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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 如果是進(jìn)行膝關(guān)節(jié)韌帶重建，交叉韌帶重建，術(shù)后一段時(shí)間是讓病人制動(dòng)，保證重建的肌腱能夠得到很好的恢復(fù)。如果是進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡類的小手術(shù)，術(shù)后到一定程度會(huì)讓病人功能鍛煉。如果要進(jìn)行半月板修整等手術(shù)，也要有一定程度減少活動(dòng)。如果進(jìn)行單髁或全膝置換，術(shù)后要讓病人及時(shí)適當(dāng)?shù)淖龉δ苠憻挘Ｕ闲g(shù)后功能的恢復(fù)。所有手術(shù)都要做肌肉鍛煉，比如直腿抬膝關(guān)節(jié)和小腿肌肉的鍛煉，可以預(yù)防血栓形成，加強(qiáng)肌肉力量的恢復(fù)，有利于術(shù)后功能的恢復(fù)。2021年04月26日
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王金武主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 前交叉韌帶（anterior cruciateligament，ACL）是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，在膝部各韌帶中最易受損。ACL損傷一般出現(xiàn)在體育運(yùn)動(dòng)中，橄欖球、籃球、足球、滑雪等項(xiàng)目尤其多見，損傷包括部分?jǐn)嗔鸦蛘咄耆珨嗔选？梢酝ㄟ^自體肌腱移植進(jìn)行韌帶重建，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能。為了恢復(fù)良好的功能狀態(tài)，術(shù)后需積極康復(fù)鍛煉，恢復(fù)步行、慢跑、上下樓梯等日常生活功能，現(xiàn)介紹ACL重建術(shù)后的康復(fù)流程。階段一：術(shù)后0-4w目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0-120°； 支具保護(hù)下可行走； 控制疼痛和腫脹； 保護(hù)傷口。支具保護(hù)：膝關(guān)節(jié)矯形器通過對(duì)膝關(guān)節(jié)兩側(cè)分別施加大小不等的軸向拉伸力，根據(jù)力與反作用力原理、杠桿原理及力的分解原理，產(chǎn)生一個(gè)向力較小側(cè)方向的矯正力矩，在矯正力線，減輕患者患側(cè)負(fù)荷的同時(shí)，對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行局部減荷，從而避免加劇對(duì)側(cè)的磨損。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院王金武教授、戴尅戎院士團(tuán)隊(duì)還將3D打印技術(shù)運(yùn)用在了膝關(guān)節(jié)矯形支具的設(shè)計(jì)制造中，研發(fā)了新型個(gè)性化3D打印單側(cè)減荷式膝關(guān)節(jié)支具，在個(gè)性化治療的同時(shí)還減輕了矯形支具的重量，大幅度提升了患者佩戴矯形支具時(shí)的舒適度?；颊呶磁宕鳎ㄗ螅┖团宕鳎ㄓ遥┬滦统C形支具負(fù)重位下肢全長(zhǎng)X線片患者佩戴矯形器行走，并通過步態(tài)實(shí)驗(yàn)對(duì)佩戴支具前后的步態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算、分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果初步證明，受試者佩戴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)減壓矯形器后，支撐相后期（膝關(guān)節(jié)承重的重要周期）膝關(guān)節(jié)外翻角增大，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)力線向外側(cè)轉(zhuǎn)移，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力降低。對(duì)于早、中期的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，佩戴合理設(shè)計(jì)的膝關(guān)節(jié)矯形支具能夠矯正下肢力線，從而減輕患髁受力，減輕疼痛、改善患處功能并增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。具體康復(fù)動(dòng)作：1、踝泵，即踝關(guān)節(jié)作屈伸活動(dòng)。每小時(shí)100次，每日1000次。2、直腿抬高，直腿抬高30-45度，維持10秒，放松休息10秒，每組30個(gè)，每日3-5組，可利用沙袋進(jìn)行訓(xùn)練。3、側(cè)臥抬腿，維持10秒，放松休息10秒，每組30個(gè)，每日3-5組，可利用沙袋進(jìn)行訓(xùn)練。4、主動(dòng)屈膝練習(xí)，仰臥位，屈至最大時(shí)維持10s，每組15個(gè)，每日3-5組。注意：最大屈至120度，不可屈至極限。5、牽伸訓(xùn)練，床上坐位，如圖示意，牽伸大腿后方肌肉，始終保持膝關(guān)節(jié)伸直，牽伸至最后停留10秒，放松休息10秒。10次/組，3-5組/日。6、坐在帶有輪子的椅子上，雙腿行走練習(xí)。每次3~5分鐘，每日3組。7、運(yùn)動(dòng)結(jié)束冷敷15分鐘。此階段注意事項(xiàng)：禁止小角度主動(dòng)伸膝（如坐床邊的主動(dòng)踢腿動(dòng)作）；禁止大角度深蹲（膝角度>70°）；密切觀察傷口情況，若出現(xiàn)傷口紅腫熱現(xiàn)象，請(qǐng)及時(shí)就診。階段二：術(shù)后4-12周目標(biāo)：無支具情況可正常步行； 術(shù)后8周時(shí)患側(cè)膝活動(dòng)角度與健膝一致； 可獨(dú)立上下臺(tái)階。具體康復(fù)動(dòng)作：1、 患肢與健側(cè)一起作踮腳跟練習(xí)，無需扶物穩(wěn)定。6秒/次，10次/組，每日5~6組。2、貼墻站立，微蹲練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈曲＜30°。6秒/次，10次/組，每日5~6組3、患肢向前上臺(tái)階練習(xí)。10次/組，每日3-5組。4、患肢向側(cè)方上臺(tái)階練習(xí)。10次/組，每日3-5組5、平衡訓(xùn)練。6、運(yùn)動(dòng)結(jié)束后冷敷15分鐘。此階段注意事項(xiàng)：行走、上下臺(tái)階訓(xùn)練循序漸進(jìn)，逐漸增加；此階段若膝關(guān)節(jié)屈伸角度仍舊不達(dá)標(biāo)，及時(shí)康復(fù)科就診。每位患者的病情會(huì)有所差異，比如年齡、移植類型、合并半月板或者側(cè)副韌帶損傷等不同，具體情況請(qǐng)與手術(shù)醫(yī)師及康復(fù)師共同評(píng)估，從而制定合適而個(gè)性化的康復(fù)方案。2021年04月16日1349
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 2020年10月26日，我在知乎上收到一條陌生私信： “萬醫(yī)生，我想做人工韌帶手術(shù)”L警官是一名來自內(nèi)地某市的公安干警，因某次意外導(dǎo)致前交叉韌帶斷裂，無助的他正好在知乎上看到萬醫(yī)生寫的科普文《前交叉韌帶撕裂了該怎么辦？》，于是私信萬醫(yī)生，想過來做前交叉韌帶的人工韌帶重建手術(shù)。本著負(fù)責(zé)的態(tài)度，萬醫(yī)生建議他必須先來面診一下，當(dāng)面看診并聊一聊手術(shù)。L警官也爽快千里赴約，通過面診查體和讀片，確實(shí)L警官的前交叉韌帶是斷了，根據(jù)他的運(yùn)動(dòng)需求和工作性質(zhì)，確實(shí)需要進(jìn)行重建手術(shù)治療。問其為何想做人工韌帶？L警官說他經(jīng)濟(jì)狀況并不富裕，上有老下有小，昂貴的手術(shù)費(fèi)用確實(shí)有點(diǎn)肉疼，但是一想到工作緊張任務(wù)重強(qiáng)度大，抓壞人又特別費(fèi)膝關(guān)節(jié)，領(lǐng)導(dǎo)希望他盡快歸隊(duì)，如果做了自體腱，康復(fù)速度太慢，恐怕連工作都保不住。所以就咬咬牙決定做人工韌帶，又得知萬醫(yī)生專門從事人工韌帶研究，所以特地慕名而來。聽完之后，萬醫(yī)生深感責(zé)任重大，醫(yī)者仁心，一定要幫助這位人民警察盡早重返工作崗位。于是我決定盡快幫他安排手術(shù)，盡快幫助L警官早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，重返工作崗位，醫(yī)患雙方一拍即合，由于他事先做足了功課，看完了我很多科普文章，對(duì)疾病和手術(shù)還有康復(fù)有一定的認(rèn)識(shí)，術(shù)前談話融洽高效。很快萬醫(yī)生就在2020年11月3日給L警官進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)中確認(rèn)前交叉韌帶確實(shí)斷了，于是做了人工韌帶保殘鞘內(nèi)等長(zhǎng)重建，手術(shù)很成功。為了盡早歸隊(duì)，L警官術(shù)后早期就開始了激進(jìn)的鍛煉計(jì)劃。不得不說，人民警察的意志力是遠(yuǎn)高于常人的，令我非常佩服。L警官非常勤奮努力地鍛煉，在術(shù)后1周就達(dá)到了90°，術(shù)后2周達(dá)到了120°，在術(shù)后1月就達(dá)到了全角度。在這期間，時(shí)不時(shí)地通過好大夫互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)和萬醫(yī)生溝通交流，共同討論后面的康復(fù)和治療。術(shù)后1月時(shí)，他感到膝關(guān)節(jié)有點(diǎn)緊張不適，我通過經(jīng)驗(yàn)判斷是膝關(guān)節(jié)髕上囊內(nèi)殘余較多積液，這些積液如果吸收較慢，建議他去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院找醫(yī)生抽液減壓。果然不出我所料，L警官一共抽出55ml積液，抽完液后倍感輕松，立刻回到了工作崗位上。術(shù)后2-3月，L警官的加速減速和變相跑的能力也完全恢復(fù)，上下樓梯已經(jīng)很溜了，已經(jīng)無法分辨哪條腿做過手術(shù)了。當(dāng)然，也不影響他抓壞人，維持社會(huì)安定。就這樣，L警官能繼續(xù)在警隊(duì)工作，除暴安良，維護(hù)正義。站在他背后的是萬醫(yī)生一貫秉承的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療以及功能至上，早期康復(fù)，重返運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)先理念。做前叉重建還是得找專業(yè)的人！2021年04月10日2915
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 前交叉韌帶損傷的診治，看似簡(jiǎn)單，其中門道很多，坑更多。筆者作為專業(yè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生，在執(zhí)業(yè)過程中遇到不少案例，有些啼笑皆非、有些觸目驚心，在此分享自己的見解，就事論事。1、 胡亂診斷門診碰到有不少病人沒有明確外傷史，因膝關(guān)節(jié)不適在外院做磁共振，報(bào)告上寫前交叉韌帶損傷，接診醫(yī)生就直接診斷為前交叉韌帶損傷，網(wǎng)上一搜前交叉韌帶損傷，看了發(fā)覺似乎“傷得很重”，還要做手術(shù)，嚇了半死，從此不敢再動(dòng)，長(zhǎng)期臥床，肌肉萎縮，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)癥狀越來越重，最后惡性循環(huán)，最后還會(huì)出現(xiàn)心理問題。實(shí)際上診斷就是個(gè)膝前痛，例如髕腱炎或者髕股關(guān)節(jié)病。沒有關(guān)節(jié)扭傷史，關(guān)節(jié)扭完沒有腫沒有痛，切不可隨意診斷為前交叉韌帶損傷。磁共振顯示前交叉韌帶高信號(hào)，就一定是損傷嗎？實(shí)際上有些情況下是正常的，前交叉韌帶的信號(hào)天生就比后交叉韌帶要高一些，這是磁共振診斷的一個(gè)誤區(qū)。雖然磁共振診斷前交叉韌帶斷裂精確度較高，但是磁共振診斷前交叉韌帶部分損傷的準(zhǔn)確率，文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)是：敏感度40-75%，特異性62-89%，簡(jiǎn)而言之，不怎么靠譜。前交叉韌帶損傷的診斷一定是結(jié)合病史和影像學(xué)資料，并且經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生查體判斷得出的。這里就很難判斷誰是真正有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生了。不少患友總叫我推薦當(dāng)?shù)啬睦镝t(yī)院醫(yī)生靠譜，說老實(shí)話，我也沒看過別人做手術(shù)啊，不好評(píng)價(jià)。但是歷史積淀不能忽略，看運(yùn)動(dòng)損傷，找國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)公認(rèn)的發(fā)源地——“北三院，南華山”，總沒錯(cuò)吧。2、 找錯(cuò)醫(yī)生運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)真香定律，所以有不少原先從事關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科、中醫(yī)骨科等專業(yè)的醫(yī)生轉(zhuǎn)行來做運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，同時(shí)也做著自己原來的老本行，但實(shí)際上他們的專業(yè)水平良莠不齊，有些確實(shí)很優(yōu)秀，醫(yī)術(shù)高明，刀法超群。但也有不少?zèng)]有經(jīng)過正規(guī)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，不了解運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的診治理念和原則，還在用傳統(tǒng)骨科的思維來治療運(yùn)動(dòng)損傷，結(jié)果可想而知。就像圖中這位醫(yī)生，應(yīng)該年資頗高，但是他對(duì)前交叉韌帶損傷的影像學(xué)診斷有很深的誤解，做了錯(cuò)誤的解讀，對(duì)一個(gè)網(wǎng)上問診的，沒有外傷史的膝痛病人做出了雙膝前交叉韌帶損傷的診斷，病人深信不已，被他嚇?biāo)懒耍桓蚁麓?，令人哭笑不得?、 手術(shù)亂做指征不嚴(yán)：例如：沒有明顯的前交叉韌帶功能缺失者做了重建手術(shù)；沒有運(yùn)動(dòng)需求者做了重建手術(shù)。如果恢復(fù)好，病人滿意，其實(shí)也沒什么。如果恢復(fù)不好，那將是一場(chǎng)無妄之災(zāi)。在此聲明：即使沒有前交叉韌帶，也可以走路，可以走路，可以走路。目標(biāo)錯(cuò)誤：不少醫(yī)生和患者都認(rèn)為，前交叉韌帶重建，韌帶放進(jìn)去，傷口長(zhǎng)好、沒感染，關(guān)節(jié)能屈能伸，就完事了。實(shí)際上，前交叉韌帶重建的治療目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能并且重返運(yùn)動(dòng)，如果只是恢復(fù)了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能，只成功了一半，算不上值得炫耀的事情，要重返運(yùn)動(dòng)才算真正成功。過度治療：例如：沒有高水平運(yùn)動(dòng)需求的患者做了雙束重建導(dǎo)致術(shù)后僵硬。 這里涉及到單、雙束之爭(zhēng)。雙束重建有一定的理論支撐和文獻(xiàn)證據(jù)，聽著似乎很有道理。但一直存在爭(zhēng)議，事實(shí)上，全世界真正堅(jiān)持做雙束的醫(yī)生不到10%。萬醫(yī)生認(rèn)為，雙束，做得好沒什么，做得不好，麻煩可就大了。大部分人做單束就夠了，有很強(qiáng)運(yùn)動(dòng)需求的人，為啥不做人工韌帶呢？國(guó)外有一位著名的醫(yī)生吐槽過雙束技術(shù)：double bundle, double cost, double trouble. （雙束重建，雙倍成本，雙倍麻煩）技術(shù)錯(cuò)誤：前交叉韌帶重建實(shí)際上是固定模式化的手術(shù)，只要經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)和訓(xùn)練，想做差也挺難，但是萬醫(yī)生就遇見過不少奇葩案例，手術(shù)從根本上說是失敗的。在這里展示兩個(gè)案例。案例一：女性，30歲，前交叉韌帶術(shù)后半年，屈伸膝疼痛，術(shù)后磁共振一看，哇噻，嚇了一大跳，股骨的懸吊鋼板居然裝在了股骨滑車上，也就是說，髕股關(guān)節(jié)里有一個(gè)懸吊鋼板（紅箭頭），無時(shí)無刻和髕骨的軟骨面相摩擦，怪不得屈伸膝一直疼痛。懸吊鋼板正確的位置應(yīng)該在股骨外側(cè)髁的外側(cè)。犯這樣的低級(jí)錯(cuò)誤，實(shí)在不應(yīng)該。案例二：男性39歲，前交叉韌帶術(shù)后7月，因?yàn)楣堑牢恢脟?yán)重錯(cuò)誤，脛骨隧道過前，股骨隧道過前，并且在髁間窩內(nèi)，導(dǎo)致前交叉韌帶移植物和髁間窩撞擊，移植物不等長(zhǎng)，應(yīng)力異常，膝關(guān)節(jié)始終無法伸直，差8°左右，屈曲只能到100°，骨道明顯擴(kuò)大。即便每天都在暴力掰腿，激進(jìn)康復(fù)，絲毫沒有改善。4、 康復(fù)不當(dāng)前交叉韌帶重建術(shù)后，早期的專業(yè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)非常重要，我認(rèn)為康復(fù)占整個(gè)療效的40-50%。醫(yī)患對(duì)術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識(shí)不足，會(huì)導(dǎo)致康復(fù)不當(dāng)。醫(yī)生常見錯(cuò)誤：骨科思維代入，一定要等韌帶愈合好才能動(dòng)，否則就會(huì)失?。蛔鐾晔中g(shù)人不見了，病人找不到，術(shù)后不隨訪。患者常見原因：怕疼不敢動(dòng)，怕壞掉不敢動(dòng)，醫(yī)生沒叫我動(dòng)，我不敢動(dòng)。以為康復(fù)就是紅外、中頻、超聲等理療，自己不肯動(dòng)，要?jiǎng)e人來動(dòng)，嫌貴，不愿花錢，沒有地方做康復(fù)。術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬最常見的原因是康復(fù)不足，由于醫(yī)生或者患者的原因，術(shù)后長(zhǎng)期固定，臥床，一躺就是1個(gè)月，沒有早期康復(fù)。結(jié)果顯而易見的是，一彎腿，發(fā)現(xiàn)糟了，僵掉了。能伸直的，需要慶幸一下，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)第一要義是伸直，如果不能伸直，走路變?nèi)匙?，?yán)重影響生活質(zhì)量。屈膝功能同樣重要，如果到不了90°，那將是災(zāi)難性的，連啪啪啪都會(huì)受影響?？祻?fù)過度，常常由于手術(shù)技術(shù)原因，導(dǎo)致韌帶撞擊、張力過高、阻擋等原因引起的術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬。伸不直，彎不下去怎么辦？激進(jìn)康復(fù)，暴力掰腿，認(rèn)為病人叫得越慘，效果越好，每掰一次腫一次，掰完之后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，纖維化，形成新的瘢痕，一夜回到解放前。甚至有些康復(fù)師或醫(yī)生還會(huì)把暴力掰腿做成視頻放在網(wǎng)上炫耀自己的技術(shù)，底下評(píng)論還一片叫好，實(shí)在是令人無語。誠(chéng)然，膝關(guān)節(jié)僵硬除了松解手術(shù)、掰腿、自己練之外，也沒有什么很好的辦法，所以，為了不僵，找個(gè)好醫(yī)生，開好第一刀，早期康復(fù)很重要。肌肉力量、本體感覺不可忽視：能屈能伸，但是走不了幾百步就沒力氣，痛。很多原因是肌肉力量不足，對(duì)比左右大腿即可發(fā)現(xiàn)：患側(cè)肌肉萎縮很明顯。肌肉力量的平衡也很重要，特別是股四頭肌內(nèi)外側(cè)肌力的平衡，還有前方伸膝的股四頭肌和后方屈膝的腘繩肌力量平衡。此外還有本體感覺、敏捷性等因素均不可忽視，都需要循序漸進(jìn)逐步遞進(jìn)的在康復(fù)師指導(dǎo)下依次去訓(xùn)練。2021年04月09日10197
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徐志宏主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與成人重建外科 你以為的骨科休息是怎樣的，我們需要休息的僅僅是我們受傷的部位并不是我們整個(gè)肢體的休息，比如說下肢的骨折，大腿骨折，那么小腿能不能動(dòng)，當(dāng)然可以動(dòng)不僅可以動(dòng)，而且需要積極的驅(qū)動(dòng)，那我們的膝關(guān)節(jié)，比如說我們拜拜損傷之后怎么去休息。 那其實(shí)我們只要休息半月瓣就行，半月板會(huì)在什么情況下會(huì)發(fā)生比較大的一個(gè)屈膝扭轉(zhuǎn)的時(shí)候才會(huì)出現(xiàn)一個(gè)損傷，所以說在我白班急性期損傷之后，我們只要有支具進(jìn)行固定之后就可以做一些只有力量的回復(fù)，我們可以做一些下地負(fù)重的訓(xùn)練沒有問題，那么之后呢，我們需要休息韌帶，只要我們自己固定好了，那么其他的活動(dòng)，包括我們肌肉力量訓(xùn)練，我們可以去做病毒的一個(gè)推動(dòng)可以防止一個(gè)病骨關(guān)節(jié)的粘連，那么踝關(guān)節(jié)小腿肌肉所有的肌肉都是可以進(jìn)行一個(gè)鍛煉的。2021年03月28日1427
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江仲超主治醫(yī)師 邯鄲市中心醫(yī)院 骨五科骨病科 術(shù)后1-2周 1.支具制動(dòng)，扶拐部分負(fù)重 2.踝泵鍛煉 3.股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練 4.髕骨內(nèi)推活動(dòng) 5.膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲活動(dòng) 術(shù)后3-4周 1.支具制動(dòng)，扶拐完全負(fù)重 2.直腿抬高訓(xùn)練 3.腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練 4.提踵訓(xùn)練 5.膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲活動(dòng)訓(xùn)練 6.本體感覺訓(xùn)練（支具步態(tài)） 7.本體感覺訓(xùn)練（蹬固定自行車） 術(shù)后5-8周 1.支具制動(dòng)，逐漸棄拐 2.膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲活動(dòng) 3.負(fù)重直腿抬高 4.半蹲訓(xùn)練（閉鏈） 5.腘繩肌力量訓(xùn)練 6.本體感覺訓(xùn)練 術(shù)后9-12周 1.可去除膝關(guān)節(jié)支具 2.膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲 3.半蹲訓(xùn)練（閉鏈） 4.坐位主動(dòng)伸膝訓(xùn)練（開鏈） 5.腘繩肌力量訓(xùn)練 6.本體感覺訓(xùn)練 7.靈活性訓(xùn)練（側(cè)踏臺(tái)階） 術(shù)后13周-6個(gè)月 1.股四頭肌力量訓(xùn)練 2.腘繩肌力量訓(xùn)練 3.本體感覺訓(xùn)練 4.靈活性訓(xùn)練 術(shù)后7-12個(gè)月 1.股四頭肌力量訓(xùn)練 2.腘繩肌力量訓(xùn)練 3.本體感覺訓(xùn)練 4靈活性訓(xùn)練2021年02月28日1420
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陸偉主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 大家常常比較，acl手術(shù)后恢復(fù)正常行走的時(shí)間，甚 至以越早恢復(fù)正常行走、逛街為榮！大家想想，自己acl傷后，是否一樣能正常行走、逛 街、慢跑??？！難道恢復(fù)了逛街就好嗎，就是正常嗎？！*** 所以，不能以手術(shù)后恢復(fù)走路、逛街時(shí)間為觀察 acl手術(shù)后恢復(fù)的指標(biāo)，更不要自以為是，術(shù)后短期就說 自己手術(shù)恢復(fù)多么好！***要知道，acl重建是以肌腱代替韌帶，肌腱取出移 植后由于沒有血循環(huán)，所以關(guān)節(jié)內(nèi)的肌腱是要逐漸退化壞 死的，時(shí)間一般6周左右；但肌腱一旦植入后，就開始了 新陳代謝過程，新的細(xì)胞不斷長(zhǎng)入，舊的細(xì)胞不斷壞死被 替代，直到新的細(xì)胞完全代替移植物為止； 肌腱是縱行的纖維，韌帶是互相交錯(cuò)編織的纖維， 所以重建的肌腱是難以完全替代原來的acl的！?。? 雖然移植的肌腱初始強(qiáng)度是原來acl的數(shù)倍，但隨 著移植肌腱的逐漸退化，強(qiáng)度逐漸減弱，到6周最弱，甚 至只有原來的1/10一下?。?！***肌腱要變成韌帶，完成替代，需要幾個(gè)基本而必須 條件：（1）良好的手術(shù)技術(shù)，移植物位置良好，移植物不會(huì) 因在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中與周圍組織摩擦而慢慢磨壞；（2）局部血液循環(huán)，沒有因手術(shù)破壞，局部血循環(huán)是 重建的肌腱得到足夠血液、最后存活的保障；（3）良好的康復(fù)規(guī)劃，使移植物在存活、塑性過程中 沒有受到不良的外部應(yīng)力，而無法存活、或塑性困難；（4）沒有、或有但可以克服機(jī)體自身的不利因素，比 如肥胖、肌肉力量不足、身體關(guān)節(jié)過于柔軟使關(guān)節(jié)側(cè)向不 穩(wěn)定、酗酒、嗜煙等等。另外補(bǔ)充一點(diǎn)，就是文獻(xiàn)所說的acl神經(jīng)再支配問題，acl本身有本體感覺神經(jīng)，可以感知膝關(guān)節(jié)的位置而使周圍的肌肉調(diào)節(jié)張力。acl損傷后，神經(jīng)也損傷，恢復(fù)一般需要9個(gè)月左右時(shí)間，當(dāng)然也是因人而異！所以大家如果在acl術(shù)后感覺步態(tài)不好、上下樓梯不適、或其他動(dòng)作做不好等，可能與神經(jīng)恢復(fù)不夠時(shí)間有關(guān)。acl最后穩(wěn)定恢復(fù)的指標(biāo)是臨床+MRI均好！這個(gè)時(shí)間大約術(shù)后2年以上！?。?**所以，大家不要妄自菲薄、掉以輕心?。?！一定要 按我們的個(gè)體化康復(fù)方案進(jìn)行循序漸進(jìn)地康復(fù)！直到臨床 與MRI均顯示良好的結(jié)果！不管什么運(yùn)動(dòng)，一定要根據(jù)肌肉恢復(fù)情況+mri影像情況+復(fù)查情況決定，大家不要擅自行動(dòng)！開始運(yùn)動(dòng)后，也要每2-4周復(fù)查，看膝關(guān)節(jié)總體情況，是否適合繼續(xù)運(yùn)動(dòng)?？傊驖u進(jìn)、適可而止，不驕傲不氣餒！2021年02月26日1576
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江仲超主治醫(yī)師 邯鄲市中心醫(yī)院 骨五科骨病科 術(shù)后1-2周 1.支具伸直位制動(dòng)，支具保護(hù)下扶雙拐部分負(fù)重。 2.踝泵鍛煉 3.髕骨內(nèi)推活動(dòng) 4.股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練 5.膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲訓(xùn)練（支具調(diào)整至45度），每天2次，每次15分鐘。 鍛煉完成后，關(guān)節(jié)冰敷。 術(shù)后3-4周 1.支具伸直制動(dòng)，撐雙拐部分負(fù)重，逐漸棄拐，完全負(fù)重。 2.直腿抬高訓(xùn)練 3.膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲活動(dòng)訓(xùn)練，4周結(jié)束時(shí)要求屈曲達(dá)到120度。 4.提踵訓(xùn)練 5.本體感覺訓(xùn)練（支具步態(tài)練習(xí)）；蹬固定自行車。 術(shù)后5-8周 1.去除支具完全負(fù)重 2.負(fù)重直腿抬高訓(xùn)練 3.半蹲訓(xùn)練（閉鏈） 4.坐位主動(dòng)伸膝訓(xùn)練（開鏈） 5.本體感覺訓(xùn)練（蹬固定自行車） 術(shù)后9-12周 1.負(fù)重直腿抬高 2.半蹲訓(xùn)練（閉鏈） 3.坐位主動(dòng)伸膝（開鏈） 4.腘繩肌力量訓(xùn)練 5.靈活性訓(xùn)練（側(cè)踏臺(tái)階） 6.本體感覺訓(xùn)練（蹬固定自行車） 術(shù)后13-6個(gè)月 1.股四頭肌力量訓(xùn)練 2.腘繩肌力量訓(xùn)練 3.本體感覺訓(xùn)練 4.靈活性訓(xùn)練（向前勻速跑）2021年02月23日1331
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馬馳明康復(fù)師 北醫(yī)三院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 大家都知道打蛇要打七寸，是蛇的心臟所在，受到有力打擊，會(huì)必死無疑。對(duì)于疾病的治療也要直接針對(duì)最重要的部位進(jìn)行訓(xùn)練，哪些位置最需要先調(diào)整改善是有順序的。 有些患者做訓(xùn)練喜歡練習(xí)好發(fā)力的動(dòng)作，那么不好發(fā)力感覺差的地方永遠(yuǎn)練不到。就像木桶效應(yīng)如果想讓整體儲(chǔ)水量增加不是讓長(zhǎng)板更長(zhǎng)，而是讓短板增加！ 對(duì)于膝關(guān)節(jié)的治療來說，只要是角度有受到限制，那么最需要處理的七寸點(diǎn)就是髕骨，髕骨的靈活性直接決定了關(guān)節(jié)的靈活性和角度進(jìn)步。 中國(guó)古代有一種刑法叫“臏刑”，即剜去髕骨。歷史上最有名的獲刑者，是兩千多年前的齊國(guó)軍事家孫臏。孫臏被魏國(guó)的龐涓設(shè)計(jì)，遭受臏刑，以致后來 “身居輜車，坐為計(jì)謀”，殺龐涓、平魏國(guó)。 可見，失去了髕骨的孫臏，喪失了站立和行走的能力，只能坐在戰(zhàn)車上出謀劃策、排兵布陣，可見髕骨的重要性。 髕骨是什么？ 髕骨指的是膝蓋骨，是人體中最大的籽骨，位于大、小腿之間，參加構(gòu)成膝關(guān)節(jié)。在體育運(yùn)動(dòng)中，很多動(dòng)作都必須由膝關(guān)節(jié)參與活動(dòng)，髕骨隨著膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可做上下滑動(dòng)和左右移動(dòng)。 所以可以了解到在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中，髕骨應(yīng)該是三維運(yùn)動(dòng)的，如果某些方向運(yùn)動(dòng)由于肌肉的原因、關(guān)節(jié)的原因或是腫脹等原因受到限制，那么角度就一定是下不去的，關(guān)節(jié)也是僵硬不靈活的。 髕骨活動(dòng)可以分為靜態(tài)訓(xùn)練、動(dòng)態(tài)訓(xùn)練。 靜態(tài)訓(xùn)練一般膝關(guān)節(jié)處于屈曲5-10度的狀態(tài)（膝關(guān)節(jié)下放一個(gè)毛巾卷），需要找到髕骨外緣上下左右各個(gè)方向推動(dòng)，每個(gè)方向盡量推到最大限度不要引起過分疼痛，各個(gè)方向可以推20次。 動(dòng)態(tài)訓(xùn)練有兩種方向一種是主動(dòng)訓(xùn)練，一種是被動(dòng)輔助訓(xùn)練。 主動(dòng)訓(xùn)練可以先把髕骨周圍的肌肉進(jìn)行放松，或者評(píng)估髕骨周圍的張力，把張力高方向的肌肉進(jìn)行泡沫軸或按揉拉伸等放松，可以增加髕骨的活動(dòng)度。放松周圍肌肉后、可以主動(dòng)繃緊大腿前側(cè)肌肉，股四頭肌的主動(dòng)收縮、可以提高髕骨上下的滑動(dòng)！ 被動(dòng)輔助訓(xùn)練最好治療師來進(jìn)行，坐在床邊垂下腿來進(jìn)行，在膝關(guān)節(jié)屈曲的同時(shí)往下推髕骨，在膝關(guān)節(jié)伸直的時(shí)候輔助向上推髕骨。每天角度訓(xùn)練之前進(jìn)行10-20次的動(dòng)態(tài)訓(xùn)練。 下圖是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，支具固定4周后，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)角度，在僅放松髕骨肌肉和關(guān)節(jié)松動(dòng)的效果下（10分鐘），自然達(dá)到的角度，沒有進(jìn)行下壓的角度訓(xùn)練，只是松關(guān)節(jié)后進(jìn)行了適當(dāng)主動(dòng)力量刺激，所以呢整體也是微痛，既提高了靈活性有獲得了主動(dòng)角度的進(jìn)步，用不了幾次就可以脫離輪椅拐杖步行來康復(fù)了。不香嗎[doge] 因此呢優(yōu)質(zhì)的康復(fù)訓(xùn)練后，整體體會(huì)是舒適的，當(dāng)晚和第二天也沒有僵硬增加反而更加靈活，增加了肌肉力量和角度還沒有帶來炎癥反應(yīng)，是我認(rèn)為的正確訓(xùn)練，愿康復(fù)真的是享受，讓整體過程成為一種修行，努力成就更好的自己，加油?2021年02月20日3915
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