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程千副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 大家好，我是上海市同仁醫(yī)院骨科陳醫(yī)生，前幾期呢，一直給大家介紹膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，包括外用藥物治療，還有口服藥物治療。 那么在口服藥物當(dāng)中呢，我經(jīng)常給大家提起了一個(gè)非載體類(lèi)抗炎藥，今天呢，我給大家在科普一下什么是非甾體類(lèi)抗炎藥。那么非甾體類(lèi)抗炎藥呢，它是不含糖皮質(zhì)激素，而具有抗炎解熱鎮(zhèn)痛作用的藥物，相對(duì)于糖皮質(zhì)激素而言呢，這類(lèi)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)中缺乏糖皮質(zhì)激素所具有的窄環(huán)。 而又具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的功效，因此呢，它被稱(chēng)為非載體類(lèi)抗炎藥物，非甾體類(lèi)抗炎藥物呢，它也是治療我們骨性關(guān)節(jié)炎的胰腺藥物，同時(shí)呢，它還可以廣泛的運(yùn)用于治療其他骨關(guān)節(jié)疾病，風(fēng)濕免疫性疾病，呃，疼痛性疾病，以及減輕這些疾病的疼痛僵硬，改善我們關(guān)節(jié)的功能。它的藥理作用呢，有解熱鎮(zhèn)痛，還有抗炎抗風(fēng)濕的作用。但是呢，它呢也有一些不良反應(yīng)，像胃腸道的不良反應(yīng)，包括啊，惡心嘔吐，飽脹等等，還有一個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的出現(xiàn)頭痛啊，頭暈耳鳴，血液系統(tǒng)還有過(guò)敏反應(yīng)等等一些情況。我們?cè)谟盟幤陂g呢，呃，不宜飲酒啊，否則呢。 會(huì)加重對(duì)胃腸道黏膜的刺激啊，也不宜于抗凝的藥物一塊兒服用，這樣呢，會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，好，大家知道了嗎，謝謝。2022年06月28日
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馮銳副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 本次收治的患者，是一位83歲的高齡女性。這位患者雙膝關(guān)節(jié)腫痛已有十余年，以左膝中度疼痛為主。疼痛開(kāi)始尚能忍受，但多走一會(huì)兒路便會(huì)加重，休息后才能緩解?；颊咭苍鴩L試過(guò)3個(gè)月的保守治療，如口服止痛藥、抗炎藥、理療等，但療效均不佳。再加上患者年事已高，難以適應(yīng)外科手術(shù)。因此，為了緩解癥狀，患者來(lái)我科就診。經(jīng)檢查，患者膝關(guān)節(jié)部位有異常血管增生且伴隨疼痛，?因此可以選擇動(dòng)脈栓塞術(shù)這一微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。和患者充分溝通后，患者同意進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中穿刺順利，造影下精準(zhǔn)選擇出異常血管，對(duì)其注射栓塞劑，并再次造影，觀察到病灶消失，手術(shù)成功。術(shù)后，患者無(wú)不良反應(yīng)，反饋疼痛緩解改善。骨關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)退行性疾病，是造成老年人慢性疼痛和身體殘疾的首要原因。數(shù)據(jù)表明，65歲以上的人群中，50％以上為骨關(guān)節(jié)炎患者，涉及的部位包括膝、髖、踝、肩和脊柱等關(guān)節(jié)，其中膝骨關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的。病例提示：膝動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛的一種有效持久的治療方式。尤其針對(duì)其他保守療法無(wú)效、有頑固性疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，膝動(dòng)脈栓塞術(shù)不僅能夠切實(shí)緩解疼痛，而且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性相對(duì)較高。?2022年06月24日328
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安丙辰主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 康復(fù)科 王女士最近身體出了點(diǎn)毛病，走路時(shí)膝蓋痛，尤其是上下樓梯時(shí)疼痛更加厲害。平時(shí)走路還好，只是一上樓梯或者膝關(guān)節(jié)彎曲的時(shí)候，膝蓋就會(huì)疼痛難忍。王女士不知道是怎么回事，曾到多家醫(yī)院求治，都說(shuō)是膝關(guān)節(jié)退變，也用過(guò)藥，用藥時(shí)疼痛會(huì)減輕，停藥后疼痛又發(fā)作。最近她輾轉(zhuǎn)來(lái)到華東醫(yī)院求診，筆者接診后，首先讓王女士下蹲，發(fā)現(xiàn)王女士根本就不能下蹲，然后指導(dǎo)她作了系統(tǒng)髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練，再讓王女士做下蹲動(dòng)作，她不僅能夠蹲下站起了，而且走路也明顯輕松了好多。筆者囑咐王女士回家后堅(jiān)持髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練，3周后王女士的膝蓋疼痛基本消失了。實(shí)際上，王女士的病就是人們常說(shuō)的膝骨關(guān)節(jié)炎。雖然不是很?chē)?yán)重的病，但是痛起來(lái)還真要命。病情較輕者，只是在勞累后、或上下樓梯、或天陰下雨的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸脹不適或輕度疼痛；病情嚴(yán)重者，只要活動(dòng)膝關(guān)節(jié)就會(huì)鉆心地痛，影響睡眠，甚至影響病人的心情，產(chǎn)生焦慮和抑郁，久而久之還會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、僵硬，導(dǎo)致上廁所、走路、洗澡等基本日?；顒?dòng)產(chǎn)生困難。膝骨關(guān)節(jié)炎是怎樣發(fā)生的膝骨關(guān)節(jié)炎究竟是什么病，怎么發(fā)生的呢？骨關(guān)節(jié)炎又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等，是由于年齡增長(zhǎng)、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、邊緣骨質(zhì)增生、軟骨下骨損壞和反應(yīng)性骨硬化所致的疾病，主要癥狀為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等。膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，往往早晨起床時(shí)較明顯，活動(dòng)后稍有減輕，活動(dòng)多時(shí)又會(huì)加重，休息后癥狀又會(huì)緩解。膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展到后期，不僅疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)可有摩擦音，膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)片，會(huì)顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生、脛骨髁間隆突變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄等。目前膝骨關(guān)節(jié)炎的主要治療方法是減少關(guān)節(jié)的負(fù)重和過(guò)度的大幅度活動(dòng)，以延緩病變的進(jìn)程。對(duì)于肥胖患者建議減輕體重，減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷；下肢關(guān)節(jié)有病變時(shí)可用拐杖或手杖，以求減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。理療（如短波、中頻、激光等）及適當(dāng)?shù)腻憻捒杀３株P(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。必要時(shí)可使用夾板、支具及手杖等，對(duì)控制急性期癥狀有所幫助。消炎鎮(zhèn)痛藥物可減輕或控制癥狀，但應(yīng)在評(píng)估患者的心血管和胃腸道風(fēng)險(xiǎn)后慎重使用且不宜長(zhǎng)期服用。軟骨保護(hù)劑如硫酸氨基葡萄糖具有緩解癥狀和改善功能的作用。對(duì)晚期病例，在全身情況能耐受手術(shù)的情況下，可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，我國(guó)專(zhuān)家獨(dú)創(chuàng)的腓骨截?cái)嗍中g(shù)，以平衡膝關(guān)節(jié)的受力治療膝骨關(guān)節(jié)炎，也取得了不錯(cuò)的效果。膝骨關(guān)節(jié)炎患者的六個(gè)生活注意事項(xiàng)膝關(guān)節(jié)炎患者日常生活和工作中應(yīng)當(dāng)注意：1.減肥。盡量避免身體超重，防止加重膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，一旦身體超重，就要積極控制體重。2.走路和工作、學(xué)習(xí)注意姿勢(shì)，盡可能減少膝關(guān)節(jié)受力。例如避免長(zhǎng)時(shí)間下蹲，因?yàn)橄露讜r(shí)膝關(guān)節(jié)的負(fù)重是自身重量的3～6倍，工作時(shí)需要下蹲（如汽車(chē)修理工、翻砂工）最好坐小板凳；如果長(zhǎng)時(shí)間坐著和站著，也要經(jīng)常變換姿勢(shì)，防止膝關(guān)節(jié)固定一種姿勢(shì)過(guò)久、用力過(guò)大。走遠(yuǎn)路時(shí)要穿厚底而有彈性的軟底鞋，以減少膝關(guān)節(jié)所受的沖擊力，避免膝關(guān)節(jié)損傷。3.參加體育鍛煉時(shí)要做好熱身活動(dòng)，輕緩地舒展膝關(guān)節(jié)，讓膝關(guān)節(jié)充分舒展開(kāi)以后再參加運(yùn)動(dòng)。練壓腿時(shí)，不要把腿抬得過(guò)猛、過(guò)高，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)度牽拉。練太極拳、八段錦、五禽戲等時(shí)，下蹲的不要太低，可采用足尖略?xún)?nèi)扣的方法進(jìn)行訓(xùn)練，以防膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過(guò)重。4.騎自行車(chē)訓(xùn)練時(shí)，要調(diào)好車(chē)座位置。車(chē)座高度以?xún)赡_蹬在腳蹬上、兩腿能伸直或稍微彎曲為宜，車(chē)座過(guò)高、過(guò)低，對(duì)膝關(guān)節(jié)都有損傷。5.寒冷天氣要注意防寒保暖。因?yàn)樘鞖夂鋾?huì)使血管收縮，血液循環(huán)變差，往往使疼痛加重，建議戴上護(hù)膝，保暖同時(shí)也可以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。6.飲食方面，應(yīng)多吃含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、膠原蛋白和異黃酮的食物，如奶制品、豆制品、雞蛋、魚(yú)蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等，既能補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松，又能生長(zhǎng)軟骨及關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑液，還能補(bǔ)充雌激素，使骨骼、關(guān)節(jié)更好地進(jìn)行鈣質(zhì)的代謝，減輕骨關(guān)節(jié)炎癥狀。英國(guó)東安格利亞大學(xué)科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，西藍(lán)花富含蘿卜硫素；初步研究結(jié)果顯示該物質(zhì)有助于骨骼和關(guān)節(jié)的保護(hù)作用。膝骨關(guān)節(jié)炎不可忽視“運(yùn)動(dòng)療法”不要以為只有休息不活動(dòng)，才能保護(hù)好患病的膝關(guān)節(jié)。有膝骨關(guān)節(jié)炎的人，既要避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度疲勞，又要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止腿部肌肉萎縮，可緩解關(guān)節(jié)疼痛，還能防止病情進(jìn)展。越來(lái)越多的研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)療法經(jīng)濟(jì)、高效，是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)療法。美國(guó)骨科醫(yī)師《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南（第二版）》中“強(qiáng)烈推薦”的治療方案只有2項(xiàng)，分別為：“對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，推薦參與自我管理項(xiàng)目，包括力量訓(xùn)練、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和適度的體力活動(dòng)”和“對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多?！泵绹?guó)骨科學(xué)會(huì)專(zhuān)家通過(guò)系統(tǒng)分析還發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，緩解疼痛的療效不亞于任何止痛藥物。另外，運(yùn)動(dòng)療法還有改善膝關(guān)節(jié)功能、增強(qiáng)患者體能、改善老年慢性疾病等作用，同時(shí)沒(méi)有藥物的副作用，因此受到專(zhuān)家們的大力推薦。美國(guó)老年學(xué)會(huì)曾制定了骨關(guān)節(jié)炎的運(yùn)動(dòng)處方。據(jù)研究，有膝骨關(guān)節(jié)炎的人，游泳和散步是較好的運(yùn)動(dòng)，既不增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)重能力，又能讓膝關(guān)節(jié)四周的肌肉和韌帶得到鍛煉。其次，仰臥位的床上模仿蹬自行車(chē)，既可以訓(xùn)練肌肉力量，有能很好避免過(guò)度負(fù)重，是很好的運(yùn)動(dòng)方法。?髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練治療效果好雖然醫(yī)生大力推薦運(yùn)動(dòng)療法，但目前膝骨關(guān)節(jié)炎病人的運(yùn)動(dòng)參與率并不高，主要原因是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛加重現(xiàn)象。筆者團(tuán)隊(duì)在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，股四頭肌訓(xùn)練的前2周，半數(shù)以上患者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及不適，嚴(yán)重影響病人訓(xùn)練的信心，從而放棄運(yùn)動(dòng)治療。在總結(jié)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，筆者團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)率先提出了訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的理念，將其應(yīng)用于臨床，取得了良好療效。大部分髖關(guān)節(jié)周?chē)∪獠⒉豢缭较リP(guān)節(jié)，訓(xùn)練過(guò)程中不會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的受力，有助于避免訓(xùn)練中誘發(fā)疼痛加重。兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析認(rèn)為髖關(guān)節(jié)外展肌訓(xùn)練治療髕股關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于傳統(tǒng)股四頭肌訓(xùn)練。一項(xiàng)歷時(shí)18個(gè)月的縱向研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)外展肌有保護(hù)同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的作用，髖關(guān)節(jié)外展力矩每增加1單位，將降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的危險(xiǎn)性。另外，Sled等研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展肌訓(xùn)練可有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀。Bennell等通過(guò)同時(shí)訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)外展及內(nèi)收肌治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了良好療效。Singh等進(jìn)一步證實(shí)了髖關(guān)節(jié)外展肌訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法。筆者團(tuán)隊(duì)也曾探索性應(yīng)用生物力學(xué)模擬分析AnyBody軟件進(jìn)行了模擬分析，發(fā)現(xiàn)臀中肌肌力降低50%將會(huì)明顯增加膝關(guān)節(jié)面接觸壓力；通過(guò)訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)外展?。ㄓ?xùn)練方法見(jiàn)圖1），可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，而且即時(shí)效果十分明顯。我們已經(jīng)研發(fā)了相關(guān)專(zhuān)利設(shè)備，以造福更多膝關(guān)節(jié)疼痛病患。2022年06月17日316
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 各位朋友們，常常聽(tīng)到醫(yī)生建議有膝關(guān)節(jié)、骨關(guān)節(jié)炎的患者們打玻璃酸鈉，那你知道玻璃酸鈉到底有什么作用呢？玻璃酸鈉不僅是在正常行走時(shí)發(fā)揮潤(rùn)滑的功能，它能減少組織間的摩擦，還能在關(guān)節(jié)處處于高撞擊頻率或者負(fù)重時(shí)由粘性轉(zhuǎn)化為彈性，緩沖應(yīng)力，減少關(guān)節(jié)的撞擊，從而保護(hù)我們的關(guān)節(jié)軟骨，還可以使我們的軟骨細(xì)胞、軟骨下部以及半月板等等組織呢受到保護(hù)，起到一定的鎮(zhèn)痛作用。一般情況下，每個(gè)關(guān)節(jié)注射劑量為一支，每周注射一次，根據(jù)藥物的不同，三到五次為一個(gè)療程。如果病情確實(shí)需要的話(huà)，可以一個(gè)在一個(gè)療程結(jié)束后，間隔六到12個(gè)月之后重復(fù)治療。對(duì)早中期的骨關(guān)節(jié)炎玻璃酸鈉注射都有一定的好處。 聚焦中老年人的骨關(guān)節(jié)健康，請(qǐng)您關(guān)注劉寧醫(yī)生。2022年05月31日687
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王同富副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 5月27日是“全國(guó)愛(ài)膝日”，也是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡一科王同富副主任醫(yī)師開(kāi)通天津市首家保膝門(mén)診一周年之際，為提高全民骨關(guān)節(jié)保護(hù)意識(shí)，我們舉辦“527我愛(ài)膝全國(guó)保膝日”科普與義診活動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)多位膝關(guān)節(jié)病患者前往咨詢(xún)就診。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡一科王同富副主任醫(yī)師于2021年5月率先在天津市開(kāi)通首家保膝門(mén)診，從此開(kāi)啟天津市保膝專(zhuān)業(yè)新征程。王同富副主任醫(yī)師作為中國(guó)AO保膝講師團(tuán)講師，截骨保膝內(nèi)訓(xùn)師“全國(guó)十強(qiáng)”，中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)保膝學(xué)組委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)保膝學(xué)組專(zhuān)家委員會(huì)委員兼秘書(shū)，中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)骨關(guān)節(jié)保護(hù)與健康分會(huì)委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡專(zhuān)家委員會(huì)委員，一直專(zhuān)注于保膝理念的推廣及保膝治療。成立保膝門(mén)診是為了更好的貫徹膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療理念，全心全意為患者服務(wù)，精準(zhǔn)掌握手術(shù)適應(yīng)癥，為患者提供最適合的治療方式，保留住病人自己的膝關(guān)節(jié)。隨著我國(guó)老齡化的加劇，不同階段的膝骨關(guān)節(jié)炎患者數(shù)量將逐年增加，同時(shí)隨著患者對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療的需求就會(huì)越來(lái)越大。針對(duì)不同階段的骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行不同的治療，對(duì)因和對(duì)果治療融會(huì)貫通，辨證施治，力圖為更多的患者帶來(lái)良好的療效和提高滿(mǎn)意度。膝關(guān)節(jié)階梯治療主要分為幾個(gè)階段：靠藥物控制癥狀的保守治療、關(guān)節(jié)鏡治療、截骨治療、單髁置換和全膝置換。事實(shí)上，不少患者在關(guān)節(jié)鏡治療后，就直接做了關(guān)節(jié)置換手術(shù)，這其實(shí)是不對(duì)的。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一部分能滿(mǎn)足日常生活，但是劇烈活動(dòng)需要避免，不少存在關(guān)節(jié)僵硬及長(zhǎng)期疼痛，存在感染、松動(dòng)、磨損等諸多問(wèn)題。保膝，是通過(guò)多種方法盡可能的保留住患者的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能，是不同于“換膝”手術(shù)的治療方式，更是一種先進(jìn)的理念。說(shuō)到膝關(guān)節(jié)炎，下肢力線(xiàn)不得不提，它是膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，它起自股骨頭的中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線(xiàn)，正常應(yīng)該經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)中心，代表體重傳導(dǎo)經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)中心，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)與外側(cè)都可受力，這種情況下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)承擔(dān)的壓力就是外側(cè)的1.5倍（內(nèi)側(cè)承擔(dān)體重的60%，外側(cè)承擔(dān)體重的40%），也就是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)本來(lái)承受的壓力就偏大。有些病人的膝關(guān)節(jié)存在畸形，大部分是“羅圈腿”，我們稱(chēng)之為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，一般是脛骨近端的畸形比較多見(jiàn)，下肢力線(xiàn)經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)中心的內(nèi)側(cè)，代表著膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室所要承受的壓力更大。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻程度越大，內(nèi)側(cè)壓力就會(huì)越大，內(nèi)側(cè)的半月板及軟骨磨損就會(huì)越重。這個(gè)時(shí)候需要行微創(chuàng)截骨矯形手術(shù)治療，我們將變歪的骨頭“截彎取直”，讓膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的壓力減輕，讓膝關(guān)節(jié)均勻負(fù)重，或者讓正常的外側(cè)多負(fù)點(diǎn)重，讓受損的內(nèi)側(cè)“休養(yǎng)生息”，甚至可以達(dá)到磨損的軟骨再生的效果。而有些患者是“X型腿”，我們稱(chēng)之為膝外翻，一般是股骨遠(yuǎn)端的畸形比較多見(jiàn)。這種情況下下肢力線(xiàn)經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)中心的外側(cè)，代表外側(cè)間室所承受的壓力就會(huì)加劇，也加速外側(cè)間室半月板及軟骨退變。同樣，這個(gè)時(shí)候需要行微創(chuàng)截骨矯形手術(shù)治療，我們將變歪的骨頭“截彎取直”，使下肢力線(xiàn)由受損的膝關(guān)節(jié)外側(cè)轉(zhuǎn)移到膝關(guān)節(jié)中心，從而使膝關(guān)節(jié)外側(cè)的壓力減輕，讓膝關(guān)節(jié)均勻負(fù)重，從而阻斷外側(cè)高壓引起的半月板及軟骨退變加速，延緩膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。同時(shí)與天津市骨科研究所強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，術(shù)前患肢CT掃描，采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（CAD），3D打印截骨導(dǎo)板，保證每一位患者治療個(gè)性化，治療精準(zhǔn)化，提高患者治療滿(mǎn)意率。患者術(shù)前步態(tài)，基本喪失勞動(dòng)能力患者術(shù)后一年功能，恢復(fù)體力勞動(dòng)特別是一些年輕患者，伴有輕度膝內(nèi)翻，常常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或勞累后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，往往核磁表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)半月板退變或撕裂，伴有或不伴有內(nèi)側(cè)高壓表現(xiàn)，如內(nèi)側(cè)半月板外突或骨髓水腫。一般治療可能會(huì)是休息或內(nèi)側(cè)半月板成形或修復(fù)，但是大部分術(shù)后內(nèi)側(cè)疼痛不能緩解。所以年輕患者的半月板損傷，一定要關(guān)注患者下肢力線(xiàn)情況，應(yīng)該做一個(gè)雙下肢全長(zhǎng)正位片，觀察力線(xiàn)是否內(nèi)移。如力線(xiàn)內(nèi)移沒(méi)有矯正，內(nèi)側(cè)間室高壓沒(méi)有解除，半月板手術(shù)只是處理了膝內(nèi)翻引起的結(jié)果，而沒(méi)有從根本上解決引起半月板病變的因素，因而治療效果差，可能面臨再次手術(shù)矯正下肢力線(xiàn)。如一位30歲男性患者，一年前因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，膝關(guān)節(jié)核磁示“內(nèi)側(cè)半月板撕裂”，給行內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)，術(shù)后內(nèi)側(cè)疼痛無(wú)緩解。患者術(shù)前行走步態(tài)，右膝走路疼痛、跛行患者入院后經(jīng)完善檢查，提示患者存在膝內(nèi)翻畸形，畸形發(fā)生在股骨側(cè)，給予行關(guān)節(jié)鏡清理，股骨遠(yuǎn)端截骨矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，術(shù)后半年患者恢復(fù)聯(lián)合，膝關(guān)節(jié)疼痛消失，能勝任正常體力勞動(dòng)。術(shù)中探查見(jiàn)內(nèi)側(cè)半月板呈成形術(shù)后改變，部分缺如，內(nèi)側(cè)半月板退變術(shù)后半年運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，能勝任一般體力勞動(dòng)對(duì)于一些無(wú)明顯膝內(nèi)翻畸形的老年前內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，如出現(xiàn)內(nèi)側(cè)軟骨變薄缺損，甚至“骨對(duì)骨”，而外側(cè)半月板及軟骨功能良好，前交叉韌帶無(wú)明顯退變，膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好患者，我們可以選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)，盡可能保留膝關(guān)節(jié)功能及結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)良好。眾所周知，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于終末期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一部分能滿(mǎn)足日常生活，但是劇烈活動(dòng)需要避免，不少存在關(guān)節(jié)僵硬及長(zhǎng)期疼痛，存在感染、松動(dòng)、磨損等諸多問(wèn)題。成立保膝門(mén)診是為了更好的貫徹膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療理念，全心全意為患者服務(wù)，精準(zhǔn)掌握手術(shù)適應(yīng)癥，為患者提供最適合的治療方式，保留住病人自己的膝關(guān)節(jié)。保膝門(mén)診開(kāi)診一周年以來(lái)，取得累累碩果，并以“星星之火可以燎原之勢(shì)”深入人心，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)周?chē)毓堑缺Ｏナ侄?，使保膝治療更加個(gè)性化、微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化。接受科學(xué)的膝關(guān)節(jié)炎階梯型治療，為膝骨關(guān)節(jié)炎患者帶來(lái)更多選擇，同時(shí)讓更多的病友早日擺脫病痛，提高生活質(zhì)量。保膝門(mén)診診治范圍：各種年齡階段的精準(zhǔn)保膝治療，青年性膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，中老年骨關(guān)節(jié)炎的階梯型治療，四肢復(fù)雜畸形矯形，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷微創(chuàng)治療、髕骨脫位系統(tǒng)化治療，半月板損傷修復(fù)、膝關(guān)節(jié)軟骨損傷鏡下修復(fù)及軟骨移植等。2022年05月30日5388
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吳志偉主任醫(yī)師 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科 2024.11.15更新：1.PRP能夠有效和持久地緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，但目前沒(méi)有證據(jù)表明PRP能夠延緩膝骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。2.大部分專(zhuān)家共識(shí)支持使用PRP治療輕度到中度膝骨性關(guān)節(jié)炎(K&LI-III級(jí))。3.PRP更適合經(jīng)典的慢性炎癥型骨性關(guān)節(jié)炎，明顯骨髓損傷、大量關(guān)節(jié)腔積液和膝關(guān)節(jié)對(duì)線(xiàn)不良是效果不佳的標(biāo)志。4.白細(xì)胞的存在不影響PRP的臨床治療結(jié)果，但可能增加治療后短時(shí)間內(nèi)的輕度不良反應(yīng)。5.血小板數(shù)量對(duì)PRP治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果至關(guān)重要。6.目前推薦連續(xù)3次治療。7.不推薦在進(jìn)行PRP治療時(shí)聯(lián)合玻璃酸鈉?！壳吧胁淮嬖谀軌蜃柚构顷P(guān)節(jié)炎進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)現(xiàn)有損傷的藥物?，F(xiàn)有的方法主要側(cè)重于通過(guò)開(kāi)發(fā)出侵入性較小的手術(shù)或在發(fā)病早期應(yīng)用干預(yù)措施來(lái)預(yù)防或延緩疾病的進(jìn)展。非手術(shù)治療在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮著重要作用，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸（HA）、類(lèi)固醇激素、富血小板血漿（PRP）、非甾體抗炎藥（NSAID）、物理治療和免荷支具。富血小板血漿誘導(dǎo)再生PRP是一種由全血離心分離而成，由高濃度血小板、相關(guān)生長(zhǎng)因子及其他生物活性成分組成的混合物（圖2），在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中被用于治療骨、肌腱和韌帶損傷。PRP釋放的生長(zhǎng)因子已被文獻(xiàn)詳述，并被證明能促進(jìn)細(xì)胞募集、增殖和血管生成，從而減少炎癥過(guò)程的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子和炎癥相關(guān)的酶的表達(dá)。PRP可能通過(guò)改善受損結(jié)構(gòu)的代謝功能而誘導(dǎo)再生反應(yīng)，并已被證明對(duì)軟骨形成和間充質(zhì)干細(xì)胞增殖有積極作用。在臨床實(shí)踐中，PRP被用來(lái)使自體血漿和血小板衍生蛋白應(yīng)用到理想的部位，并使用合適的支架來(lái)幫助修復(fù)損傷的組織。PRP作為支架的基本原理是利用血小板中富含的生長(zhǎng)因子來(lái)促進(jìn)軟骨再生；然而，PRP增強(qiáng)支架的應(yīng)用仍處于初期階段，技術(shù)水平仍較低。在作用于軟骨細(xì)胞時(shí)，生長(zhǎng)因子能促進(jìn)基質(zhì)合成，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和遷移，促進(jìn)蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄。血小板衍生因子直接在軟骨病變部位的超生理釋放，可能刺激天然再生信號(hào)級(jí)聯(lián)，通過(guò)進(jìn)一步介導(dǎo)抗炎反應(yīng)而促進(jìn)組織愈合，尤其是在骨關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)里。在骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)中，PRP可影響局部細(xì)胞和浸潤(rùn)的細(xì)胞，主要包括滑膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、參與天然免疫的細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞）、軟骨和骨細(xì)胞。另外，PRP可以影響炎癥和血管生成過(guò)程以及軟骨形成中的合成代謝和分解代謝平衡，并在疾病發(fā)展過(guò)程中改變現(xiàn)有的微環(huán)境。PRP的聯(lián)合作用使其成為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的潛在方法，尤其是作為一種基本的止痛劑。這是由于肌腱細(xì)胞、成骨細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖增加使術(shù)后疼痛水平降低。雖然有令人振奮的臨床前結(jié)果和越來(lái)越多對(duì)應(yīng)用于臨床的期盼，但在PRP的臨床應(yīng)用和療效方面仍存在著許多問(wèn)題，尤其是在PRP的生產(chǎn)過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致PRP性質(zhì)的變化。2009年首次提出了一種根據(jù)纖維蛋白結(jié)構(gòu)和細(xì)胞含量的簡(jiǎn)易分類(lèi)，包括：①純PRP：少白細(xì)胞和富血小板血漿、富白細(xì)胞和血小板血漿；②純富血小板纖維蛋白：少白細(xì)胞和富血小板纖維蛋白，富白細(xì)胞和血小板纖維蛋白。這些分類(lèi)中每一種都有不同的生長(zhǎng)因子釋放特性（時(shí)間、濃度），但研究在每個(gè)家族中發(fā)現(xiàn)了更多的生物特性和機(jī)制。進(jìn)一步的分類(lèi)可包括應(yīng)用方法（例如注射劑、凝膠）和應(yīng)用領(lǐng)域（例如口腔/頜面外科手術(shù)、皮膚創(chuàng)傷修復(fù)）方面。一個(gè)更新的分類(lèi)方法稱(chēng)為PAW（platelet血小板，activation激活，whitebloodcells白細(xì)胞）是基于血小板的絕對(duì)數(shù)量、激活方法和有無(wú)白細(xì)胞。據(jù)作者解釋?zhuān)瑢?duì)PRP各組成成分的具體化對(duì)研究間比較是至關(guān)重要的。2016年，提出了一種進(jìn)一步的分類(lèi)方法。Magalon等人建議將血小板注射的劑量、產(chǎn)品的功效（血小板回收率）、PRP的純度（血小板、白細(xì)胞和紅細(xì)胞的比率）以及激活過(guò)程統(tǒng)稱(chēng)為DEPA系統(tǒng)（dose劑量、efficiency功效、purity純度、activation激活）。雖然這些系統(tǒng)各有其優(yōu)點(diǎn)，但是作為臨床應(yīng)用的產(chǎn)品，管理人員必須描述或詳細(xì)說(shuō)明產(chǎn)品的各種特性，同時(shí)儲(chǔ)存/運(yùn)輸?shù)挠绊懸矐?yīng)在接下來(lái)的研究和文獻(xiàn)中進(jìn)一步探討。PRP的應(yīng)用現(xiàn)狀PRP被認(rèn)為是一種很有前景的生物治療方法，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)方面應(yīng)用廣泛。但因損傷類(lèi)型而異，例如對(duì)髕骨肌腱病的治療有幫助，但對(duì)跟腱病變或跟腱損傷效果欠佳。PRP臨床應(yīng)用的研究表明，PRP對(duì)于踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)損傷具有良好的止痛和改善功能的作用。關(guān)于不同損傷類(lèi)型的PRP治療效果的證據(jù)被評(píng)價(jià)為不一致和不確定。有一篇薈萃分析主張PRP治療是一種安全的治療方法，其不良影響可以忽略不計(jì)，而且由于PRP來(lái)源于自身，與其他外源性化合物相比，其反應(yīng)性最低。然而，現(xiàn)在大范圍和不根據(jù)具體情況低使用PRP注射治療急性肌肉損傷在臨床實(shí)踐中是沒(méi)有根據(jù)的。因此，在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中應(yīng)注意這些事項(xiàng)。在肌肉拉傷和肌腱損傷方面，PRP療效維持時(shí)間和再損傷率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上或臨床上的顯著差異，從而得出PRP并不比安慰劑注射或強(qiáng)化康復(fù)更有效的結(jié)論；然而，其他研究指出，PRP治療能加快康復(fù)。在這些研究之間，研究質(zhì)量的顯著差異是值得注意的，因而分析PRP治療在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎方面的療效時(shí)可以作為指導(dǎo)。在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中，PRP注射的目的是刺激軟骨修復(fù)，并緩解其他骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，有推遲進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的可能。PRP注射已被證實(shí)可以影響整個(gè)關(guān)節(jié)環(huán)境，能短期改善臨床癥狀。與替代治療相比，PRP注射被認(rèn)為是一種效果更好的、安全的治療方法。PRP制備簡(jiǎn)單、快速，是一種相對(duì)方便使用的治療方法，而且只需簡(jiǎn)易的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射即可達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。由于來(lái)自于患者自己的蛋白質(zhì)，不良反應(yīng)很大可能會(huì)減少，生物活性分子可以被濃縮至所需的劑量，同時(shí)消除潛在的藥物反應(yīng)。由于沒(méi)有合成物，PRP在很大程度上不被認(rèn)為是一種藥物，因此不需要滿(mǎn)足其他生物治療所需的監(jiān)管要求。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中PRP的應(yīng)用現(xiàn)狀近年來(lái)，PRP在治療退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用有所增加，因?yàn)樗黠@具有安全性以及生產(chǎn)和管理的便利性。關(guān)于PRP注射與其他方法在治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎方面的對(duì)比，以及PRP注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效已有不少研究結(jié)果。有研究表明，PRP在緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于透明質(zhì)酸或安慰劑，并且在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的所有階段（早期、中期和晚期）都有積極的結(jié)果。而且，PRP的療效似乎更持久，并比肌肉注射的方法更好。在治療輕、中度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎方面，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP與安慰劑和透明質(zhì)酸的療效相比，PRP注射的患者臨床結(jié)果評(píng)分較高。同樣，使用Meta分析比較PRP注射與安慰劑或其他治療手段在治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效方面，PRP注射的疼痛減輕和功能改善效果更好。然而，這是以增加非特異性不良事件為代價(jià)的。PRP已被提倡作為一種治療方案應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的所有階段。對(duì)活躍的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP，能明顯減輕疼痛、改善癥狀和提高生活質(zhì)量。這可能歸功于生長(zhǎng)因子的迅速釋放和在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)的持續(xù)釋放，有助于促進(jìn)愈合，從而帶來(lái)持久的臨床效果。有研究表明，PRP注射對(duì)早期膝關(guān)節(jié)退行性改變的患者有更大的益處，癥狀緩解能持續(xù)長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月。通過(guò)每月注射三次，能及大地改善功能、減少疼痛，并能在短期內(nèi)產(chǎn)生更好的效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，在骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)更低的患者中治療效果更好，3個(gè)月后疼痛明顯改善。在中度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中，注射兩次以上就能改善膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和疼痛。在晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，可能只需要一次PRP注射就能有效緩解疼痛，從而改善日常活動(dòng)和生活質(zhì)量。對(duì)PRP療效的研究集中在比較關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP與其他注射療法的效果。在許多研究中，與透明質(zhì)酸和安慰劑相比，PRP注射在改善功能、減輕癥狀以及提高生活質(zhì)量方面更有效。局限與展望盡管在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療方面PRP顯示出明顯的積極作用，但對(duì)研究之間方法學(xué)的顧慮和研究結(jié)果的巨大差異是顯而易見(jiàn)的。需要大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)估PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效和療效維持時(shí)間。在計(jì)劃進(jìn)行PRP治療或研究PRP治療時(shí)，注射的頻率和次數(shù)、激活的方法（尤其是抗凝PRP）、儲(chǔ)存方法、從血漿隔離出來(lái)的時(shí)間和伴隨治療都需要考慮清楚，這是因?yàn)檫@些問(wèn)題在不同研究組之間有很大的差異。目前對(duì)PRP使用限制最大的因素是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，這就需要將來(lái)的研究弄清楚白細(xì)胞雜質(zhì)、激活方法和血小板濃度是如何影響治療效果的。PRP的成本效益、最可能受益的患者人群和最好的PRP方案都必須進(jìn)一步研究。為此，仍然需要對(duì)時(shí)間、劑量、用量、頻率、成分和治療后康復(fù)等方面進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)協(xié)商將分類(lèi)方法統(tǒng)一，才能將這一富有前景的治療方法廣泛推廣。2022年05月15日2400
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劉紅軍副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 疼痛科 骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種常見(jiàn)于滑膜關(guān)節(jié)的退行性病變，可造成關(guān)節(jié)軟骨退化損傷，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)增生等。在四肢關(guān)節(jié)中多為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(kneeOsteoarthritis,KOA)，KOA也是最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病之一。1.鍛煉和理療：剛剛有癥狀，癥狀間斷發(fā)生，程度較輕的時(shí)候適合保守治療。比如調(diào)整生活習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)方式，避免膝關(guān)節(jié)負(fù)重增大的動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)，例如爬山、爬樓、下蹲、跪地等等。同時(shí)加強(qiáng)大腿肌肉力量的訓(xùn)練，比如直腿抬高練習(xí)。再輔助物理治療，很多輕癥的病人可以達(dá)到減輕癥狀、延緩發(fā)展的目的。2.藥物治療經(jīng)過(guò)鍛煉和理療仍有疼痛，可采用藥物治療。一般認(rèn)為消炎鎮(zhèn)痛藥是治療KOA的首選用藥，但長(zhǎng)期服用后往往產(chǎn)生不良反應(yīng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或玻璃酸鈉被認(rèn)為可緩解關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥及促進(jìn)軟骨修復(fù)，重復(fù)注射可維持療效，但數(shù)年后效果仍會(huì)下降。3.手術(shù)治療手術(shù)治療主要包括微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、截骨畸形矯正術(shù)、單髁表面置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，每個(gè)手術(shù)都有適應(yīng)癥，主要參考骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。全膝關(guān)節(jié)置換(totalkneearthroplasty,TKA)手術(shù)被認(rèn)為是唯一有效的終極辦法。盡管手術(shù)治療目前已經(jīng)非常成熟，但仍有部分病人術(shù)后效果不佳或存在長(zhǎng)期的手術(shù)后疼痛，或是有手術(shù)指征，但不愿意接受（或無(wú)法耐受）手術(shù)。1、富血小板血漿（PRP）療法富血小板血漿(PlateletRichPlasma),簡(jiǎn)稱(chēng)PRP，是自體全血經(jīng)離心后自體血小板的濃集物，其血小板數(shù)目比全血中數(shù)目高3倍以上。PRP中含高濃度血小板，血小板中含有大量的生長(zhǎng)因子，是促進(jìn)損傷修復(fù)的主要成分。PRP中的血小板和各類(lèi)生長(zhǎng)因子通過(guò)自我的生理調(diào)控和修復(fù)，加速組織的恢復(fù)進(jìn)程，減輕疼痛和控制炎癥，達(dá)到修復(fù)損傷組織的功能。2.射頻治療?射頻（radiofrequency,RF）技術(shù)屬于一種特殊類(lèi)型的物理治療，針對(duì)相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行物理刺激而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，在慢性疼痛的治療中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。自2011年Choi第一次介紹將射頻技術(shù)應(yīng)用于KOA的治療中以來(lái)，后續(xù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道顯示該治療方法有助于緩解疼痛，改善軀體功能，提高生活質(zhì)量。2022年05月08日342
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 膝骨關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致老年人喪失生活能力的主要疾病，有研究顯示，在全球50歲以上人群中，有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎病人多達(dá)2.5億人。對(duì)于本病目前尚缺乏逆轉(zhuǎn)病情的療法，常用的保守療法（自我疼痛管理、力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)以及神經(jīng)肌肉訓(xùn)練）療效有限并容易復(fù)發(fā)；口服藥物存在胃腸道或心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，以及藥物成癮等風(fēng)險(xiǎn)；截骨保膝手術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，手術(shù)并發(fā)癥較多。因此，臨床上需要一種創(chuàng)傷小、療效確切的新療法。脈沖射頻術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的治療疼痛的新技術(shù)，采用脈沖射頻術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可以顯著減輕病人疼痛，改善其膝關(guān)節(jié)功能，中短期（術(shù)后6個(gè)月）療效優(yōu)于藥物治療。1BruyèreO,CooperC,PelletierJP,etal.AconsensusstatementontheEuropeanSocietyforClinicalandEconomicAspectsofOsteoporosisandOsteoarthritis(ESCEO)algorithmforthemanagementofkneeosteoarthritis-Fromevidence-basedmedicinetothereal-lifesetting[J].SeminArthritisRheum,2016,45(4Suppl):S3-S11.2KesikburunS,Ya?arE,UranA,etal.Ultrasound-GuidedGenicularNervePulsedRadiofrequencyTreatmentForPainfulKneeOsteoarthritis:APreliminaryReport[J].PainPhysician,2016,19(5):E751-E759診斷標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片表現(xiàn)判斷膝關(guān)節(jié)退變程度，依據(jù)Kellgren-Lawrence分級(jí)為2級(jí)（X光片上確定有骨贅生成，但無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄）或3級(jí)（X光片上確定有骨贅生成，并且關(guān)節(jié)間隙狹窄，但≤50%）的骨關(guān)節(jié)炎病人；②在雙下肢站立全長(zhǎng)正位X光片上，測(cè)量膝內(nèi)翻畸形＜5°；③病程超過(guò)6個(gè)月。方法采用靜脈基礎(chǔ)+局部麻醉，病人仰臥位，患側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪單后，選擇內(nèi)或外側(cè)膝眼為關(guān)節(jié)穿刺部位，1%利多卡因局部皮下麻醉，在X光透視引導(dǎo)下，將規(guī)格為20G（頭端裸露5mm，長(zhǎng)15cm）的射頻套管針穿刺入膝關(guān)節(jié)至髁間窩，然后拔出套管針芯，插入射頻電極，調(diào)節(jié)RFG-1A射頻治療儀脈沖射頻參數(shù)為電壓45V，頻率2Hz，脈寬20ms，溫度42°C，時(shí)間15min。之后根據(jù)具體情況再分別穿刺到髕骨下極、髕下脂肪墊內(nèi)，以及股骨內(nèi)髁、股骨外髁、脛骨內(nèi)髁、脛骨外髁關(guān)節(jié)滑膜，在上述各個(gè)部位通過(guò)針尖針刺誘發(fā)出劇烈疼痛，通常每個(gè)部位有多個(gè)痛點(diǎn)，向各痛點(diǎn)分別注射1%利多卡因0.1ml，然后分別行脈沖射頻治療，參數(shù)均為電壓45V，頻率2Hz，脈寬20ms，溫度42°C，時(shí)間120s。術(shù)畢拔出電極和套管，穿刺點(diǎn)壓迫止血后無(wú)菌輔料包扎。術(shù)后病人口服鹽酸曲馬多緩釋片，100mg，每日2次，1～2d，術(shù)后第2天下地完全負(fù)重行走，術(shù)后第3天出院。關(guān)于穿刺點(diǎn)的選擇2021年5月的PainMedicine上的RCT比較了3點(diǎn)法和5點(diǎn)法的效果，結(jié)果是紅色折線(xiàn)5點(diǎn)法的鎮(zhèn)痛效果和功能改善都優(yōu)于藍(lán)色折線(xiàn)3點(diǎn)法。不過(guò)這篇研究是用C形臂進(jìn)行定位的。這是腓返神經(jīng)和隱神經(jīng)髕下支的體表定位方法。但5月的PainMedicine的一篇述評(píng)對(duì)此結(jié)論提出了質(zhì)疑。1，每點(diǎn)容量2.5ml，超過(guò)了診斷性阻滯的常規(guī)劑量（0.5ml）。2，糖皮質(zhì)激素可能效果沒(méi)有報(bào)道的那么好。糖皮質(zhì)激素是抗炎的，在膝關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)制中炎癥反應(yīng)并不是主要的。3，對(duì)照組注射鹽水的操作也是個(gè)干擾，可能洗脫炎癥因子，從而產(chǎn)生治療作用。4，雖然增加靶點(diǎn)可以改善效果，但Medicare的政策是每次就診只報(bào)銷(xiāo)3支神經(jīng)，所以迫使醫(yī)生只能選擇最相關(guān)的神經(jīng)來(lái)處理。5，樣本量不夠必然也受到攻擊。2021年6月RAPM的一篇文獻(xiàn)提出了10個(gè)點(diǎn)。把膝關(guān)節(jié)區(qū)以髕骨作為原點(diǎn)，劃分為4個(gè)象限：上外象限，上內(nèi)象限，下外象限，下內(nèi)象限。射頻參數(shù)建議如果使用傳統(tǒng)電極，應(yīng)該電極＞18G活性尖端10mm＞80℃＞90s。如果使用內(nèi)冷電極：活性尖端4mm60℃165s。并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)內(nèi)出血需要做膝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)周?chē)[沒(méi)引起嚴(yán)重后果、關(guān)節(jié)感染需要使用抗生素并做膝關(guān)節(jié)置換、皮膚燒傷沒(méi)引起嚴(yán)重后果、鵝足肌腱損傷沒(méi)引起嚴(yán)重后果。治療機(jī)制關(guān)節(jié)炎曾長(zhǎng)期被認(rèn)為是由于關(guān)節(jié)受到過(guò)度負(fù)荷或軟骨基質(zhì)脆性增加而導(dǎo)致軟骨磨損所致，因而被稱(chēng)為骨關(guān)節(jié)病，而近年來(lái)越來(lái)越多的研究揭示了炎癥在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病和進(jìn)展中具有關(guān)鍵性作用，轉(zhuǎn)而認(rèn)為此病是一種炎癥性疾病，應(yīng)該稱(chēng)為骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥引起的滑膜增厚和炎性滲出，與關(guān)節(jié)疼痛之間存在重要的聯(lián)系。此外，髕下脂肪墊在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的作用也越來(lái)越得到重視，該處脂肪組織的功能不僅是緩沖壓力、儲(chǔ)存和釋放能量，而且還參與全身和局部炎癥/免疫反應(yīng)。髕下脂肪墊內(nèi)不僅有大量的脂肪細(xì)胞，而且還有豐富的免疫細(xì)胞，如巨細(xì)胞、肥大細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、T細(xì)胞以及B細(xì)胞等，研究發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎病人，其髕下脂肪墊內(nèi)白細(xì)胞介素-6(IL-6)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性細(xì)胞因子分泌活躍，其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)作用于脂肪墊內(nèi)豐富的神經(jīng)末梢，也是導(dǎo)致疼痛的重要原因。1BerenbaumF.Osteoarthritisasaninflammatorydisease(osteoarthritisisnotosteoarthrosis!)[J].OsteoarthritisCartilage,2013,21(1):16-21.2O‘NeillTW,ParkesMJ,MaricarN.Synovialtissuevolume:atreatmenttargetinkneeosteoarthritis(OA)[J].AnnRheumDis,2016,75(1):84-90.3PaduszyńskiW,Je?kiewiczM,UchańskiP,etal.Hoffa‘sFatPadAbnormalityintheDevelopmentofKneeOsteoarthritis[J].AdvExpMedBiol,2018,1039:95-102.脈沖射頻術(shù)是1998年出現(xiàn)的一種治療疼痛的新技術(shù)，由于其工作溫度不超過(guò)42°C，極少導(dǎo)致不可逆的組織損傷，因而具有很好的安全性，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛、頸腰神經(jīng)根疼痛、頸源性頭痛以及帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療，并取得良好效果。2022年04月27日812
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 各位家人們，我是劉寧醫(yī)生，今天和來(lái)分享一下氨糖到底對(duì)我關(guān)內(nèi)炎有沒(méi)有效果。其實(shí)啊，在我國(guó)很多老年人都在吃氨糖，氨糖啊，確實(shí)對(duì)于我們的關(guān)節(jié)軟骨能夠起到一定的保護(hù)作用，從而在一定程度上促進(jìn)我們已經(jīng)損傷的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行自我的修復(fù)，也能夠起到一定的鎮(zhèn)痛作用。但是單純的選擇口服氨糖往往起到很大的治療效果，因?yàn)榘碧堑闹饕δ苁丘B(yǎng)護(hù)而不是治療，因此患者患上骨關(guān)節(jié)炎還要采用一些綜合性的治療方法，包括口服非甾抵抗炎藥，改善微循環(huán)中成藥以及配合針灸、推拿、按摩等等，還有一些物理治療的方法，都是治療早期骨關(guān)節(jié)炎的有效作用，而不能僅僅依靠氨糖來(lái)治療我們的骨關(guān)節(jié)炎。聚焦中老年人的骨關(guān)節(jié)健康。 請(qǐng)您關(guān)注劉寧醫(yī)生。2022年04月23日729
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 膝骨關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致老年人喪失生活能力的主要疾病，有研究顯示，在全球50歲以上人群中，有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎病人多達(dá)2.5億人。目前尚缺乏逆轉(zhuǎn)病情的療法，常用的保守療法（自我疼痛管理、力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)以及神經(jīng)肌肉訓(xùn)練）療效有限并容易復(fù)發(fā)；口服藥物存在胃腸道或心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，以及藥物成癮等風(fēng)險(xiǎn)；截骨保膝手術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，手術(shù)并發(fā)癥較多。脈沖射頻術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可以顯著減輕病人疼痛，改善其膝關(guān)節(jié)功能。2021年8月RAPM上還有一篇研究簡(jiǎn)報(bào)，作者為慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的患者群體進(jìn)行膝神經(jīng)低溫射頻消融術(shù)。治療靶點(diǎn)：上內(nèi)側(cè)、上外側(cè)、下內(nèi)側(cè)膝神經(jīng)射頻參數(shù)：150s，60°C治療結(jié)果：67.3%的患者疼痛致殘指數(shù)PDI評(píng)分下降（平均31.5%）；27.9%無(wú)變化；4.8%有增加。93%的患者疼痛評(píng)分NPRS降低，約50%的患者疼痛評(píng)分降低2.2分。80.7%的患者的嗎啡消耗當(dāng)量MED沒(méi)有顯著變化。所以膝神經(jīng)低溫射頻消融術(shù)是可以降低慢性膝關(guān)節(jié)疼痛患者的疼痛評(píng)分，提高生活質(zhì)量。研究者是用PDI來(lái)評(píng)估生活質(zhì)量的，PDI就是PainDisabilityIndex，疼痛致殘指數(shù)。這個(gè)評(píng)估體系針對(duì)生活的7個(gè)方面請(qǐng)患者打分，分?jǐn)?shù)越高，影響越大。討論脈沖射頻工作時(shí)電流振蕩頻率為420000Hz，其形成的局部高強(qiáng)度電場(chǎng)可降低傳導(dǎo)痛覺(jué)的C纖維的興奮性并抑制突觸的痛覺(jué)傳導(dǎo)功能，膝關(guān)節(jié)髕下脂肪墊和滑膜內(nèi)分布有大量神經(jīng)末梢，脈沖射頻通過(guò)降低疼痛的傳入，產(chǎn)生術(shù)后即刻的鎮(zhèn)痛效果。2，脈沖射頻電場(chǎng)還作用于免疫細(xì)胞，抑制TNF-α、IL-1β、IL-6β等促炎細(xì)胞因子的生成，這些促炎細(xì)胞因子對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎疼痛的產(chǎn)生和維持具有重要作用。脈沖射頻術(shù)正是通過(guò)抑制這些促炎細(xì)胞因子的生成，產(chǎn)生持續(xù)的抗炎鎮(zhèn)痛效果。3，脈沖射頻可以促進(jìn)內(nèi)源性阿片前體（腦啡肽原、阿黑皮素原、強(qiáng)啡肽原）mRNA的轉(zhuǎn)錄和相關(guān)阿片肽的生成，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。參考文獻(xiàn)EshraghiY,KhanR,SaidO,VelascoC,GuirguisM.Cooledradiofrequencyablationofthegenicularnervesfortreatmentofchronickneepain.RegAnesthPainMed.2021Aug;46(8):735-736.doi:10.1136/rapm-2020-101502.Epub2021Feb12.PMID:33579787.ChibnallJT,TaitRC.ThePainDisabilityIndex:factorstructureandnormativedata.ArchPhysMedRehabil.1994Oct;75(10):1082-6.doi:10.1016/0003-9993(94)90082-5.PMID:7944912.FilippiadisD,VelonakisG,MaziotiA,etal.Intra-articularapplicationofpulsedradiofrequencycombinedwithviscosupplementationforimprovementofkneeosteoarthritissymptoms:asinglecentreprospectivestudy[J].IntJHyperthermia,2018,34(8):1265-1269.ThysenS,LuytenFP,LoriesRJ.Targets,modelsandchallengesinosteoarthritisresearch[J].DisModelMech,2015,8(1):17-30.GulecE,OzbekH,PektasS,etal.BipolarVersusUnipolarIntraarticularPulsedRadiofrequencyThermocoagulationinChronicKneePainTreatment:AProspectiveRandomizedTrial[J].PainPhysician,2017,20(3):197-20您有什么感悟和思考？歡迎在留言區(qū)分享…2022年04月21日1173
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膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)科普號(hào)
沈超醫(yī)生的科普號(hào)
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