的加強，以及體育運動中動作難度的增加，目前運動損傷發(fā)生率明顯增高。膝關節(jié)前交叉韌帶(ACL)是膝關節(jié)最重要的韌帶，ACL損傷是運動創(chuàng)傷中的常見病，發(fā)病率每年約為1/3000，ACL單純和聯(lián)合傷總共占膝關節(jié)損傷外科手術治療的3.5％－20％，而在我們的臨床實踐中,這類損傷占關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術的1/3到1/2。很多患者拿著片子過來門診，說近幾年，關節(jié)總是不經(jīng)意間就扭傷，而最近關節(jié)稍為走一下路就疼痛，走了很多醫(yī)院、治了很久都不見效。對于這樣的患者我們常常關節(jié)體格檢查就能發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶斷裂了，而MRI檢查的結果也顯示，前交叉韌帶斷裂后完全吸收。前交叉韌帶損傷后會引起關節(jié)不穩(wěn)定，而不穩(wěn)定則帶來了更嚴重的惡果-關節(jié)半月板、軟骨損傷。因為這樣誤診的結果將會對患者影響深遠。據(jù)統(tǒng)計，前交叉韌帶在非運動醫(yī)學?？频穆┰\率高達60%，很多患者都是扭傷了之后，去醫(yī)院拍個X線片，發(fā)現(xiàn)骨頭沒事就回去了，殊不知，X線片根本就不能診斷軟組織韌帶損傷的。那么，前交叉韌帶損傷是否一定要手術？很多患者在聽了我們的診斷意見之后，對于要做手術很疑慮，因為韌帶損傷后，患者通常還能走路和日常生活，只不過在運動時候常常扭傷。很多患者說：大不了我不再運動了。殊不知，正是這樣的誤解造成日后難以彌補的惡果。前交叉韌帶是膝關節(jié)內(nèi)重要的穩(wěn)定結構，膝關節(jié)又是全身負重最大的關節(jié)之一。全身的體重都壓在這個關節(jié)，尤其是在活動時。當前交叉韌帶損傷后，由于關節(jié)內(nèi)特殊的情況（去纖維蛋白原的作用），關節(jié)內(nèi)損傷組織并不能形成血腫，因此無法愈合，最終的結果是韌帶慢慢就被吸收了（2個月以上）。失去了前交叉韌帶的關節(jié)，前后以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，關節(jié)總是晃來晃去，必然導致關節(jié)內(nèi)其它結構，如半月板，軟骨的磨損，不僅在運動時反復扭傷，而且在日常生活中也會不斷地磨損著關節(jié)，導致關節(jié)退變，也就是機器老化。如果長此以往，哪怕是你不再運動，關節(jié)退變的速度也會比正常情況下快得多，最后的結果是：你在30歲、40歲時，關節(jié)卻已經(jīng)老化到了六七十歲，走個路都疼、腫脹。到了那種地步再來手術或者治療就已經(jīng)沒有任何意義了！唯一能做的就是關節(jié)置換手術了！所以，對于大多數(shù)年輕患者，手術是絕對必要的！那手術的目的主要有兩個：1.恢復你的運動生涯；2.延緩你的關節(jié)退變，讓你的健康關節(jié)能更持久！2022年04月13日403
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付國建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運動醫(yī)學科 ?前交叉韌帶（ACL），又稱前十字韌帶，國外也稱為“看門狗韌帶”。位于膝關節(jié)內(nèi)，連接股骨（大腿）與脛骨（小腿），主要作用是限制脛骨向前過度移位，是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構。???正如它的名字，在膝關節(jié)損傷中，“看門狗”總是首當其沖。?我們在體育比賽中，經(jīng)常能夠看到運動員出現(xiàn)前交叉韌帶斷裂的損傷；然而，前交叉韌帶損傷在我們的日常運動中也非常常見，我們在門診經(jīng)常會遇到的一些患者在一些簡單運動過程中由于膝關節(jié)不慎扭傷，而出現(xiàn)了前交叉韌帶的斷裂。?前交叉韌帶損傷后，早期表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛，膝關節(jié)彎曲困難，2周以后關節(jié)內(nèi)淤血逐漸吸收，腫脹逐漸緩解，關節(jié)屈伸活動逐漸恢復，然而，我們的膝關節(jié)并不是恢復正常了，我們的膝關節(jié)會出現(xiàn)不穩(wěn)定的后遺癥，容易出現(xiàn)扭傷。不僅運動表現(xiàn)受到影響，如果不及時處理，更是會導致關節(jié)半月板撕裂（緩沖墊作用）、關節(jié)表面軟骨損傷（潤滑作用）、慢性膝痛，最后可能發(fā)展成骨性關節(jié)炎，造成永久的不可逆?zhèn)?，甚至影響日常生活。首先應該知道一件事：前交叉韌帶一旦斷了，是不會自己“長上”的。所以對于前交叉韌帶斷裂而言，只有一種治療方法，那就是關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術。關節(jié)鏡手術：通過小孔用“鏡子”和“手術刀”進行手術、創(chuàng)傷小。斷裂的韌帶“接不上”，所以需要再取一根韌帶，在股骨（小腿）和脛骨（大腿）各打一條骨隧道，將制備好的肌腱移植物穿過脛骨和股骨，并進行固定。目前主要來源有三種：自體肌腱（取大腿后一根“用途小”的肌腱）、異體肌腱（別人捐獻的肌腱）、人工韌帶（人工材料）。???自體移植物。最常用的就是股薄肌-半腱肌腱（ST-G，又稱腘繩肌腱），是自體肌腱中最有代表性的移植物。ST-G的術后并發(fā)癥較少，絕大部分患者取材后不會造成功能喪失，自體肌腱最大的優(yōu)點是“經(jīng)濟”，不擔心“免疫排斥”、“傳播疾病”等。雖然沒有證據(jù)表明自體肌腱取材后對于患者功能有明顯影響，但是“天生我才必有用”，“自身的結構缺失”、“對可能發(fā)生功能喪失的畏懼”使得一些患者和患者家長拒絕使用自體肌腱。然而坦誠地說，自體肌腱或異體肌腱重建的患者，其術后最終的功能恢復沒有明顯差異。異體肌腱的取材范圍很廣，從尸體上取材，全身多處可獲取供使用的移植物。目前僅有幾家國家批準的商業(yè)公司供給，應該說來源的安全性是有保證的。異體肌腱除了BTB、ST-G外，還可以使用跟腱、脛前肌腱等。跟腱、脛前肌腱等的腱性結構粗大，是理想的前交叉韌帶移植物，但不能在患者自身取材，因為會造成殘疾。異體肌腱最大的優(yōu)勢是避免了“拆東墻補西墻”。缺點是“額外增加了醫(yī)療費用”，一根前交叉韌帶重建的異體肌腱材料大約1-2萬元。常常有患者咨詢是否異體肌腱會有排斥？應該說人體對于異體肌腱的免疫排異反應比較小，以我們每年數(shù)百例的經(jīng)驗看，發(fā)生者寥寥。不論是自體肌腱還是異體肌腱，術后都有一個再塑形（Remodeling）的過程，因此術后半年到一年是不應該參加劇烈運動的，以免肌腱與骨結合部、肌腱內(nèi)部等未達到滿意的生物力學性能，而發(fā)生松弛或再斷裂。采用自體、異體移植物重建的患者，手術后都需要一段時間讓韌帶再和骨頭長到一起，所以康復時間長，術后重返競技運動的時間往往在1年以后。相比之下，人工韌帶很好地解決了這個問題。人工韌帶不存在再塑形的問題，它是通過金屬的螺絲釘將人工韌帶擠壓在骨壁上達到固定作用的，猶如“用釘子將一幅畫掛在墻上”。因此，人工韌帶最大的優(yōu)勢就是早期運動。這無疑為職業(yè)運動員帶來了福音，因為對于他們來說，早日恢復運動就意味著“收入”。當然，對于工作壓力很大的人群，急于恢復工作者等，人工韌帶也是不錯的選擇。但人工韌帶有其自身的“軟肋”，并不適合所有的患者。首先人工韌帶應使用于急性韌帶損傷，或有殘端保留的慢性損傷。缺乏自體韌帶殘端的病例，可能加劇韌帶磨損。其次，正如前面所說，人工韌帶和骨壁間是通過螺絲釘擠壓獲得固定的，人工韌帶和骨壁之間永遠不可能獲得愈合。最后，使用人工韌帶并非像很多醫(yī)生想象的那樣“簡便易行”，人工韌帶的重建必須要尋找股骨隧道和脛骨隧道相對的“等長點”，才能保證術后膝關節(jié)活動過程中韌帶始終保持緊張，否則要么影響活動度，要么再某個角度時韌帶松弛而關節(jié)不穩(wěn)。采用新一代人工韌帶（LARS韌帶）的前交叉韌帶重建術在中國有超過15年的臨床應用和數(shù)萬例病例積累，并在2012年后逐漸獲得廣泛應用。采用新一代人工韌帶重建前交叉韌帶的患者在術后最早重返競技運動的時間為術后4~6個月，因此，對要求早日重返運動場和恢復運動能力的運動員更適合使用新一代人工韌帶。??隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，精湛的關節(jié)鏡技術、先進的人工材料、科學的康復教學，可極大地縮短運動員的痊愈時間。2022年03月22日405
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羅益濱副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 喜歡運動的人很多，特別是青年男性，踢球、滑板、羽毛球等劇烈運動經(jīng)常引起膝關節(jié)損傷。也有意外車禍等外傷引起。文獻報道，美國普通人群的前十字韌帶斷裂發(fā)病率約為1/3000，而足球運動員每年前十字韌帶斷裂的發(fā)生率為60/10萬。前十字韌帶又叫前交叉韌帶，是膝關節(jié)前向穩(wěn)定重要結構，斷裂后可以導致膝關節(jié)不穩(wěn)，嚴重影響跑跳功能。如果不及時治療，關節(jié)反復扭傷、摩擦，更加容易加速引起關節(jié)軟骨、半月板等重要結構的損害，從而導致關節(jié)過早退變老化。前十字韌帶損傷按時間分為急性（3周內(nèi)）、亞急性、陳舊性損傷（＞3個月）。按嚴重程度分為I度（脛骨前移5mm以內(nèi)）、II度、III度（脛骨前移10mm以上）。按核磁共振分級可以分為I級（損傷不伴長度改變，表現(xiàn)為水腫）、II級（損傷伴有輕微長度改變）、III級（完全斷裂，斷端游離）。臨床醫(yī)師通過外傷病史、前抽屜試驗以及核磁共振檢查，基本可以明確前十字韌帶損傷的診斷。受傷早期可以感到膝關節(jié)脹痛，幾天后逐步減輕，訓練有素的患者只有輕微的活動不適。對于前十字韌帶損傷的治療，要按年齡、損傷程度、對運動的需求私人訂制診治策略，不能一概而論。目前最常見的手術是在關節(jié)鏡微創(chuàng)下自體肌腱重建交叉韌帶，手術一般只有三個小切口，損傷很小。術后要按醫(yī)生的吩咐，逐步鍛煉，刻苦康復。所謂三分治療七分養(yǎng)。輕便的工作者，2-3周即可上班，運動員或體力勞動者可能需要3個月甚至更長的康復期。如果有膝關節(jié)外傷史的，休息后不緩解的患者朋友，建議做核磁共振檢查，然后到正規(guī)醫(yī)院問診。2022年03月21日282
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王慶主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 骨外科 前交叉韌帶斷裂后，自行愈合的幾率非常低。即使有些斷裂的韌帶能夠部分愈合，也很難完全恢復到正常的形態(tài)和張力，其維持膝關節(jié)穩(wěn)定的能力會減弱。所以保守治療僅僅適用于①對體育運動的要求很少的、單純前交叉韌帶損傷的老年患者，②身體情況無法耐受手術，③患者已經(jīng)適應了膝關節(jié)前交叉韌帶缺損的狀態(tài)而不愿進行手術。保守治療的目的是恢復日?；顒樱缟舷聵翘?、走路、輕微的體育活動，而無法滿足變速跑、變向跑、足球、籃球等劇烈運動的要求。目前的保守治療更重視功能康復?？祻偷倪^程包括兩步：第一步的目的是消除炎癥反應、恢復關節(jié)活動度和肌肉控制力。通常使用冰敷減輕疼痛和腫脹，關節(jié)活動度和髕骨活動可以即刻開始，同時進行肌肉力量訓練以避免肌肉萎縮。一旦患者恢復正常步態(tài)即可開始第二步。第二步是強調(diào)腘繩肌和股四頭肌力量的訓練，進行開鏈和閉鏈的練習，從高頻率低強度到低頻率高強度。然后進行平衡訓練和本體感覺訓練。保守治療應佩戴功能性支具（前交叉韌帶支具），它可以為前交叉韌帶損傷的患者提供輔助的穩(wěn)定，避免膝關節(jié)出現(xiàn)異常的錯動或扭傷，并允許一定范圍內(nèi)的活動。功能性支具的作用有二：一是提高本體感覺，二是避免再損傷。??1.手術方式目前，前交叉韌帶斷裂的經(jīng)典的手術治療方法是關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術。手術中需要移植物來替代斷裂的前交叉韌帶，目前可供選擇的移植物包括三大類，首選的移植物是使用自體的腘繩肌腱或中1/3骨-髕腱-骨移植物，第二類是異體肌腱，第三類是人工韌帶，均可以作為移植物替代斷裂的前交叉韌帶。一般的，對于運動要求較高的年輕患者，自體肌腱是我們推薦的首選，而對于運動需求較低，年齡偏大的患者，可以考慮使用異體肌腱。????目前的主流技術仍然是用自體腘繩肌腱作移植物行關節(jié)鏡下ACL重建，技術成熟，臨床效果可靠。重建手術所用自體腘繩肌腱是大腿內(nèi)側后方的兩根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱，手術醫(yī)生用一個長約3cm的小切口即可完成取腱(圖1)。重建ACL需要在脛骨和股骨上鉆制骨道，然后將肌腱移植入關節(jié)腔及兩端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的兩端用內(nèi)固定裝置固定。這種固定裝置根據(jù)手術的需要采用，一般股骨側為懸吊鋼板，脛骨側為可吸收界面螺釘（圖2），術后固定裝置一般不需要手術取出。（手術流程見圖3）2.ACL重建手術指征及時機年輕患者確診ACL損傷后，具備下列任何一項均需接受ACL重建手術：①膝關節(jié)反復扭傷；②有膝關節(jié)不穩(wěn)感；③合并膝關節(jié)半月板或其它重要穩(wěn)定結構損傷；④有明確膝關節(jié)軟骨損傷需要修復者。重建手術時機：①單純ACL斷裂患者，急性期過后，關節(jié)基本消腫、關節(jié)活動度基本正常后即可接受手術。如果暫時不能手術，在急性期后應該去掉制動性支具，恢復正常行走，勤練肌力，以防肌肉萎縮。②合并可縫合的半月板損傷或需要修復的軟骨損傷（醫(yī)生判斷），急性期過后盡早手術，以爭取半月板或軟骨的修復機會，最好不要超過3個月。③如果半月板損傷有交鎖癥狀，爭取在3周內(nèi)手術，以防止術后關節(jié)功能鍛煉困難。④合并有需要縫合的內(nèi)、外側副韌帶損傷，最好在2周內(nèi)手術，過了急性期，上述韌帶基本無法縫合，額外重建的效果不如縫合，且創(chuàng)傷、花費都要更大。3.?韌帶重建相關問題???(1)如果沒有感覺膝關節(jié)不穩(wěn)，能夠正常走路，也沒有疼痛感，這時有必要治療嗎？出現(xiàn)上述情況，應該由醫(yī)生來判斷是不是真的沒有不穩(wěn)。因為一般患者對解剖及運動力學的知識欠缺，對不穩(wěn)容易產(chǎn)生誤解。(2)前交叉韌帶斷裂后，使用理療、針灸、按摩有效嗎？前交叉韌帶斷裂后，理療、針灸和按摩并不能治療前交叉韌帶損傷。理療也僅僅是一個輔助手段，可以減輕膝關節(jié)疼痛不適等癥狀。??????????????????????????????????(3)前交叉韌帶斷裂后，支具固定有效嗎？少數(shù)前交叉韌帶斷裂的患者，可嘗試支具固定。但前交叉韌帶斷裂后自愈幾率非常低，不要抱太高的期望。支具固定的好處是有利于關節(jié)積血的吸收，減少疼痛，合并損傷如半月板和其他韌帶的恢復。具體需要醫(yī)生來判斷。本文部分內(nèi)容來自本人發(fā)表于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》的文章，[1]王慶,黃華揚.關節(jié)鏡下前交叉韌帶單雙束重建技術中隧道制備的研究進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12（04）:384-386.2022年02月27日687
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楊偉銘副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨關節(jié)科 前交叉韌帶（ACL）損傷是青壯年膝關節(jié)最常見的運動損傷，損傷后膝關節(jié)腫痛，活動困難；腫脹消退后絕大多數(shù)人行走都正常，但膝關節(jié)有不穩(wěn)感，不能進行急停、急轉(zhuǎn)等動作；此時需要引起注意，治療不當可能引起膝關節(jié)功能的異常。那么前交叉韌帶重建術，移植物該選什么？自體腱？異體腱？還是人工韌帶呢？在交叉韌帶的手術重建時，使用哪種移植物最適合一直是個有爭議的話題。理想的移植物應該具有以下特點：易獲取，具有足夠的長度和直徑；本身的生物學特性與所替代的韌帶具有較好的相似性；能夠提供與保留新的血液供應；獲取后不影響原部位正常的組織結構功能。既往自體骨-髕腱-骨被認為是“金標準”，因其移植物的愈合效果確切，有部分醫(yī)生在一些高水平運動員的治療中仍將之作為首選，但自體骨-髕腱-骨的移植有出現(xiàn)膝前疼痛、髕骨骨折、髕腱炎等并發(fā)癥的可能，隨著目前移植物固定方式的多樣化，越來越多的醫(yī)生逐漸舍棄這一取材方式。目前可供選擇的方式為采用自體肌腱、同種異體肌腱或人工韌帶來重建交叉韌帶。（一）自體肌腱自體肌腱的選材部位大多數(shù)醫(yī)生選擇腘繩肌腱，通常為自體半腱肌和股薄肌。自體腘繩肌腱取材容易，對關節(jié)局部的影響較小，膝周病變發(fā)生率低，術后康復快。半腱肌肌腱平均最大負荷強度1060±227N，股薄肌肌腱平均最大負荷強度837±138N，在單束重建中，移植物一般由雙股半腱肌腱和雙股股薄肌腱編織而成，四股腘繩肌腱聯(lián)合移植的最大載荷為4090N，為前交叉韌帶的2.3倍，具有強大的抗張力載荷。同時腘繩肌腱的再生率較高，其中半腱肌的再生率為79%，股薄肌的再生率為46%，再生的物質(zhì)有正常肌腱的特性，只是膠原纖維排列比較紊亂。但腘繩肌腱移植有其自身的缺陷，如：移植物達韌帶化的時間需12~18個月，在早期容易斷裂或松弛，因此不宜進行早期完全活動；所取組織均是膝關節(jié)穩(wěn)定結構的一部分，重建術后普遍存在膝關節(jié)屈伸肌力減弱的現(xiàn)象，且持續(xù)時間較長。（二）同種異體肌腱選用同種異體肌腱作為移植物時，患者無供區(qū)部位相關并發(fā)癥，且具有減少手術創(chuàng)傷，縮短手術時間，手術切口小等優(yōu)點。目前以骨-髕腱-骨、脛骨前/后肌腱使用最為廣泛，由于取材原因，一般重建韌帶的功能評分和穩(wěn)定性都非常強。但同種異體肌腱的缺點也很明顯，其具有血清疾病傳播可能，比如AIDS和丙肝等。另外，其重塑過程緩慢，相對于自體移植物，同種異體移植物可能需要1.5倍的時間才能完全改造并獲得較強的強度；術后稍不恰當?shù)墓δ苠憻挋C會造成韌帶松弛甚至斷裂，而且同種異體肌腱有免疫反應可能且費用昂貴。（三）人工韌帶人工韌帶應用于交叉韌帶重建已有近100年的歷史，早期由于其設計和材料的原因，效果不甚理想。近年來，隨著產(chǎn)品技術的不斷提升和相關研究的不斷深入，LARS人工韌帶及其應用已取得了良好效果。LARS人工韌帶由法國醫(yī)生JPLaboureau研制而成，其材料為高韌性的聚脂纖維(聚對苯二甲酸乙二醇脂)。同早期的人工韌帶相比，LARS韌帶采用獨特的材料和編織方法，組織相容性好，不易引起滑膜炎和韌帶的拉長。由于LARS人工韌帶強度大，可按韌帶轉(zhuǎn)向以模仿產(chǎn)生人體韌帶的活動方向，能對抗重復扭曲、彎曲的力量以及過度牽引，因此術后可早期康復鍛煉，這樣最大限度防止關節(jié)功能受限，韌帶重建后穩(wěn)定、可靠，可早期從事運動。人工韌帶對手術技術的要求較高，需要關節(jié)鏡經(jīng)驗豐富的醫(yī)生才能較好的完成，且醫(yī)療費用高，多數(shù)患者難以承受。（四）廣東省中醫(yī)院楊偉銘主任經(jīng)驗在廣東省中醫(yī)院，具備了同種異體肌腱、人工韌帶等多個產(chǎn)品，供不同需求的患者進行選擇。所以對于患者和醫(yī)生來說，都是十分幸運的。在不少的地區(qū)和醫(yī)院，由于缺少異體肌腱，或者人工韌帶；對于部分對運動有高要求或者自體肌腱源差的病人來說，是一種遺憾?？赡苄枰嗖课蝗∽泽w腱，從而增加了創(chuàng)傷。可能由于自體腱質(zhì)或量不夠，從而無法為膝關節(jié)提供足夠的保護?？赡苡捎跊]有人工韌帶，而無法快速康復，錯過了關鍵的比賽。而在廣東省中醫(yī)院，無論是自體腱、異體腱還是人工韌帶，這些統(tǒng)統(tǒng)都有！另外，目前異體肌腱和人工韌帶也納入了廣東醫(yī)保的報銷范圍，大大的減少了病人的經(jīng)濟負擔。這一點，要為我們的國家點贊！總的來說，自體肌腱的適用范圍最為廣泛，但是對年齡大，自體腱源差的患者使用有局限性；同種異體肌腱對不愿選擇自體移植物者或者自體腱源差者，或膝關節(jié)復雜性損傷患者尤為合適；人工肌腱對于專業(yè)運動員，或要求康復時間短的患者，以及韌帶重建翻修術的患者是很好的選擇。無論選擇哪種移植物，筆者認為，選擇一個經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，做一個醫(yī)患合作、遵守康復訓練指導的病人，更是手術成功的關鍵。2022年02月11日970
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楊偉銘副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨關節(jié)科 神器“LARS人工韌帶”，相信前交叉韌帶斷裂的朋友，對它有一定的聽聞?；旧鲜潜欢ㄎ粸榍蛐堑膶佼a(chǎn)品。如某大牌球星，球場上對抗中，不慎扭傷，導致前交叉韌帶損傷，用上了LARS韌帶后，一月后再度出現(xiàn)在競技場上，并且取得了關鍵進球，從而贏得了比賽?；谶@樣的明星效應，不少交叉韌帶損傷的小伙伴，也希望能擁有球星同款的“LARS人工韌帶”。筆者從專業(yè)的角度，來告訴你，“LARS人工韌帶”真的那么神奇嗎？真的是你最佳選擇嗎？它的長期隨訪結果，到底好不好？（一）法國LARS人工韌帶簡介1992年，Laboratoired’ApplicationetdeRechercheScientifique（LARS）法國科學研究和應用實驗室成立，專注于骨科運動醫(yī)學領域人工韌帶替代重建的醫(yī)療器械研發(fā)及制造。LARS（LigamentAdvancedReinforcementSystem）先進人工韌帶重建系統(tǒng)，在90年代獲得ISO9000和CE歐洲市場認證，2003年獲得ENISO13485認證，2004年2月26日獲得法國政府衛(wèi)生部認可。LARS韌帶在國內(nèi)使用目前有十余年歷史。LARS韌帶其材料PET（聚對苯二甲酸乙二醇酯），具有高生物相容性和強度，獨特編制方法和設計，允許成纖維細胞生長，達到最佳臨床效果?！笆中g創(chuàng)傷小、強度高、早期康復、迅速重返運動”的獨特優(yōu)勢，為自體和異體韌帶重建提供了高性能替代方案，在運動損傷治療方面邁出了創(chuàng)新一步?。ǘ┤斯ろg帶早期的臨床結果，并不讓人滿意！30多年前北美骨科關節(jié)鏡醫(yī)生常引用北美關節(jié)鏡學會前主席DonaldJohnson,M.D.的觀點，DonaldJohnson曾擔任＜＜關節(jié)鏡雜志＞＞前主編，他在多個場合抨擊應用Gore-Tex人工韌帶的失敗是災難性的，他將過去這些人工韌帶描繪得臭名昭著。多年來，這種觀點不僅影響著北美骨科運動醫(yī)學醫(yī)生，也影響了全世界的骨科運動醫(yī)學醫(yī)生。人們對人工韌帶往往是談虎色變。歷史上，在北美，從二十世紀七十年代到九十年代，近十個商業(yè)應用的人工韌帶在上世紀九十年代都分別宣告失敗。從那之后美國FDA再也沒有批準過任何商業(yè)應用的人工韌帶。除北美之外，當今世界上至少還有三種增強型人工韌帶在不斷擴大它的使用范圍，他們是法國的LARS人工韌帶、英國的Neo-ligaments和德國的Talos增強型人工韌帶。2015年第5期＜＜關節(jié)鏡雜志＞＞（Arthroscopy:TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery,Vol31:5,May2015,pp795-1024）用較大篇幅刊登了澳大利亞著名的墨爾本骨科運動醫(yī)學中心發(fā)表的各種人工韌帶比較的系統(tǒng)綜述文章，根據(jù)文獻綜述，早期使用人工韌帶做ACL重建手術的最高累積失敗率是33.6%(Dacron,Stryker,Kalamazoo,MI)；無菌性滑膜炎最高發(fā)生率是27.6%（Gore-Tex，W.L.GoreandAssociates,Flagstaff,AZ）；翻修率最高的是11.8%（Trevira,Telos，LimitedLiabilityCompany,Marburg,Germany）。而使用新一代人工韌帶，ACL重建失敗率下降到2.6%，PCL重建失敗率為1%，無菌性滑膜炎發(fā)生率僅0.2%，翻修率為2.6%。在筆者的臨床實踐中，也接觸了部分包括臺灣和國內(nèi)使用人工韌帶重建的患者，包括了置入人工韌帶10年以上的病例。他們的隨訪結果，也并不滿意。大量的固定失效，螺釘松動，韌帶松弛無效，發(fā)生骨關節(jié)炎的病例。可以說，這部分病人的人工韌帶置入是失敗的。（三）為什么有獨特優(yōu)勢的人工韌帶，帶來的卻是失??？移植物失敗包括斷裂與松弛兩方面。無論使用自體、異體還是人工移植物，都有一定的失敗率。Crawford等報道，ACL重建術遠期結果，平均9例中有1例會最終失敗。無論自體或異體移植物10年失敗率，自體在9-12%，異體在19-25%，人工韌帶在2.8-7.8%之間。移植物遠期失敗有多種因素，可歸納為以下4方面：(1)手術因素，移植物選擇不當或固定不當，骨道定位偏移，移植物不等長固定；(2)生物因素，如移植物韌帶化緩慢，血管化非常弱，難以形成真正的腱骨愈合；(3)力學因素，如移植物種類、力學粘彈性差、初始張力過高、骨隧道定位非等長；(4)術后康復依從性差。失敗案例可劃為兩類：一類存在明確的再次受傷史，由于遭受損傷而導致移植物斷裂。而另一類不存在再次受傷史，但術后不同時期出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)，并在隨訪中被最終證實。對后者而言，再發(fā)松弛或斷裂則常與骨隧道定位技術密切相關。具體到人工韌帶失敗的原因上，主要包括一下原因：（1）手術因素：LARS人工韌帶發(fā)明人J.PLaboureau曾特別指出“等長重建是人工韌帶成功基本要求”，然而即便按照他的方法選擇骨道定位，也仍然有平均0.5-1.0mm左右的GTM。因此，實際上臨床工作中試圖實現(xiàn)完美的等長重建是極為困難的，“等長重建”并不絕對等長。所以，骨隧道定位不當是主要原因。2）產(chǎn)品因素：人工移植物較自然組織具有更高的力學強度，但由于人工材料缺乏粘彈性，如果非等長重建ACL，更容易因反復牽拉而導致最終移植物重建失敗。同時，由于LARS韌帶在骨道兩端，采用螺釘固定，無法達到腱骨愈合，所以遠期的隨訪，失敗在所難免。（四）誰才配得上擁有神器“LARS人工韌帶”呢？看到這里，小伙伴們可能會問，那誰才配得上擁有神器“LARS人工韌帶”呢？筆者想告訴大家：選擇很重要。（1）適應癥選擇。如果你屬于競技型的運動選手，你有重要的比賽，需要馬上參與，你可以選擇。如果你年齡在50歲左右或以上，運動量不會太大，你同樣值得擁有。（2）手術醫(yī)生的選擇。擁有一個使用“LARS人工韌帶”經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，是重中之重。畢竟，不是所有的醫(yī)生，都能正確的理解，不同移植物對技術的要求。（3）心理準備。無論使用什么樣的移植物，都有一定的失敗可能；即使像人工韌帶這樣高強度的產(chǎn)品，同樣有斷裂的可能。所以，做好所有最好的準備，做好最壞的打算，你就可以像球星一樣；手術一個月后，再次出現(xiàn)在競技場上，稱為“關鍵先生”。（五）筆者經(jīng)驗（廣東省中醫(yī)院關節(jié)與運動損傷中心楊偉銘主任經(jīng)驗）筆者在前交叉韌帶重建上，對技術細節(jié)、移植物選擇，術后康復等環(huán)節(jié)嚴謹?shù)浇蹩量痰牡夭?。目的就是為了，盡可能的提高前交叉韌帶的存活率，提高關節(jié)的穩(wěn)定性，減少遠期骨關節(jié)炎的發(fā)生率。而對于LARS人工韌帶的使用，也嚴格按照適應癥的要求，只在符合以上要求的人群使用，包括對近期有運動需要的年輕人群和50歲左右及以上的中老年人群。在嚴格的適應癥和嚴謹?shù)募夹g把控下，目前使用LARS人工韌帶重建前交叉韌帶的病人，中期隨訪結果，還是比較滿意的。其優(yōu)勢體現(xiàn)在：創(chuàng)傷小，康復快，穩(wěn)定性強等方面。（六）未來人工韌帶的發(fā)展趨勢未來人工韌帶的發(fā)展，從遠期效果來說，不但希望重建的移植物在體內(nèi)最終能夠韌帶化，而且還要提供良好的初始強度和長期的抗張強度?，F(xiàn)在，交叉韌帶組織工程支架技術尚未完善，無法在韌帶植入初期即可提供足夠強度的抵抗張力。未來韌帶移植物的發(fā)展方向也許是組織工程支架加人工約束帶，這種人工韌帶加組織工程的移植物將是未來的重要發(fā)展方向。因此，混合韌帶（組織工程加人工韌帶）也許最值得我們期待的。2022年02月11日6579
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