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肖萍主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 疼痛門診 骨關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于全身的各個關(guān)節(jié)，主要侵襲膝關(guān)節(jié)、脊柱、髖關(guān)節(jié)以及手部的指間關(guān)節(jié)等，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)肥大等。骨關(guān)節(jié)炎患者都有這種體會：它是一個緩慢的、漸進(jìn)性的疾病，時常有間斷性發(fā)作，而經(jīng)過休息特別是適當(dāng)治療后，癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)，而其中疼痛是最顯著的癥狀。 在疾病早期，患者常感到一個或幾個關(guān)節(jié)發(fā)僵伴關(guān)節(jié)疼痛，多見于下肢大的負(fù)重關(guān)節(jié)，如髖、膝關(guān)節(jié)等。經(jīng)過適當(dāng)活動后，關(guān)節(jié)僵硬逐漸好轉(zhuǎn)；但如果持續(xù)活動，癥狀又會增加。此時通過休息、熱敷等手段可使癥狀減輕或消失。在寒冷及潮濕的氣候里，病情會加劇，此時關(guān)節(jié)輕度腫大，邊緣有輕度壓痛。此后，髖、膝等大的負(fù)重關(guān)節(jié)病程繼續(xù)發(fā)展，尤以膝關(guān)節(jié)炎最為常見，疼痛持續(xù)時間延長；特別是夜間痛，患者常常會因此而輾轉(zhuǎn)反側(cè)，找不到一個緩解疼痛的姿勢，嚴(yán)重影響睡眠。關(guān)節(jié)活動受限或喪失，活動和休息時均出現(xiàn)疼痛，可以聽到骨與骨直接接觸產(chǎn)生的摩擦音。還可發(fā)生跛行或內(nèi)、外翻畸形。關(guān)節(jié)內(nèi)的破碎組織或游離體可引起關(guān)節(jié)交鎖，即“卡住”。此時關(guān)節(jié)中等腫脹，有壓痛，活動功能喪失，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形及強(qiáng)直。在關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中的任一階段，即使輕微的創(chuàng)傷也可以加重或延長癥狀的持續(xù)時間及程度。2019年09月27日
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 在門診膝痛患者很常見，門診的膝痛患者一多半是骨性關(guān)節(jié)炎。本病多見于中老年人。調(diào)查結(jié)果表明，50歲以上約80%，60歲以上約90%，70歲以上約100%有這種增生性改變。但其中有癥狀者不過15%~20%左右;不得不求醫(yī)者，不過5%左右。外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎。也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。認(rèn)為該病是從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故稱之為退行性關(guān)節(jié)炎。也稱之為骨關(guān)節(jié)病。有人認(rèn)為X線片上有骨關(guān)節(jié)病的，約有30%的人有疼痛癥狀。 多年來國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)生和文獻(xiàn)仍稱此病為骨性關(guān)節(jié)炎，認(rèn)為是從軟骨退行性變開始而累及骨質(zhì)、滑膜等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的慢性損傷性疾病，伴隨修復(fù)通常有炎癥過程，故稱之為骨性關(guān)節(jié)炎。但越來越多的醫(yī)生傾向于稱此為骨性關(guān)節(jié)炎。這是一個以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥，其主要病理改變是關(guān)節(jié)退行性改變或衰竭，故仍應(yīng)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎較為合理。 病因 本病分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎最常見，又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。也可以累及單關(guān)節(jié)或幾個關(guān)節(jié);主要是負(fù)重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。盡管對原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病因目前尚未完全明了，但已明確以下許多因素可以造成關(guān)節(jié)軟骨破壞: 1、年齡因素：從中年到老年，隨年齡增長，常發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退行性變，關(guān)節(jié)多年積累性勞損是重要因素。有些退變磨損很明顯而癥狀不重;反之有些人軟骨退行性改變不重而癥狀卻很明顯。 2、性別因素： 男女均可受累，但以女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。說明該病可能與體內(nèi)激素變化有關(guān)。 3、遺傳因素：臨床見到末端指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，有Heberden結(jié)節(jié)者， 家族中姑姨、姐妹常患同樣病，因此推測本病與遺傳因素有關(guān)。 4、體重因素：肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高。體重超重，勢必增加關(guān)節(jié)負(fù)重，促成本病發(fā)生。 5、飲食因素：營養(yǎng)不良也是致病因素之才。關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。軟骨的修復(fù)是靠外層的軟骨細(xì)胞分裂繁殖和軟骨細(xì)胞分泌基質(zhì)來完成的，由于營養(yǎng)和氧供應(yīng)不足，影響到軟骨細(xì)胞的增殖時，就會導(dǎo)致軟骨基質(zhì)減少，軟骨新生不足而變軟弱，極易在負(fù)重部位發(fā)生磨損。 6、氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運(yùn)障礙有關(guān)。 病理改變 本病的早期，滑膜并無明顯改變。關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊受脫落的軟骨碎片的刺激而充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎?；た梢酝淌砂褴浌撬樾级够ぴ錾?、變厚，呈絨毛狀，關(guān)節(jié)囊纖維化并攣縮。 有人提出滑膜炎性變化與軟骨損傷后引起的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。表現(xiàn)為滑膜液內(nèi)單核細(xì)胞、免疫球蛋白和補(bǔ)體增多，滑膜可見充血和單核細(xì)胞浸潤?；け砻姘櫯徒q毛增多，滑膜細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)減少，纖維增多，基質(zhì)減少，代謝功能減弱?；は聦訌椓w維和膠原纖維隨年齡而增多?；け砻媾c毛細(xì)血管間距離擴(kuò)大，引起循環(huán)障礙。滑膜的血液循環(huán)障礙和滑膜細(xì)胞溶酶體酶釋放改變了滑液的成分，又反過來加速了關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變。 軟骨退變磨損、骨質(zhì)硬化、囊變、骨贅形成，關(guān)節(jié)肥大變形，構(gòu)成了骨關(guān)節(jié)炎的病理核心，導(dǎo)致一系列與之相關(guān)的臨床癥狀。也是命名為骨關(guān)節(jié)炎的依據(jù)。關(guān)節(jié)承重區(qū)的軟骨變軟，表面干燥，失去光澤和平滑，變得粗糙，呈黃色，彈性降低，表面出現(xiàn)不規(guī)則的壓跡、麻點(diǎn)樣小窩和線形溝，或纖維變，軟骨逐漸變薄、碎裂，出現(xiàn)垂直裂隙，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，或在原處浮起，軟骨碎裂剝脫后暴露出軟骨下骨質(zhì)。 臨床表現(xiàn) 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。 1.疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度: 1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。 2度：輕度疼痛: 各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。 3度：中度疼痛: 步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動，甚至影響工作。 4度：重度疼痛: 負(fù)重和作各種動作時強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。 5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。 多數(shù)患者膝痛屬于輕度和中度，少數(shù)為重度，劇痛或不痛者少見，多為鈍痛，伴沉重感、酸脹感，淤滯感，活動不適。屬重度或劇烈疼痛者，或持續(xù)幾天，或很快消失，少數(shù)也有持續(xù)較久，或一做某種動作就痛者。 疼痛特點(diǎn): 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。 活動痛: 膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負(fù)重和活動多時又加重。 負(fù)重痛: 由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起，先活動一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。 主動活動痛:：重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。 靜止痛:：膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。 2.腫脹 由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液所滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。可將腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。 3.畸形 膝內(nèi)翻畸形（見圖1）最常見，與股骨內(nèi)髁圓而凸起，脛骨內(nèi)側(cè)平臺又較凹陷，而且骨質(zhì)相對疏松又兼內(nèi)側(cè)半月板較薄弱有關(guān)。嚴(yán)重者伴有小腿內(nèi)旋?；问瓜リP(guān)節(jié)負(fù)荷不勻，又加重畸形。另一個常見畸形是髕骨力線不正，或髕骨增大。由于股內(nèi)側(cè)肌萎縮，使髕骨內(nèi)外側(cè)牽拉力量不均衡，受外側(cè)強(qiáng)韌的支持帶牽拉髕骨外移。 4.功能障礙 骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔(dān)憂。此系損壞的關(guān)節(jié)軟骨面受壓所致，或關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置功能障礙，如股四頭肌，尤其股內(nèi)側(cè)肌力量減弱所致。經(jīng)常打軟也會加重關(guān)節(jié)軟骨的損傷。彈響聲則更為響亮。來自關(guān)節(jié)內(nèi)者，多系關(guān)節(jié)面有較大的缺損或凹凸不平，或游離體或破裂的半月板卡于兩骨之間所致。來自關(guān)節(jié)外多系肌健摩擦滑過突起處所致交鎖則更為嚴(yán)重，系兩個關(guān)節(jié)面之間卡進(jìn)異常物體，如游離體、破裂的半月板，引起較重癥狀，多為突然發(fā)生，劇烈疼痛，關(guān)節(jié)不能活動，不敢屈也不敢伸，也不能負(fù)重，常伴恐俱感，有時可突然自行解鎖而明顯緩解，或需醫(yī)生施以手法緊急解鎖?；ぐ欒悼ㄟM(jìn)兩骨之間，也可產(chǎn)生類似的癥狀，稱為假鎖，因?yàn)樗鼪]有真正卡住，很容易自行緩解，但往往反復(fù)發(fā)生。頻繁的真正交鎖，無疑會損傷關(guān)節(jié)軟骨面，應(yīng)針對其病因，徹底治療。 運(yùn)動能力減弱： 包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能活動。 化驗(yàn)室檢查： 全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見粘蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。有時可見到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑。 X線檢查：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。 在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。進(jìn)而軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質(zhì)狀。負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。這種囊性變常為多個，一般直徑不超過lcm，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣(實(shí)際上是軟骨邊緣)及軟組織止點(diǎn)可有骨贅形成?；蛞婈P(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。（膝關(guān)節(jié)MRI圖） 根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為五度: 1度:關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損); 2度:關(guān)節(jié)間隙消失; 3度:輕度骨磨損; 4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm); 5度;嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。 治療 在病變早期也應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)谋＝『皖A(yù)防措施;堅(jiān)持預(yù)防為主的原則?？墒拱Y狀晚發(fā)生，對癥狀明顯者也可以有減輕痛苦和治療疾病的作用。骨性關(guān)節(jié)炎患者因年齡較大，常合并有心血管和肝、腎功能不全，糖尿病等疾病，在治療時，尤其手術(shù)治療時，必須全面考慮，以防發(fā)生腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展緩慢，早期癥狀較輕，無明顯功能影響，所以不是所有病人都需要治療的，只有出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，劇烈疼痛，才為治療指征。 1.非手術(shù)治療 適當(dāng)休息: 在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動，應(yīng)適當(dāng)活動關(guān)節(jié)。 消除關(guān)節(jié)勞損因素: 肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減少體重;或堅(jiān)持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。 理療: 可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱螅詈檬菨駸岱?。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。 藥物：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥仍是治療骨性關(guān)節(jié)炎的常用有效藥物，常用常用藥為布洛芬、奈普生、芬必得、扶他林等。阿司匹林、消炎痛、保泰松等藥因副作用較大，應(yīng)慎用。配用緩解肌肉痙攣的藥物，如氯挫沙宗、舒筋靈、強(qiáng)筋松，芬那露等，效果較好。還可以加服維生素類藥物，如維生素B、、維生素C、維生素E等。急性炎癥期，紅腫熱痛者，還應(yīng)給予抗生素，因有些骨性關(guān)節(jié)合并有低毒性感染。 注射療法：分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴(yán)格消毒，定位準(zhǔn)確。注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)囊外軟組織也有慢性勞損和退行性變性，仔細(xì)觸摸可查到疼痛激發(fā)點(diǎn)，痛性筋索條，常見于髕骨周圍;股骨滑車內(nèi)外鎳緣，關(guān)節(jié)隙半月板周圍和髕下脂肪墊等處。常用藥物為0.25-0.5%利多卡因10-20 ml，再加入適量的糖皮質(zhì)激素類 (如強(qiáng)的松龍、地塞米松等)藥，近年來使用康寧克通A。注入痛點(diǎn)或穴位也有效，但切忌不可注入肌腱內(nèi)，每周1次，不超過3-5次。糖皮質(zhì)激素類可對全身會產(chǎn)生副作用，不宜多用。關(guān)節(jié)腔穿刺可經(jīng)髕骨周圍任何一點(diǎn)刺入，但以外上、內(nèi)上和髕骨外緣較常用。從髕股間隙刺入，如果關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，應(yīng)先行抽出，然后注入藥物。用激素類藥物，雖然能抗炎消腫，抑制增生，止痛，尤其是消除滑膜炎癥，但可能加速軟骨病損，故不宜多用久用。透明質(zhì)酸鈉，可增進(jìn)關(guān)節(jié)滑液潤滑功能，可以應(yīng)用。中藥注射劑，如雪蓮注射液等尚無定論。 2.手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù): 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅?；蛘哂媒?jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)新骨化生 (纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化)，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。 骨贅切除術(shù)：很少單獨(dú)使用，多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時進(jìn)行。近來有人用小鉆頭經(jīng)小切口進(jìn)行磨削。若癥狀確因骨贅?biāo)?，可以獲效。手術(shù)可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內(nèi)減壓而消腫止痛。 游離體摘除術(shù):游離體的成因及癥狀詳見后面敘述。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應(yīng)行游離體摘除術(shù)，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，或切開施術(shù)。若游離體能移到關(guān)節(jié)淺表，可用套圈法:用事先準(zhǔn)備好的套圈將游離體套壓按住，嚴(yán)密消毒，施以局麻，然后在圈內(nèi)切開皮膚，邊切開邊用力按壓套圈，有時游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取出。 半月板切除術(shù)： 若半月板撕裂或磨損，成為引起關(guān)節(jié)紊亂的原因，可行手術(shù)切除或部分切除。若伴有膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內(nèi)翻畸形，對內(nèi)側(cè)半月板的切除應(yīng)慎重;膝外翻者，外側(cè)半月板切除應(yīng)慎重。以免加重畸形。 滑膜切除術(shù):若有嚴(yán)重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團(tuán)狀，積液多而不消退者，或滑膜侵蝕軟骨面，病變存在于滑膜，而骨和軟骨改變輕微者，可行滑膜切除術(shù)。將所見到的病變滑膜盡可能地切除盡，甸伏在軟骨面上的滑膜應(yīng)當(dāng)剝除切去，切除到軟骨邊緣外約lcm處。軟骨面應(yīng)當(dāng)予以平整，使之盡可能地接近關(guān)節(jié)面的正常外形。若伴有骨及軟骨改變，應(yīng)與其它手術(shù)結(jié)合進(jìn)行。 關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù):清除退化的軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或?qū)浌窍鹿前逍秀@孔術(shù)，用直徑3mm左有的鋼針或鉆頭鉆孔，深達(dá)骨髓腔?？墒构撬枨粶p壓，便于纖維軟骨從鉆孔處生長，使關(guān)節(jié)面形成纖維軟骨覆蓋。這一手術(shù)以年輕者效果好，一般不宜超過60歲。年齡大則化生能力差，纖維軟骨修復(fù)慢。術(shù)后至少2~3個月患肢不宜負(fù)重。 關(guān)節(jié)清理術(shù):該手術(shù)結(jié)果優(yōu)良率為65 ~75%。適用于40歲以上，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)邊緣骨贅比較明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，非手術(shù)治療效果不佳者。 截骨術(shù): 適用于膝關(guān)節(jié)單腔骨關(guān)節(jié)病者，一側(cè)負(fù)荷過重而另一側(cè)完好，或者膝內(nèi)翻、膝外翻畸形，關(guān)節(jié)負(fù)重力線不正，負(fù)荷分布異常。截骨術(shù)可以矯正力線異常，改善關(guān)節(jié)負(fù)重，使比較完整的關(guān)節(jié)面承擔(dān)較多的體重負(fù)荷，促使血流動力學(xué)變化，消除骨髓腔淤血，從而減輕癥狀。 但是脛骨高位截骨的條件是單間室病變，關(guān)節(jié)無明顯不穩(wěn)定，屈曲至少90度，無明顯屈曲攣縮者。而臨床上單純單間室的病變比較少，尤其是對老年人。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：從以上的各項(xiàng)治療可以看出，任何治療僅暫時減輕癥狀，這些治療效果不滿意時的最終治療方法是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。2019年09月22日1430
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郭萬首主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 1. 什么是骨關(guān)節(jié)炎？骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis;OA)是一種最常見的關(guān)節(jié)病變，又稱退行性關(guān)節(jié)炎、肥大性骨關(guān)節(jié)炎、變性性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病，女性比男性多發(fā)。其中膝關(guān)節(jié)最容易受累。骨關(guān)節(jié)炎可從20歲開始發(fā)病，但大多數(shù)無癥狀，一般不易發(fā)現(xiàn)。骨關(guān)節(jié)炎的患病率隨著年齡增長而增加，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，50歲以上的人中，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為50％，55歲以上的人群中，發(fā)病率為80％，隨著我國老齡人口增多，骨關(guān)節(jié)炎病人越來越多，嚴(yán)重影響了人們健康。1999年世界衛(wèi)生組織將骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥列為威脅人類健康的三大殺手。 骨關(guān)節(jié)炎的主要病理改變?yōu)檐浌峭诵行宰冃院拖?，以及關(guān)節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生形成骨贅，并由此引起關(guān)節(jié)疼痛、僵直畸形和功能障礙。 骨關(guān)節(jié)炎在臨床上，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，是指用目前所有的檢查方法查不出病因的骨關(guān)節(jié)炎，通常所指的骨關(guān)節(jié)炎屬于這一類；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎是指在其它各種病因或疾病的基礎(chǔ)上，誘發(fā)的病變，如創(chuàng)傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)及內(nèi)分泌疾病等。這一類骨關(guān)節(jié)炎的病變比較局限。反復(fù)使關(guān)節(jié)勞損的人群是患骨關(guān)節(jié)炎的高危人群，如鑄造工人、礦工和公共汽車司機(jī)等。肥胖是造成骨關(guān)節(jié)炎的主要因素。 2.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有哪些表現(xiàn)？關(guān)節(jié)痛：早期癥狀為鈍痛或酸痛，上下階梯疼痛加重；剛開始活動時疼痛加劇，活動持續(xù)一段時間疼痛會逐漸減輕，但活動過久又會加重。 變天痛：疼痛與氣候有關(guān)，陰冷潮濕天氣時疼痛加劇，病人喜歡溫暖炎熱天氣，有“天氣預(yù)報”之稱。 響聲痛：活動時伴有“嘎吱嘎吱”樣響聲痛，局部熱療或按摩后響聲和疼痛可同時緩解或減輕。僵硬感：早上起床或久坐后較易有僵硬感，但時間小于30分鐘。 活動受限：上下階梯疼痛加重，休息后感覺關(guān)節(jié)僵硬，勞動過度或氣候變化 均感膝痛加重，關(guān)節(jié)活動不靈活，繼而出現(xiàn)各種響聲，嚴(yán)重者可呈跛行，上下階梯困難，寸步難行，甚至連站立都很困難。 膝壓痛：膝關(guān)節(jié)局部可出現(xiàn)壓痛，尤其有滲出時。關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的受累多出現(xiàn)非特異性壓痛，如鵝足滑囊炎。 膝關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)腫脹是周圍骨質(zhì)增生突起、滑膜炎癥增厚、關(guān)節(jié)腔積液所致，皮膚發(fā)熱和紅腫少見。 膝關(guān)節(jié)摩擦感：主被動活動中可感觸到關(guān)節(jié)的摩擦，退變的關(guān)節(jié)可感覺到粗糙不平，明顯的摩擦感有診斷的意義，這是因?yàn)殛P(guān)節(jié)面的不規(guī)整或關(guān)節(jié)內(nèi)碎片，活動時產(chǎn)生響聲。 活動受限：大多數(shù)中重度骨關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限。比如：從椅子上站起、上檢查床、解開袖口、寫字、行走等這些功能活動的受損。 膝畸形：畸形可因屈曲攣縮、對線不良、半脫位、關(guān)節(jié)膨大引起，常見為內(nèi)翻畸形、屈曲畸形。 X線檢查：X線檢查對骨關(guān)節(jié)炎的診斷至關(guān)重要。骨關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅、“關(guān)節(jié)鼠”、關(guān)節(jié)面塌陷和畸形等。關(guān)節(jié)間隙狹窄為軟骨受損、變薄所致，為骨關(guān)節(jié)炎的基本病變。軟骨下骨硬化見于關(guān)節(jié)承受壓力較大部位，為骨皮質(zhì)磨損、代償性應(yīng)答所致的致密硬化。軟骨下囊性變?yōu)榛鹤⑷牍琴|(zhì)的結(jié)果，在X線上表現(xiàn)為直徑0膝1-2膝125px大小不等、類圓形、梨形或蜂窩狀透亮區(qū)，周邊有清楚的骨質(zhì)硬化邊，關(guān)節(jié)邊緣骨贅是骨關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)，發(fā)生于韌帶、肌腱附著處，為骨關(guān)節(jié)炎代償性應(yīng)答引起。骨贅或軟骨脫落入關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體稱“關(guān)節(jié)鼠”。疾病診斷：在臨床上符合下列情況者，可以診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 ① 近一個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 ② 活動時有摩擦音 ③ 膝關(guān)節(jié)晨僵小于30分鐘 ④ 中老年患者 ⑤ 膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴骨質(zhì)增生。 X線檢查對骨關(guān)節(jié)炎的診斷至關(guān)重要：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)一般正常，關(guān)節(jié)滑液可見白細(xì)胞增多，檢查血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等以與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別。4.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療 治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療方案應(yīng)依據(jù)每個患者的病情而定。 （一）保守治療 對于初次就診但癥狀不重的骨關(guān)節(jié)炎患者而言，這是基本治療方式。目的是減輕疼痛、恢復(fù)功能，避免導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。 1患者保?。簻p少活動，避免不良姿勢，避免跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯，減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)動能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下，練習(xí)屈伸活動以保持關(guān)節(jié)最大活動度）等； 2物理治療：熱療、水療、超聲波、按摩等減少疼痛；局部熱敷也是一種治療手段，熱療的作用是使痙孿的肌肉放松。 3活動、行動支持：手杖、拐杖、助行器，可以減少受累關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。 4藥物治療： （1）止痛藥：NSAIDs是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物，其作用在于減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動。主要的藥物包括布洛芬，對乙酰氨基酚，雙氯芬酸鈉等，但非甾體抗炎藥有胃腸道、肝腎損害等副作用。長期服用非甾體抗炎藥患者中大約50％有消化不良癥狀，30％有明顯上消化道粘膜損害而無不適表現(xiàn)，10％-20％發(fā)生消化道潰瘍，2％-4％發(fā)生上消化道出血。中重度疼痛骨關(guān)節(jié)炎患者也可用其他止痛劑，如曲馬多、阿片類制劑等。NSAIDs無效的重度疼痛患者或禁用NSAIDs的患者，可使用阿片類鎮(zhèn)痛劑。如疼痛仍不緩解，可考慮使用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛劑。 （2）局部治療：局部可使用各種NSAIDs乳劑、膏劑、貼劑等。 （3）關(guān)節(jié)腔注射：關(guān)節(jié)腔注射粘彈性補(bǔ)充劑或糖皮質(zhì)激素，可以緩解癥狀，但長期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害及骨關(guān)節(jié)炎癥狀。 （4）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。 （二）手術(shù)治療 手術(shù)治療的主要目的是解除疼痛、增加關(guān)節(jié)靈活性和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對于大多數(shù)患者來說，緩解關(guān)節(jié)疼痛意味著關(guān)節(jié)功能的改善。治療骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)可以分為兩大類：一類是保留關(guān)節(jié)的手術(shù)，包括關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨矯形術(shù)等；另一類是去除病變關(guān)節(jié)的手術(shù)，如關(guān)節(jié)置換術(shù)等。 點(diǎn)擊→ 轉(zhuǎn)載自：郭萬首骨科網(wǎng)2019年09月15日4627
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2019年09月15日11321
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俞永林主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 骨科 我在門診時經(jīng)常會碰到有病人問我：我的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（老年性膝關(guān)節(jié)炎）嚴(yán)重嗎？首先要說明一點(diǎn)，被診斷為此病的年齡沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。但有一點(diǎn)是肯定的，受過傷的膝關(guān)節(jié)，發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（老年性膝關(guān)節(jié)炎）比未受傷的另一側(cè)要早些。多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者初期癥狀較輕，若不接受治療病情會逐漸加重。主要癥狀有膝部酸痛、腫脹、彈響等癥狀。膝關(guān)節(jié)僵硬、發(fā)冷也是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，以僵硬為主，因勞累、受涼或輕微外傷而加劇，嚴(yán)重者會發(fā)生活動受限。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。多患于中老年人群，其癥狀多表現(xiàn)為膝蓋輕度紅腫痛、上下樓梯痛、從坐位起立行時膝部酸痛、不適等。也會有患者表現(xiàn)腫脹、彈響、積液等。如不及時治療，則會引起關(guān)節(jié)畸形，殘廢。不少膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者還常有膝關(guān)節(jié)滑膜炎、韌帶損傷、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、髕骨軟化及膝內(nèi)、外翻等病情合并存在。為了表達(dá)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（老年性膝關(guān)節(jié)炎）的嚴(yán)重程度，一般將此病分為4期：1、關(guān)節(jié)炎的發(fā)生前期：關(guān)節(jié)在活動后稍有不適，活動增加后伴有關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹，在X線及CT檢查上看不到明顯軟骨損害跡象。2、關(guān)節(jié)炎改變的早期：活動多后有明顯的疼痛，休息后減輕，X線觀察改變較少，只有CT可見軟骨輕度損害，同位素檢查，被損關(guān)節(jié)可見凝聚現(xiàn)象。3、骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展期：骨軟骨進(jìn)一步損害，造成關(guān)節(jié)畸形，功能部分喪失，X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨的囊性變，有時有游離體出現(xiàn)。4、骨關(guān)節(jié)炎的晚期：骨的增生、軟骨的剝脫以及導(dǎo)致功能完全喪失，關(guān)節(jié)畸形明顯，X 線示關(guān)節(jié)間隙變窄，增生嚴(yán)重，關(guān)節(jié)變得粗大，甚至造成骨的塌陷 。預(yù)防膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎還是要在日常生活中做起。避免長時間處于一種姿勢。更不要盲目地反復(fù)屈、伸膝關(guān)節(jié)或揉按髕骨。注意防寒濕，保暖，避免膝關(guān)節(jié)過度勞累。盡量減少上、下臺階等需要膝關(guān)節(jié)屈曲負(fù)重的運(yùn)動，以減少關(guān)節(jié)軟骨的磨損。俞永林，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導(dǎo)師曾任中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會常務(wù)委員上海市醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會首屆主任委員2019年09月07日1411
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符培亮主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 一、什么是膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎？膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（下文簡稱前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎）是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種典型表現(xiàn)。我們的膝關(guān)節(jié)通過不同骨之間的間隙分為三個間室：內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室和髕股間室。膝骨關(guān)節(jié)炎正是這三個間室的軟骨發(fā)生的退行性變（老化）和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生（骨刺），其中有約三分之一的患者只有單個間室發(fā)生病變，而單個間室的膝骨關(guān)節(jié)炎最常見的便是發(fā)生在內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎—前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎. 1.內(nèi)側(cè)間室 2.外側(cè)間室 3.髕骨間室 發(fā)生在內(nèi)側(cè)間室的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎二、怎么樣知道自己得的是前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎？1.中老年人，膝關(guān)節(jié)疼痛2.膝關(guān)節(jié)前側(cè)和內(nèi)側(cè)疼痛最為明顯3.痛得平路走不遠(yuǎn)，痛得沒法上下樓梯4.“O”形腿（輕度膝內(nèi)翻）膝蓋前方、內(nèi)側(cè)疼痛最明顯 膝蓋內(nèi)翻畸形（O形腿）三、如果已經(jīng)有癥狀了，有沒有保守治療的辦法？如果才剛剛出現(xiàn)膝蓋前內(nèi)側(cè)的疼痛，而且癥狀比較輕，可以先通過保守治療改善癥狀、延緩病情的發(fā)展，比如疼痛發(fā)作時多注意休息，減少爬山、爬樓梯、跑步、長途步行等運(yùn)動；也可以口服止痛藥，外用膏藥、熱敷膝關(guān)節(jié)，佩戴護(hù)膝等。然而必須注意的是，目前沒有一種藥物可以根治前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，所有的保守治療都只能暫時緩解疼痛癥狀，并不能逆轉(zhuǎn)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進(jìn)展。四、到什么程度需要手術(shù)？手術(shù)方法有哪些？保守治療的方法都是試過了，疼痛還是不能緩解，或是膝關(guān)節(jié)活動明顯受限、生活質(zhì)量明顯下降，若想解除疼痛，或有恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、提升生活質(zhì)量的意愿，就應(yīng)當(dāng)尋求手術(shù)治療。前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎目前常用的手術(shù)方法有以下這些：1. 膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)近年來發(fā)展較快、前景極佳的一種手術(shù)方法，就好比是給蛀牙補(bǔ)個牙一樣，只置換內(nèi)側(cè)脛骨平臺和內(nèi)側(cè)股骨髁，皮膚切口小、創(chuàng)傷小，保留骨量多、出血少，術(shù)后恢復(fù)快、關(guān)節(jié)活動度大，對僅有內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的患者療效好，可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的解剖和應(yīng)力結(jié)構(gòu)，能有效延緩整個膝關(guān)節(jié)的退變。2. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)有嚴(yán)重的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎癥狀，而且病變已經(jīng)不僅僅局限于內(nèi)側(cè)間室的患者，可以選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，相比單髁置換，全膝置換的創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長，但手術(shù)技術(shù)更為成熟，就像給蛀壞的牙裝假牙套一樣，能從根本上解決膝關(guān)節(jié)的退變。3．脛骨高位截骨術(shù)也就是俗稱的“保膝手術(shù)”，是應(yīng)對早期前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的一種關(guān)節(jié)外的解決辦法，能完全保留關(guān)節(jié)的軟骨、韌帶，使膝關(guān)節(jié)原本的運(yùn)動模式得以沿用，手術(shù)出血較少，術(shù)后無需大量的功能鍛煉。但已經(jīng)有軟骨下骨丟失、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、嚴(yán)重內(nèi)翻畸形的中晚期前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，效果不佳。2019年08月28日6333
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王珂杰副主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 骨科 門診很多患者會咨詢我，醫(yī)生，我的膝蓋是不是長了骨刺，要不要緊??？今天，王醫(yī)生就帶帶大家來認(rèn)識一下膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎什么是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎？它有什么癥狀？膝關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。多患于中老年人群，其癥狀多表現(xiàn)為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時膝部酸痛不適等。也會有患者表現(xiàn)腫脹、彈響、積液等。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病理改變具體如下圖下圖是手術(shù)中顯露的退變軟骨，可以看到相對于右側(cè)正常的軟骨，左側(cè)的軟骨明顯磨損2.如果得了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎怎么治療呢？膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療主要可以分為兩類，即保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要包括1）控制體重、少做蹲的動作，少爬樓梯，不爬山2）使用消炎止痛藥控制癥狀，使用軟骨保護(hù)劑如硫酸氨基葡萄糖能促進(jìn)軟骨的合成、抑制關(guān)節(jié)軟骨的分解3）關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等，潤滑關(guān)節(jié)腔，緩解癥狀。手術(shù)治療主要包括1）關(guān)節(jié)鏡清理，清除骨贅，切除增生滑膜，去除炎性因子。緩解癥狀2）脛骨高位截骨，改變下肢力線，緩解癥狀3）關(guān)節(jié)置換，去除已經(jīng)磨損的軟骨，使用金屬替換，改善患者活動，緩解癥狀簡單聊聊，相信您現(xiàn)在一定對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有一定的認(rèn)識了吧，當(dāng)然如果您碰到膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的問題，一定要找專業(yè)的骨科醫(yī)生就診哦！2019年08月19日1071
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符培亮主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 很多中老年人都有過這樣的經(jīng)歷：膝蓋逐漸腫脹和疼痛，剛開始不太在意，但時間一長，腫痛越發(fā)厲害，下蹲時特別難受，蹲起時要扶著邊上的東西，嚴(yán)重時連抬腿走路都成問題，后來去醫(yī)院檢查后被診斷為“膝骨關(guān)節(jié)炎”。一、什么是膝骨關(guān)節(jié)炎？膝骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變（老化）和繼發(fā)性骨質(zhì)增生（骨刺）。在膝關(guān)節(jié)的局部損傷、炎癥和慢性勞損作用下，關(guān)節(jié)面軟骨變性，軟骨下骨板反應(yīng)性骨損，最終出現(xiàn)一系列癥狀和體征。這就好比汽車輪胎，正常的輪胎套在輪轂上，汽車才能正常運(yùn)行，而破裂的輪胎沒有彈性和支撐作用，只有輪轂硬生生地摩擦地面，必然對車輛本身造成損壞。正常的關(guān)節(jié)面由光滑的軟骨覆蓋，具有“低摩擦性”，就跟全新的車胎一樣膝骨關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)軟骨丟失，骨暴露，神經(jīng)末梢外露，就像磨爛的汽車輪胎二、 膝骨關(guān)節(jié)炎的正在有哪些？疼痛：最主要癥狀，一般是刺痛樣、燒灼樣。早期，疼痛時有時無，不明顯；中期，在蹲起、走樓梯、平地行走時疼痛加重，休息后尚能好轉(zhuǎn)；晚期持續(xù)疼痛，睡眠中也會出現(xiàn)疼痛時，表明病情嚴(yán)重。腫脹：骨關(guān)節(jié)炎中期，由于關(guān)節(jié)面磨損而脫落產(chǎn)生碎屑，倒致關(guān)節(jié)滑膜炎癥，使人感到關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、不適。關(guān)節(jié)變形，活動受限：隨著病情癥狀加重，膝關(guān)節(jié)腫脹增生，最終變形成為O型腿或者X型腿。關(guān)節(jié)的有效活動范圍明顯減少，不能完全地彎曲或伸直。三、膝骨關(guān)節(jié)炎的保守治療方法有哪些？1、藥物治療所有的藥物治療只是“對癥治療”，暫時緩解疼痛，這并不是“對根治療”，目前還沒有一種特效藥物可以治愈這個疾病。膝骨關(guān)節(jié)炎是人體生理的退變過程，目前沒有任何藥物可以逆轉(zhuǎn)（就好比沒有長生不老的靈丹妙藥）。（1）口服藥物治療非甾體類止痛藥（NSAIDs）可有效減輕炎癥反應(yīng)、緩解癥狀，目前常用的COX-2抑制劑類藥物胃腸道副作用小，安全性較高；硫酸氨基葡萄糖類的軟骨保護(hù)劑可刺激關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中的蛋白聚糖的生物合成，同時也可緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛。（2）關(guān)節(jié)腔注射治療部分骨關(guān)節(jié)炎患者通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素、玻璃酸鈉可以緩解疼痛，但不可能讓退變的軟骨再生。對于大部分患者來說關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的治療效果有限，且療效維持時間不長，反復(fù)注射還可能加速關(guān)節(jié)退變。目前最新的美國AAOS骨關(guān)節(jié)炎治療指南并不推薦對于骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，需要專業(yè)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生指導(dǎo)下使用，過度使用會加重關(guān)節(jié)損傷，加速關(guān)節(jié)退變，且有感染的危險，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制使用。四、膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方法有哪些？如果經(jīng)一系列保守治療后仍未能控制膝關(guān)節(jié)疼痛，且癥狀持續(xù)，行動困難時，醫(yī)生可能會建議手術(shù)治療。（1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)損傷病變的治療。手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快。在輕、中度的膝骨關(guān)節(jié)炎采用關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)清理術(shù)，能有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，療效十分有限，癥狀容易很快復(fù)發(fā)。（2）人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)（包括單髁置換術(shù)，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，全膝表面置換術(shù)）膝關(guān)節(jié)假體置換，每年在全球進(jìn)行的手術(shù)超過60萬例，成為20世紀(jì)骨科手術(shù)中最為成功的手術(shù)之一。隨著生活水平提高，觀念轉(zhuǎn)變，社會老齡化，追求更高的生活質(zhì)量，這種手術(shù)的數(shù)量不斷增加。60歲以上，患有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患，非手術(shù)療法無效時，需進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。這種手術(shù)通常在全身或半身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時間一般為90分鐘以內(nèi)。它是利用特殊手術(shù)器械，精確切除已被破壞的關(guān)節(jié)表面，再安裝人工關(guān)節(jié)假體。術(shù)后1天即可在輔助下行走，進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。2019年08月11日7966
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葉庭均副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 什么是骨關(guān)節(jié)炎在英文中它的英文‘Osteoarthritis’是由三個拉丁詞根組合而成的，Osteo代表「骨」、Arthr代表「關(guān)節(jié)」以及Itis代表「炎癥」。所以根據(jù)字面意思，我們可以把「骨關(guān)節(jié)炎」理解為由于骨與關(guān)節(jié)的退變產(chǎn)生互相磨損而引起的一系列炎癥英文名雖然高度概括了 「骨關(guān)節(jié)炎」最重要的特性，但是除此之外，還有許多你必須要知道的事兒。言歸正傳，廢話少說。接下來讓我們開始討論如何重新認(rèn)識膝骨關(guān)節(jié)炎為了讓骨骼之間可以更靈活的轉(zhuǎn)動，骨骼互相接觸的表面都會被一層具有彈性的光滑的軟骨包裹?！赶ス顷P(guān)節(jié)炎」里所看到的最大的問題，就是來自于這些薄脆的組織，但是整個關(guān)節(jié)炎的過程太過復(fù)雜，牽涉到的組織細(xì)胞非常多，而我們能看見的軟骨只是最后的結(jié)局罷了。根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)具體的組織類別和關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的過程，小編把膝骨關(guān)節(jié)重新解構(gòu)為了兩個部分——「關(guān)節(jié)軟骨」、「關(guān)節(jié)液」。膝關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)不僅可以作為「轉(zhuǎn)動軸」連接骨骼在活動軌跡內(nèi)轉(zhuǎn)動，同時還是「減震板」緩沖順著骨骼傳來的壓力和沖擊。說到關(guān)節(jié)，最重要的還是「穩(wěn)定性」和「靈活性」的權(quán)衡。任何關(guān)節(jié)都無法同時兼顧兩者，想要獲得更多的「靈活性」，是勢必以減少一定的「穩(wěn)定性」作為代價，反之亦然。膝骨關(guān)節(jié)作為人體最靈活最大的一個關(guān)節(jié)，為了讓人的下肢在各種運(yùn)動中都能保持良好的活動能力和協(xié)調(diào)能力，膝骨關(guān)節(jié)的「穩(wěn)定性」是相對較弱的，而運(yùn)動發(fā)生創(chuàng)傷后，膝骨關(guān)節(jié)「吃一塹長一智」，就會在「穩(wěn)定性」上作出補(bǔ)強(qiáng)，而犧牲一部分「靈活性」。這就可以解釋為什么老年人隨著膝骨關(guān)節(jié)的長期勞損，下肢的活動度變得越發(fā)受限僵硬。打開關(guān)節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)軟骨表面就像抽屜的滑槽一樣，互相對應(yīng)，使骨骼可以在軌道里滑動。高中物理講到摩擦力的時候說過，摩擦力=摩擦系數(shù)X壓力。此時，體重就是相對于關(guān)節(jié)最主要的壓力，軟骨的成分和它們表面的光滑程度決定了摩擦系數(shù)。當(dāng)軟骨被壓力擠到表面互相貼近，加之頻繁的滑動轉(zhuǎn)動，軟骨就會一點(diǎn)一點(diǎn)的被磨損。值得注意的是，除了體重會作為壓力把軟骨間隙擠的很狹窄以外，軟骨下方的骨骼產(chǎn)生骨贅，增大的體積同樣也會將軟骨擠到非?？拷?，增加磨損的風(fēng)險。所謂「沙發(fā)墊容易磨壞，可能沙發(fā)基座也會有問題」，這個觀點(diǎn)也是目前治療膝骨關(guān)節(jié)炎的另一種新思路。根據(jù)軟骨被磨損的程度，可以分為四級①正常的軟骨表面平滑完整，分層清晰②II級時候可以看到軟骨中間出現(xiàn)很多裂隙，并且充滿了軟骨的小碎片③III級時候軟骨厚度顯著變薄，結(jié)構(gòu)不再完整。④IV級時候軟骨幾乎磨盡，軟骨下的骨質(zhì)增生嚴(yán)重，邊緣不齊整。上述的軟骨結(jié)構(gòu)變化只能在實(shí)驗(yàn)室通過組織學(xué)的方法觀察到，但是通過X線片的「蛛絲馬跡」，我們同樣可以推測出關(guān)節(jié)軟骨被磨損的情況。影響的信息主要可以總結(jié)為LOSS四個方面：①Loss of joint space---關(guān)節(jié)隙減少②Osteophytes---骨贅增生③Subchondral sclerosis ---軟骨下骨硬化④Subchondral cysts---軟骨下骨囊腫引起關(guān)節(jié)軟骨磨損還有另外一個很重要的原因——骨骼對線不齊當(dāng)股骨與脛骨對線不齊時（X形腿／O形腿），內(nèi)側(cè)／外側(cè)的軟骨會在走路時頻繁相撞摩擦，不斷被磨損。對線不齊在X線上很容易被發(fā)現(xiàn)。如上圖，我們可以看到O形腿的膝骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨磨損的風(fēng)險遠(yuǎn)大于外側(cè)的。根據(jù)上文軟骨磨損的理論，我們反過來可以更好的預(yù)防軟骨不被磨損，預(yù)防方法主要包括：減重和適量運(yùn)動。具體預(yù)防策略如下：當(dāng)軟骨開始磨損之后，雖然預(yù)防方法可以延緩磨損的進(jìn)程，但是疼痛卻已經(jīng)開始。這個時候有一些手術(shù)可以比較「簡單粗暴」的解決當(dāng)下問題。但因?yàn)槲ｋU因素始終存在，所以即使是手術(shù)，也難以自稱可以「治愈」。1手術(shù)方案一針對軟骨表面有一些輕微炎癥，輕微骨贅的情況。通過關(guān)節(jié)鏡探到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，把軟骨表面的炎性物質(zhì)和軟骨碎片直接取出來，同時把增生的骨贅削掉。這樣就可以減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥的自我吸收所產(chǎn)生的積液，同時削去骨贅又可以增加一些軟骨間隙，減少軟骨繼續(xù)被磨損的風(fēng)險。2手術(shù)方案二針對骨骼對線不齊所引起的軟骨磨損。通過測量下端支撐骨的傾斜度數(shù)，略微削去一些，通過外力的方法矯正對線不齊的狀況。3手術(shù)方案三當(dāng)軟骨表面磨損殆盡，骨質(zhì)增生異常嚴(yán)重時候，病人常常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動僵硬，活動受限。這個時候關(guān)節(jié)置換就是唯一的選項(xiàng)了，因?yàn)槿绻艞壷脫Q關(guān)節(jié)，因?yàn)槿諠u不便的行動能力會讓每天的大部分時間都靜養(yǎng)在床，除了生活質(zhì)量受到很大影響以外，長期臥床對身體機(jī)能的損傷也是巨大的。關(guān)節(jié)置換術(shù)的原理很簡單，就是用機(jī)械轉(zhuǎn)軸的結(jié)構(gòu)來替代關(guān)節(jié)與韌帶，用強(qiáng)度和相容性足夠好的生物材料來代替關(guān)節(jié)軟骨。講完「關(guān)節(jié)軟骨」之后，我們會發(fā)現(xiàn)軟骨的問題要么預(yù)防，要么就是手術(shù)了。但是關(guān)節(jié)不是只有軟骨，還有許許多多其他的組織，這些組織作為「骨關(guān)節(jié)炎」的發(fā)生發(fā)展的參與者，都是治療可以關(guān)注的「靶點(diǎn)」。在關(guān)節(jié)之間充填了一些「關(guān)節(jié)液」，利用液壓的原理，液體的滲透壓本身也可以對吸收沖擊、承受重量起到很大的幫助，在關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動的過程中，它們更是可以扮演“潤滑油”的角色。膝關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)是一整個結(jié)構(gòu)的總稱，除了關(guān)節(jié)軟骨以外，在兩塊骨頭之間還有一層滑膜包裹住整個關(guān)節(jié)間隙，其中灌滿了關(guān)節(jié)液，使得整個關(guān)節(jié)呈負(fù)壓狀態(tài)，液體的滲透壓（液壓）也是一個非常好的吸收沖擊的裝置，它們用來保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨不備過度地磨損?；ど戏植贾S富的血管和淋巴管，用來營養(yǎng)關(guān)節(jié)，并把關(guān)節(jié)里代謝的垃圾及時的帶走。在滑膜上還有兩種細(xì)胞，一種細(xì)胞負(fù)責(zé)吸收關(guān)節(jié)軟骨磨損下來的小碎片（深藍(lán)色），而另一種細(xì)胞負(fù)責(zé)釋放關(guān)節(jié)液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（紅色），使關(guān)節(jié)腔內(nèi)部有對抗外力足夠的液壓。關(guān)節(jié)炎的病理生理狀態(tài)。根據(jù)病理改變和伴隨癥狀，「骨關(guān)節(jié)炎」的進(jìn)展主要分為三步。1頻繁的勞損使得關(guān)節(jié)軟骨不斷被磨損，關(guān)節(jié)碎片游離于關(guān)節(jié)腔的滑液內(nèi)。此時關(guān)節(jié)內(nèi)外都存在一定的不穩(wěn)狀態(tài)，活動時伴有彈響也主要集中在這一階段，但此時疼痛并不明顯。2吸收與免疫反應(yīng)滑膜吸收關(guān)節(jié)軟骨碎片，淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞參與免疫反應(yīng)，產(chǎn)生局部組織腫脹并產(chǎn)生炎癥。此時因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)部滑膜及韌帶組織腫脹，活動時的彈響聲更大并且更頻繁。3刺激神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)炎癥反應(yīng)刺激到膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。此時，因?yàn)檠装Y因子頻繁刺激神經(jīng)末梢，疼痛會比較明顯，且隨著勞損的加重，炎癥和疼痛會不斷累積加重。關(guān)節(jié)炎病理過程的組織細(xì)胞層面關(guān)節(jié)軟骨被磨損下來的軟骨碎片在關(guān)節(jié)腔里到處游離，拖離軟骨表面后，它們就成了我們身體的異物了，免疫系統(tǒng)都會捕捉它們消滅它們，戰(zhàn)場上留下的就是「炎癥反應(yīng)」。當(dāng)游離的軟骨碎片靠近滑膜時，滑膜上的細(xì)胞就會把它們包裹住，吸收掉，并由滑膜內(nèi)的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞進(jìn)一步消化它們，因?yàn)榉磻?yīng)比較激烈，會在滑膜部分產(chǎn)生炎癥，形成所謂的「滑膜炎」，刺激到神經(jīng)會有頻繁的疼痛發(fā)作，這也是骨關(guān)節(jié)炎最早期的炎癥癥狀。結(jié)合上述關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的過程，我們可以對應(yīng)的做一些簡單的小檢查，來判斷自己的膝蓋是否有滑膜炎癥或者腫脹。膝骨關(guān)節(jié)炎自查方法1檢查方法一膝蓋放松微曲，一手從膝蓋兩側(cè)握住，輕輕觸碰關(guān)節(jié)兩側(cè)的骨骼邊緣是否有不平整的骨贅增生，深度觸診時是否有炎性物質(zhì)的滑動感。同時也可以檢查大腿肌肉是否有變得松軟的萎縮癥狀。2檢查方法二膝蓋放松微曲，一手輕輕搭在髕骨上，一手放在腳踝上，輕輕用手把腳踝往上提往下放，讓膝關(guān)節(jié)微微轉(zhuǎn)動，由放在髕骨上的手來感受該區(qū)域是否出現(xiàn)彈響聲，以判斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否有炎癥反應(yīng)。骨關(guān)節(jié)炎到底熱敷還是冷敷熱敷：對應(yīng)癥狀：肌肉痙攣疲勞，關(guān)節(jié)活動僵硬。效果：促進(jìn)循環(huán)，增加養(yǎng)供。冷敷：對應(yīng)癥狀：急性疼痛，腫脹。效果：收縮血管。綜上：熱敷以慢性疲勞為主，主要熱敷部位為肌肉；冷敷以急性止痛為主，主要冷敷部位為關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎到底要鍛煉還是靜養(yǎng)急性外傷發(fā)作，以靜養(yǎng)為主。慢性反復(fù)發(fā)作，以中低強(qiáng)度鍛煉為主。常用膝骨關(guān)節(jié)炎藥物療法當(dāng)關(guān)節(jié)液中出現(xiàn)炎癥后，炎性積液無法提供足以支撐體重的液壓，同時炎性物質(zhì)不斷刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。而正常的關(guān)節(jié)液卻在不斷減少。所以，針對關(guān)節(jié)液炎癥的治療主要分為兩個方面：通過局部注射玻尿酸替代關(guān)節(jié)液提供足夠支撐體重的液壓；口服止痛消炎藥消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性物質(zhì)。然而，該兩種治療藥物都會在不同程度上促進(jìn)軟骨的退變，無疑是「飲鳩止渴」一般的治療策略。在生活方式調(diào)節(jié)方面，還是要叮囑一下飲食，一定要以低糖低碳水為主，除了減重的考量以外，糖分更是產(chǎn)生炎癥的主要原料。減少糖分?jǐn)z入可以說從源頭上抑制更多的炎性反應(yīng)發(fā)生。2019年08月08日1841
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 膝關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。多患于中老年人群。病因 膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生一般由膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、過度勞累等因素引起。膝關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。另外，體重過重、不正確的走路姿勢、長時間下蹲、膝關(guān)節(jié)的受涼受寒也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎的原因。 臨床表現(xiàn) 多數(shù)膝關(guān)節(jié)炎患者初期癥狀較輕，若不接受治療病情會逐漸加重。主要癥狀有膝部酸痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)彈響等癥狀。膝關(guān)節(jié)僵硬、發(fā)冷也是膝關(guān)節(jié)炎的癥狀之一，以僵硬為主、勞累、受涼或輕微外傷而加劇，嚴(yán)重者會發(fā)生活動受限。2019年07月17日1188
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