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王燎主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 人體膝關節(jié)有四根韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、前交叉和后交叉，其中最不重要的可能是后交叉韌帶。所以有很多病人后交叉韌帶已經(jīng)發(fā)生了損傷，但可能很多年自己都不知道，或受傷之后有一段時間不舒服，后面也慢慢耐受了。如果膝關節(jié)后交叉韌帶急性損傷時，可以通過一段時間的支具固定，支具固定到4-6周之后進行相應功能鍛煉。而在功能鍛煉之后，如果行走功能，常規(guī)日常的活動都不受影響，后交叉韌帶不一定需要做手術。而當患者有明顯功能障礙，本身可能又是運動愛好者時，運動醫(yī)學醫(yī)生即關節(jié)鏡醫(yī)生，可能會建議做相應手術。做相應手術，四根韌帶就可齊全，從長遠上來說肯定是做重建更好。2021年03月08日
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陸偉主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 運動醫(yī)學科 靶心理論深圳市第二人民醫(yī)院運動醫(yī)學科陸偉 大家知道在射擊運動中要射中11環(huán)是非常難的！通常10環(huán)就是非常優(yōu)秀的了，9環(huán)還能接受。 在前交叉韌帶重建手術當中，由于前交叉韌帶斷裂以后，他的股骨上面的止點往往無法辨認，那么只能靠醫(yī)生的經(jīng)驗，按照統(tǒng)計的規(guī)律把重建的韌帶固定在股骨上，這就涉及到一個把靶心問題。由于每個人前交叉韌帶的股骨止點個體差異很大，所以對于個體來說，要做到重建的前交叉韌帶一定在他原來的股骨止點上，往往非常困難，所以對于大部分人士來說，重建的前交叉韌帶的股骨止點都不在他原來的指點上，就是說不在原位（靶心）。 不在靶心重建的前交叉韌帶，當膝關節(jié)伸曲活動時是不可能完全等長的，所以，在韌帶初步愈合之前膝關節(jié)活動達到全角有很大可能會松弛。所以我們的觀點是前交叉韌帶重建后三個月內(nèi)。最好不要到達全角。2021年02月26日1329
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劉丙立主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 骨傷科 嗯，今天回答大家一個問題啊，就是就是交叉韌帶斷裂之后，是不是必須要手術啊？首先呢，我回答就是不是啊，為什么說呢？當然這個前提就是單純的一根交叉韌帶斷裂啊，并不是一個聯(lián)合韌帶的損傷，并不是說前前后交叉它都都斷了，或者前交叉韌帶，呃，斷裂了，伴隨著這個側(cè)副韌帶的損傷，或者是伴隨著半月板的損傷，這是例外啊，我說的就是單純的一個前一個交叉韌帶損傷了，需不需要手術的啊，我的答案是否定的，不一定，不一定啊，為什么說呢？因為有的人這個他的這種生活需求并不是很高了，比如說這個年齡大了啊，他的活動量很小啊，就不需要了，而且還有一種人，他并沒有癥狀啊，并不是所有的病人，并不是所有的這種交叉帶，呃，斷裂都出現(xiàn)癥狀，有文獻就報道，百分之有1/3的人沒有癥狀，1/3的人有癥狀，呃，不一定需要手術，而有三分。 質(zhì)疑的是必要說，必須要說，當然這個有點太太太。 怎么說呢，我我我個人認為太極端了啊，大多數(shù)人還是有些癥狀的，但是呢，至少有一點我們可以從這個結(jié)論上可以得出，就是并不是每一個交叉韌帶斷裂的人都需要手術。2021年02月16日841
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趙道洪副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 骨科 前叉韌帶損傷后怎么辦？還可以重返運動嗎？患者朋友們大家好：我是關節(jié)及運動醫(yī)學?？漆t(yī)生趙道洪。經(jīng)常有患者朋友問我：趙醫(yī)生，我的前叉韌帶損傷了，要怎么治療，需要手術嗎？手術后還能繼續(xù)運動嗎？今天很高興跟大家就這個話題聊聊。希望您有所收獲。1.前叉韌帶長啥樣？怎么會損傷？它有啥功能？前交叉韌帶是膝關節(jié)的一條重要韌帶，它和后交叉韌帶一起（兩者一起又稱為十字韌帶）作用，對維持膝關節(jié)的穩(wěn)定、使膝關節(jié)不至過曲或過伸，促進人體正常行走起至關重要的作用。前交叉韌帶在膝關節(jié)內(nèi)部，體表無法觸及。前交叉韌帶起于脛骨平臺髁間棘前面，向后、向上穿過膝關節(jié)腔，止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面后部（圖1）。在關節(jié)內(nèi)大概3.2-4.0cm長。分為前內(nèi)束和后外束。主要功能為限制脛骨前移和扭轉(zhuǎn)。當膝關節(jié)在運動中或受到外力產(chǎn)生外翻外旋時，前叉韌帶就會受到牽拉，當達到極限時，就會損傷。大部分患友受傷時都會聽到韌帶斷裂的聲音。傷后急性期關節(jié)會出血，腫脹，疼痛，活動受限，不能運動。慢性期（傷后1月）主要表現(xiàn)為：運動能力下降（變向，變速，單腿著地不能），不影響日常生活中，部分患者可能會有關節(jié)錯位感。如果半月板合并損傷的話，可能會出現(xiàn)交鎖，彈響，疼痛，關節(jié)伸不直等等。圖1：正常前叉韌帶 圖2：損傷的前叉韌帶 圖3：鏡下之正常前叉韌帶 圖4：前叉重建示意圖 圖5：鏡下?lián)p傷之前叉韌帶 圖6：自體肌腱重建的前叉韌帶2.前叉韌帶損傷后一定要手術嗎？前叉韌帶損傷有兩種形式：止點撕脫骨折和韌帶實質(zhì)部損傷。前者主要見于兒童。絕大部分前叉韌帶損傷均需要手術治療。如果韌帶只是部分撕裂，醫(yī)生體檢的時候松馳度不明顯、或者患者年齡大（大于70歲），運動要求不高，身體條件不允許的患者，可以考慮保守治療。3.手術是縫合還是重建韌帶？不做手術有影響嗎？前叉韌帶在關節(jié)內(nèi)只有3.5cm左右長，斷裂后很難再進行縫合。既往的研究已證明：縫合后韌帶的張力及功能達不到原來的強度。所以，縫合技術已被廢棄。當然，針對止點撕脫骨折的患者，采用關節(jié)鏡微創(chuàng)下骨折復位、固定術，術后能完全達到受傷前的功能。關節(jié)鏡下重建前叉韌帶已成為目前的金標準被全世界通用。前叉韌帶對膝關節(jié)的穩(wěn)定有重要作用，尤其對半月板和軟骨的保護，起到至關重要的作用，所以，如果前叉韌帶完全損傷后，不進行手術的話，理論上關節(jié)的退變磨損會加速，等到軟骨已完全磨損，到時候再來手術的話，就不是做個韌帶重建就能解決問題的了?？赡苤挥凶鲫P節(jié)置換類似的手術了。4.術用是單束還是雙束重建？用自體的還是異體的還是人工韌帶？哪種更好？對于單束還是雙束重建，學術界到現(xiàn)在為止一直有爭論，目前的主流觀點：對于多數(shù)人來說，單束和雙束的效果的一樣的，大量文獻已有證實。對女性，運動要求不高，個子不高，髁間窩條件不夠（專業(yè)）的患者，單束就足夠了。至于選用的材料：對于普通人群來說，建議選用自體肌腱：自體腘繩肌，腓骨長肌，髕腱，股四頭肌腱等。異體肌腱有利有弊：好處是不用取自己的肌腱（當然取的自體肌腱都不會對身體有影響），壞處是：感染風險及疾病傳播可能。至于人工韌帶：也是有利有弊：好處是可發(fā)早期康復，早期運動。壞處是：1.貴（目前4萬左右）2.只是人工的材料，永遠不會長成自己的肌腱。所以，倒底選哪一種材料，沒有最好的，選擇適合自己的就好。5.術后還可以重返運動嗎？這個問題是大家最關心的話題。運動醫(yī)學和骨科最大的差別就是：運動醫(yī)學的宗旨就是功能至上，重返運動。所以，重返運動不但是患者目標，也是我們每個運動醫(yī)學專業(yè)從事者的目標。從目前的大宗數(shù)據(jù)以及我們自己的經(jīng)驗來看，前叉韌帶重建術后重返運動，甚至重返賽場的比率在90%左右。但有一個事實是：達到傷前運動水平的患友只有60%，尤其是頂尖的運動員。國內(nèi)相比于國外，差別主要在專業(yè)化康復方面。最后，對眾多叉友患者，再給一些小建議：1.當膝關節(jié)扭傷后，一定要小心是否有韌帶損傷，建議到正規(guī)醫(yī)院就診。核磁共振是必選檢查項目。2.如果確診是前叉韌帶損傷，建議到具有運動醫(yī)學經(jīng)驗的?？漆t(yī)師處就診，就您關心的相關話題一一了解清楚后再手術。3.術后一定要遵從嚴格的康復流程和方案，定期的復查核磁（建議術后1月，3月，6月，1年，2年內(nèi)），指導康復。4. 只要經(jīng)過正規(guī)的有經(jīng)驗專科醫(yī)生的診治，再加上合理的康復，重返運動是完全可以實現(xiàn)的。2021年02月15日2048
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吳韌副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 很多年輕人是否會出現(xiàn)這樣的情況：在活動的時候膝關節(jié)就會出現(xiàn)失穩(wěn)感，無力感，并且在運動的時候很容易受傷，有時膝蓋還會出現(xiàn)疼痛感。很多人以為自己只是沒有運動細胞，手腳不協(xié)調(diào)，殊不知，這很有可能就是你的“膝關節(jié)不穩(wěn)”?！跋リP節(jié)不穩(wěn)定”很可能是膝關節(jié)前交叉韌帶損傷，若不及時治療、病情就會延誤。前交叉韌帶損傷是常見的運動創(chuàng)傷之一,其發(fā)病率在最近20年來有逐漸增高的趨勢。據(jù)國外統(tǒng)計,發(fā)病率最高的運動項目有足球、滑雪、手球、籃球、排球等，多見于愛好運動的青少年。而在我國,隨著體育運動的日趨普及和競技體育水平的不斷提高,前交叉韌帶損傷的發(fā)病率也有所增高。什么是前交叉韌帶？前交叉韌帶上端起自股骨外側(cè)裸內(nèi)面后部，穿脾間窩向前、下、內(nèi)斜行，止于脛骨骸間隆起前方的骨面。部分纖維附著于外側(cè)半月板的前、后角，有時有少量纖維直接附著于內(nèi)側(cè)半月板前方的骨面。前交叉韌帶損傷有哪些后果？前交叉韌帶是膝關節(jié)的最重要穩(wěn)定裝置。前交叉韌帶斷裂常?？梢詫е聡乐氐年P節(jié)不穩(wěn)?；颊叱３Ｒ虼硕荒茉購氖略械倪\動項目,有的甚至影響正常生活。由于前交叉韌帶損傷所導致的關節(jié)不穩(wěn)又可以繼發(fā)膝關節(jié)內(nèi)的其他損傷,因此前交叉韌帶斷裂導致膝關節(jié)功能喪失常常呈進行性加重的態(tài)勢。需要做哪些檢查？前交叉韌帶斷裂的診斷不難，有經(jīng)驗的運動醫(yī)學?？漆t(yī)生僅靠查體即可診斷絕大部分此類損傷。如果醫(yī)生考慮前交叉韌帶斷裂，一般會建議患者行MRI檢查（核磁共振）。如何處理？對于急性的膝關節(jié)扭傷，如果關節(jié)腫脹明顯，疼痛，需要立即進行冰敷，并且盡快到醫(yī)院診斷治療。目前醫(yī)院的檢查技術對于診斷前交叉韌帶損傷非常方便，膝關節(jié)核磁能夠清晰的看到前交叉韌帶，同時還可以觀察半月板、關節(jié)軟骨等損傷的情況。前交叉韌帶完全斷裂以后，往往是不能自愈的，需要通過關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術來恢復功能。如果不及時手術治療會造成半月板、關節(jié)軟骨損傷。若前交叉韌帶損傷后超過3個月不治療，則半月板損傷幾乎成為必然，隨之而來的就是關節(jié)軟骨損傷、關節(jié)退變等不可逆病患。當明確發(fā)生前交叉韌帶斷裂后，應選擇適當?shù)氖中g治療，重建前交叉韌帶，恢復膝關節(jié)功能。治療方式1 保守治療對于體育運動很少、單純前交叉韌帶損傷的老年患者，或者身體情況無法耐受手術，或者患者已經(jīng)適應了膝關節(jié)前交叉韌帶缺損的狀態(tài)而不愿進行手術可以選擇保守治療。保守治療的目的是恢復大部分的日?；顒樱缟舷聵?、走路、輕微體育活動。以往的保守治療包括休息、冰敷、支具制動等，新的保守治療則更加重視功能康復。保守治療一般應佩戴功能性支具（前交叉韌帶支具），它可以為前交叉韌帶損傷的患者提供輔助的穩(wěn)定，避免膝關節(jié)出現(xiàn)異常的錯動或扭傷，并允許一定范圍內(nèi)的活動。2 手術治療前交叉韌帶斷裂的經(jīng)典的手術治療方法是關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術。手術中需要移植物來替代斷裂的前交叉韌帶。目前可供選擇的移植物包括三大類，首選的移植物是使用自體的腘繩肌腱或中1/3骨-髕腱-骨移植物，第二類是異體肌腱，第三類是人工韌帶，均可以作為移植物替代斷裂的前交叉韌帶。一般對于運動要求較高的年輕患者，自體肌腱是首選，而對于運動需求較低，年齡偏大的患者，可以考慮使用異體肌腱。對于前交叉韌帶完全斷裂、合并半月板或其它韌帶損傷、參加高運動水平的體育運動、年輕患者應當考慮進行手術治療，重建斷裂的前交叉韌帶，同時修復撕裂的半月板和關節(jié)軟骨，恢復運動功能，避免出現(xiàn)過早的關節(jié)退變和骨性關節(jié)炎。2021年02月06日1128
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何金深副主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 骨科 轉(zhuǎn)自騰訊新聞： 魔幻的2020年已結(jié)束，注重健身運動的人也多了起來！ 小劉就是這樣，按捺不住自己的運動細胞，與小伙伴們在球場上揮灑汗水，上籃，著地，一扭，只聽見“嘭”的一聲，膝蓋就腫起來了…… 經(jīng)過當?shù)蒯t(yī)院診斷，被告知：前交叉韌帶完全斷裂！要手術??！而且把斷裂的部分韌帶拿掉，取身體其他部位的肌腱來代替才能恢復?。?！如果不想取，那就取別人的，或者用人工的?。。。∵@不禁讓他打起了退堂鼓：不行不行，我是久經(jīng)考驗的戰(zhàn)士，我不能放棄我的原配韌帶，我還要她，沒人能夠代替她?。?！ 當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生無奈地說：湘雅三醫(yī)院骨科吳松教授團隊的何博士剛從美國學成歸國，他們肯定有更好的辦法！你去湘雅三醫(yī)院骨科就診吧。吳松教授、何金深博士經(jīng)過細致檢查閱片后，告訴他：手術還是要做的，不過你這個可以不用取肌腱，我們幫你原位縫合回去即可，是關節(jié)鏡微創(chuàng)手術?。。? 欣喜若狂的小劉很快就住進了湘雅三醫(yī)院，在吳松教授帶領下，何金深、彭智、魯安潔醫(yī)生共同協(xié)作成功完成了本次手術。患者斷裂倒伏的韌帶被修復如初，由于沒有取其他部位肌腱移植，經(jīng)過一段時間康復，小劉很快就可以重返賽場，繼續(xù)健身運動了！1、前交叉韌帶鏡下“原位縫合”與傳統(tǒng)的“重建手術”有什么區(qū)別？ 簡單來說，“原位縫合”修復手術省去了取肌腱，完整保留了斷裂的纖維，而傳統(tǒng)的“重建手術”需要取自身其他部位的肌腱，或別人的肌腱，或者人工的韌帶來移植替代，要么創(chuàng)傷更大，要么存在排斥反應可能。但是，鏡下“原位縫合”由于手術操作空間有限，對技術要求更高。2、前交叉韌帶鏡下“原位縫合”適用于所有患者嗎？No！No！No！需要經(jīng)過吳松教授、何金深主治醫(yī)師嚴格評估，目前適用于以下病人：1）急性損傷（3周以內(nèi)）；2）前交叉韌帶上止點斷裂；3）韌帶纖維完整。這一類患者大概占所有前交叉韌帶損傷患者的1/3。如果不屬于這1/3，一般需要做“重建”手術，不過仍然可以通過吳松教授團隊評估將“重建”手術做到更個體化，更微創(chuàng)化，更快康復，關節(jié)鏡微創(chuàng)手術可以360度無孔不入。3、中南大學湘雅三醫(yī)院的“原位縫合”有什么特點？ 舉個栗子，前叉斷裂就如同樹被風連根拔起，要想讓重新種回去的樹能夠存活，需要有三大錦囊：1）精準評估：湘雅三醫(yī)院骨科聯(lián)合放射科，在韌帶損傷診斷上通過創(chuàng)新核磁共振掃描層面，可以精準評估前叉斷端是否適合“原位縫合”；（能否種回去）2）先進器械：確保在手術過程中不損傷前交叉韌帶殘留纖維，且縫合牢靠，并在韌帶愈合前添加安全裝置額外固定；（完整種回去并加以保護）3）斷端愈合：在術中會在止點位置進行微骨折處理，讓自身骨髓干細胞充填斷端（澆澆水）；術后在斷端注射富血小板血漿PRP（施施肥）。4、術后效果及康復時間如何？這種最新“原位縫合”手術在國外運動損傷患者中效果奇佳，當然同樣適用于普通人群。湘雅三醫(yī)院作為國內(nèi)僅有的幾家能夠開展此類高精尖手術的醫(yī)院，與康復科密切配合制定了系統(tǒng)康復方案，一般來說術后即可拄拐下床，3天左右可出院，3個月左右可脫拐完全正常生活，6個月左右可重返高水平競技運動，部分患者恢復時間可能會更快，前提一定是系統(tǒng)的康復訓練，就如同樹種回去后，也需要適當?shù)年柟庾虧櫋?、如何避免運動損傷及早期處理原則？運動有利于整個身體的健康，我們鼓勵科學地進行運動。要預防局部的運動損傷，需要合適的運動裝備，檢查運動場地是否濕滑，身邊有無尖銳物體，輔助器材有無安全隱患，并著重做好熱身訓練，運動后也需要進行拉伸與放松訓練。 對于損傷的處理，1978年，Gabe Mirkin醫(yī)生提出了運動損傷處理的RICE（大米）原則，即：R：Rest（休息，暫停運動2天）；I：Icy（早期3天內(nèi)冰敷，用干毛巾包裹冰袋進行每次20分鐘，每天3-6次的冰敷，后期可以適當溫水熱敷）；C：Compression（適當加壓固定，根據(jù)情況選擇彈力繃帶/護具/石膏）；E：Elevation（抬高患肢，患肢高于心臟15-25cm）。如果經(jīng)過以上處理仍無明顯好轉(zhuǎn)，建議及時于醫(yī)院就診。何金深中南大學湘雅三醫(yī)院骨科，留美博士及博士后，主治醫(yī)師，負責膝關節(jié)疾病的微創(chuàng)關節(jié)鏡治療。湖南省運動醫(yī)學委員會青年委員，擅長關節(jié)鏡下前后交叉韌帶個體化重建及縫合修復手術，半月板損傷的縫合及中心化手術，髕股關節(jié)脫位精準治療，膝關節(jié)僵硬的松解等。門診時間：周四全天2021年01月11日1500
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符培亮主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關節(jié)外科 （一）什么是交叉韌帶？交叉韌帶有什么用？交叉韌帶常常指膝關節(jié)內(nèi)連接股骨和脛骨，并呈十字形交叉的兩條韌帶，因此也常稱為十字韌帶。交叉韌帶又可以分為前交叉韌帶和后交叉韌帶。 交叉韌帶像鉸鏈一樣，是膝關節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：前交叉韌帶主要防止股骨過度后移、脛骨過度前移，以及膝關節(jié)過伸和過度旋轉(zhuǎn)；后交叉韌帶主要防止股骨過度前移、脛骨過度后移，以及膝關節(jié)過度屈曲。（二）為什么會發(fā)生交叉韌帶損傷？一般情況下交叉韌帶都具有較強的強度，因此正常運動的膝關節(jié)并不容易損傷。損傷主要發(fā)生在膝關節(jié)承受較大的外傷和暴力之后，導致韌帶的連續(xù)性被破壞，發(fā)生部分或者完全的撕裂，甚至是斷裂。比較常見的損傷原因有：1.高強度的體育鍛煉（如足球、籃球、滑雪等），或是不正確的運動方式（姿勢不正確，保護措施不到位，場地不合適等），在這些過程中膝關節(jié)經(jīng)常性發(fā)生變向或扭轉(zhuǎn)、減速或急停，或是關節(jié)直接遭到?jīng)_撞。2.交通事故、高處跌落、摔倒等外傷暴力，會直接導致交叉韌帶遭受剪切應力而發(fā)生損傷?，F(xiàn)代城市人群中，日常生活中不慎踩空樓梯導致的扭轉(zhuǎn)暴力也是交叉韌帶損傷的常見原因。（三）怎樣知道自己是交叉韌帶發(fā)生了損傷呢？1、有前文所述相關的外傷或運動傷史。2、損傷早期:膝關節(jié)會有劇烈疼痛、關節(jié)腫脹出血，并引起關節(jié)活動障礙，不敢屈伸。3、韌帶撕裂的響聲：部分前交叉韌帶損傷患者還會在受傷時聽到。4、損傷后期：損傷1個月以后疼痛和腫脹癥狀相對緩解，但患者會出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)—在走平路、上下樓梯時會出現(xiàn)關節(jié)晃動、容易摔倒；行走時做急停急轉(zhuǎn)動作，起跳落地時會出現(xiàn)關節(jié)錯動不穩(wěn)定、打軟腿的情況。（四）交叉韌帶損傷后會有哪些影響？嚴重或長期慢性的交叉韌帶損傷會導致關節(jié)不穩(wěn)定，繼而引發(fā)半月板、軟骨的不可逆性損傷，最終導致出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎。（五）交叉韌帶損傷后磁共振分級？Ⅰ級，前交叉韌帶完整性良好，內(nèi)可見條狀及片狀高信號；這時患者一般沒有膝關節(jié)不穩(wěn)的癥狀，可以保守治療。Ⅱ級，部分前交叉韌帶信號連續(xù)性中斷，出現(xiàn)高信號；這時患者會出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)定的癥狀，如果對運動要求高的患者，需要手術治療。如果沒有膝關節(jié)不穩(wěn)定的癥狀，對運動要求低的患者，也可以保守治療。Ⅲ級，前交叉韌帶完全斷裂。這時患者會出現(xiàn)較明顯的膝關節(jié)不穩(wěn)定的癥狀，建議手術治療。（六）交叉韌帶損傷后如何治療？什么情況下需要手術？損傷早期應立刻對患肢采取早期制動、冷敷消腫、局部鎮(zhèn)痛等緊急處理措施，并用鉸鏈式護膝保護，同時盡早前往正規(guī)醫(yī)院進行診療。損傷后期1個月以后，如果膝關節(jié)局部癥狀（疼痛、腫脹、活動受限）較輕，膝關節(jié)穩(wěn)定性尚可，磁共振僅提示交叉韌帶I級，II級損傷，可先采取保守治療。但如果反復出現(xiàn)腫脹疼痛，膝關節(jié)不穩(wěn)定，打軟腿，磁共振提示III級損傷，或是合并有半月板及軟骨的損傷，則建議盡快微創(chuàng)關節(jié)鏡下手術治療。交叉韌帶重建手術目前基本都采用微創(chuàng)膝關節(jié)鏡手術?？梢酝ㄟ^關節(jié)鏡在鏡下探查交叉韌帶的損傷情況與松緊度，并且精確重建韌帶的連續(xù)性與完整性，來達到解除疼痛、恢復關節(jié)穩(wěn)定性的目的，更好地恢復膝關節(jié)功能。 前交叉韌帶重建示意圖 膝關節(jié)鏡下重建韌帶 希望通過本文可以提高讀者對交叉韌帶損傷的了解并加強重視，在日常運動中選擇合適的運動方式、調(diào)整鍛煉強度，加強自我保護，提前預防損傷發(fā)生。而一旦出現(xiàn)交叉韌帶損傷時也務必到正規(guī)醫(yī)院及時就診，及時處理。2021年01月07日5024
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宋斌副主任醫(yī)師 中山六院 關節(jié)外科/運動醫(yī)學科 專家簡介：宋斌，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，師從李衛(wèi)平教授，現(xiàn)任職于中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院運動醫(yī)學科。擅長運動醫(yī)學，關節(jié)鏡，四肢關節(jié)運動損傷及康復,尤其對膝關節(jié)、髖關節(jié)、踝關節(jié)運動損傷的診斷以及治療。一、什么是運動損傷？運動損傷從廣義上來講，就是在運動過程中受的傷，包括腦外傷、腹部外傷等。中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院骨外科宋斌狹義上的運動損傷，是指運動系統(tǒng)，例如四肢、脊柱在運動過程受的傷，以韌帶損傷、肌肉拉傷等軟組織損傷為主，當然也有骨折。二、什么是韌帶？韌帶是存在于關節(jié)周圍，連接關節(jié)的不同骨塊，起到穩(wěn)定關節(jié)的作用，例如膝關節(jié)前、后交交叉韌帶，內(nèi)、外側(cè)副韌帶等。三、前交叉韌帶損傷？前交叉韌帶上連股骨，向前下方連脛骨，主要作用是把脛骨拽住，防止脛骨往前跑。前交叉韌帶是膝關節(jié)最容易損傷的韌帶之一。很多運動員曾經(jīng)經(jīng)歷過前交叉韌帶斷裂，因此被稱為“球員殺手”。在膝關節(jié)屈曲，突然伸直扭轉(zhuǎn)的時候容易傷到前交叉韌帶。前交叉韌帶損傷后，無法維持膝關節(jié)前向穩(wěn)定性，打個比方，一個帳篷由四根繩子固定，斷了一根，那么這個方向就會出現(xiàn)不穩(wěn)。前交叉韌帶對于膝關節(jié)的穩(wěn)定性至關重要，當懷疑韌帶損傷時要及時到醫(yī)院接受正規(guī)診療。四、前交叉韌帶損傷診斷？前交叉韌帶（ACL）損傷是青壯年膝關節(jié)最常見的運動損傷，損傷后膝關節(jié)腫脹、疼痛，活動受限。腫脹消退后絕大多數(shù)人平地行走正常，不影響行走穩(wěn)定性。但是在走下坡路、加減速跑時會發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)不聽指揮、不能做到令行禁止、感覺乏力、打軟腿等現(xiàn)象，不能進行急停、急轉(zhuǎn)等動作。體格檢查至關重要，常用的有前抽屜試驗和Lachman試驗；核磁共振（MRI）檢查表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷、增粗、扭曲、密度不均等；關節(jié)鏡探查可直視下觀察到損傷部位和程度，同時行鏡下重建手術。五、前交叉韌帶損傷后能否自行愈合？部分的前交叉韌帶損傷或靠近止點的損傷有自愈的機會，對關節(jié)穩(wěn)定性沒有造成很大影響時，才建議嘗試石膏或支具固定的保守治療。值得注意的是，前交叉韌帶一旦發(fā)生斷裂，很難自愈，所以對于安全斷裂患者，盡快進行手術重建才是最推薦的治療方法。六、前交叉韌帶斷裂后能縫起來嗎？“將斷裂的韌帶縫起來”看上去是一個可行的治療方法，但效果并不好，大部分病例以失敗告終。目前常用的方法是前交叉韌帶重建手術，即重新做一條前交叉韌帶來代替原來的韌帶，技術成熟，效果好。七、前交叉韌帶重建手術是怎么做的？前交叉韌帶重建手術通常用患者其他部位的肌腱，或者他人的肌腱來替代原來受損的前交叉韌帶。目前使用最多的是腘繩肌的肌腱，腘繩肌位于大腿后側(cè)，術中在患者小腿前內(nèi)側(cè)切開一個2～3公分的切口，取下腘繩肌內(nèi)側(cè)的兩條肌腱，對折編織，做出一個新的前交叉韌帶。再在大腿的股骨和小腿的脛骨上分別鉆兩個骨道，把新韌帶裝進骨道再兩頭固定。隨著關節(jié)鏡的發(fā)展，前交叉韌帶重建的微創(chuàng)手術得到普及。手術只會在膝蓋附近留下2個0.5cm和一個長約3cm的左右的傷口。關節(jié)鏡手術的時間縮短，創(chuàng)傷小、恢復快，目前已成為前交叉韌帶重建主流術式。2020年11月26日1504
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萬方主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 前交叉韌帶（ACL）損傷的診治一直都是運動醫(yī)學領域中極具挑戰(zhàn)性的熱點問題。ACL的診治方案一直在不斷演變，現(xiàn)今的診治模式和30年前有了天翻地覆的變化。無論手術與否，ACL治療最終目標在于恢復下肢功能，重返傷前運動水平，而并不只是能走路而已。而且，事實上據(jù)研究表明：以目前全世界采用的治療方案而言，ACL損傷后最終的療效并不是十分的理想，讓萬醫(yī)生打分的話頂多就給個70分吧。為什么那么說？因為，據(jù)統(tǒng)計，ACL損傷的患者經(jīng)過手術、康復治療后，90%的患者可以恢復正常或接近正常的IKDC主觀評分。其中74%-87%的患者可以恢復某些運動；59%-72%的患者恢復傷前運動，46%-63%的患者重返競技性運動。除了高水平運動員外，大部分運動愛好者只需要恢復傷前運動水平即可，但也只有59%-72%的人能做到。所以各位叉友們，請注意搞清這個概念。如果你接受了ACL手術，術后2年只能做到走路而已的話，這樣的手術是算不上成功的。ACL損傷的治療并非只是重建韌帶那么簡單而已，即使韌帶裝好了、傷口長好了，但術后還是跑跳無力，那這個手術等于沒做，有時關節(jié)僵掉了，傷口感染了，關節(jié)一直痛，一直把時間精力金錢花在看病上，工作也丟了，還不如不做。在2019年6月初，全世界來自18個國家、6個大洲的前交叉韌帶知名學者聚集在美國匹茲堡大學，召開了PANTHER專家共識大會，為了能在前交叉韌帶損傷方面達成一些專家共識。這些專家里包括了業(yè)內(nèi)知名的外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、物理治療師、體育教練、科學家等。其中也包括了我的導師——國際著名運動醫(yī)學專家陳世益教授。一直以來，我們?nèi)A山運動醫(yī)學有著最為自豪的“早期康復、功能至上、重返運動”領先理念，并將其理念付諸于實踐，指導臨床工作，以精湛的手術和全面關愛備至的術后康復，造福了大批患者，讓他們能夠真正地重返運動。本次會議，陳教授表達了他獨到的觀點，得到了國際大佬們的普遍認可，將其寫入了專家共識中。下面就讓萬醫(yī)生總結(jié)和解讀這次專家共識中和叉友們息息相關的內(nèi)容吧：1、 ACL損傷后，可采用保守和手術方式治療。需要同時評估患者的活動水平、合并損傷、以及危險因素。解讀：ACL重建手術通過解決解剖結(jié)構(gòu)上的不穩(wěn)達到關節(jié)的穩(wěn)定性，而功能康復鍛煉為主的保守治療可以通過減少功能性的不穩(wěn)達到關節(jié)穩(wěn)定性。通常韌帶損傷后的患者可以分為以下三類人：· Coper，意為可以克服困難者，這類人受傷后即使不做手術也能恢復傷前運動水平?！?Adapter, 意為適應者，這類人受傷后可以通過減少運動強度維持關節(jié)穩(wěn)定性，只要Ta自己滿意，并不一定需要手術?！?Non-Coper，意為無法克服困難者，這類人受傷后有主觀不穩(wěn)及打軟腿，無法回到傷前運動水平這三類人很難在受傷初期界定，所以一般建議先保守治療后根據(jù)癥狀和功能再決定是否手術。2、保守還是手術，要綜合考慮患者的現(xiàn)狀、目標和期待，并且參考現(xiàn)階段的研究證據(jù)。解讀：是否手術，醫(yī)生應該跟患者充分溝通好，曉以利弊，尊重患者的選擇?；颊弑仨毭鞔_自己的運動需求、心理預期、職業(yè)需求，“運動是不是你的剛需？不運動會不會生不如死？”。如果手術醫(yī)生都沒有充分和患者探討過治療方案，那萬醫(yī)生勸你要不看看別的醫(yī)生吧。3、如果合并膝關節(jié)其他結(jié)構(gòu)如半月板、韌帶、軟骨等的損傷會影響決策。解讀：ACL損傷通常合并半月板損傷（23-42%），軟骨損傷（27%），以及其他合并損傷（17%。）。臨床上有以下情況：1、 及時發(fā)現(xiàn)ACL和半月板損傷，盡早進行ACL重建和半月板修補，術后隨訪的療效好。2、 如果術中半月板無法修復（質(zhì)地太差、撕裂太嚴重或者經(jīng)濟因素），那只能做ACL重建和半月板成形，術后長期隨訪結(jié)果稍差。3、 如果沒有及時發(fā)現(xiàn)ACL和半月板損傷，或者沒能及時做手術而繼續(xù)運動的話，半月板有可能會磨壞掉，此時再做手術的時候，半月板修補的機會就下降，只能做半月板成形了，會影響療效。4、 此外，如果有多韌帶損傷情況下，手術比保守好，早開比晚開好。4、ACL損傷后，患者可以先接受康復訓練以減少癥狀和恢復功能。解讀：ACL損傷后，關節(jié)積血、關節(jié)腫脹、活動度受限。關節(jié)腫脹會抑制股四頭肌激活，股四頭肌會不可避免地出現(xiàn)萎縮，肌力減退，影響膝關節(jié)功能。有一項納入2187名患者的研究中，術前康復比直接手術的主觀評分效果好。65%（手術） vs 72% （康復+手術）術后兩年重返運動。因此ACL損傷一旦確診，在條件允許地情況下，都必須進行針對性地康復訓練，以確保術后能更快地恢復。5、保守治療者，在進行最好的康復訓練后，仍然在運動時出現(xiàn)不穩(wěn)的情況下，需要手術。解讀：關節(jié)不穩(wěn)，“打軟腿”增加了外側(cè)半月板3倍的損傷風險。反復不穩(wěn)也會損傷內(nèi)側(cè)半月板和軟骨。39%的ACL部分損傷最終會演化為完全撕裂，其中一半出現(xiàn)半月板損傷。哪些人容易轉(zhuǎn)化為完全撕裂？年齡小于20歲，變向運動患者（踢足球、打籃球等）。6、ACL損傷后的骨關節(jié)炎是多因素促成的，保守或手術是否會對傷后骨關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展造成影響，目前尚無定論。解讀：無論重建ACL與否，傷側(cè)膝關節(jié)均有可能出現(xiàn)骨關節(jié)炎。目前雖然沒有充足證據(jù)證明ACL重建可以預防骨關節(jié)炎，但也沒有證據(jù)證明手術不能預防骨關節(jié)炎的出現(xiàn)。因此，理性看呆此問題，骨關節(jié)炎很多人年紀大了都會有，不過這是時間早晚的問題，如果到了80歲，膝關節(jié)可以無痛正常行走，那也沒必要去糾結(jié)要不要換關節(jié)了。7、對于希望重返跑跳及變向運動的高水平運動者，手術可以在1-5年內(nèi)維持患者的運動表現(xiàn)。解讀：如果有高水平的運動需求，例如職業(yè)運動員，做手術效果會更好。對于希望重返運動的患者而言，手術是最好的選擇。盡管只有約65%的患者術后重返運動，約55%的患者重返傷前運動水平。與業(yè)余選手相比，高水平運動員更能夠在術后恢復傷前運動水平保守治療的高水平運動員僅12.8%恢復傷前運動水平。20年后95%的患者出現(xiàn)半月板損傷和軟骨損傷。因此，運動需求高的患者，強烈建議做手術。8、對于希望重返跑跳及變向運動的高水平運動者，保守治療可能導致軟骨及半月板的損傷。解讀：有研究報道：對于高水平運動者而言，手術每晚一個月做，關節(jié)內(nèi)損傷風險增加0.6倍，軟骨損傷每晚1個月增加1%。 因此，高水平運動者，手術早點做。如果不做手術，接著運動，那可能增加半月板、軟骨損傷的風險。9、對于希望重返非變向的運動（例如：跑步、游泳、自行車、舉重等）的患者，可以選擇保守治療。解讀：非變向的運動對韌帶維持關節(jié)穩(wěn)定性的要求比較低，通過特定的肌肉神經(jīng)訓練，如本體感覺訓練，可以減少肌肉的非協(xié)調(diào)收縮，改善膝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性。對于這類患者而言，保守治療比手術更早重返運動。但是，如果膝關節(jié)出現(xiàn)反復不穩(wěn)，也應當及時手術。10、重返運動的定義：患者治療后達到傷前運動參與水平，運動類型、頻率、強度、賽場表現(xiàn)與傷前相同。重返運動不僅是ACL損傷治療的結(jié)果，也是達到最終目標的過程。解讀：功能至上，重返運動，是運動醫(yī)學的黃金準則。手術成功只是成功的一小半，術后康復、功能康復、運動能力專項訓練等都是需要費時費力費錢的。如果沒有做到重返運動，那治療并不能算成功。11、患者在進行無限制的訓練和比賽前應當獲得運動醫(yī)學專業(yè)人士的許可解讀：在回歸運動前，和你的醫(yī)生和治療師聊一聊，看一看，摸摸腿，做做測試。12、臨床實踐中，重返運動的決策不應當單純只以時間為依據(jù)解讀：患者關心的是：術后多久能走路，多久能跑步，多久能踢足球。但我也只能回答個大概或者平均水平，何時能運動，每個個體都有差異，并不能一概而論。13、重返運動決策時必須將客觀體檢數(shù)據(jù)、測試結(jié)果等納入考量解讀：體檢包括：活動度、積液、穩(wěn)定性（Lachman試驗、軸移試驗）、股四頭肌、腘繩肌肌力。測試包括：重返運動的功能評估（例如等長股四頭肌肌力、單腳跳測試、主觀評分、敏捷測試、平衡測試、動作分析等），心理測試。測試成績好者，重返運動后再損傷的風險遠低于成績差者。14、重返運動決策時必須將患者的心理狀態(tài)納入考量解讀：患者傷后和康復期心理會發(fā)生巨大變化，有些可能出現(xiàn)心理疾病，例如抑郁、焦慮等。65%的患者無法回歸運動是由于心理因素，害怕再受傷，缺乏信心，抑郁癥等。有時過度自信也會造成再損傷。目前缺乏該領域的深入研究。最后，萬醫(yī)生想告訴各位叉友們，前交叉韌帶重建手術，會做的醫(yī)生有很多，但是真正能幫你重返運動的醫(yī)生，并不多?？梢哉胰f醫(yī)生試試看 ^_^參考文獻：1.Meredith SJ, Rauer T, Chmielewski TL, Fink C, Diermeier T, Rothrauff BB, Svantesson E, Hamrin Senorski E, Hewett TE, Sherman SL, Lesniak BP; Panther Symposium ACL Injury Return to Sport Consensus Group. Return to sport after anterior cruciate ligament injury: Panther Symposium ACL Injury Return to Sport Consensus Group. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Aug;28(8):2403-2414. doi: 10.1007/s00167-020-06009-1. Epub 2020 Apr 28. PMID: 32347344.2.Diermeier T, Rothrauff BB, Engebretsen L, Lynch AD, Ayeni OR, Paterno MV, Xerogeanes JW, Fu FH, Karlsson J, Musahl V, Svantesson E, Hamrin Senorski E, Rauer T, Meredith SJ; Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Treatment after anterior cruciate ligament injury: Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Aug;28(8):2390-2402. doi: 10.1007/s00167-020-06012-6. Epub 2020 May 9. Erratum in: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Sep 25;: PMID: 32388664; PMCID: PMC7524809.2020年11月10日3411
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