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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學(xué)科 這位姑娘前交叉韌帶損傷，5個月前我?guī)退隽饲敖徊骓g帶雙束八股重建，5個月后由于疫情原因首次復(fù)查，一般我們要求術(shù)后一個半月就要來復(fù)查，還好復(fù)查的時候她活動度看起來還不錯，否則5個月如果達(dá)不到活動度要求，可能要再次粘連松解手術(shù)了。復(fù)查現(xiàn)場，我們看看她的傷口愈合情況，一般我這里前交叉韌帶重建手術(shù)，不管是雙束重建還是單束重建，上面兩個小切口，各縫一針，下面有一個稍大一點的切口，縫合兩針，當(dāng)然有些會縫合三針。這位患者可以看到她的傷口愈合良好，只要不是瘢痕體質(zhì)，疤痕基本上一年左右就看不清楚了。當(dāng)然有些小姑娘為了美觀，一般術(shù)后兩周拆好線，就用疤痕貼會有一些效果。然后再看看她的活動度，活動度基本也恢復(fù)到正常狀態(tài)，一般三個月我們要求活動度要基本達(dá)到全角，可以慢跑，可以下蹲，可以做一系列的普通的運動，但是太劇烈的運動以及對抗性的運動，一般要求半年到一年，當(dāng)然前提要肌肉力量恢復(fù)到跟正常狀態(tài)一樣。各位叉友們，你們達(dá)到要求沒？繼續(xù)努力。2023年03月18日
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熊遠(yuǎn)龍主管技師 荊州市中心醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ACL解剖學(xué)特點前交叉韌（ACL）帶起自脛骨髁間隆起的前方內(nèi)側(cè)，與外側(cè)半月板的前角愈著，斜向后上方外側(cè)，纖維呈扇形附著于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)，韌帶遠(yuǎn)端扇形張開附著于脛骨平臺髁間棘前部，形成前寬后窄三角形或者卵圓形區(qū)域，這個就類似“足”樣結(jié)構(gòu)，（足印區(qū)），增加了附著面積，同時避免了伸膝時ACL與髁間窩撞擊。ACL大致分為前內(nèi)束(AMB)和后外束(PLB)。AMB分布于股骨止點后上部分和脛骨止點前內(nèi)部分；PLB分布于股骨止點前下部分和脛骨止點后外部分。ACL生物力學(xué)特點ACL走行特殊，具有限制脛骨前移、內(nèi)旋、內(nèi)外翻及過伸的多重作用。因為ACL纖維并非均等，AMB限制脛骨前后移，PLB主要限制脛骨旋轉(zhuǎn)，對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定是多重穩(wěn)定作用，臨床上單束重建主要改善前后向穩(wěn)定，不能真正意義上實現(xiàn)功能重建。ACL損傷之后的磁共振表現(xiàn)1、韌帶連續(xù)性中斷2、韌帶扭曲、增粗，呈波浪樣3、T2WI韌帶呈彌散高信號4、韌帶內(nèi)行成假瘤5、韌帶走行與脛骨平臺夾角小于45度6、脛骨前移大于7mm……還要結(jié)合半月?lián)p傷，骨折等間接征象綜合判斷。ACL術(shù)后影像ACL損傷及手術(shù)ACL損傷多是單腿落地伴有旋轉(zhuǎn)，以足球、籃球愛好者居多，ACL損傷發(fā)病率約為1/3000，斷裂為0.43%，ACL損傷可伴有內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，當(dāng)主刀醫(yī)生限制早期下床，限制屈曲角度，可能就是這個原因。常規(guī)體檢前抽屜試驗、拉赫曼試驗，影像學(xué)以磁共振為主，還有膝關(guān)節(jié)鏡檢更準(zhǔn)確。ACL手術(shù)方式也有很多種，有擠壓釘固定、可調(diào)袢加鈦板固定等，無論哪種形式固定，都繞不開兩個話題：腱骨愈合、韌帶重塑。肌腱與骨面隨時間的病理變化（腱骨愈合）術(shù)后2周，骨道內(nèi)腱組織壞死，生成大量新生骨，此時腱骨結(jié)合面最弱。術(shù)后4周，骨道內(nèi)已被新生骨組織替代，腱骨間肉芽樣界面組織消失，出現(xiàn)軟骨細(xì)胞，sharpey纖維沿應(yīng)力方向通過軟骨細(xì)胞與骨組織相連，腱骨形成類似間接止點的連接。此時腱骨面約能承受腱骨正常愈合時30%的應(yīng)力。術(shù)后約8周，腱骨間的sharpey纖維連接更加粗密，間接止點結(jié)構(gòu)更加成熟，已經(jīng)有一定的強(qiáng)度。此時腱骨面約能承受腱骨正常愈合時的60%應(yīng)力。術(shù)后約17周，在腱骨間鈣化組織和非鈣化組織間形成了類似潮線樣的分界線，不同組織出現(xiàn)分工。此時腱骨面約能承受腱骨正常愈合時的80%應(yīng)力。術(shù)后約26周，腱骨間形成了直接止點的四層結(jié)構(gòu)，依次是纖維組織、纖維軟骨、鈣化軟骨和骨組織（已經(jīng)接近正常）。纖維軟骨和鈣化軟骨之間的潮線結(jié)構(gòu)尚部清晰。此時腱骨面約能承受腱骨正常愈合時的90%應(yīng)力。術(shù)后約52周，形成典型的直接止點的四層結(jié)構(gòu)，潮線清晰，與正常前交叉韌帶上止點的結(jié)構(gòu)十分相似?；九c正常結(jié)構(gòu)相同，此時腱骨正常愈合。韌帶重塑強(qiáng)度隨時間變化曲線1、1—3周左右，韌帶處于急速壞死期，這個時間段沒有新生血管。2、6—8周，或者是8周左右，韌帶本身強(qiáng)度處于最弱期，移植物經(jīng)由脂肪墊、滑膜和骨內(nèi)膜出現(xiàn)血管重建。3、6—12周，韌帶強(qiáng)度處于危險時期。4、12—30周，韌帶不斷重塑，最終趨于平穩(wěn)。5、26周之后韌帶逐漸重塑完成，最終只能達(dá)到正常前叉強(qiáng)度的50%（國外有文獻(xiàn)說術(shù)后1—2年自體移植ACL的強(qiáng)度約為正常ACL組織的30%—50%）。綜上所述，ACLR術(shù)后，運動訓(xùn)練要參考腱骨愈合與韌帶重塑兩個方面。解析如下：術(shù)后1周內(nèi)，一般患者能忍受術(shù)后第二天下地，戴護(hù)具鎖定完全伸直位，可下地（視半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶情況）。護(hù)具戴滿4—6周（一般戴滿6周），患者屈曲0—100°以上，直腿抬高沒有遲滯，整個活動范圍內(nèi)沒有，可以脫護(hù)具。如果患者整個膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定差，疼痛等癥狀明顯護(hù)具可延長到12周，同時也要明白長時間戴護(hù)具對膝關(guān)節(jié)運動恢復(fù)不利。一定不要長時間屈膝，臥床時一定要把腿壓直，一定?。?！控制膝關(guān)節(jié)腫脹，冷敷，藥物，腫脹會造成股四頭肌抑制，出現(xiàn)伸膝遲滯及屈肌攣縮！術(shù)后4周內(nèi)使用雙拐，逐步過渡單拐，到脫拐。整個ACLR重建首先考慮的腱骨愈合，4周后腱骨面能承受30%的應(yīng)力，才使不戴護(hù)具變?yōu)榭赡堋?qiáng)化膝部肌肉可以更好地維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，從而減少對ACL強(qiáng)度的依賴，也可以盡早脫護(hù)具與腋拐。根據(jù)劇腱骨愈合與韌帶重塑情況，約13周后患者可以進(jìn)行慢跑運動、騎車、????，來調(diào)動ACL參與運動。術(shù)后1—2年可以進(jìn)行打球等對抗比賽，競技比賽。整個ACLR恢復(fù)過程需要一位愿意和康復(fù)治療師溝通的運動醫(yī)學(xué)科大夫，醫(yī)生與治療師能相互信任！促進(jìn)腱骨愈合的方法促進(jìn)腱骨愈合方法的原則：1、改良肌腱或韌帶重建術(shù)及固方式，獲得最大腱骨接觸面積、足夠的穩(wěn)定接觸時間、合適的接觸程度和最小的外力影響。這個主要是術(shù)式的不斷優(yōu)化，是外科醫(yī)生思考的事情。2、選擇合適的支架材料，更好地模擬腱骨結(jié)合部的結(jié)構(gòu)，通過增加種子細(xì)胞、生長因子等增強(qiáng)材料生物學(xué)性能，更好地促進(jìn)腱骨愈合。如富血小板血漿內(nèi)含多種生長因子，低頻率超聲促進(jìn)成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖，體外沖擊波能改變腱骨面的力學(xué)環(huán)境和生物學(xué)微環(huán)境，上調(diào)多種生長因子的表達(dá)，運動能產(chǎn)生應(yīng)力刺激，能影響膠原蛋白和其他細(xì)胞外基質(zhì)的合成，這是形成腱骨連接正常結(jié)構(gòu)的重要組成部分。所以常規(guī)的康復(fù)治療如超聲波治療，體外沖擊波治療、運動療法等都能很好地促進(jìn)腱骨愈合。怎么判斷ACL松弛角度進(jìn)步太快是不是松弛？ACLR術(shù)后，沒有很明確的屈曲角度限制，如患者術(shù)后腫脹較輕，不伴有其他損傷，屈曲角度進(jìn)步很快，不需要刻意進(jìn)角度，自然情況下就可以?；顒映霈F(xiàn)異樣響聲是不是松弛？在講ACL帶解剖特點時，三角形附著，類似“足”樣，單束重建可能避免不了伸直時髁間溝撞擊?？赡苁腔顒訒r髕股關(guān)節(jié)撞擊的聲音，髕骨軟化癥等。還有就是纖維組織增生，活動時與其他組織撞擊的聲音。…………這些都是正常的，多數(shù)在一個月內(nèi)消失或減頻。膝關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)軟、恐懼、脫不了護(hù)具是不是松弛？膝關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)軟很大情況是早期康復(fù)治療沒做，造成角度小，肌力差，過度依賴護(hù)具，同時還有心理因素。如果感覺韌帶松弛，可以去醫(yī)院做體格檢查及影像學(xué)檢查有哪些原因會造成松弛？1、自身體質(zhì)原因重建后的韌帶腱骨愈合與重塑比正常的慢，關(guān)節(jié)腔感染也會造成韌帶脆弱。2、沒有進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)治療不正確的訓(xùn)練有：護(hù)具脫的過早，早期訓(xùn)練強(qiáng)度過大，持續(xù)終末伸膝訓(xùn)練，沒進(jìn)行腘繩肌訓(xùn)練，追求過伸等。3、合并其他軟組織損傷合并半月板，后交叉韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，本身膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。……ACL松弛通常并不外力直接作用，而是反復(fù)不斷的機(jī)械力作用逐步出現(xiàn)的結(jié)果。總之，ACLR術(shù)后得到好的結(jié)果公式：專業(yè)的主刀醫(yī)生+專業(yè)的運動康復(fù)治療師+聽從安排及樂觀向上的心態(tài)2023年03月09日267
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張健主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 先公布答案，前交叉韌帶損傷后大部分人需要手術(shù)修復(fù)或重建前交叉韌帶，才能完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運動能力。那么還有少部分不需要手術(shù)治療的人，我來跟大家分析一下，為什么這些人不需要手術(shù)。第一種情況，年紀(jì)比較大的單純前交叉韌帶損傷患者，本身對下肢活動需求不太高，滿足簡單日常生活即可。或者已經(jīng)有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的人（一般也多是年紀(jì)較大的人），前交叉韌帶損傷后，是否需要手術(shù)重建前交叉韌帶，還有待斟酌。第二張情況，是相對年輕，運動能力強(qiáng)的人。部分運動能力強(qiáng)的人出現(xiàn)前交叉韌帶損傷后，通過簡單的保守治療，能自行恢復(fù)到傷前的運動水平。但針對這部分人的長期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，他們也并非所有人都能一直保持這種狀態(tài)，其出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)再次扭傷的概率總體比正常未受傷的人要高出不少。故如果出現(xiàn)運動中膝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，那就是提醒你需要考慮手術(shù)重建前交叉韌帶了，不然反復(fù)膝關(guān)節(jié)扭傷會給半月板和關(guān)節(jié)軟骨帶來不可挽回的損傷。2023年03月09日220
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2023年02月26日102
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付國建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運動醫(yī)學(xué)科 我們再接著講啊。 第一個朋友說這個前交叉帶損傷怎么辦？應(yīng)該是輕度的，遠(yuǎn)達(dá)不到手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，但是膝蓋很不舒服。 我們說交叉韌帶的損傷啊，如果說嗯，整個韌帶的張力良好，那么穩(wěn)定性也比較好，那么一般我們會查體做拉克曼試驗，或者這個前抽力試驗，那么查體的時候，如果說關(guān)節(jié)活動度，穩(wěn)定性都比較好，那么這個時候。 基本上排除前叉韌帶的損傷，或者說前叉韌帶部分的松弛功能不穩(wěn)，那么這個時候我們的我們在治療上面來說呢，主要還是通過康復(fù)功能訓(xùn)練。 那么這種康復(fù)功能訓(xùn)練的方法呢？主要是通過這個骨頭肌肌肉力量的鍛煉，那么通過增強(qiáng)骨頭肌肌肉的力量以化它可以在一定程度上面來穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，那么來代償韌帶損傷造成的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 所以骨質(zhì)肌肌肉力量訓(xùn)練還是比較重要的啊。 當(dāng)然，如果你自己可以練，也可以在家里練，靠墻近燈，肢體抬高，那么這些動作的訓(xùn)練，它是要循序漸進(jìn)的。 每天都要去做的。因為你也。 不可能指望這個動作訓(xùn)練練個一天兩天就能看到效果，要長期堅持。當(dāng)然，如果自己覺得練不行，也可以去康復(fù)科找康復(fù)醫(yī)生來指導(dǎo)你做康復(fù)功能。2023年02月24日108
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 第一次手術(shù)有一點興奮，有點害怕，前插斷了肛血管治亂犯不壞，我能理解，他說是因為照理說一般性的是害怕，對吧，病人來做手術(shù)害怕，為什么他興奮呢？因為他朋友隨韌帶斷了，然后做完手術(shù)就恢非常好，又好又快，你現(xiàn)在很期待自是做完手術(shù)以后就會變得很好，所以是興奮，再說以后你要是不知道手術(shù)會什么一個效果，你會覺得很害怕的，所以他這個描述，我覺得興奮這兩個字真的是他真是的感受，讓是理解的，對吧，但不是害個心，我跟這個手術(shù)沒有任何關(guān)系，謝謝你，謝謝。2023年02月16日66
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2023年02月16日71
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張前程主管康復(fù)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 北京大學(xué)深圳醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)新打造了手術(shù)與康復(fù)一體化診療體系。那么手術(shù)之后呢？并不代表著我們治療的結(jié)束，手術(shù)之后的早期康復(fù)、中后期康復(fù)以及重返運動的訓(xùn)練至關(guān)重要。根據(jù)患者的情況，我們會進(jìn)行術(shù)前康復(fù)來進(jìn)一步優(yōu)化患者手術(shù)治療之前的肢體功能。在精準(zhǔn)手術(shù)治療之后，我們?yōu)榱耸够颊吣軌蛟缛罩胤瞪詈突謴?fù)正常的肢體功能，會進(jìn)行術(shù)后的早期以及中后期康復(fù)。在重返運動之前，我們會進(jìn)行重返運動訓(xùn)練，進(jìn)一步優(yōu)化患者肢體的運動表現(xiàn)。 夜空中最亮的星，能否聽清那仰望的人心底的孤獨和嘆息？哦，夜空中最亮的星，能否記起曾與我同行消失在風(fēng)里的身影？我祈禱擁有一顆透明的心靈和會流淚的眼睛，給我再去相信的勇氣，越過謊言，去擁抱你。每當(dāng)我找不到存在的意義，每當(dāng)我迷失。 在黑夜里哦，夜空中最亮的星，請指引我靠近你。夜空中最亮的星，是否知道曾與我同行的身影如今在哪里？哦，夜空中還是意外險來臨，我寧愿所有痛苦都留在心。 也不愿忘記你的眼睛，給我再去相信的勇氣哦，越過謊言去擁抱你。每當(dāng)我找不到存在的意義，每當(dāng)我迷失在黑夜里，夜空中最亮的星，請照亮我前行。2023年02月14日162
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2023年02月14日120
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