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2021年03月23日
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關節(jié)外科 膝骨關節(jié)炎的診斷鑒別方法_膝骨關節(jié)炎常見的癥狀表現膝關節(jié)骨性關節(jié)炎又稱為膝關節(jié)增生性關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎及骨性關節(jié)病等，是指由于膝關節(jié)軟骨變性、骨質增生而引起的一種慢性骨關節(jié)疾患，在臨床上主要表現為膝關節(jié)疼痛和不同程度的功能障礙，部分有關節(jié)腫脹、積液，嚴重影響患者的生活質量，X線表現關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣骨贅形成軟骨下骨硬化和囊性變。多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人，可單側發(fā)病，也可雙側發(fā)病，女性多于男性。病因原發(fā)性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因目前尚未完全明了，一般認為與以下因素有關：①年齡：從中年到老年，隨年齡增長，由于關節(jié)多年積累性勞損，常發(fā)生關節(jié)軟骨退行性變。2021年03月17日820
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趙亮主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 骨關節(jié)科 骨科醫(yī)生都在用的妙招，幫你判斷是不是得了關節(jié)炎一是視，看關節(jié)有沒有紅腫或者畸形，二就是處，就是有沒有局部的壓痛，或者關節(jié)部位有沒有發(fā)熱。正常的情況下，關節(jié)局部的血運是偏少的，這時候皮溫會比其他部位低，如果關節(jié)發(fā)熱甚至發(fā)燙，那就證明你的關節(jié)發(fā)生了炎癥。第三就是動，就是讓我們的關節(jié)活動起來，看活動起來的關節(jié)部位是不是有摩擦感。第四呢就是涼，通過我們這樣的梁關節(jié)的一個活動范圍，如果關節(jié)有炎癥，關節(jié)周圍的組織會水腫加上疼痛，我們的關節(jié)活動范圍是受限的。通過視柱動量這四步，我們就可以逐步的判斷是不是患了關節(jié)炎。2021年02月23日993
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宮宇寶副主任醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 骨關節(jié)外科 大家經常提到“風濕”，但是很多人卻將“風濕性關節(jié)炎”與“類風濕關節(jié)炎”以及“骨關節(jié)炎”混淆，雖然從名字上看他們三者非常接近，但是有明顯的不同。那么我們該怎樣區(qū)分風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎？01致病原因不同（1）風濕性關節(jié)炎:一種與溶血性鏈球菌感染有關的變態(tài)反應性疾病，會引發(fā)患者關節(jié)疼痛和心臟病損；（2）類風濕關節(jié)炎（RA）:多種原因引起的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性疾病，屬于自身免疫性疾病，其發(fā)病原因可能與遺傳、感染、內分泌因素有關。（3）骨關節(jié)炎（OA）:一種關節(jié)退行性疾病，是由于高齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關節(jié)先天性異常、關節(jié)畸形等諸多因素引起的。02患病人群不同（1）風濕性關節(jié)炎：可見于任何年齡，最常見為5~15歲的兒童和青少年，3歲以內的嬰幼兒極少見。男女患病率大致相等。（2）類風濕關節(jié)炎：可見于任何年齡，但80%發(fā)病于35~50歲，女性患者約3倍于男性。（3）骨關節(jié)炎：多發(fā)于50歲以后人群，隨年齡增長而增高，65歲以上人群患者率達68%，女性高于男性03臨床癥狀不同1.關節(jié)癥狀（1）風濕性關節(jié)炎 表現為全身關節(jié)都有可能發(fā)生疼痛，以大關節(jié)受累更為常見，如膝關節(jié)、踝關節(jié)、肩關節(jié)、腕關節(jié)等。典型的表現為對稱性、游走性疼痛，并伴有紅、腫、熱的炎癥表現，常在天氣轉冷或下雨前出現關節(jié)痛。（2）類風濕關節(jié)炎 表現為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現關節(jié)軟骨和骨破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失。可出現單一或多個關節(jié)腫痛，大多為手指或足趾關節(jié)對稱性腫痛，偶爾呈游走不定的多關節(jié)腫痛，以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)及足關節(jié)最多見。受累關節(jié)往往以夜間、晨起或關節(jié)啟動時為著，晨僵大于1小時。急性發(fā)作時，關節(jié)普遍腫脹，疾病晚期常出現“天鵝頸”“紐扣花”樣畸形。（3）骨關節(jié)炎 表現為關節(jié)軟骨退化損傷、關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生為主。周圍少有炎癥表現，其次為負重關節(jié)，如膝關節(jié)、肩關節(jié)、髖關節(jié)、頸椎、腰椎等部位，而腕、掌指關節(jié)極少受累。晨僵小于半小時，休息后疼痛往往會減輕。 2.皮膚表現（1）風濕性關節(jié)炎： 表現為有皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑。皮下結節(jié)表現為稍硬、無痛性的小結節(jié)，環(huán)形紅斑表現為淡紅色環(huán)形斑，大小不等，中心蒼白，一般突然出現，數小時或一兩天后消退。（2）類風濕關節(jié)炎 表現為有皮下結節(jié)而無環(huán)形紅斑。皮下結節(jié)多見于關節(jié)突起部及經常受壓處，質韌如橡皮，無明顯壓痛，存在時間較長。（3）骨關節(jié)炎： 結節(jié)型骨關節(jié)炎以手部受累為主，多為遠端指尖關節(jié)，體檢可觀察到Heberden結節(jié)，女性較為多見，多伴有家族史。 3.心臟表現（1）風濕性關節(jié)炎 表現為心肌炎，即發(fā)生在心臟的炎癥，是風濕性關節(jié)炎最嚴重的表現，可分為心臟瓣膜炎、心肌炎和心包炎，表現為活動后心悸、氣促、乏力、胸口不適、水腫等。風濕性關節(jié)炎導致的心臟損害可持續(xù)存在、不斷進展，最終導致風濕性心臟病。（2）類風濕關節(jié)炎 表現為心臟類風濕性肉芽腫、局源性心肌炎、冠狀動脈炎、慢性心內膜炎及心瓣膜纖維化、類風濕性心包炎。 4.其他表現（1）風濕性關節(jié)炎還可表現為舞蹈癥。常發(fā)生于4~7歲的兒童，表現為無目的、不自主的肢體動作，如擠眉弄眼、聳肩縮頸、伸舌歪嘴等，激動興奮時加重，入睡后消失，常伴有情緒不穩(wěn)定。舞蹈病一般持續(xù)1～3個月左右，少數患兒遺留不同程度的神經精神后遺癥。（2）類風濕關節(jié)炎還可表現為類風濕血管炎、肺部病變、肌炎、周圍神經炎、鞏膜炎等。04如何檢查 X線檢查為OA明確臨床診斷的“金標準”，是首選的影像學檢查。在X線片上，OA的三大典型表現為：受累關節(jié)非對稱性關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節(jié)邊緣骨贅形成。 影像學檢查是協助臨床醫(yī)師診斷類風濕關節(jié)炎的有效手段。其中，雙手、腕關節(jié)以及其他受累關節(jié)的X線片對RA的診斷有重要意義。多普勒超聲可用于確認滑膜炎的存在，監(jiān)測疾病活動和進展，評估炎癥情況。CT檢測骨侵蝕的能力較其他技術準確。磁共振成像是檢測早期 RA 病變最敏感的工具。 RF、抗CCP、抗“O”、補體等免疫學指標可輔助診斷。2020年11月05日3060
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陳江主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 在骨科門診中，常常能見到患者拿著核磁報告，向大夫咨詢：報告中顯示的膝關節(jié)內少量積液是怎么回事？膝關節(jié)內有積液，是不是病?膝關節(jié)內有積液，應該怎么辦？想要解決這些問題，我們首先要明白關節(jié)積液是什么？ 一、什么是關節(jié)積液？ 膝關節(jié)是人體滑膜最多的關節(jié)，膝關節(jié)積液就是由膝關節(jié)內的滑膜分泌的一種自身免疫調節(jié)保護液。正常情況下，膝關節(jié)內都存有少量的關節(jié)液(約5毫升)，這些關節(jié)液有營養(yǎng)關節(jié)軟骨、潤滑關節(jié)、減少關節(jié)活動時的摩擦的作用，并且，在關節(jié)活動關節(jié)內的關節(jié)液可以不斷循環(huán)更新。如果關節(jié)積液過度分泌，吸收不足，且其成分發(fā)生改變，在臨床上就稱為“關節(jié)積液”。 膝關節(jié)積液不是一種病，而是多種疾病的癥狀和表現。當受到創(chuàng)傷、骨質增生、細菌感染、關節(jié)退變、風濕性疾病等情況時，關節(jié)滑膜受到各種刺激，引起滑膜組織充血、水腫、血管通透性增高，關節(jié)液的滲出增多，形成膝關節(jié)積液，從而出現關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等癥狀。 二、引起膝關節(jié)積液的原因有哪些？ 簡單來說，關節(jié)內容易出現損傷的人群，較好發(fā)關節(jié)積液，像運動愛好者，無論是跑步、健身還是打球，當出現輕微關節(jié)損傷的時候，或者是更嚴重的，出現關節(jié)內半月板、韌帶損傷，這些都能引發(fā)關節(jié)積液的產生；再者是年齡較大的人群也容易出現關節(jié)積液，大齡人群主要因關節(jié)的退行性變，關節(jié)內的軟骨等結構出現問題，進而刺激周圍的滑膜，出現“關節(jié)積液”?？偟膩碚f，引起膝關節(jié)積液的原因主要有：1、膝關節(jié)半月板損傷、膝關節(jié)韌帶損傷 2、膝關節(jié)的骨關節(jié)炎 3、膝關節(jié)的滑膜炎 4、膝關節(jié)髕股關節(jié)的滑膜皺襞綜合征 5、髕骨脫位 6、其他疾病：如痛風性關節(jié)炎，類風濕關節(jié)炎，膝關節(jié)扭傷等。 三、關節(jié)積液如何診斷？ 多數情況下，特別是慢性勞損，關節(jié)積液并不明顯，患者可通過對比健側和患側的膝關節(jié)外觀，大略能看出患側膝關節(jié)有點腫，但往往并不明顯。當關節(jié)積液很嚴重，帶來不適感時，這時可通過膝關節(jié)外觀來判斷。除了這個，臨床是如何判斷膝關節(jié)積液呢？ 1.浮髕試驗 檢查方法：膝關節(jié)伸直，大腿放松，檢查者一手擠壓膝關節(jié)上方，使關節(jié)液積聚于髕骨后，另一手放在下方，食指上下輕壓髕骨，如有浮動感覺較明顯，則說明膝關節(jié)積液明顯。當積液較少時，這種檢查方法不適用。 2.影像學 CT或MRI影像結果顯示為“膝關節(jié)積液”。 四、膝關節(jié)有積液到底該不該抽？ 如果膝關節(jié)積液過多、張力過大時可進行關節(jié)穿刺抽取積液緩解癥狀，但這只是治標不治本，并不能從根本上解決問題，因為抽關節(jié)積液并沒有將積液產生的致病因素消除，抽完之后積液可能會重新產生。所以，對于膝關節(jié)有積液，首先要確定膝關節(jié)積液的來源，確定病因，只有在確定病因的情況下，針對原發(fā)疾病治療才能從根本上消除膝關節(jié)積液。 五、有膝關節(jié)積液了應該怎么辦？ 1.藥物治療：服用消炎藥、止痛藥等緩解膝關節(jié)腫脹、疼痛癥狀。 2.抽液穿刺治療：膝關節(jié)積液比較多，張力變大時進行關節(jié)穿刺，將積液和積血完全抽凈，并向關節(jié)腔注射透明質酸鈉、臭氧及消炎鎮(zhèn)痛藥。 3.中醫(yī)治療：通過外敷、外貼、針灸、按摩等中醫(yī)治療手法調節(jié)人體微循環(huán)。 4.手術治療：癥狀嚴重者可選擇膝關節(jié)鏡清理微創(chuàng)手術。2020年10月08日2591
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2020年08月22日1468
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孫勇主任醫(yī)師 深圳平樂骨傷科醫(yī)院 骨科 專家簡介：孫勇，副主任醫(yī)師，副教授，深圳市平樂骨傷科醫(yī)院科室負責人，郭氏正骨第七代傳人，國家級重點學科繼承人，擅長治療創(chuàng)傷、骨壞死、骨關節(jié)病、人工關節(jié)置換、人工關節(jié)翻修等，對于四肢創(chuàng)傷、股骨頭壞死、髖膝骨性關節(jié)炎等壞死、退變性疾患、復雜疾病有豐富的臨床經驗。上了一定年紀的人很多都會有膝關節(jié)的傷病，想必各位讀者對其也有所了解。膝關節(jié)作為人體最主要的負重關節(jié)，在人的各種運動之中的重要性不必多說。而今天這篇文章就來聊一聊膝關節(jié)炎這種疾病。膝關節(jié)炎主要指的是膝關節(jié)骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）。該病是一種以膝關節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨性關節(jié)炎病因不明，多見于中老年人群，女性比男性患者多；而繼發(fā)性骨性關節(jié)炎可發(fā)生于青壯年患者，多繼發(fā)于先天性畸形、嚴重外傷、關節(jié)炎癥等。多數膝關節(jié)炎患者初期癥狀較輕，若不接受治療病情會逐漸加重。膝關節(jié)炎臨床癥狀往往進展緩慢，隨著時間推移逐漸出現膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形、骨擦音等，導致患者不能靈活活動，嚴重者可完全無法行動甚至肌肉萎縮。那么，如何診斷膝關節(jié)炎呢？膝關節(jié)炎可結合患者病史、癥狀、體格檢查、影像學檢查（X線、CT、MRI等）、實驗室檢查等進行診斷。根據Kellgren＆Lawrence分級標準，KOA可分為:(1)0級:無改變;(2)Ⅰ級:輕微骨贅;(3)Ⅱ級:明顯骨贅，但未累及關節(jié)間隙；(4)Ⅲ級:關節(jié)間隙中度變窄;(5)Ⅳ級:關節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化。而根據膝關節(jié)炎的分級，可對其進行階梯式治療，列舉如下圖。接下來，我們來具體了解一下其中的藥物治療和手術治療。膝關節(jié)炎保守治療有許多方式，包括多休息、適當運動、物理治療（局部熱敷、電療、牽引、水療等）、藥物治療（內服、外用、關節(jié)腔注射）、富血小板血漿治療等，這里我們重點聊一聊后兩者。事實上，藥物治療只能改善癥狀，不能根治膝關節(jié)炎。主要有以下幾種：①采用消炎鎮(zhèn)痛類的藥物，可以減輕病人關節(jié)局部的炎癥反應，降低疼痛；②可以使用一些膏藥，中藥類的膏藥可以通過增加局部血液循環(huán)達到消炎治療的作用，而西藥類的膏藥通過皮膚滲透進去直接發(fā)生作用，都能使癥狀減輕；③臨床上常用一些氨基葡萄糖類的藥物來營養(yǎng)軟骨，氨基葡萄糖是關節(jié)軟骨的成分之一，有一定的潤滑作用；④玻璃酸鈉結合類固醇藥物關節(jié)內注射，能明顯改善滑膜組織的炎癥反應，提高滑液中玻璃酸鈉含量，增強其潤滑功能，保護關節(jié)軟骨，促進其愈合與再生，緩解疼痛，增加關節(jié)活動度，但是不能過于頻繁的注射。此外，近年來研究發(fā)現，富血小板血漿對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎有很好的療效，對有“X型腿”“O型腿”患者的后續(xù)康復治療也很有幫助。富血小板血漿一般采用自體血，避免了免疫排斥和倫理問題，注射入組織后血小板可分泌多種生長因子，促進關節(jié)軟骨修復，減少炎癥和積液，改善膝關節(jié)內代謝的微環(huán)境，有效減輕疼痛、提高運動功能。手術治療主要用于膝關節(jié)炎的中后期及后期。中后期指關節(jié)力線發(fā)生一定程度改變，疼痛更加嚴重，嚴重影響生活質量者。其中，力線正?；蛘呓咏Ｕ?，可接受關節(jié)鏡治療，包括清除對關節(jié)產生卡壓的骨贅，修整撕裂半月板，處理炎性滑膜、壞死軟骨和微骨折，調整軟組織張力，區(qū)域去神經化等。而力線明顯異常的，可選擇脛骨高位截骨術（HTO）或膝關節(jié)部分置換（單髁置換），均屬于保膝治療，效果較佳。例如，HTO通過脛骨近端微創(chuàng)楔形開槽，改變下肢力線的異常分布，使得受損的膝關節(jié)內側不負重或者少負重，可明顯緩解疼痛和改善步態(tài)，改善膝關節(jié)生物力學環(huán)境和有效血液循環(huán)，促進內側關節(jié)軟骨修復，恢復膝關節(jié)正?；顒?，從而避免換關節(jié)，或者推遲換關節(jié)的時間。后期指關節(jié)力線一般不正常，關節(jié)活動度明顯減小，長期腫脹積液，24小時疼痛不適，難以忍受，嚴重影響生活質量者。這個階段一般需要全膝關節(jié)表面置換(TKA)，部分患者截骨矯形也有效。膝關節(jié)置換手術簡單來說，就是切除膝關節(jié)表面嚴重受損的軟骨和一定的骨質，換為特定的人工合金材料。這是一種成熟的術式，絕大多數病人可通過手術獲得長期穩(wěn)定的良好效果。2020年07月13日4908
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王正主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 骨傷科 那么膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者啊，到醫(yī)院去就診，醫(yī)生一般都會首先給你拍一張膝關節(jié)的正側位X線平片，那么通過這張平片呢，呃，可以診斷和鑒別診斷一些膝關節(jié)引起膝關節(jié)疼痛的一些常見的一些疾病，大家都能引起膝關節(jié)疼痛的疾病也很多啊，腫瘤呀，結合呀類風關呀啊，像這些呢，都可以引起膝關節(jié)疼痛，那么對于我們膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者來說呢，那么這種普通的平片的話呢，我們主要看它的骨質有沒有增生，有的髁間棘增生啊，有的是關節(jié)的呃。 肱骨脛骨的邊緣呈唇樣增生啊，還有呢，膝關節(jié)還看一看有沒有立體啊，有沒有立體關鍵關鍵間隙狹窄的程度，這是呢，普通的X線平片，另外呢，我們還可以做一個膝關節(jié)的核磁共振，那個核磁共振呢，對診斷呃，膝關節(jié)骨性關節(jié)，它的意義也非常重要，第一個呢，它可以看到我們的膝關節(jié)的關節(jié)軟骨有沒有病損病損的程度變成了大小變成了部位啊，變成了部位，還有還可以看到呢，我們膝關節(jié)有沒有積液。 對吧，膝關節(jié)有沒有水水的多少啊，另外我們可以看一下膝關節(jié)的前叉韌帶后叉韌帶側副韌帶這些韌帶的有沒有病損啊，有沒有損傷，所以呢，膝關節(jié)的X線平片和核磁一般都是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者到醫(yī)院過一會兒必須做的檢查。2020年05月07日946
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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風濕免疫科 中南大學湘雅二醫(yī)院風濕免疫科主任醫(yī)師黃向陽教授轉載骨關節(jié)炎（OA）是由多種因素引起的以關節(jié)軟骨損害和關節(jié)邊緣骨質增生為主要特征的一組異質性疾病，常伴有軟骨下骨硬化、滑膜炎癥以及關節(jié)周圍軟組織病變。臨床主要表現為關節(jié)疼痛、僵硬、骨性膨大及活動受限。好發(fā)于中老年人，是人類最常見的關節(jié)疾病，超過60歲的人群半數以上受到OA的影響，患病率隨人口老齡化進程加速和肥胖患病率增加而越來越高。 1 病因與發(fā)病機制 1.1 病因 病因尚不明確，與年齡、性別、肥胖、遺傳易感性和關節(jié)結構及力線異常等有關。 1.2 發(fā)病機制 發(fā)病機制尚不完全清楚，機械性損傷、生物化學、炎癥、免疫學因素和基因突變等均參與OA的發(fā)病，這些因素引發(fā)級聯退行性反應，最終導致關節(jié)軟骨出現一系列生化和形態(tài)學改變。 2 臨床表現 一般起病隱匿，進展緩慢，好發(fā)于膝、腰椎等負重關節(jié)和遠端指間關節(jié)（DIP）、近端指間關節(jié)（PIP）等手關節(jié)；也可累及足、肘、肩鎖、踝等關節(jié)。 2.1 晨僵 晨僵時間較短，一般不超過30 min，活動后可緩解。 2.2 關節(jié)及其周圍的疼痛和壓痛 臨床最常見，各個關節(jié)均可出現，以髖、膝及指間關節(jié)最為常見，多于活動后發(fā)生或加重，休息可以緩解。 2.3 關節(jié)腫大和功能障礙 表現為關節(jié)骨性膨大，以指間關節(jié)最常見，常伴有骨擦音和活動范圍減少。關節(jié)腫大也可由軟組織腫脹和/或關節(jié)腔積液引起。 2.4 特定關節(jié)的癥狀和體征 2.4.1手關節(jié) 中老年女性最常累及遠端指間關節(jié)（DIP），也累及近端指間關節(jié)（PIP）、第一腕掌關節(jié)（CMC）。可見指間關節(jié)伸面內、外側骨性膨大結節(jié)。位于DIP者稱為Heberden結節(jié)，位于PIP者稱為Bouchard結節(jié)。CMC受累時因骨贅形成和關節(jié)間隙變窄可形成“方形手”。 2.4.2 膝關節(jié) 特點是隱匿出現的膝關節(jié)疼痛，伴僵硬和活動范圍受限?；颊叱Ｓ行凶邥r疼痛及活動受限，特別是上下樓時?？沙霈F關節(jié)膠化、關節(jié)“絞鎖”現象，前者為晨起或久坐后再次站立時關節(jié)不穩(wěn)定，需站立片刻并緩慢活動一會后才能邁步; 后者多為關節(jié)內游離體或漂浮的關節(jié)軟骨碎片所致。體檢常有關節(jié)骨性膨大和（或）關節(jié)積液征、壓痛、骨擦感/骨擦音和膝內翻等表現。關節(jié)積液一般不伴有皮膚發(fā)紅，并與腘窩囊腫擴張有關。髕骨OA容易被忽略，特點為上下樓時膝關節(jié)前方疼痛和功能障礙，可單獨存在或與脛股OA并發(fā)。 2.4.3 脊柱關節(jié) 頸椎和腰椎最常受累。老年人脊柱骨質增生非常普遍，通常無癥狀。腰骶部脊柱的骨贅和椎間盤間隙縮小可因侵犯坐骨神經出現單側或雙側下肢疼痛、燒灼感、麻木和（或）無力。 2.4.4 髖關節(jié) 主要表現為隱匿性疼痛，可放射至臀外側、腹股溝、大腿內側，甚至是同側膝關節(jié)疼痛。體檢可見不同程度的活動受限和跛行。 2.4.5 足關節(jié) 多見于第一跖趾關節(jié)，表現為關節(jié)疼痛、第一跖趾外翻畸形等，影像檢查可見關節(jié)間隙狹窄和骨贅形成。 2.4.6 全身性骨關節(jié)炎 多見于中年以上女性，典型表現累及多個指間關節(jié)，有Heberden結節(jié)和Bouchard結節(jié)，同時還存在如膝、髖、脊柱等至少3個部位受累。 2.4.7 彌漫性特發(fā)性骨肥厚 彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）多見于老年人，特征為脊椎邊緣骨橋形成和外周關節(jié)骨贅形成。 2.4.8 侵蝕性炎癥性骨關節(jié)炎 主要累及指間關節(jié)，可伴有凍膠樣囊腫，有明顯的炎癥表現，放射學檢查有明顯骨侵蝕。 3 輔助檢查 3.1 實驗室檢查 無特異的檢查指標，目的是排除其他關節(jié)疾病。紅細胞沉降率、CRP正常或輕度升高；RF和自身抗體陰性。關節(jié)液外觀常為澄清無色至輕微淺黃色，黏度正常，凝固試驗陽性，白細胞計數低于2×106/L。 3.2 影像學檢查 3.2.1 X線檢查 首選的影像學檢查。典型表現為受累關節(jié)軟骨下骨質硬化和/或囊性變、關節(jié)邊緣骨贅形成和受累關節(jié)非對稱性間隙狹窄。 3.2.2 磁共振 能顯示早期軟骨病變（厚度變薄、缺失、骨髓水腫），半月板損傷及變性、關節(jié)積液、腘窩囊腫和韌帶病變等關節(jié)結構異常，用于排除股骨頭缺血性壞死、炎癥性關節(jié)病等疾病，有利于早期診斷。 3.2.3 關節(jié)超聲 顯示早期軟骨病變，鑒別炎癥和非炎癥性病變，輔助提高關節(jié)內穿刺的精確性。 4 診斷與鑒別診斷 OA的診斷是臨床診斷，主要依據病史、癥狀、體征和X線檢查。鑒別診斷時手和膝OA應與類風濕關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎和假性痛風鑒別；脊柱OA要和脊柱關節(jié)炎鑒別；髖OA應與股骨頭無菌性壞死和髖關節(jié)結核鑒別。手、膝和髖OA診斷一般采用下列美國風濕病學會（ACR）提出的分類標準。 4.1 手OA分類標準（1990年） ①近1個月大多數時間有手關節(jié)疼痛、酸痛和僵硬；②10個選定關節(jié)中，有骨性膨大的關節(jié)≥2 個；③掌指關節(jié)腫脹≤3個;④DIP骨性膨大≥2個；⑤10個選定關節(jié)中，畸形關節(jié)≥2個；滿足條件① + ( ② ~⑤中任意3條) 可診斷手OA。10個選定關節(jié)是指雙側第2、3 DIP和PIP及雙側CMC。 4.2 膝OA分類標準（1986年） 4.2.1 臨床標準 具有膝痛并具備以下6項中至少3項：①年齡≥50歲②晨僵時間＜30 min；③骨摩擦感；④骨壓痛；⑤骨性膨大；⑥膝觸之不熱。 4.2.2 臨床加放射學標準 具有膝痛和骨贅并具備以下3 項中至少1項：①年齡≥40歲；②晨僵＜30min；③骨摩擦感。 4.3 髖OA分類標準（ 1991年） 臨床+放射學標準滿足下列①+ ( ②、③、④任意2 條) 可診斷髖OA：①近1個月大多數時間有髖痛，②紅細胞沉降率≤20 mm/h，③X線示股骨和（或）髖臼有骨贅；④X線示髖關節(jié)間隙狹窄。 5 治療 包括非藥物治療和藥物治療。目的是緩解疼痛，保護關節(jié)功能，改善生活質量。應依據疼痛的部位、程度和性質，選擇個體化治療。 5.1 非藥物治療 5.1.1 心理社會干預 通過健康教育讓患者了解OA的本質、自然病程和治療手段，讓其意識到本病是一種普遍的、進展緩慢的疾病。幫助患者建立長期監(jiān)測及評估機制。部分患者可因疼痛或OA帶來的日常生活不便而產生顯著的情緒障礙，如抑郁或睡眠異常等，此時應建議其到心理門診就醫(yī)。 5.1.2 減輕體重和運動治療 ①單純減肥即可降低肥胖者發(fā)生膝OA的風險，結合適當的低強度有氧運動有助于改善膝OA患者的關節(jié)疼痛和功能障礙。②關節(jié)周圍肌肉力量訓練：在醫(yī)師指導下進行正確的運動可以加強關節(jié)周圍肌肉力量，改善關節(jié)穩(wěn)定性。③關節(jié)功能訓練：主要是通過膝關節(jié)在非負重位的屈伸運動來保持關節(jié)的最大活動度。另外，在專業(yè)指導之下進行適當的步行也被證實可改善膝OA關節(jié)功能。 5.1.3 行動輔助 主要是通過減少受累關節(jié)負重來減輕疼痛。常用器材有手杖、拐杖、關節(jié)支具、助行器、合適的鞋具等，使用時應在醫(yī)生指導下選擇。 5.1.4 其他干預措施 包括應用磁場、針灸、瑜伽、經皮電神經刺激等非常規(guī)措施，可以促進局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應，達到減輕關節(jié)疼痛的作用。 5.2 藥物治療 5.2.1 外用藥物 目的是緩解局部疼痛。①辣椒堿:可以通過刺激C型無髓鞘傳入神經，引起P物質釋放，可逆性耗竭P 物質，后者是引起外周疼痛感覺的神經遞質。②外用NSAIDs 制劑: 可減輕關節(jié)疼痛，副作用較傳統口服NSAIDs 小，但存在吸收和鎮(zhèn)痛作用不強的問題。③外用利多卡因制劑：5%經皮吸收的貼劑能起到鎮(zhèn)痛作用，可同時貼在≤3個關節(jié)或關節(jié)周圍，持續(xù)12 h有效。 5.2.2 全身用藥物 5.2.2.1 控制癥狀藥物 ①NSAIDs：是治療OA最常用鎮(zhèn)痛藥物，通過抑制環(huán)氧化酶（COX-1和COX-2）發(fā)揮作用，主要副作用是胃腸道反應和腎毒性。選擇性COX-2抑制劑能減輕胃腸道副作用，但仍有潛在的腎毒性。需特別指出的是對乙酰氨基酚曾為OA治療的首選藥物，但因療效有限，不良反應較多，已不作為首選。對應用非選擇性NSAIDs 類藥物的患者應同時加用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑。近年來NSAIDs的心血管風險越來越受重視，對心血管疾病危險性較高者應慎用。 ②阿片類鎮(zhèn)痛藥：當NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時可考慮應用。臨床常用鹽酸曲馬多，該類藥物耐受性較好而成癮性小。經皮芬太尼貼劑也是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，可用于中重度膝和髖OA，起到緩解疼痛和改善功能作用。 ③其他藥物: 有疼痛敏化的患者可予以抗抑郁藥如度洛西汀等。此外，有報道仙靈骨葆、痛血康、尪痹膠囊等中成藥對OA有一定療效，尚需積累更多的循證醫(yī)學證據支持。 5.2.2.2 改善病情藥物 常用品種及用法: ①硫酸氨基葡萄糖0.5 g，3 次/d，連續(xù)6周或以上; ②硫酸軟骨素400 mg，3 次/d; ③雙醋瑞因50 mg，1~2 次/d。此類藥物的臨床療效仍有爭議，可選擇性應用于有癥狀的OA患者。 5.2.3 關節(jié)腔注射藥物 屬侵入性操作，增加感染風險，須嚴格無菌操作。常用藥物：①透明質酸衍生物，1 次/周，每次2 mL，連續(xù)3~5 次，有緩解疼痛和改善關節(jié)活動度作用。②糖皮質激素（GC） ，關節(jié)腔內注射GC能減少滑膜中巨噬細胞的侵入，減輕局部炎癥，對具有炎癥或同時伴有滲出的OA患者更為有效。反復多次注射可以導致皮質激素晶體性滑膜炎，故每年注射次數應不超過2~3 次，間隔時間不短于3~6個月。 6 手術治療 當患者非手術治療無效、病情影響正常生活時可考慮外科手術干預。常用手術干預措施有關節(jié)軟骨修復術、關節(jié)鏡清理術、截骨術、關節(jié)融合術及人工關節(jié)置換術。目的是減輕或消除患者疼痛癥狀、改善關節(jié)功能和矯正畸形。 7 預后 OA是老年人致殘的主要原因，也是中年以上人群勞動能力下降的主要原因。高齡、病情進展快、多部位受累以及有合并癥者預后較差。2020年05月05日2664
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郭振澤副主任醫(yī)師 靜寧縣中醫(yī)醫(yī)院 骨科 骨性關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞、骨質增生為特征的慢性關節(jié)病，其主要病理改變是軟骨退行性變性和消失，以及關節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質反應性增生形成骨贅，并由此引起關節(jié)疼痛、僵直畸形、功能障礙，多見于中老年人，其中膝關節(jié)是較好發(fā)的部位，今天就來分享膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的預防及診治。 易患病因素 年齡因素：發(fā)病率隨年齡增長逐漸增加，關節(jié)軟骨修復能力逐漸降低 體重因素：體重的增加導致膝關節(jié)受力不均，關節(jié)負荷增加 職業(yè)因素：有些特殊職業(yè)人員易患骨性關節(jié)炎，如重體力勞動者、職業(yè)運動員等 合并癥因素：如骨質疏松者、糖尿病患者 外傷因素：由于外傷、手術或其他明顯因素導致的軟骨破壞或關節(jié)結構破壞改變 性別因素：女性發(fā)病率更高 常見癥狀 早期癥狀： 1）膝關節(jié)僵硬：尤其在晨起時僵硬感明顯 2）關節(jié)腫大變形：關節(jié)退化時，關節(jié)滑膜發(fā)炎，關節(jié)間隙積液增多，造成腫脹，使疼痛加重 3）膝關節(jié)活動受限，運轉不自如 晚期癥狀： 1）膝關節(jié)活動會發(fā)出喀嚓聲或其他的摩擦音 2）關節(jié)畸形，常出現明顯的膝關節(jié)內翻或外翻畸形 3）膝關節(jié)活動受限，屈伸角度進一步減小或出現角度固定 特殊檢查方法 1.浮髕試驗：患者仰臥,伸膝,放松股四頭肌,檢查者一手虎口對著髕上囊,壓迫膝部,將膝內液體壓入髕骨下,一手輕壓髕骨后快速松開,可覺察到 髕骨浮起,此為陽性。正常膝內液體約5ml,當膝內液體達50ml時,方 為陽性。 2.髕骨摩擦試驗（Soto-holl 征）：患者仰臥位,伸膝,檢查者一手按壓 髕骨,使其在股骨髕關節(jié)面上下活動,出現摩擦音或疼痛者為陽性。見于髕骨軟化癥。 3.McMurray 試驗：患者仰臥,檢查者一手拇指及其余四指分別按住膝內外間隙,一手握住足跟部,極度屈膝。在伸屈膝的過程中,當小腿內收、外旋時有彈響或合并疼痛,說明內側半月板有病變;當小腿外展、內旋時有彈響或合并疼痛,說明外側半月板有病變。 4.伸直受限征（Helfet 征）：當膝關節(jié)半月板損傷有絞鎖時,關節(jié)不能全伸,表現為伸直后脛骨粗隆不外旋,而維持在髕骨中線上。 5.局部壓痛（McGregor 征）：內側半月板損傷時，內側副韌帶中間的關節(jié)面部分有明顯的壓痛點。 6.重力試驗：重力試驗用于檢查盤狀半月板和側副韌帶?；颊呓扰P位,患膝外展,自動伸屈膝,如膝內有響聲或疼痛加重,則病變在內側半月板;若膝外側痛,則可能是外側副韌帶損傷。如膝內疼痛減輕,則病變在外側半月板。若膝內側疼痛減輕,則可能是內側副韌帶損傷。患側臥位,則相反。 7.伸膝試驗（Pisani 征）：外側關節(jié)間隙包塊,在伸膝時消失,屈膝時出現,可能為外側半月板囊腫。 8.指壓試驗（Fimbrill-Fisher 征）：檢查者以指尖置于內側副韌帶前方的關節(jié)間隙,屈膝,旋轉小腿數次或同時伸膝,若為內側半月板損傷,則可感覺到手指下有物體在移動,并可伴疼痛及摩擦聲?？捎猛z查外側半月板損傷。 9.研磨試驗（Apley 征）：患者俯臥,屈膝 90°,檢查者雙手握患肢足部,左腿壓住患腿,若出現疼痛,則為側副韌帶損傷;將膝下壓,再旋轉,若出現疼痛,則為半月板損傷;輕微屈曲時痛,則為半月板前角損傷。 10.側位運動試驗（Tkchler 征）：患者伸膝，檢查者一手握踝，一手扶膝，做側位運動，向內側時外側痛，提示有外側副韌帶損傷；向外側推時內側痛，提示內側副韌帶損傷。 11.抽屜試驗：患者仰臥,屈膝,檢查者雙手握住膝部之脛骨上端,向后施壓,脛骨后移,則提示后十字韌帶斷裂;向前施壓,脛骨前移,則提示前十字韌帶斷裂。 12.過伸試驗( Jones 試驗)：患者仰臥,伸膝,檢查者一手固定膝部,一手托起小腿,使膝過伸,出現疼痛者可能是半月板前角損傷、髕下脂肪墊肥厚或損傷、股骨髁軟骨損傷。 13.肌警覺性征( Lannelongue 征)：膝關節(jié)結核時,關節(jié)活動受限,平衡功能遭到破壞,因此步態(tài)停滯、不連貫。 臨床表現及體征 (1)發(fā)病緩慢,多見于中老年肥胖女性,往往有勞累史 (2)膝關節(jié)活動時疼痛加重,其特點是初起疼痛為陣發(fā)性,后為持續(xù)性勞累時及夜間更甚,止下樓梯疼痛明顯 (3)膝關節(jié)活動受限，極少數患者可出現交鎖現象或膝關節(jié)積液 (4)關節(jié)活動時可有彈響、摩擦音,部分患者關節(jié)腫脹,日久可見關節(jié)畸形 (5)膝關節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時疼痛,尤其是下樓時為甚,呈單側或雙側交替出現;出現關節(jié)腫大,多因骨性肥大造成,也可見關節(jié)腔積液;滑膜肥厚很少見,嚴重者出現膝內翻畸形 (6)膝關節(jié)正、側位 ⅹ 片顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺關節(jié)緣呈唇樣骨質增生,脛骨髁間隆突變尖,關節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質致密,有時可見關節(jié)內游離體 治療方法 1.藥物治療：對于大多數骨性關節(jié)患者來說，輕度至中度疼痛可以通過口服止痛藥控制。關節(jié)內注射治療也是一種能夠緩解關節(jié)癥狀的治療方法，常用藥物有透明質酸制劑和糖皮質激素。 2.運動治療：運動鍛煉可以增強肌肉力量，強健的肌肉可更好地保護關節(jié)，同時運動可以幫助關節(jié)軟骨獲得營養(yǎng)，長期不運動的人關節(jié)軟骨更容易退化。 可以做的： (1)熱身運動:慢跑、體操 20~25 分鐘。 (2)耐力訓練:快走、慢跑、騎自行車,20~60 分鐘有氧運動,中等強度> 30 分鐘,高強度> 20 分鐘。 (3)緩和運動:慢跑、走路,有氧運動后緩和運動 10~20 分鐘。 (4)柔軟度訓練:拉伸，每個動作必須涵蓋完整的關節(jié)活動度,伸展肌肉直到感覺不舒服,維持姿勢 10~30 秒,每部位拉 3~4 次,2~3 天/周。 (5)阻力訓練:每個動作必須涵蓋完整的關節(jié)活動度。每次以 1 小時內為佳,每個部位至少 8~12次,2~3 天/周。 不可以做的： 1)爬山、爬樓:會對膝蓋前方的髕骨產生很大的壓力,特別是下山或下樓梯時的壓力又比向上爬的壓力高出 2~3 倍。因此,對于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者應當盡量避免爬山、爬樓運動。 2)扛重物:這會加重關節(jié)的負荷。 3.手術治療： 對于保守治療無效的患者應考慮手術干預，手術方案的選擇因病情而異，包括關節(jié)鏡下關節(jié)清理手術、截骨手術、單髁置換手術以及人工全膝關節(jié)置換手術等。 關節(jié)鏡下關節(jié)清理術 關節(jié)鏡下關節(jié)清理術雖不能完全除去骨性關節(jié)炎病因及恢復其正常的解剖結構,但可清除或修整關節(jié)內致病的病損組織和炎性介質,恢復了關節(jié)面的平整性,改善了關節(jié)內環(huán)境,從而打斷了骨性關節(jié)炎的惡性循環(huán)。 關節(jié)鏡手術屬于微創(chuàng)手術,其危險性與其他手術相比很小,基本局限于麻醉風險。關節(jié)鏡術后恢復相對較快,通常在術后 2-4 周恢復到術前狀態(tài),但進一步的功能恢復可能持續(xù)更長時間。癥狀持續(xù)時間較短及以機械癥狀為主的患者術后效果較好。X 線有對線不良的患者,尤其是有外翻畸形者,術后效果較差。 脛骨上端高位截骨術 適應癥： 1)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者,因膝關節(jié)疼痛及功能障礙影響工作和生活，非手術治療無效者。 2)骨性關節(jié)炎在 X 線片上顯示以單髁病變?yōu)橹?而且與內、外翻畸形相符。 3)手術后患者能夠使用拐杖,術后有足夠的肌力進行康復鍛煉。 4)膝關節(jié)屈伸活動范圍>90°。 5)患側血管正常,沒有嚴重的動脈缺血或大靜脈曲張。 禁忌證： 1)由于軟骨下骨丟失,使單側脛骨平臺凹陷超過10mm者。 2)膝關節(jié)屈曲攣縮畸形>20°者,屈曲受限>90°者 3)對于神經營養(yǎng)不良性關節(jié)、感染性關節(jié)、類風濕關節(jié)炎、骨缺血壞死、創(chuàng)傷后關節(jié)炎伴膝關節(jié)內、外畸形者均不宜選用高位截骨術 4)內翻畸形>12°或外翻畸形>15°者 5)雙側關節(jié)間室被波及者 6)患側的髖、踝及足部關節(jié)的功能與截骨后進行膝關節(jié)康復鍛煉相關聯，同側髖關節(jié)畸形和活動受限并非是截骨術的禁忌證,但應進行先期手術髖關節(jié)至功能位,再行截骨術矯正膝關節(jié)畸形。 7)Coventry 等認為宜選年齡2020年04月14日2222
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