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程千副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 前交叉韌帶是膝關節(jié)的重要組成部分，可限制脛骨前移，保護膝關節(jié)半月板及軟骨組織，維持膝關節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。 前交叉韌帶一旦遭受暴力，很容易損傷，甚至斷裂，導致膝關節(jié)不穩(wěn)，疼痛，繼而發(fā)生骨性關節(jié)炎。 關節(jié)鏡下前叉韌帶重建術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復快，利于改善患者膝關節(jié)功能，是目前比較流行的治療方式。 對損傷的韌帶一般可以有兩種不同的處理方法，一是利用人工韌帶，對損傷的前交叉韌帶進行重建。但這種方法存在幾個弊端，首先就是費用比較高昂；其次，人工韌帶存在排異反應，術(shù)后感染幾率較高；另外人工材料本身不具備彈性，對術(shù)者要求較高；第二種方法是利用病人自身肌腱，包括半腱肌、股薄肌等，自體肌腱相對于人工韌帶，費用較低、無排異反應，但由于自體肌腱是從身體的其他部位取腱，相當于“拆東墻補西墻”，其他部位的功能相對來說就會減弱。 近期，我們收治了數(shù)例前交叉韌帶損傷患者，MRI檢查發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶并未完全斷裂，僅單束損傷。我們采用微創(chuàng)中的微創(chuàng)，僅對損傷前交叉韌帶進行線纜帶增強，不破壞原有的肌腱，前叉韌帶股骨附著處擰入錨釘，拉一條線纜帶，緊貼韌帶在脛骨前叉韌帶止點穿出錨釘尾端固定。不取自體肌腱，不用人工韌帶，既減少了創(chuàng)傷，又減少了住院費用。手術(shù)后病人恢復良好，短短幾日即出院，護膝保護下下地行走，手術(shù)效果良好。術(shù)后2周2020年10月29日
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萬方主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 否定三連：不是！沒有！別瞎說！前交叉韌帶斷了，膝關節(jié)不穩(wěn)，想要重返運動，就需要做前交叉韌帶重建手術(shù)。目前臨床上用于前交叉韌帶重建術(shù)的移植物可分為三類：自體腱、異體腱和人工韌帶。這三種移植物有哪些區(qū)別和優(yōu)缺點，我之前的文章已經(jīng)講解得很清楚了。一般對經(jīng)濟條件寬裕，運動需求較高且韌帶殘端比較完整的前交叉韌帶損傷患者，我一般都會推薦人工韌帶。原因如下：1、 少割一塊肉，少吃一點苦，據(jù)研究和臨床經(jīng)驗顯示：自體腱重建所取的自體腘繩肌腱對髖關節(jié)內(nèi)收、屈膝等都會有所影響，尤其是橫向快速平移能力（學螃蟹走路），會影響某些特定的運動能力。2、 人工韌帶術(shù)后恢復較快，早期康復，能夠迅速重返運動。對大多數(shù)人而言，術(shù)后2周左右可以完成脫拐，1月可以慢跑，3月可以重返運動，參加競技性體育活動，例如打籃球、踢足球等。相比，自體腱、異體腱則需要8-12月才能重返運動。因為它們植入后，需要在體內(nèi)經(jīng)歷“韌帶化”重塑形過程中，力學性能顯著降低，故在遭受外力時發(fā)生再次損傷的風險較高。這一過程有時長達2年，故而，術(shù)后開展快速康復和允許患者早期重返運動存在較大風險。3、 人工韌帶強度高，以LARS AC120為例，最大斷裂強度大約在5000N左右，而四股腘繩肌腱大約在2000N左右。然而，由于1980年代美國失敗的舊式人工韌帶（如Dacron、Gore-Tex、Kennedy-LAD、Leeds-Keio等）歷史經(jīng)驗，導致網(wǎng)上對人工韌帶的偏見頗深。不少患者都會去各種百度搜索，得到的全是人工韌帶的各種負面消息，你說慌不慌，這醫(yī)生還給我推薦人工韌帶，會不會坑我？對我提出靈魂三問：1、到底靠不靠譜？2、據(jù)說容易失敗，并且出現(xiàn)滑膜炎？3、是否跟人工關節(jié)一樣，有沒有壽命？遠期會不會磨損壞掉？對此，解答如下：1、到底靠不靠譜？目前臨床上使用的是新型人工韌帶LARS，是一種分段編織的聚酯韌帶，由兩端編織與中間游離絲仿生旋轉(zhuǎn)設計兩部分組成，通過穿越ACL殘端組織以誘導自體纖維組織與移植物游離絲整合，兩端擠壓螺釘固定。和自體腱一樣靠譜。對于新型人工韌帶LARS，大量國內(nèi)外同行已發(fā)表的對照研究均顯示人工韌帶用于前交叉韌帶重建的遠期失敗率不高于自體移植物（9% vs 10%），且明顯低于異體腱（20-30%）。2、據(jù)說容易失敗，并且出現(xiàn)滑膜炎？目前大量已經(jīng)發(fā)表的臨床研究表明，反應性滑膜炎是過去舊式人工韌帶重建前交叉韌帶術(shù)后的常見并發(fā)癥。相比之下，采用新一代人工韌帶重建前交叉韌帶術(shù)后滑膜炎發(fā)生率非常低（0.2%）?；ぱ卓煽醋魇且环N“偶發(fā)”事件。我們的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，對于尚有前交叉韌帶殘端的患者，人工韌帶植入后會被自體滑膜組織包裹，這種情況幾乎不會發(fā)生滑膜炎。反正如果沒用殘端，人工韌帶無法被包裹，則有發(fā)生滑膜炎的可能。3、是否跟人工關節(jié)一樣，有沒有壽命？遠期會不會磨損壞掉？首先，人工韌帶和人工關節(jié)是兩碼事情，人工關節(jié)面存在反復研磨的工況。而人工韌帶在關節(jié)腔內(nèi)被自體組織充分包裹，不直接接觸關節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，不存在反復研磨的工況。研究數(shù)據(jù)表明：新型人工韌帶通過了組合式疲勞測試，完成了包括拉伸-彎曲-扭轉(zhuǎn)的仿生理狀態(tài)測試。在110 N拉力，30屈曲，10扭轉(zhuǎn)應力下，以2 Hz的頻率循環(huán)，新型人工韌帶在經(jīng)歷2200萬個循環(huán)后均未發(fā)生斷裂，永久伸長為5.1%，對應于約1.5 mm的膝關節(jié)前方松弛。目前沒有證據(jù)表明人工韌帶材料壽命與直接導致移植物失效或斷裂有關。那么人工韌帶的缺點主要有哪些？1、 需要有一定的殘端，對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，隧道定位容錯率低，需要精準定位，做到保殘的類等長重建。2、 金屬鈦合金螺釘固定，終身不取，有些患者總覺得不太舒服，覺得摸得到螺釘，實際上我們螺釘都會充分植入骨內(nèi)，是摸不到的，可能是心理因素。此外，過安檢可能會響。3、 翻修難度較自體腱大。因此熟練掌握人工韌帶手術(shù)康復理念，對手術(shù)醫(yī)生也是一種挑戰(zhàn)。如果手術(shù)還沒做就想著翻修的事情，那這樣對病人也是一種不負責任。4、 貴！貴！貴！參考文獻：1、陳天午, 陳世益. 走出人工韌帶重建前交叉韌帶的歷史誤區(qū)——總結(jié)中國成功經(jīng)驗[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）, 2020, 12(9): 1-7.2、WAN F, CHEN T, GE Y, et al. Effect of Nearly Isometric ACL Reconstruction on Graft-Tunnel Motion: A Quantit-ative Clinical Study[J]. Orthop J Sports Med, 2019, 7(12): 2325967119890382.2020年10月11日9832
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于博主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 今天跟大家探討一下，呃，膝關節(jié)扭傷之后，那么沒有一點的疼痛，但是感覺沒力，尤其是在運動的時候使不上勁，這種情況下是不是要去醫(yī)院做檢查呢？呃，答案當然是肯定的，我們今天這個病例，就是他在大概半年前左右，打籃球的時候啊，自己感覺扭傷了一一下膝關節(jié)，呃，扭傷之后沒有明險的疼痛，那之后呢，就開始出現(xiàn)運動的時候感覺這個腿用壓力，尤其是在跑跳的時候，就感覺這條腿是沒力的，呃，那么半年之后呢，在我門診經(jīng)過檢查呢，就發(fā)現(xiàn)它是一個前交叉韌帶的一個完全性的斷裂，合并有內(nèi)側(cè)外月板后腳的一個損傷，所以準備今天呢，給他做一個前交叉韌帶重墊的手術(shù)和半月板的縫合的手術(shù)，所以在這里提醒大家，如果感覺有有過以前有過外傷，那么感覺到膝關節(jié)感覺沒力，或者感覺不穩(wěn)定，這種情況下還是要及時就醫(yī)，及時做相應的檢查，那么要如果出現(xiàn)韌有韌帶的這種，呃，撕裂的問題，要及時進行治療，那么避免以后出現(xiàn)這種慢性關節(jié)炎啊，這些不可逆的一些關節(jié)病，再完了下查一下他的這個韌帶的病，先看一下這個側(cè)方的。 一定很好，我重點看的是交叉，嗯，還是還是充實的線交叉拉卡曼實墊是陽性的，我們來看一下，嗯，松實的啊，是充實的，呃，然后我們再看一下它的配合設損2020年09月11日1111
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吳華副主任康復師 嘉興市第二醫(yī)院 康復醫(yī)學中心 很多叉友都會問到這樣的問題，為什么我老是無法進步，為什么最近角度老是反彈？嘉興學院附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學中心吳華尤其是經(jīng)過一天的訓練，第二天早上起來膝關節(jié)反彈很嚴重。還有的叉友在初始3-4周訓練，屈伸角度進步很快，但是三周以后屈伸角度反而不如以前。令人感到很苦惱。為什么會這樣呢？主要有以下幾個原因：1）膝關節(jié)周圍有很多肌肉、韌帶和滑囊，這些都屬于軟組織。組織具有粘性和彈性的性質(zhì)，在受到牽拉和牽伸后，具有回縮的趨勢。在經(jīng)過一天的康復訓練后，組織受到的牽拉，使關節(jié)的屈曲角度增加。但經(jīng)過晚上的休息后，彈性組織回縮，所以屈曲角度就在第二天就減小了。只有長期訓練以后，組織發(fā)生了塑形形變，才可以得到持久滿意屈曲角度。2）在受傷后的早期，或者手術(shù)后的早期3-4周內(nèi)，膝關節(jié)的康復訓練使膝關節(jié)的屈曲角度增加，效果很好。但在3-4周后，軟組織內(nèi)的纖維瘢痕組織大量增生，傷口內(nèi)也開始形成纖維組織，纖維組織的彈性很差，這時候病人就會感覺到屈曲角度的下降，康復訓練的效果不好?；颊咄杏X到很灰心。但是這時候一定要認識到，一定要嚴格的科學的堅持訓練。纖維瘢痕組織也可以被牽伸開，從而取得良好的康復效果。3）一些不正規(guī)的康復訓練，會造成組織的撕裂，從而加重組織的粘連，造成屈曲活動度的下降?；颊叩奶弁醇又?，從而更加不愿意訓練，造成康復訓練的效果不佳。4）膝關節(jié)周圍滑動的重建需要大約一年左右。在一年之內(nèi)，膝關節(jié)的屈曲活動度，都有可能反彈。所以康復訓練貴在堅持、科學、系統(tǒng)，不要急功近利，否則適得其反，只會造成更大的問題。前十字韌帶反射：韌帶的傷讓大腦抑制了肌肉從事康復的一定知道肌肉的代償有時候是疼痛的來源，以及韌帶受損或是關節(jié)不穩(wěn)定時，可以透過肌力訓練使肌肉協(xié)助穩(wěn)定關節(jié)。因此試著理清與解除肌肉代償、透過運動治療與肌力訓練來改善活動與運動問題，是康復醫(yī)學、運動醫(yī)學很重要的一環(huán)。為什么這么說呢？ 在以前醫(yī)療界一直有個說法認為前十字韌帶受傷的人股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌力）比前十字韌帶沒受傷的人更難鍛煉，但原因不得而知。2003年Konishi教授為了測試韌帶里的壓力受器是否和肌力有關聯(lián)，于是透過注射麻藥來阻斷前十字韌帶上的壓力受器。令人驚訝的事情發(fā)生了！被打針的人股四頭肌的力量在肌電圖上這時候竟然變大了！--------------------------------------------------------------- 前十韌帶反射的原理 后來我們發(fā)現(xiàn)如果韌帶受傷或是處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，大腦會自動去修正韌帶或者不穩(wěn)定地方附近的肌群，來防止進一步的傷害。以前十字韌帶受傷的例子來說，大腦會抑制大腿前側(cè)與后側(cè)的肌群，也就是股四頭肌與腘繩肌，這是因為大腦覺得膝關節(jié)不穩(wěn)定，所以不要讓肌肉出太多力以防小腿骨頭（脛骨）跑掉，這同時也會讓膝蓋下方的髕骨韌帶因為力量不均衡而疼痛。 前十字韌帶反射這樣的現(xiàn)象我們稱之為前十字韌帶反射 這樣的現(xiàn)象會帶來許多困擾，例如并非全部的十字韌帶受傷都需要開刀，而透過肌力訓練確實證明能夠協(xié)助韌帶穩(wěn)定關節(jié)，現(xiàn)在肌力卻被大腦抑制住了。另一個問題是某些肌肉的力量被抑制后，很容易出現(xiàn)其他代償?shù)臓顩r，這也不是我們所樂見的。評價與治療的方法 幸運的是這些年來學界發(fā)展出很多種評價與治療方式來解決這樣的問題，例如在神經(jīng)動能療法NKT里面就有提到疤痕與韌帶對于肌肉的影響。而在NKT的源頭理論：應用肌動學（Applied Kinesiology）中，有提到透過按壓的手法或是其他方法（例如磁力）來暫時阻斷韌帶、大腦與肌肉間的反射，來測試肌力是否因此改變。▼今天跟大家分享一下有關【中后期ACL角度問題】治療的相關處理方式?！净颊呋厩闆r】李先生，男，24歲，右膝關節(jié)術(shù)后活動受限17周余，愛好打籃球。2019年打籃球?qū)е掠蚁リP節(jié)損傷，術(shù)前制動半個月，并于2019年12月7日行關節(jié)鏡下【右膝前交叉韌帶重建+外側(cè)半月板縫合+探查清理術(shù)】。術(shù)后3周，右膝關節(jié)周圍皮膚及傷口處出現(xiàn)濕疹，制動2周（術(shù)后曾在醫(yī)院康復：SLR、足跟滑墻，膝關節(jié)松動術(shù)，角度：術(shù)后第13周75°）。【康復師評估】視診：右下肢肌肉萎縮明顯，步態(tài)異常，站立位重心偏向左側(cè)觸診：傷口瘢痕粘連，右髕前側(cè)緊張，右股四頭肌緊張?zhí)厥鉁y試：前抽屜試驗陰性；Screw home ：不能“鎖住”，不能維持。關節(jié)活動度：功能測試：肌肉圍度：肌肉力量：MTT診斷結(jié)果：術(shù)后17周首次介入康復評估，主要存在問題有右膝關節(jié)活動受限，下肢肌力減退，股四頭肌肌肉萎縮，臀肌萎縮。下肢活動功能受限影響日常生活?！究祻蛶熡柧殐?nèi)容】早期以解決關節(jié)粘黏，活動受限，恢復關節(jié)正?；顒臃秶?，激活恢復萎縮肌群，重建下肢正常功能模式為主。1、牽拉關節(jié)囊2、手法松解膝關節(jié)周圍軟組織，關節(jié)松動術(shù)增加關節(jié)活動范圍3、Compex+激活股四頭肌4、更多康復訓練（腘繩肌為主臀橋）（臀中肌激活）【康復末評】經(jīng)過康復訓練，活動度達到下肢正常功能角度，肌肉恢復至可完成日常生活功能狀態(tài)，可無拐杖獨立行走，可獨立上下樓梯?？梢皂樌M階下個康復階段。 2020年07月27日8678
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祝鈞副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關節(jié)外科 后交叉韌帶和前交叉韌帶相交叉，前交叉韌帶防止脛骨（小腿骨）向前移動，后交叉韌帶防止脛骨（小腿骨）向后移動。后交叉韌帶損傷后，小腿會相對大腿向后移動，產(chǎn)生不穩(wěn)定的感覺，有經(jīng)驗的醫(yī)生可通過簡單的體格檢查就能判斷出后交叉韌帶的損傷。后交叉韌帶的急性損傷，特別是在脛骨端的斷裂，可以通過特殊的石膏技術(shù)獲得基本的穩(wěn)定。如果早期沒有及時處置，脛骨已經(jīng)向后移位，關節(jié)已經(jīng)存在明顯不穩(wěn)，我們會建議做類似于前交叉韌帶的重建手術(shù)。后交叉韌帶重建術(shù)后的康復和前交叉韌帶重建是類似的。因為后交叉韌帶強度是前交叉韌帶的2倍多，因此需要重建韌帶的強度更大，康復時間較前交叉韌帶重建的更長。有的時候，前后交叉韌帶同時損傷，可以同時手術(shù)重建，這個時候，我們后交叉韌帶會選擇LARS人工韌帶，而前交叉韌帶選擇自體移植物。2020年06月29日2166
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祝鈞副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關節(jié)外科 前交叉韌帶損傷常常伴隨外側(cè)半月板及內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷，我們稱之為“三聯(lián)征”，一般這種損傷都是從膝蓋的外側(cè)面受到?jīng)_擊，很多人回憶在受傷時聽到了斷裂聲。前交叉韌帶受傷后，一部分人可以進行低強度的體育鍛煉，但是常無法急停、急轉(zhuǎn)彎，感到膝關節(jié)松弛，大腿變細（股四頭肌萎縮），甚至可以感覺膝關節(jié)的上下兩塊骨頭（股骨和脛骨）的挫動感。因為前交叉韌帶的特殊性，斷裂后是無法局部愈合的，如果對日常生活或者運動有要求的話，建議做關節(jié)鏡下前交叉韌帶的重建手術(shù)。因為韌帶斷裂后無法縫合，我們需要把別處的韌帶用來替代前交叉韌帶。一般包括自體肌腱（從膝關節(jié)附近取兩根肌腱，對人的影響很小）、人工韌帶（一般是用法國的LARS韌帶，強度較大，可以早一些恢復運動）、同種異體韌帶（可作為一種選擇，不常規(guī)推薦）。因為韌帶兩端連接骨質(zhì)，所以手術(shù)的時候，我們通常會建立骨隧道，并將重建的韌帶固定到骨質(zhì)里面，我們需要用一些固定材料，這些材料和人體非常友好，體積也很小，不需要將來再次手術(shù)取出。韌帶重建后通常會用膝關節(jié)鉸鏈支具制動1個月到1.5個月，讓韌帶充分愈合。此后根據(jù)具體情況訓練股四頭肌力量和膝關節(jié)活動度。一般在3-6個月基本恢復日常生活，1年左右可恢復原運動，但是，很多人的運動強度是不如受傷之前的。另外，前交叉韌帶損傷也不是需要立即急診手術(shù)的，事實上，很多患者都是在受傷后一兩年甚至更長時間后才來醫(yī)院做手術(shù)的。慢性損傷可導致內(nèi)側(cè)半月板的損傷，以及其他一些問題，醫(yī)生們對此也存在爭議，理論上，越早治療對膝關節(jié)的保護越好。2020年06月29日2039
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