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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風濕免疫科 哪些因素會導致關節(jié)炎頻發(fā)呢？最常見的關節(jié)炎有哪些呢？該如何預防和治療關節(jié)炎呢？下面我們一起來看看吧。 四大誘因導致關節(jié)炎頻發(fā) 什么原因導致了關節(jié)炎？ 導致關節(jié)炎發(fā)病主要有四大誘因：最直接的誘因是年齡，一般女性超過60歲、男性超過65歲，關節(jié)炎較為頻發(fā)； 第二個誘因是體重，肥胖體重會給膝關節(jié)、髖關節(jié)和踝關節(jié)帶來很大壓力； 第三個致因是運動過量，曾經(jīng)是運動員的專利，可近幾年隨著馬拉松熱，這類人群也在增加； 第四個致因是創(chuàng)傷，一般身體受傷之后，會給關節(jié)造成額外的壓力，最后導致關節(jié)炎。 五種關節(jié)炎最常見 常見的關節(jié)炎有骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎這五種，其中以骨關節(jié)炎最常見?！ ? 從疾病本質上講，骨關節(jié)炎是關節(jié)老化性疾病，不能治愈，但可以控制，是一種損傷-修復-再損傷-再修復的疾病。類風濕關節(jié)炎是一種風濕免疫性疾病，病變的滑膜持續(xù)侵犯關節(jié)的所有組織，可能一直惡化，沒有臨床終點。風濕性關節(jié)炎是一種由鏈球菌感染引起的關節(jié)炎，可能影響心臟，早期發(fā)現(xiàn)確診是可以治愈的。痛風性關節(jié)炎是目前常見的代謝性關節(jié)炎，通過飲食、藥物和鍛煉是可以治愈的。 五種關節(jié)炎，對策各不同 骨關節(jié)炎。又稱退行性骨關節(jié)病，人們最常提到的關節(jié)炎一般指的就是它。人上了年紀后，關節(jié)不斷磨損，軟骨變薄，進而出現(xiàn)晨起或長時間休息后關節(jié)僵硬、疼痛，行走、膝蓋彎曲或握東西時疼痛，關節(jié)腫脹且觸摸時有熱感等癥狀。骨關節(jié)炎常發(fā)生于膝蓋、髖部、手部等部位。喝牛奶、曬太陽、補鈣可有效緩解癥狀。建議患者平時堅持鍛煉，可以游泳、健步走，避免爬山、爬樓。 痛風性關節(jié)炎。起因是體內尿酸水平升高。表現(xiàn)為急性單側關節(jié)炎，以紅腫、疼痛為主要癥狀，常影響大腳趾、腳踝、膝蓋等承重關節(jié)，極易反復發(fā)作。男性和肥胖者多見。建議保持低嘌呤、低脂、低鹽、低蛋白飲食，戒酒，每日飲水量大于2000毫升。 類風濕關節(jié)炎。類風濕關節(jié)炎是一種自身免疫疾病。免疫系統(tǒng)對關節(jié)等部位展開“攻擊”，使其受損、發(fā)炎。癥狀包括：四肢主要關節(jié)疼痛僵硬、腫脹，身體疲乏、胃口減弱、體重減輕等，有的患者伴有長時間發(fā)熱。本病原因不明，應避免風濕活動影響其他器官。比如，自身免疫反應一旦“攻擊”心臟，可發(fā)生心肌炎甚至遺留心臟瓣膜病變。 幼年型類風濕關節(jié)炎。這是類風濕關節(jié)炎的一種，常見于16歲以下兒童青少年人群，通常是由自身免疫反應引起，但病因還不清楚。癥狀包括關節(jié)僵硬、腫脹、壓痛，皮疹，跛行，紅眼及視力問題，過敏，持續(xù)發(fā)燒等。如果孩子出現(xiàn)上述癥狀，應盡早到風濕免疫科檢查。 銀屑病關節(jié)炎?；颊叱０橛信Ｆぐ_的皮膚表現(xiàn)。癥狀包括關節(jié)腫脹，特別是手指和腳趾，指甲變色，有時出現(xiàn)背痛。部分患者出現(xiàn)關節(jié)癥狀時，可能還未出現(xiàn)皮膚病變，容易誤診。 骨關節(jié)炎，保膝是首選 很多人認為膝骨關節(jié)炎只能手術治療；或者等膝關節(jié)病情較嚴重時，才能手術治療。其實，這些都是認識上的誤區(qū)，治療膝骨關節(jié)炎，最科學的方法應該是階梯性治療，即根據(jù)疾病的嚴重程度、發(fā)病時間長短，選擇適合的保守治療或手術治療。 早期剛剛有癥狀時，比如關節(jié)在變天、寒冷時不舒服，采取保守治療比較合適，即調整生活習慣和運動方式，減少膝關節(jié)的負重和過量的高強度活動，如爬樓梯、提重物等。 中期出現(xiàn)關節(jié)疼痛、腫脹等，或走路時都會痛時，需要進行藥物治療，包括口服藥物、外用藥物及關節(jié)腔內注射藥物等。 晚期出現(xiàn)疼痛明顯，休息后也無法緩解時，需考慮手術治療。手術方法有很多，保膝治療是首選：微創(chuàng)的關節(jié)鏡手術，對于合并有半月板撕裂或游離體的病人效果顯著；“O”型腿或者 “X”型腿這類患者往往有下肢內外翻畸形，可以接受截骨矯形術；部分患者病情進展相對比較重，軟骨磨損比較嚴重，而且沒有明顯的內外翻畸形，可以選擇微創(chuàng)單髁置換術。 對于50~60歲的膝骨關節(jié)炎患者，能保膝盡量保膝。如果患者關節(jié)磨損嚴重、上述治療手段均無效，或年齡70歲以上，可行人工關節(jié)表面置換術，這是目前公認的消除疼痛、矯正畸形、改善功能的有效方法。 日常預防關節(jié)炎堅持“五不”原則 1、體重不要過重：因為過重的體重對關節(jié)是額外的壓力與負擔，特別是負重關節(jié)。當走路或跑步時，整個膝蓋要承受相當于3~6倍體重的力量，關節(jié)的破壞和疼痛就會加劇。 2、別總不活動：病情變差時，許多骨性關節(jié)炎患者變得越來越不愿意活動，久而久之肌肉萎縮，整體的力量、平衡能力和協(xié)調性受到影響。隨著關節(jié)的僵硬和不穩(wěn)定性的增加，摔倒的風險也會加大。 3、關節(jié)不要受傷：關節(jié)損傷會引起進一步的軟骨損傷，進而導致疼痛加重、關節(jié)的靈活性降低，所以應該避免那些有可能損傷關節(jié)的重復動作或者強度太大的動作。 4、不要忽視疼痛：關節(jié)炎病人可能每天都會和疼痛打交道。如果疼痛加劇，需要增加藥物或者使用一些輔助器械來減輕它。休息或應用熱療或冷療也有幫助。 5、不要躲著醫(yī)生：許多患者對骨關節(jié)炎有一種誤解，認為沒有什么好辦法來控制癥狀。其實如今有許多切實有效的治療方案，這需要患者長期的關注、治療，而專業(yè)醫(yī)生的幫助與引導是極為重要的。所以，請與醫(yī)生建立良好的關系，共同戰(zhàn)勝疾病。2019年12月10日
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2019年11月29日2176
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 一、什么是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎? 骨關節(jié)炎有叫肥大性骨關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎、變性性關節(jié)炎、增生性骨關節(jié)炎或骨關節(jié)病，均指一種病、國內統(tǒng)一使用骨關節(jié)炎。膝骨關節(jié)炎為關節(jié)軟骨退變性和磨損，以及骨質增生形成骨贅(骨刺)，并由此引起膝關節(jié)疼痛、僵直畸形和功能障礙。正常得膝關節(jié)關節(jié)軟骨光滑平整，退變后象鋸齒狀。 二、什么人好發(fā)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎? 年齡： 20 歲以后關節(jié)開始退化，而以 55歲以上的老人最為多發(fā)。性別：女性比男性多見。但停經(jīng)后的婦女癥狀較嚴重而廣泛。體重：肥胖的人因膝蓋承受重力較大，故關節(jié)磨損厲害，發(fā)病率較高。工種：重體力勞動者(農(nóng)民、搬運工，礦工、鐵路工人以及運動員等)。 三、老年人為什么會得膝關節(jié)骨性關節(jié)炎? 退化性關節(jié)炎是中 老年人常見的疾病。隨著年齡的增長人們膝關節(jié)的自然的退化加之常年累月使用，導致原本光滑的關節(jié)軟骨產(chǎn)生磨損，磨損的屑片而出現(xiàn)滑膜發(fā)炎、發(fā)生疼痛。退化性關節(jié)炎的形成與老化、體重過重、先天性關節(jié)結構不良、關節(jié)外傷等因素有關，而某些慢性病如糖尿病、痛風會使關節(jié)提早老化。如果長時間的站立，有些反復性動作：如反復登高，搬運重物以及反復的不良工作姿勢可進一步加速骨性關節(jié)炎的發(fā)展。 四、得了骨性關節(jié)炎有何那些癥狀? 本病早期主要感覺關節(jié)酸痛、脹痛，尤以長距離行走、劇烈運動、受涼或陰雨天時加重。逐步發(fā)展上下樓困難雙膝發(fā)軟，易摔倒。蹲起時疼痛，僵硬，被動運動時膝關節(jié)有咯噠咯噠的響聲。有些老人勞累后或輕微外傷后可出現(xiàn)疼痛加重，短暫的關節(jié)腫脹和積液，甚至不能站立行走。 早期輕度者：活動較大或輕微外傷后發(fā)生關節(jié)脹痛不適，上下樓梯自覺關節(jié)疼痛加重。 中期中度：休息時疼痛不能緩解。 后期重度：關節(jié)紅腫，發(fā)熱疼痛;關節(jié)積液甚至關節(jié)變 四,骨性關節(jié)炎 X 光片改變： 早期X 線檢查多為正常。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)關節(jié)間隙變窄或者關節(jié)間隙狹窄呈不對稱性改變。軟骨下骨質變硬、增生、關節(jié)周圍形成骨刺。嚴重者，可有關節(jié)半脫位。 五、發(fā)生了膝關節(jié)關節(jié)炎如何治療以及注意事項? 一旦發(fā)生了關節(jié)炎要盡早去醫(yī)院找?？漆t(yī)師就診，以便得到早期治療，改善您的生活質量!! (1)無癥狀的骨關節(jié)炎患者不需要特別治療。 (2)癥狀輕微者可適當休息，避免操勞、受涼或受寒.適當?shù)目诜晴摅w類消炎止痛藥物治療。 (3)中度的膝關節(jié)關節(jié)炎癥狀明顯者，膝關節(jié)鏡手術應用在輕到中度退化的患者，關節(jié)鏡可作擴創(chuàng)、沖洗、移除游離體、脫落的軟骨碎片、修補半月狀軟骨、軟骨下鉆孔、去除增生的骨刺，修整磨損的軟骨面等。 (4)較嚴重的患者，關節(jié)變形者，必須行全人工膝關節(jié)置換手術 膝關節(jié)及肌肉的加強運動：手術后需做康復運動來幫助您順利下床，促進復原。 拐杖與助行器的使用：手術后 2~3 個月膝關節(jié)暫時不能承受身體重量，故須使用拐杖或助行器走路。適當?shù)男菹⑴c運動：漸進性增加您的活動量，避免太勞累，活動后要有適量的休息，讓關節(jié)在正常的姿勢下，盡量放松，增加舒適。保持理想體重，以減輕膝關節(jié)的負擔。日?；顒討苊庀リP節(jié)的過度負擔，以減少關節(jié)磨損的機會：如較重的東西以推車來代表手提，上下樓梯多利用扶手等。 膝關節(jié)手術后，請盡量避免下列的動作： 蹲馬步，下蹲。爬山 。上下樓梯 。跑步、走遠路提重物 跳重擔。 七、發(fā)生了膝關節(jié)關節(jié)炎患者在飲食，起居上的注意事項? 由于骨關節(jié)炎與肥胖，脫鈣，維生素E和 D 缺乏有關，因此，在飲食起居上要注意以下幾點： (1)要適當增加戶外活動、鍛煉(如游泳，散步和騎自行車等)，盡量避免長期臥床休息。 (2)進食高鈣食品，以確保老年人骨質代謝的正常需要。老年人鈣的攝取量應較一般成年人增加 50 ％左右，即每日成分鈣不少于 1200 毫克，故宜多食牛奶、蛋類、豆制品、蔬菜和水果，必要時要補充鈣劑。 (3)超體重者宜控制飲食，增加活動，減輕體重，以利于減輕關節(jié)負重。 (4)蛋白質的攝入要有限度，食物中過高的蛋白質會促進鈣從體內排出。 (5)要增加多種維生素的攝入，如維生素E、,Bl 、B6、B12、C 和 D 等。2019年10月17日1643
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姜軍副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 膝關節(jié)骨關節(jié)炎常見問題1. 引起膝關節(jié)疼痛有哪些疾病？引起膝關節(jié)疼痛的原因有很多，除去外傷引起的膝關節(jié)骨折、韌帶損傷、半月板損傷外，以及感染性關節(jié)炎（化膿性及結核性關節(jié)炎）、類風濕關節(jié)炎、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、痛風性膝關節(jié)炎外，與年齡增加相關，特別是體重超重肥胖、運動量較大的患者，退行性膝關節(jié)骨關節(jié)炎是引起膝關節(jié)疼痛的較為常見的病因，中老年人群中最常見的關節(jié)疾病 >60歲 患病率高達50%，>75歲 患病率高達80%，致殘率高達53%。2. 膝關節(jié)骨關節(jié)炎有哪些誘發(fā)因素？原發(fā)性OA：退變性膝關節(jié)骨關節(jié)炎易患因素：年齡 ＞55歲多發(fā)、性別 ♀＞♂、肥胖、遺傳基因（Heberden結節(jié)、Bouchard結節(jié)---手部指間關節(jié)骨關節(jié)炎）、性激素（女性絕經(jīng)期后雌激素減少，軟骨保護作用減弱）、環(huán)境（潮濕、陰冷---風濕性關節(jié)炎？）繼發(fā)性OA：先天性發(fā)育異常（佝僂病導致脛骨近端內翻，下肢力線異常；結構性膝關節(jié)內翻，脛骨近端骨骺發(fā)育異常引起膝關節(jié)內翻畸形，繼發(fā)膝關節(jié)骨關節(jié)炎）、膝關節(jié)股骨髁、脛骨平臺骨折、髕骨骨折后關節(jié)面對合不平整繼發(fā)膝關節(jié)骨關節(jié)炎、半月板損傷后繼發(fā)膝關節(jié)骨關節(jié)炎、下肢骨折畸形愈合導致下肢力線異常繼發(fā)膝關節(jié)骨關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎（結核、化膿性膝關節(jié)炎及布氏桿菌膝關節(jié)炎晚期合并骨關節(jié)炎）后繼發(fā)膝關節(jié)骨關節(jié)炎、膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死后繼發(fā)膝關節(jié)骨關節(jié)炎3. 膝關節(jié)骨關節(jié)炎的癥狀有哪些？早期癥狀有哪些？膝關節(jié)疼痛，活動、負重行走、上下樓梯、蹲起時加重；膝關節(jié)腫脹，是由于關節(jié)積液引起；膝關節(jié)活動范圍受到限制，關節(jié)僵硬感明顯；晚期出現(xiàn)膝關節(jié)內翻、外翻畸形，合并屈曲攣縮畸形。4. 膝關節(jié)骨關節(jié)炎有哪些高危人群？原發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎是與年齡相關的退行性病變；體重指數(shù)超重、肥胖患者；重體力勞動者及運動量較大的人群；女性患者（家務勞動、絕經(jīng)期后雌激素減少，對軟骨保護作用減弱）。半月板損傷未及時治療，恢復半月板穩(wěn)定性患者；膝關節(jié)骨折，關節(jié)面對合不良患者；下肢骨折畸形愈合導致下肢力線異常的患者；佝僂病、骨纖維異常增殖癥患者引起脛骨、股骨內翻畸形的患者，會導致繼發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生。5. 膝關節(jié)骨關節(jié)炎需要做哪些檢查？一般需要做雙膝關節(jié)負重位的正側位X光片檢查，髕股關節(jié)的軸位X光片檢查（屈膝關節(jié)30度、60度及90度或者屈膝關節(jié)45度Merchant位髕骨X光片），雙下肢站立位置的全長X光片（下肢力線、身體中軸線及下肢畸形）。對于單間室膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，需要進行屈膝關節(jié)45度位置的后前位X光片檢查（Rosenberg位），內外翻應力位X光片。必要時可以進行膝關節(jié)核磁共振檢查。伴有滑膜炎時,C反應蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)可輕度升高。6.膝關節(jié)骨關節(jié)炎如何治療？有哪些治療方法？早期膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者應該進行減肥控制體重（特別是體重指數(shù)BMI超過25的患者，減少原體重的5%）；建議參與自我管理項目，包括膝關節(jié)周圍神經(jīng)肌肉訓練（肌肉力量、關節(jié)活動度、本體感覺）、低強度有氧運動（游泳、騎車、快步行走---步速120次/分，半小時內）；口服NSAIDS消炎止痛藥物、外用膏藥或者消炎止痛藥物膏劑、凝膠貼膏等；口服氨基葡萄糖、軟骨素等軟骨保護藥物；關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉、幾丁糖等關節(jié)潤滑劑；膝關節(jié)骨關節(jié)炎支具減輕膝關節(jié)局部負重及適度糾正膝關節(jié)畸形。對于合并半月板損傷或游離體，出現(xiàn)打軟腿、卡感、絞鎖等癥狀的輕度膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者可以進行關節(jié)鏡下清理術合并半月板損傷修復術或者游離體取出術。對于合并輕度內翻、屈曲攣縮畸形（大約15度以內）的年輕患者（60歲之前），活動需求較大的患者可以考慮行高位脛骨截骨術矯正膝關節(jié)畸形，恢復下肢力線；60歲以上活動需求不大的患者考慮行單髁置換術。中重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，合并嚴重內外翻畸形或屈曲攣縮畸形，年齡60歲以上患者，人工膝關節(jié)置換術是比較成熟和成功的治療方法，減輕或消除疼痛 矯正畸形改善或恢復關節(jié)功能從而改善生活質量。7. 膝關節(jié)骨關節(jié)炎能治愈嗎？膝關節(jié)骨關節(jié)炎的基礎病理病變是關節(jié)面軟骨磨損，繼發(fā)滑膜炎、骨質增生、關節(jié)周圍軟組織攣縮松弛改變引起膝關節(jié)畸形。由于關節(jié)面軟骨本身沒有血運，依靠軟骨下骨血運和關節(jié)液來營養(yǎng)，所以很難再生；理論上講，膝關節(jié)骨關節(jié)炎不能治愈，會逐漸進展。目前進行的關節(jié)周圍截骨手術矯正下肢力線后，減少膝關節(jié)內側或外側間室異常的軟骨應力，臨床術后隨訪發(fā)現(xiàn)可以再生出纖維軟骨，而人體膝關節(jié)正常軟骨是透明軟骨。8. 日常生活中該如何對膝關節(jié)進行保養(yǎng)？對于已經(jīng)出現(xiàn)膝關節(jié)骨關節(jié)炎癥狀的患者，應該控制體重，進行減肥；日?；顒又斜苊庳撝剡\動方式，如長時間行走、上下樓梯、爬山、蹲起、太極拳半蹲鍛煉等；應該進行非負重的運動方式，如游泳、騎車等；日常散步(遛彎)鍛煉的正確方式：步行步速在120次/分，時間控制在半小時內。同時需要進行膝關節(jié)周圍肌肉力量訓練，特別是股四頭肌等長收縮訓練，也就是直腿抬高訓練，以及膝關節(jié)非負重活動范圍訓練，如空蹬自行車訓練膝關節(jié)活動度，或者固定健身自行車訓練（車座不要過低）。9. 膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者如何加強營養(yǎng)？由于關節(jié)軟骨屬于透明軟骨，不能再生，通過加強營養(yǎng)無法再生軟骨，如中醫(yī)中認為的以形補形的食補療法，脆骨類食物對膝關節(jié)骨關節(jié)炎沒有再生軟骨作用。但目前有研究表明，軟骨下骨骨質密度降低會加速關節(jié)面透明軟骨的退變，特別是已經(jīng)出現(xiàn)磨損的軟骨，所以改善關節(jié)軟骨下骨的骨質密度，會減緩關節(jié)面軟骨的退變和磨損，所以抗骨質疏松藥物有保護關節(jié)軟骨的作用，如骨化三醇、阿侖磷酸鹽類等。氨基葡萄糖、軟骨素類藥物只是抑制關節(jié)炎癥，改善關節(jié)僵硬的癥狀，沒有促進軟骨再生的作用。從控制體重，減低體重指數(shù)的角度而言，控制高熱量（糖類、脂肪類）食物的攝取，增加新鮮蔬菜和優(yōu)質蛋白質（瘦肉）的飲食結構，可以減輕膝關節(jié)的負重，保護磨損的軟骨。2019年10月10日3011
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陳建文主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 流行病學 通過初步的流行病學調查，我國人群中膝關節(jié)的骨性關節(jié)炎患病率約為9.56％。60歲以上本病的發(fā)生可能與以下因素有關： 一、肥胖 體重的增加和膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關節(jié)炎的發(fā)病。 二、骨密度 當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質疏松者出現(xiàn)骨性關節(jié)炎的幾率就增多。 三、外傷和力的承受 異常狀態(tài)下的關節(jié)，如在髕骨切除術后環(huán)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時，當關節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會出現(xiàn)軟骨的退行性變。正常的關節(jié)和活動甚至劇烈運動后是不會出現(xiàn)骨性關節(jié)炎的。 四、遺傳因素 不同種族的關節(jié)受累情況是各不相同的，如髖關節(jié)、腕掌關節(jié)的骨性關節(jié)炎在白種人多見，但有色人種及國人中少見，性別亦有影響，本病在女性較多見。資料表明表患有Heberden結節(jié)的婦女，其母親和姊妹的骨性關節(jié)炎發(fā)病率遠比無此病的家屬要高2-3倍。以上者達78.5％，與西方國家相似，但不如其嚴重。 發(fā)病機制 關節(jié)軟骨是由1-2mm厚度膠原纖維、糖蛋白、透明質酸酯聚集而成，當水合作用時就起了墊子樣作用，以吸收和分散所承受的負重和機械力量。在生理狀況下，關節(jié)軟骨依靠關節(jié)周圍及熱的收縮及軟骨下的骨質來完全上述的任務。肌肉的收縮除帶動關節(jié)活動外，同時起著橡皮帶樣作用，吸收了大量傳來的沖力，保護了關節(jié)。 當發(fā)生意外(如摔跤)時，因為肌肉對此突發(fā)的震動不能及時出現(xiàn)保護性反應而使關節(jié)負重加重，可致致害關節(jié)損傷，因此肌肉對此突突發(fā)的震動不能及時出現(xiàn)保護性反映而使關節(jié)負重加重，可致關節(jié)損傷。此外，肌肉老化、周圍神經(jīng)病變時，肌肉吸收能量的功能也大大的減弱。協(xié)助軟骨承負重的另一因素是軟骨下呈現(xiàn)網(wǎng)狀分布的骨質量，其質地雖較軟骨應但比骨皮質軟，故具有高度彈性，有利于承受壓力。 可以看出骨性關節(jié)炎多出新在以下兩種情況：一是關節(jié)軟骨、軟骨下骨質、關節(jié)周圍肌肉有異常時，如老年性退行性變、骨質疏松、炎癥、代謝性疾病等：二是關節(jié)軟骨、關節(jié)下骨質、關節(jié)周圍肌肉雖正常但因承受了過度性壓力，如肥胖、外傷等。 病理 關節(jié)軟骨的變形發(fā)生最早，具有特征性病變。軟骨基質內糖蛋白丟失時關節(jié)表層的軟骨軟化，在承受壓力的部位出現(xiàn)斷裂，使軟骨表面呈細絲絨狀物。以后軟骨逐漸片狀脫落而使軟骨層變薄甚至消失。軟骨下的骨質出現(xiàn)微小的骨折、壞死，關節(jié)面及周圍的骨質增生構成X線上的骨硬化和骨驁及骨囊性變。 關節(jié)滑膜可因軟骨和骨質破壞，代謝物脫落如關節(jié)腔而呈腔輕度增生性改變，包括滑膜細胞的增生和淋巴細胞的浸潤，其程度遠不如類風濕關節(jié)炎明顯。嚴重的骨性關節(jié)炎的關節(jié)囊壁有纖維化，周圍肌腱亦受損。 診斷 本病無特異性的實驗室檢查，但賴此可進一步與其他疾病鑒別。血沉在大部分患者正常，C反應蛋白不增高，類風濕因子陰性。關節(jié)液呈黃色或草黃色，粘度正常，凝固試驗正常，其白細胞含量低于2×109/L，糖含量很少低于血糖水平的50％。 關節(jié)的X線檢查有助于本病診斷。受累關節(jié)在X線上按病情輕重而出現(xiàn)以下改變： 1、關節(jié)間隙變狹； 2、軟骨下骨質硬化； 3、關節(jié)緣有骨驁形成； 4、軟骨下骨質出現(xiàn)囊性變，有極少數(shù)患者出現(xiàn)船穿鑿樣骨改變；5、骨變形包括股骨頭呈扁平樣改變和(或)關節(jié)半脫位。 應該指出，不少具有上述X線影響變化者并無本病的臨床癥骨性關節(jié)炎宜與下述疾病鑒別： 一、類風濕關節(jié)炎 兩者都累積指關節(jié)、膝關節(jié)等，然而類風濕以近指關節(jié)和掌指關節(jié)的病變?yōu)橥怀?，且關節(jié)腫痛、滑膜炎癥遠較骨性關節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn)Heberden結節(jié)，且類風濕因子陽性，血沉增快。 二、銀屑病關節(jié)炎 亦易累及遠指關節(jié)但X線表現(xiàn)與骨性關節(jié)炎不同。患者皮膚有銀屑病皮疹。 三、假性痛風 為焦磷酸鈣晶體沉著于關節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關節(jié)(其中以膝受累多見)的腫痛，X線表示關節(jié)軟骨面有鈣化線，關節(jié)液中可找到焦磷酸鈣的結晶。后兩者可與骨性關節(jié)鑒別。 四、其他 根據(jù)患者年齡、臨床表現(xiàn)、X線特點而將本病與髖關節(jié)結核、無菌性骨壞死鑒別。 骨性關節(jié)炎的治療 1、骨性關節(jié)炎非藥物治療包括患者的健康教育、自我訓練、減肥、有氧操、關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、助行工具的使用.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者常出現(xiàn)股四頭肌肌力減弱，以往認為這是由于廢用性萎縮引起的，加強股四頭肌肌力的訓練和有氧訓練對骨關節(jié)炎病人是有益的。多曬太陽，注意防寒濕，保暖，使膝關節(jié)得到很好的休息。 疼痛緩解后，每日平地慢走一兩次，每次20―30分鐘。盡量減少上下臺階、跑步等使膝關節(jié)負重的運動，避免、減少關節(jié)軟骨的磨損，不得已上下臺階時最好扶樓梯或手杖。不要長時間處于一種姿勢，更不要盲目地做反復屈伸膝關節(jié)、揉按髕骨、抖晃膝關節(jié)等運動。鍛煉股四頭肌功能，讓股四頭肌強壯有力，可減輕膝關節(jié)疼痛。 適合于中老年人的具體鍛煉方法是：坐位或仰臥位，將膝關節(jié)伸直，繃緊大腿肌肉，足向頭部背屈，同時繃緊小腿肌肉，每次堅持三四秒，每分鐘做10次，連續(xù)做三四分鐘。每天可做三四遍。 2、骨性關節(jié)炎藥物治療 (1)透明質酸鈉：為關節(jié)腔滑液的主要成分，為軟骨基質的成分之一，在關節(jié)起到潤滑作用，減少組織間的摩擦，關節(jié)腔內注入后可明顯改善滑液組織的炎癥反應，增強關節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關節(jié)的活動度。常于關節(jié)內注射，1次25mg，1周1次，連續(xù)5周，須嚴格無菌操作。 (2)氨基葡萄糖：為構成關節(jié)軟骨基質中聚氨基葡萄糖(GS)和蛋白多糖的最重要的單糖，正常人可通過葡萄糖的氨基化來合成GS，但在骨關節(jié)炎者的軟骨細胞內GS合成受阻或不足，導致軟骨基質軟化并失去彈性，膠原纖維結構破壞，軟骨表面腔隙增多使骨骼磨損及破壞。 氨基葡萄糖可阻斷骨關節(jié)炎的發(fā)病機制，促使軟骨細胞合成具有正常結構的蛋白多糖，并抑制損傷組織和軟骨的酶(如膠原酶、磷脂酶A2)的產(chǎn)生，減少軟骨細胞的損壞，改善關節(jié)活動，緩解關節(jié)疼痛，延緩骨關節(jié)炎癥病程?？诜?次250～500mg，1日3次，就餐服用最佳。 (3)非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥：可抑制環(huán)氧化酶和前列腺素的合成，對抗炎癥反應，緩解關節(jié)水腫和疼痛?？蛇x用布洛芬1次200～400mg，1日3次；或塞來昔布1次200mg，1日1-2次；尼美舒利1次100mg，1日2次，連續(xù)4～6。 (4)玻璃酸鈉：通過實驗及臨床應用均證明玻璃酸鈉是治療骨性關節(jié)炎的一種安全、理想、有效的藥物。具有參與細胞外液中電解質及水分調節(jié)、潤滑關節(jié)、抗御感染、參與創(chuàng)傷愈合等多種生理功能，對關節(jié)的保護、營養(yǎng)及功能的發(fā)揮均起重要的作用，主要表現(xiàn)為關節(jié)腔的潤滑、覆蓋屏障及緩沖應力。 在各種致病原因作用下，關節(jié)腔滑膜成分改變，玻璃酸鈉含量減少或關節(jié)功能減退，造成關節(jié)軟骨腐蝕、破壞，產(chǎn)生疼痛、活動障礙。補充外源性的玻璃酸鈉可以提高滑膜中玻璃酸鈉的含量，重新形成自然屏障，防止軟骨基質進一步破壞消失；改善病理狀態(tài)下滑膜的生物學功能，減輕或消除關節(jié)磨擦及疼痛；通過其抑制白細胞移動及趨化作用，減少滑膜通透性、增加高分子玻璃酸鈉生成，減少關節(jié)內滲液；覆蓋和保護痛覺感覺器，與疼痛介質結合，緩解疼痛；與糖蛋白結合，阻止該物質參與炎癥過程，同時玻璃酸鈉進入軟骨基質，與糖蛋白形成聚合體，修復損傷的軟骨。所以玻璃酸鈉對輕中度的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具有良好的療效。2019年09月28日1367
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張還添主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 關節(jié)外科與運動醫(yī)學中心 年紀大了,為什么會腿腳不便,經(jīng)常疼痛呢?很多朋友都認為是“老寒腿”,因為著涼的緣故,或是骨刺等原因。其實是年輕時缺少膝關節(jié)保養(yǎng)的意識,年老后,患上了膝骨關節(jié)炎。 什么是膝骨關節(jié)炎？ 膝關節(jié)是人體最復雜的關節(jié),由股骨下端、脛骨上端和髕骨等骨性結構構成,半月板、交叉韌帶、內外側韌帶及肌肉等組成。股骨及脛骨的末端由軟骨覆蓋。軟骨是無色透明的,在關節(jié)間起到緩沖減震的作用。大家熟悉的半月板,也屬于軟骨的范疇。隨著年齡的變化,這些組織會呈現(xiàn)變性或退變。 日常跑步、爬山、上下樓梯,膝關節(jié)都要承受身體好幾倍的重量,這些會給軟骨造成壓力及磨損。當年紀較輕,且軟骨代謝處于平衡時,適當?shù)慕o軟骨施加擠壓或負重等力量其實是有助于護養(yǎng)軟骨。但是,隨著年齡的增加或其他誘因存在時,軟骨代謝逐漸失衡,則容易導致軟骨磨損。最常見的加速軟骨退變及磨損的誘因如O型腿或X型腿,由于下肢力線(正常力線,股骨頭中心與踝關節(jié)中心的連線通過膝關節(jié)的中點)的不平衡,導致膝關節(jié)一側的應力集中及重心偏移,加重軟骨磨損。 舉個例子,軟骨就像是汽車的輪胎,是有一定的使用壽命的。使用的時間越長,輪胎的磨損就越大,特別是里程數(shù)量多,經(jīng)常走不平道路的輪胎,磨損更嚴重。如果只有一邊磨損大,輪胎的高度就不一樣,行走的軌跡也會發(fā)生偏移,進而汽車的其他零件也都會受影響產(chǎn)生故障。 關節(jié)退行性變,也就是我們常說的骨關節(jié)炎,主要是由軟骨退變引發(fā),盡管其他組織如軟骨下骨、滑膜及半月板也參與其中。除了膝關節(jié),各關節(jié)軟骨都會遭遇退變,故而骨關節(jié)炎可影響多個關節(jié)(如手指關節(jié),髖關節(jié)等)。越是大關節(jié)、越是負重多(勞苦功高)的關節(jié),就越容易產(chǎn)生磨損。磨損長期的碎屑甚至游離體(關節(jié)鼠)在行走或慢跑等機械重復刺激下,容易激發(fā)滑膜炎,導致局部膝關節(jié)的紅腫及脹痛(我們通常說的關節(jié)有積液,這個其實很好理解,是正常生理反應。比如,沙眼或者眼睛進了小沙子的朋友,要盡量避免用手去揉,越揉越刺激眼睛,淚腺就會分泌眼淚,會有紅血絲且痛)。我國有數(shù)千萬的骨關節(jié)炎患者。 那很多年輕的朋友就說了，那么多人天天跑步爬山，難道各個都會患骨關節(jié)炎嗎?簡直危言聳聽!(在您扔雞蛋之前，我先來給您解釋解釋~~）。 首先，年輕時軟骨水分充足，軟骨細胞生長速度也很正常，這時被磨損的軟骨是不斷有新的軟骨細胞進行更替的。而年老后，軟骨彈性下降，更容易被磨損，且血運及代謝水平都下降，軟骨細胞基質及膠原的合成速度大不如前，修復能力也下降。磨損增多，而修補的速度跟不上，這才造成退變的惡化。 同時，每個人的體重、激素、肌肉力量、關節(jié)穩(wěn)定度都不一樣，遺傳基因更是不同,這些都會影響關節(jié)的健康。我個人覺得，了解科學原理，提早保養(yǎng)更為合適~~易患病人群① 肥胖： 肥胖會加重膝關節(jié)的負擔，增加膝關節(jié)軟骨磨損。② O型腿,Ⅹ型腿: 這類腿型，膝關節(jié)的力線是不正常的，會造成膝關節(jié)單側的壓力過大，造成磨損。③ 糖尿病: 糖尿病與骨關節(jié)炎的影響機制尚未明確，但臨床上總是關聯(lián)。糖尿病會影響膝骨關節(jié)炎的骨贅程度、炎癥程度，更是會影響術后的愈合。④ 創(chuàng)傷: 膝關節(jié)骨折，半月板及韌帶損傷的病人，骨關節(jié)炎的發(fā)病率都高于別人。⑤ 過度使用: 任何養(yǎng)生理念不外乎“平衡”2字。正如上面提及膝關節(jié)是有使用壽命的。過度的磨損(長期暴走、馬拉松、爬山、爬樓梯)會加速軟骨退變，讓骨關節(jié)炎提前到來。 實質上，除以上原因，影響軟骨退變的因素更為復雜，牽涉激素水平、代謝因素及基因多態(tài)性等眾多原因，所以這個機制尚未明確，這也是軟骨退變無法解決的原因，只能延緩。保養(yǎng)秘訣1. 可以適當補充氨基葡萄糖、軟骨素營養(yǎng)軟骨。另外，還可以適當往關節(jié)腔里補充“潤滑劑”，比如透明質酸鈉，具有潤滑、營養(yǎng)關節(jié)軟骨，輕微抑制炎癥的作用。2. 提升鈣質，多補充奶制品。年輕時多鍛煉，增加骨密度，特別是女性絕經(jīng)后，會有大量鈣質流失，改變軟骨下骨的骨重塑過程，這對于骨關節(jié)炎也是誘因之一。3. 鍛煉，膝關節(jié)周圍肌肉，能夠提高關節(jié)的穩(wěn)定性，促進血運循環(huán)；但鍛煉要循序漸進，不可突然加大，因為此時身體還不適應劇烈的運動量，會適得其反，可以從直抬腿開始嘗試。深蹲等動作要在姿勢正確的情況下進行鍛煉，否則會損傷膝蓋。同時，做好運動前的熱身，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的幾率。4. 關注鞋子的磨損習慣，如果出現(xiàn)一邊磨損嚴重，說明膝關節(jié)力線很有可能出現(xiàn)問題需盡早矯正，避免膝關節(jié)磨損。女士們，還要盡量少穿高跟鞋。5. 減重，保持適當?shù)腂MI指數(shù)值，減少膝關節(jié)的負擔。6. 對于O型腿、Ⅹ型腿或其他患骨關節(jié)炎高風險的朋友，應該避免過度劇烈運動以及爬山，上下樓梯等運動。2019年09月22日1586
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 膝骨性關節(jié)炎的概念一直在變化，因而至今沒有明確的界定。目前較公認的一種看法認為：骨性關節(jié)炎是以軟骨退變?yōu)樘卣?，伴有關節(jié)周圍骨反應的滑膜關節(jié)疾病。這一概念排除了有軟骨病變而沒有增生反應的疾病如類風濕關節(jié)炎，多發(fā)性軟骨炎等，也排除了無軟骨病變而增生形成骨贅的疾病，要求二者必須同時具備。 骨性關節(jié)炎并非簡單的隨年齡發(fā)生的退行性改變。目前認為有兩種情況可導致骨性關節(jié)炎發(fā)病。一種是軟骨發(fā)生異常改變，但所受應力正常，軟骨不能承受正常的應力，發(fā)生退變，導致骨關節(jié)炎。另一種是軟骨本身正常，但承受的應力異常，軟骨承受過度的應力而發(fā)生退變，產(chǎn)生骨關節(jié)炎。這兩種情況的共同結果是軟骨極限強度，特別是疲勞強度不足以承擔其所承受的應力，軟骨中膠原纖維網(wǎng)架連續(xù)性發(fā)生松弛，膠原纖維超微結構遭到破壞，發(fā)生疲勞性斷裂。骨性關節(jié)炎的病理學特征是關節(jié)軟骨退變，軟骨下骨改建和骨贅形成，這三者構成了骨性關節(jié)炎的主要病理變化，除此之外，滑膜，關節(jié)液，韌帶，關節(jié)囊都會發(fā)生各種病理變化，特別是滑膜及由之產(chǎn)生的關節(jié)液成分改變，在骨關節(jié)炎病理發(fā)展過程中起非常重要的作用。 關節(jié)鏡下清理術是通過關節(jié)鏡清理關節(jié)內軟骨碎屑、刨削清除增生、機化的滑膜、處理退變軟骨和軟骨缺損、游離體摘除、修整處理并發(fā)的半月板和交叉韌帶病變等。關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術之所以對膝骨性關節(jié)炎有較好的療效，主要原因有：(1)手術通過清理軟骨碎屑、增生滑膜、骨贅、游離體等，清除了關節(jié)內妨礙關節(jié)活動的機械性刺激因素，從而打斷了關節(jié)退變—損害—退變的惡性循環(huán)。(2)術中大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，清除了關節(jié)內的炎性因子如組織胺、5-羥色胺、前列腺素E,，軟骨碎屑及軟骨降解顆粒，從而阻斷了炎癥反應的惡性循環(huán)，同時調整了關節(jié)液的滲透壓和酸堿度，并補充了電解質，改善了關節(jié)內環(huán)境，恢復了正常滑液的分泌，改善了軟骨的營養(yǎng)供給。在關節(jié)腔內注入高濃度的透明質酸鈉，提高滑液中透明質酸鈉含量，能明顯改善滑膜組織的炎性反應，增強關節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，具有潤滑關節(jié)，減少關節(jié)摩擦，保護關節(jié)軟骨，緩解關節(jié)疼痛，增強關節(jié)活動性等作用。 通過關節(jié)鏡進行手術,手術采用“選擇性、有限化”關節(jié)鏡清理術為指導原則。手術創(chuàng)傷的大小與療效有直接關系,僅清理可能導致癥狀的部位解除運動軌跡的阻擋和撞擊。僅切除病變的滑膜,盡量保留正常的滑膜,脂肪墊異常、滑膜皺襞變性肥厚時才做切除;切除不穩(wěn)定的骨刺,主要是指關節(jié)腔內太長且易于折斷的骨刺,一般發(fā)生在髕骨上緣、股骨滑車、脛骨髁間棘等部位。在髕骨下緣和脛骨平臺邊緣等部位穩(wěn)定的骨刺不要處理;需處理的軟骨病變是關節(jié)軟骨與軟骨下骨分離、碎裂、呈絨毛樣增生或表現(xiàn)為軟骨島。軟骨退變不是引起癥狀的主要因素時則不需要重點處理。清理術消除了游離體、軟骨碎屑,防止了對軟骨極為有害的三體摩擦。 關節(jié)鏡下清理術與傳統(tǒng)開放手術相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療膝骨性關節(jié)炎有效的方法之一。2019年09月22日1024
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 在門診膝痛患者很常見，門診的膝痛患者一多半是骨性關節(jié)炎。本病多見于中老年人。調查結果表明，50歲以上約80%，60歲以上約90%，70歲以上約100%有這種增生性改變。但其中有癥狀者不過15%~20%左右;不得不求醫(yī)者，不過5%左右。外觀多伴有關節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關節(jié)炎。也有人稱之為肥大性關節(jié)炎。認為該病是從關節(jié)軟骨退化開始，故稱之為退行性關節(jié)炎。也稱之為骨關節(jié)病。有人認為X線片上有骨關節(jié)病的，約有30%的人有疼痛癥狀。 多年來國內外大多數(shù)醫(yī)生和文獻仍稱此病為骨性關節(jié)炎，認為是從軟骨退行性變開始而累及骨質、滑膜等關節(jié)結構的慢性損傷性疾病，伴隨修復通常有炎癥過程，故稱之為骨性關節(jié)炎。但越來越多的醫(yī)生傾向于稱此為骨性關節(jié)炎。這是一個以關節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質并包括滑膜，關節(jié)囊及關節(jié)其它結構的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥，其主要病理改變是關節(jié)退行性改變或衰竭，故仍應稱之為骨性關節(jié)炎較為合理。 病因 本病分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關節(jié)炎最常見，又稱特發(fā)性骨性關節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。也可以累及單關節(jié)或幾個關節(jié);主要是負重關節(jié)，膝關節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。繼發(fā)性骨性關節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關節(jié)畸形、關節(jié)損傷、關節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關節(jié)炎。盡管對原發(fā)性骨性關節(jié)炎的病因目前尚未完全明了，但已明確以下許多因素可以造成關節(jié)軟骨破壞: 1、年齡因素：從中年到老年，隨年齡增長，常發(fā)生關節(jié)軟骨退行性變，關節(jié)多年積累性勞損是重要因素。有些退變磨損很明顯而癥狀不重;反之有些人軟骨退行性改變不重而癥狀卻很明顯。 2、性別因素： 男女均可受累，但以女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。說明該病可能與體內激素變化有關。 3、遺傳因素：臨床見到末端指間關節(jié)骨關節(jié)炎，有Heberden結節(jié)者， 家族中姑姨、姐妹?；纪瑯硬?，因此推測本病與遺傳因素有關。 4、體重因素：肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高。體重超重，勢必增加關節(jié)負重，促成本病發(fā)生。 5、飲食因素：營養(yǎng)不良也是致病因素之才。關節(jié)軟骨內沒有血管，其營養(yǎng)依靠從關節(jié)液中吸取。軟骨的修復是靠外層的軟骨細胞分裂繁殖和軟骨細胞分泌基質來完成的，由于營養(yǎng)和氧供應不足，影響到軟骨細胞的增殖時，就會導致軟骨基質減少，軟骨新生不足而變軟弱，極易在負重部位發(fā)生磨損。 6、氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關。 病理改變 本病的早期，滑膜并無明顯改變。關節(jié)滑膜和關節(jié)囊受脫落的軟骨碎片的刺激而充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎?；た梢酝淌砂褴浌撬樾级够ぴ錾?、變厚，呈絨毛狀，關節(jié)囊纖維化并攣縮。 有人提出滑膜炎性變化與軟骨損傷后引起的自身免疫反應有關。表現(xiàn)為滑膜液內單核細胞、免疫球蛋白和補體增多，滑膜可見充血和單核細胞浸潤。滑膜表面皺劈和絨毛增多，滑膜細胞的細胞質減少，纖維增多，基質減少，代謝功能減弱?；は聦訌椓w維和膠原纖維隨年齡而增多?；け砻媾c毛細血管間距離擴大，引起循環(huán)障礙?；さ难貉h(huán)障礙和滑膜細胞溶酶體酶釋放改變了滑液的成分，又反過來加速了關節(jié)軟骨的退行性改變。 軟骨退變磨損、骨質硬化、囊變、骨贅形成，關節(jié)肥大變形，構成了骨關節(jié)炎的病理核心，導致一系列與之相關的臨床癥狀。也是命名為骨關節(jié)炎的依據(jù)。關節(jié)承重區(qū)的軟骨變軟，表面干燥，失去光澤和平滑，變得粗糙，呈黃色，彈性降低，表面出現(xiàn)不規(guī)則的壓跡、麻點樣小窩和線形溝，或纖維變，軟骨逐漸變薄、碎裂，出現(xiàn)垂直裂隙，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落于關節(jié)腔內，或在原處浮起，軟骨碎裂剝脫后暴露出軟骨下骨質。 臨床表現(xiàn) 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。 1.疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度: 1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。 2度：輕度疼痛: 各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛。 3度：中度疼痛: 步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。 4度：重度疼痛: 負重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。 5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。 多數(shù)患者膝痛屬于輕度和中度，少數(shù)為重度，劇痛或不痛者少見，多為鈍痛，伴沉重感、酸脹感，淤滯感，活動不適。屬重度或劇烈疼痛者，或持續(xù)幾天，或很快消失，少數(shù)也有持續(xù)較久，或一做某種動作就痛者。 疼痛特點: 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關節(jié)內側。膝外側或后側較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。 活動痛: 膝關節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。 負重痛: 由于加重了膝關節(jié)負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。若負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。 主動活動痛:：重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關節(jié)負擔產(chǎn)生疼痛。 靜止痛:：膝關節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關節(jié)內壓力增高有關。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。 2.腫脹 由于軟組織變性增生、關節(jié)積液所滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。可將腫脹分為三度:略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。 3.畸形 膝內翻畸形（見圖1）最常見，與股骨內髁圓而凸起，脛骨內側平臺又較凹陷，而且骨質相對疏松又兼內側半月板較薄弱有關。嚴重者伴有小腿內旋?；问瓜リP節(jié)負荷不勻，又加重畸形。另一個常見畸形是髕骨力線不正，或髕骨增大。由于股內側肌萎縮，使髕骨內外側牽拉力量不均衡，受外側強韌的支持帶牽拉髕骨外移。 4.功能障礙 骨性關節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關節(jié)活動協(xié)調性異常及關節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關節(jié)功能永久性完全喪失者。關節(jié)活動協(xié)調性異常即運動節(jié)律改變，如關節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔憂。此系損壞的關節(jié)軟骨面受壓所致，或關節(jié)穩(wěn)定裝置功能障礙，如股四頭肌，尤其股內側肌力量減弱所致。經(jīng)常打軟也會加重關節(jié)軟骨的損傷。彈響聲則更為響亮。來自關節(jié)內者，多系關節(jié)面有較大的缺損或凹凸不平，或游離體或破裂的半月板卡于兩骨之間所致。來自關節(jié)外多系肌健摩擦滑過突起處所致交鎖則更為嚴重，系兩個關節(jié)面之間卡進異常物體，如游離體、破裂的半月板，引起較重癥狀，多為突然發(fā)生，劇烈疼痛，關節(jié)不能活動，不敢屈也不敢伸，也不能負重，常伴恐俱感，有時可突然自行解鎖而明顯緩解，或需醫(yī)生施以手法緊急解鎖。滑膜皺璧卡進兩骨之間，也可產(chǎn)生類似的癥狀，稱為假鎖，因為它沒有真正卡住，很容易自行緩解，但往往反復發(fā)生。頻繁的真正交鎖，無疑會損傷關節(jié)軟骨面，應針對其病因，徹底治療。 運動能力減弱： 包括關節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。關節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當膝關節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關節(jié)炎所引起的多系膝關節(jié)活動范圍減少，很少使關節(jié)強直不能活動。 化驗室檢查： 全身狀況多屬正常。關節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數(shù)常在1000以內，偶爾可以達到幾千，主要為單核細胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑。 X線檢查：關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關節(jié)炎的基本X線特征。骨性關節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關節(jié)軟骨變薄，關節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。 在標準X線片上，成人膝關節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關節(jié)間隙狹窄。個別人關節(jié)間隙甚至可以消失。進而軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質狀。負重軟骨下骨質內可見囊性改變。這種囊性變常為多個，一般直徑不超過lcm，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。關節(jié)邊緣(實際上是軟骨邊緣)及軟組織止點可有骨贅形成?；蛞婈P節(jié)內游離體，骨質疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。（膝關節(jié)MRI圖） 根據(jù)X線檢查可將骨性關節(jié)炎的嚴重程度分為五度: 1度:關節(jié)間隙狹窄(50%關節(jié)軟骨磨損); 2度:關節(jié)間隙消失; 3度:輕度骨磨損; 4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm); 5度;嚴重骨磨損常有關節(jié)半脫位。 治療 在病變早期也應當采取適當?shù)谋＝『皖A防措施;堅持預防為主的原則?？墒拱Y狀晚發(fā)生，對癥狀明顯者也可以有減輕痛苦和治療疾病的作用。骨性關節(jié)炎患者因年齡較大，常合并有心血管和肝、腎功能不全，糖尿病等疾病，在治療時，尤其手術治療時，必須全面考慮，以防發(fā)生腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。骨性關節(jié)炎發(fā)展緩慢，早期癥狀較輕，無明顯功能影響，所以不是所有病人都需要治療的，只有出現(xiàn)關節(jié)僵硬，劇烈疼痛，才為治療指征。 1.非手術治療 適當休息: 在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關節(jié)過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免久坐、久站。不應使膝關節(jié)處于某一體位長久不動，應適當活動關節(jié)。 消除關節(jié)勞損因素: 肥胖病人應節(jié)制飲食，減少體重;或堅持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。 理療: 可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱螅詈檬菨駸岱?。熱氣浴、溫泉浴也可應用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴則效果更好。 藥物：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥仍是治療骨性關節(jié)炎的常用有效藥物，常用常用藥為布洛芬、奈普生、芬必得、扶他林等。阿司匹林、消炎痛、保泰松等藥因副作用較大，應慎用。配用緩解肌肉痙攣的藥物，如氯挫沙宗、舒筋靈、強筋松，芬那露等，效果較好。還可以加服維生素類藥物，如維生素B、、維生素C、維生素E等。急性炎癥期，紅腫熱痛者，還應給予抗生素，因有些骨性關節(jié)合并有低毒性感染。 注射療法：分局部痛點注射和關節(jié)腔內注射兩種，均應嚴格消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，關節(jié)囊外軟組織也有慢性勞損和退行性變性，仔細觸摸可查到疼痛激發(fā)點，痛性筋索條，常見于髕骨周圍;股骨滑車內外鎳緣，關節(jié)隙半月板周圍和髕下脂肪墊等處。常用藥物為0.25-0.5%利多卡因10-20 ml，再加入適量的糖皮質激素類 (如強的松龍、地塞米松等)藥，近年來使用康寧克通A。注入痛點或穴位也有效，但切忌不可注入肌腱內，每周1次，不超過3-5次。糖皮質激素類可對全身會產(chǎn)生副作用，不宜多用。關節(jié)腔穿刺可經(jīng)髕骨周圍任何一點刺入，但以外上、內上和髕骨外緣較常用。從髕股間隙刺入，如果關節(jié)內有積液，應先行抽出，然后注入藥物。用激素類藥物，雖然能抗炎消腫，抑制增生，止痛，尤其是消除滑膜炎癥，但可能加速軟骨病損，故不宜多用久用。透明質酸鈉，可增進關節(jié)滑液潤滑功能，可以應用。中藥注射劑，如雪蓮注射液等尚無定論。 2.手術治療 關節(jié)鏡手術及關節(jié)沖洗術: 經(jīng)關節(jié)鏡行關節(jié)清理術是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效手段。術中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅?；蛘哂媒?jīng)關節(jié)鏡關節(jié)軟骨磨削成形術，術中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質骨或行鉆孔術，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進新骨化生 (纖維軟骨新生、成熟和轉化)，從而形成新生的代償關節(jié)面。 骨贅切除術：很少單獨使用，多在關節(jié)清理術時進行。近來有人用小鉆頭經(jīng)小切口進行磨削。若癥狀確因骨贅所致，可以獲效。手術可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內減壓而消腫止痛。 游離體摘除術:游離體的成因及癥狀詳見后面敘述。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應行游離體摘除術，可經(jīng)關節(jié)鏡手術，或切開施術。若游離體能移到關節(jié)淺表，可用套圈法:用事先準備好的套圈將游離體套壓按住，嚴密消毒，施以局麻，然后在圈內切開皮膚，邊切開邊用力按壓套圈，有時游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取出。 半月板切除術： 若半月板撕裂或磨損，成為引起關節(jié)紊亂的原因，可行手術切除或部分切除。若伴有膝內翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內翻畸形，對內側半月板的切除應慎重;膝外翻者，外側半月板切除應慎重。以免加重畸形。 滑膜切除術:若有嚴重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團狀，積液多而不消退者，或滑膜侵蝕軟骨面，病變存在于滑膜，而骨和軟骨改變輕微者，可行滑膜切除術。將所見到的病變滑膜盡可能地切除盡，甸伏在軟骨面上的滑膜應當剝除切去，切除到軟骨邊緣外約lcm處。軟骨面應當予以平整，使之盡可能地接近關節(jié)面的正常外形。若伴有骨及軟骨改變，應與其它手術結合進行。 關節(jié)軟骨成形術:清除退化的軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或對軟骨下骨板行鉆孔術，用直徑3mm左有的鋼針或鉆頭鉆孔，深達骨髓腔?？墒构撬枨粶p壓，便于纖維軟骨從鉆孔處生長，使關節(jié)面形成纖維軟骨覆蓋。這一手術以年輕者效果好，一般不宜超過60歲。年齡大則化生能力差，纖維軟骨修復慢。術后至少2~3個月患肢不宜負重。 關節(jié)清理術:該手術結果優(yōu)良率為65 ~75%。適用于40歲以上，關節(jié)腫脹、疼痛，關節(jié)邊緣骨贅比較明顯，關節(jié)內有游離體，非手術治療效果不佳者。 截骨術: 適用于膝關節(jié)單腔骨關節(jié)病者，一側負荷過重而另一側完好，或者膝內翻、膝外翻畸形，關節(jié)負重力線不正，負荷分布異常。截骨術可以矯正力線異常，改善關節(jié)負重，使比較完整的關節(jié)面承擔較多的體重負荷，促使血流動力學變化，消除骨髓腔淤血，從而減輕癥狀。 但是脛骨高位截骨的條件是單間室病變，關節(jié)無明顯不穩(wěn)定，屈曲至少90度，無明顯屈曲攣縮者。而臨床上單純單間室的病變比較少，尤其是對老年人。 人工關節(jié)置換術：從以上的各項治療可以看出，任何治療僅暫時減輕癥狀，這些治療效果不滿意時的最終治療方法是人工關節(jié)置換術。2019年09月22日1430
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張還添主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 關節(jié)外科與運動醫(yī)學中心 （1）肥胖是導致癥狀性膝骨關節(jié)炎的重要誘因隨著我國人口老齡化的加速、預期壽命第延長、飲食結構的改變、運動及生活質量需求的增加，肥胖率的上升，膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率也隨之攀升。然而，在諸多導致膝骨關節(jié)炎的原因中，肥胖是其中一大誘因。有研究報道，膝骨關節(jié)炎人群中的肥胖人數(shù)是非膝骨關節(jié)炎人群的2.06倍。膝關節(jié)是人體最有力的負重關節(jié)。行走時，膝關節(jié)承受體重3-6倍的重量，體重每增加1KG膝關節(jié)會增加3-6KG受力重量。目前主要有下面幾個學說支持肥胖增加膝骨關節(jié)炎的風險。第一是力線問題。我們知道膝關節(jié)其實就像汽車的車輪，載的貨物多了，車輪承受的壓力也增加。類似的，當一個人體重較大，甚至肥胖時，膝關節(jié)將承受幾倍于自身的體重，會對膝關節(jié)產(chǎn)生很大的壓力，甚至使得膝關節(jié)受力不均勻，造成關節(jié)軟骨的磨損，最終導致骨關節(jié)炎的發(fā)生。第二是炎癥及代謝紊亂。肥胖患者往往存在代謝紊亂及慢性炎癥體質，這些直接或間接地引起膝關節(jié)滑膜的反復慢性炎癥，加速了膝骨關節(jié)炎的發(fā)生及進展。 再者，肥胖人士容易陷入一個惡性循環(huán)中，如為了減肥，會加大鍛煉或者運動力度，而短時間內增加的運動超過關節(jié)的負荷往往容易引起關節(jié)的疼痛，而疼痛導致運動或者鍛煉終止，肥胖的噩夢又開始了。所以，減肥需要掌握一定的度，要深刻意識到這是一個長期攻堅的過程，需要循序漸進、步步為贏。（2）肥胖患者怎么防治膝骨關節(jié)炎這個回答應該是非常直截了當，當然是控制體重，減肥。第一個：沒說的，那就是控制體重。體重減下來了，負荷少了，炎癥誘因也少了。 第二個：適量運動并選擇正確對運動方式。隨著生活節(jié)奏的加快，民眾對生活質量需求增加，加之健康知識的科普，越來越多的人將精力放在運動健身。以下運動對膝關節(jié)沖擊力的排行（由低至高排行）有氧運動（自由泳），有氧運動（蛙泳），站立輕器械有氧訓練組合，單車運動，橢圓機，有氧操類，跑步機跑，草地越野跑，硬地柏油路面跑。這里值得提醒的是，硬地柏油路面跑其實對膝關節(jié)的沖擊及壓力也是非常大的，所以，建議跑步的時候穿專業(yè)跑鞋，而且去塑膠跑道跑更為合適。第三個，健康飲食，多吃蔬菜、水果、豆類等含維生素D比較豐富的食物；適當補充促進軟骨代謝的膠原食物。第四個，女性肥胖人士應避免穿高跟鞋，因為穿高跟鞋會使身體重心前移，髕股關節(jié)的壓力增加。另外，需要呼吁廣大朋友少爬山，少負重上下樓梯。（3）肥胖患者是否能行膝關節(jié)表面置換手術？上面已經(jīng)提到，肥胖是導致膝骨關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的重要誘因之一，很多肥胖的患者，膝關節(jié)的磨損往往比同齡非肥胖患者更嚴重，關節(jié)間隙更狹窄，骨質增生更明顯。到了晚期，行膝關節(jié)表面置換手術是唯一也是最終的選擇。關節(jié)置換最直接的好處是解決了患者疼痛的困難。那么，很多患者會擔心，我體重這么大，是否能做關節(jié)置換手術？并發(fā)癥是否更多？術后恢復是否更慢？即使做了關節(jié)置換是否很快又壞了？假如是，預期的使用壽命是多久？這些都是肥胖患者擔心的問題。針對這一問題，2019最新一期JBJS（骨科醫(yī)生的權威雜志）的文章就拋出了這個問題（BMI，正常人BMI指數(shù)小于25kg/m2，指數(shù)高的膝骨關節(jié)炎患者做了關節(jié)置換手術后并發(fā)生及預期是否比非肥胖的膝骨關節(jié)炎患者差），并作了很好的回答。該文章將BMI指數(shù)大于35kg/m2定義為嚴重肥胖，BMI指數(shù)大于40kg/m2定義為病態(tài)肥胖，BMI指數(shù)大于50kg/m2定義為超級肥胖。文章結論認為：肥胖是導致感染性翻修手術的高危因素（可能與肥胖患者的慢性全身性炎癥體質有關）；而對于非感染性翻修，嚴重肥胖及病態(tài)肥胖與正常體重患者無明顯的差異。所以，對于肥胖膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，不需要在手術問題上作太多的擔心。當然，張醫(yī)生還是要提醒廣大患友，控制體重對于術前術后都是非常值得嘗試的，也是值得引起重視的。另外，肥胖患者行關節(jié)置換手術應重視傷口的處理（縫合的時候應該更小心，因為脂肪多容易液化及壞死），更關注下肢深靜脈血栓等問題（活動較少）。2019年08月25日1511
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何明偉副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 患者腰椎CT報告許多患者來就診的時候往往拿著腰椎的檢查，比如腰椎CT、腰椎的核磁共振。報告上基本都會有“腰椎退行性變”這幾個字，不了解往往就會很緊張怕出大問題。其實并沒有我們腦補的那么嚴重，那么醫(yī)生經(jīng)常說“退行性病變”這個詞，到底是什么意思呢？所謂退行性病變，就是隨著年齡的增長，人體的細胞、組織、器官所發(fā)生的一種異常改變。說白了，就是“老化”。人的生長發(fā)育要經(jīng)歷從幼年到成年再到老年的過程，一般在20歲左右發(fā)育成熟。這時，人體各個零部件(組織、器官等)也都發(fā)育 成熟，然后呢？隨著年齡的增長或者負荷過重，它們就會一步步走向衰老。頸椎可能是人體最容易發(fā)生退行性變的地方，一般情況下從20歲左右就開始了，退變的發(fā)生率隨年齡的增加而增大。有人給40—49歲的人拍頸椎片，發(fā)現(xiàn)50%以上都有退變，而60歲以上者幾乎100%都有。退變早期可以沒有任何癥狀，隨著時間的推移，退變日積月累，最終發(fā)展成骨刺、椎間盤突出等，就會出現(xiàn)頭痛、頭暈、肩膀痛及手指麻木等癥狀。腰椎骨質增生、椎間盤突出及膝關節(jié)的骨性關節(jié)炎等也是退行性變的結果。腰椎間盤突出伴隨的癥狀一般是腰、背、下肢疼痛，骨性關節(jié)炎則多為膝關節(jié)疼痛和行動困難等。2019年08月23日2020
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